Asfixia neonatal

Asfixia neonatalHEREDIA CALDERON EDITH

definicionSndrome clnico caracterizado

depresin cardiorespiratoriacianosis palidez secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal

El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y la American Academy of Pediatrics

Acidemia metablica o mixta extrema (pH < 7), en sangre arterial umbilical.Puntuacin de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos.Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato (convulsiones, hipotona, coma).Manifestaciones de disfuncin de mltiples rganos y sistemas en el neonato.En 2003 principalmente debido a las implicancias medico legales el Comit de opinin sobre Encefalopata neonatal del American Collage of Obstetricians and Gynecologists propone como nuevos criterios:Criterios esenciales (presencia de los cuatro)

1.-Evidencia de acidosis metablica en la arteria umbilical (pH menor de 7, EB igual o menor a 12 mmol/L)

2.-Presencia precoz de encefalopata neonatal moderada o severa en recin nacidos de 34 semanas o ms.

3.-Parlisis cerebral tipo cuadriplejia espstica o disquinetica.

4.-Exclusin de otras etiologas como trauma, infeccin, trastornos genticos o de la coagulacin.

Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 h) pero que no son especficos:1.-Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante el trabajo de parto.2.-Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en presencia de DIPS2 3.-Apgar 0-3 a los 5 minutos.4.-Alteracin multiorgnica en las primeras 72 horas de vida.5.-Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no focales.epidemiologiaCausa importante de secuelas motoras y cognitivas.

Del 7 al 23% de parlisis cerebrales: Asfixia intraparto.Incidencia: 3 a 5 / 1000 RNV. 0,5 a 2 / 1000 RNV.epidemiologiaMayoria de las causas 20% antes del inicio del trabajo de parto70% durante el parto10% durante el perodo neonatalVida intrauterinaPases desarrollados: incidencia es de 0.3 a 1.8%. En pases en vas de desarrollo: prevalencia es de 6.1 por 1000 RNVNicaragua: frecuencia :6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada en el 4.5%Con una letalidad del 31% al 66% Es mayor en los RN pretrminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos.

epidemiologia8Factores maternos:Diabetes mellitusPre eclampsia, hipertensinInsuficiencia renal crnicaAnemiaAbruptio placentaePlacenta previaNarcticos, barbitricos, tranquilizantes, intoxicacin por alcohol, drogas

Historia previa de prdidas perinatalesRuptura prolongada de membranasEnfermedad cardiaca maternaFiebre materna u otras evidencias de amnionitis

Factores en el momento del parto:Extraccin por forceps o vacumPresentacin de nalgas u otras anomalas de presentacinDesproporcin cfalo plvicaCesrea de urgenciaProlapso de cordn umbilicalCompresin del cordn umbilicalHipotensin y hemorragia maternaOligoamnios o polihidramnios.

Factores fetales:Prematuridad o postmadurezLquido amnitico meconialMacrosoma Retardo del crecimiento intrauterinoInmadurez del surfactanteMalformaciones congnitasHidrops fetalPerfil biofsico bajoAcidosis determinada en el cuero cabelludo del fetoFrecuencia cardiaca anormal o disritmia

ASFIXIAMetabolismo Anaerobico GlucosaAcumulacion de lactato fosfatos de energiaAcidemia metabolicaFISIOPATOLOGIARedistribucion del flujo sanguineoCorazonGlandulas suprarrenalesCerebro PulmonesIntestinoHgadoRionesBazoHuesosmsculos esquelticospiel.

12FisiopatologaAsfixiaDeplecin de fosfatos de alta energa

Falla de bombas de gradiente (Na+,Ca ++)

Despolarizacin de membrana

Migracin del Na+ y Ca++ al ICEDEMA CITOTXICOMUERTE CELULAREFECTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRALENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICAHIPOXIA LACTATO pH ATPPERDIDA DEAUTORREGULACIONISQUEMIAHIPOXIA-ISQUEMIAALTERA BOMBAS INTRA CELULAR Na, Cl, H2O y CaEXTRA CELULAR GLUTAMATO Y ASPARTATOASFIXIA PERINATALFisiopatologaEn hipoxia al inicio FC PA PVC

Si progresa FC PA GC Glucosa Se depletan las reservas y acumula ac. Lctico.METABLICOS:respiratorio

APNEA PRIMARIA Primero ocurre un perodo de de la FR. Si la asfixia contina los movimientos respiratorios cesan, la FC y el feto entra en un perodo de apnea, esto se llama apnea primaria. Se produce adems una brusca cada del Ph < 7.4. Si el feto es estimulado durante este perodo, ser capaz de reanudar su respiracin

APNEA SECUNDARIA

Si la asfixia contina, el feto comienza con respiraciones tipo gasping, la FC ms an y la PA empieza a . El Ph cae an ms dramticamente. Finalmente el feto toma una ltima respiracin y entra en lo que se define como apnea secundaria.El feto no ser capaz de reaccionar a la estimulacin y slo responder a la VPP.

Etapas del dao cerebralFracaso energetico secundarioMuerte celular por necrosis y apoptosisAlteracion en la funcion mitocondrial

Manifestaciones clinicas Asfixia perinatalCardiovascularRenalMetablicoMuerteGastrointestinalHematolgicoPulmonarSNCDepresin miocardicaInsuficiencia tricuspideaNecrosis miocardioShock/ hipotensin OliguriaFalla renalAcidosisHipoglicemia Ca, NaHPP surfactanteSALAM plaquetasCIDEnterocolitis necrotizanteDisfuncin hepticaParlisis cerebralConvulsionesEdemaEHISISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA.Manifestacin clnica ms caracterstica del RNT. En el prematuro: hemorragia intraventricular y periventricular.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA.Sndrome clnico que incluye convulsiones, actividad epilptica en el EEG, hipotona, pobre succin y nivel de consciencia alterado que puede durar entre 7 a 14 das.Grado IGrado IIGrado IIINivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor, coma Tono muscular Normal Hipotona Flaccidez Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes Moro Hiperreactivo Dbil o incompleto Ausente Succin Dbil Dbil o ausente Ausente Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes EEG Normal Anormal Anormal Duracin 24 horas 2 - 14 das Horas a semanas Evolucin100% normal80% normal20% anormal50% mueren50% secuelasEncefalopata hipxico isqumica estados Sarnat y SarnatSISTEMA CARDIOVASCULAR.Insuficiencia tricuspidea.Necrosis miocrdica.Shock.Insuficiencia cardiaca.Hipotensin.SISTEMA RESPIRATORIO.Hipertensin pulmonar persistente.Alteracin del surfactante: membrana hialina.Aspiracin de meconio.Hipoperfusin pulmonar shock pulmonar.Edema pulmonar secundario a falla miocrdica.RIN Y VAS URINARIAS.Oliguria transitoria.Insuficiencia renal aguda.Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.Parlisis vesical.SISTEMA DIGESTIVO.Enterocolitis necrotizante.Disfuncin heptica: elevacin de transaminasas, disminucin de protrombina.Ulcera de estrs.SISTEMA HEMATOLGICO.Leucopenia, leucocitosis con desviacin izquierda y trombocitopenia.Coagulacin intravascular diseminada.COMPROMISO METABLICO.Acidosis metablica.Hipoglicemia, hipocalcemia.Hiponatremia.Pre parto: Deteccin de factores de riesgoPerfil biofsico bajoAlteracin de la frecuencia cardiaca fetal.Oligoamnios y/o lquido meconial.diagnosticoIntraparto:Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal.Acidemia fetal.Lquido meconial.

Post parto:Apgar bajo (menos de 3 a los 5 minutos)Encefalopata hipxico isqumica.Disfuncin orgnica mltiple.Exmenes auxiliares:Hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo.Anlisis de gases arteriales.Perfil de coagulacin.Electrolitos sricos, urea, creatinina.Glicemia, calcemia.Densidad urinaria.Radiografa trax y abdominal.Ecografa cerebral.Electroencefalograma.Tomografa axial computarizada cerebral.Frecuencia de Compromiso de rganosSistema Nervioso Central72 %Renal42%Cardiaco29%Gastrointestinal29%Pulmonar26%

TRATAMIENTOLa reanimacin del recin nacido asfixiado es parte fundamental del tratamiento

Algoritmo de reanimacin neonatal 2011Medidas generalesNPO (Rgimen cero por 24 a 72 hrs.)Posicin FowlerManipulacin mnima y cuidados de termorregulacin (evitar hipertermia)Monitoreo de PA. FC, FR.Oximetra de pulsoDiuresis horaria y balance estrictoEx. de laboratorio: gases arteriales, glicemia, hemograma completo, calcemia. Evaluacin renal, eco enceflica. Otros exmenes, segn evolucin clnica

TERAPIA DE SOPORTEAmbiente trmico neutral: Colocar al RN en una incubadora para mantener una temperatura corporal de 36.5 C.

Ventilacin y oxigenacin adecuadas: oxgeno terapia condicional, mantener PaO2 y PaCO2 en valores normales, apoyo ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria.

Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5 ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas.Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido.

Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%.

Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia

Manejo inicial de convulsiones:Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5 mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas).

Fenilhidantoina: 20 mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Minimizar ruido ambiental.

Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM), para lograr una perfusin cerebral adecuada

- RNT: 45-50 mmHg: - RN 1000 2000 gr. :35-40 mmHg -