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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Master in Riabilitazione delle Patologie Muscolo - scheletriche

in collaborazione con l’Università di Bruxelles

BIOMECCANICA TRAPEZIO METACARPALE: IMPLICAZIONI IN TERAPIA MANUALE

Referente: Tesi di: Diego Arceri Alessandro Silva Ottobre,2006

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INDICE

Abstract ……………………………………………………….3 Introduzione…………………………………………………..4 Criteri di selezione degli articoli…………………………...6 Risultati………………………………………………………12 Discussione…………………………………………………..25 Conclusioni…………………………………………………..35 Bibliografia…………………………………………………..36

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ABSTRACT

L'obiettivo di questo lavoro è quello di valutare la biomeccanica

trapezio – metacarpale e verificare il ruolo della terapia manuale.

A tal fine ho utilizzato come database medline introducendo parole

chiave, quali: biomechanics of thumbs, trapezio metacarpal joint,

thumbs AND manual therapy, anathomy of thumbs.

Tra gli abstract dal 1996 al 2006 ho scelto gli articoli che fossero in

lingua inglese, che fossero RCT o revisioni sistematiche.

Tali articoli trattano dell’anatomia e biomeccanica trapezio –

metacarpale ponendo particolare attenzione sulla forte influenza

della componente muscolare sulla medesima.

La maggior parte degli articoli sottolinea la complessità

dell’articolazione TM e della forte rappresentazione a livello di

sistema nervoso centrale dell’articolazione stessa. Ho avuto

difficoltà a trovare articoli che trattassero della parte relativa alla

terapia manuale. Le conclusioni a cui sono arrivato sono conseguenti

all’aspetto anatomico e biomeccanico dell’articolazione e al percorso

di studi fatto.

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INTRODUZIONE

Fra tutte le creature viventi, l 'uomo possiede l 'organo di presa più

altamente differenziato. Questo, parallelamente allo sviluppo dei

centri nervosi, gli ha permesso di raggiungere l 'apice della piramide

evolutiva.

Nei primati, gli arti anteriori venivano utilizzati per la

deambulazione ma anche per la prensione grossolana. Il sempre più

frequente utilizzo degli arti anteriori per motivi diversi della

deambulazione o l 'arrampicamento ha portato lentamente al

bipedismo. Il fatto di spostarsi sugli arti posteriori ha permesso uno

sviluppo diverso di quelli anteriori che, da puro ausilio locomotorio,

si sono trasformati in organi per la presa sempre più perfezionati .

L'evoluzione ha portato ad uno sviluppo unico della corteccia

celebrale deputata al controllo della mano unitamente al

perfezionamento anatomico dell ' organo.

La sua complessità anatomica (27 segmenti ossei, 18 articolazioni,

43 inserzioni tendinee) le consente di svolgere un numero incredibile

di funzioni. Il meccanismo principale della presa fine avviene però

grazie ad un segmento in particolare: il pollice. Infatti , mentre prima

le cinque dita erano allineate, nel corso del tempo, il primo dito si è

staccato e le sue articolazioni modificate fino a permettere l '

opposizione completa con tutte le altre quattro dita. L'opposizione

del pollice garantisce una presa molto più precisa anche di oggetti di

dimensioni molto piccole. Con la prensione fine il primate è passato

dall ' afferrare al prendere, esaminare, studiare ed utilizzare. Insieme

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alla capacità di utilizzare le mani per plasmare e sfruttare gli oggetti

a sua disposizione si è sviluppata l ' ideazione e la messa in opera: i l

primo grande passo che ha permesso alla scimmia primordiale di

staccarsi dai suoi simili ed evolversi verso ciò che conosciamo oggi

"l ' Homo sapiens sapiens".

Il pollice possiede un'ampia libertà di movimento dovuta alle

caratteristiche anatomiche dell 'articolazione trapezio-metacarpale

(TM) che permette di effettuare delle pinze bidigitali (1-2). Queste

consentono al primo dito di allontanarsi ed avvicinarsi al palmo della

mano (abduzione e adduzione), di portarsi anteriormente o

posteriormente al palmo (anteposizione e retroposizione) ed, infine,

di rivolgere il polpastrello verso le altre dita o di allinearsi sullo

stesso piano (pronosupinazione).

(Figura 1: l ’ar t icolazione TM)

L’obiettivo del presente lavoro è quello di valutare l’efficacia della

terapia manuale nell’articolazione trapezio-metacarpale nel rispetto

della biomeccanica e delle forze muscolari che agiscono su di essa,

proponendo alternative terapeutiche qualora il problema sia

articolare o muscolare.

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CRITERI DI SELEZIONE DEGLI ARTICOLI

Ho incluso nel seguente lavoro gli studi di coorte e le revisioni

sistematiche che trattano la biomeccanica e l’anatomia

dell’articolazione TM e l’efficacia della terapia manuale sulla

medesima. Ho escluso dalla mia ricerca gli articoli che:

- non fossero in lingua inglese;

- per cui non fosse consultabile l’abstract;

- fossero casi di studio;

- trattassero delle strategie di intervento interessanti

l’articolazione trapezio-metacarpale.

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Autore, titolo e anno

Tipo di studio e obiettivo

Popolazione Intervento Risultato

1. Barmakian JT (3). Anatomy of the joints of the thumb. Hand Clin. 1992

Revisione sistematica sulle diverse funzioni delle articolazioni nel pollice

Non specificata

L’articolazione trapezio metacarpale permette i movimenti di flessione- estensione, abduzione- adduzione, opposizione.

2. Bettering PC, Berger RA (4). Functional ligamentose anatomy of the trapezium and TM joint. Hand Clin 2001

Revisione sistematica dei legamenti e del loro ruolo nella stabilizzazione della TM

Non specificata

Il legamento dorso-radiale ha la funzione di arrestare l'adduzione e di favorire la rotazione in pronazione del metacarpo. Questo legamento è un importante stabilizzatore dell’articolazione TM.

3. Neumann DA,. Bielefeld T (5). The carpometacarpal joint of thumbs: stability, deformity and therapeutic intervention. J Orthop Sports Phys Ther 2003

Revisione sistematica sull’importanza della TM nella vita quotidiana. La seconda parte dell’articolo non è stata presa in considerazione in quanto tratta tecniche chirurgiche

Non specificata

L’analisi è stata effettuata utilizzando prove specifiche quali il pinch e il grasp.

L’articolazione TM permette un amplio range di movimenti. Essendo spesso sede di artrosi il paziente deve essere educato al corretto utilizzo delle prese, sottolineando che in adduzione il primo metacarpo tende a lussarsi mentre l’abduzione lo riporta in “sella”

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4. von Schroeder HP, Botte MJ (6). Anatomy and funchional significance of the long extensors to the fingers and thumbs. Cli Orthop Relat Res. 2001

Revisione sistematica sui muscoli intrinseci e estrinseci della mano ponendo particolare attenzione sull’estensore lungo del pollice

Non specificata

I muscoli intrinseci ed estrinseci permettono l’estensione delle dita. Avendo anatomia differente hanno funzioni complementari alle art. interfalangee ma opposte alle metacarpofalangea. L’ELP determina un movimento di estensione e di retroposizione del metacarpo sul trapezio. Interviene inoltre nell'abduzione e nell'estensione del polso.

5. Kuo LC, Coneey WP, Kaufman KR, Chen QS (7). A Quantitative method to measure maximal workspace of the trapeziomeacarpal joint- normal model development. J Orthop Res.2004

Revisione sistematica in cui attraverso uno studio tridimensionale si va a valutare le differenze nel massimo range di movimento della TM.

Non specificati

Lo studio è stato condotto utilizzando un elettromagnete in grado di valutare i movimenti 3D del pollice.

I soggetti con artrite TM, o trauma ottennero un ROM minore.

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6. Orthopedic Biomechanics Laboratori, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester USA (8). Mechanical advantage of the thumb muscles. J Biomech. 1998

Revisione sistematica sul ruolo dei muscoli del pollice sull’articolazione TM

7 cadaveri I muscoli valutati sono: flessore lungo la cui azione è di semplice flessione, flessore breve è sia flessore che adduttore, estensore lungo è estensore e adduttore, estensore breve è estensore e abduttore, abduttore lungo è estensore e abduttore, l’abduttore breve è solo abduttore, l’adduttore breve è flessore e adduttore, l’opponente è flessore e abduttore

7. Fabrizio PA, Clemente F R (9). A variant in the organization of abductor pollicis longus. Clin Anat. 1996

Revisione sistematica sulle varianti anatomiche dell’abduttore lungo del pollice

50 cadaveri. In 15 cadaveri venne trovata una differente organizzazione dell’APL. Le azioni del muscolo sono: abd., est. del primo metacarpo sul trapezio e estensione del polso. In questi 15 cadaveri non fu rilevata l’inserzione sul trapezio. Questo ha un’importante rilevanza clinica in quanto se l’inserzione è solo sul primo metacarpo l’azione dell’APL fa si che si generino forze

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di taglio.

8. Kaufman KR, An KN, Lintchy WJ (10). In-vivo function of the thumb muscles. CLin Biomech. 1999

Revisione sistematica volta a quantificare l’attività elettrica dei muscoli del pollice. Le misurazioni vennero fatte in contrazione isometrica volontaria prima e dopo aver bloccato il nevo mediano al polso.

Non specificata.

Misurazioni elettromiografiche e analisi biomeccanica.

La massima forza ottenuta si ebbe nel movimento della flessione. La regione con massima attività muscolare varia in base ai muscoli studiati. Il blocco del nervo mediano elimina l’abilità di produrre forza in abduzione.

9. Breteler MD, Simura KJ, Flanders M (11). Timing of Muscle Activation in a Hand Movement Sequence. Cereb Cortex. 2006

Revisione sistematica volta a verificare il sinergismo dei muscoli della mano e del pollice.

27 pazienti sani.

Utilizzo di un elettromiografo.

Si notò un grosso sinergismo in estensione dato dai quattro estensori delle dita associato all’inibizione dei flessori. In una fase successiva si ebbe l’attivazione dell’abd. del pollice, del flex del pollice, dell’abd. delle dita e infine del flex delle dita. Queste attivazioni seguono dei cortical pattern generation specifici.

10. Young R., Gutnik B., Moran RW., Thomson RW (12). The effect of efflerange in recovery from fatigue in the adductor muscles of the thumb. J Manipulative

Randomized Clinical Trial volto a valutare l’efficacia del massaggio sull’adduttore del pollice.

20 soggetti di 25 anni.

I soggetti prima vennero sottoposti a test isometrico (mano non dominante) poi furono sottoposti a una serie di test volti ad

Il ri-test isometrico dimostrò che dopo un massaggio di 5 minuti applicato sul primo interspazio dorsale non si ottenne nessun tipo di vantaggio

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Physiol Ther. 2005

affaticare l’adduttore

(forza max e recupero).

11.Yang HD, Minn YK (13). Facilitation and reciprocal inhibition by imagining thumbs abduction. J Clin Neurosci. 2006

Revisione sistematica dei muscoli agonisti e antagonisti della mano. Le stimolazioni transcorticali avvennero mentre il soggetto immagina un’abduzione tonica del pollice destro. Nello studio la potenziali evocati sono in risposta a stimolazioni sovra craniche e a livello della radice C7- T1. Venne calcolato il tempo di conduzion. I potenziali evocati vennero presi dall’APB e dall’AP simultaneamente.

22 soggetti sani.

Vennero utilizzate potenziali evocati e stimolazioni transcorticali.

L’immaginazione dell’abduzione ha una latenza molto bassa nel potenziale evocato dell’APB, nell’AD è più prolungata. L’immaginazione non è significativa in termini di latenza del potenziale evocato se la stimolazione è a livello della radice cervicale. L’immaginazione dell’abduzione del pollice facilita i motoneuroni dei muscoli agonisti e facilita l’inibizione degli antagonisti (innervazione reciproca).

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RISULTATI

Molti autori considerano l 'articolazione trapezio-metacarpale

un'articolazione a sella sottintendendo che le superfici articolari del

trapezio e del primo metacarpo siano perfettamente regolari con

curvature congruenti tra loro.

Secondo questa concezione i movimenti della trapezio metacarpale si

svolgono seguendo due gradi di libertà:

- anteroposizione / retroposizione - piano sagittale

- abduzione / adduzione - piano frontale

La capsula relativamente lassa permette una rotazione assiale. Questo

terzo grado di articolarità è fondamentale nell 'opposizione del

pollice.

Recenti studi hanno modificato le acquisizioni precedentemente

accennate.

Attraverso l 'utilizzo di un pantografo tridimensionale sono stati

riprodotti modelli in resina del tutto simili all 'articolazione trapezio-

metacarpale.

Dal risultato di può affermare che le superfici articolari del trapezio

e del primo metacarpo non sono perfettamente regolari (A.Kapandji,

1972)(14) ma sono formate da un’alternanza di concavità, convessità.

Si è potuto quindi affermare che la trapezio-metacarpale è

un'articolazione atipica con superfici irregolari non congruenti e con

molteplici assi di rotazione; può essere definita come una

"condiloatrosi atipica".

Partendo da questi nuovi studi si è iniziato ad analizzare la trapezio

metacarpale nello spazio.

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A seconda della messa in azione dei diversi muscoli lo spostamento

del primo metacarpo sul trapezio, partendo dalla posizione di riposo,

può essere graficamente indicato sul pollice con delle linee

longitudinali (15):

- l inea mediana dorsale nella cui direzione avvengono i

movimenti di estensione. I muscoli interessati sono l 'abduttore

lungo e l 'estensore breve del pollice. L' escursione massima è di

quaranta gradi;

- l inea mediana volare nella cui direzione avvengono i movimenti

di flessione con un'escursione massima di venti gradi. I muscoli

interessati sono il capo profondo del muscolo flessore breve

coadiuvato dall 'adduttore e dal flessore lungo del pollice;

- l inea ulnare nella cui direzione avvengono i movimenti di

retroposizione con un escursione massima di venti gradi. I

muscoli interessati sono l 'estensore lungo del pollice

coadiuvato dal capo esterno del muscolo primo interosseo

dorsale;

- l inea radiale nella cui direzione avvengono i movimenti di

anteroposizione con un escursione massima di trenta gradi. I

muscoli interessati sono l 'abduttore breve e l 'opponente del

pollice.

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(Figura 2 : le l inee longi tudinal i del lo

spostamento del pr imo metacarpo sul trapezio)

Non considerando la trapezio-metacarpale un'articolazione a sella si

può affermare che il metacarpo, spostandosi da una posizione

all 'altra, non compie un movimento semplice su un piano ma un

movimento complesso di rotazione assiale nel senso della pronazione

nell 'anteroposizione e nel senso della supinazione nella

retroposizione.

Un ulteriore riprova a quanto scritto fin ora è stata data dall '

approfondimento dell 'esperienza di Brunnel il quale dimostrava

chiaramente che il pollice, partendo da una posizione di

retroposizione e passando alla posizione di anteroposizione e

successiva adduzione per effettuare la pinza volo - volare con il

polpastrello dell ' indice, effettua una rotazione assiale.

Per effettuare uno studio analitico sui cambiamenti spaziali del

pollice sono state infisse all 'apice del pollice di un preparato

anatomico tre sonde di lunghezza uguale e di colore diverso (triedro

retto).

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Si è dimostrato che tra gli infiniti spostamenti che il pollice può

effettuare nel suo spazio di movimento cambia continuamente la sua

posizione spaziale tranne che in un solo piano, che può definirsi

elementare, in cui il pollice portandosi da una posizione limite

all 'altra, presenta il piano dell ' unghia sempre parallelo a se stesso e

quindi non subisce alcuna rotazione assiale nel senso della prono -

supinazione.

Tale movimento di prono - supinazione del pollice è perfettamente in

similitudine con i movimenti di prono - supinazione

dell 'avambraccio; infatti i l pollice spostandosi dal piano in cui

avviene il movimento elementare verso il palmo della mano

(anteroposizione) si prona, mentre spostandosi verso il dorso della

mano ( retroposizione) si supina.

(Figura 3: movimento pol l ice-avambraccio)

L'ampiezza del movimento di pronazione del pollice è certamente

maggiore di quello della supinazione, tale differenza è giustificata

dal fatto che il pollice per effettuare delle prese a pinza necessita di

apporre il suo polpastrello a quello delle altre dita.

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CENNI DI ANATOMIA (16-17-18)

Le strutture capsulo-legamentose dell 'articolazione trapezio-

metacarpale sono fondamentali sia nel conferire stabilità sia nel

guidare i movimenti complessi del pollice.

La capsula è robusta ma lassa rinforzata internamente da legamenti

sia sul versante ulnare sia sul versante radiale. Il sistema

legamentoso è molto importante in quanto, oltre a garantire stabilità,

arresta con la sua massima tensione e con l 'aiuto delle strutture

muscolari i vari movimenti del metacarpo. L'inserzione dei legamenti

fa si che guidino principalmente i movimenti di rotazione assiale.

LEGAMENTI DELLA TRAPEZIO–METACARPALE

- legamento dorso-radiale o trapezio-metacarpale esterno di

Arnold:

origina dal tubercolo dorso laterale della faccia dorsale del

trapezio per andarsi a inserire sul lato radiale del primo

metacarpo. Ha la funzione di arrestare l 'adduzione e di favorire la

rotazione in pronazione del metacarpo.

- legamento dorso-ulnare o trapezio-metacarpale interno di

Arnold:

origina dal tubercolo dorso ulnare della faccia dorsale del trapezio

contorna la base del primo metacarpo per poi andarsi a inserire sul

tubercolo palmare ulnare insieme al legamento obliquo anteriore.

Ha la funzione di bloccare la retroposizione e di favorire la

rotazione in supinazione.

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- obliquo anteriore:

l 'origine è prossimale all 'estremità distale della cresta del trapezio

o tubercolo palmare, mentre distalmente si inserisce sul tubercolo

palmare ulnare della base del primo metacarpo; tale legamento

arresta l 'abduzione e la retroposizione.

- legamento intercarpale:

origina dalla faccia radiale della base del secondo metacarpo e,

raggiunto l 'obliquo dorso-ulnare, si inserisce con quest 'ultimo sul

tubercolo palmare ulnare alla base del primo metacarpo. Con

l 'obliquo anteriore arresta l 'abduzione del primo metacarpo (un suo

allentamento determina la sublussazione esterna della base del

primo metacarpo).

(Figura 4: legamenti del la TM)

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I MUSCOLI

I muscoli che agiscono a livello dell 'articolazione TM si distinguono

in intrinseci ed estrinseci.

I primi agiscono prevalentemente a l ivello della trapezio-metacarpale

i secondi presiedono principalmente ai movimenti della metacarpo-

falangea ed interfalangea.

MUSCOLI INTRINSECI

- Muscolo abduttore breve:

origina del retinacolo dei flessori, tubercolo dello scafoide e

tubercolo del trapezio; si inserisce sul lato radiale alla base della

falange prossimale del pollice e espansione digitale estensoria. E'

innervato dal mediano.

Consente al metacarpo un più amplio movimento di anteroposizione

ed in minore misura di adduzione e rotazione nel senso della

pronazione.

- Muscolo opponente del pollice:

origina dal retinacolo dei flessori e tubercolo del trapezio; si

inserisce su tutta la lunghezza del margine radiale del primo

metacarpo. E' innervato dal mediano. La sua azione è sinergica a

quella dell 'abduttore aumentando la sua azione di rotazione nel senso

della pronazione.

- Muscolo flessore breve:

è costituito da due fasci:

i l fascio superficiale origina dal retinacolo dei flessori e dal

trapezio; il fascio profondo dal trapezoide e dal grande osso.

Entrambi si inseriscono distalmente con un unico tendine sul

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sesamoide esterno della metacarpo falangea del pollice e sul

tubercolo esterno della base della prima falange. Sono innervati

rispettivamente: i l primo dal mediano, il secondo dall 'ulnare.

Il muscolo flessore breve possiede una triplice azione: antepone e

prona il primo metacarpo per opera del capo muscolare superficiale e

lo adduce ad opera del capo muscolare profondo.

- Muscolo adduttore del pollice:

è costituito da due fasci:

il fascio obliquo origina dal grande osso e dalla base del secondo e

terzo metacarpo; i l fascio trasverso origina prossimalmente sul bordo

anteriore del terzo metacarpo. Entrambi si inseriscono distalmente

sul sesamoide interno della metacarpo-falangea, mentre un

contingente di fibre si porta dorsalmente sull 'apparato estensore del

pollice. E' innervato dall 'ulnare.

La sua azione è quella di adduzione del metacarpo.

- Muscolo primo interosseo dorsale:

è costituito da due fasci:

i l fascio esterno o laterale origina dal bordo ulnare del primo

metacarpo; i l fascio interno o mediale origina dal margine radiale del

secondo metacarpo. Si inseriscono entrambi sul bordo mediale del

secondo dito, principalmente a livello della base della prima falange.

E' innervato dall 'ulnare.

Il fascio esterno, facendo leva sul primo metacarpo, determina un

movimento di adduzione e retroposizione del metacarpo.

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MUSCOLI ESTRINSECI

- Muscolo abduttore lungo:

origina prossimalmente sulla faccia dorsale del terzo medio dell 'ulna,

sulla membrana interossea e sulla faccia dorsale del terzo medio del

radio.

Si inserisce sul lato radiale del primo metacarpo.

E' innervato dal radiale. Consente l 'abduzione e l 'estensione del

metacarpo sul trapezio, partecipa inoltre all 'estensione del polso.

- Muscolo estensore breve:

origina sulla superfice posteriore del corpo del radio al di sotto

dell 'abduttore lungo del pollice e dalla membrana interossea. Si

inserisce distalmente sulla faccia dorsale della base della prima

falange dorsale del pollice.

E' innervato dal radiale.

La sua azione è indirettamente sinergica a quella dell 'abduttore

lungo.

- Muscolo estensore lungo:

origina dal terzo medio della faccia posteriore dell 'ulna al di sotto

dell 'origine dell 'abduttore lungo del pollice e membrana interossea.

Si inserisce distalmente sulla faccia dorsale della base della falange

distale del pollice.

E' innervato dal radiale.

Indirettamente determina un movimento di estensione e di

retroposizione del metacarpo sul trapezio. Interviene inoltre

nell 'abduzione e nell 'estensione del polso.

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- Flessore lungo:

origina prossimalmente sulla faccia volare del terzo medio del radio

al di sotto della tuberosità bicipitale e sulla porzione vicina della

membrana interossea. Si inserisce distalmente sulla porzione volare

della base della seconda falange del pollice.

E' innervato dal mediano.

Indirettamente consente la flessione del primo metacarpo sul

trapezio.

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IMPLICAZIONI CON LA TERAPIA MANUALE (23-24-25-26)

Nella rieducazione di un distretto articolare con ridotta mobilità, ogni

tentativo di incrementare il range di movimento, che non rispetti le

caratteristiche biomeccaniche tipiche di quell’articolazione, risulterà

potenzialmente dannoso per la stessa potendo provocare:

- un tensionamento eccessivo delle superfici articolari;

- un aumento della pressione articolare che si concentra su un punto

con valori massimi elevati con possibili danni cartilaginei;

- reazioni flogistiche;

- dolore.

Fondamentale è introdurre e spiegare due termini di notevole importanza

nella terapia manuale. Questi sono l’artrocinematica e

l’osteocinematica .

L’artrocinematica è un termine cognato dai bioingenieri.

E’ una disciplina della fisica che descrive in modo dettagliato i

movimenti associati e reciproci dei capi articolari, denominandoli a

seconda del profilo articolare (forma piana, concava, convessa) dei due

patner ossei a contatto e del segmento (prossimale o distale) che si

muove sull’altro.

L’artrocinematica è una parte della cinematica articolare.

L’osteocinematica esamina e descrive i movimenti dei segmenti

scheletrici nello spazio in relazione ad assi e piani di riferimento

(flessione/estensione, abduzione/adduzione, rotazione interna/esterna).

I movimenti dell’artrocinematica vanno a valutare il gioco articolare

(joint play) e i movimenti angolari e traslatori.

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Il joint play valuta l’elasticità articolare ed è composto da:

- trazione: allontanamento di una superficie articolare rispetto

l’altra perpendicolare il piano di trattamento;

- compressione: avvicinamento di una superficie articolare rispetto

l’altra perpendicolare al piano di trattamento;

- scivolamento: scivolamento di una superficie articolare sull’altra

parallela al piano di trattamento

I movimenti angolari e traslatori sono i movimenti reciproci dei due

patner articolari a contatto:

ROLL o rotolamento (SWING): si verifica quando i punti della

superficie entrano in contatto con i punti dell’altro capo osseo nello

stesso intervallo. E’ un movimento angolare che avviene nella stessa

direzione di movimento del segmento osseo.

SLIDE o scivolamento (GLIDE): si verifica quando un solo punto della

superficie del capo osseo durante il movimento entra in contatto con vari

punti della superficie opposta. E’ un movimento traslatorio.

SPIN o rotazione: è un movimento rotatorio di un segmento attorno al

proprio asse.

Se associamo i movimenti avremo:

ROLL e SLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie

convessa su una superficie concava o piana. Il roll e lo slide si

verificano in direzioni opposte.

SWING e GLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie

concava su di una convessa. Lo swing e il glide si verificano nella stessa

direzione.

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E’ importante sottolineare che i movimenti puri di roll e swing

provocano una dislocazione articolare. I movimenti puri di slide e glide,

provocano impingement.

Questi concetti sull’artrocinematica sono di fondamentale importanza

nell’articolazione trapezio-metacarpale. Come accennato in precedenza

si tratta di un’articolazione a sella.

Nella flessione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su

trapezio (partner convesso) → SWING e GLIDE in direzione ulnare.

Nell’estensione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su

trapezio (partner convesso) → uno SWING E GLIDE in direzione

radiale.

Nell’abduzione la base del primo metacarpo (partner convesso) su

trapezio (partner concavo) → ROLL palmare SLIDE dorsale.

Nell’adduzione la base del primo metacarpo ( partner convesso) su

trapezio( partner concavo) → ROLL dorsale SLIDE palmare.

Nell’opposizione avremo sempre un ROLL palmare SLIDE dorsale ai

quali verrà associata una TRAZIONE.

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DISCUSSIONE (27-28-29-30-31-32-33)

Durante la ricerca bibliografica pochi sono stati gli articoli che si sono

occupati in modo preciso e dettagliato della biomeccanica e della terapia

manuale nell’articolazione trapezio-metacarpale.

Nell’affrontare una o più problematiche a livello dell’articolazione

trapezio-metacarpale ritengo sia utile discriminare se si tratta di un

problema articolare o muscolare. Attraverso un’accurata anamnesi,

esame obiettivo e funzionale saremo in grado di scegliere le tecniche

terapeutiche più appropriate.

Qualunque tecnica di trattamento deve attenersi ad alcune caratteristiche

basilari. Ogni manovra deve perseguire un’ obiettivo terapeutico che si

adatta alla situazione attuale del paziente e che progressivamente si

adeguerà ai parametri del paziente. Dall’inizio il terapista dovrà

relazionarsi e conformarsi alla reattività del paziente e allo stadio della

riparazione tessutale.

Fondamentale è inoltre monitorare sempre, sia durante l’esecuzione della

manovra che dopo, il feedback che arriva dal paziente.

Nello specifico quando il terapista manuale deve trattare l’articolazione

TM deve scegliere la tecnica di trattamento in relazione al problema da

risolvere (diminuzione della reattività, recupero ROM, diminuzione

dell’edema), all’obiettivo da raggiungere (recupero della funzionalità di

un distretto, riduzione del dolore), alla strategia da raggiungere (iniziare

con movimenti piccoli / medi, in direzione opposta alla restrizione /

stessa direzione, con uno o più tipi di movimento, con movimenti rapidi /

lenti).

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Possiamo fare un esempio. Se abbiamo un’articolazione TM dolente e

limitata in opposizione a seguito di un processo flogistico, il nostro

obiettivo terapeutico primario sarà quello di favorire la guarigione dei

tessuti interessati senza evocare dolore. La strategia che utilizzeremo

comprenderà tecniche indirette quali trazioni, oscillazioni e adduzione.

Non lavoreremo sul recupero del ROM ma insisteremo sulla stimolazione

di MECCANOCETTORI utilizzando tecniche ad alta frequenza

mantenute per un tempo prolungato (20 minuti) per ottenere la

produzione di endorfine fondamentali per favorire il principio

fisiologico del GATE CONTROL (lavoreremo sulla TOE ZONE-

ZONA1). Se la tecnica ad alta frequenza viene utilizzata come warm-up

prima di altre tecniche bastano pochi minuti .

Una volta diminuita la fase infiammatoria potremo utilizzare tecniche

più dirette utilizzando manovre che vanno verso la restrizione. In questo

caso sappiamo che nell’articolazione TM in abduzione si verifica un

ROLL palmare associato ad uno SLIDE dorsale al quale si aggiunge una

TRAZIONE. Inizialmente recupereremo lo SLIDE (prepariamo le fibre

collagene, matrice, capsula, legamenti, ecc.), successivamente si potrà

associare un piccolo movimento angolare (stressano la capsula ma

riflettono il movimento fisiologico). L’ultimo step consiste

nell’aumentare le ampiezze delle manovre, aggiungendo un altro

movimento su un altro piano, fino ad arrivare alla tecnica completa che

riproduce il gesto di quel distretto.

Il COCKPIT MODEL è un sistema di riferimento per la gradazione dei

parametri di trattamento. In base allo stadio della patologia (acuto,

subacuto, cronico, stabilizzato) si adegueranno i parametri delle

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manovre. All’inizio del trattamento, gli indicatori dei vari COCKPIT

saranno posizionati a sinistra (ritmo veloce, piccola ampiezza, tecniche

indirette e aspecifiche, trazioni oscillazioni, poche componenti di

movimento, molte ripetizioni, intensità di grado 1 – 2). Parallelamente

alla diminuzione delle reattività e al miglioramento della situazione

patologica, tutti gli indicatori si sposteranno verso destra alla ricerca di

movimenti angolari di maggior ampiezza, posizioni mantenute per più

tempo, maggior numero di componenti etc.

E’ importante sottolineare come l’ infiammazione articolare traumatica o

reumatica sia sottolineata dal partner capsulare. Il partner capsulare

dell’articolazione trapezio-metacarpale è dato da flessione e abduzione

più limitate dell’ estensione( talvolta sublussante).

Per regolare l’intensità della stimolazione da erogare occorrerà riferirsi

al DIAGRAMMA DI VIIDIK sulla risposta delle fibre alla stimolazione

elastica.

Le fibre collagene che formano la capsula sono organizzate in modo

irregolare per consentire mobilità su più piani. Quando la capsula viene

stirata le fibre si orientano verso la tensione prodotta dall’allungamento

“ONDE PARALLELE”. Se l’allungamento persiste le fibre continuano a

scivolare le une sulle altre “RETTE PARALLELE” fino ad arrivare ad un

punto in cui inizialmente non terranno più le strutture che tengono unite

le fibre collagene (CROSS- LINKS) poi si arriverà alle stesse fibre

collagene.

28

Per andare a lavorare su un’articolazione trapezio-metacarpale così come

ogni altra articolazione con limitazione del ROM è fondamentale avere

queste conoscenze e sapere che possiamo utilizzare 2 tipi di tecniche:

- STATIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica poco rischiosa in

quanto lontana dal punto di rottura. Si arriva all’end feel e

mantiene la posizione per un periodo progressivamente crescente

(20”- 30”- 40”). Una volta rilasciata la tensione la struttura non

tornerà al punto di partenza ma rimarrà un po’ più lunga. Questo

tipo di manovra è ripetibile per numerose volte (10 - 12 - 15).

- DINAMIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica molto rischiosa in

quanto va oltre l’end feel ma rimane sotto il punto di rottura.

L’esperienza in vitro ha evidenziato che il guadagno elastico dopo

4-5-6 ripetizioni non è più incrementabile. La deformazione

plastica dinamica lavora nella zona di deformazione plastica e poi

ri torna.

Come accennato in precedenza l’influenza dei muscoli nell’articolazione

trapezio-metarpale è molto importante. Sicuramente la patologia che

colpisce con maggiore incidenza la TM è l’artrosi (rizoartrosi).

Le forze muscolari che agiscono a livello della TM devono essere

considerate. Secondo la legge di Wolf la forma dei capi di ogni

articolazione dipende dalle forze che su di esse agiscono; inoltre, i l

movimento può essere più o meno fisiologico o dannoso a seconda delle

unità muscolo-tendinee che agiscono sull 'articolazione.

29

Nella trapezio-metacarpale agiscono due gruppi di forze che determinano

un effetto dannoso di frizione tangenziale. Una componete poco

considerata è la forza basculante sulla base del primo metacarpo

esercitata dall 'adduttore lungo del pollice quando adduce la testa del

metacarpo.

L'altra componente dannosa e certamente più importante è quella

esercitata dall 'abduttore lungo del pollice (APL) che, tirando sulla base

del primo metacarpo, tende a lussarlo quando l’unità tendinea è inserita

solo sul primo metacarpo.

Le osservazioni clinica e radiografico - cinematica dimostrano che,

mentre nella adduzione forzata, sotto le forze suddette, la base del primo

metacarpo si lussa, nella abduzione la base del metacarpo si mette

solidamente "in sella "sul trapezio.

Anche l 'opposizione forzata esercita un'azione sublussante (in senso

dorso-ulnare) però questa è un evenienza molto più rara.

L'APL è un muscolo multiforme proprio per le vicende evolutive dell '

opposizione (19-20).

Nel 1989 si fece una ricerca anatomica sistematica su 100 mani prese

dall 'Istituto di Anatomia della Facoltà di Medicina di Parigi che permise

di trovare 24 diversi modi di distribuzione distale dei tendini dell 'APL.

Tra queste modalità nel 72% dei casi si aveva almeno una inserzione sul

trapezio, ma, nel 19% dei casi l ' inserzione era duplice. Questa

percentuale deve far ammettere che non è anomala l ' inserzione sul

trapezio bensì la sua assenza. Esiste quindi un'unità muscolo-tendinea

(UMT) che si inserisce sul trapezio. E' opportuno chiamare tale UMT

muscolo abduttore del carpo in quanto nella sua azione "tira" non solo

30

sul primo metacarpo ma anche sul trapezio deviando in abduzione il

carpo. L'assenza di questa UMT fa si che la forza dell 'APL si eserciti

solo sulla base del primo metacarpo con effetto dannoso di frizione, di

"taglio".

La terapia manuale in queste situazioni è fondamentale per insegnare al

paziente guidandolo manualmente alla corretta ergonomia.

Il terapista manuale dovrà valutare le caratteristiche del dolore a riposo

e durante le attività della vita quotidiana e lavorative, la forza, l 'arco di

movimento, la presenza di eventuali deformità; devono essere tenute

presenti l 'età, i l sesso e le esigenze funzionali del soggetto, sia

nell 'attività lavorativa che in quella ricreativa. L'esame clinico deve

essere completato dalla valutazione delle immagini radiografiche.

Per una corretta economia articolare bisogna insegnare al paziente la

giusta attuazione della presa a pinza (21-22), che deve essere effettuata

opponendo il polpastrello del pollice alle altre dita lunghe, con il primo

metacarpo ben abdotto (posizione questa in cui la trapezio-metacarpale è

più stabile). Devono essere evitate le prese realizzate con l 'adduzione del

primo dito contro il bordo radiale del secondo raggio; tale presa

contribuisce alla sublussazione del primo metacarpo.

In una problematica quale l’artrosi trapezio metacarpale un principio di

trattamento estremamente utile è la mobilizzazione passiva in

compressione(34) e la mobilizzazione attiva in assenza di dolore. Questa

metodica di trattamento è utile per migliorare le caratteristiche

viscoelastiche del l iquido sinoviale e la capacità di carico della

cartilagine. Nell’effettuare la compressione è opportuno rispettare alcuni

parametri:

31

- ritmo lento, mantenendo la compressione per un periodo

sufficientemente lungo per fare uscire le sostanze di rifiuto;

- rilascio lento della compressione, per permettere alla cartilagine di

assorbire nuovo liquido;

- introdurre compressioni durante il movimento.(da evitare nelle

condropatie di 3° 4°).

Nell’effettuare la mobilizzazione attiva possiamo essere molto efficaci

utilizzando le tecniche di Mulligan’s “Mobilization with Movement”. Al

paziente viene insegnato il corretto movimento ad esempio l’abduzione

della TM. Quando è in grado di effettuare il gesto correttamente il

terapista accompagnerà e accentuerà il movimento, in questo caso

lavorerà sullo slide dorsale.

Oltre alla parte ergonomia il ruolo del terapista manuale è fondamentale

in alcuni problemi tipici dei muscoli che da radio e ulna (es. abduttore

32

lungo del pollice, estensore breve del pollice) si vanno a inserire sul

trapezio o sul primo metacarpo o su entrambi i capi articolari. Questo

aspetto è molto importante: non si deve prestare attenzione solo alla

singola articolazione trapezio - metacarpale ma considerarla soprattutto

nel gesto sportivo la parte finale di un movimento complesso che ha

origine in altre articolazioni.

La più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso

compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza

associata a un’inclinazione ulnare del polso (servizio del tennis).

Clinicamente viene chiamata tenosinovite stenosante dell’estensore

breve (EBP) e della guaina tendinea dell’abduttore lungo (ALP) nel

primo compartimento dorsale. I sintomi tipici sono il dolore e la

dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso. Il test di

Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite (di de Quervain).

Con questo test si provoca uno stress sull’ALP e sull’EBP ponendo un

pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente

il polso. La terapia manuale in questo caso può essere estremamente

utile. In alcuni casi l’ interesse dei nervi radiale e muscolocutaneo viene

erroneamente considerato tenosinovite stenosante. Utilizzando test di

neurodinamica possiamo fare diagnosi differenziale per poi effettuare il

trattameto più efficace. Se il problema è legato all’interessamento del

nervo radiale possiamo andare a lavorare le interfacce e il decorso del

nervo radiale. In una seconda fase in cui la reattività è diminuita si

lavora il nervo con tecniche di scivolamento e tensione. Se il problema è

prettamente muscolare, oltre a dare corrette indicazioni al paziente su

33

una corretta ergonomia, imposteremo un training eccentrico sui muscoli

interessati dalla tenosinovite.

La sindrome da intersezione del polso è la localizzazione prossimale

della tenosinovite di de Quervain. I muscoli e i tendini del primo e

secondo compartimento dorsale (estensore radiale breve del carpo,

estensore radiale lungo del carpo, estensore breve e lungo del pollice) si

incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita circa sopra al polso sulla

faccia dorsale. Questa sindrome da sovraccarico è frequente nel

canottaggio, sci, sport con racchetta e sollevamento pesi.

Le tecniche di terapia manuale sono assimilabili alla tenosinovite di de

Quervaint.

In alcuni casi sarà opportuno valutare anche il rachide cervicale, le

radici che vanno da C5 a T1 possono dare dolore riferito alla regione

trapezio metacarpale.

CONCLUSIONI

34

In conclusione possiamo sottolineare la complessità dell’articolazione

trapezio metacarpale dal punto di vista biomeccanico, anatomico

sottolineando la forte rappresentazione della stessa a livello di sistema

nervoso centrale.

L’implicazione della terapia manuale sulla TM è senza dubbio molto

importante anche se gli studi sulla medesima sono scarsi.

Le conclusione a cui sono arrivato derivano da un’interpretazione

dell 'articolazione nel suo insieme.

La terapia manuale e le regole alla base dell’artrocinematica sono

fondamentali in eventuali problemi articolari.

La forte influenza della componente muscolare deve essere considerata

sia come causa di degenerazione dell’articolazione sia come generatrice

di patologie specifiche.

Per questo il terapista manuale deve insegnare e guidare alla corretta

ergonomia del gesto e agire direttamente sulle patologie specifiche che

possono colpire l’articolazione (es. tenosinovite stenosante o interesse

del nervo radiale) andando a lavorare con tecniche di neurodinamica o

training eccentrico sulla muscolatura.

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