Terapia SMART

Expert Review of Respiratory Medicine. Edicin especial Abril 2012

REVISION COMPARADA DE LA TERAPIA SMART PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA. BUDESONIDA/FORMOTEROL Y SU ENTORNO

Dra. Eva Martnez MoragnDr. Julio Delgado Romero

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Revision comparada de la terapia smart para el tratamiento del asma. Budesonida/Formoterol y su entorno

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Esta revisin constituye la interpretacin de los estudios referenciados y sus resultados por parte de los autores, y no por parte de Esteve. Todos los estudios revisados se cien a las indicaciones aprobadas en Espaa

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Introduccin

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Autores:

Dra. Eva Martnez MoragnServicio de NeumologaHospital de SaguntoValencia

Dr. Julio Delgado RomeroUnidad de Gestin Clnica de AlergologaHospital Virgen Macarena. Sevilla

El asma es una enfermedad crnica de amplia prevalencia mundial, caracterizada por la inflamacin de las vas respi-ratorias e hiperreactividad bronquial, capaces de inducir su alteracin fisiopatologa fundamental: obstruccin re-versible de la va respiratoria. Por ello, el manejo del asma se basa en dos pilares fundamentales: tratamiento de mantenimiento que persigue el control de la inflamacin, principalmente con corticoides inhalados (CI) asociados o no a broncodilatadores de accin larga en dosis fijas y tratamiento del broncoespasmo o de rescate, mediante el uso de broncodilatadores inhalados de accin corta. Sin embargo, a pesar de este doble enfoque teraputico y de la eficacia y seguridad de los medicamentes antiasmti-cos actuales, una mayora de pacientes estn insuficien-temente controlados y presentan frecuentes exacerbacio-nes, caracterizadas por un aumento progresivo de disnea, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin to-rcica, acompaados de una disminucin en el flujo de

aire espirado, que puede objetivarse midiendo la funcin pulmonar (fundamentalmente con volumen espiratoria mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM]).

Aunque la medida de la funcin pulmonar es el indicador ms fiable de la limitacin en el flujo areo, la evaluacin de los sntomas puede ser una medida ms sensible del comienzo de una exacerbacin ya que el incremento de stos, por lo general, precede al deterioro espiromtrico. Diversos estudios demuestran que los pacientes tienden a aumentar su tratamiento cuando empeoran sus snto-mas, aunque no siempre lo hagan de un modo correcto, perdiendo una oportunidad evidente de mejora clnica y funcional. El simple aumento de medicacin de rescate puede ser ineficaz, mientras que el empleo de medicacin antinflamatoria ms intensa en el momento oportuno pue-de evitar el desarrollo de exacerbaciones severas.

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Objetivos de tratamiento del asma. Qu nos dice la GEMA.

El objetivo fundamental de la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)1 es simplificar el proceso de evaluacin de las necesidades teraputicas del paciente, tanto en el estudio inicial como en las visitas de seguimiento su-cesivas. Al contrario de enfoques previos, en los que las decisiones teraputicas se basaban en la clasificacin de la gravedad del asma en distintos niveles a los que les corresponda una respuesta teraputica determinada, la gua GEMA propone como objetivo central en el tra-tamiento del paciente asmtico la consecucin de su control clnico y funcional.

Aunque en ocasiones se utilicen de forma indistinta, los conceptos gravedad y control hacen referencia a aspectos diferentes del paciente asmtico: la gravedad se asocia a la historia natural del asma en un determinado paciente y tiende a modificarse poco a lo lar-go del tiempo (Tabla 1). Por el contrario, el control del asma se relaciona con la actividad

de la enfermedad, segn los sntomas y sig-nos en un perodo determinado. Por tanto, mientras que la gravedad define el compo-nente intrnseco de la enfermedad que refle-ja la intensidad de las anomalas fisiopatol-gicas, el control evala aspectos dinmicos de la misma segn los sntomas y la necesi-dad de medicacin de rescate y puede mo-dificarse sustancialmente. As, hay pacientes con asma grave (sntomas frecuentes diur-nos y nocturnos, limitacin importante de su actividad, uso frecuente de medicacin de rescate, funcin pulmonar muy disminuida y frecuentes exacerbaciones) que, una vez tra-tados correctamente, logran el control de la enfermedad, aunque su asma puede seguir siendo clasificado como grave. Por el contra-rio, hay pacientes con asma leve, sin control ptimo (sntomas frecuentes y necesidad de medicacin de rescate) mientras no sean tra-tados de forma adecuada.

Por tanto, en la evaluacin de ambas propie-dades juega un papel fundamental el trata-miento antiasmtico y la respuesta al mismo.

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Tabla 1: Niveles de gravedad del Asma en adultos. GEMA 2009.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Intermitente Persistenteleve

Persistente moderada

Persistente grave

Sntomas diurnos No (2 das o me-nos a la semana)

Ms de dos das a la semana

Sntomas a diario Sntomas continuos (varias veces al da)

Medicacinde alivio (agonista 2 adrenrgico accin corta)

No (2 das o me-nos/ semana)

Ms de dos das a la semana pero no a diario

Todos los das Varias veces al da

Sntomas nocturnos No ms de 2 ve-ces al mes

Ms de 2 veces al mes

Ms de una vez a la semana

Frecuentes

Limitacin de la actividad Ninguna Algo Bastante MuchaFuncin pulmonar (FEV1 o PEF) % terico

> 80% > 80% > 60% - < 80% 60%

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al ao Dos o ms al ao Dos o ms al ao

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As, en la presentacin inicial de la enferme-dad, si el paciente no est recibiendo trata-miento de mantenimiento, se debe valorar la gravedad (Tabla 1) y utilizarla como gua para elegir el tratamiento farmacolgico. Una vez que el paciente est siendo trata-do, la gravedad se determina en funcin de los requerimientos mnimos de medicacin para mantener el control (Tabla 2), lo que re-laciona ambos conceptos entre s, mediante el tratamiento antiasmtico administrado y la mejora objetivada.

Aunque las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y ajuste de la dosis admi-nistrada deben dirigirse a lograr y mantener el mejor control posible para un paciente determinado, es importante valorar que el objetivo del control global del asma incluye dos aspectos: conseguir al control actual (au-sencia de sntomas asmticos mnimo uso de medicacin de rescate, nivel de actividad ha-bitual y de funcin pulmonar conservado) y prevenir el desarrollo de riesgos futuros (au-sencias de exacerbaciones asmticas, pre-vencin de la prdida de funcin pulmonar y evitar la presencia de efectos secundarios de los medicamentos utilizados)2. Por tanto, las decisiones teraputicas deben valorar el uso

de medicacin eficiente, capaz de inducir mejora clnica y funcional sostenible y que reduzca la posibilidad de efectos secunda-rios a corto y largo plazo.

Estrategias de tratamiento antiasmtico. Posicionamiento de Terapia SMART.

El planteamiento esencial de la teraputica antiasmtica en la gua GEMA se basa en la definicin de un tratamiento inicial segn su gravedad del asma, con posteriores reco-mendaciones de subidas y bajadas de diver-sos escalones teraputicos buscando lograr el control clnico y funcional de la enferme-dad (Tabla 3), ya que la falta de control de asocia con riesgo elevado de exacerbacio-nes, descenso de funcin pulmonar y em-peoramiento de la calidad de vida1.

As, los pacientes que no alcanzan un buen control de la enfermedad en el escaln 2 con la administracin de dosis bajas de CI, deben pasar al escaln 3 donde la opcin preferida para adulos y adolescentes es la adicin de 2-agonistas de accin larga (LABA: del in-gls: long-acting 2 agonists). Si no se alcanza el control de la enfermedad, debe subirse al escaln 4, en el que se recomienda un au-

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Tabla 2: Clasificacin del Asma en adultos segn grado de control. GEMA 2009.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control del asma.

BIEN controlada(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en cualquier semana)

MALcontrolada

Sntomas diurnos Ninguno o 2 das a la semana > 2 das a la semanaLimitacin de actividades Ninguna Cualquiera

Sntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicacin de alivio (rescate)

Ninguna o 2 das a la semana > 2 das a la semana

Funcin pulmonar: FEV1PEF

> 80% del valor terico> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor terico< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de sntomas:ACTACQ

20 0,75

16 19 1,5

15no aplicable

Exacerbaciones Ninguna 1/ao 1 en cualquier semana

Si 3 caractersticas

de asma parcialmente

controlada

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mento en la dosis de CI o la adicin de de otra medicacin controladora (como anti-leucotrieno o teofilinas de liberacin lenta). Sin embargo, en una proporcin significati-va de pacientes en los que an no se alcanza el control de la enfermedad, debe plantearse subir al escaln 5, donde se recomienda una dosis elevada de CI y aadir tratamientos es-pecficos de uso limitado como el anticuerpo monoclonal anti-IgE Omalizumab (Tabla 3).

A partir del escaln 2, una estrategia reciente de tratamiento incluida en las guas de con-senso es el uso conjunto de budesonida y formoterol tanto como terapia de manteni-miento como medicacin de rescate en un solo de un inhalador. Esta estrategia conoci-da como terapia SMART (del ingls Strategy of Maintenance and Reliever Therapy: estrate-gia teraputica de mantenimiento y de ali-vio) aporta la posibilidad de realizar un enfo-que dinmico del tratamiento antiasmtico, permitiendo administrar un tratamiento an-tiinflamatorio ms intenso durante los perio-

dos de agudizacin asmtica que preceden a las exacerbaciones, impidiendo el desarrollo de crisis asmticas ms severas. Este nuevo enfoque teraputico, basado en la adminis-tracin de la combinacin de budesonida/fomoterol como un solo inhalador de polvo seco, ha sido incluido con nivel de recomen-dacin A tanto en las revisiones nacionales (gua GEMA1), como en las internacionales, (gua GINA3 [Global Inhitiative for Asthma]).

Terapia SMART. Qu nos dicen los ensayos clnicos.

Esta estrategia se ha evaluado a gran escala en numerosos estudios aleatorizados contro-lados, demostrando que es capaz de reducir el nmero de exacerbaciones comparado con tratamientos clsicos basados en la adminis-tracin de dosis elevadas de budesonida4 o fluticasona5 o combinaciones como salme-terol/fluticasona6. Adems, la terapia SMART ha demostrado ser bien tolerada y no se ha asociado con efectos adversos de entidad7.

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Tabla 3: Escalones teraputicos del asma en adultos. GEMA 2009.

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Una revisin reciente valora los resultados de 5 ensayos clnicos en grupos paralelos, con un total de 12.512 pacientes incluidos8, di-vididos en grupos segn los escalones tera-puticos (2, 3 4) en el momento de comen-zar el estudio. Se valor el beneficio sobre el control del asma al introducir terapia SMART en pacientes a los que previamente se les ad-ministraba el tratamiento de mantenimiento clsico de CI y LABA a dosis fijas. El grupo de pacientes en los que se introdujo la terapia SMART presentaron un menor nmero de exacerbaciones y un control global igual o mejor comparado con la administracin de dosis similares o mayores de CI como trata-miento de mantenimiento combinado con LABA. Estos resultados se repitieron en los tres escalones teraputicos analizados. Una importante observacin de este estudio es la superioridad de los resultados de la terapia SMART obtenidos en pacientes previamente clasificados en el escaln teraputico 2, con la administracin de dosis elevadas de CI, y SABA como tratamiento de mantenimiento, que indica que los pacientes no controlados en este escaln teraputico muestran un beneficio evidente con la administracin de terapia SMART. Adems, el estudio demues-tra que en los pacientes que se administran tratamiento de escaln teraputico 4 (dosis elevadas de CI/LABA) la administracin de terapia SMART obtiene los mismos nieles de control y un nmero reducido de exacerba-ciones, lo que ofrece una alternativa atractiva para el tratamiento de estos pacientes gra-ves, al reducir la administracin total de CI.

Terapia SMART. Qu nos dicen los estudios realizados en la prctica diaria.

Sin embargo, los resultados de los ensayos clnicos no siempre pueden extrapolarse a un escenario de prctica clnica diaria, don-de los profesionales pueden modificar deter-minadas decisiones teraputica de acuerdo con criterios clnicos, habitualmente de for-ma ms flexible que en un ensayo clnico.

Diversos estudios recientes han comprado la terapia SMART con otras pautas conven-cionales elegidas por los profesionales como una buena prctica clnica9,10. Un trabajo realizado en Canad confirma que la terapia SMART alcanza una mejora similar que la

administracin de pautas teraputicas habi-tuales, con dosis de CI menores y menor cos-te, con un descenso similar de la inflamacin eosinoflica pulmonar11.

Un estudio reciente realizado en Espaa12, compara la efectividad y seguridad en el ma-nejo clnico habitual de terapia SMART con respecto a otras terapias convencionales, que utilizan varios inhaladores como dosis de mantenimiento y rescate, de acuerdo con las guas internacionales (GINA) y nacionales (GEMA). Estudian, durante seis meses, a 654 pacientes asmticos adultos diagnosticados de asma persistente en los que miden el n-mero de exacerbaciones, como indicador fundamental del control de la enfermedad asmtica. Los pacientes que utilizaron te-rapia SMART presentaron un menor nme-ro de exacerbaciones, a pesar de utilizar una dosis total menor de CI, y con un cos-te menor: la media de coste farmacolgi-co de los pacientes que utilizaron terapia SMART durante 6 meses fue de 295,32 , mientras que los que utilizaron las terapia convencionales presentaron un gasto me-dio de 387,32 (p< 0,0001).

Terapia SMART. Grupos farmacolgicos utilizados

Hasta el momento la terapia SMART est restringida a la combinacin budesonida/formoterol, ya que no existen evidencias que sustenten su utilizacin con otras com-binaciones, aunque se han investigado. Ello es debido a que tanto el broncodilatador de accin larga (Formoterol) como el corticoide inhalado (Budesonida) muestran unas carac-tersticas farmacolgicas peculiares, que los distinguen del resto y los hacen apropiados para su uso en esta estrategia teraputica.

Broncodilatador de accin largaEl Formoterol es un potente relajante del msculo liso bronquial, que muestra una alta afinidad y selectividad por los recep-tores 2 adrenrgicos con una curva dosis-respuesta gradual (un aumento de la dosis produce un mayor efecto broncodilatador) y la misma rapidez de accin que el salbu-tamol o la terbutalina pero con duracin del efecto mayor (12 horas)13. Estas propiedades se basan en una alta hidrosolubilidad y una

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moderada liposolubilidad, lo que asegura la rpida difusin en los receptores. Adems, la actividad sistmica del Formoterol es limi-tada, con un riesgo mnimo de aparicin de efectos secundarios sistmicos (comparable al salbutamol o terbutalina), lo que permite su uso como medicacin de rescate14.

El Salmeterol, en cambio, es un agonista 2 con eficacia intrnseca menor y un comienzo lento de accin por su alta lipofilia que hace que difunda ms lentamente hacia el recep-tor15. Sus efectos sistmicos son ms durade-ros (en dosis repetidas existe riesgo de efec-tos sistmicos) y no existen evidencias de una mejora de la relacin dosis-respuesta al aumentar la dosis habitual16. Estas caracte-rsticas farmacolgicas impiden la utilizacin de salmeterol como medicacin de rescate. Respecto al recientemente comercializado Indacaterol, un broncodilatador de accin ultralarga (24 horas) pero inicio de accin rpida (similar a Salbutamol y Formoterol)17, no tiene indicacin actual para el tratamien-to del asma ni existe en el mercado una for-mulacin que lo combine con un corticoide inhalado, por lo que no puede considerarse en estos momentos dentro de esta modali-dad teraputica.

Corticoides inhaladosTodos los efectos que ejercen los CI estn mediados a travs de su unin al mismo re-ceptor, distribuido ampliamente en el orga-nismo, fenmeno que explica la aparicin de manifestaciones adversas locales y sistmi-cas. Sin embargo, aunque en las acciones far-macolgicas intervienen mecanismos simila-res desencadenados por la unin al mismo receptor, existen diferencias en el perfil de seguridad, atribuibles a las distintas propie-dades farmacocinticas de los CI. La activacin del receptor de glucocorticoides precisa la presencia de un grupo hidroxilo libre en C-21 en la molcula corticoidea. El dipro-pionato de beclometasona (DPB) tiene grupos steres en C-21 que evitan la unin al receptor; por ello, se trata de un pro-frmaco que debe ser activado por hidrlisis para ser farmacol-gicamente activo18. Adems, la mayora de DPB que administrado se convierte en metabolitos polares inactivos y solo una parte se hidroliza

en el metabolito activo: 17-monopropionato de beclometasona (17-MPB)18. Otros factores pueden intervenir en los efec-tos farmacolgicos de los CI: los glucocorti-coides con elevada afinidad por los recepto-res de esteroides se consideran farmacolgi-camente ms potentes ya que producen la estimulacin en concentraciones ms bajas. Estudios in vitro concluyen que propionato de fluticasona (PF) tiene la mayor afinidad relativa por el receptor; mientras que Bu-desonida presenta una afinidad mayor que DPB y similar a la de su metabolito activo 17-MPB19. Sin embargo, la actividad farmacol-gica no slo depende de la afinidad por el receptor y factores como la hidrosolubilidad de la molcula pueden resultar decisivos en su mecanismo de accin: Budesonida tiene una hidrosolubilidad ms alta que DPB y PF, lo que facilita su disolucin en los fluidos mucosos y su absorcin en los tejidos de las vas respiratorias20.

Adems de su eficacia clnica, la administra-cin prolongada de CI en una enfermedad crnica como el asma debe valorar la apa-ricin de efectos adversos, muchos de ellos originados a su absorcin por la circulacin sistmica. Cuando el esteroide es inhalado, una parte del frmaco se deposita en la boca y se traga y puede ser absorbido en el trac-to gastrointestinal para luego estar sujeto al primer paso del metabolismo en el hgado. Por tanto, es deseable que el CI administrado tenga una vida media plasmtica corta, que evitara la aparicin de efectos indeseables: diversos estudios han demostrado que Bu-desonida tiene una vida media plasmtica menor que DPB21 y PF22. Por tanto, el CI ideal debera tener una alta hi-drosolubilidad (para maximizar la velocidad de llegada a los pulmones), una alta afinidad por el receptor corticoideo (potencia) y una corta vida media en la circulacin sistmica (para evitar efectos adversos sistmicos). Sin embargo, existe otro condicionante de suma importancia: una vez depositado en la va respiratoria, la conjugacin reversible con cidos grasos intracelulares puede prolon-gar la retencin del CI, formando un dep-sito que libera lentamente la droga, aumen-tando as su actividad antiinflamatoria local.

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Estudios in vitro han testado los efectos de los distintos CI en el tejido pulmonar y han demostrado sensibles diferencias entre ellos, por su diferente metabolismo, solubilidad y habilidad para formar conjugados lipidicos23. DPB forma una pequea cantidad de esteres de cidos grasos, unas 10 veces menor que Budesonida y Ciclesonida. La molcula de PF no sufre un proceso de esterificacin intrace-lular y en consecuencia no es retenida en los tejidos de las vas respiratorias24. Aunque la mayor cantidad de esteres de cidos grasos se detecta tras la administracin de Budeso-nida, la permanencia de frmaco activo en tejido pulmonar 24 horas despus de su ad-ministracin es mayor tras la administracin de Ciclesonida, seguido de Budesonida (es la razn de que puedan administrarse una vez al da y sean frmacos eficaces y seguros en el tratamiento del asma) y de PF; el menor tiem-po de permanencia se detecta para el DPB25. Es importante sealar que, al contrario que Budesonida, la absorcin de PF se afecta por la funcin pulmonar, con un marcado des-censo en las concentraciones plasmticas en los individuos asmticos severos, en relacin con los no asmticos26. Adems, como he-mos sealado, PF tiene un mayor vida me-dia larga a nivel plasmtico, lo que facilita la aparicin de efectos secundarios cuando se administra a altas dosis o se aumentan el nmero de dosis aplicadas, mientras que Budesonida ha demostrado ser eficaz y no producir efectos secundarios sistmicos hasta aumentando cuatro veces la dosis de mantenimiento. Todas las caractersticas sealadas limitan la utilizacin de algunos CI en la estrategia teraputica SMART: la tasa de absorcin pul-monar y de eliminacin sistmica ms lenta

de la PF frente a Budesonida, unido a su me-nor tiempo de permanencia en el tejido pul-monar, hace que PF no sea un CI recomenda-do para esta forma de terapia. DPB tampoco es el CI recomendable para la terapia SMART por su menor capacidad de esterificacin in-tracelular y su menor tiempo de permanen-cia en el pulmn frente a Budesonida.

Terapia SMART y sistemas de inhalacin

Son varios los factores que contribuyen en el depsito pulmonar de un medicamento ad-ministrado va inhalada: propiedades fsicas del agente, el tamao de las partculas, el sis-tema de liberacin y la tcnica de inhalacin del enfermo (Tabla 4). Un control adecuado de la enfermedad slo se consigue cuando la medicacin inhalada llega a la va area de gran calibre y de dimetro pequeo, ya que las anormalidades anatmicas e histolgicas y la hiperreactividad se manifiestan en todo el rbol bronquial. Adems, la obstruccin de pequea va area genera rpidamente resistencia al flujo areo global.

Diversos estudios muestran cmo existen diferencias en los patrones de depsito pul-monar entre los distintos tipos de inhalado-res, an cuando la tcnica inhalatoria sea correcta. Los trabajos de Newman en 199527 concluyeron que con el dispositivo en polvo seco Turbuhaler el depsito pulmonar del frmaco es mayor que con el pMDI (cartucho presurizado de dosis medida), pues en ste ltimo la deposicin en el tracto orofarngeo es mayor. El sistema Turbuhaler tambin ha demostrado ser ms eficaz que el sistema Diskus, ya que es capaz de generar el doble de partculas finas con un alto depsito pul-monar, con una menor variabilidad, pues se

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Tabla 4. Factores que influyen en el depsito pulmonar de un aerosol

Caractersticas del aerosol rbol bronquial y Tcnica de inhalacin

Tamao de la partcula Volumen inspirado

Carga elctrica Flujo inspiratorioDensidad de la partcula Grado de insuflacin pulmonar

Higroscopicidad Tiempo de apnea postinspiratoria

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afecta menos por factores externos como la humedad28. Otras investigaciones muestran que la disponibilidad pulmonar de budeso-nida Turbuhaler es 2,2 veces mayor que la de la PF via pMDI y 3,4 veces mayor va dis-kus29. Por todo ello, es evidente que diversos sistemas de inhalacin producen diversos resultados, y solo el sistema Turbuhaler ha demostrado en la literatura ventajas con res-pecto a los pMDI y los sistemas diskus.

No obstante, las soluciones con clorofluoro-carbono (CFC) de los pMDI se estan reempla-zando paulatinamente las de hidrofluoroal-cano (HFA); estas ltimas son superiores para asegurar que la droga llegue a la parte distal de los pulmones porque contienen un ma-yor porcentaje de partculas pequeas en el aerosol. Por ejemplo, un estudio con DPB en ambas soluciones revel que el 55% al 60% de la droga alcanzaba la va respiratoria pe-rifrica y que slo el 30% se depositaba en orofaringe cuando se utilizaba HFA. En cam-bio, con el uso de preparados con CFC, los valores fueron de menos del 7% y del 90% al 94%, respectivamente30. Adems, la dro-ga que se administra con HFA se distribuye ms difusamente en los pulmones mientras que los preparados con CFC se depositan fundamentalmente en las vas areas cen-trales. Los mismos resultados se obtuvieron al evaluar voluntarios sanos o pacientes con asma leve.

Adems, el tamao de las partculas o de las gotas de aerosol es otro determinante en la profundidad de penetracin pulmo-

nar y de la eficacia del frmaco. Pero inclu-so ms importante que el tamao medio de las partculas que genera un dispositivo, es la distribucin de las partculas segn su tamao en la va respiratoria, el destino final en el pulmn de las partculas del frmaco. Probablemente el tamao ms eficaz sea un dimetro aerodinmico promedio de 2.5 a 6 m; las partculas menores de 2.5 m se de-positan principalmente en los alvolos don-de no ejercen efectos farmacodinmicos y al ser rpidamente absorbidas puedan provo-car efectos sistmicos. La Tabla 5 muestra el depsito regional de las partculas inhaladas segn su tamao y sus efectos farmacodin-micos, segn un esquema tomado de Prit-chard 31. Sin embargo, recientes trabajos ase-guran que las partculas ultrafinas (por deba-jo de los 0.3 m) tambin son tiles porque llegan a las partes ms distales del pulmn32.

Aunque existe la posibilidad de que las dro-gas con mayor biodisponibilidad pulmonar se acompaen de mayor absorcin a travs del lecho vascular del pulmn, los estudios ms recientes por lo general no mostraron que los sistemas de liberacin que se basan en HFA se asocien con mayor biodisponibi-lidad sistmica. En el estudio de Thorsson L y cols29, donde se comparaba el PF pMDI, PF diskus y Budesonida Turbuhaler, se compro-b que aunque la disponibilidad pulmonar de la budesonida era mayor, la supresin del cortisol plasmtico es menor que con la PF pMDI y similar que con la PF diskus, lo que apoya la ventaja de la budesonida aplicada con el dispositivo Turbuhaler.

Tabla 5. Depsito regional de las partculas inhaladas segn su tamao y sus efectos

Tamao (m) Depsito Eficacia Seguridad

Mayor de 6 Boca-esfago Sin efecto clnico Absorcin tracto gastrointestinal si ingestin

Entre 2 y 6 Va area central y superior Efecto clnico Absorcin pulmonarMenor de 2 Vas areas perifricas y alvolos Vas areas perifricas

y alvolosAlta absorcin sistmica

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ConclusionesLa terapia SMART es una opcin teraputica muy eficaz para en tratamiento de pa-cientes asmticos moderados y graves. Comparado con la alternativa de dosis fijas de CI, ha demostrado ser ms eficaz, utilizando menos dosis de CI, y menor coste. En la actualidad, slo la combinacin Budesonida/Formoterol aplicada mediante el dispositivo Turbuhaler ha demostrado ser til administrada como terapia SMART.

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Expert Review of Respiratory Medicine. Edicin especial Abril 2012


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