Askep Intra Kala I sd IV neo - dosen.stikesdhb.ac.iddosen.stikesdhb.ac.id/nety/wp-content/uploads/sites/51/2017/03/Askep-Intra.pdf · 0rqlwrulqj nrqglvl ilvlrorjlv lex gdq ed\l 0hodklundq

$Page 1: Askep Intra Kala I sd IV neo - dosen.stikesdhb.ac.iddosen.stikesdhb.ac.id/nety/wp-content/uploads/sites/51/2017/03/Askep-Intra.pdf · 0rqlwrulqj nrqglvl ilvlrorjlv lex gdq ed\l 0hodklundq$
1

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

2

Fase PersalinanKala I– Fase laten : true labor dilatasi serviks 3 cm (20 jam pada nullipara, 14 jam pada multipara).– Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai 10 cm.

Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi lahir.Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir.Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp

3

PENGKAJIAN KALA IRiwayat kesehatanPemeriksaan fisikPemeriksaan

psikologis Laboratorium : Ht, gol

darah dan Rh

4

Riwayat Kesehatan Informasi Identifikasi : nama, umur, GPA,

menstruasi, HT dan HPL Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab,

USG, komplikasi atau masalah Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi,

BBL, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan keadaan anak

Riwayat medis dan keluarga Persiapan kelas persalinan

5

Pemeriksaan Fisik Tanda vital Review sistem : Sistem neurologi,

kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi, Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital, membran mukosa dan kulit

Pemeriksaan abdomen : observasi adanya jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen, palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi uterus

6

Pemeriksaan Fisik Pengkajian panggul :

• Penipisan dan dilatasi serviks• Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi• Selaput ketuban• Presentasi dan posisi jika memungkinkan• Adanya molding atau kaput• Station• Kapasitas panggul• Kondisi rektum dan perineum

7

Pengkajian Perilaku IbuMood atau affekTanda-tanda kecemasanLapangan pandangBody languageTingkat energi

8

Masalah Keperawatan Kala I Kecemasan Nyeri Kelelahan Tidak Efektifnya koping individu Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi jaringan sistemik Perubahan persepsi-sensori Tidak efektifnya pola nafas

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurangnya volume cairan Perubahan eliminasi urin Kecemasan Tidak efektifnya koping individu Nyeri Gangguan mobilisasi fisik Perubahan persepsi-sensori Kurangnya perawatan diri : Higiene

9

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Memberikan dukungan emosional Sikap hangat, suportive dan empati Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan Minta ijin saat akan melakukan prosedur Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri Pertimbangkan masalah budaya yang dianut

klien

10


Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal ditinggikan 30 derajat Shower atau mandi dan massage oleh coach Mendengarkan musik bernada lembut Menonton televisi untuk distraksi Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam • Lakukan massase : effleurage, memijat, counterpressure.• Colds packs dan kompres hangat

11

12

MASSAGE

Massaging the shoulders

Massaging the sacrum

Massaging the back

Massaging the hipsStroking massage

13


Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan Monitoring status fetus Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus. Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam Melakukan vulva higiene Kolaborasi pemberian antibiotik

14

15


Meningkatkan nutrisi dan hidrasi• Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau jahe• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus• Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi

16


Meningkatkan eliminasi kandung kemih• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam• Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air

mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada perineum.

• Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan kandung kemih secara alami gagal

• Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi

17


Melakukan suport emosional dan meningkatkan koping yang efektif• Perawat menyemangati, pendekatan yang menguatkan

merupakan reinforcement terbaik• Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut,

suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu menyatakan takut, tidak tenang atau tegang.

• Catat perubahan perilaku dan intervensinya• Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan

reinforcement positif

18


Mendorong ambulasi dan perubahan posisi • Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan • Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur• Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet.

19

Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan

20

Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet.

21

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Kontrol usaha mengedan Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum pembukaan lengkap Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum pembukaan lengkap Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas bersama Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba

22

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

Mencegah hiperventilasi Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati

rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau jari kaki, pusing, pening dan bingung

Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu dalam

23

KALA IITANDA DAN GEJALA

1. Keringat diatas bibir2. Episode muntah3. Bloody show meningkat4. Pecah selaput ketuban5. Getaran pada ektremitas tidak disadari6. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak dapat menahan untuk mengedan”7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran)8. Anus membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva membuka (vul-ka)

24

25

1. The fetal head is visible at the introitus with separation of the labia

26

PENGKAJIANMonitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban.Kemajuan persalinan : Usaha mengedanIdentifikasi Adaptasi perilakuKenyamanan ibu

27

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver Tidak efektifnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis Cemas b/d ketidakmampuan defekasi Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai Nyeri b/d distensi perineum Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan

28

LAMANYA KALA II ABNORMALPrimigravida > 2

jamMultigravida >

1,5 jam

29


Mempertahankan tehnik aseptik dan alat-alat steril Lakukan scrub perineum Alasi ibu dengan underpad steril dibawah

bokong Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung

tangan steril Siapkan partus set steril

30

31

POSISI IBU SELAMA PERSALINANPosisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan tekanan pada koksigisPosisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan squattingTidak ada posisi yang ideal

32

33


Mendukung ibu mengedan Metoda mengedan traditional : valsava

manuverMengedan dengan membuka glotis

( Caldeyro Barcia)Meneran semi Fowler

34


Menyiapkan untuk episiotomi Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir,

anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit, perineum kaku

Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong, perineum kaku, anak besar atau perineum tipis diperkirakan robek

Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral

35

Crowning

36

Episiotomy Technique

37

38

KELAHIRAN BAYIPENGKAJIAN

Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya.Perhatikan adanya distosia bahuIntervensi cepat mengatasi masalah untuk mencegah perburukan kondisi bayi

39

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko tinggi cedera maternal b/d

persalinan terlalu cepat Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas

b/d aspirasi cairan Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir

terlalu cepat

40

INTERVENSI KEPERAWATANBantu persalinan kepalaBersihkan area muka dan mulut bayiMelahirkan bahu dan tubuh bayiMengirim sample darahNilai Apgar menit pertamaBebaskan jalan nafasLakukan Bonding Attachment IMD

41

42

43

3. Clamp the umbilical cord

44

4. Cut between the clamps

45

46

KALA III Tugas Kala III Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi Melahirkan plasenta Mengkaji saluran reproduksi Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran

vagina Monitoring tanda perdarahan postpartum Identifikasi respon keluarga terhadap bayi

47

DIAGNOSIS KEPERAWATANResiko tinggi infeksi b/d trauma daerah jalan lahirResiko tinggi cedera b/d prolapsus uteriResiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan

48


Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Strassman: fundus diketuk Kustner: PTT Klein: mengedan

Bantu melahirkan plasenta Schultz: dari sentral Duncan: dari perifer

Perawat siap melakukan massage uterus Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > 500 mL pasang infus

49

50

51


Massage fundus uteri Perawat menggunakan dua tangan untuk

massage fundus, satu tangan diatas fundus tangan yang lain diatas simphisis

Lakukan massage secara gentle Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras Jelaskan mengapa massage fundus penting

52

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali pusat

1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya

53

5. Inspect the placenta for completeness.

54

Kalsifikasi

55

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengukur darah yang hilang

Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung darah yang lain secara langsung

Perkiraan jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan lantai

Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks,

vagina, perineum atau episiotomi Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik Periksa Hb dan Ht

56

57

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Monitoring komplikasi : Perdarahan

postpartum dengan pemberian uterustonika Oksitosin ( pitosin atau sintosinon) Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan

methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau mendapat anestesi lokal karena beresiko menyebabkan instabilitas vasomotor.

Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan postpartum karena atonia uterus, atau jika oksitosin dan methergin tidak efektif

58

KALA IVTahap recovery2 jam pertama setelah melahirkanPengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung kemih, lokea, perineum– Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec

suhu– Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua

Pengkajian bayi baru lahir

59

PENGKAJIAN BAYILK, LD, BB, PB, Jenis kelamin, refleks

60

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti Kurangnya volume cairan b/d

relaksasi uterus setelah persalinan Retensi urin b/d dampak persalinan pada

sensasi berkemih Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat

persalinan Resti gangguan parenting b/d kelelahan Resti cedera ibu b/d ambulasi dini

61


Mencegah perdarahano Kaji jumlah perdarahano Kaji suhu, nadi, TDo Kaji kontraksi uterus, Palpasi uteruso Kaji lokea : jumlah dan konsistensinyao Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahiro Fasilitasi laktasi

62


Mencegah Distensi kandung kemiho Palpasi kandung kemiho Jelaskan pentingnya miksio Suport untuk miksi secara alamio Bila gagal lakukan kateterisasi

63


Mempertahankan keamanano Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi

dinio Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik

karena efek splanchnic engorgemento Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai

kondisinya stabil

Documents

Askep Intra Kala I sd IV neo - dosen.stikesdhb.ac.iddosen.stikesdhb.ac.id/nety/wp-content/uploads/sites/51/2017/03/Askep-Intra.pdf · 0rqlwrulqj nrqglvl ilvlrorjlv lex gdq ed\l 0hodklundq