Asma complet

SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

EPOC yAsma

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01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 1

Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.

En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas

competenciales del médico general/de familia.

Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,

deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los

profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma

consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen

los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera

vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus

múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías

Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de

múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.

La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo

coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,

consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en

los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la

postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que

necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta

práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y

respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.

Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo

realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de

una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer

Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos

Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo

que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos

avances que se produzcan en las distintas áreas.

Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se

conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los

centros de salud de España.

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN


Índice

• INTRODUCCIÓN

• EPOC

• ASMA BRONQUIAL

• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

• MANEJO DE INHALADORES

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS

• INDICADORES DE CALIDAD

• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS

5

7

27

43

51

57

63

72

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

http://www.semergen.es/semergendoc/


Consejo EditorialFederico Pérez Agudo

Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)Webmaster Nacional de SEMERGEN

Dulce Ramírez PuertaHospital General Universitario de Guadalajara. SESCAMCoordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN

Ana María de Santiago NocitoCentro de Salud de Meco (Madrid)Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador Editorial

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud de Lucena (Córdoba)Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Autores

Brigitte Calle CabadaVicepresidenta SEMERGEN Madrid

Juan Carlos Colmenarejo HernandoEAP Estrecho de Corea I (Madrid)Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN

Antonio Hidalgo RequenaCentro de Salud de Lucena (Córdoba)Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN

Marisa López Díaz-UfanoCentro de Salud Juan de Austria (Madrid)Junta Directiva de SEMERGEN Madrid

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud de Lucena (Córdoba)Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN

Mercedes Ricote BelinchónCentro de Salud de Daroca II (Madrid)Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGENPresidenta de SEMERGEN Madrid

Jesús Vázquez CastroEAP Estrecho de Corea (Madrid)Vocal SEMERGEN Madrid


Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que sonlas más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla-ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen-cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es eltabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesisque se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre-valencia ocurre a pesar de los últimos avances en elconocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse-nal terapéutico existente. El consumo de recursos y elgasto económico es elevado; las consultas de AtenciónPrimaria atienden diariamente a un número elevado deeste tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono-cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, sonenfermedades que están infradiagnosticadas, sólo unacuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticosestán diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste nose hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir,estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es lafalta de control de estas enfermedades.

Ante este problema de salud pública que son elasma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen-te marcadas a nivel mundial y nacional como son lasGOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPARen la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma(GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen comoobjetivo el promover un mejor conocimiento de estasenfermedades y marcar las directrices preventivas, diag-nósticas y terapéuticas para su mejor control.

La asistencia de la gran mayoría de lospacientes con EPOC y asmáticos corre acargo de la Atención Primaria, por lo que lasdecisiones clínicas de este colectivo tienengran importancia y repercusión en el manejode estos pacientes.

SEMERGEN con este módulo quiere apor-tar un impulso en la actualización ante estasenfermedades. Los autores hacen un repasosistematizado, resumido, actualizado y basa-do en la evidencia científica, con el apoyo detablas y algoritmos, donde se desarrollan losconceptos básicos en cuanto a definición,clasificación, diagnóstico y tratamiento másactual con arreglo a las últimas actualizacio-nes de guías de práctica clínica de referencia.Un capítulo aparte es el de la OxigenoterapiaDomiciliaria, herramienta terapéutica que esla única que ha evidenciado disminuir la mor-talidad por EPOC; en este capítulo tambiénse abarca la actualidad en la ventilaciónmecánica no invasiva. En asma se destaca elpapel de los alergenos, las pruebas funciona-les diagnósticas, la clasificación, el tratamien-to escalonado, el papel de los corticoidesinhalados, las medidas de control ambiental,la educación y autocontrol en asma. Se abor-da también en este módulo el manejo de losinhaladores dado que la medicación inhaladaes la base del tratamiento de enfermedadesrespiratorias como asma y EPOC y que lospacientes no hacen bien la técnica inhalato-ria. Se hace una puesta al día sobre los dis-tintos dispositivos y su manejo, de unamanera que pueda servir al médico de fami-lia para enseñar a sus pacientes a dominar latécnica inhalatoria, medida básica en todoprograma de educación en asma o EPOC.

Introducción

5SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Introducción


Una parte importante e innovadora de este docu-mento es la que se destina a desarrollar las medidaspreventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asmacomo en EPOC hay una serie de medidas de prevenciónprimaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “unaenfermedad prevenible y tratable”, la intervención entabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos enasma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unoscaracterísticas de calidad que se deben alcanzar en el

manejo global de este tipo de pacientes -asma y EPOC- para una práctica clínica con-secuente; en el documento se enumeran loscriterios de calidad con los grados de cumpli-miento deseables.

José Antonio Quintano JiménezCoordinador


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EPOC


EPOC

José Antonio Quintano JiménezAntonio Hidalgo Requena

1. Últimas evidencias

La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta alas vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo-nente sistémico. Es prevenible y tratable.

La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo esdel 9,1 de la población en edades comprendidas entre40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, quese sitúa en el 16% en los mayores de 60 años.

Es la cuarta causa de muerte en España después delas enfermedades cardiovasculares y de los accidentesy se prevee que sea la tercera causa próximamente.

La causa principal del desarrollo de la EPOC es elhumo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicosya clásicos así lo demuestran.

Los fumadores susceptibles para el desarrollo de laEPOC son una quinta parte de los fumadores quecomienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad apartir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquicono recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, quedesde ese momento, es similar a los no fumadores.

La disnea es el síntoma principal en la EPOC, suvaloración es recomendada a lo largo de la enfermedaden las GGuuííaass ddee pprrááccttiiccaa ccllíínniiccaa en la EPOC. El grado dedisnea evaluado mediante escalas se relaciona biencon la calidad de vida del paciente, ha demostrado serun predictor independiente de mortalidad y el mejor dela utilización de recursos sanitarios.

La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sindiagnosticar.

La espirometría es la prueba gold estándar para eldiagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento delpaciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma-dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto-mas respiratorios.

El FEV1 (volumen espiratorio forzado enel primer segundo) es el índice espirométri-co patrón empleado para el diagnóstico,clasificación y seguimiento de la EPOC.Aunque es el mejor parámetro para el pro-nóstico de la enfermedad, sin embargo,tiene una correlación débil con el grado dedisnea y la calidad de vida.

La desnutrición es frecuente en la EPOCgrave, influye negativamente en la funciónpulmonar, en la evolución de la enfermedad,en la calidad de vida y es causa de unaumento de la morbimortalidad.

El abandono del hábito tabáquico es laacción más importante y efectiva para evitarel desarrollo de la EPOC y detener su evolu-ción si ya está establecida, por lo que debeser la primera intervención en todos lospacientes con EPOC.

En la actualidad no hay tratamiento far-macológico que haya demostrado detener ladisminución progresiva del FEV1, a pesar deque existen en marcha ensayos clínicos conbroncodilatadores que tienen como objetivoprincipal el investigar si su uso puede dete-ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT).

Los broncodilatadores administrados deforma inhalada son el pilar básico en el tra-tamiento de la EPOC.

Aunque la EPOC es una enfermedadinflamatoria crónica su tratamiento con cor-ticoides es tema controvertido, tiene suindicación en la EPOC grave y con frecuen-tes agudizaciones.

Los corticoides sistémicos deben evitar-se en el tratamiento de la EPOC estable porsu escasa efectividad y los importantesefectos secundarios. En las exacerbacionesde la EPOC hay evidencia del beneficio desu utilización al conseguir una mejoría másrápida de la función pulmonar y disminu-ción del tiempo de hospitalización.

La combinación de broncodilatadores deacción larga y corticoides inhalados mejoranla función pulmonar y disminuyen el núme-ro de exacerbaciones.

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 7

El enfisema se caracteriza por el aumen-to anormal y permanente de los espaciosaéreos distales al bronquiolo terminal,acompañado de destrucción de sus paredesy sin fibrosis.

4. EpidemiologíaLa EPOC es una enfermedad con una

alta prevalencia, del 9,1 de la población enedades comprendidas entre 40 y 70 años,que sobrepasa el 16% en los mayores de 60años. Se estima que es la cuarta causa demortalidad en España después de las enfer-medades cardiovasculares y de los acciden-tes y se espera que sea la tercera causa enlos próximos años.

Por su alta prevalencia, cronicidad ymorbilidad conlleva un alto consumo derecursos sociosanitarios con un importantecoste económico.

5. PatogeniaLas alteraciones anatomopatológicas

características de la enfermedad vienendeterminadas por la existencia de un proce-so inflamatorio crónico que afecta a la víaaérea, al parénquima y a la vasculatura pul-monar. Esta inflamación es inducida por lainhalación de agentes tóxicos, fundamental-mente el humo del tabaco.

En la actualidad, existe la evidencia deuna afectación sistémica del proceso infla-matorio de la EPOC, con alteraciones enotros órganos y aparatos del organismo:vasos sanguíneos, músculos esqueléticos,sistema nervioso, riñones, etc.

6. FisiopatologíaLas principales características fisiopato-

lógicas de la EPOC son el incremento de laresistencia al flujo aéreo y/o una pérdida delcomponente elástico pulmonar que son losque limitan el flujo aéreo durante la espira-ción. En la EPOC aumenta el aire atrapadoen los pulmones (hiperinsuflación) manifes-tado por un aumento del volumen residualy capacidad residual funcional. La hiperinsu-flación produce aumento del trabajo respira-torio y un incremento de la sensación dedisnea en los esfuerzos.


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Los programas de rehabilitación, aunque no modi-fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran-cia al ejercicio y la calidad de vida.

La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es laúnica medida terapéutica aparte de la supresión tabá-quica que ha demostrado mejorar la supervivencia ycalidad de vida de los pacientes EPOC.

2. IntroducciónLa EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más

frecuente, unos 600 millones de personas la padecen entodo el mundo, es un problema de salud pública enaumento por su alta prevalencia, morbimortalidad ycoste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo deconsulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con-sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani-festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre-cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa-ciones) fundamentalmente en la época invernal, y queson causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer-te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC ennuestro país ocasiona un alto consumo de recursos yelevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de laalta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de lacalidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra-diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sóloestán diagnosticados la cuarta parte de los enfermosEPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. Enla actualidad se considera como una enfermedad preve-nible y tratable. Los tratamientos actuales están basadosen un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far-macológico que aunque no detienen la evolución de laenfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar lasactividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali-dad de vida.

3. Concepto de EPOCLa EPOC se define como el proceso patológico

caracterizado por una obstrucción crónica al flujoaéreo, progresiva y poco reversible, causada por unarespuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas ogases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco.

El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y alenfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur-sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa,patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asmabronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio-litis obliterante-.

La bronquitis crónica se define como la presenciade tos y expectoración crónica durante tres meses alaño, al menos dos o más años seguidos, una vez des-cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni-ca productiva.

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 8

7. Factores de riesgoLa EPOC es una enfermedad de causa multifactorial

(tabla 1).

TabaquismoLa causa principal del desarrollo de la EPOC es el

humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadoresson susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar laEPOC (figura 1).

8. Historia naturalLa historia natural de la EPOC es larga y

silenciosa, apareciendo los síntomas en laquinta década de la vida. Es una enfermedadde fumadores; de los fumadores susceptibles,una quinta parte, al abandonar el hábito tabá-quico, el paciente con EPOC no recupera elFEV1 perdido, pero sí frena su caída, que sehace igual a los no fumadores (figura 1). En elcurso de la EPOC hay empeoramiento progre-sivo de los síntomas, y cuanto más avanzadaestá la enfermedad las exacerbaciones sonfrecuentes, motivo de reiterados ingresos hos-pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res-piratoria crónica, la hipertensión arterial pul-monar y el cor pulmonale corresponde al esta-dio casi final de la enfermedad.

9. Diagnóstico La sospecha de la EPOC se tiene ante

fumadores mayores de 45-50 años, y conclínica de tos, expectoración, infeccionesrespiratorias de repetición y disnea (tabla 2).

EPOC


Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC

Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher.

• Tabaquismo

• Polución atmosférica

• Exposición laboral

• Infecciones respiratorias

• Nivel socioeconómico

• Factores genéticos

• Déficit de alfa-1-antitripsina

• Crecimiento del pulmón

• Hiperreactividad bronquial

Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC

Exposición a factores de riesgo

Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicaslaborales

Tos InsidiosaProductivaPredominio matutino

Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día)Purulenta en las agudizaciones

Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª décadaProgresiva hasta hacerse de reposo Se acentúa en las agudizacionesPredomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad

Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal

100

75

50

25

0 25 50 75

FEV 1

a lo

s 25

año

s (%

)

Edad (años)

Incapacidad

Muerte

Dejar de fumara los 65 años

Dejar de fumara los 45 años

No fumadoro no «susceptible»

al tabaco

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Historia clínica En la historia clínica del paciente que acude a consul-

ta con sospecha de la EPOC se deben considerar lossiguientes apartados:1. Factores de riesgo (tabla 1)

Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador,se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidadde tabaco consumido utilizando el índice total paque-tes-año (tabla 3).2 Síntomas

Los síntomas de la EPOC que aparecen de unaforma tardía son poco sensibles y específicos. Soncaracterísticos: tos, expectoración y disnea.

La disnea es el principal motivo de consulta en lospacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo

hasta hacerse invalidante en las etapas avan-zadas de la enfermedad. La valoración de ladisnea es recomendada a lo largo de la enfer-medad en las GGuuííaass ddee pprrááccttiiccaa ccllíínniiccaa en laEPOC y se debe registrar en la historia clíni-ca. Esta medición de la disnea sirve paravalorar la evolución de la enfermedad y laevaluación de los resultados del tratamiento.

LLaa EExxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa es anodina hasta lasfases avanzadas de la enfermedad. Los resul-tados de la inspección, palpación y ausculta-ción respiratoria que, con un fin didáctico vie-nen reflejados en la tabla 4 y muestran lossignos típicos de las ya clásicas formas clíni-cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o sopladorrosado o de hábito enfisematoso y el tipo Bo abotagado azul o de hábito bronquítico).Estas formas puras ya no se utilizan en la lite-ratura ante la evidencia de que el 80-90% delos pacientes con EPOC presentan anatómica-mente un cuadro mixto. Por su interés didác-tico se exponen en la tabla.


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Tabla 3. Índice paquetes/año

ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20

Tabla 4. Semiología de la EPOC

RRAASSGGOOSS FFÍÍSSIICCOOSS BBRROONNQQUUIITTIISS CCRRÓÓNNIICCAA EENNFFIISSEEMMAA

Tórax en tonel A veces Habitual

Flujos espiratorios lentos Sí Sí

Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces

Roncus A menudo predominantes Poco o nada

Ruidos respiratorios disminuidos

Sólo en episodios severos Habitual

Signos de cor pulmonaleFrecuentes en la enfermedad avanzada

Posibles

Cianosis Importante Suele faltar

Pérdida de peso En enfermedad avanzada

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC

EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS RREESSPPIIRRAATTOORRIIAASS CCRRÓÓNNIICCAASS NNOO OOBBSSTTRRUUCCTTIIVVAASS

• Secuelas de tuberculosis- Lesiones tuberculosas cicatriciales- Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia)

• Anomalías de la caja torácica- Cifoescoliosis - Enfermedades neuromusculares- Obesidad

EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS CCOONN OOBBSSTTRRUUCCCCIIÓÓNN CCRRÓÓNNIICCAA AALL FFLLUUJJOO AAÉÉRREEOO

• Asma bronquial• Bronquiectasias• Fibrosis quística• Bronquiolitis obliterante• Neumoconiosis• Sarcoidosis • Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 10

10. Diagnóstico de confirmación

El diagnóstico de confirmación de la EPOC se haceante la demostración de una obstrucción crónica alflujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for-zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti-co diferencial se hará con otras enfermedades que cur-sen con una obstrucción o limitación crónica al flujoaéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la

EPOC se debe evaluar el grado de severidady el pronóstico para lo que disponemosademás de los valores espirométricos, enespecial el volumen espiratorio forzado enel primer segundo (FEV1), de los resultadosde otras pruebas (tabla 6).

EspirometríaLa espirometría es la prueba gold están-

dar universalmente admitida para el diag-nóstico, clasificación valoración y segui-miento del paciente con EPOC.

EPOC


REEVALUACIÓNValoración anual sipersiste tabaquismo

NORMALNO EPOC

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE> 40 años Tabaquismo

DERIVACIÓN ANEUMOLOGÍA

Valoración de patologíarestrictiva

PATRÓN OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 70% y FEV1< 80% del teórico

PBDPOSITIVANEGATIVA

VALORAR TTO CONCORTICOIDES

PDB +- Aumento del FEV1> 15%- y > 200ml

FEMVariabilidad (-)Reversibilidad (-)

REVALORACIÓNRegistro domiciliario

del FEMEnsayo terapéutico

FEMVariabilidad (+)Reversibilidad (+)

ASMA

EPOC

Respuestainsuficiente

PATRÓN NOOBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA

Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi-mo. PBD: Prueba broncodilatadoraFuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002

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Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma-dores mayores de 40 años y con síntomas respirato-rios. La espirometría es una prueba bien estandariza-da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum-plir unos requisitos y criterios de realización con arre-glo a las normativas de sociedades científicas de refe-rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidadde los resultados un personal formado y los controlesperiódicos de mantenimiento. La técnica a emplear esla de la espirometría forzada, seguida de la pruebabroncodilatadora.

El patrón ventilatorio espirométrico que aparece enla EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admiteque existe una obstrucción al flujo aéreo cuando elvalor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1)

es inferior al 80% de los valores de referen-cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada(FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la pruebabroncodilatadora.

Prueba broncodilatadoraLa prueba broncodilatadora (PBD) con-

siste en la repetición de la espirometría untiempo después (10 minutos) de la inhala-ción de una dosis establecida de un fárma-co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol oequivalente) y la comparación con espiro-metría basal. Se considera ppoossiittiivvaa si FVC oFEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 mlal valor previo de la inhalación del bronco-dilatador y se debe realizar siempre en lavaloración inicial paciente EPOC. La pruebapositiva es característica del asma bron-quial, aunque puede observarse hasta en el20% de los pacientes con EPOC.

Espirometría y diagnóstico precozLa realidad nos demuestra que el diag-

nóstico de la EPOC se hace en fases avan-zadas de la enfermedad, cuando ya la fun-ción respiratoria se ha reducido a la mitad.La espirometría utilizada como cribaje enpacientes de riesgo de padecer EPOC, comolos fumadores, tiene rendimiento diagnósti-co, como lo demuestran los estudios queapoyan la realización de la espirometría enpacientes fumadores mayores de 40 años ycon un índice de más de 20 paquetes año.


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Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC

IINNIICCIIAALLEESS

• Espirometría forzada• Prueba broncodilatadora• Radiografía de tórax

AADDIICCIIOONNAALLEESS

• Hemograma• Electrocardiograma• Gasometría arterial• Pulsioximetría• Determinación de alfa-1-antitripsina

OOPPCCIIOONNAALLEESS

• Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)• Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía)• TAC torácica• Oximetría nocturna o polisomnografía• Ecocardiograma• Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos• Ergometría respiratoria • Estudio hemodinámico pulmonar• Estudio de la elasticidad pulmonar

Figura 2. Curva flujo-volumen La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumende una persona normal. La de la derecha representa la curvaen un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal

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Radiología La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero-

posterior y lateral- se recomienda en todas las norma-tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag-nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signosradiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge-rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamentea los pacientes con EPOC.

Gasometría arterial La gasometría arterial es la prueba que permite

diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece enla EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 seamenor del 40% del valor teórico o haya signos suge-rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía-ca derecha. Es imprescindible para la indicación y elcontrol de la oxigenoterapia.

Pulsioximetría Con la medición de la saturación de oxi-

hemoglobina mediante la pulsioximetría sepuede sospechar la existencia de insuficien-cia respiratoria y podría sustituir a la gaso-metría arterial en ciertas de las situacionesque se plantean en AP (tabla 8). Una satu-ración de oxígeno superior al 95%, según lacurva de disociación de la hemoglobina,indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si esinferior al 90% equivale a una PaO2 menorde 60 mmHg.

Electrocardiograma y ecocardio-grama

El ECG es una prueba a solicitar en la eva-luación de los pacientes con EPOC tanto en la

EPOC


Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC

Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC

(*) European Respiratory Society (**)American Thoracic Society

SSIIGGNNOOSS RRAADDIIOOLLÓÓGGIICCOOSS SSUUGGEERREENNTTEESS DDEE BBRROONNQQUUIITTIISS CCRRÓÓNNIICCAA

• Engrosamiento de las paredes vasculares- Imágenes tubulares o en "vía de tranvía" - Imágenes en anillo

• Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio")• En los estadios más avanzados podemos ver:

- Signos de hiperinsuflación- Tráquea en vaina de sable o en desfiladero- Signos de hipertensión pulmonar:

• Prominencia hiliar bilateral• Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm.

SSIIGGNNOOSS RRAADDIIOOLLÓÓGGIICCOOSS SSUUGGEERREENNTTEESS DDEE EENNFFIISSEEMMAA

•• Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema)- Diafragmas bajos y aplanados- Aumento del espacio retroesternal- Ángulo costofrénico obtuso- Abombamiento anterior del esternón- Silueta cardíaca estrecha y vertical- Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas

• Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia• Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax •• Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

• Medida incruentra de la oxigenación arterial• Mide la saturación de sangre arterial (SaO2)• SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg• Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*)

- Si SaO2 < 92 está indicada gasometría• Equivalencias PaO2-SaO2 (**)

PaO2 55 mmHg = 88% SaO2

PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2

PaO2 60 mmHg = 90% SaO2

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etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos-pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car-diopatía isquémica.

Tomografía axial computerizadaLa tomografía axial computerizada (TAC) está indica-

da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía ydiagnóstico diferencial.

HemogramaAunque es prueba de rutina en la práctica del médi-

co de familia, está siempre indicado en pacientes conEPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos harásospechar la existencia de una insuficiencia respirato-ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri-to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres.

Determinación de alfa-1-antitripsina Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL.

Hay una serie de indicaciones en que se recomienda sudeterminación, aunque a todos los pacientes conEPOC se les debe medir al menos en una ocasión(tabla 9).

Prueba de los 6 minutos marcha(6MWD; 6 min walking distance)

Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y laque mejor refleja las actividades de la vida diaria. Semide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tienebuena correlación con la percepción de la disnea y conla calidad de vida relacionada con la salud, siendo unpredictor de supervivencia independiente. Se empleaen los programas de rehabilitación; es uno de los pará-metros que se plantean actualmente a la hora de la cla-

sificación de la gravedad de la EPOC y serecomienda incluirla de forma habitual en laevaluación del paciente.

Valoración de la disneaExisten varias escalas de medida de la

disnea del paciente con EPOC; por su senci-llez y reproductivilidad se recomienda lamodificada de British Medical ResearchCouncil (MCR) (tabla 10). El grado de disneaevaluado mediante escalas tiene en la EPOCuna relación débil con el grado de obstruc-ción, en cambio se relaciona bien con la cali-dad de vida del paciente y ha demostrado serun predictor independiente de mortalidad yde la utilización de recursos sanitarios.

Calidad de vidaEl impacto de la EPOC sobre la calidad

de vida de los pacientes lo podemos medirutilizando cuestionarios de calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS) como sonSt George´s Respiratory Questionaire(GSRQ) y el Chronic RespiratoryQuestionaire (CRQ) que están traducidos alespañol. Son de aplicación en los progra-mas de rehabilitación para valorar la res-puesta al tratamiento farmacológico y en elanálisis de la pérdida de calidad de vida.

Estado nutricionalLa prevalencia de la desnutrición en los

pacientes con EPOC llega hasta un 50% enlos estadios graves, sobre todo en aquellospacientes en los que predomina el enfisema.


14

Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina

• Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores• Bronquiectasias• Inicio temprano de la EPOC • Predominio de enfisema basal• Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años• Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina• Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad• Cirrosis hepática sin factores de riesgo

Tabla 10. Escala MRC para disnea

Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso

Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras

Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al andar a su paso en llano

Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano

Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse

Modificada de British Medical Research Council

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 14

Se recomienda su valoración periódica mediante el índi-ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Unvalor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad.

11. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos-pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul-monares crónicas, fundamentalmente con el asmabronquial (tablas 5 y 11).

Asociación de apneas-hiponeas delsueño (SAHS) y EPOC

Esta asociación conocida como síndrome Overlapse debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie-nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno-lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera-ciones gasométricas que no se correlacionan con elFEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia ocor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudiospolisomnográficos.

12. Clasificación de laEPOC

La clasificación de la EPOC nos permite conocer lagravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica-ción en las distintas guías y normativas viene determi-nada por los valores del FEV1 expresado como porcen-taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco-gen la clasificación de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la últimaactualización de GOLD y la conjunta de la European

Respiratory Society (ERS) y la AmericanThoracic Society (ATS). Hay discrepanciasentre las distintas normativas de referenciaen cuanto a los valores de gradación que setraduce en la práctica habitual a la hora declasificar a un paciente. La clasificación dela SEPAR es en la que tenemos más expe-riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi-ficación de la GOLD tiene un carácter unifi-cador y global.

Estas clasificaciones de la EPOC, segúnlos valores del FEV1 , son arbitrarias y no con-cuerdan con el estado de salud (síntomas,morbilidad, calidad de vida), por lo que seprecisa un nuevo sistema de clasificaciónmultidimensional que tenga en cuenta ade-más del FEV1, otros parámetros a valorarcomo el grado de disnea, la tolerancia al ejer-cicio, el estado de nutrición, CVRS, númerode exacerbaciones o ingresos, la comorbili-dad,…

13. Complicaciones

Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi-

nida por la existencia de un valor de PaO2 infe-rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a

EPOC


Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma

EEPPOOCC AASSMMAA

Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad

Sexo Predominio masculino Sin diferencias

Antecedentes familiares No valorable Frecuentes

Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente

Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis

Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables

Variabilidad diaria del flujoespiratorio máximo (FEM)

Muy poca Significativa

Prueba broncodilatadora(PBD)

Habitualmente negativa Significativa

Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena

Tabla 12. Clasificación de la gravedad de la EPOC según FEV1 (SEPAR)

GGRRAADDOO FFEEVV11%%

Leve 80-60

Moderada 59-40

Grave < 40

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 15

50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res-pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas másavanzadas en la historia natural de la enfermedad. En unprimer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer-cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece lainsuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar auna acidosis respiratoria compensada, manifestada en lagasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto.Cuando en este estado ocurre una exacerbación de laEPOC se entra generalmente en la situación de insuficien-cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en lagasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y dela hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonatoalto.

Hay una serie de síntomas y signos que nos infor-man de la gravedad de la IR como los debidos a lahipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia(cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración,hipertensión arterial)

Cor pulmonaleEl cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o

dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornosde los pulmones, del fuelle torácico o del control de larespiración. Se manifiesta por los signos de insuficienciaventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hayunos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi-bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad:

Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20mV y patrón S1 S2 S3.

Exacerbación de la EPOCEs una de las complicaciones más frecuente de la

EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones porpaciente y año, estando en correlación con el estadio de

la enfermedad. Se define como la situaciónde empeoramiento mantenido del pacientecon EPOC en su situación basal de disnea, tosy/o expectoración, más allá de la variabilidaddiaria, que requiere un cambio del tratamien-to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de lasagudizaciones de la EPOC son de causa infec-ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo-gía es bacteriana y en el resto la causa es fun-damentalmente vírica. En las exacerbacionesel germen más frecuente aislado es el H.influenzae seguido por el S. pneumoniae y laM. catarrhalis.

14. TratamientoLos objetivos del tratamiento de la

EPOC vienen reflejados en la tabla 15.El tratamiento de la EPOC, aceptado por

las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERSy NICE, debe plantearse de forma escalonada,según el grado de gravedad funcional y la sin-tomatología, así como la respuesta obtenidaen cada nivel de tratamiento. Se debe comen-zar con la intervención en tabaquismo si elpaciente aún persiste en el hábito o comointervención de refuerzo.


16

Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003)

GGRRAADDOO FFEEVV11//FFVVCC FFEEVV11 OOTTRROOSS FFAACCTTOORREESS

O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración)

I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos

II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos

III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos

IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria

Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004)

GGRRAAVVEEDDAADD FFEEVV11//FFVVCC PPOOSSTTBBRROONNCCOODDIILLAATTAADDOORR FFEEVV11 %% PPRREEDD

En riesgo > 0,7 > 80

EPOC leve < 0,7 > 80

EPOC moderado < 0,7 50-80

EPOC severo < 0,7 30-50

EPOC muy severo < 0,7 < 30

Fuente: www.copdgold.com

02 EPOC 12/7/05 13:12 Página 16

15. Intervención en tabaquismo

El abandono del hábito tabáquico es la intervenciónmás importante y efectiva para evitar el riesgo de des-arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedadya establecida, por lo que debe ser la primera medidaterapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar defumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fasede evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor-daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien-to especializado. La intervención mínima es la realizaciónde un consejo antitabaco, acompañado de la entrega dedocumentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento;cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese elmotivo de consulta del paciente, se entiende entoncescomo intervención mínima sistematizada en tabaquismo.Ésta se basa en una serie de etapas que son:

1. Identificación del fumador 2. Consejo 3.Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento

La intervención para ayudar al paciente a dejar defumar consta de los siguientes apartados:

1. Establecimiento y preparación de la fecha paradejar de fumar

2. Proporcionar material de autoayuda (folletosinformativos, guías)

3. Enseñar técnicas conductuales4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado

Todas las guías en tabaquismo reco-miendan la asociación de ayudas farmacoló-gicas en el abordaje terapéutico del fuma-dor. Entre la terapia de sustitución con nico-tina (TSN) disponemos actualmente en elmercado de chicles de nicotina, comprimi-dos para chupar, spray nasal de nicotina yparches transdérmicos. Como fármaco nonicotínico está el bupropión.

Se deben fijar visitas de seguimiento enlos que se evalúa el proceso de deshabitua-ción tabáquica. Hay evidencia de que loscontroles de seguimiento aumentan la efica-cia del consejo.

En un fumador con EPOC el consejo médi-co debe ser contundente y apoyándose en lapatología que presenta, se le instará a dejar eltabaco para así mejorar sus estado de salud,ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes.El abordaje del tratamiento del tabaquismodebe ser personalizado, según las característi-cas de cada individuo.

EPOC


Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001)

Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003)

• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Aliviar los síntomas

• Aumentar la tolerancia al ejercicio

• Mejorar el estado de salud

• Prevenir y tratar las complicaciones

• Prevenir y tratar las exacerbaciones

• Reducir la mortalidad

GGRRAADDOO DDEE LLAAEEPPOOCC

OO:: EENN RRIIEESSGGOO II:: LLIIGGEERRAA IIII:: MMOODDEERRAADDAA IIIIII:: GGRRAAVVEE IIVV:: MMUUYY GGRRAAVVEE

Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal

Agonistas β-2 a demanda

Uno o más Broncodilatadores de acción prolongada de forma regular

Rehabilitación Añadir GI, si exacerbaciones repetidas

OxigenoterapiaValorartratamiento quirúrgico

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 17

16. Tratamiento farmacoló-gico de la EPOC

BroncodilatadoresLos broncodilatadores (BD) administrados de forma

inhalada son el pilar básico en el tratamiento de laEPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre laEPOC. Su empleo está justificado porque mejoran lossíntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de saludy número de exacerbaciones. Aunque no consigan unavariación importante en el descenso progresivo delFEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando lahiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu-men residual y un aumento de la capacidad inspirato-ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes ennuestro país y sus características:

ß-2 adrenérgicosLos agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal-

butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duracióndel efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica-dos como tratamiento sintomático a demanda.

Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga(sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual alos de acción corta pero con una duración mayor de laacción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo-ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad devida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis-tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectossecundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y adosis altas la hipopotasemia y arritmias.

Anticolinérgicos Son fármacos consolidados en el trata-

miento de la EPOC que actúan inhibiendo labroncoconstricción vagal.

BBrroommuurroo ddee iipprraattrrooppiioo es el anticolinérgicode acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día)utilizado hasta ahora como fármaco de prime-ra elección en el tratamiento de la EPOC.

BBrroommuurroo ddee ttiioottrrooppiioo es, en la actuali-dad, el anticolinérgico de acción prolongada(duración de acción:32 horas), que con unatoma al día consigue un efecto broncodila-tador mayor y más sostenido, una mejoríade la disnea y de la calidad de vida, asícomo una reducción mayor en el número deexacerbaciones en comparación con ipratro-pio. Estudios recientes también demuestranque reducen la hiperinsuflación dinámica.Dada su eficacia y cómoda posología, bro-muro de tiotropio constituye la primeraopción terapéutica en el tratamiento demantenimiento de la EPOC.

El efecto secundario a destacar de los anti-colinérgicos es la sequedad de boca que setrata de un efecto de clase terapéutica, y quedesaparece con el uso continuado.

TeofilinasLas teofilinas tienen un efecto broncodi-

latador menor que los agonistas β-2 y antico-linérgicos. Han quedando como tratamientode segunda línea en la EPOC, al presentar fre-cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi-tos, arritmias, temblor) e interacciones farma-cológicas. Su empleo es mediante la fórmula


18

Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados

FFÁÁRRMMAACCOO PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNNDDOOSSIISS

MMEEDDIIAA//IINNTTEERRVVAALLOODDOOSSIISS MMÁÁXXIIMMAA

IINNIICCIIOODDEE AACCCCIIÓÓNN

DDUURRAACCIIÓÓNN DDEEAACCCCIIÓÓNN

β-2 adrenérgicos

SalbutamolMDI: 100 mcg/inhNL: 100 mcg/inh

200 mcg/4-6 h200 mcg/4-6 h

1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h

TerbutalinaMDI: 250 mg/inhTH: 500 mg/inh

500 mcg/4-6 h500 mcg/4-6 h

6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h

SalmeterolMDI: 25 mcg/inhAH: 50 mcg/inh

50 mcg/12 h50 mcg/12 h

200 mcg/día 18 min 12 h

FormoterolMDI: 12,5 mcg/inhTH: 9,0 mcg/inhAL: 12,5 mcg/inh

12,5 mcg/12 h12,5 mcg/12 h12,5 mcg/12 h

48 mcg/día 1-3 min 12 h

Anticolinérgicos

Bromuro deipratropio

MDI: 20 mcg/inhCI: 40 mcg/inh

20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h

Bromuro de tiotropio

HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h

MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulasinhaladas HH: handihaler

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 18

de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila-tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología.

GlucocorticoidesAunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria

crónica su tratamiento con corticoides es tema contro-vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor-ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de lacalidad de vida, de los síntomas y una disminución delas exacerbaciones; sin embargo no han demostradoque frenen la progresión de la enfermedad.

Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi-cación en los casos de la EPOC grave con exacerbacionesfrecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora-les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sidofavorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Losefectos secundarios de los CI en la EPOC son leves,dependiente de la dosis y el tipo de corticoide.

Los corticoides orales no están indicados en el tra-tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por susefectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa-tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera-péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso-na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo parala respuesta posterior con corticoides inhalados.Parece más conveniente hacer la prueba con los corti-coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi-dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis-témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguiruna mejoría más rápida de la función pulmonar y dis-minución del tiempo de hospitalización.

Terapia combinadaLa combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago-

nista ha mostrado ser superior al empleo aislado decualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β-2 de acción larga y corticoides inhalados aunque hamotivo de debate, estudios recientes demuestran lamejoría de la función pulmonar, síntomas, número deexacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi-nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterolen comparación con dichos fármacos de forma separa-da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOCcon un FEV1< 50% del teórico.

Otros tratamientos farmacológicosLa vvaaccuunnaa aannttiiggrriippaall con virus inactivados está indi-

cada en el paciente EPOC al disminuir lamorbimortalidad durante las epidemias.

La vvaaccuunnaa aannttiinneeuummooccóócciiccaa, aunque serecomienda para prevenir la neumonía neu-mocócica, no hay evidencia en la prevenciónde exacerbaciones.

TTrraattaammiieennttoo ssuussttiittuuttiivvoo ccoonn aallffaa--11--aannttiittrriipp--ssiinnaa. Está indicado en pacientes jóvenes conenfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina.

Los mmuuccoolloottiiccooss no se recomiendan deforma generalizada, pueden ser de ayuda enpacientes con esputo viscoso.

Se debate que los aannttiiooxxiiddaanntteess como laN-acetilcisteina pueden reducir el número deexacerbaciones en pacientes con EPOC leve ymoderada. Un estudio reciente multicéntricoconcluye que la N-acetylcisteina es inefectivapara la prevención del deterioro de la funciónpulmonar y de las exacerbaciones.

Los antitusivos y narcóticos están con-traindicados en el tratamiento de la EPOCestable, aunque los opioides pueden tenersu indicación en el contexto de los cuidadospaliativos.

17. Tratamiento no farmacológico

RehabilitaciónLos programas de rehabilitación aunque

no modifican la supervivencia sí mejoran ladisnea, la tolerancia al ejercicio y la calidadde vida (tabla 17). Están indicados en pacien-tes con EPOC moderada o grave, que estánsintomáticos a pesar del tratamiento farmaco-lógico. Son programas multidisciplinarios quese inician en el hospital y se continúan deforma ambulatoria. Deben ser individualiza-dos e incluir una variedad de intervenciones(tabla 19). Aunque los programas más efica-ces serán los que contengan todas las facetascomentados, en todo paciente con EPOC ydesde el ámbito de la Atención Primaria sepueden obtener resultados favorable combi-

EPOC


Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar

• Mejoran la tolerancia al ejercicio (A)

• Mejoran la disnea (A)

• Mejoran la calidad de vida (A)

• Reduce el número de hospitalizaciones (A)

• Reduce ansiedad y depresión (A)

• Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B)

Fuente: GOLD

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 19

nando una buena educación y la práctica de ejercicio deuna forma regular.

Educación El paciente debe CONOCER la enfermedad que

padece, aprender las habilidades sobre el manejo deltratamiento y adoptar una actitud participativa paraafrontar la enfermedad. Los programas de educacióntienen que estar dirigidos al paciente y también a lafamilia, deben ser individualizados con unos conteni-dos como los que recoge la tabla 20.

Cumplimentación de la técnica inhala-toria

Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro dela educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico.Una forma de falta de cumplimiento no intencionadoes la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti-ca muy habitual de los enfermos respiratorios, segúnmúltiples estudios. Una buena cumplimentación de lamedicación inhalada en la EPOC se observa entre el40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la víainhalatoria es la forma más generalizada de adminis-tración de los medicamentos básicos –broncodilata-dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la

recomendada en todas las guías clínicas.Existe una gran variedad de sistemas deinhalación y diversas normativas sobre sumanejo e indicaciones.

Oxigenoterapia crónica domici-liaria

La oxigenoterapia crónica domiciliaria(OCD) es la única medida terapéutica apar-te de la supresión tabáquica que ha demos-trado mejorar la supervivencia y calidad devida de los pacientes EPOC con insuficienciarespiratoria crónica. El objetivo de la OCDes mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg,que se corresponde con una saturación deoxígeno aproximada del 90%. Con estamedida terapéutica se consigue prevenir lapolicitemia, la hipertensión pulmonar, unamejoría de la capacidad de ejercicio, de lascondiciones neuropsicológicas y disminu-ción de los ingresos hospitalarios. La indica-ción de la OCD procede tras la realizaciónde una gasometría arterial, estando elpaciente en situación estable y con un tra-tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). Lapulsioximetría no sustituye a la gasometría


20

Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación

Rehabilitación

Tratamiento farmacológico

Educación

Oxigenoterapia

Fisioterapia entrenamiento

Ventilación mecánicadomiciliaria

Nutrición

V. psicosocial

Evaluación

Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC

• Conocimientos sobre el pulmón y la respiración

• Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes

• Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado

• Conocimientos y adiestramiento en:- Tratamiento farmacológico - Técnica inhalatoria - Oxigenoterapia - Ventilación domiciliaria

• Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea

• Conocimientos de los recursos de la comunidad

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 20

a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y ladescarta a partir de valores del 93%.

Ventilación mecánica no invasivaLa ventilación mecánica no invasiva tiene indica-

ción como tratamiento hospitalario en algunos casosde descompensación de la EPOC. En la actualidad nohay evidencias para poder usar la ventilación mecánicade forma continuada en el paciente con EPOC estable.

Tratamientos quirúrgicosEn pacientes graves que no mejoren con el trata-

miento médico óptimo, pueden beneficiarse de lossiguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo-nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen.

18. Tratamiento escalonado de la

EPOC Es aceptado por las recomendaciones

SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco-lógico de la EPOC debe plantearse de formaescalonada, según el grado de gravedad yla sintomatología, Las diferencias entre lasrecomendaciones SEPAR y GOLD son esca-sas, aunque hay que destacar que en la últi-ma actualización de la GOLD se hace unarecomendación expresa de los β-2 de acciónprolongada, tiotropio, corticoides inhaladosy sus combinaciones (tablas 16 y 24). En latabla 25 se exponen unos puntos clave deevidencia científica recogidos de las reco-mendaciones GOLD en el tratamiento de laEPOC estable.

EPOC leveEn este nivel de la enfermedad no hay

síntomas o son escasos. El tratamiento sebasa en los broncodilatadores de acción cortaa demanda y a la intervención en tabaquis-mo. La actuación para la cesación en el hábi-to tabáquico y la vacunación antigripal se rea-lizará en todos los grados de la EPOC.

EPOC moderadaEn este nivel ya los síntomas son fre-

cuentes y progresivos. Se precisa tratamien-to farmacológico para el control de los sínto-mas, sobre, todo para la disnea. Hay queprescribir broncodilatadores de forma pauta-da. Se puede empezar con bromuro de tio-tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acciónprolongada si no hay control de los sínto-mas. Si no hay mejoría se valorará la intro-ducción de corticoides inhalados y tambiénde teofilinas si procediera.

EPOC


Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria (OCD)

• Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg

• Pacientes con una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios:

- Hipertensión pulmonar- Hematocrito > 55%- Insuficiencia cardíaca congestiva- Presencia de cor pulmonale- Trastornos del ritmo cardíaco- Reducción del intelecto

Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapiadomiciliaria (OCD)

• Tabaquismo activo

• Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada

• Alcoholismo

• Rechazo del paciente

Tabla 23. Manejo de la OCD

• Requisitos básicos para la prescripción:- Situación estable los últimos tres

meses- Tratamiento médico correcto- Abstención del hábito tabáquico

• Dosis: 1-2 l/m con gafas nasalesTiempo: 15 horas como mínimo, incluyendo las nocturnas

• Formas de suministro:- Bombonas de presión - Concentrador de oxígeno- Oxígeno líquido

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 21

EPOC graveEl tratamiento en esta fase es el mismo que en la

EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia siexisten criterios de indicación y rehabilitación respira-toria.

19. Seguimiento de laEPOC

La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro-gresivo de la función pulmonar. Todas las guías depráctica clínica resaltan la importancia y los objetivosdel seguimiento de la EPOC y el papel que juega elmédico de familia (tabla 26).

La asistencia y manejo al paciente EPOC,es una responsabilidad compartida entre APy Neumología, siendo fundamental la comu-nicación y coordinación entre ambos nivelesasistenciales para la mejor asistencia yseguimiento del paciente (tablas 27 y 28).Este seguimiento debe realizarse medianteprotocolos consensuados entre los nivelesde asistencia. En la atención al paciente conEPOC están implicados los profesionalesmédicos y de enfermería; el médico de fami-lia será responsable fundamentalmente deldiagnóstico, tratamiento, registro y deriva-ción; el consejo antitabaco y la educaciónserán responsabilidad compartida con elenfermero dentro del contexto de los cuida-dos de enfermería para el paciente EPOC.


22

Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001)

CRVPTrasplante

OCDRehabilitación

GCI

Teofilinas(Si respuesta favorable)

Anticolinergico inhalado de largaduración y/o β -2 larga duración

Agonistas β-2 de cortaduración a demanda

Abandonodel tabaco

Leve Moderada Grave

CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo

FEV1

Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A)

• La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la progresión de la enfermedad

• Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC• Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico• Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el

tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros• Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes

con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas• Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes

efectos secundarios• La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida• La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes

con insuficiencia respiratoria crónica

Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.

Fuente: GOLD

02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 22

Actividades de seguimientoLos pacientes con EPOC deben estar

incluidos en el registro de morbilidad del cen-tro de salud y en la historia clínica debe estarrecogido el diagnóstico de EPOC, su grado deseveridad, las complicaciones y el hábitotabáquico, los valores espirométricos, el trata-miento farmacológico, el número de exacerba-ciones, y el plan de cuidados si precisa. Lasactividades de seguimiento del paciente EPOCasí como la frecuencia de las visitas con laspruebas a realizar vienen recogidas en lastablas 29 y 30.

EPOC


Tabla 27. Atención del paciente EPOC

Tabla 26. Objetivos en el seguimiento del paciente EPOC

• Mejorar los síntomas y la calidad de vida

• Aumentar la supervivencia

• Reducir el deterioro de la función pulmonar

• Minimizar los efectos adversos de la medicación

• Prevenir y tratar las complicaciones

Tabla 29. Actividades de seguimiento del paciente EPOC

• Consejo antitabaco

• Valoración de síntomas y signos

• Detectar complicaciones

• Valorar exploraciones complementarias

• Valorar adherencia al tratamiento y detectar efectos secundarios

• Verificar técnica de inhalación

• Evaluar calidad de vida y aspectospsicosociales

Tabla 28. Derivación desde AP a Neumología

DDEERRIIVVAACCIIÓÓNN OORRDDIINNAARRIIAA DDEERRIIVVAACCIIÓÓNN PPRREEFFEERREENNTTEE

• EPOC moderada o grave • Indicación de OCD• Diagnóstico de enfisema en menores de

45 años o sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina

• Descenso acelerado del FEV1 ( > 30-50 ml/año)

• Tratamiento del tabaquismo por fracasosprevios

• Infecciones bronquiales recurrentes • Valoración de programa de rehabilitación• Valoración de cirugía de reducción de

volumen, bullectomia o trasplante pulmonar

• Exacerbación leve, de causa no aclarada • Seguimiento de la respuesta al

tratamiento de la exacerbación moderada-grave

• Dudas en diagnóstico y tratamiento• Mala respuesta al tratamiento• Presencia de signos de cor pulmonale

Tabla 30. Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC

EEPPOOCC LLEEVVEE EEPPOOCC MMOODDEERRAADDAA EEPPOOCC GGRRAAVVEE

Visita Anual 6-12 meses 3 meses

Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses

Gasometría -- 6-12 meses 6-12 meses

ECG -- 6-12 meses 6-12 meses

EPOC Leve EPOC Moderada EPOC Grave

Fuente: Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol2001;37:297-316.

Fuente: Adaptado de Recomendaciones para la atención del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca. Aten Primaria 2001.28(7):491-500.

AA TT EE NN CC II ÓÓ NN PP RR II MM AA RR II AA

N E U M O L O G Í A

02 EPOC 12/7/05 12:33 Página 23


24

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02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 26

Asma bronquial


Asma bronquial

María Luisa López Díaz-Ufano

1. Introducción

El asma es una enfermedad crónica que afecta a todaslas edades. Su prevalencia en población es elevada.

Según datos publicados recientemente por la OMS,se estima que a escala mundial la enfermedad podríaestar afectando entre 100 y 150 millones de personasy ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millonesde personas.

En el estudio IBERPOC, un 4.9% de la población entre40 y 69 años declaró haber sido diagnosticada de asma.

En España, los datos del Estudio Europeo de SaludRespiratoria mostraron que un 52% de las personascon asma no habían sido diagnosticadas y que, entreaquellas con síntomas frecuentes, un 26% no seguíaningún tratamiento.

En España, la tasa estandarizada de mortalidad porasma para todas las edades disminuyó de 37,8 muertespor millón de hombres en 1980-1981 a 10,1 en 1996, mien-tras que en las mujeres la tasa pasó de 19,5 a 13,2.

La trascendencia de esta patología sobre AtenciónPrimaria viene determinada por varios factores entre losque sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronici-dad de su evolución y su gran variabilidad tanto entrelos distintos pacientes como en un mismo individuo.

2. Definición

Asma en el adultoEl asma es un proceso respiratorio crónico, de etio-

logía no del todo conocida, que cursa con inflamaciónde las vías aéreas, motivo por el que se estrechan fácil-

mente en respuesta a diferentes estímulos(“hiperreactividad”), y que determina episo-dios sintomáticos recurrentes por obstruc-ción bronquial.

Su prevalencia oscila alrededor del 5-7%, con cifras variables, desde el 7% en laComunidad de Madrid, hasta el 15% deHuelva o el 5% de Galdakao.

Actualmente en España su mortalidadoscila alrededor de 2,8/100.000 habitantes/año.

Asma en el niño-adolescenteEnfermedad crónica de las vías aéreas,

caracterizada por inflamación acompañadade hiperreactividad de las vías respiratorias.Con sintomatología más o menos típica,asociada a una obstrucción reversible delflujo de aire a través de las vías respirato-rias intratorácicas.

Es la enfermedad crónica más frecuenteen la infancia y adolescencia.

El Estudio ISACC (1998) da como preva-lencia de Asma Activa en población de 13-14años del 9,9%, con una prevalencia acumu-lada: 10,2-19,5%.

En el año 2000, su mortalidad globalpor asma en España fue de un 2,4/100.000habitantes.

3. Diagnóstico

En el adultoLos síntomas principales son variables,

tanto entre pacientes como en el mismopaciente, e inespecíficos y, por tanto, noson exclusivos de la enfermedad:

• Disnea• Sibilancias• Tos• Opresión torácicaPueden presentarse juntos o aislados y

pueden empeorar por la noche o con el ejer-

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AAnntteecceeddeenntteess ffaammiilliiaarreess ddee aassmmaa yy aattooppiiaaSituación de la vivienda1. Años de la casa, localización, cale-

facción, aire acondicionado, humidi-ficadores.

2. Presencia de moquetas, alfombras,cortinas, animales domésticos.

3. Descripción de la habitación delpaciente: almohada, colchón, man-tas, revestimiento del suelo, objetosque acumulan polvo.

4. Exposición pasiva al humo de tabaco.

Exploración físicaDebe realizarse auscultación pulmonar y

cardíaca, además de explorar piel, ojos ynariz. Se anotará la talla y el peso delpaciente.

Exploraciones complementariasUna vez realizado el diagnóstico de sos-

pecha, debe confirmarse mediante unacorrecta exploración funcional respiratoria,que permite estudiar las características fun-cionales básicas en el asma: la obstrucción,la reversibilidad, la variabilidad y la hiperre-actividad bronquial (tabla 31).


28

cicio. Su presentación puede ser atípica y con periodossilentes.

La presencia de cualquiera de estos síntomas, inde-pendientemente de la forma de presentación, junto conla demostración de una obstrucción reversible al flujoaéreo, constituyen la base sobre la que se sustenta eldiagnóstico de asma.

Anamnesis personal y familiarAAnntteecceeddeenntteess ppeerrssoonnaalleess

Historia de la enfermedad1. Edad de inicio de los síntomas y diagnóstico

previo de asma.2. Patrón, frecuencia y gravedad de los síntomas.

Frecuencia de crisis. Ingresos.3. Tratamientos previos y respuesta a ellos.4. Limitaciones en la actividad social y laboral.5. Impacto de la enfermedad en el paciente y su

familia.Patologías asociadas

Rinitis, conjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal, der-matitis atópica.Factores de riesgo

Genéticos, alergenos, humo del tabaco, contami-nantes ambientales.

Tabla 31. Pruebas para el estudio de las características funcionales del asma

CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS FFUUNNCCIIOONNAALLEESS PPRRUUEEBBAASS QQUUEE LLAASS OOBBJJEETTIIVVAANN

OOBBSSTTRRUUCCCCIIÓÓNN- Espirometría forzada- Medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

RREEVVEERRSSIIBBIILLIIDDAADD - Prueba Broncodilatadora (PBD)*- Prueba terapéutica con corticoides

HHIIPPEERRRREEAACCTTIIVVIIDDAADD BBRROONNQQUUIIAALL

- Pruebas inespecíficas:- Test de carrera libre- Prueba de provocación bronquial con

histamina o metacolina- Pruebas específicas: Provocación con

alergenos

VVAARRIIAABBIILLIIDDAADD - Registro domiciliario del FEM (RDFEM)**

EESSPPIIRROOMMEETTRRÍÍAA FFOORRZZAADDAA FFEEVV11//FFVVCC <<7700%%==OOBBSSTTRRUUCCCCIIÓÓNN

* PBD: Repetir espirometría 20minutos después de realizar 4inhalaciones de un broncodilata-dor de corta duración.

FEV1 post-FEV1 pre x 100FEV1 pre

Positiva si el resultado es supe-rior al 12%, siempre que FEV1

postbroncodilatador –FEV1 pre-broncodilatador mayor de 200ml en valores absolutos.

** RDFEM: Realizar 2 determina-ciones del FEM, mañana ynoche, durante 15 días.

FEM mejor-FEM peor x 100FEM mejor

Variabilidad positiva si el resul-tado es superior al 20% almenos 3 días de cada una de las2 semanas, y un cambio mínimode 60ml


En el niño-adolescenteSu diagnóstico dependerá de la edad:• Niños mayores o colaboradores en pruebas fun-

cionales: como en adultos.• Niños preescolares o lactantes (no colaborado-

res).

Niños mayoresSSiiggnnooss yy ssíínnttoommaass

Preguntas básicas:¿Han aparecido en al menos tres ocasio-

nes o al menos dos veces en el último añoo al menos dos veces con necesidad dehospitalización en uno de los casos...1. Respiración sibilante?2. Sensación de opresión torácica?

Asma bronquial


Algoritmo diagnóstico

Adaptado de Protocolos clínicos Coordinados Área 3 IMSALUD Madrid

El algoritmo diagnóstico pretende orientar y racionalizar el proceso, iniciado siempre desde la sos-pecha clínica.

SSOOSSPPEECCHHAA CCLLÍÍNNIICCAA

Espirometría forzada. PBD

Patrón Normal PBD negativa

RDFEM

Estudio de hiperreactividadbronquial.

- Test de carrera libre(< de 20 años)

- Prueba de provocaciónbronquial inespecífica

Prueba terapéutica con corticoides

Patrón ObstructivoPBD positiva

Patrón ObstructivoPBD negativa

Variabilidad > 20%

Variabilidad < 20%

Normalización delpatrón funcional

+

PersisteObstrucción

—

Valorar otros diagnósticos o derivar

Valorar otros diagnósticos o derivar

ASMA

PBD: Prueba boncodilatadoraRDFEM: Registro domiciliario de FEM


3. Disnea, dificultad respiratoria?4. Tos (más frecuentemente por la noche o al levan-

tarse)?Cualquiera de esos síntomas inducidos por el ejerci-

cio, risa o emociones, o por exposición a irritantes o aler-genos conocidos, aumentan la probabilidad de asma.AAnnaammnneessiiss1. ¿Aparición espontánea a exposición a algún desen-

cadenante?2. ¿Predominio estacional?3. ¿Respuesta a broncodilatadores?

LactantesEn lactantes: antecedentes de tres o más episodios

de enfermedad de vías respiratorias bajas con sibilan-cias, y que satisfagan al menos un criterio mayor o almenos dos criterios menores de los siguientes:CCrriitteerriiooss mmaayyoorreess

• Asma diagnosticado por un médico en alguno delos padres.

• Dermatitis atópica.

CCrriitteerriiooss mmeennoorreess• Presencia de rinitis alérgica.• Sibilancias fuera de episodios catarra-

les.• Eosinofilia mayor del 4% al final del

primer año.


30

Algoritmo diagnóstico clínico funcional

Clínica compatible+

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico provisional de ASMA

Obstrucción reversible al flujo aéreo (en espirometría o FEM)

Sí

Tratar y ver evolución No

Siguen síntomas Siguen síntomas Confirmar diagnóstico diferencialConfirmar diagnóstico

diferencial Variabilidad FEM

negativo Siguen los síntomas negativoConfirmar diagnóstico

diferencial

Diagnóstico de

Valorar otros estudios positivo ASMA

(provocación)

Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE


Asma bronquial


Algoritmo diagnóstico etiopatogénico

Niño-adolescente con diagnóstico de asmaRealizar estudio alergológico

1.-Historia clínica para identificar participación de alergenosen la enfermedad asmática del niño adolescente

2.-Prick test como método de elección en eldiagnóstico de sensibilización a neumoalergenos

Prick test NO POSIBLE(no disponible,

contraindicaciones, etc)

Prick TestPOSITIVO

Prick TestNEGATIVO

3.- Protocolo IgE +PHADIATOP(Phadiatop infant en < 6 años)

paciente alérgico

Valorar solicitar de formacomplementaria IgE total,específicas y eosinofilia

IgE total alta y IgE total normal y IgE total alta y IgE total normal yPhadiatop + Phadiatop + Phadiatop - Phadiatop -

Paciente alérgico Otras orientaciones Alergia improbablediagnósticas / o edad Indigar otras

temprana orientacionesdiagnósticas

Ampliar estudio a las IgEespecíficas a neumoalergenos



4. Clasificación y tratamiento

En el adultoUna vez realizado el diagnóstico, debe encuadrarse

al paciente en el nivel de gravedad que le correspondecon objeto de realizar el tratamiento adecuado en cadacaso. La forma más frecuente de clasificar el asma esaquella que considera la enfermedad en su fase esta-ble. Esta clasificación es dinámica, de forma que serevisará el nivel en que debe ser encuadrado el pacien-te en controles periódicos (tabla 32).

El objetivo fundamental del tratamiento es realizaruna vida sin limitaciones. El infradiagnóstico y un tra-tamiento inadecuado son los principales factores quecontribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma.

Medidas generales• Aconsejar no fumar y evitar la exposi-

ción al humo de otros fumadores, sobretodo en el domicilio.

• Evitar exponerse al polvo de la casa y aotros irritantes como lacas, insecticidas,pinturas, colonias, humos...

• Evitar tener animales domésticos en eldomicilio.

• Evitar la administración de fármacos quepueden producir asma.

Consejos educativos. Educación sanitaria• Conocer los fármacos empleados en el

tratamiento, la forma correcta de admi-nistrarlos y la diferencia entre los de res-cate y los preventivos.

• Evitar los desencadenantes del asma.


32

Tabla 32. Clasificación del asma según la gravedad

SSÍÍNNTTOOMMAASS DDIIUURRNNOOSS SSÍÍNNTTOOMMAASS NNOOCCTTUURRNNOOSS FFUUNNCCIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR

Intermitente 2 días a la semana 2 veces/mesFEM o FEV1 > 80% máximo

Variabilidad < 20%

Persistente Leve> 2 días a la semanapero no diario

> 2 veces/mesFEM o FEV1 > 80% máximo Variabilidad 20-30%

Persistente ModeradoDiarios

Afectan a la vida normal> 1 vez/sem

FEM o FEV1

60-80% máximo

Variabilidad > 30%

Persistente Grave

Continuos

Actividad física diariamuy alterada

Crisis frecuentes

FrecuentesFEM o FEV1 < 60%

Variabilidad > 30%

TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEE FFOONNDDOO OO DDEE MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOOTTRRAATTAAMMIIEENNTTOO PPAARRAA EELL AALLIIVVIIOO DDEE LLOOSS

SSÍÍNNTTOOMMAASS YY DDEE EELLEECCCCIIÓÓNN EENN LLAASS CCRRIISSIISS

AAnnttiiffllaammaattoorriiooss::- Corticoides inhalados- Antileucotrienos- Corticoides orales- Cromonas

FFáárrmmaaccooss ddee aalliivviioo rrááppiiddoo::- β2 agonistas de acción rápida inhalados

BBrroonnccooddiillaattaaddoorreess::- β2 agonistas de vida media larga- Teofilina retardada

FFáárrmmaaccooss ppaarraa llaass ccrriissiiss::- β2 agonistas de vida media corta inhalados- Bromuro de ipratropio- Corticoides sistémicos- Oxígeno

Adaptado de GEMA 2003.

Tabla 33. Tratamiento en el adulto


• Conocer los signos y síntomas que se deben con-trolar para determinar el estado de su enfermedaden cada momento.

• Saber qué medidas tomar cuando se está iniciandouna crisis.

Tratamiento farmacológicoSe basa en la utilización de medicamentos de control

a largo plazo, cuyo objetivo principal es combatir la infla-mación (tratamiento de fondo o de mantenimiento), y enel uso de medicamentos de acción rápida, para el aliviode los síntomas (tratamiento de rescate) (tablas 33 y 34).

PPaacciieennttee nnoo ccoonnttrroollaaddooEl tratamiento debe modificarse de forma escalona-

da en función de los síntomas para conseguir el con-trol óptimo con la menor medicación posible.

La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomaren pacientes que no tienen controlada la enfermedada pesar de un tratamiento previo, teniendo en cuentaque si persisten los síntomas, persiste la inflamación,que siempre hay que comprobar el cumplimiento deltratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási-cas o específicas de evitación.

Todos los pacientes deben tener un β2 de corta dura-ción como prevención/tratamiento de crisis de asma.

CI: Corticoides inhalados.β2-LD: beta-2 de larga duración.

En el niño-adolescenteEl objetivo fundamental es que el niño

realice una vida normal sin limitaciones. Elinfradiagnóstico y un tratamiento inadecua-do son los principales factores que contribu-yen a la morbilidad y mortalidad por asma.El objetivo principal del tratamiento farma-cológico es combatir la inflamación (trata-miento de fondo o de mantenimiento), y enel uso de medicamentos de acción rápida,par el alivio de los síntomas (tratamiento derescate) (tabla 36).

Tratamiento no farmacológico

PPrreevveenncciióónn PPrriimmaarriiaa- Medidas encaminadas a reducir la expo-

sición ambiental a los ácaros de polvodoméstico y epitelio de gato, especial-mente en niños con riesgo de enferme-dades atópicas.

- Evitar exposición al humo del tabaco.- Medidas encaminadas a reducir la conta-

minación ambiental especialmente porlos vehículos.

- Control del embarazo encaminado a dis-minuir incidencia de prematuridad ybajo peso al nacimiento.

- Evitar infecciones virales en primera infan-cia puesto que, aunque no hay evidencias

Asma bronquial


Tabla 34. Tratamiento del asma según el nivel de gravedad


NNIIVVEELL DDEE GGRRAAVVEEDDAADD TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO RREECCOOMMEENNDDAADDOO

Intermitente

- β2 agonistas de corta duración inhalados a demanda.- β2 agonistas de corta duración o cromoglicato antes del ejercicio o

de la exposición a posibles alergenos

Persistente Leve

Opciones:- Corticoides inhalados (< 500 mcg/día) o

antileucotrienos (10 mg/día).- Se pueden añadir β2 agonistas de larga duración, especialmente si

persisten los síntomas nocturnos.- Y β2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda.

Persistente Moderado

- Corticoides inhalados (500-1200 mcg/día) y antileucotrienos (10 mg/día) o

- β2 agonistas de larga duración.- Y β2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda.

Persistente Grave

- Corticoides inhalados a dosis altas (1200-4000 mcg/día) y- Antileucotrienos (10 mg/día) y- β2 agosnistas de larga duración y- Corticoides orales.- Añadir, si es preciso, bromuro de ipratropio inhalado o teofilinas de

acción retardada.- β2 agonistas de corta duración inhalados a demanda.


de que causen asma, sí pueden contribuir a su des-arrollo (daño del epitelio bronquial o promoviendomecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE).

CCoonnttrrooll ddee ddeesseennccaaddeennaanntteess- Medidas de control ambiental, encaminadas a la

reducción de alergenos animales, ácaros, cucara-chas, hongos ambientales, contacto con pólenes,alergenos ocupacionales e irritantes ambientales(aerosoles, humo de tabaco, polución atmosférica).

- Otras medidas: recomendación de actividad depor-tiva regular, evitar contacto con personas con infec-ciones respiratorias, protección del frío y de evita-ción del hábito tabáquico.

IInnmmuunnootteerraappiiaa- Nunca debe reemplazar al tratamiento farmacológi-

co ni otras medidas de control.- Indicada en asmáticos sensibilizados a un solo

alergeno, cuyo control no se consiga con las medi-das de evitación y el tratamiento farmacológico yque no sea un asma grave.

- Debe indicarla y responsabilizarse de ella siempreel especialista o alergólogo, tanto del momento delinicio, como su composición, pauta de administra-ción y sus variaciones, así como de su duración(tablas 37 y 38).

PPaacciieennttee ppeeddiiááttrriiccoo nnoo ccoonnttrroollaaddooEl tratamiento debe modificarse de forma escalona-

da en función de los síntomas para conseguir el con-trol óptimo con la menor medicación posible. La

siguiente tabla nos sugiere posibles decisio-nes a tomar en pacientes que no tienencontrolada la enfermedad a pesar de un tra-tamiento previo, teniendo en cuenta que sipersiste los síntomas, persiste la inflama-ción y que siempre hay que comprobar elcumplimiento del tratamiento, la técnica deinhalación y las normas básicas o específi-cas de evitación (tabla 39).

5. Crisis asmática

En el adultoLas crisis de asma son episodios de

empeoramiento de los síntomas, acompaña-dos de un deterioro de la función pulmonar.Su gravedad es muy variable pero, en cual-quier caso, debe considerarse un aconteci-miento urgente que debe atenderse conrapidez. La morbimortalidad de las crisis deasma se asocia en gran medida a la infrava-loración de su gravedad y/o a una inadecua-da actuación inicial al realizar un tratamien-to poco enérgico o incorrecto.

DiagnósticoCCllíínniiccaa

Empeoramiento de alguno o de todoslos síntomas de la enfermedad. Una peor


34

Tabla 35. Tratamiento en paciente no controlado


AAÑÑAADDIIRRAANNTTIILLEEUUCCOOTTRRIIEENNOOSS

AAÑÑAADDIIRR CCIIAAUUMMEENNTTAARR DDOOSSIISS DDEE CCII

AAÑÑAADDIIRRββ22 -- LLDD

Dosis bajas de CI(< 500 mcg)

Opción para cubrirtodas las vías de lainflamación

Antes confirmarcumplimiento y téc-nica adecuadas

Cuando hay sín-tomas nocturnos

Dosis altas de CI(> 1000 mcg)

Opción para cubrirtodas las vías de lainflamación. Permiteintentar reducirdosis de CI.

Especialmentepara síntomasnocturnos. Noreduce la infla-mación

Antileucotrienos Para cubrirtodas las víasde la inflama-ción

Si persiste mal con-trol de los síntomas

CI+Antileucotrienos Si dosis bajas de CI(< 500 mcg)

Alternativa si malcontrol

CI + β2 -LD Opción para cubrirtodas las vías de lainflamación

Alternativa si dosisbajas de CI (< 500mcg)

DDEECCIISSIIÓÓNN

SSIITTUUAACCIIÓÓNNBBAASSAALL


tolerancia al esfuerzo habitual, el aumento del uso debroncodilatadores de rescate, o el descenso del FEM,son indicadores que deben hacer pensar en una agudi-zación.

EExxpplloorraacciióónn ffííssiiccaaEvaluar el nivel de conciencia, la capacidad para ter-

minar frases durante la entrevista, la frecuencia y auscul-tación respiratoria y cardíaca, la presencia de cianosis y

Asma bronquial


la situación de los músculos accesorios de larespiración, con idea de determinar la grave-dad de la crisis y descartar signos y síntomasde extrema gravedad, que obligan al trasladoinmediato del paciente al hospital.

SSiiggnnooss yy ssíínnttoommaass ddee eexxttrreemmaa ggrraavveeddaadd- Bradicardia- Hipotensión

Tabla 36. Clasificación de asma según la gravedadPacientes menores de 5 años

Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico.

EEPPIISSÓÓDDIICCOO IINNFFRREECCUUEENNTTEE EEPPIISSÓÓDDIICCOO FFRREECCUUEENNTTEE PPEERRSSIISSTTEENNTTEE

FrecuenciaCrisisGravedad

< 1 cada 4-6 semanas

Habitualmente graves

> 1 cada 4-6 semanasy < 1 al mesFrecuentemente problemáticas

Episodios frecuentes ≥ 1al mesPrecisan hospitalización

Síntomas intercrisis Asintomático Síntomas presentes < 1 vez por semana

Requiere agonistas β2 > 3 veces por semana

Ejercicio Normal o sibilancias míni-mas después de ejerciciointenso

Sibilancias con ejerciciomoderado preveniblescon agonistas β2 o cro-monas

Sibilancias al mínimoesfuerzo

Función pulmonar Normal entre episodios Normal o cerca de lanormalidad entre episo-dios

Habitualmente se objeti-va la limitación al flujoaéreo entre episodios

Prevención Generalmente no precisa Generalmente necesaria Obligatoria

Tabla 37. Tratamiento farmacológico

Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico.

Reducción de dosis: Cuando se estabilice la situación clínica y funcional se planteará la posibilidad de ir bajandoen el escalonamiento terapéutico planteado.

EEPPIISSÓÓDDIICCOO IINNFFRREECCUUEENNTTEE EEPPIISSÓÓDDIICCOO FFRREECCUUEENNTTEE PPEERRSSIISSTTEENNTTEE

β2 agonista inhalado

A demanda A demanda A demanda

Antiinflamatorio Si requiere β2 más de 3veces por semana: corticoide inhalado

100-200 / día*montelukast oral

4 mg/día

Si no responde en 4 sema-nas, iniciar protocolo deasma episódico frecuente

Corticoide inhalado adosis de 400/día*

omontelukast oral

4 mg/día

Si no responde en 4semanas, iniciar protocolo

de asma persistente

Dos opciones :Corticoide inhalado

800/día*Corticoide a dosis

media (400/día)* aso-ciado a uno de los

siguientes:montelukast oral

4 mg/día o β2 agonistade acción prolongada.

Si es mala la respuesta,aumentar dosis de cor-

ticoide inhalado.

*Budesonida en MDI


- Cianosis- Dificultad para pronunciar palabras- Deterioro del nivel de consciencia- Silencio auscultatorio- Signos acusados de fracaso muscular: movimien-

to tóraco-abdominal paradójico

EExxpplloorraacciioonneess ccoommpplleemmeennttaarriiaassLa medición del flujo espiratorio máximo, y los cri-

terios clínicos, son los fundamentos para valorar la gra-vedad de una crisis de asma. La espirometría forzadano es una prueba de urgente realización.

TTrraattaammiieennttooEl abordaje adecuado es la rápida valo-

ración del grado de intensidad (para deter-minar el nivel asistencial necesario), segui-do de un tratamiento precoz.

La actuación en Atención Primariadependerá de la situación clínica del pacien-te y de la determinación del FEM (tabla 40).

En el niño-adolescenteEl tratamiento de la crisis de asma en

niños y adolescentes se basa en los siguien-tes puntos:


36

Tabla 38. Pacientes mayores de 5 años

DDAATTOOSS PPRREEVVIIOOSSAALL TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

EESSCCAALLÓÓNN 11 EESSCCAALLÓÓNN 22 EESSCCAALLÓÓNN 33 EESSCCAALLÓÓNN 44

LLEEVVEE IINNTTEERRMMIITTEENNTTEE LLEEVVEE PPEERRSSIISSTTEENNTTEE MMOODDEERRAADDAA GGRRAAVVEE

Síntomas ≤ 2 veces a la sema-naAsintomático conFEM intercrisis nor-malExacerbaciones bre-ves (horas o pocosdías), la intensidadpuede variar

> 2 veces a la sema-na y < 1 vez al día

Las exacerbacionespueden afectar a laactividad

Diarios

Uso diario de β2

Las exacerbacio-nes afectan a laactividad

Continuos

Actividad físicalimitada

Agud i zac ionesfrecuentes

Síntomas nocturnos

≤ 2 veces al mes < 2 veces al mes > 1 vez a la semana

Frecuentes

Función pulmonar

VEMS o FEM 80%del valor teórico

Variabilidad del FEM< 20%

VEMS o FEM ≥ 80%del valor teórico

Variabilidad delFEM 20-30%

VEMS o FEM 60-80% del valor teó-rico

Variabilidad delFEM > 30%

VEMS o FEM≤ 60% del valorteórico

Variabilidad FEM >30%

Tratamientomantenimiento.Alcanzado y man-tenido el controldurante al menos3 meses, intentarreducción gra-dual para identi-ficar el tratamien-to mínimo paramantener el con-trol

No necesario Corticoide inhalado200-400 mg bude-sonida polvo secoo antileucotrieno ocromona o teofilinade liberación retar-dada

Corticoide inhalado400-800 mg bude-sonida polvo secoo corticoide inhal+antileucotrieno ocorticoide inhal+β2 de larga dura-ción o corticoideinhal + teofilinaliberación retarda-da

Corticoide inhala-do > 800 mgbudesonida polvoseco más uno omás de loss i g u i e n t e s :Antileucotrieno oβ2 larga acción ocorticoide oral oteofilina de libe-ración sostenida

Fuente: GINA/NAEPP 2002.

Todos los pasos: además del tratamiento, β-2 agonistas de vida media corta según necesidad, paraaliviar los síntomas, pero no debieran ser necesarias más de 3 ó 4 veces al día.1. La presencia de una sola característica clínica basta para incluir al paciente en el escalón correspon-

diente.2. Cada paciente debe asignarse a la categoría más grave en la que posea una característica clínica.3. En cualquier escalón, los pacientes pueden tener agudizaciones leves, moderadas o graves.4. Niños con asma intermitente pero crisis graves deben ser tratados como si tuviesen asma persis-

tente moderada.


1. Identificación precoz de la crisis por parte delpaciente y su familia.

2. Conocimiento exacto por parte de la familia del cir-cuito o red asistencial prevista para el caso de cri-sis y la existencia de un plan común de actuaciónen los servicios médicos.

3. Uso precoz de β2 agonista de acción rápida víainhalatoria.

4. Manejo precoz de corticoide oral cuando la crisisactual sea moderada o grave o la biografía perso-nal del paciente indique presencia de crisis habi-tualmente moderadas o graves (tabla 41).

Tratamiento de la crisis en el niño-adolescente- Oxígeno. Obligatorio cuando la Sat de O2 es inferior

a 91%.- Agonistas adrenérgicos- β de corta acción:

3 administraciones de salbutamol (0,2-0,4 mg) a intervalos de 20 minutos. Sedebe modificar las dosis y los tiemposen función de la gravedad de la crisis yde la respuesta al tratamiento.En mayores de 1 año de edad, es igualde eficaz administrar salbutamol eninhalador presurizado con cámara espa-ciadora que con nebulizador.La vía subcutánea o la intravenosa no sonsuperiores a la vía inhalatoria, y debenreservarse exclusivamente para niños connula capacidad de colaboración.

- Glucocorticoides. Se recomienda el tra-tamiento precoz con GC cuando el enfer-

Asma bronquial


Tabla 39. Decisión

Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil MEDLINE.

Siempre debe tener un β2 de corta para prevención/tratamiento de crisis.

SSIITTUUAACCIIÓÓNN BBAASSAALLAAÑÑAADDIIRR

LLEEUUCCOOTTRRIIEENNOOSSAAÑÑAADDIIRR

CCOORRTTIICCOOIIDDEESSAAUUMMEENNTTAARR DDOOSSIISS

CCOORRTTIICCOOIIDDEESSAAÑÑAADDIIRR ββ22 DDEE

LLAARRGGAA

Cromonasinhaladas cada 6-8 h

Opción a considerar:cambiar por antileu-cotrienos

Opción inicial,retirando lascromonas

Dosis bajas de corticoides

Cubrimos todas lasvías de la inflama-ción

Alternativa.Confirmaciónprevia de buencumplimiento.

Dosis altas de corticoides

Cubrimos todas lasvías de la inflama-ción y puede permitirreducir dosis de corticoides

Alternativa válidade cara a síntoma-tología

Antileucotrienos Cubrimostodas las víasde la inflama-ción

2ª opción si per-sisten los síntomas

corticoides +Antileucotrienos

Alternativa si lasdosis de corti-coides son bajas

Alternativa si yatiene dosis mode-rada o altas decorticoides

corticoides + β2 delarga

Cubrimos todas lasvías de la inflama-ción

Alternativa sipersisten lossíntomas

Teofilinas + corticoides

Cubrimos todas lasvías de la inflama-ción. Requiere con-trol de teofilinemia

2ª opción si per-sisten los síntomas


mo no responde de forma rápida y completa a β2agonistas adrenérgicos inhalados. La prednisonaoral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura yeficaz.En niños incapaces de aceptar la vía oral para laadministración de glucocorticoides, pueden admi-nistrarse por vía inhalatoria o intramuscular.

- Bromuro de Ipratropio. Su uso se debe restringir enlas unidades de urgencias, asociado a salbutamol,en crisis moderadas y graves.Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y 3ªtanda de salbutamol.

- Sulfato de magnesio. Su administración está indica-da en crisis asmáticas graves. Dosis intravenosasde 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g).

6. Indicadores decalidad

Los criterios más utilizados a la hora deevaluar el éxito-fracaso de la actuaciónsobre los pacientes con asma son:- evolución de la función pulmonar- número de crisis- número de visitas imprevistas en un

mismo episodio- número de ingresos- efectos secundarios de los tratamientos.- adherencia terapéutica- síntomas nocturnos (en especial tos)- calidad de vida autocomunicada (cues-

tionarios de calidad de vida)


38

Tabla 40. Gravedad de la crisis de asma

LLEEVVEE MMOODDEERRAADDAA GGRRAAVVEERRIIEESSGGOO DDEE PPAARRAADDAA

RREESSPPIIRRAATTOORRIIAA

Disnea Andando Hablando En reposoGran dificultadpara terminar

palabras

Frecuencia respiratoria

Normal o aumentada

Aumentada > 30/minuto > 30/minuto

Frecuencia cardíaca

< 100/minuto 100-120/minuto > 120/minuto Bradicardia(Hipotensión)

Uso de músculosaccesorios de larespiración

No Frecuente Habitual Movimiento tora-coabdominalparadójico

Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Silencio auscultatorio

Estado de alerta Agitación a veces Agitación habitualmente

Agitación Sopor o estupor

FEM (% del teórico)

> 70% Entre el 50 y el70%

< 50% o mejoríacon β2 agonistas

que dura menos de2 horas

< 50% o mejoríacon β2 agonistasque dura menos

de 2 horas

PaO2

PaCO2

Sat.O2%

Normal< 45 mmHg

> 95%

> 60 mmHg< 45 mmHg

91-95%

< 60 mmHg> 45 mmHg < 90%

Cianosis evidente

GGRRAAVVEEDDAADD

SSIIGGNNOO



Asma bronquial


Algoritmo de tratamiento de las crisis de asma

-adrenérgicos inhalados

Valoración clínica

Deterioro del nivel de conciencia Tórax silente. Cianosis Incapacidad para hablar

Ausentes PresentesCrisis muy grave

FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50%Crisis leve Crisis moderada Crisis grave

β2-adrenérgico β2-adrenérgico inhaladoinhalado Esteroides

30 minutos 30 minutos

FEM > 70% FEM < 70% FEM > 70% FEM < 70%

UVI móvil

β2-adrenérgico inhalado

30 minutos

Altaβ2 FEM < 70%

a demandaEsteroides inhaladosCitar en 48 horas

Alta

β2 -adrenérgicos inhalados Trasladar al hospitala demanda β2 -adrenégicos inhaladosEsteroides inhalados Esteroides parenteralesPauta de esteroides orales OxígenoCitar en 48 horas




40

Tabla 41. Severidad de la crisis

Fuente: Guías clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE.

LLEEVVEE MMOODDEERRAADDAA GGRRAAVVEE

Sibilancias Presentes Audibles sin fonendoMuy exageradas o puedeno haber(*)

Dificultad para lavida normal

NingunaPrefiere estar sentado. Ellactante llanto corto ydébil

El niño se inclina adelante,no puede caminar. El lac-tante deja de comer.

Lenguaje Habla normalFrases cortas de 3 a 5palabras

Palabras aisladas

Frec. cardíaca y respiratoria

Normales o aumentadas AumentadasMuy aumentadas. Puedebradicardia(*)

Nivel de conciencia Normal Normal – agitado Agitado o somnoliento(*)

Signos de distress NuncaUso de musculaturaaccesoria

Idem + tiraje subcostal

Cianosis No No Sí

FEV1 – PEFAlrededor del 75% omayor

50-80% Menos del 50%

Sat. O2 Mayor del 95% 91-95% Menor del 91%

(*) Estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibi-lancias.


Lectura recomendada• Acute asthma. Clinical review. Extracts from “Clinical

Evidence”. Octubre 2001. BMJ 2001;323;841-845. • Directrices GINA de 2003. Global Strategy for

Asthma Management and Prevention. WorkshopReport 2003.

• Family therapy for asthma in children (CochraneReview). The Cochrane Library, Issue 3,2001.

• Global Strategy for Asthma. Magement andPrevention. Workshop Report. National Institute ofHealth,2002. Disponible en www.ginasthma.com

• Grupo Español para el manejo del Asma (GEMA).Guía española para el Manejo del Asma. Barcelona:GEMA/Mayo 2003.

• INE, www.ine.es• Informe del Estado de Salud de la Población de

Madrid. Madrid:Comunidad de Madrid;2003.• NZGG: The diagnosis and treatment of adult

asthma. Best practice evidence-based guideline.Wellington; NZGG;2002.

• SEPAR. Manual SEPAR de Procedimien-tos. Módulo3. Procedimientos de evaluación de la función pul-monar. Madrid: Luzán 5;2002.

• Soler M, Chatenoud L, Negri E, La Vecchia C. Trendsin asthma mortality in Italy and Spain, 1980-1996.Eur J Epidemiol 2001;17:545-549.

• Treating children with asthma. West J Med2001;174;415-420.

Asma bronquial




Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva



Juan Carlos Colmenarejo HernandoBrigitte Calle CabadaJesús Vázquez Castro


Oxigenoterapia en situaciones agudas• Crisis asmática con PEF < 50%, transportar al hos-

pital con O2 al 40-60% si Sat O2 < 92%.• Parada cardíaca o respiratoria, distrés respiratorio

(frecuencia respiratoria > 24/min), hipotensión (TAsistólica < 100 mmHg), hipoxemia (sat O2 < 90%)usar como dosis de inicio una fracción de O2 en elaire inspirado del 100%, otras fracciones exigenconocer la PaCO2 para su ajuste y por tanto, mediohospitalario.

Oxigenoterapia continua domiciliaria(OCD)• Junto con la abstención del tabaco, es la única

medida que ha demostrado mejorar la superviven-cia de pacientes con EPOC (evidencia A); tambiénha demostrado reducción de la policitemia y de laprogresión de la hipertensión pulmonar; parecemejorar así mismo la situación neuropsicológica, lacalidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la nece-sidad de hospitalización. No obstante serían nece-sarios más estudios en pacientes con diversas satu-raciones de oxígeno, ya que quienes más parecenbeneficiarse son los enfermos con hipoxemia másgrave.

• No se ha demostrado que la OCD tenga efectosbeneficiosos en la supervivencia de pacientes conenfermedad pulmonar intersticial, son necesariosmás estudios.

• No se ha demostrado beneficio en lasupervivencia ni en la hipertensión pul-monar, en pacientes sin hipoxemia basalpero con desaturaciones nocturnas.

• Tampoco está clara la indicación enpacientes que presentan hipoxemiaexclusivamente durante el ejercicio.

• Se necesitan más estudios sobre oxige-noterapia durante la realización de ejer-cicios de fisioterapia respiratoria.

Así pues, para obtener beneficios de laOCD es necesario ajustarse a las indicacio-nes, cosa que no siempre se da ni en nues-tro medio ni en otros países. Se debe apli-car a pacientes estables (sin reagudizacióndurante los últimos tres meses) que siganun tratamiento farmacológico correcto,debe mantenerse durante al menos 16horas al día, incluyendo el sueño nocturnoy mejor aún durante 20 horas (grado deevidencia A).

Ventilación mecánica a domicilio• Existen dos modalidades: la ventilación

mecánica invasiva a través de traqueos-tomía y la no invasiva que se efectúa através de una máscara con presión posi-tiva.

• No debe emplearse en pacientes conalteración de conciencia ni riesgo deaspiración.

• Reduce la disnea en reposo, mejora lacalidad de vida y disminuye la PCO2 dia-ria (grado de evidencia D).

• Es el tratamiento inicial de elección enpacientes que han desarrollado insufi-ciencia respiratoria hipercápnica en elcurso de una exacerbación aguda (gradode evidencia A), empleándose en domi-cilio como continuación del tratamientohospitalario en la fase estable de lainsuficiencia respiratoria hipercápnica,por lo que los pacientes que se benefi-

04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 43


44

cian de este tratamiento son los que presentanpatología restrictiva.

• La posibilidad de ajustar de forma independiente lapresión inspiratoria y espiratoria (BiPAP) facilita latolerancia.

• Se necesitan más estudios para ajustar las indica-

ciones y valorar los efectos a largo plazode estas técnicas aplicadas en el domi-cilio de los pacientes.

Tabla 42. Niveles de evidencia científica

CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN EEVVIIDDEENNCCIIAASS FFUUNNDDAAMMEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE LLAASS EEVVIIDDEENNCCIIAASS

A Ensayos clínicos aleatorizados; información abundante

B Ensayos clínicos aleatorizados; información limitada

C Estudios observacionales no aleatorizados

D Paneles de consenso

Tabla 43. Condiciones de uso de la oxigenoterapia continua domiciliaria

RREEQQUUIISSIITTOOSS DDEE LLOOSS CCAANNDDIIDDAATTOOSS

• Tratamiento médico correcto y completo

• Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado, programas específicos

• Situación clínica estable (más de 3 meses desde última reagudización, si hubiere)

CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE IINNDDIICCAACCIIÓÓNN

• PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A)

• PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y (evidencia clase A):

- Policitemia- Cor pulmonale crónico- Insuficiencia cardíaca congestiva- Hipertensión arterial pulmonar- Arritmias graves

NNOORRMMAASS DDEE UUSSOO

• Flujo que asegure una SaO2 90% (pulsioximetría de seguimiento grado de evidencia D)

• Empleo entre 15 y 20 horas al día, incluyendo el sueño (grado de evidencia A)

• Observancia (¿programas específicos de control?)

SSUUPPRREESSIIÓÓNN DDEELL TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

• PO2 = 60 ó SaO2 = 92%

• Efectuar seguimiento estrecho para descartar que estas cifras sean un hecho aislado en •el curso de la IRC




Algoritmo oxigenoterapia continua domiciliaria

Tabla 44. Objetivos de la ventilación mecánica domiciliaria no invasiva

• Mejorar la supervivencia

• Reducir las estancias hospitalarias

• Mejorar las condiciones sociales

• Mejorar la calidad de vida

• Mejorar los gases arteriales, la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio

Paciente candidato

Cumplimiento de criterios

Tratamiento correcto y completoSupresión de tabaquismo

Gasometría arterial basalEspirometríaHematocrito

Rx tóraxElectrocardiograma

Dosis y horario de administraciónObtener PO2 = 60 ó SaO2 = 90%

¿apoyo domiciliario?Prescripción

Mensual los tres primeros mesesTrimestral el resto del primer añoPosteriormente semestral

Efectuar control

¿Persiste la indicación?¿Se objetiva efecto del tratamiento?¿La cumplimentación y adaptación

son adecuadas?¿Precisa apoyo domiciliario?



46

Tabla 45. Ventajas de la ventilación no invasiva respecto de la invasiva

• Ausencia de complicaciones asociadas a la intubación o traqueostomía

• Preservación de funciones: habla, deglución, expectoración

• Permite comunicación con el entorno

Tabla 46. Contraindicaciones de la ventilación no invasiva

AABBSSOOLLUUTTAASS

• Falta de cooperación del paciente

• Cirugía facial, esofágica o gástrica reciente

• Riesgo elevado de aspiración

• Anomalías anatómicas nasofaringeas

RREELLAATTIIVVAASS

• Ansiedad extrema

• Obesidad masiva

• Gran volumen de secreción traqueobronquial

Tabla 47. Seguimiento domiciliario de la ventilación mecánica

• Control técnico por la empresa suministradora

• Control sanitario por parte del equipo que efectúa el seguimiento

• Red sociosanitaria de soporte

• Disponible en el domicilio del paciente:- Informe con tipo de ventilador, cuidados de mantenimiento y parámetros ventilatorios

óptimos seleccionados- Nombre y teléfono de suministrador- Teléfono o vía de contacto con el equipo sanitario que efectúa el seguimiento- Información sobre cuidado del material fungible- Calendario de renovación de mascarillas- En pacientes con traqueostomia, aspirador eléctrico y aspirador portátil con batería,

así como ambú manual; eventualmente segundo ventilador de respuesto




Tabla 49. Educación sanitaria: objetivos

• Proporcionar/mejorar el conocimiento acerca de la enfermedad

• Proporcionar/mejorar las habilidades en el manejo del tratamiento (oxigenoterapia,inhaladores...)

• Mejorar la calidad de vida: convivir con la enfermedad y mejorar el estado de salud (dieta,ejercicio...)

• Controlar los factores de riesgo (tabaquismo...)

Tabla 48. Técnicas de oxigenoterapia

FFUUEENNTTEESS DDEE OOXXÍÍGGEENNOO

• Balones a presión: O2 al 100% a alta presión, para pacientes que precisan flujos bajos

• Concentradores: proporcionan gas con una concentración de O2 de más del 90% (altainversión inicial)

• Oxígeno líquido: O2 a baja presión y temperatura, permite traspasar a reservorios portá-tiles livianos (sistema costoso)

EENNTTRREEGGAA DDEE OO22

• Cánula vestibular binasal: principal desventaja la falta de control de FiO2 (en pacientesestables l l/min aumenta FIO2 a 24%, 2 l/min a 28%, 3l/min a 32% y 4 l/min a 35%)

• Mascarillas con sistema Venturi: aseguran FIO2 constante

HHUUMMIIDDIIFFIICCAACCIIÓÓNN

• Humidificadores de burbuja: para flujos inferiores a 5 l/min

• Humidificadores de cascada: calientan el agua, aumentando la evaporación, para flujosaltos de O2



48

Tabla 50. Consejos sobre oxigenoterapia continua domiciliaria para pacientes y familiares

NNOORRMMAASS DDEE UUSSOO

• El oxígeno es un medicamento, deben respetarse los horarios de administración y la dosisprescrita

• Ajuste adecuadamente su mascarilla o “gafas”

• No modifique el flujo de oxígeno sin indicación de su médico

• Duerma con el oxígeno puesto, pero no tome medicaciones que produzcan sueño sin indi-cación de su médico

• No se quede sin oxígeno

• Acuda a las revisiones prescritas

• Realice mantenimiento y limpieza del sistema

PPRREECCAAUUCCIIOONNEESS DDEE UUSSOO

• No fume ni permita que fumen, el tabaco anula la eficacia del tratamiento y puede darlugar a una explosión de la bombona

• Mantenga la bombona en un lugar bien ventilado, lejos de lugares donde pueda haberllamas, calor excesivo o material inflamable

• No intente mover la bombona

• Siga las instrucciones de limpieza, nunca use aceite para limpiar o desatascar las válvulas

IINNSSTTRRUUCCCCIIOONNEESS DDEE MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO ((SSIISSTTEEMMAA BBAALLAA DDEE OOXXÍÍGGEENNOO))

• Limpiar el equipo dos veces cada semana

• Fregar en agua caliente con detergente el humidificador

• Sumergir la mascarilla o gafas durante 15 minutos en agua caliente con detergente

• Eliminar cualquier cosa que se haya adherido al equipo

• Sumergir el equipo durante 20 minutos en una mezcla a partes iguales de vinagre blancoy agua hervida y luego secar al aire

• Recolocar el equipo cuando esté seco


Lectura recomendada

• Alvear Téllez G. Guía de EPOC. En: Guías clínicas2001;1(9). Disponible en: www.fisterra.com/guias2/epoc.htm.

• Amilibia Alonso J, Sobradillo Peña V. Oxigenoterapiacontinua domiciliaria: un buen tratamiento si sehace bien. An Med Interna 2004;21:53-55.

• Antón Albisu, A. Ventilación no invasiva en la EPOC.Pulmón 2003;3(1):3-12.

• Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL,Monso E, Montemayor T, et al. Normativas SEPAR.Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento dela enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ArchBronconeumol 2001;37(6):297-316.

• Bateman NT, Leach RM. Acute oxygen therapy. BMJ1998;317:798-801.

• Breijo Márquez, F. El Asma. En: CoEduca. Ciencia yTecnología/Medicina. Disponible en: http://bibliote-ca.msd.es.

• Crockett AJ, Cranson JM, Antic N. Oxígeno domicilia-rio para la enfermedad pulmonar intersticial(Revision Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane número 2, 2005. Oxford, Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.co

• Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH.Oxígeno domiciliario para la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida).Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford,Update SoftwaRE Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com.

• Echave-Susaeta JM, Villena Garrido MV, PérezGonzález V. Nuevos avances el tratamiento de laEPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacionalde Salud 2002;26(2):34-43.

• Esain Larrambe A, Cenzano Inestrillas A, SanmartínRodríguez L. Oxigenoterapia domiciliaria. ClínicaUniversitaria de Navarra 2002; Disponible en:http://www.viatusalud.com.htm

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• Marín Trigo JM, Alonso Muñoz JA.Ventilación no invasiva (VNI) en la exa-cerbación aguda de la EPOC (EA-EPOC)”.Arch Bronconeumol 2001;37 (supl.4):36-42.

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Manejo de inhaladores



Juan Carlos Colmenarejo HernandoBrigitte Calle Cabada


Las guía clínicas nacionales e internacionalesrecomiendan la vía inhalatoria como modalidad tera-péutica fundamental en numerosas enfermedadesrespiratorias, tanto agudas como crónicas (asma,EPOC...), en razón de que la dosis necesaria paraproducir el mismo efecto por vía oral, im o iv eshasta 40 veces superior, con los consiguientes efec-tos secundarios.

La elección del sistema de inhalación dependerá dela dosis del fármaco, la habilidad del paciente para suutilización y los recursos para supervisar la administra-ción del tratamiento.

En el momento actual, no se dispone de evidenciasuficiente que apoye la superioridad de ninguno de lossistemas de inhalación sobre otros.

La implantación de los sistemas de inhalación depolvo seco parte de la decisión de algunos países

(Protocolo de Montreal de 1987) de reducirpaulatinamente las emisiones de gases clo-rofluorurocarbonados (CFC).

No olvidar que las cámaras espaciado-ras, amén de su utilidad para facilitar lainhalación en niños (respiración nasal, fre-cuencia respiratoria rápida) aumentan eldepósito pulmonar hasta un 20%.

La mejora de la adhesión y destreza delos pacientes en el uso de inhaladores pasanecesariamente por un adecuado conoci-miento teórico-práctico de éstos por losprofesionales, por lo que se recomienda for-mación específica en atención primariasobre el manejo de la terapia inhalada.

Los programas educativos para pacien-tes (y familiares en el caso de niños, ancia-nos y minusválidos) disminuyen el númerode ingresos hospitalarios, las visitas no pro-gramadas y el absentismo laboral y escolar.

Tabla 51. Tipos de dispositivos para inhalación disponibles en el mercado

DDIISSPPOOSSIITTIIVVOO CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS

Nebulizador Vaporización de la mezcla con aire o gas, su uso se limita a losmenores de 4 años, minusválidos psíquicos y agudización delasma; los fármacos se administran a una concentración mayorque en el resto de dispositivos.

PresurizadoDosis Controlada(PDC)

Cartucho con unos 10 ml de medicamento activo en suspensión,propelente de freon, válvula dosificadora y por lo general unespaciador cónico o tubular, que enlentece la velocidad y evapo-ración de las partículas y el depósito orofaríngeo de las mismas.

Inhaladores dePolvo Seco(IPS)

El medicamento en forma de polvo, es liberado de la cápsulaque lo contiene por corte o punción y se aplica por aspiracióndirecta, precisa flujos inspiratorios de más de 30 L/min, (excep-to el HandiHaler, que es efectivo con flujos inspiratorios meno-res) por lo que no son útiles en niños o en obstrucción seve-ra y aguda de la vía aérea.

05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 51


52

Tabla 52. Factores que influyen e la elección del dispositivo para inhalación

FFAACCTTOORREESS NNEEBBUULLIIZZAADDOORR** PPDDCC IIPPSS

Rapidez de acción @@ @@@@ @@@@

Efectos secundarios @@ @ @

Disponibilidad del fármaco @ @@@@ @@

Coste @@@ @ @@

Participación activa paciente _ @@@@ @@

Necesidad de personal @@@ _ _

Tabla 53. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (PDC)

DDIISSPPOOSSIITTIIVVOO VVEENNTTAAJJAASS IINNCCOONNVVEENNIIEENNTTEESS

PDCconvencional • Ligero, portátil, acoplablea cámaras

• Dosificación muy exacta• Percepción del fármaco• Eficaz con flujos bajos• Conservación sencilla• Económico

• Técnica de inhalacióncompleja

• Necesidad de personal ytiempo para el adiestra-miento

• No control dosis restantes• Efecto irritante por aditivos

y propelentes

PDC activadopor la inspiración

• No es preciso coordinaractivación-inspiración

• Más voluminosos que losconvencionales

PDC con cámara • Reducen la necesidad decoordinar activación

• Inspiración• Posibilidad de acoplar

mascarillas• Reducción efectos adversos • Locales (“frío”...).• Aumento disponibilidad

pulmonar del fármaco• Funcionan con flujos ins-

piratorios aún menores

• Voluminosos• No todos los PDC se aco-

plan con todas las cámaras• Precisan limpieza periódica

Tabla 54. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos para inhalación de polvo seco (IPS)


IPSUnidosis

• Ligeros, portátiles• No necesitan coordinar la

activación-inspiración• Sin CFC, ni efecto frío• Control dosis restantes

(algunos)

• Precisan flujo inspiratoriomás elevado que PDC

• No percepción de la inhala-ción del fármaco

• Manipulación complicada

IPCMultidosis

• Como los anteriores ycontrol dosis restantes

• Fácil manejo

• Flujo inspiratorio más ele-vado que PDC; sin percep-ción de la inhalación

• La humedad extrema puedeapelmazar las partículas

* Reseñar que en este caso existe la posibilidad de contaminación de los equipos.




Tabla 55. Ventajas e inconvenientes de los nebulizadores


Tipo “jet” o chorro de aireultrasónicos

• No necesitan coordinar laactivación-inspiración úti-les en pacientes incons-cientes o no colaborado-res.

• Más costosos que el restode dispositivos poco mane-jables por su volumen ypeso

• Precisan fuente de energíaexigen limpieza minuciosapara evitar contaminación

Tabla 56. Educación del paciente

EESSTTAABBLLEECCEERR UUNN BBUUEENN CCLLIIMMAA DDEE CCOOMMUUNNIICCAACCIIÓÓNN EENN LLAA CCOONNSSUULLTTAA

• Crear una relación de confianza desde el principio

• Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente

• Pactar los objetivos del tratamiento

• Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver las dificultades que vayan surgiendo

DDOOTTAARR DDEE CCOONNOOCCIIMMIIEENNTTOOSS YY HHAABBIILLIIDDAADDEESS AALL PPAACCIIEENNTTEE

• Conocimientos básicos sobre la enfermedad

• Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y desencadenantes

• Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación

• Conocimiento de la importancia de la vía inhalada

• Conocimiento de las distintas posibilidades de sistemas de inhalación

• Enseñanza del sistema elegido mediante placebo

RREEVVIISSAARR

• Reforzar y ampliar la información sobre la enfermedad

• Revisar el uso de inhaladores

• Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico

• Revisar el plan terapéutico y su comprensión

Tabla 57. Técnica de inhalación con cartuchos presurizados

• Colocar el inhalador en posición de inhalación (válvula abajo) y quitar el tapón

• Agitar el inhalador inmediatamente antes de uso

• Exhalar todo el aire y colocar el inhalador en posición de inhalación

• Activar el inhalador al comienzo o inmediatamente después de iniciada la inspiración, presio-nando el cartucho

• Inspirar lentamente, hasta la máxima capacidad

• Hacer una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos

• Exhalar lentamente el aire

• Tapar el cartucho



Tabla 58. Técnica de inhalación con cámara espaciadora

• Quitar el tapón al inhalador y agitar inmediatamente antes de su uso

• Insertar el inhalador en la cámara

• Colocarse la cámara para inhalar

• Presionar el cartucho una sola vez

• Realizar una inspiración lenta y profunda

• Contener la respiración al menos 10 segundos

• Antes de efectuar otra inhalación, esperar por lo menos 30 segundos

Tabla 59. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Handihaler™)

• Abrir la tapa exterior, levantar la boquilla e introducir una cápsula de medicamento en la cámara

• Presionar en el pulsador lateral para pinchar la cápsula

• Exhalar el aire fuera de la boquilla

• Colocar la boquilla en los labios e inspirar lenta y profundamente

• Contener la respiración por lo menos 10 segundos

• Exhalar el aire lentamente

• Levantar la boquilla, desechar la cápsula vacía y cerrar el HandiHaler™

Tabla 61. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Accuhaler™)

• Abrir el dispositivo

•Deslizar la palanca hasta el tope, hasta escuchar un “clic”

• Exhalar todo el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar inten-sa y profundamente

• Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca


• Cerrar el dispositivo

Tabla 60. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Aerolizer™)

• Retirar el capuchón y girar hacia un lado la boquilla

• Depositar la cápsula en el inhalador. Girar la boquilla al contrario y cerrar

• Apretar los botones laterales y soltar (se rompe la cápsula)

• Exhalar todo el aire de los pulmones (fuera de la boquilla)

• Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios

• Hacer una inspiración profunda y lenta

• Contener la respiración por lo menos 10 segundos


• Abrir el inhalador, tirar la cápsula y cerrar

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Tabla 62. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Turbuhaler™)

• Desenroscar la tapa, manteniendo el envase hacia arriba

• Preparar la dosis girando la rosca inferior a izquierda y derecha hasta oir un “clic”

• Exhalar el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente



• Cerrar el inhalador

Tabla 63. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Novolizer™)

• Quitar el tapón

• Apretar pulsador: la señal roja se cambia a verde

• Exhalar todo el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios

• Hacer una inspiración intensa, se escucha un clic y se continua inspirando profundamente



• Poner el tapón

Tabla 64. Cámaras de inhalación disponibles en el mercado y compatibilidad con inhaladores de cartucho presurizado

CCÁÁMMAARRAA CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS CCOOMMPPAATTIIBBIILLIIDDAADD

Aeroscopic™ 750 ml, plegablecon mascarilla

Total según fabricante

Fisonair™ 750 ml, sin mascarilla Total según fabricante

Volumatic™ 750 ml, sin mascarilla Atrovent™, Becloforte™, Beglan™,Betamican™, Betsuril™,Broncivent™

Decasona™, Flixotide™, Flusonal™,Foradil™, Inalacor™, Inaladuo™, Inaspir™,Neblik™, Plusvent™, Seretide™,Serevent™,Trialona™, Ventolin™, Viani™

Nebuhaler™ 750 ml, sin mascarilla Brionil™, Butoasma™, Cetimil™,Cromoasma™, Olfex™, Pulmicort™,Pulmictan™, Terbasmin™, Tilad™

Inhalventus™ 750 ml, sin mascarilla Becloasma™, Budesonida Aldo-Union™,Butoasma™, Butosol™, Cromoasma™,Olfex™, Pulmicort™, Pulmictan™

Babyhaler™ 350 ml, con mascarilla Igual a Volumatic™

Nebuchamber™ 250 ml, metálicacon mascarilla

Brionil™, Cetimil™, Pulmicort™,Terbasmin™, Tilad™

Dynahaler™ 60 ml, sin mascarilla Total según fabricante

Modificado de Dispositivos de inhalación para el manejo del asma y EPOC. INFAC 2003;11(1)



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Lectura recomendada

• Breijo Márquez FR. El Asma. En: CoEduca 1-23;Disponible en: http://www:c1653coeduca.

• Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fraca-so anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38:297-299.

• Calvo Corbella E, García Burriel L, Hernández AragónMF, Hernández Huet E, Jorge Barreiro F, LlaugerRoselló MA, et al. Manejo del asma en AtenciónPrimaria. Aten Primaria 1998;21(8):557-584.

• Dispositivos de inhalación para el manejo del asmay epoc. INFAC 2003;11(1).

• Gascón Jiménez JA, Dueñas Herrero R, Muñoz delCastillo F, Almoguera Moriana E, Aguado Taberne C,Perula de Torres LA. Efectividad de una intervencióneducativa para el uso correcto de los sistemas inha-ladores en pacientes asmáticos. Medicina deFamilia 200;1(2):132-136.

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• Programa Integral de Control de la EPOC (PRICE) enNeumología y Atención Primaria de Madrid. NEUMO-MADRID, SMMFYC, SEMERGEN Madrid, 2005.

• Sauret Valet J. To breath or not to breath. AncoraSA, Barcelona, 1995.


1. Actividades preventivasen la EPOC

DefiniciónLa EPOC es un proceso patológico, prevenible y tra-

table, que se caracteriza por la limitación al flujo aéreocrónica y poco reversible, generalmente progresiva,causada por una reacción inflamatoria pulmonar a par-tículas y gases nocivos, generalmente el tabaco.

EpidemiologíaLa EPOC es la cuarta causa de muerte en Europa y

Estados Unidos. La mortalidad entre mujeres se haduplicado en los últimos 20 años.

En España el estudio IBERPOC (1999) nos mostróuna prevalencia de EPOC 9,1% en población entre 40-70 años, con una relación hombre/mujer del 4/1.Además, en nuestro país existe un infradiagnóstico yaque sólo un 22% de los pacientes identificados en elIBERPOC, habían sido diagnosticados previamente.

Las tasas de mortalidad son de 33/100.000; siendoen mayores de 75 años de 176/100000. Es la cuartacausa de muerte en España y en el mundo. El 50% delos pacientes mueren en los siguientes 10 años deldiagnóstico.

En cuanto a la morbilidad, la EPOC representa el10% de las consultas de Atención Primaria y el 35% delas consultas de Neumología y el 7% de los ingresoshospitalarios. Junto con los trastornos cerebrovascula-res es el proceso no quirúrgico cuya atención hospita-laria genera mayor coste.

Globalmente los gastos derivados de laEPOC equivalen al 0,2% del producto inte-rior bruto.

El pronóstico de esta enfermedad estárelacionado con la edad, el índice de masacorporal, la función pulmonar y la presenciade cor pulmonale o de otras enfermedadesasociadas.

Factores de riesgoEl factor de riesgo más importante para

el control de la EPOC es la inhalación de loscomponentes del humo del tabaco. Losfumadores de cigarrillos presentan una pre-valencia más alta de trastornos de la fun-ción pulmonar con una mayor disminucióndel FEV1 y mayor tasa de muerte que los nofumadores. Los estudios de Fletcher demos-traron que existe una población susceptibleal humo del tabaco que presenta una dismi-nución más acelerada del FEV1.

Otros factores de riesgo para padecerEPOC son:

• Déficit de alfa-1-antitripsina • Exposición laboral a polvos y sustan-

cias químicas• Exposición pasiva al humo del tabaco• Contaminación ambiental en espacios

abiertos y cerrados• Infecciones respiratorias durante la

infancia• Hiperreactividad bronquial

Prevención de la EPOC

Prevención primaria: abandono delhábito tabáquico

Tenemos que tener en cuenta que eltabaquismo es el responsable etiológico dela mayoría de los casos de EPOC. El controldel hábito tabáquico es fundamental paraprevenir la aparición de esta enfermedad y

Actividades preventivas



Mercedes Ricote Belinchón

06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 57

realizar una espirometría forzada para con-firmar el diagnóstico.

Además en los pacientes diagnosticados,para mejorar su evolución, debemos realizareducación sanitaria para conseguir:

• Que realicen una dieta equilibrada,con un aporte de líquido adecuado(1,5 litros) y aumentando el aporte decalcio cuando esté con corticoides,evitando alimentos flatulentos, el con-sumo excesivo de hidratos de carbonoy el estreñimiento

• Suprimir el tabaquismo, controlar elalcoholismo y otros factores de riesgoexposicional

• Practicar ejercicio físico regular, adap-tado a las posibilidades y a la limita-ción funcional, con incrementos pro-gresivos

• Vacunación antigripal anual• Vacunación antineumocócica cada 5-7

años• Utilización correcta de la medicación

inhalada

2. Actividades pre-ventivas en asma

DefiniciónEl asma es una enfermedad respiratoria

crónica caracterizada por la inflamación delas vías aéreas, hiperrespuesta a una granvariedad de estímulos y obstrucción bron-quial reversible.

EpidemiologíaEn el adulto la prevalencia del asma es

alta, el estudio Europeo de SaludRespiratoria (Community Respiratory HealthSurvey – ECRHS-) demostró que a mediadosde los noventa un 4,5% de la población de20 a 44 años tenía asma. Las tasas de pre-valencia en España fueron bajas, con unagran variabilidad entre provincias.

En el estudio IBERPOC, realizado en


58

frenar su progresión. El cese del tabaquismo es la inter-vención más efectiva y rentable para reducir el riesgode desarrollar la EPOC.

La estrategia para el abandono del hábito tabaqui-co es la intervención breve que consiste: en el conse-jo médico apoyado con material informativo y segui-miento. La intervención breve está produciendo unastasas de abstinencia del 5-10% anual, con un nivel Ade evidencia clínica.

Si la intervención es más amplia combinando con-sejo sanitario, material informativo, seguimiento y tra-tamiento farmacológico y apoyo conductual, las tasasde abstinencia son superiores.

En cada visita los fumadores deben recibir comomínimo un consejo breve de la necesidad de abando-nar el hábito tabáquico que, para que sea eficaz, debeincluir:

• Debe ofrecerse con amabilidad, pero con firmezay seriedad

• Hay que transmitir con palabras sencillas que elabandono del hábito tabáquico será la decisiónmás saludable que tome

• No debe prolongarse más de tres minutos • Debe acompañarse de material de apoyoEl tratamiento farmacológico debe realizarse

mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina ychicles y/o hidrocloruro de bupropio (nivel A de eviden-cia) (tabla 65). Los pacientes con gran dependencia ohistoria de fracasos en el abandono del hábito tabáqui-co deben ser derivados a unidades especializadas.

Prevención secundaria: diagnóstico precozEl Programa Integral para el Control de la EPOC

(PRICE) propone para un diagnóstico precoz, que seconsidere el diagnóstico de la EPOC en cualquierpaciente con síntomas característicos o historia deexposición a factores de riesgo:

• Tos crónica, de forma intermitente o todos losdías, con frecuencia se presenta durante todo eldía y raramente es nocturna

• Aumento crónico de la producción del esputo• Disnea progresiva o persistente que empeora con

el esfuerzo o con las infecciones respiratorias• Historia de exposición a factores de riesgo de la

enfermedad, en nuestro medio fundamentalmen-te el hábito tabáquico

Ante un paciente fumador mayor de 40 años consíntomas respiratorios (tos, disnea, infecciones respira-torias frecuentes) hay que sospechar EPOC, y debemos

Tabla 65. Pautas para la terapia con bupropion (comprimidos de 150 mg)

• La primera semana 1 comprimido diario

• A partir de la segunda semana 2 comprimidos diarios separados más de 8 horas

• Fijar fecha para dejar de fumar al inicio del tratamiento (entre 8 a 12 días depuse de habercomenzado)

• Vigilar las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos

• Mantener entre 8 – 12 semanas


constatado la existencia de un polimorfismoque afecta a genes que codifican la citocinaproinflamatoria y a su receptor.

22.. FFaaccttoorreess aammbbiieennttaalleess:: algunos actúancomo factor de riesgo y otros como factorde protección.

• ALERGENOS: es el factor ambiental demayor riesgo en el asma. Aunque laalergia no es causa de asma, pareceque hay un origen común de ambaspatologías. Parece que el momento de la vida enque se produce la exposición alergéni-ca y la dosis a la que ha estadoexpuesto tiene gran importancia a lahora de padecer asma.

• HIPÓTESIS DE LA HIGIENE: diversosestudios han puesto de manifiestoque distintos marcadores de contactocon agentes infecciosos como elnúmero de hermanos, la asistencia ala guardería, el contacto con endoto-xinas bacterianas en granjas o elpolvo doméstico, las dietas macrobió-ticas o el padecimiento de algunasenfermedades infecciosas se relacio-nan con una menor prevalencia deasma.

• FACTORES NUTRICIONALES: determi-nados oligoelementos por exceso opor defecto, el elevado consumo degrasas saturadas así como el deficien-te aporte de vitamina C se han asocia-do a un aumento de la prevalencia delasma. La obesidad, especialmente enmujeres parece ser un factor de riesgode asma.

• FACTORES NEONATALES: determina-das circunstancias del embarazo y delparto parece que se han asociado amayor riesgo de asma.

• TABACO Y CONTAMINACIÓN: el hábitotabáquico materno incrementa el ries-go de asma hasta en un 37% hastalos 6 años y hasta en un 13% des-pués. La polución atmosférica pareceinfluir poco en el riesgo de padecerasma.

33.. FFaaccttoorreess ddeesseennccaaddeennaanntteess:: varían de per-sona a persona y en la misma persona depen-diendo los momentos.

• DIRECTOS:- Las infecciones respiratorias virales

son el factor desencadenante másdirecto, sobretodo en el niño.

- Irritantes inespecíficos puestos encontacto con el bronquio inflamado,como el humo del tabaco.

- Cambios metereológicos adversos

España, un 4,9% de la población entre 40 a 69 añosdeclaró haber sido diagnosticada de asma bronquial,siendo esta prevalencia más elevada en mujeres.Además, en España la incidencia de asma está aumen-tando en las últimas décadas con una intensidad simi-lar a otros países europeos.

Actualmente se cree que una menor exposición aagentes infecciosos durante los primeros años de vidase relaciona con una mayor prevalencia de atopia y unamayor susceptibilidad al asma.

En el niño la prevalencia es muy variable de unaszonas a otras. Según el International Study of Asthmaand Allergy in Childhood (ISAAC) en 1994, en España laprevalencia de asma en la población infantil varía deunas zonas a otras, era un 5,5% en Pamplona y un15,4% en Cádiz.

La prevalencia de asma en el niño parece que va enaumento. En España se ha visto que no hay una varia-ción en la prevalencia en el grupo de 11 a 14 años,mientras que hay un aumento claro en el grupo de 6-7 años de edad.

Historia naturalEl asma es una enfermedad crónica cuyo curso se

extiende a todas las etapas de la vida.Actualmente no se dispone de indicadores con

valor predictivo alto como para identificar a los niñosque padecerán sibilancias permanentes y asma a lolargo de su vida.

En un estudio longitudinal realizado con unaamplia cohorte en el Reino Unido, se demostró queuna pequeña proporción de personas con asma pade-cían los síntomas de una forma continua, mientras queen la mayoría de los casos de asma los síntomas eranintermitentes.

Los motivos que determinan la persistencia de sín-tomas no están establecidos pero podrían ser: la ato-pia, los antecedentes familiares de atopia, la exposi-ción pasiva al tabaco, la presencia tardía de los prime-ros síntomas, bronquiolitis por virus respiratorio sinci-tial en los primeros meses de vida, el bajo peso alnacer y la prematuridad, la gravedad y la persistenciade episodios y la reducción persistente de la funciónpulmonar en la infancia.

Los varones son más susceptibles a padecer asma(2 varones:1 mujer) hasta la adolescencia, dondeambos géneros se igualan.

En la segunda fase del estudio ISAAC se vio que elantecedente de madre asmática constituyó un factor deriesgo para tener asma tanto en niños alérgicos comoen no alérgicos, mientras que el padre asmático sólofue un factor de riesgo entre los niños alérgicos y elbajo peso al nacer entre los no alérgicos.

En cuanto a la mortalidad en España por asma, lastasas estandarizadas son del 10,1% de fallecimiento envarones y del 13,2% en mujeres por millón de habitantes.

Factores de riesgo de asma11.. GGeennééttiiccaa:: el riesgo relativo de padecer asma entrefamiliares de primer grado oscila entre 2,5 a 6%. Se ha




como la temperatura muy baja y la humedadmuy alta.

• INDIRECTOS: - La contaminación atmosférica (inversión térmi-

ca) o el aumento de alergenos (tormenta).- Expresiones extremas de emoción.- Alergenos alimentarios, conservantes o coloran-

tes o fármacos.- Otros: embarazo, menstruación, reflujo gastroe-

sofágico.

Prevención del asmaSi los dos mecanismos del asma son: la predisposi-

ción genética y los estímulos ambientales, podríamos pen-sar que la prevención del asma podría ir encaminada a:

1. identificar a los sujetos susceptibles, 2. a evitar la sensibilización alérgica (prevención

primaria) y 3. a eludir las reagudizaciones con el autocuidado,

control del entorno y el tratamiento (prevenciónsecundaria).

Prevención primariaMedidas a tomar para evitar la sensibilización alér-

gica en sujetos susceptibles :• Evitar que fumen las embarazadas, pues la expo-

sición al humo durante el periodo gestacional esun factor que se ha correlacionado con la apari-ción posterior de asma.

• La elevación de los niveles de IgE en un niñosupone un riesgo de 10-20 veces de padecerasma bronquial y la sensibilización alérgica seproduce en los primeros años de vida, aunquesólo un 20-30% de estos pacientes tendrán asma.

• La lactancia materna protege contra el asma aldisminuir los niveles de IgE durante la lactanciay la adolescencia.

• Todo lo que haga posponer la sensibilización aalergenos domésticos, retrasará la aparición deasma sobre todo en niños con antecedentes per-sonales o familiares de atopia.

• Desaconsejar la posesión de mascotas en niñoscon riesgo atópico, pues podrían producirse unasensibilización precoz a epitelio de gatos, perros,roedores...

Prevención secundariaEvitar las reagudizaciones con el autocuidado, con-

trol del entorno y el tratamiento. Algunas de estasmedidas serían:

11.. MMeeddiiddaass ddee eevviittaacciióónn aa llaa eexxppoossiicciióónn aa aalleerrggeennooss::aunque la evitación de la exposición a alergenos queprovocarían asma, disminuirían los ataques, la eviden-cia que se tiene sobre esto es escasa. Además el con-trol ambiental es complejo y caro.Los alergenos contra los que podemos actuar son:

• ÁCAROS: las medidas físicas para reducir elnúmero de ácaros en la habitación son las másútiles: el uso de cobertores y almohadas antiáca-

ros constituyen la medida más eficaz,nivel de evidencia B.Otras medidas como aspirar, el evitarpeluches o libros en la habitación tie-nen un nivel de evidencia menor, y eluso de acaricidas químicos puede serperjudicial.

• HONGOS: existen pocas evidenciassobre la utilidad de aplicar medidaspreventivas contra los hongos paramejorar el control del asma.

• ALERGENOS ANIMALES: todos los ani-males de sangre caliente, incluidospequeños roedores y pájaros, despren-den productos potencialmente alergéni-cos. La mejor medida es retirar las mas-cotas del domicilio, si no se puede, evi-tar que el animal entre en la habitacióndel paciente, manteniendo siempre lapuerta cerrada.

• CUCARACHAS: los individuos queviven en casa infectadas de cucara-chas padecen asma con más frecuen-cia y gravedad que los que no.

• PÓLENES: el paciente debe saber enque época es la polinización de lasplantas a las que es alérgico y evitardurante esta época las actividades alaire libre, no dormir con las ventanasabiertas y no bajar las ventanillascuando viaja en automóvil.

22.. DDeesshhaabbiittuuaacciióónn ttaabbááqquuiiccaa:: el tabaco predis-pone a la aparición de asma y dificulta el con-trol de la enfermedad. La intervención sobre eltabaco en estos pacientes se basa en:

• Informar al entorno del paciente deque el humo del tabaco es perjudicialpara su enfermedad.

• Aconsejar del abandono del tabaco alos fumadores activos (nivel de evi-dencia A). El consejo no debería pro-longarse más de cinco minutos (inter-vención mínima), y preguntarle encada visita al paciente sobre el estadode tabaquismo. Ofreciéndose en todomomento a ayudarle a realizar unintento de abandono del tabaco y losmétodos que existen para facilitarlo.

• Cuando hayan decidido abandonar eltabaco hay que determinar el gradode dependencia a la nicotina con trespreguntas: número de cigarrillos dia-rios, tiempo transcurrido desde que selevanta hasta que enciende el primercigarrillo y cuál es el que más necesita.Si la respuesta son 20 o más cigarri-llos día, menos de 30 minutos desdeque se levanta y que el que más nece-sita es el primero del día, éste es un


60


paciente con una gran dependencia y necesitamedidas farmacológicas.

33.. EEvviittaacciióónn ddee ffáárrmmaaccooss ddeesseennccaaddeennaanntteess::• ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y AINES: en un 4-28%

de los adultos, es excepcional en niños, se puedeproducir un cuadro de exacerbación de asma conla ingesta de ácido acetil salicílico y AINES; sobretodo en pacientes con poliposis nasal y sinusitis.Los episodios son graves, e incluso mortales, porlo que está contraindicados en los que presenta-ron episodios previos de intolerancia.Se puede utilizar: paracetamol (sin superar 1 g),tramadol, destropropoxifeno, codeína y deriva-dos morfínicos.

• BETABLOQUEANTES: tanto de forma oral comotópica pueden producir broncoespasmo oaumentarlo en pacientes que padecen asma.Deben evitarse.

• OTROS FÁRMACOS: cocaína, contrastes radiológi-cos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2,nitrofurantoina, propafenona, protamina, vim-blastina, fármacos nebulizados: blecometasona,pentamidina, propelenes.

44.. IInnmmuunnootteerraappiiaa:: podría considerarse su uso enpacientes asmáticos leves, con sensibilización única aun alergeno, en el que las medidas ambientales y eltratamiento adecuado no controlen los síntomas.

55.. VVaaccuunnaa aannttiiggrriippaall yy aannttiinneeuummooccóócciiccaa::• VACUNA ANTIGRIPAL: aunque no se dispone de

suficiente evidencia, se recomienda en pacientescon asma persistente moderada a grave.

• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA: no existe evidenciapara recomendarla a asmáticos menores de 65años.

77.. HHoommeeooppaattííaa yy mmeeddiicciinnaass aalltteerrnnaattiivvaass::• HOMEOPATÍA: no existe evidencia científica para

recomendarla.• ACUPUNTURA: no existe evidencia científica para

recomendarla.

88.. EEdduuccaacciióónn ddeell ppaacciieennttee ccoonn aassmmaa:: la información ylas habilidades básicas que debe conocer un pacientecon asma son:

• Conocer que es una enfermedad crónica quenecesita tratamiento a largo plazo aunque notenga molestias.

• Conocer la diferencia entre inflamación y bronco-dilatación; entre fármacos controladores y alivia-dores.

• Reconocer los síntomas de la enfermedad.• Usar correctamente los inhaladores.• Identificar los desencadenantes y saber evitarlos.• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo

(PEF).• Reconocer signos y síntomas de empeoramiento.• Actuar ante el deterioro para evitar una nueva

crisis.

Una de las habilidades básicas que debetener el paciente es saber hacer cambios ensu tratamiento para poder hacer mejorar cual-quier deterioro de su enfermedad y así evitarlas crisis. Para esto el uso de los PLANES DEAUTOCONTROL; se ha comprobado que esuna medida eficaz para mejorar la morbilidady la mortalidad de la enfermedad.

Los planes de autocontrol pueden estarbasados en síntomas más mediciones delflujo máximo espiratorio (PEF), pero siempredeben ser individualizados y realizados conla colaboración del paciente, escritos y aso-ciados a tratamiento óptimo y a revisionesregulares de los pacientes (nivel de eviden-cia A).

Los planes de autocontrol deben incluir:el tratamiento de mantenimiento, cuándousar el adrenérgico de rescate, cuándoaumentar la dosis de esteroides inhalados,cuándo y cómo iniciar una pauta de corticoi-des orales y cuándo pedir ayuda médica.

99.. EEjjeerrcciicciioo ffííssiiccoo:: no debe evitar el ejerciciofísico, en caso necesario prevenir los sínto-mas con un adrenérgico inhalado previo alejercicio.





62

Lectura recomendada• Álvarez Salas JL, Cimas E, Miravitlles M, Molina J,

Naberan K, Simonet P, et al. Recomendaciones parala atención del paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónica. Arch. Bronconeumol.2001;37:269-278.

• Barbera et al. Guía para el diagnóstico y tratamien-to de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.

• GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma.Asociación Asmatológica Catalana (AAC), GrupoRespiratorio de Atención Primaria (GRAP), SociedadEspañola de Medicina Rural y Generalista (SEMER-GEN), Sociedad Española de Neumología Pediátrica(SENP), Sociedad Española de Neumología yCirugía Pediátrica (SEPAR).

• Global Iniciative for Asthma. Global Strategy forAsthma manegement and prevention NHLB1/WHOworkshop Report 2002. http://www.ginasthma.com

• Grupo Español del Estudio Europeo del Asma.Estudio Europeo de Asma. Prevalencia de síntomasrelacionados con asma en cinco regiones deEspaña. Med Clin (Barc) 1995;104(13):487-492.

• García Hernández G. Asma en España, AllergolInmunopathol 2004;32(3)99.

• Global strategy for the diagnosis, manegament andprevention of Chronic Obstructive Lung Disease.2003 update. www/goldcolpd.com

• Jimena Ruiz CA, de Grande Oliva JL, Solano Reina S,Carrión Valero S, Romero Palacios P, BarruecoFerrero M. Normativa sobre el tratamiento delTabaquismo. SEPAR (Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica). Barcelona Doyma2002.

• Programa integral para el control de laEPOC (PRICE), Madrid 2005.Neumomadrid, SMMYYC, SEMERGEN-MADRID.

• SEPAR. Recomendaciones para la aten-ción del paciente con asma 2003.http://www.separ.es

• Segui Díaz M, Linares Pou L, AsuinOlivera A. Asma bronquial desde elMédico de Familia. SEMERGEN2004;30:(10)514-523.

• Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA,Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. EstudioIBERPOC en asma prevalencia de sínto-mas respiratorios habituales y de limita-ción crónica al flujo aéreo. ArchBronconeumol 1999;35:159-166.

• Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica. Conclusiones y recomen-daciones finales para el diagnóstico y tra-tamiento de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. Conferencia Consenso.Madrid 25-26 de Octubre del 2002. ArchBronconeumol 2003;39,supl. 3


1. Indicadores de calidaden la EPOC

Criterio 1: diagnóstico de sospechade la EPOC

AAccllaarraacciioonneess::Sospecharemos EPOC en fumadores mayores de 45-50años, y con clínica de tos, expectoración, infeccionesrespiratorias de repetición y diseña (tabla 2).

EExxcceeppcciioonneess:: Ninguna.

IInnddiiccaaddoorr::

Pacientes fumadores mayores de 45-50 años, y conclínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias

de repetición y disneaPacientes diagnosticados de sospecha de EPOC

EEssttáánnddaarr:: 80%

Criterio 2: diagnóstico de confir-mación

AAccllaarraacciioonneess::El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace antela demostración de una obstrucción crónica al flujoaéreo mediante la práctica de la espirometría forzadacon prueba broncodilatadora (PBD).

• Se debe realizar una espirometría forza-da seguida de una prueba broncodilata-dora a todos los fumadores o exfumado-res mayores de 40 años y con síntomasrespiratorios.

• El patrón ventilatorio espirométrico queaparece en la EPOC es el de tipo obs-tructivo. Existe una obstrucción al flujoaéreo cuando el valor del volumen espi-rado en el primer segundo (FEV1) esinferior al 80% de los valores de referen-cia y la relación FEV1/capacidad vital for-zada (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras laprueba broncodilatadora.

• La prueba broncodilatadora (PBD) con-siste en la repetición de la espirometríaun tiempo después (10 minutos) de lainhalación de una dosis establecida deun fármaco broncodilatador (0,4 mg desalbutamol o equivalente) y la compara-ción con espirometría basal.

• Se considera positiva si FVC o FEV1 esmayor del 12% o aumentan 200 ml alvalor previo de la inhalación del bronco-dilatador y se debe realizar siempre enla valoración inicial paciente EPOC. Laprueba positiva es característica delasma bronquial, aunque puede obser-varse hasta en el 20% de los pacientescon EPOC.



Nº pacientes diagnosticados de EPOC conespirometría forzada con prueba

broncodilatadora (PBD)Nº de pacientes diagnosticados de EPOC


Indicadores de calidad



Mercedes Ricote Belinchón

07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 63

Criterio 3: pruebas de evaluacióninicial de todo paciente con EPOC

AAccllaarraacciioonneess::En la evaluación inicial de todo paciente con EPOC

debemos realizar:• Espirometría forzada• Prueba broncodilatadora • Radiografía de tórax



Nº pacientes diagnosticados de EPOC conespirometría forzada, prueba broncodilatadora y

radiografía de tóraxNº pacientes diagnosticados de EPOC


Criterio 4: realización de otraspruebas diagnósticas en el paciente diagnosticado de EPOC

AAccllaarraacciioonneess::Realizaremos:• GGaassoommeettrrííaa aarrtteerriiaall:: siempre que el FEV1 sea menor

del 40% del valor teórico o haya signos sugerentesinsuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíacaderecha. Es imprescindible para la indicación y elcontrol de la oxigenoterapia.

• PPuullssiiooxxiimmeettrriiaa:: con la medición de la saturación deoxihemoglobina mediante la pulsioximetría sepuede sospechar la existencia de insuficiencia res-piratoria y podría sustituir a la gasometría arterialen ciertas de las situaciones que se plantean en AP.

• EElleeccttrrooccaarrddiiooggrraammaa:: en la evaluación de los pacien-tes con EPOC tanto en la etapa inicial, como enfases más avanzadas y ante la sospecha cor pulmo-nale, trastornos del ritmo cardíaco o cardiopatíaisquémica.

• TToommooggrraaffííaa aaxxiiaall ccoommppuuttaarriizzaaddaa ((TTAACC)):: está indica-da para estudio de enfisema, estudios pre-cirugía ydiagnóstico diferencial.

• HHeemmooggrraammaa:: está siempre indicado en pacientesEPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia noshará sospechar la existencia de una insuficienciarespiratoria crónica. Es patológico todo aumentodel hematocrito más del 52% en hombres y del47% en mujeres.

• DDeetteerrmmiinnaacciióónn ddee aallffaa--11--aannttiittrriippssiinnaa:: sus valoresnormales en suero son: 90-200 mg/dL. A todos lospacientes con EPOC se les debe medir al menos enuna ocasión aunque estas son las indicaciones, serecomienda su determinación:

• Bronquitis crónica con obstrucción alflujo aéreo en pacientes no fumadores.

• Bronquiectasias.• Inicio temprano de la EPOC.• Predominio de enfisema basal.• Asma que no responde a tratamiento,

en personas menores de 50 años.• Historia familiar de déficit de alfa-1-

antitripsina.• Historia familiar de EPOC antes de los

50 años de edad.

EExxcceeppcciioonneess:: No indicación de la prueba.


Paciente diagnosticado de EPOC conalguna de estas pruebas diagnósticas:gasometría, ECG, hemograma, TAC odeterminación de alfa-1-antitripsinaPaciente diagnosticado de EPOC


Criterio 5: diagnóstico dife-rencial

AAccllaarraacciioonneess::A todo paciente con diagnóstico de EPOC serealizará diagnóstico diferencial; se hará conotras enfermedades que cursen con unaobstrucción o limitación crónica al flujoaéreo (tabla 5).



Paciente diagnosticado de EPOC condiagnóstico diferencial de enfermedades

que cursen con una obstrucción olimitación crónica al flujo aéreoPaciente diagnosticado de EPOC



64


Criterio 6: evaluación del grado deseveridad y del pronóstico

AAccllaarraacciioonneess::En todo paciente diagnosticado de EPOC evaluaremosel grado de severidad y el pronóstico; para lo que dis-ponemos además de los valores espirométricos, enespecial el volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1), de los resultados de otras pruebas.Para evaluar el grado de severidad utilizaremos cual-quiera de las clasificaciones que aparecen en las tablas12, 13 y 14.



Nº pacientes con evaluación del grado de severidad y pronóstico según alguna de las clasificaciones

anterioresNº pacientes diagnosticados de EPOC


Criterio 7: tratamiento farmacoló-gico en los pacientes con EPOC

AAccllaarraacciioonneess::Todo paciente diagnosticado de EPOC deberá seguirpara su tratamiento las recomendaciones de la SEPARy GOLD. El tratamiento farmacológico de la EPOC debeplantearse de forma escalonada, según el grado degravedad y la sintomatología (tablas 16 y 24): • EPOC leve: el tratamiento se basa en los broncodi-

latadores de acción corta a demanda.• EPOC moderada: prescribir broncodilatadores de

forma pautada. Se puede empezar con bromuro detiotropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción pro-longada si no hay control de los síntomas. Si nohay mejoría, se valorará la introducción de corticoi-des inhalados y también de teofilinas si procediera.

• EPOC grave: el tratamiento, en esta fase, es elmismo que en la EPOC moderada al que se añadi-rá oxigenoterapia (según indicaciones).



Nº pacientes con EPOC con tratamiento escalonadosegún los criterios de la SEPAR 2001 o

de la COLD 2003Nº pacientes diagnosticados de EPOC


Criterio 8: oxigenoterapiacrónica domiciliaria (OCD)en pacientes con EPOC

AAccllaarraacciioonneess::La indicación de la OCD procede tras la rea-lización de una gasometría arterial, estandoel paciente en situación estable y con untratamiento correcto.Las indicaciones son:• Pacientes con una PaO2 basal < 55

mmHg• Pacientes con una PaO2 basal entre 55 y

59 mmHg con alguno de estos criterios:- Hipertensión pulmonar- Hematocrito > 55%- Insuficiencia cardíaca congestiva- Presencia de cor pulmonale- Trastornos del ritmo cardíaco- Reducción del intelecto

EExxcceeppcciioonneess:: Cuando existe contraindicaciónde oxigenoterapia domiciliaria:

• Tabaquismo activo• Falta de apoyo familiar/vivienda inade-

cuada• Alcoholismo• Rechazo del paciente


Nº pacientes con EPOC con OCDNº pacientes con EPOC con indicación

de OCD





Criterio 9: tratamiento no farmaco-lógico de la EPOC. A todo pacien-te con EPOC se le incluirá en pro-gramas de rehabilitación respirato-ria y de educación sanitaria

AAccllaarraacciioonneess::• Los programas de rehabilitación aunque no modifi-

can la supervivencia si mejoran la disnea, la tole-rancia al ejercicio y la calidad de vida; están indi-cados en pacientes con EPOC moderada o grave,que están sintomáticos a pesar del tratamiento far-macológico.

• Los programas de educación tienen que estar diri-gidos al paciente y también a la familia, deben serindividualizados. El paciente debe CONOCER laenfermedad que padece, aprender las habilidadessobre el manejo del tratamiento y adoptar una acti-tud participativa para afrontar la enfermedad.


IInnddiiccaaddoorreess::

Nº pacientes con EPOC moderada o grave enrehabilitación

Nº pacientes con EPOC moderada/grave

Nº pacientes con EPOC moderada o grave enprogramas de educación

Nº pacientes con EPOC moderada/grave

EEssttáánnddaarr 11:: 80%EEssttáánnddaarr 22:: 100%

Criterio 10: intervención en eltabaquismo en los pacientes conEPOC

AAccllaarraacciioonneess::En un fumador con EPOC el consejo médico debe sercontundente y apoyándose en la patología que presen-ta, se le instará a dejar el tabaco para así mejorar susestado de salud, ofreciéndole ayuda y seguimiento fre-cuentes.El abordaje del tratamiento del tabaquismo debe ser per-sonalizado, según las características de cada individuo.

EExxcceeppcciioonneess:: Paciente con EPOC no fumador.


Paciente fumador con EPOC que harecibido consejo

y tratamiento del tabaquismoPaciente fumador con EPOC


Criterio 11: derivación delpaciente con EPOC aNeumología

AAccllaarraacciioonneess::

• DDeerriivvaacciióónn oorrddiinnaarriiaa:: derivaremos a unpaciente con EPOC a Neumología cuan-do:- EPOC moderada o grave - Indicación de OCD- Diagnóstico de enfisema en menores

de 45 años o sospecha de déficit dealfa-1-antitripsina

- Descenso acelerado del FEV1 (> 30-50ml/año). Tratamiento del tabaquismopor fracasos previo

- Infecciones bronquiales recurrentes - Valoración de programa de rehabilita-

ción- Valoración de cirugía de reducción de

volumen, bullectomía o trasplantepulmonar

• DDeerriivvaacciióónn pprreeffeerreennttee:: derivaremos deforma preferente a un paciente conEPOC cuando:- Exacerbación leve, de causa no aclarada - Seguimiento de la respuesta al trata-

miento de la exacerbación moderada-grave

- Dudas en diagnóstico y tratamiento- Mala respuesta al tratamiento- Presencia de signos de cor pulmonale

EExxcceeppcciioonneess:: No cumplan ningún criterio dederivación.


Paciente con EPOC con derivación aNeumología

Paciente con EPOC con indicación dederivación a Neumología



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2. Indicadores de calidaden asma

Criterio 1: diagnóstico de asma enel adulto

AAccllaarraacciioonneess:A todo paciente con disnea tos y/o obstrucción toráci-ca, independientemente de la forma de presentación,realizaremos una espirometría forzada, una medicióndel flujo espiratorio máximo con el medidor del FEM yuna prueba de broncodilatación (PBD), para confirmarel diagnóstico de asma.

EExxcceeppcciioonneess:: Imposibilidad física del paciente para rea-lizar las pruebas.


Nº pacientes diagnosticados de asmaNº pacientes con clínica y exploración funcional

respiratoria


Criterio 2: diagnóstico de asma enel niño y lactante

AAccllaarraacciioonneess::Su diagnóstico dependerá de la edad:

- Niños mayores o colaboradores en pruebas fun-cionales: como en adultos.

- Niños preescolares (no colaboradores) o lactan-tes, se seguirán los siguientes criterios: antece-dentes de tres o más episodios de enfermedadde vías respiratorias bajas con sibilancias, y quesatisfagan al menos un criterio mayor o al menosdos criterios menores de los siguientes:

CCrriitteerriiooss mmaayyoorreess..• Asma diagnosticado por un médico en algu-

no de los padres• Dermatitis atópica

CCrriitteerriiooss mmeennoorreess..• Presencia de rinitis alérgica• Sibilancias fuera de episodios catarrales• Eosinofilia mayor del 4% al final del primer año



Nº niños preescolares o lactantes que cumplen loscriterios de diagnóstico de asma

Nº niños preescolares o lactantes diagnosticados deasma


Criterio 3: diagnósticoetiopatogénico de asma

AAccllaarraacciioonneess:En el niño adolescente diagnosticado deasma hay que realizar un estudio alergoló-gico:• Historia clínica para identificar a los aler-

genos• Prick test como método de elección para

el diagnóstico de sensibilización aneumo-alergenos

EExxcceeppcciioonneess:: Prick test no disponible o con-traindicaciones.


Nº niños con diagnóstico etiopatogénicode asma

Nº niños con diagnóstico de asma


Criterio 4: clasificación delasma según su gravedad enel adulto

AAccllaarraacciioonneess::Una vez realizado el diagnóstico, debeencuadrarse al paciente en el nivel de gra-vedad que le corresponde, con objeto derealizar el tratamiento adecuado en cadacaso. Según la clasificación del asma segúnsu gravedad adaptada de la GEMA 2003(tabla 32).



Nº pacientes con clasificación de lagravedad de asma

Nº pacientes diagnosticados de asma





Criterio 5: clasificación del asmaen el niño según su gravedad

AAccllaarraacciioonneess::En el niño menor de 5 años seguiremos la clasificaciónde asma según su gravedad del 3er CongresoInternacional Pediátrico (tabla 36).



Nº niños menores de 5 años con clasificación segúngravedad

Nº niños menores de 5 años con diagnóstico de asma


Criterio 6: tratamiento del asma enel adulto

AAccllaarraacciioonneess::El tratamiento de estos pacientes tendrá:• TTrraattaammiieennttoo nnoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo::

- Medidas generales: Aconsejar no fumar y evitar laexposición al humo de otros fumadores, sobre todoen el domicilio. Evitar exponerse al polvo de la casay a otros irritantes como lacas, insecticidas, pintu-ras, colonias, humos... Evitar tener animalesdomésticos en el domicilio. Evitar la administraciónde fármacos que pueden producir asma.

- Consejos educativos. Educación sanitaria: Conocerlos fármacos empleados en el tratamiento, la formacorrecta de administrarlos y la diferencia entre losde rescate y los preventivos. Evitar los desencade-nantes del asma. Conocer los signos y síntomasque se deben controlar para determinar el estadode su enfermedad en cada momento. Saber quémedidas tomar cuando se está iniciando una crisis.

• TTrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo::Según el nivel de gravedad del paciente, clasifica-

ción de la GEMA 2003 (tabla 34).



Nº pacientes adultos con asma en tratamientofarmacológico según gravedad y no farmacológico

Nº pacientes adultos en tratamiento por asma


Criterio 7: tratamiento delasma en el niño

AAccllaarraacciioonneess::El tratamiento del asma en el niño deberáincluir:• TTrraattaammiieennttoo nnoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo con:

1.-Prevención Primaria:- Medidas encaminadas a reducir la

exposición ambiental a los ácaros depolvo doméstico y epitelio de gato,especialmente en niños con riesgo deenfermedades atópicas.

- Evitar exposición al humo del tabaco.- Medidas encaminadas a reducir la

contaminación ambiental especial-mente por los vehículos.

- Control del embarazo encaminado adisminuir incidencia de prematuridady bajo peso al nacimiento.

- Evitar infecciones virales en primerainfancia puesto que, aunque no hayevidencias de que causen asma, sípueden contribuir a su desarrollo(daño del epitelio bronquial o promo-viendo mecanismos de hipersensibili-dad mediada por IgE).

2.-Control de desencadenantes:- Medidas de control ambiental, enca-

minadas a la reducción de alergenosanimales, ácaros, cucarachas, hongosambientales, contacto con pólenes,alergenos ocupacionales e irritantesambientales (aerosoles, humo detabaco, polución atmosférica).

- Otras medidas: recomendación deactividad deportiva regular, evitar con-tacto con personas con infeccionesrespiratorias, protección del frío y deevitación del hábito tabáquico.

3.- Inmunoterapia:- Nunca debe reemplazar al tratamiento

farmacológico ni otras medidas decontrol.

- Debe indicarla y responsabilizarse deella siempre el especialista o alergólo-go, dato del momento del inicio,como su composición, pauta de admi-nistración y sus variaciones, así comode su duración.

• TTrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo según grave-dad del asma- Para niños mayores de 5 años según

la clasificación de la GINA-NAEPP2002 (tabla 38).

- En menores de 5 años según el con-senso del 3º Congreso InternacionalPediátrico (tabla 37).


68




Nº niños con asma en tratamiento farmacológicosegún gravedad y no farmacológicoNº niños en tratamiento por asma


Criterio 8: paciente asmático entratamiento no controlado

AAccllaarraacciioonneess::La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomar enpacientes que no tienen controlada la enfermedad apesar de un tratamiento previo, teniendo en cuentaque siempre hay que comprobar el cumplimiento deltratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási-cas o específicas de evitación.

EExxcceeppcciioonneess:: Pacientes no cumplidores en los cuales sereforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló-gico habitual.


Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados en los que se hace una modificación del tratamiento según los criterios anteriores

Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados


Criterio 9: niño asmático en trata-miento no controlado

AAccllaarraacciioonneess::El tratamiento debe modificarse de forma escalonadasegún la tabla 39, previamente siempre hay que compro-bar el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inha-lación y las normas básicas o específicas de evitación.

EExxcceeppcciioonneess:: Pacientes no cumplidores en los cuales sereforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló-gico habitual.


Pacientes pediátricos asmáticos en tratamiento nocontrolados en los que se hace una modificación del

tratamiento según los criterios anterioresPacientes pediátricos asmáticos en tratamiento no

controlados


Criterio 10: Crisis asmáticaen el adulto

AAccllaarraacciioonneess::Ante un paciente con crisis de asma se eva-luara la severidad de la crisis según la tablaadaptada de la GEMA 2003 (tabla 40) y serealizará tratamiento según el esquema dela pág 39.



Nº pacientes adultos con evaluación clínicay tratamiento de la crisis según criterios

anterioresNº pacientes adultos con crisis asmática


Criterio 11: crisis asmáticaen el niño-adolescente

AAccllaarraacciioonneess::Para el tratamiento de la crisis asmática enel niño-adolescente deberemos: • OOxxííggeennoo.. Obligatorio cuando la Sat de O2

es inferior a 91%.• AAggoonniissttaass aaddrreennéérrggiiccooss--ββ ddee ccoorrttaa aacccciióónn::

administraciones de salbutamol (0,2-0,4mg) a intervalos de 20 minutos. Se debemodificar las dosis y los tiempos en fun-ción de la gravedad de la crisis y de larespuesta al tratamiento.En mayores de 1 año de edad, es igual deeficaz administrar salbutamol en inhala-dor presurizado con cámara espaciadoraque con nebulizador.La vía subcutánea o la intravenosa no sonsuperiores a la vía inhalatoria, y debenreservarse exclusivamente para niños connula capacidad de colaboración.- GGlluuccooccoorrttiiccooiiddeess.. Se recomienda el

tratamiento precoz con GC cuando elenfermo no responde de forma rápiday completa a β2 agonistas adrenérgi-cos inhalados. La prednisona oral, endosis de 0,5-1 mg/kg de peso, essegura y eficaz.En niños incapaces de aceptar la víaoral para la administración de gluco-corticoides, pueden administrarse porvía inhalatoria o intramuscular.

- BBrroommuurroo ddee iipprraattrrooppiioo.. Su uso sedebe restringir en las unidades deurgencias, asociado a salbutamol, encrisis moderadas y graves.




Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y3ª tanda de salbutamol.

- SSuullffaattoo ddee mmaaggnneessiioo.. Su administración está indi-cada en crisis asmáticas graves. Dosis intraveno-sas de 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g).



Nº niños-adolescentes con tratamiento de la crisissegún criterios anteriores

Nº niños-adolescentes con crisis asmática


3. Indicadores de calidaden oxigenoterapia

Criterio 1: uso paciente con oxige-noterapia domiciliaria

AAccllaarraacciioonneess::Los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria deberáncumplir:• Requisitos de los candidatos:

• Tratamiento médico correcto y completo.• Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado,

programas específicos.• Situación clínica estable (más de 3 meses desde

última reagudización, si hubiere).• Criterios de indicación

• PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A)• PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y

(evidencia clase A):- Policitemia- Cor pulmonale crónico- Insuficiencia cardíaca congestiva- Hipertensión arterial pulmonar- Arritmias graves• Se deberá suprimir el tratamiento cuando PO2 =

60 o SaO2 = 92%

EExxcceeppcciioonneess:: Negativa del paciente o del cuidador.


Nº pacientes con oxigenoterapia domiciliariaNº paciente con criterios para oxigenoterapia

domiciliaria


Criterio 2: ventilaciónmecánica no invasiva

AAccllaarraacciioonneess::Es el tratamiento inicial de elección enpacientes que han desarrollado insuficienciarespiratoria hipercápnica en el curso de unaexacerbación aguda (grado de evidencia A),empleándose en domicilio como continua-ción del tratamiento hospitalario en la faseestable de la insuficiencia respiratoria hiper-cápnica, por lo que los pacientes que sebenefician de este tratamiento son los quepresentan patología restrictiva.

EExxcceeppcciioonneess:: No debe emplearse en pacien-tes con alteración de conciencia ni riesgo deaspiración o cuando esté contraindicada

• Contraindicaciones Absolutas: Falta decooperación del paciente, cirugía facial,esofágica o gástrica reciente, riesgo eleva-do de aspiración, anomalías anatómicasnasofaríngeas.

• Contraindicaciones Relativas: Ansiedadextrema, obesidad masiva, gran volumende secreción endotraqueal.


Nº pacientes con ventilación mecánica en el domicilio como continuación del

tratamiento hospitalario en la fase estable de la insuficiencia respiratoria

hipercápnicaNº pacientes con insuficiencia respiratoria

hipercápnica en el curso de unaexacerbación aguda



70


4. Indicadores de calidadpara el uso de inhaladores

Criterio 1: a todo paciente que sele prescriba un inhalador recibiráeducación sanitaria para su uso

AAccllaarraacciioonneess::Se establecerá un buen clima de comunicación en laconsulta:• Crear una relación de confianza desde el principio• Investigar las expectativas y preocupaciones del

paciente• Pactar los objetivos del tratamiento• Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver

las dificultades que vayan surgiendo

Se dotará al paciente de habilidades y conocimientos:• Conocimientos básicos sobre la enfermedad• Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y

desencadenantes• Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan

de actuación• Conocimiento de la importancia de la vía inhalada• Conocimiento de las distintas posibilidades de siste-

mas de inhalación• Enseñanza del sistema elegido mediante placebo

Se revisará periódicamente: • Reforzar y ampliar la información sobre la enferme-

dad• Revisar el uso de inhaladores• Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico• Revisar el plan terapéutico y su compresión



Nº pacientes que han recibido educación sanitaria(según criterios anteriores) para el uso de inhaladores

Nº pacientes en tratamiento con inhaladores






Índice de Diapositivas

Índice de diapositivas

• EPOC

• ASMA BRONQUIAL

• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

• MANEJO DE INHALADORES

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS

33--3377

3388--7700

7711--9922

9933--110099

111100--113344

Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-cedencia, SEMERGEN DoC en EPOC y Asma.

http://www.semergen.es/semergendoc/



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