Atencion Domiciliaria (2)

7/30/2019 Atencion Domiciliaria (2)

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Elabor: Oficina Asesora dePlenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION GUIA DE ATENCION DOMICILIARIADE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC-H-AD-G001

HOSPITALIZACION VERSION: 02-2011

INDICE

1. Introduccin2. Base Normativa.3. Justificacin.4. Manejo de Atencin Domiciliaria5. Objetivo General6. Objetivos Especficos7. Alcance.8. reas que intervienen.9. Poblacin objeto.10. Servicios Ofertados.11. Descripcin de servicios12. Criterios Generales.13. Procedimientos a llevar a cabo en el Programa de Atencin Domiciliaria.14. Talento Humano.15. Recurso Fsico.16. Horario de atencin del programa.17. Cronograma


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Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 2



1. INTRODUCCION

La asistencia domiciliaria es el conjunto de actividades que tienen como objetivo laprestacin de servicios de salud en el hogar del usuario dentro de su ambiente cotidiano,con una orientacin integral con atencin en promocin y prevencin teraputica yrehabilitadora con un trabajo en equipo del sector salud, paciente y familia.

En Colombia, el desarrollo de la atencin domiciliaria es relativamente reciente; su historiacomienza hace dos dcadas, con programas institucionales a cargo del estado, con elcontrol domiciliario para pacientes crnicos, que fueron evolucionando a sistemasasistenciales puntuales muy especficos, dirigidos y ejecutados en general por terapeutasde tipo fsico y respiratorio, quienes inician el proceso de tecnificacin de la asistencia encasa, a travs de la monitoria de oxgeno y rehabilitacin respiratoria.

Esta ltima dcada se reconoce como la de mayor crecimiento en nivel cientfico y ennmero de grupos asistenciales domiciliarios, y su mayor caracterstica es la utilizacin dela infusin de medicamentos parenterales de all que en 1993, con el inicio del sistemageneral de seguridad social en el pas, las instituciones aseguradoras y prestadoras desalud volcaron su mirada a este recurso asistencial, que objetivamente genera un positivoresultado costo-beneficio y se perfila como una de las herramientas ms valiosas degestin sanitaria en e! marco del manejo de la salud pblica y privada nacional.

Para nuestra ciudad es de vital importancia contar con un sistema que supla las falenciasde la precaria disponibilidad actual hospitalaria y del creciente ingreso al sistema deseguridad social por parte de la poblacin.


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2. BASE NORMATIVAACUERDO 008, DE 2009 DE LA CRES: Capitulo VII ATENCION DOMICILIARIA,

ARTICULO 28 COBERTURA DE ATENCION DOMICILIARIA. Las EPS podrnorganizar la atencin domiciliaria en su red de servicios como una modalidad de atencinque beneficie al afiliado y mejore su calidad de vida, siempre y cuando se asegure laatencin bajo las normas de calidad, adecuadas para el caso y de acuerdo con lascondiciones y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada rgimen.

ARTICULO 29. COBERTURA DE LA ATENCIN DE PACIENTE CRONICOSOMATICO. El paciente crnico somtico que sufre un proceso incurable o condiscapacidad que limite su acceso al servicio intramural, previo concepto del profesionaltratante, podr ser tratado en forma integral con el personal profesional, tcnico y auxiliarcalificado del sector salud en su domicilio, con la participacin activa del grupo familiar o

su cuidador.

LEY 1122 DE 2007 Artculo 33: Plan Nacional de Salud Pblica. El Gobierno Nacionaldefinir el Plan Nacional de Salud Publica para cada cuatrienio el cual quedara expresadoen el respectivo Plan de Desarrollo. Su objetivo ser la atencin y prevencin de losprincipales factores de riesgo para la salud y la promocin de condiciones y estilos de vidasaludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes nivelesterritoriales para actuar. Literal i: Los modelos de atencin, tales como, salud familiar ycomunitaria, atencin primaria y atencin domiciliaria.3.3. Resolucin 10433.4. Constitucin Nacional de 1991.3.5. Resolucin 13431 de 1991 (Declaracin de los Derechos de los Pacientes.)3.6. Ley 100 de 1993.3.7. Resolucin 1995 de 1999 (Manejo de la Historia Clnica.)3.8. Decreto 2423 de 1996: (SOAT.)3.9. Acuerdo 228 de 2002: (Medicamentos POS.)3.10. Resolucin 3374 de 2000: (Registro individual de prestadores de salud: RIPS)3.11. Ley 23 de 1981 (tica Medica).3.12. Ley 911 de 2004 (Ley de Enfermera).


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3. JUSTIFICACION

El Hospital La Victoria III Nivel ESE, se encuentra localizado en el Sur-Oriente de laCapital, localidad Cuarta de San Cristbal, circundado por estribaciones montaosas quese levantan progresivamente sobre el eje principal de la cordillera ocupando la periferiasur-oriental de Bogot, contra los Cerros de los Pramos de Cruz Verde, Zuque y DiegoLargo.

La localidad San Cristbal cuenta con doscientos once barrios (211) de los cuales cientosesenta y seis (166) se encuentran legalizados, cuarenta (40) no legalizados y cinco (5)en proceso de legalizacin. El 20% construido por el instituto de crdito, 25% porurbanizaciones y el 15% de apartamentos pertenecen, a los estratos 2 y 3 en la localidadno existen barrios con estratos 4,5, y 6.

La localidad San Cristbal se dividi en 5 UPZ que se describen en la tabla numero 1

Tabla 1. Clasificacin de las UPZ de la Localidad Cuarta San Cristbal ao 2005.

LEGALIZADOS NO LEGALIZADOS

32 SAN BLAS 72.789 352,19 77,5 22,5 1 Y 233 SOSIEGO 50.144 235,49 83,3 16,6 2 Y 334 20 DE JULIO 103.927 266,55 93,3 6,6, 1 Y 250 LA GLORIA 98.266 385,88 91,3 8,3 1 Y 251 LOS LIBERTADORES 79.259 389,08 96,8 3,1 1 Y 2

TOTAL 404.385 1629,19

PORCENTAJE DE BARRIOSESTRATOSUPZ NOMBRE POBLACION EXT. HECTAREA

Fuente: D.A.P.D. Modificaciones Equipo Diagnstico Local 2.007

El Hospital La Victoria es la institucin de referencia para la atencin integral en salud dealta complejidad de la Zona Centro Oriente, implica esto que adems de la demanda de lalocalidad de San Cristbal, atiende a la poblacin de las localidades de Santa Fe (con109.869 habitantes), Los Mrtires (con 102.534 Hb), Antonio Nario (con 123.960 Hb), LaCandelaria (con 25.297 Hb) y Rafael Uribe (con 402.220 Hb), para un total de 1.196.896habitantes de la zona centro oriente, los cuales se desagregan por grupos sexo y tipo deafiliacin en la tabla N 02.

Es decir que la demanda potencial de servicios de alta complejidad es de 1.196.896personas que habitan en estas seis localidades, de las cuales 310.2151 no cuentan conafiliacin a la seguridad social, por lo que son atendidos como vinculados.

1 El Hospital La Victoria III Nivel ESE tiene por objeto la atencin integral en salud, de alta complejidad, de la poblacin de de centro

oriente, nfasis en la poblacin cubierta por la seguridad social en el rgimen subsidiado que en las seis localidades asciende a 397.628

afiliados, de otra parte garantiza la atencin de los 310.215 personas no cubiertas por la seguridad social (vinculados).


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Tabla N 02 Proyeccin poblacin de la Zona Centro Oriente vs Bogot D.C., deacuerdo a tipo de afiliacin, desagregada por sexo y localidades, vigencia 2008- 2009.

SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCION DE PLANEACION Y SISTEMAS

Simulacion Estadistica Proyeccion Poblacin de Bogot 2008, Poblacin Subsidiada y proyeccion poblacin Vinculada y Poblacin Contributiva por sustraccin a 31 diciembre 2009.

MUJERES HOMBRES TOTAL

1,379 1,505 1,440 MUJERES HOMBRES TOTAL MUJERES HOMBRES TOTAL MUJERES HOMBRES TOTAL

SAN CRISTOBAL 221.955 211.064 433.016 89.932 86.684 176.614 62.921 55.682 118.605 69.102 68.698 137.797RAFAEL URIBE URIBE 206.166 196.057 402.220 70.308 64.398 134.706 62.432 54.160 116.595 73.426 77.499 150.920ANTONIO NARIO 64.375 59.585 123.960 5.976 4.997 10.974 12.697 10.397 23.095 45.702 44.191 89.892SANTA FE 54.991 54.880 109.869 26.161 24.036 50.197 14.613 13.905 28.517 14.217 16.939 31.154MARTIRES 51.881 50.654 102.534 9.203 8.610 17.813 10.015 9.312 19.327 32.663 32.732 65.393LA CANDELARIA 12.157 13.141 25.297 3.814 3.509 7.323 2.076 2.001 4.077 6.267 7.631 13.897TOTAL 611.526 585.380 1.196.896 205.394 192.234 397.628 164.754 145.456 310.215 241.377 247.691 489.053

TOTAL BOGOTA D.C. 3.763.444 3.496.153 7.259.597 883.673 793.897 1.677.570 871.337 753.697 1.625.034 2.008.434 1.948.559 3.956.993

Tasa Crecimi ento 1,44%

Fuente: DANE proyeccion de poblacion de Bogota 2007 anualizada por sexo y edad 7.259.597 personas.Fuente: Direccion de Planeacion y Sistemas-SDS Simulacion Estadistica de proyeccion de la poblacion 2007 desagregada por localidad (coeficiente ponderado W i k, i=sexo, k=localidad) segn resultados Censo 2005. Ing.G. Lopez-Estadistico

desajuste de 1.455 mujeres en Bogota por redes atribuible a la aproximacion al entero en la desagregacion relativa. Desajuste en 21.398 personas en contributivo por redes atribuible al registro "no informado".

Direccin de Planeacin y Sistemas-SDS Caracterizacin Estadstica de la poblacion vinculada por localidad, sexo y edad simple. Ing. Guerly Lpez-Estadstico

LOCALIDADSUBSIDIADO VINCULADO CONTRIBUTIVO

Es importante mencionar que en la zona centro oriente habitan 1.196.896 personas, querepresentan el 16,5% del total de la poblacin de Bogot. Del total de habitantes de lazona centro oriente, el 74% esta asegurada (el 41% al contributivo y el 33% alsubsidiado), por lo tanto el 26% de la poblacin es atendida como vinculado.

De acuerdo a la proyeccin poblacin 2009 con base en el censo 2005 en Bogot hay7.259.597 habitantes, de los cuales el 23% estn cubiertos por el rgimen subsidiado(1.677.570 hb), el 22% estn bajo la denominacin de vinculados (1.625.034), el resto depoblacin (3.956.993) estn cubiertos por el rgimen contributivo, representando el54,5% de la poblacin del distrito (ver tabla N 03).

Tabla N 03 Poblacin de Bogot D.C., por sexo y rgimen de seguridad social,segn proyecciones DANE 2008 - 2009, por sexo y tipo de aseguramiento.

MUJERES HOMBRES TOTAL %

SUBSIDIADO 883.673 793.897 1.677.570 23,1

CONTRIBUTIVO 2.008.434 1.948.559 3.956.993 54,5

VINCULADO 871.337 753.697 1.625.034 22,4

TOTAL POBLACION 3.763.444 3.496.153 7.259.597 100

BOGOTA D.C.Rgimen/Sexo

Fuente: Realizado por HLV con base en informacin del censo 2005 e informacin de SDS. Direccin de Aseguramiento


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A Nivel de las caractersticas demogrficas de la localidad, encontramos que en la partebaja de la localidad se encuentran los barrios con las mejores condiciones fsicas y deacceso a la localidad, en la parte media est el 70 por ciento de los barrios, y su principalcaracterstica es su uso residencial y comercial, as como la concentracin de barrios deestratos 1 y 2. El tercer sector es la parte alta, que afronta difciles condiciones en cuantoa la calidad de vida, en donde predomina el estrato 1.

En cuanto a indicadores de calidad de vida de la localidad segn encuesta de hogaresefectuada por Profamilia, nos enfrentamos ante una poblacin con las siguientescaractersticas:

NBI: El 17.79% tiene necesidades bsicas insatisfechas, lo cual la ubica como latercera localidad ms pobre.

INDICE DE CALIDAD DE VIDA: 32.67%, lo que la ubica en el lugar 16 entretodas las localidades.

SEGURIDAD: Por cada 1000 habitantes se comete 1 delito en el ao y por cada10.000 habitantes se producen 5 muertes violentas. Un 42.8% del total de delitosson hurtos a personas y un 64.8% de las muertes violentas son homicidios

PRINCIPALES PROBLEMAS: Es la segunda localidad ms pobre y con mayordensidad poblacional. Los tanques del acueducto de Vitelma abastecen los sectoresms antiguos de la localidad, presentndose casos de redes deterioradas. Variosde los barrios se encuentran ubicados en zonas de alto riesgo, existecontaminacin de ladrilleras y derrumbe de muros de contencin.

CONDICIONES GEOGRAFICAS: Esta localidad tiene un alto porcentaje de vassin pavimentar y un deficiente acceso a los servicios pblicos, principalmente en loque respecta al aseo.

Equipamientos de la malla vialConsiderada dicha malla como un elemento de la mayor relevancia para la toma dedecisiones en la implementacin del programa de atencin domiciliaria, debido a que lamisma permite en mayor o menor medida la accesibilidad de los equipos de trabajo.

A continuacin se ilustra las condiciones de la localidad IV de San Cristbal, concluyendoque sta localidad y particularmente el sector del cual derivamos el mayor porcentaje de

las atenciones cuenta con adecuadas vas de acceso lo cual garantiza uno de loselementos fundamentales para el desarrollo del programa de atencin domiciliaria.


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El sistema vial est constituido por cuatro mallas jerarquizadas y relacionadasfuncionalmente, as como por las intersecciones generadas entre ellas. Las mallas quecomponen el sistema vial son:

La malla arterial principal

Es la red de vas de mayor jerarqua que soporta la movilidad y el acceso metropolitanos yregionales. La componen tres subsistemas, que son: el subsistema del Centro tradicional yla Ciudad central; el subsistema Metropolitano y el subsistema de Integracin ciudad-regin.

San Cristbal cuenta con las vas que hacen parte del sistema vial de Bogot,Que se relacionan en el siguiente Tabla N 04.

Tabla N 04. Sistema Vial de Bogot D.C.

La Avenida Ciudad de Villavicencio de tipo V-1 con un ancho mnimo de 60 metros, lasavenidas Fernando Mazuera y Primero de Mayo de tipo V-2 que presentan un anchomnimo de 40 metros y la Avenida Guacamaya de tipo V-3 con un ancho mnimo de 30metros, hacen parte del subsistema metropolitano que garantiza la conexin del Centrometropolitano con las reas de vivienda en suelo urbano de la localidad de San Cristbal.


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La malla arterial complementaria.

La malla arterial complementaria articula operacionalmente a la malla vial principal y lamalla vial intermedia; permite la fluidez del trfico interior de los sectores conformadospor la malla vial principal y determina la dimensin y forma de la malla vial intermedia,que se desarrolla a su interior. Esta malla es de soporte bsico para el transporte privadoy para las rutas alimentadoras de los sistemas de transporte masivo. Como se aprecia enel anterior cuadro, las avenidas de Los Cerros, La Horta, Fucha, Jos Asuncin Silva, La

Victoria y Toms Carrasquilla hacen parte de la malla arterial complementaria.

La malla vial intermedia.

Est compuesta por una serie de tramos viales que se tejen con la retcula que forman lasmallas arteriales principal y complementaria, sirviendo como una alternativa de circulacin

y permitiendo el acceso y la fluidez de la ciudad a escala zonal.

La malla vial local.

Est conformada por los tramos viales cuya principal funcin es la de permitir el acceso alas unidades de vivienda. En el siguiente plano se puede ver el sistema vial de SanCristbal con sus componentes.

Situacin actual de la malla vialEl crecimiento ilegal de la zona y el hecho de encontrarse en la periferia de la ciudad, haimpedido que se realicen estudios que den a conocer la longitud de las vas, pero lo que sse sabe es que buena parte de las vas del sector requieren pavimentacin. Las principalesvas de la localidad son la Avenida Ciudad de Villavicencio, la carretera a Oriente y la

Avenida La Victoria. Las vas locales, que parten de las vas arteriales limitando cada unode los barrios y la accidentada topografa de la zona, hacen que el sistema vial secundariose componga de unidades sueltas, que autoabastecen a cada barrio, aunque en muchoscasos existe la interrelacin entre los diferentes ncleos urbanos. Otras vas importantesde la localidad son la Avenida de La Horta (Avenida 1.) y la Avenida 1.o de Mayo.

Las caractersticas de suelos de los cerros y la fragilidad del ecosistema hacen que no seaaconsejable la construccin de grandes vas dentro del sistema orogrfico y se necesitanestudios tcnicos detallados de geologa y suelos para las vas locales.


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En la siguiente figura N 01 se ilustra el sistema vial de la localidad IV de San Cristbal.

Figura N 01 Sistema Vial

Condiciones Epidemiolgicas de la poblacinDentro de las primeras causas de mortalidad general del ao 2000 a 2007, se sitan lasenfermedades isqumicas del corazn, agresiones (Homicidios), enfermedades cerebrovasculares. Lo anterior refleja una clara problemtica de violencia en la localidad ypresencia de enfermedades crnicas, la cual, se reafirma durante la vigencia 2007, cuyosmotivos de mortalidad estn dados por dichas patologas como se ilustra en la tabla N05. Mortalidad Localidad de San Cristbal


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Tabla N 05 Estructura de Mortalidad, Diez primeras causas Localidad de SanCristbal. 2005-2007.

LOCALIDAD 04 SAN CRISTOBAL

Nmero Tasa Nmero Tasa Nmero Tasa

1 Enfermedades isquemicas del corazn 196 4,8 193 4,7 209 5,1

2 Enfermedades cerebrovasculares 135 3,3 148 3,6 118 2,9

3 Agresiones (homicidios) y secuelas 109 2,7 92 2,2 90 2,2

4 Enfermedades crnicas de las vas respiratorias 101 2,5 117 2,9 121 3,0

5 Neumona 69 1,7 60 1,5 58 1,4

6 Tumor maligno del estmago 66 1,6 46 1,1 59 1,4

7 Diabetes mellitus 66 1,6 57 1,4 70 1,7

8 Enfermedades hipertensivas 39 1,0 37 0,9 37 0,9

9 Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal 39 1,0 31 0,8 30 0,7

10 Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn 29 0,7

Enfermedad por VIH (SIDA) 37 0,9

Insuficiencia cardiaca 29 0,7

Resto de causas 891 21,8 851 20,8 827 20,2

Total 1.740 42,5 1.669 40,7 1.648 40,2

FUENTE: Certificado de defuncin -Bases de datos DANE- Sistema de Estadsticas Vitales -( Los datos del 2007 son preliminares)Tasa por 10.000 habitantes

Orden CAUSAS 2005 2006 2007

Nuestro perfil de morbilidad hospitalaria en Medicina Interna muestra en su orden a laEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Neumona,Diabetes Mellitus, Infeccin de Vas Urinarias y Accidente Cerebro vascular dentro de lasdiez primeras causas de egreso, siendo evidente el beneficio que se podra lograr con laimplementacin de un programa de atencin domiciliaria adecuadamente realizado.Durante el ao 2008 egresaron de nuestra institucin aprox. 530 pacientes por las causas

arriba enumeradas. Igualmente se dan otras causas que, de acuerdo a protocolos, puedenser manejados adecuadamente a nivel domiciliario y de manera gil, como es el caso delmanejo del Infarto Miocrdico y la Angina de Pecho, las cuales se encuentran dentro deestas primeras diez causas de hospitalizacin.

Para el servicio de Pediatra encontramos que la Bronconeumona y la Neumona, lasCelulitis y la Infeccin de las Vas Urinarias, se encuentran dentro de las primeras cincocausas de egreso, con un total de eventos de 270 para el 2008. Estas patologas puedenmanejarse con egreso temprano de acuerdo al cumplimiento de los factores de inclusin,permitiendo una mayor rotacin de las camas e involucrando a las familias en el cuidadoposterior.

En cuanto a los Servicios Quirrgicos se observa que la patologa con mayor prevalencia ypara salida temprana probable y manejo por atencin domiciliaria, es la Celulitis; lainfeccin de herida quirrgica se ha venido tratando en el programa de heridas en donde,per se, se instruye ampliamente al paciente y cuidadores para el manejo apropiado.


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En el anlisis de la demanda por localidad y por UPZ se observa que el mayor volumen dela poblacin atendida por el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. corresponde a la localidadde San Cristbal, especficamente a las UPZ de la Gloria y Los libertadores, cuyascondiciones epidemiolgicas, demogrficas y geogrficas son favorables para laimplementacin de Programa de Atencin Domiciliaria. (Ver Tabla N 06 y N 07)

Tabla N 06. Distribucin de la Poblacin Atendida en el Hospital La Victoria III NivelE.S.E.

Tabla N 07. Distribucin de la Poblacin Atendida en UPZ de San Cristbal.


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Por lo anterior y de acuerdo a las condiciones epidemiolgicas, demogrficas y geogrficasde la poblacin se hace necesario la implementacin de un Programa de AtencinDomiciliaria que mejore las condiciones de vida de la poblacin, afectada en formaimportante por patologas crnicas por sus hbitos de vida y disminuya en forma significano slo los costos para el sector salud sino para la familia y el paciente.De otra parte, permita la disminucin en tiempos de recuperacin del paciente, llevandode sta forma a mejorar la cantidad de poblacin econmicamente activa.

4. MANEJO DE ATENCION DOMICILIARIA

5. OBJETIVO GENERALPrestar atencin medica y/o paramdica en el domicilio del paciente con la participacinactiva de su ncleo familiar de acuerdo con el diagnostico, pronostico y objetivos clnicosdel equipo de salud tratante. Busca mantener asistencialmente en el domicilio al mayornmero de pacientes susceptibles de ello, es decir asistir adecuadamente en el domicilio aaquellos pacientes para los que necesitando de asistencia especializada su "Mejor LugarTeraputico" sea precisamente su propio lugar de residencia.

6. OBJETIVOS ESPECIFICOSBrindar atencin medica y / o paramdica en la residencia del paciente en forma

integral de acuerdo a las necesidades del paciente, la pertinencia, la racionalidad y lasuficiencia.Involucrar en el proceso de atencin domiciliaria al paciente y la familia buscando suparticipacin activa en el cuidado brindndoles entrenamiento para cuidar al su familiar,as como herramientas para identificar y notificar oportunamente los factores de riesgoo complicaciones al equipo de salud tratante.Establecer los objetivos del tratamiento domiciliario propuesto en trminos de curacin,rehabilitacin o mantenimiento del estado de salud a corto o largo plazo.Mejorar la funcin y satisfaccin de los pacientes, fomentando la educacin sanitariatanto del paciente como del conjunto familiar con el fin de optimizar los conocimientos,modificar hbitos y conductas negativas que ayuden a incrementar el nivel de salud yauto cuidado a travs de un trato ms personalizado y directo.


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7.ALCANCEEl desarrollo del programa involucra a la Subgerencia de Servicios de Salud y al grupomultidisciplinario que conforma el programa.

8.AREAS QUE INTERVIENENSubgerencia de Servicios de SaludFacturacin.

Atencin al usuario.

Grupo Multidisciplinario de Atencin Domiciliaria.

9. POBLACION OBJETO:El Programa de Atencin Domiciliaria permite beneficiar a cualquier tipo de poblacin, sinembargo, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. dirigir el programa en sus inicios a lapoblacin participante vinculada considerando que en la actualidad, un volumen alto deatenciones relacionadas con el Programa de Atencin Domiciliaria no se encuentranincluidas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

En la definicin de criterios de inclusin general, susceptible de ser atendida por elprograma. Esta no delimita ningn tipo de especialidad para el ingreso al mismo todopaciente que cumpla con los protocolos, criterios y lineamientos establecidos para elingreso al mismo ser beneficiario del programa, para lo cual se detallara en los picesrespectivos en los criterios y procedimientos comunes de todos los pacientes.

10.SERVICIOS OFERTADOS:El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, de trabajo social, terapiay de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento elaborado por los mdicosespecialistas; dicha prestacin de servicios incluye los siguientes aspectos:

Visitas mdicas y de enfermera diarias en el domicilio del paciente con registroclnico.

Administracin de medicamentos parenterales. Realizacin de curaciones. Nutricin enteral. Toma de laboratorios. Manejo de traqueostoma. Manejo de sondas o drenes. Educacin al paciente Entre otros de pertinencia del programa.


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11.DESCRIPCION DEL SERVICIO

El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, terapias fsica, respiratoriay de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento instaurado por los mdicosespecialistas de cada hospital; dicha prestacin de servicios incluye los siguientesaspectos:

VISITA MDICA Y DE ENFERMERIA:

El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, terapia fsica,respiratoria y de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento instaurado porlos mdicos especialistas de cada hospital; dicha prestacin de servicios incluye las

siguientes actividades: Visita Inicial: Se realiza un da antes del alta del paciente. El objetivo fundamental es

dar a conocer el servicio. Se contacta con la familia y se lleva a cabo la valoracin deesta del paciente, esta debe ser realizada en forma conjunta con todo el equipo de

ASD, con el fin de planificar los cuidados en el domicilio. Durante esta visita seevaluar el grado de informacin que ha recibido el paciente y/o familiar responsable,respecto de los cuidados que se le prestaran en el domicilio, se explicar en caso dedudas al respecto y se har entrega de volantes informativos que detallen en formasimplificada y clara el concepto de atencin domiciliaria, los alcances que ofrece y laslimitaciones que tiene, tambin debe contener los telfonos de contacto con el equipode ASD y los horarios en los que puede contar con cada uno de los miembros delequipo

Visita de ingreso al PASD: Se realizar el da de alta hospitalaria y en lo posible,simultneamente con el traslado a su domicilio y tiene como objetivos los siguientes:

o Valorar y verificar si el paciente queda cmodo en su domicilio, aclarardudas y solucionar problemas si los hubiera. Es importante comprobar quehan sido ledas las notas de informacin y que saben a quien llamar encaso de necesidad.

o Revisar apsitos, sistemas de drenajes, vas perifricas y todo elemento quedurante el traslado hubiere sufrido cambios, de esta forma se asegura queno sufran percances que arriesguen la dinmica del funcionamiento delproceso.

o Verificar indicaciones mdicas, dietas y si se evidencian dudas absolverlasde inmediato.

Por ltimo es muy importante que tanto el paciente como el familiar a cargo al quellamaremos cuidador principal, comprueben que hay una comunicacin directa y fluidacon el equipo responsable de la atencin.

Se dejara planilla de evolucin, en la que se registrar todos los datos relacionadoscon controles, medicaciones, horarios, balance hidroelectroltico, aspecto de drenajes.


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Esta planilla se retirar el da de alta mdica y se anexara a la historia clnica delpaciente.

Visitas de control y seguimiento, Esta depende del plan de manejo definido, tienen porobjeto el cumplimiento del tratamiento: medicacin, control, curacin, etc. todasdeben ser registradas en el documento de control de visitas. Al finalizar la visita debeinformarse el da de la prxima visita y por quien va a ser realizada, igualmente debenverificarse todas las indicaciones y recomendaciones impartidas.

Visita no programada: Dependen de la evolucin del paciente en el domicilio, son por lo general indicadas

por el mdico responsable y respondern a las siguientes situaciones:o Visitas a peticin del paciente y/o del cuidador principal: Estas se llevan a

cabo cuando surge un problema o se necesita de la asistencia ms o menosinmediata y que no puede esperar a la prxima visita programada(unabolsa de drenaje que presenta una fuga, una herida que evoluciona conanormalidad, dificultad para cambiar una bolsa de ileostoma, etc.) ser el

mismo cuidador principal quien contacte al mdico o enfermero (a) yplantee la necesidad, el funcionario receptor de la llamada orientaraconvenientemente por telfono sobre los pasos a seguir y en aquelloscasos en que los pacientes evolucionen anormalmente o se evidenciedescompensacin dar aviso al equipo de AD para que active y coordine elprotocolo de reingreso.

Como parte de las visitas se realizaran los siguientes registros:o Registro escrito diario de la evolucin, signos vitales y manejo clnico

brindado al pacienteo Registro de la firma del paciente o en su defecto el familiar o cuidador,

firma de confirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico,enfermera, auxiliar de enfermera y terapeuta respiratoria y/o fsica si fuerequerida).

o En caso de ser requerido por el paciente, se formular medicamentos,controles y paraclnicos complementarios.

o Se realizar el registro escrito y magntico de la evolucin, signosvitales y manejo clnico brindado al paciente

o Se registrar la firma del paciente o en su defecto del familiar o cuidador,firma de confirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico,enfermera, auxiliar de enfermera y terapeuta respiratoria si fue requerida).

o En caso de ser requerido por el paciente, se formular medicamentos,controles y paraclnicos complementarios.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES.

Intervalos mximos de suministros de cada 12 horas. Tratamiento con esquema de antibitico definido. Venopuncin Perifrica y/o central en casos especficos. Preparacin de Mezclas.


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Educacin al paciente y sus familiares sobre el manejo de la conexin del equipo devenopuncin.

Signos de alarma sobre flebitis. Curacin diaria al sitio de venopuncin.REALIZACIN DE CURACIONES:

El programa manejar curaciones de diferentes patologas en pacientes fsicamenteimpedidos para desplazarse al hospital. (lceras varicosas, heridas postquirrgicas,escaras, heridas infecciosas, traumticas, quemaduras de bajo grado).

Realizacin de procedimiento con los elementos de proteccin (gorro, guantes,tapabocas, bata), disminuyendo riesgos de sobreinfecion.

Se utilizaran implementos tales como: Gasas, Solucin salina, agua estril,colagenaza., apsitos medicamentados y otros de alta tecnologa (segndisponibilidad en cada institucin hospitalaria), con el fin de obtener una adecuadaevolucin del paciente.

NUTRICIN ENTERAL:

Brindar educacin sobre manejo, desobstruccin y curacin adecuados de lasenterostomas.

Educacin y sugerencia de la preparacin y tcnica de suministro del contenidoalimenticio de la nutricin al paciente.

TOMA DE LABORATORIOS:

Se realizar en pacientes con tratamiento domiciliario que requieran paraclnicos decontrol.

MANEJO DE TRAQUEOSTOMA:

Realizacin de succin mecnica y curacin de la traqueotoma. Educacin al familiar sobre la realizacin de la curacin del estoma de la

traqueotoma, succin manual y elaboracin del collar sujetador diario. Recomendaciones y educacin sobre los diferentes signos de infeccin y de dificultad

respiratoria. En caso necesario, se realizar terapia respiratoria.MANEJO DE SONDAS O DRENES.

Educacin al familiar sobre el manejo de sondas o drenes Recomendaciones y educacin sobre los diferentes signos de infeccin.EDUCACION AL PACIENTE


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Educar al paciente y cuidador en los cuidados del paciente, los signos de alarma, losriesgos del mismo y las posibles complicaciones, as como la importancia de

comunicarse con el nmero telefnico de emergencias 123 para el traslado delpaciente.

REGISTRO DE EVOLUCION Y MANEJO POR EL EQUIPO DE ATENCION DOMICILIARIO

Se realiza el registro escrito diario de la evolucin, signos vitales y manejoclnico brindado al paciente, recordando siempre los signos de alarma y posiblescomplicaciones, debiendo acudir al nmero telefnico de emergencias 123 para eltraslado del paciente.

Se registra la firma del paciente o en su defecto el familiar o cuidador, firma deconfirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico, auxiliar de

enfermera y terapeuta respiratoria si fue requerida) En caso de ser requerido por el paciente, se formula medicamentos, controles y

paraclnicos complementarios.

12.CRITERIOS GENERALES CRITERIOS DE INCLUSION EN EL PROGRAMA

Para incluir en el Programa al paciente, deber cumplir con los siguientes criterios:

Estabilidad hemodinmica y respiratoria. Vivienda ubicada dentro del permetro urbano de Bogot D.C. y zona degeoreferenciacin determinada por cada institucin hospitalaria, con adecuado accesovehicular.

Existencia de servicios pblicos bsicos (agua, luz, alcantarillado y telfono) en eldomicilio del paciente para mantener comunicacin permanente y ofrecer manejo enun medio con condiciones mnimas de higiene y salubridad.

Cuidador permanente domiciliario durante el tratamiento en casa que garantice eladecuado manejo del paciente. Este debe tener la capacidad fsica y mentaladecuada.

Aceptacin del manejo domiciliario por parte del paciente y responsable a travs delconsentimiento informado.

Pacientes que hayan acudido a los servicios de urgencias de las ESE de II Y III Nivelde la red distrital que hayan requerido hospitalizacin y que se encuentrenestabilizados en su cuadro clnico inicial y que requieran terminar el plan de manejoinstaurado intrahospitalario por un periodo de tiempo mximo de 10 das de acuerdocon esquema de tratamiento definido.


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CRITERIOS DE EGRESO:

Por voluntad propia del paciente o responsable. Por terminacin de proceso del tratamiento, previo concepto del mdico especialista,

cada especialidad determinara los das de tratamiento a seguir Por incumplimiento del proceso de manejo por parte del paciente o cuidador. Fallecimiento del paciente. Por reingreso a institucin hospitalaria. Por mejora de la condicin del paciente y que fue la que motiv la atencin del

episodio agudo, para que pueda seguir por consulta externa su atencin.

PATOLOGIAS A MANEJAR POR EL PROGRAMA:

Las siguientes son las principales enfermedades susceptibles de ser atendidas en casa,estas patologas se definieron con base en el perfil epidemiolgico de las instituciones enlas cuales se encuentra ya implementado el programa.

MEDICINA INTERNA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica para terminar el manejo de su fase aguda.y/ Sobre infectada

Neumonas para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Infeccin de Vas Urinarias para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en

casa. Accidente Cerebrovascular rehabilitacin de fase aguda post egreso inmediato: Manejo y curacin de heridas de las siguientes patologas: ulceras varicosas, heridas

postquirrgicas, ulceras por presin, heridas infecciosas, traumticas y quemaduras debaja complejidad, hasta por 20 das.

Diabetes mellitas no asociada a otros estadios. Continuar evolucin de fase agudaestabilizada en el domicilio.

Insuficiencia Cardiaca. continuar evolucin fase aguda y/ rehabilitacin en el egresoinmediato en el domicilio

CIRUGA

Celulitis, terminar tratamiento antibitico, continuar manejo medico y evolucin encasa.

Infecciones de Heridas Quirrgicas (* las ya descritas en postoperatorio inmediato) Tratamiento antibitico en post-operatorio de abdomen agudo


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PEDIATRIA

Bronconeumona y Neumonas para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Bronquiolitis para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Laringotraqueitis, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Enfermedad Diarreica Aguda, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Infeccin de Vas Urinarias, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Abscesos post drenaje quirrgico, para terminar evolucin y manejo de su fase

aguda. Celulitis Periorbitaria, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Celulitis tejidos blandos, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Artritis Sptica Osteomielitis, terminacin de antibitico y rehabilitacin post

manejo de fase aguda.

Diabetes mellitas, no asociada a otros estadios. Continuar evolucin de fase agudaestabilizada en el domicilio.GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Embarazada con Infeccin de Vas Urinarias (IVU), para terminar tratamientoantibitico y seguimiento en casa.

Infeccin ginecolgica u obsttrica que requiera tratamiento parenteral, paraterminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa.

Manejo de Infeccin del Sitio Operatorio (ISO), para terminar tratamientoantibitico y seguimiento en casa.

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

Heridas post-quirrgicas, para terminar tratamiento antibitico y seguimiento encasa.

13 HORARIO DE ATENCIN DEL PROGRAMA

Dadas las condiciones sociales de cada localidad donde se encuentra ubicada la institucinhospitalaria, y garantizando la seguridad del equipo humano, la prestacin del serviciodomiciliario se realizar en horas diurnas. Cada institucin ser autnoma de instaurar elhorario de acuerdo a lo anterior; siendo el horario ideal de 7:00 AM 4:00 PM, de

domingo a domingo.

DEBERES DE LOS PACIENTES

Facilitar en todo lo posible el ejercicio de las actividades del equipo de atencindomiciliaria.


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Brindar un trato digno, cordial y respetuoso a los miembros del equipo de atencin.

Informar oportunamente sobre cualquier cambio en sus condiciones de salud, personales,familiares y econmicas que pudiera dar lugar a la modificacin, suspensin o egreso delprograma.

Avisar con suficiente anticipacin sobre cualquier cambio de domicilio o situacin que leimpida atender la visita del equipo de atencin domiciliaria.

Realizar su mayor esfuerzo (segn compromiso escrito) para el logro de los objetivos delprograma.

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Recibir un trato respetuoso, y cordial de los integrantes del equipo de atencindomiciliaria.

Recibir una atencin de calidad de acuerdo a su enfermedad y a las metas establecidaspara su caso.

Recibir orientacin en los trmites y procesos que deba realizar en otras instituciones(citas, autorizaciones, remisiones, etc.).

Recibir informacin sobre la evolucin de su caso y el logro de los objetivos con el fin deprepararse para la retirada del programa.

Presentar quejas sugerencias y reclamos as como a recibir respuesta a las mismas

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Los pacientes hospitalizados que cumplan con criterios de inclusin y que su domiciliopertenezca a una localidad de influencia de otro hospital sern referenciados al serviciode esa institucin. (Receptora.)

Proceso de Referencia:

La especialidad tratante Inter consultara al servicio para solicitar la aceptacin delpaciente y realizar su manejo en casa.Una vez verificados criterios clnicos y socio econmicos para la aceptacin delpaciente se proceder a:El mdico coordinador del servicio, del hospital de origen contactar al Medicocoordinador del hospital receptor, para realizar el proceso de aceptacin. Seelaboraran y enviaran los siguientes documentos:Formato de referencia y contrarreferencia.
http://www.monografias.com/trabajos13/trainsti/trainsti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/trainsti/trainsti.shtml


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Epicrisis (incluyendo ayudas diagnosticas realizadas.)Documentos de Identificacin y de afiliacin al (SGSSS)Consentimiento Informado con el Vo.Bo y firma del paciente y/o cuidador.Se deber anexar direccin e indicaciones para la fcil llegada del equipo.Una vez se acepte el paciente sea aceptado por el hospital de referencia, el hospitalreferente generara el alta, una vez el paciente sea ubicado en su domicilio, el hospitalreceptor, iniciara al da siguiente el plan de manejo establecido con la respectivaprogramacin de visitaEl Hospital receptor debe generar el ingreso y el egreso del paciente para fines defacturacinEl hospital de origen garantizara los medicamentos necesarios para completar eltratamiento propuesto por la especialidad tratante. El Hospital receptor garantizara los

insumos medico quirrgicos, laboratorios y otros que se necesiten para el tratamientodel paciente.El Primer da de tratamiento estar a cargo del servicio del hospital de origen.

En el caso de deterioro clnico del paciente este deber ser trasladado por el sistema deemergencias mdicas de la ciudad a travs de la lnea 123.

CUIDADO DEL CUIDADOR - EVALUACION NECESIDADES

Cuidar de una persona es una actividad que en ocasiones puede ser por un periodo cortode tiempo, pero que en otras puede ser por largos periodos, y que afecta no solo a lapersona que cuida de la persona dependiente, sino a su entorno familiar y social, por loque se hace necesario que la persona que toma el papel de cuidador se familiarice conmedidas psicolgicas, de los recursos en salud y sociales que permitan que su actuarcomo cuidador sea lo menos perjudicial posible tanto para la persona, como para lapersona que es cuidada.

Los cuidadores familiares de personas dependientes, son aquellas personas que pordiversos motivos, dedican gran parte de su tiempo y esfuerzo en permitir que otraspersonas puedan desenvolverse en su vida diaria, ayudndolas a adecuarse a laslimitaciones que su dependencia funcional les impone.

Con el fin de conocer el sentir y las necesidades del cuidador como insumo para el ajustedel programa, es importante analizar algunos aspectos relacionados con el cuidador.

Quien es un cuidador informal

Podemos definirlo como la o las personas que no hacen parte de ninguna institucin desalud o social y que cuidan personas que por alguna causa, (enfermedad, edad, invalidezo periodo de recuperacin), depende de otra para realizar las actividades propias de suvida diaria,(higiene, vestido, alimentacin, ejercicio), a la vez que lo apoyan paracontinuar y finalizar un manejo insaturado intrahospitalariamente, en conclusin es lapersona que apoya todas aquellas actividades que debe realizar una persona paramantener su independencia , su salud y su calidad de vida.


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El cuidar un enfermo en casa representa para el cuidador, el aprender una serie deactividades que le permitan realizar su labor en forma adecuada orientada a lograr elobjetivo propuesto, motivo por el cual debe conocer diferentes tcnicas de manejo ytener la informacin suficiente sobre qu hacer y cmo hacerlo.

El proceso de ajuste a la nueva situacin pasa por varias etapas, importantes de serconsideradas con el fin de saber cual atraviesa la familia y as poder brindar el apoyocorrespondiente.2

1 Reaccin al evento: Es la respuesta inicial a la situacin que se est presentando yen la cual se definen o buscan opciones de manejo.

2 Rechazo: Es la no aceptacin por parte tanto del paciente como de sus familiaresde lo que est pasando y qu consecuencias puede traer la enfermedad y/o alteracinde la integridad fsica del paciente.

3 Posterior al rechazo se inicia un proceso gradual en el que se inicia la comprensinde la gravedad de la enfermedad o perdida, en esta etapa se pueden presentarreacciones diversas tales como llanto, trastornos del sueo y alimentacin.

4 En esta etapa tanto el paciente como el familiar que har las veces de cuidador,definirn acciones que les permitan adaptarse en forma paulatina a la situacinpresentada.

Adicionalmente es importante considerar aspectos importantes tales como la necesidadde respeto y dignidad que merece la persona enferma al ser cuidada, debe evitarse portanto caer en una actitud sobre protectora, el familiar enfermo est en capacidad por lo

regular en tomar sus propias decisiones, lo que pude ser difcil de entender por parte delcuidador, ya que el convivir con l, le permite conocer sus deseos y necesidades,

Son muchas las medidas que se pueden tomar para conservar la dignidad y el respeto dela persona que se cuida, entre estas medidas podemos considerar:

Respeto a su derecho de elegir.- En el momento de tomar decisiones permita que l o ella la tomen, permita que decidacuando y como hacerlo.

- Si la decisin tomada parezca poco importante se debe tratar de ver por qu esimportante para la persona enferma.

- Si la persona rechaza los manejos que se estn dando negocie con el la solucin.

2 MORENO, Ferguson Maria Elisa, Como Cuidar un Enfermo en Casa. Ed. Manual Moderno. Bogot, 2005.


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Dar un trato digno- Escuchar siempre sus preocupaciones.

- Se debe solicitar siempre su opinin, a la vez que se le manifiesta que esta es importantetambin para el cuidador.

- El enfermo debe incluirse siempre en las conversaciones que se realizan junto a el, debeevitarse el hablar como si el no estuviera presente.

- Se debe estimular su participacin en todas las decisiones como sea posible. Respeto por su privacidad fsica y emocional.

- La puertas deben cerrarse siempre que se ayude a la persona enferma a vestirse o alusar el bao.

- Siempre que se vaya a ingresar a la habitacin tocar primero la puerta.

- Se deben evitar los comentarios sobre informacin relacionada con el enfermo con otraspersonas sin contar con el permiso de este.

As como consideramos varios aspectos que se relacionan con la persona que se cuida ybasndonos en la gran responsabilidad que representa el cuidar una persona, es de granimportancia pensar tambin en el cuidado del cuidador. Debe considerarse por tanto queel brindar un cuidado a alguien que lo necesita puede generar a la vez satisfacciones yexigencias, no se sabe cunto tiempo va a durar esta actividad, por tanto el cuidador debevelar por sus propias necesidades ya que si igualmente se enferma no podr brindar elapoyo ofrecido.

Otra consideracin importante a tener en cuenta y de la cual tambin depende el xito delprograma, son los cambios o el sentir del cuidador en algunas oportunidades, este puedeverse enfrentado a situaciones que le generen angustia, temor, ansiedad, puede sentirculpa, irritabilidad o ansiedad o puede sentirse impotente para afrontar esta situacin.

Analicemos por tanto cual es el sentir del cuidador. El cuidador en ocasiones se sientetriste, desanimado, se enoja, siente temor o se siente culpable, como mecanismo paraque estos sentimientos desaparezcan debe realizar actividades que lo distraigan que sesalgan de la rutina diaria como or la radio, ver televisin, salir a caminar, jugar o

conversar con otros miembros de la familia con vecinos o con amigos. Ante el temor o laculpabilidad es importante conocer la opinin de otras personas, de profesionales en elrea que le ayudaran a ver las cosas ms objetivamente. Debe ser realista en relacin conlo que es y lo que no es posible realizar.Como cuidador debe cuidarse, debe observar algunas premisas que le permitirn realizaradecuadamente y con xito su labor:


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- Debe mantenerse fsica y emocionalmente saludable. (dieta-ejercicio).

- Descanso. Debe programarse tiempo libre regularmente para lo cual debe contar con laayuda de otro familiar o amigo para que realicen la labor, igualmente debe tener undescanso adecuado especialmente cuando el enfermo no duerme en la noche.

- Obtener la capacitacin y/o entrenamiento necesario para sentirse seguro.

- Contar con el apoyo emocional de otras personas de la familia, de amigos y de lasinstituciones de salud.

- Formar redes de apoyo y comunicacin con otros cuidadores para compartirexperiencias.

- Mantener hbitos saludables de vida.

Doce pasos para los cuidadores

1. Si bien no puedo controlar el proceso de la enfermedad, necesito recordar que puedocontrolar muchos aspectos sobre cmo sta nos afecta a m y a mi familiar.2. Necesito cuidar de m mismo a fin de poder continuar haciendo las cosas que son msimportantes.3. Necesito simplificar mi estilo de vida para poder dedicar mi tiempo y energa aaquellas cosas que son verdaderamente importantes en este momento.4. Necesito cultivar el don de permitir que otros me ayuden, porque cuidar de mifamiliar es una tarea demasiado grande para una sola persona.5. Necesito vivir un da a la vez y no preocuparme por lo que pudiera pasar en el

futuro.6. Necesito organizar mi da porque una estructura constante facilitar mi vida y lade mi familiar.7. Necesito mantener el sentido del humor porque la risa me permite mirar las cosasdesde una perspectiva ms positiva.8. Necesito recordar que mi familiar no est siendo difcil a propsito, sino que ms bien,su comportamiento y emociones estn distorsionados por la enfermedad.

CRITERIOS DE PERMANENCIA EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA.Se deber contar con la participacin activa tanto del paciente y su familia en el procesopermanente de atencin del paciente.

En caso que el equipo multidisciplinario detecte condiciones de incumplimiento a loscompromisos y obligaciones establecidas por parte del paciente y su familia, deberinformar a la familia e iniciar el procedimiento de egreso del mismo.

CRITERIOS DE EGRESO DEL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA


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Por voluntad propia del paciente. Por terminacin de proceso o del tratamiento, previo concepto del mdico

especialista.

Por incumplimiento del proceso de manejo por parte del paciente o cuidador. Fallecimiento del paciente. Por reingreso a la institucin hospitalaria en caso de descompensacin clnica.

Sern manejados por el programa pacientes de servicios diferentes a los yamencionados siempre y cuando cumplan con los criterios de inclusin.

13.Procedimientos a llevar a cabo en el Programa de Atencin Domiciliaria Procedimiento de ingreso al programa

1. Atencin clnica en servicio de hospitalizacin, aplicando los procesos, protocolos yguas de manejo institucionales.2. Atencin y definicin de diagnostico y tratamiento inicial por el especialista demedicina interna, pediatra o quirrgicos segn el caso.3. Determinar la posibilidad de manejo de paciente en programa de atencin domiciliariapor parte del mdico especialista tratante y realizar solicitud de interconsulta a programarespectivo.3. Establecer si se cumple con criterios de inclusin clnico y epidemiolgico en elprograma de hospitalizacin domiciliaria por parte del mdico de programa.

4 Definir criterio de inclusin socio-econmico por parte de la trabajadora socialy verificacin de condiciones socio-econmicas, ambiental y apoyo familiar5. Informacin al paciente, familiar o cuidador del programa de hospitalizacindomiciliaria.6. Diligenciamiento de formatos del programa de hospitalizacin domiciliaria(Consentimiento informado, Formato de ingreso al Programa y Formulacin mdica) loscuales son responsabilidad del mdico del programa.7. Informar al paciente y su familia los riesgos y sus signos de alarma segn la patologadel paciente.8. Entrega del paciente por parte del especialista con sus recomendaciones e historiaclnica al mdico general del programa. Donde se establezca en conjunto con el mdico

especialista el plan de manejo a seguir al paciente.9. Traslado del paciente a su domicilio acompaado del medico general y enfermera delprograma en vehiculo del hospital.

Procedimiento de Manejo y Seguimiento en casa.


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1. El mdico del programa y enfermera se dirigen al sitio de residencia del paciente,segn indicaciones dadas por el mdico especialista dentro del horario de atencin de7:00 a.m. a 4:00 p.m.2. El mdico determina la evolucin de la patologa base mediante la valoracin clnica del

paciente.3. Enfermera revisa los signos vitales y administra los medicamentos ordenados y verificalos cuidados que en casa el paciente requiera as como la medicacin, curaciones y elcumplimiento a cabalidad por la familia.4. El mdico y/o enfermera informa condiciones y estado de evolucin del paciente yefectan las recomendaciones en el manejo y atencin de la patologa.5. El mdico y/o enfermera indagan sobre la presencia de signos de alarma al paciente ysu familia y brindan las indicaciones de administracin de medicamentos as:

S el tratamiento es oral se le entrega el medicamento y frmula respectiva, consupervisin del mdico y la enfermera del programa.Si es intramuscular se le indica que se le administrar en cada cita segn ordenmdicaEn el caso de que sea intravenoso se le capacitara en el cuidado del cattervenoso, el cual llevar tapn y se cubrir con esparadrapo hipoalrgico

6. Indican al paciente y su familia la lnea directa o de urgencias del Hospital La VictoriaIII Nivel en caso de observar algn cambio de deterioro o complicacin en la condicinclnica del paciente o signos de alarma.7. El mdico y/o enfermera informar al familiar o cuidador responsable debe firmarconstancia de visita del equipo tratante y al final del tratamiento.8. El mdico informa al especialista que refiri el paciente al programa, el estado deevolucin del paciente y definen conjuntamente continuar o no con la atencindomiciliaria.

9. Enfermera informa al mdico general del programa, las condiciones de estado deevolucin de cada uno de los pacientes visitados a domicilio sin la participacin delmdico.

Procedimiento de Egreso del Programa1. El mdico del programa define de acuerdo con la condicin clnica del paciente y laeducacin de la familia en el manejo de la enfermedad la posibilidad de egresar elpaciente del programa. Una vez se haya cumplido el plan de manejo.2. El mdico informa a atencin en consulta externa, pacientes a ser valorados por mdicoespecialista para valoracin y definicin de egreso del programa. En caso de tratarse de

poblacin peditrica, el paciente recibir valoracin directamente por especialista a nivelinstitucional y para poblacin adulta ya sea de medicina interna o quirrgicas, dichadecisin se dar por parte del mdico general del programa.

3. Medico general y/o la enfermera del programa trasladan paciente con historia clnicapara valoracin por el especialista.


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4. Mdico especialista o mdico del programa valora paciente y define si el paciente debeo no egresar del mismo, brinda recomendaciones y solicita cita de control, segn gua demanejo.5. Enfermera jefe aplica a familiar o cuidador responsable encuesta de satisfaccin deatencin.6. Grupo multidisciplinario en reunin de programa, analiza y evala nivel de satisfaccin.7. En caso de existir fallecimiento de algn paciente por causa natural o relacionada consu enfermedad el certificado de defuncin ser llenado por personal de la institucin deacuerdo a la disponibilidad en el momento del hecho, por el medico del programa, elespecialista o el medico de urgencias

14.Talento HumanoTodo el personal del hospital involucrado en el programa debe estar familiarizado con ladinmica del programa de Atencin Domiciliaria. De esta forma, participan en reunionesperidicas de discusin y actualizacin de metas, contenidos, lineamientos y de

divulgacin a las familias objeto del programa.

En estas reuniones se debe revisar los registros a diligenciar el cumplimiento de lascompetencias por profesional y se ajustan las orientaciones a dar a la familia de lospacientes que ingresen al programa. Cabe resaltar que la realizacin de las actividades delprograma no implica el descuido por parte del personal asistencial de lasresponsabilidades relacionadas con las actividades intrahospitalarias asignadas.

El equipo bsico estar conformado inicialmente por:

RECURSO HUMANO Y PERFIL DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO

Mdico general

Ttulo profesional de Mdico Cirujano.Experiencia y conocimientos prcticos de salud familiar, domiciliaria o comunitaria ascomo de la evaluacin peridica de los mismos.Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos.

Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales.Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada.

Enfermera Profesional:

Ttulo profesional de Enfermera.Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliariao comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos.Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos.
http://www.monografias.com/trabajos11/conce/conce.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/conce/conce.shtml


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Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales.Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada.Experiencia en tcnicas diagnosticas y teraputicas de enfermera.Experiencia en evaluacin de necesidades y planificacin de cuidados en pacientes adomicilio.Poseer habilidades para la educacin sanitaria en cuidados especficos al paciente y/ocuidadores.

Profesional en trabajo social

Ttulo profesional de Trabajador(a) social.Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliariao comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos.Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos.


Profesional en Psicologa

Ttulo profesional de Psiclogo(a).Experiencia y conocimientos prcticos de Psicologa de la salud, salud familiar, atencindomiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos.Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos.


Profesionales en Terapia fsica, ocupacional y respiratoria.

Ttulo profesional de Terapeuta fsica, ocupacional o respiratoria.Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, discapacidad, atencindomiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos.Experiencia en valoracin geritrica, personas con discapacidad y cuidados paliativos.


Responsabilidades de los miembros del equipo de atencin domiciliaria.

Responsabilidades del equipo interdisciplinario:

Cuantificar y cualificar las necesidades de cada usuario.Hacer deteccin y educacin para la modificacin de los riesgos.Educar al paciente, los cuidadores y a la familia sobre la responsabilidad que tienendentro del proceso de auto cuidado.Brindar asistencia y orientacin profesional oportunas.

Responsabilidades del profesional mdico:
http://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtmlhttp://www.monografias.com/Educacion/index.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/progper/progper.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/responsabilidad/responsabilidad.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/responsabilidad/responsabilidad.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/progper/progper.shtmlhttp://www.monografias.com/Educacion/index.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtml


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Definir objetivos de su intervencin.Disear y ejecutar el plan manejo y de educacin para la saludBsqueda y manejo de los factores de riesgo para la patologa de base as como delos factores implicados en las descompensaciones.Diagnosticar seguir y manejar la enfermedad crnica de base y susdescompensaciones.Realizar el manejo sintomtico y paliativo de las enfermedades terminales.Decidir sobre la necesidad de utilizacin de otros recursos adicionales as como lasremisiones a centros hospitalarios.Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud.

Responsabilidades del profesional de enfermera:

Definir objetivos de su intervencin.Disear y ejecutar el plan manejo por enfermera.Capacitar a los cuidadores sobre los cuidados bsicos de alimentacin, hidratacin,

higiene, cambios posturales, cuidados sondas y administracin de medicamentos.Vigilar y registrar adecuadamente las constantes vitales y signos de evolucin de laenfermedad dando aviso oportuno sobre cualquier cambio de importancia.Servir de puente permanente de comunicacin entre el usuario y su familia con losdems integrantes del equipo.

Responsabilidades a cargo del profesional en trabajo social:

Definir objetivos de su intervencin.Evaluar, diagnosticar, intervenir y hacer las recomendaciones pertinentes sobre lacondicin psicosocial del usuario, su cuidador y el entorno familiar.

Brindar informacin oportuna sobre cmo utilizar los recursos pblicos y/ocomunitarios del sector.Facilitar la ayuda y la asesora necesaria para alcanzar el bienestar de la familia.Evaluar la capacidad familiar para brindar soporte al paciente en situaciones decrisis.Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud.

Profesionales en Terapia fsica, ocupacional y respiratoria.

Ttulo profesional de Terapeuta fsica, ocupacional o respiratoria.Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, discapacidad, atencindomiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos.

Experiencia en valoracin geritrica, personas con discapacidad y cuidados paliativos.Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales.Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada

Responsabilidades del cuidador:
http://www.monografias.com/Administracion_y_Finanzas/index.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/teoria-sintetica-darwin/teoria-sintetica-darwin.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/mcrisis/mcrisis.shtml#QUEEShttp://www.monografias.com/trabajos11/mcrisis/mcrisis.shtml#QUEEShttp://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/teoria-sintetica-darwin/teoria-sintetica-darwin.shtmlhttp://www.monografias.com/Administracion_y_Finanzas/index.shtml


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Involucrarse como actor central de los procesos de prevencin, cuidado y asistencia delpaciente identificndose as mismo como la persona que tendr que realizarlos una vezque el equipo de atencin domiciliaria culmine su trabajo formativo.

Vigilar y detectar de forma precoz los signos de alarma informndolos oportunamente alos integrantes del equipo de atencin domiciliaria.

Atender a las explicaciones e informacin brindada por parte del equipo mdico sobreel manejo integral del paciente.

CERTIFICACION DEL PERSONAL:

Los profesionales contratados debern reunir todos los requisitos de idoneidad,certificacin profesional, experiencia laboral, y perfil basado en la atencin socialhumanizada con calidad.

15.Recursos Fsicos.El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. el espacio fsico y la logstica necesaria paragarantizar el funcionamiento del programa.

Los recursos definidos para el funcionamiento del programa son:

Consultorio mdico. Equipo de cmputo. Dotacin de consultorio mdico. Oxmetro de pulso. Glucmetro, Papelera para el proceso de atencin con los formatos especficos del

programa. Archivo. Medios de transporte.

16.Horario de atencin del programaDadas las condiciones sociales de la localidad IV donde se encuentra ubicado el HospitalLa Victoria Diagonal 39 sur No. 3-20 Este Tel 5961020 y garantizando la seguridad delequipo humano, la prestacin del servicio domiciliario se realizar en horas diurnas de las7:00 AM 4:00 PM.

17.Cronograma del Programa de Atencin Domiciliaria


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El b Ofi i A d R i D Y ith Pi t G ti A b D F d A ib l P Di 31



1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5

Tramites Administrativos:

Alistamiento: incluye seleccin de talento humano, recursos fsicos,

aopyo tecnolgico.

Presentacin del programa "Planeacin y realizacin de

cronogramas de profesionales

Seleccin de talento humano

Presentaciones pblicas ante los diferentes servicios: seis (6)

presentaciones con una duracin de 1 horas cada una por dos (2)

profesionales por cada componente.

Presentacin

Participacin de 100 personas en evento inicial de presentacin

abierta del programa.

Elaboracion y alimetacion de una base de datos que consolide todos

los registros de la poblacin benefeciaria de los componentes del

programa.

Base de datos para

sistematizacion

Asesora grupal informativa sobre los alcances del programa, de una

(1) hora de duracin,Asesora Grupal

Asesora individual en los alcances del programa para cada uno de

los actores involucrados a nivel hospitalarioAsesora individual

Consulta de valoracin fsica: Una vez el usuario seleccionado y que

cumpla los requisitos para ser incluido en el programa se realizaran

los tramites pertinentes y plan de accion para cada usuario. Esta

valoracin fsica debe ser realizada por profesional en medicina,

donde se diligencia la historia clnica, se realice la valoracin medica

pertinente y revisin sobre cumplimiento de criterios de

elegibilidad, Duracin 30 minutos.

Valoracin Medica

Consultas de seguimiento con duracin de 30 minutos, efectuada

por profesional de Medicina o Enfermera.Controles

Gestin Operativa: Incluye asistencia a reuniones de seguimiento

con participacin de la encargado del programa, Secretaria Distrital

de Salud, acciones de articulacin intra y extra institucional,

presentacin de informes mensuales, cronogramas, planes de

accin, cumpliendo con los requerimientos y lineamientos tcnicos

estipulados por la SDS.

Global

abr-10

SEMANA

CRONOGRAMA GENERAL

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA

UNIDAD DE

MEDIDAACTIVIDAD Y COMPONENTES ene-10 feb-10 mar-10

Documents

Atencion Domiciliaria (2)