Asfixia neonatal

AsfixiaSINDROME CLNICO, ORIGINADO POR UNA AGRESIN AL FETO O AL NEONATO, QUE PROVOCA DEPRESIN CARDIORESPIRATORIA POR FALTA DE OXGENO Y DE PERFUSIN EN DIVERSOS ORGANOS

DefinicinInsuficiencia de oxgeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnia y acidosis metablica, siendo secundaria a patologa materna, fetal o neonatal.

La gran mayora de las causas de la hipoxia perinatal es en la vida intrauterina: 20% antes del T de P, 70% durante el parto y el 10% durante el periodo neonatal.

INCIDENCIAINTRAUTERINONEONATAL20%ANTES DEL TRABAJO DE PARTO70%TRABAJO DE PARTO Y EXPULSIVO90%10%

CAUSAS MAS FRECUENTES DE ASFIXIA PERINATALPLACENTA PREVIA SANGRANTEDPPNIDISTOCIAS DE PRESENTACINERISTOBLASTOSIS FETALPROCBITO DE CORDNPROCIDENCIA DE CORDNCIRCULARES IRREDUCTIBLESCRISIS HIPERTENSIVAHIPOTENSIN MATERNA SEVERAEMBARAZO PROLONGADOPARTO PREMATUROEMBARAZO MULTIPLEDIABETES SEVERAS

Mecanismo de produccinInterrupcin de la circulacin umbilical: compresin o accidentes de cordn prolapso del cordn circulares reductiblesAlteraciones de intercambio gaseoso: desprendimiento prematuro de placenta placenta previa sangrante insuficiencia placentariaAlteraciones del flujo placentario: HTA hipotensin materna

Mecanismo de produccinDeterioro de la oxigenacin materna

Incapacidad del RN para establecer una transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal.

Secundaria a obstruccin de va area, excesivo liquido en el pulmn, presencia de meconio o esfuerzo respiratorio dbil.

Sufrimiento fetalSituacin en que el feto esta en riesgo causado por alteraciones en el intercambio gaseoso feto materno con respuesta critica o anormal por parte del feto frente a la agresin

Aprox. El 20% de los embarazos cursan sufrimiento fetal frecuentandose en los fetos de pretermino y dismaduros debido a:Disminucin de grasa e HCGestante diabeticaMadre RH neg.Abuso de induccinHiperdinamiaDistocia de posicinDesprendimiento placentario

Indicadores clnicosAlteracin de los latidos cardiofetales:

Desaceleraciones tardiasDesaceleraciones variablesBradicardia fetal

RespuestaFeto maduro redistribuye el flujo sanguneo hacia el corazn, el cerebro y suprarrenales y disminucin del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico.

Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5`Acidemia metablica con ph de arteria umbilical < de 7Manifestaciones neurolgicas, convulsiones o comaEvidencias de disfuncin multiorgnica.

RespuestaFeto maduro redistribuye el flujo sanguneo hacia el corazn, el cerebro y suprarrenales y disminucin del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico..

CARACTERISTICAS FISIOPATOLGICAS DE LA ASFIXIA

HIPOXIA: es la disminucin de la presin arterial de oxgeno, permitiendo que el co2 y los acidos metablicos se acumulen en la vasculatura de los tejidosACIDOSIS: es la disminucin del ph en los tejidos

Durante la asfixa la actividad cardiaca se mantiene hasta que la acidosis y la hipoxia de las celulas del miocardio provoquen disfuncin elctrica y mecnicaEl feto se defiende centralizando la circulacin a los organos mas impresc

Manifestaciones Clnicas Multisistmicas

SNCEncefalopata hipxico-isqumica, edema cerebral, convulsionesPULMONARESFracaso respiratorio. Hipertensin pulmonar.CARDIOVASCULARESAlteracin funcional, hipotensin/shock y necrosis miocrdicaRENALESInsuficiencia renal agudaMETABLICASAcidosis metablica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipocalcemiaGASTROINTESTINALESDisfuncin hepatointestinal con fenmenos de isquemia-reperfusinHEMATOLGICASCoagulacin intravascular diseminada

Disminucin de la perfusin cerebralDisminucin de lagluclisisDeplecin deGlucosa a Nivel celularEdema CerebralIsquemia localMayor produccinde cido lcticoAcidosis tubularFisiopatologa

CRITERIOS

Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5.Acidemia metablica con ph de arteria umbilical < de 7.Manifestaciones neurolgicas, convulsiones o comaEvidencias de disfuncin multiorgnica.

DEFINICION Manifestacin clnica de la afectacin del SNC secundario a asfixia neonatal.

Compromiso del SNC : alteracin del tono muscular, reflejos arcaicos y osteotendinosos, signologa neurovegetativa, compromiso de conciencia y convulsiones.

Se clasifican en 3 grados (I, II y III)

Manifestaciones clnicas en el Sistema Nervioso Central:Su grado es muy importante para determinar el eventual desarrollo de futuras secuelas. Para estimar la severidad del compromiso neurolgico, utilizamos la clasificacin de Sarnat y Sarnat.( figura: 1)Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394.

Grado IGrado IIGrado IIINivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor, coma Tono muscular Normal Hipotona Flaccidez Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes Moro Hiperreactivo Dbil o incompleto Ausente Succin Dbil Dbil o ausente Ausente Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes EEG Normal Anormal Anormal Duracin 24 horas 2 - 14 das Horas a semanas

ManifestacionesEn preterminos puede haber hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular.

En nios de termino presentan infartos corticales que llevan a convulsiones y afectacin motora.

Diagnstico : por clnica, ecografa cerebral, potenciales evocados visuales y auditivos y el electroencefalograma.

Etapa de pre -parto:Valoracin precoz para detectar precozmente la hipoxia.Administracin de oxigeno a la madreInduccin del partoEtapa del Parto:Cesrea si no hay progresin del parto.

Preparacin reanimacin del neonatoEquipo neonatal avisadoEstimulacin tctil, oxigeno indirecto, ventilacin con mascarilla, intubacin e incluso administracin de adrenalina, y otras drogas vasoactivas.

Post parto:Medidas de soporte vital: temperatura, ventilacin y perfusin.Mantener el equilibrio hidroelectroltica, de glicemia y calcemia.En convulsiones drogas como fenitona y fenobarbital.Para el edema cerebral se trata controlando el balance hdrico, con barbitricos, diureticos e hiperventilando.

ReanimacinConsiste en iniciar y mantener la respiracin de un recin nacido que ha presentado cualquier grado de asfixia y estableciendo as las medidas para reducir al mnimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro

Apnea primariaDeprivacin de O2Respiraciones rpidasCese de la respiracinDisminucin de la frecuencia cardiacaApneaRespira ante el estmulo y O2 a flujo

Apnea secundariaApnea primariaSigue sin O2Respiraciones profundas jadeantes(boqueos, gasping)Disminucin FCPresin sangunea disminuyeRespiraciones dbiles Apnea secundariaInicio de respiracin con ventilacin artificial

Primera regla de oro RN en apnea

Presume apnea secundaria

reanimacin inmediatamente

Principios para una reanimacin exitosaPersonal rpidamente disponiblePersonal entrenadoEquipo coordinadoReanimacin vigilando la respuesta del pacienteEquipo disponible y en buen estado de funcionamiento

Evaluacin del RN durante la reanimacinEvaluacin accindecisinSignos:RespiracinFrecuencia cardiacacolor

Pasos de la reanimacinPrevenir las prdidas de calorEstablecer va area permeableIniciar la respiracinMantener la circulacinUso eventual de frmacos

Prevenir prdidas de calorRecibirlo con paos tibiosColocar RN bajo cuna calefaccionada previamente tibiaSecarlo rpidamente, especialmente cabeza y retirar paos mojadosEnvolverlo con paos tibios

Establecer vas permeablesPosicionar, supino, cuello leve extensin

Aspirar boca nariz

Iniciar la respiracinSecado y aspiracinEstmulos tctilesVentilacin a flujo libreVentilacin a presin positiva

Ventilacin a flujo libre

Ventilacin a presin positivaPosicin correctaSe ventila al lado de la cabeceraBolsa de costado para visualizar traxMascara cubre nariz y bocaVentilacin prolongada intubar

Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por minuto Un ciclo: ventila dos tres ventila

Oxgeno al 100% con bolsa recolectora de aire

Ventilacin eficiente

Distensin torcica sincrnica

Mejora de la FC, color y tono muscular

Comienza ventilacin espontnea

Mantener la circulacinMasaje cardiaco:

Tcnica con los dos dedos

Tcnica del pulgar

Ciclo de eventos

Precauciones durante el masajeSoporte firme para la espalda

Cuello ligeramente extendido

Tercio inferior del esternn

Pulgares

Dos dedos

Profundidad un tercio del dimetro antero posterior del traxNo retirar los dedosCoordinar con quien ventilaEn voz alta el procedimientoUno y dos y tres y ventila y uno... Un ciclo

Uso eventual de frmacosFC < 60x+ ventilacin y masajeNo hay latidos cardiacos

Adrenalina:Estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas

AdrenalinaAmpolla de presentacin:1:10,000 Dosis recomendada:0,1 a 0,3 ml/Kg.. (0,01 a 0,03 MG/Kg..)Dilucin: 0,1 ampolla +0,9 SF1ml= 0,1 MGAdministrar : 0.1 a 0,3 ml/Kg..

Encefalopata hipxico-isqumica

Conjunto de manifestaciones clnicas y neuropatolgicas que ocurren en el RN que sufre una asfixia al nacer.

Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-isquemia, isquemia cerebral, posterior reperfusin con liberacin de radicales libres intracelulares, e inicio de la apoptosis celular

Encefalopata hipxico-isqumicaManifestaciones clnicasEncefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras 24 horas, con desaparicin en la primera semana .

Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a partr del 3-4 da, o evolucin a formas mas graves.

Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin neurolgica persistente.

Encefalopata hipxico-isqumicaManifestaciones clnicas

LeveModeradaGraveIrritabilidadLetargoComaHiperalertaConvulsionesConvulsiones prolongadasTono normalTono diferenciado(piernas>brazos)(ext. cuello>flexores)Hipotona graveSuccin dbilSuccin mala, requiere nutricin por SNGAusencia reflejo succinDominio simptico (taquicardia, dilatacin pupilar, mucosas secas)Predominio parasimptico(bradicardia, miosis, secreciones abundantes)Coma, precisa apoyo respiratorio

Hemorragia ventricular y periventricular

GravedadDescripcinGrado IHemorragia de la matriz germinal con hemorragia intraventricular mnima (50 % del rea ventricular en la proyeccin sagital)Notacin separadaEcodensidad periventricular (infarto hemorrgico periventricular)

DIAGNOSTICO Marcadores neurognicos Marcadores hormonales Neurotransmisores txicos Marcadores de lesin y necrosis celular EEGValoracin de potenciales evocados Ecografa transfontanelarTACRMN

EEGEEG con signos de inmadurez o normal, se asocia con buen pronostico. Los trazados de bajo voltaje as como los que presentan "brotes de supresin", predicen secuelas neurolgicas. La paricin de brotes epilpticos de escasa duracin se asocia con mal pronostico neurolgico global

Valoracin de potenciales evocados Potenciales auditivos potenciales visualesPotenciales sensitivo motores

Ecografa transfontanelar La ecografa precoz es til para detectar el edema cerebral.Las ecografas seriadas y repetidas varios das despus pueden mostrar ecodensidades difusas que son reflejo de la necrosis neuronal

RMNMs sensible que la ecografa y el TAC en la deteccin de lesiones neurolgicas, es el estudio neurorradiolgico de eleccin en el RN con encefalopata hipxico-isqumica.La RM precoz y a corto plazo tiene un gran valor pronostico, de manera que el tipo de lesin se correlaciona con la gravedad de la afectacin neurolgica.