SKENARIO A BLOK 22 TAHUN 2015

Mrs. Ani, 72-year-old-came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-month history of

increasing pain in her lower back, which has not improved with ibuprofen and is causing

difficulty with walking and dressing. On questioning, she reports having lost about 5 cm of

height since she was a young women.

On examination, there is mild khyphosisin her lower thoracic spine but no point tenderness. A

lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebra is biconcave in appearance, a finding that is

consistent with a vertebral fractureand. From these information, doctor suggested to examine her

bone mineral density.

Her lumbal vertebra x-ray:

L3

ANALISIS MASALAH

1. Keluhan utama

Mrs. Ani, 72-year-old-came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-month history of

increasing pain in her lower back, which has not improved with ibuprofen and is causing

difficulty with walking and dressing.

b. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme nyeri pinggang pada kasus? Mengapa

Nyeri pinggang pada Ny. Ani pada kasus ini disebabkan oleh osteoporosis.

Osteoporosisi dapat menurunkan kepadatan tulang vertebrae. Dengan adanya

penurunan atau pengeroposan tulang dapat memicu fraktur vertebrae yang

disebabkan oleh adanya penigkatan tekanan pada tulang yang mengeropos

sehingga menyebabkan menjadi fraktur.

Fraktur pada vertebra lumbal dapat menyebabkan iritasi pada periosteum

vertebra akibat adanya gesekan ataupun kompresi. Periostem adalah suatu

jaringan ikat fibrosa yang mengandung pembuluh darah, sel – sel osteogenik,

banyak persarafan dan sangat peka.Akibatnya ketika terjadi gerakan yang memicu

gesekan pada bagian fraktur maka dapat menyebabkan nyeri pada Ny. Ani.

Terdapat juga beberapa kemungkinan lainnya, bahwa fraktur vertebra

akan menyebabkan beberapa komponen corpus vertebra (serpihan) yang retak

terlepas dan mendesak medula spinalis tepat dibelakangnya. Desakan pada

medula spinalis akan menyebabkan timbulnya penekanan terhadap saraf medula

spinal. Penekanan tersebut selanjutnya akan menyebabkan timbulnya nyeri

pinggang. Apabila kompresi ini terus berlanjut maka akan menimbulkan

gangguan pada saraf yang akan keluar dari medula spinalis.

3. Pemeriksaan fisik

There is mild kyphosis in her lower thoracic spine but no point tenderness.

b. Bagaimana patomekanisme mild kyphosis? Panji, ary

Kifosis merupakan gangguan lengkung pada vertebra dengan ditemukannya lengkungan

yang mengarah ke arah depan. Pada kasus Ny. Ani ini, kifosis dapat disebabkan oleh

osteoporosisi. Osteoporosis dapat menurunkan kepadatan tulang di seluruh tubuh tidak

terkecuali pada tulang vertebra. Kepadatan tulang yang berangsur – angsur menurun akan

menyebabkanterjadi kolaps pada tulang vertebra, segmen pada ujung vertebrae maju,

mengakibatkan kurva melengkung berlebihan ke arah depan berlebihan dan postur menjadi

bungkuk. Selain itu kifosis juga dapat disebabkan oleh adanya fraktur pada vertebra.

4. Pemeriksaan Penunjang

A lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebra is biconcave in appearance, a

finding that is consistent with a vertebral fracture. From this information, doctor

suggested to examine her bone mineral density.

Her lumbal vertebra x-ray:

L3

b. Apa dampak fraktur vertebra L3? (hubungan dengan nyeri pinggang) Panji, ary

Fraktur pada vertebrae L3 dapat menyebabkan terjadi nyeri pinggang yang

disebabakan adanya tekanan pada medula spinalis danterjadi gesekan antar tulang. Hal

lain yang dapat disebabkan oleh fraktur verterbra L3 adalah kompresi pada saraf spinalis

L3 yang keluar tepat di foramen yang sama antara vertebra L3 dan L4. Saraf spinal L3

yang terkompresi dapat menimbulkan nyeri dermatom pada aspek medial lutut dan

melemahnya fungsi motorik fleksi panggul, ekstensi lutut dan adduksi panggul.

HIPOTESIS

Ny. Ani 72 tahun mengalami nyeri pinggang sehingga sulit berjalan dan berpakaian karena

fraktur kompresi akibat osteoporosis.

LEARNING ISSUE

2. Osteoporosis (Dini, dea, Panji, ary)

- Penegakkan diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis mempunyai peranan penting dalam evaluasi penderita osteoporosis. Keluhan-

keluhan utama yang dapat mengarah kepada diagnosis, seperti misalnya bowing leg dapat

mengarah pada diagnosis riket, kesemutan dan rasa kebal di sekitar mulut dan ujung jari yang

terjadi pada hipokalsemia. Pada anak-anak, gangguan pertumbuhan atau tubuh pendek, nyeri

tulang, dan kelemahan otot, waddling gait, dan kalsifikasi ekstraskeletal dapat mengarah pada

penyakit tulang metabolik.

Selain dengan anamnesis keluhan utama, pendekatan menuju diagnosis juga dapat

dibantu dengan adanya riwayat fraktur yang terjadi karena trauma minimal, adanya faktor

imobilisasi lama, penurunan tinggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari,

asupan kalsium, fosfor dan vitamin D, dan faktor-faktor risiko lainnya.

Obat-obatan yang dikonsumsi dalam jangka panjang juga dapat digunakan untuk

menunjang anamnesis, yaitu misalnya konsumsi kortikosteroid, hormon tiroid, antikonvulsan,

heparin. Selain konsumsi obat-obatan, juga konsumsi alkohol jangka panjang dan merokok.

Tidak kalah pentingnya, yaitu adanya riwayat keluarga yang pernah menderita osteoporosis.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yang harus diukur adalah tinggi badan dan berat badan, demikian

juga dengan gaya jalan penderita, deformitas tulang, leg-lenght inequality , dan nyeri spinal.

Hipokalsemia yang terjadi dapat ditandai oleh adanya iritasi muskuloskeletal, yaitu

berupa tetani. Adduksi jempol tangan juga dapat dijumpai, fleksi sendi metacarpophalangeal, dan

ekstensi sendi interphalang.

Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsalatau gibbus (Dowager’s

hump) dan penurunan tinggi badan. Selain itu juga didapatkan protuberansia abdomen, spasme

otot paravertebral, dan kulit yang tipis (tanda McConkey).

3. Pemeriksaan laboratorium

Manfaat dari adanya pemeriksaan petanda biokimia tulang adalah dapat memprediksi

adanya kehilangan massa tulang dan adanya risiko fraktur, untuk menyeleksi pasien yang

membutuhkan terapi antiresorpstif, dan untuk mengevaluasi efektifitas terapi.

Pemeriksaan ini digunakan untuk menunjang diagnosis osteoporosis yaitu dengan

menggunakan berbagai petanda biokimiawi untuk menentukan bone turnover kalsium, dan

fosfatase alkali serum yang semuladianggap merupakan petanda turnover tulang yang baik,

ternyata kadarnya dalam darah normal. Pemeriksaan biokimiawi tulang lainnya yaitu kalsium

total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor dalam serum, kalsium urin, osteokalsin serum,

fosfat serum, piridinolin urin, dan bila perlu hormon paratiroid dan vitamin D. Dengan penelitian

yang ada, saat ini yang dianggap sebagai petanda turnover tulang yang baik adalah:

Sebagai penanda pembentukan tulang:

- Osteokalsin (= bone GLA protein) serum.

- Isoenzim fosfatase alkali.

Sedangkan sebagai penanda reabsorpsi tulang adalah :

- Piridinolin dan deoksi-piridinolin “cross-link” urin.

- Hidroksiprolin urin.

Walaupun aspek dinamik tulang dan dari segi deteksi dini pemeriksaan ini memenuhi

syarat, akan tetapi mengingat biaya pemeriksaan yang cukup mahal, pemeriksaan ini tidak begitu

banyak dilakukan.

Kalsium serum terdiri dari 3 fraksi, yaitu kalsium yang terikat pada albumin (40%),

kalsium ion (48%), dan kalsium kompleks (12%). Kalsium yang terikat pada albumin tidak dapat

difiltrasi oleh glomerulus. Keadaan yang dapat mempengaruhi kadar albumin serum, seperti

sirosis hepatik dan sindrom nefrotik akan mempengaruhi kadar kalsium total serum. Ikatan

kalsium pada albumin sangat baik terjadi pada pH 7-8. Peningkatan dan penurunan pH 0,1 secara

akut akan menurunkan ikatan kalsium padaalbumin sekitar 0,12 mg/dl. Pada penderita

hipokalsemia dengan asidosis metabolik yang berat, misalnya pada penderita gagal ginjal,

koreksi asidemia yang cepat dengan natrium bikarbonat akan dapat menyebabkan tetani karena

kadar kalsium akan menurun dengan drastis.

Pemeriksaan ion kalsium lebih bermakna dibandingkan dengan pemeriksaan kadar

kalsium total. Ion kalsium merupakan fraksi kalsium plasma yang penting pada proses-proses

fisiologik, seperti pada kontraksi otot, pembekuan darah, sekresi hormon paratiroid, dan

mineralisasi tulang.

Osteokalsin merupakan salah satu tanda dari aktifitas osteoblas dan formasi tulang. Selain

sebagai petanda aktifitas formasi, osteokalsin juga dilepaskan pada saat proses resorpsi tulang,

sehingga kadarnya dalam serum tidak hanya menunjukkan aktifitas formasi, namun juga aktifitas

resorpsi. Kadar osteokalsin dalam matriks akan meningkat bersamaan dengan peningkatan

hidroksiapatit selama pertumbuhan tulang.

Carboxy-terminal propeptide of type I collagen dan amino-terminal propeptide of type I

collagen merupakan bagian dari petanda adanya proses formasi tulang karena sebagian besar

protein yang dihasilkan oleh osteoblas adalah kolagen tipe I, namun kolagen tipe I juga

dihasilkan oleh kulit, sehingga penggunaannya di klinik tidak sebaik alkali fosfatase tulang

ataupun osteokalsin.

Produk degradasi kolagen yaitu hidroksilisil-piridinolin (piridinolin), dan lisil-piridinolin

(deoksipiridinolin). Pada saat tulang diresorpsi, produk degradasi kolagen akan dilepaskan ke

dalam darah, dan akhirnya akan diekskresi lewat ginjal. Piridinolin lebih banyak ditemukan di

dalam ginjal daripada deoksipiridinolin, akan tetapi deoksipiridinolin lebih spesifik karena

piridinolin juga ditemukan dalam kolagen tipe II pada sendi dan jaringan ikat lainnya.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan petanda biokimia tulang,

yaitu:

1. Petanda biokimia tulang diukur dalam urin, sehingga perlu memperhatikan kadar

kreatinin dalam darah dan urin karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

2. Petanda biokimia tulang dipengaruhi umur, karena pada usia muda terjadi peningkatan

bone-turnover.

3. Terdapat perbedaan hasil pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya penyakit paget hasil

alkali fosfatase tulang akan lebih tinggi dibandingkan osteokalsin, terapi bifosfonat akan

menurunkan kadar piridinolin dan deoksipiridinolin yang terikat protein tanpa perubahan

ekskresi, terapi estrogen akan menurunkan ekskresi piridinolin dan deoksipiridinolin urin

bebas maupun yang terikat protein.

4. Pemeriksaan Radiologik

Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah adanya penipisan

korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak jelas pada tulang-

tulang vertebra yang memberikan gambaranpicture-frame vertebra. Pada pemeriksaan

radiologik tulang vertebra sangat baik untuk menemukan adanya fraktur kompresi,

fraktur baji atau fraktur bikonkaf. Pada anak-anak, fraktur kompresi dapat timbul spontan

danberhubungan dengan osteoporosis yang berat, misalnya pada osteogenesis

imperfekta, riketsia, artritis rheumatoid juvenil, penyakit Crohn atau penggunaan steroid

jangka panjang. Bowing deformity pada tulang panjang sering didapatkan pada anak-

anak dengan osteogenesis imperfekta, riketsia, dan displasia fibrosa.

Selain dengan memeriksa foto polos, dapat dilakukan juga skintigrafi tulang

dengan menggunakan Technetium-99m yang dilabel pada metilen difosfonat atau

hidroksi metilen difosfonat. Diagnosis ditegakkan dengan mencari uptake yang

meningkat, baik secara umum maupun fokal.

5. Pemeriksaan densitas tulang

Massa tulang yang rendah merupakan faktor utama terjadinya osteoporosis.

Terdapat hubungan berkebalikan antara BMD dengan kecenderungan patah tulang. BMD

merupakan indikator utama risiko patah tulang pada pasien tanpa riwayat patah tulang

sebelumnya.

Terdapat berbagai cara pemeriksaan densitas tulang, yaitu : Foto rontgen tulang

absorpsiometri foton tunggal (SPA), absorpsi foton Ganda (DPA), tomografi komputer

kuantitatif (CT SCAN) DPA dengan energi sinar X ganda (DEXA) atau dengan

ultrasound. Saat ini yang terbanyak dipakai, walaupun harganya cukup mahal adalah

DPA dan DEXA, (DEXAmerupakan gold standard sesuai rekomendasi WHO).

Kekurangan cara pemeriksaan ini adalah tidak dapat menggambarkan keadaan dinamik

tulang, walaupun dapat diatasi dengan mengadakan pemeriksaan serial.

Ukuran dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) dari tulang pinggul dan tulang

belakang merupakan teknologi yang dipakai untuk menetapkan atau mengkonfirmasi

diagnosis osteoporosis, prediksi risiko fraktur yang akan datang dan monitoring pasien

yang untuk menilai performa serial. Hasil pengukuran DEXA berupa densitas mineral

tulang yang dinilai satuan bentuk gram per cm2 , kandungan mineral dalam satuan gram,

perbandingan densitas tulang dengan nilai normal rata-rata densitas tulang pada

orangseusia dan dewasa muda yang dinyatakan dalam persentase, atau perbandingan

hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal rata-rata densitas tulang pada orang

seusia dan dewasa muda yang dinyatakan dalam skor standar deviasi (Z-score atau T-

score).

Pengukuran BMD sering dilakukan dengan T-score yaitu angka deviasi antara

BMD pasien dengan puncak BMD rata-rata pada subjek yang normal dengan jenis

kelamin sama. Ukuran BMD lain yaitu Z-score, dimana ukuran standar deviasi pada

BMD pasien dengan BMD pada usia yang sama.

Perbedaaan antara skor pasien dan normal menunjukkan standar deviasi (SD)

dibawah atau diatas rata-rata. Biasanya, 1 standar deviasi antara 10-15% ukuran BMD

dalam g/cm2. Tergantung pada bagian tulang, penurunan BMD dalam massa absolut

tulang atau standar deviasi (T-score atau Z-score) yang berlangsung selama dewasa

muda, mempercepat pada wanita menopause dan berlanjut secara progresif pada wanita

pasca menopause atau pria usia 50 tahun atau lebih. Diagnosis BMD normal, massa

tulang rendah, osteoporosis dan osteoporosis berat didasarkan klasifikasi diagnostik

WHO

6. Biopsi Tulang

Cara ini dapat menunjukkan adanya osteoporosis serta proses dinamik tulang, akan

tetapi karena bersifat invasif sehingga tidak dapat dipakai sebagai prosedur rutin,

baik untuk uji saring (penentuan risiko) atau untuk pemantauan pengobatan. Biopsi

tulang dapat digunakan untuk menilai kelainan metabolik tulang. Biopsi biasanya

dilakukan di transiliakal.

- DD

- Pemeriksaan penunjang

- WD

- Etiologi

Tipe I osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon

utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam

tulang pada wanita.

- Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa

mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Perbandingan laki-laki dan

perempuan = 1:6-8

- Kehilangan jaringan tulang trabekular lebih besar dibanding tulang kortikal.

- Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis

postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit

ini daripada wanita kulit hitam.

Tipe II osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan

kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan

hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.

- Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya

terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita

seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.

- Kerusakan jaringan tulang trabekular sama dengan kerusakan

Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang

disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.

- Penyakit osteoporosis bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal

(terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid,

barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan).

- Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan

osteoporosis.

Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya

tidak diketahui.

Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi

hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang

jelas dari rapuhnya tulang.

Tipe I Tipe II

Umur (tahun) 50-75 >70

Perempuan : laki-laki 6:1 2:1

Tipe kerusakan tulang Terutama Trabekular Trabekular dan kortikal

Bone Turnover Tinggi Rendah

Lokasi fraktur terbanyak Vertebrae, radius distal Vertebrae, kolum femoris

Fungsi paratiroid Menurun Meningkat

Efek estrogen Terutama skeletal Terutama ekstraskeletal

Etiologi utama Defisiensi estrogen Penuaan, defisien estrogen

- Epidemiologi

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria. Hal ini disebabkan

pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35

tahun sedangkan pada pria hormon testoteron turun pada usia 65 tahun. Menurut

statistik dunia 1 dari 3 wanita rentan terkena penyakit osteoporosis. Insiden

osteoporosis meningkat sejalan dengan meningkatnya populasi usia lanjut. Pada tahun

2005 terdapat 18 juta lanjut usia di Indonesia, jumlah ini akan bertambah hingga 33

juta pada tahun 2020 dengan usia harapan hidup mencapai 70 tahun.

Menurut data statistic Itali tahun 2004 lebih dari 44 juta orang Amerika

mengalami osteopenia dan osteoporosis. Pada wanita usia ≥ 50 tahun terdapat 30%

osteoporosis, 37-54% osteopenia dan 54% berisiko terhadap fraktur osteoporotik.

Menurut WHO (1994), angka kejadian patah tulang (fraktur) akibat osteoporosis di

seluruh dunia mencapai angka 1,7 juta orang dan diperkirakan angka ini akan terus

meningkat hingga mencapai 6,3 juta orang pada tahun 2050 dan 71% kejadian ini

akan terdapat di Negara berkembang.

Di Indonesia 19,7% dari jumlah lansia atau sekitar 3,6 juta orang diantaranya

menderita osteoporosis. Lima provinsi dengan risiko osteoporosis lebih tinggi adalah

Sumatera Selatan (27,75%), Jawa Tengah (24,02%), Yogyakarta (23,5%), Sumatra

Utara (22,82%), Jawa Timur (21,42%), Kalimantan Timur (10,5%). Prevalensi wanita

yang menderita osteoporosis di Indonesia pada golongan umur 50-59 tahun yaitu 24%

sedangkan pada pria usia 60-70 tahun sebesar 62%.

- Faktor Resiko

F a k t o r R i s i k o O s t e o p o r o s i s

1. Wanita

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh

hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.

Selain itu, wanita pun mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45

tahun.

2. Usia

Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia

75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam

mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan

kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat.

3. Ras/Suku

Ras juga membuat perbedaan dimana ras kulit putih atau keturunan asia memiliki

risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia

rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan

menghindari produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik

memiliki risiko yang signifikan meskipun rendah.

4. Keturunan Penderita osteoporosis

Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah.

Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti

kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga

pasti punya struktur genetik tulang yang sama.

5. Gaya Hidup Kurang Baik

a. Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya

mengandung fosfor yang merangsang pembentukan horman parathyroid,

penyebab pelepasan kalsium dari dalam darah.

b. Minuman berkafein dan beralkohol.

Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang

keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen

Rafferty dari creighton University Osteoporosis Research Centre di Nebraska

yang menemukan hubungan antara minuman

berkafein dengan keroposnya tulang.

Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih

banyak mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal

dari proses pembentukan tulang. Selain itu kafein dan

alkohol bersifat toksin yang menghambat proses

pembentukan massa tulang (osteoblas).

c. Malas Olahraga

Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya

(proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan

berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang

untuk membentuk massa.

d. Merokok

Ternyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat

rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat

penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan

aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel

tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga

membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan

tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka

proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan

osteoporosis baik secara langsung tidak langsung. Saat masih berusia muda, efek

nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang

masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan

mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti.

e. Kurang Kalsium

Jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan

mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang.

f. Mengkonsumsi Obat

Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada penyakit

asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis. Jika sering

dikonsumsi dalam jumlah tinggi akan mengurangi massa tulang. Sebab,

kortikosteroid menghambat proses osteoblas. Selain itu, obat heparin dan

antikejang juga menyebabkan penyakit osteoporosis. Konsultasikan ke dokter

sebelum mengkonsumsi obat jenis ini agar dosisnya tepat dan tidak merugikan

tulang.

g. Kurus dan Mungil

Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal

kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh

bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan

terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah

pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung

kurang terbentuk sempurna

Sedangkan faktor-faktor resiko tambahannya:

1. Gangguan penglihatan

2. Menopause dini (usia kurang dari 45 tahun)

3. Deficiensi estrogen.

4. Dementia (pikun)

5. Mudah sakit

6. Sering jatuh

7. Kurangnya konsumsi kalsium dalam jangka waktu yang lama .

8. Gaya hidup

9. Alcohol

10. Merokok

Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan osteoporosis :

1. Hormonal

-  Hypergonadism

-  Hyperthyroidsm

-  Hyperparathyroidsm

-  Hyperadrenocortism

-  Insuline Dependent Diabetes Melitus ( IDDM )

2. Autoimune

-  Rheumatoid Arthritis

3. Gastrointestinal

Gangguan penyerapan

a. Gastrectomy ( operasi pemotongan lambung )

b. Intestinal By Pass ( operasi penyambungan usus )

c. Penyakit Crohn

d. Penyakit Celiac

- Patofisiologi

Penyebab utama osteoporosis adalah gangguan dalam remodeling tulang sehingga

mengakibatkan kerapuhan tulang. Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan

oleh karena jumlah dan aktivitas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan aktivitas sel

osteoblas (sel pembentukan tulang). Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa

tulang.

Selama pertumbuhan, rangka tubuh meningkat dalam ukuran dengan

pertumbuhan linier dan dengan aposisi dari jaringan tulang baru pada permukaan luar

korteks. Remodeling tulang mempunyai dua fungsi utama : (1) untuk memperbaiki

kerusakan mikro di dalam tulang rangka untuk mempertahankan kekuatan tulang

rangka, dan (2) untuk mensuplai kalsium dari tulang rangka untuk mempertahankan

kalsium serum. Remodeling dapat diaktifkan oleh kerusakan mikro pada tulang

sebagai hasil dari kelebihan atau akumulasi stress. Kebutuhan akut kalsium

melibatkan resorpsi yang dimediasi-osteoklas sebagaimana juga transpor kalsium

oleh osteosit. Kebutuhan kronik kalsium menyebabkan hiperparatiroidisme

sekunder, peningkatan remodeling tulang, dan kehilangan jaringan tulang secara

keseluruhan.

Remodeling tulang juga diatur oleh beberapa hormon yang bersirkulasi, termasuk

estrogen, androgen, vitamin D, dan hormon paratiroid (PTH), demikian juga faktor

pertumbuhan yang diproduksi lokal seperti IGF-I dan IGF-II, transforming growth

factor (TGF), parathyroid hormone-related peptide (PTHrP), ILs, prostaglandin,

dan anggota superfamili tumor necrosis factor (TNF). Faktor-faktor ini secara

primer memodulasi kecepatan dimana tempat remodeling baru teraktivasi, suatu

proses yang menghasilkan resorpsi tulang oleh osteoklas, diikuti oleh suatu periode

perbaikan selama jaringan tulang baru disintesis oleh osteoblas. Sitokin bertanggung

jawab untuk komunikasi di antara osteoblas, sel-sel sumsum tulang lain, dan

osteoklas telah diidentifikasi sebagai RANK ligan (reseptor aktivator dari NF-kappa-

B; RANKL). RANKL, anggota dari keluarga TNF, disekresikan oleh oesteoblas dan

sel-sel tertentu dari sistem imun. Reseptor osteoklas untuk protein ini disebut sebagai

RANK. Aktivasi RANK oleh RANKL merupakan suatu jalur final umum dalam

perkembangan dan aktivasi osteoklas. Umpan humoral untuk RANKL, juga

disekresikan oleh osteoblas, disebut sebagai osteoprotegerin. Modulasi perekrutan

dan aktivitas osteoklas tampaknya berkaitan dengan interaksi antara tiga faktor ini.

Pengaruh tambahan termasuk gizi (khususnya asupan kalsium) dan tingkat aktivitas

fisik.

Ekspresi RANKL diinduksi di osteoblas, sel-T teraktivasi, fibroblas sinovial, dan

sel-sel stroma sumsum tulang. Ia terikat ke reseptor ikatan-membran RANK untuk

memicu diferensiasi, aktivasi, dan survival osteoklas. Sebaliknya ekspresi

osteoproteregin (OPG) diinduksi oleh faktor-faktor yang menghambat katabolisme

tulang dan memicu efek anabolik. OPG mengikat dan menetralisir RANKL, memicu

hambatan osteoklastogenesis dan menurunkan survival osteoklas yang sebelumnya

sudah ada. RANKL, aktivator reseptor faktor inti NBF; PTH, hormon paratiroid;

PGE2, prostaglandin E2; TNF, tumor necrosis factor; LIF, leukemia inhibitory

factor; TP, thrombospondin; PDGF, platelet-derived growth factor; OPG-L,

osteoprotegerin-ligand; IL, interleukin; TGF-, transforming growth factor.

Pada dewasa muda tulang yang diresorpsi digantikan oleh jumlah yang seimbang

jaringan tulang baru. Massa tulang rangka tetap konstan setelah massa puncak tulang

sudah tercapai pada masa dewasa. Setelah usia 30 - 45 tahun, proses resorpsi dan

formasi menjadi tidak seimbang, dan resorpsi melebih formasi. Ketidakseimbangan

ini dapat dimulai pada usia yang berbeda dan bervariasi pada lokasi tulang rangka

yang berbeda; ketidakseimbangan ini terlebih-lebih pada wanita setelah menopause.

Kehilangan massa tulang yang berlebih dapat disebabkan peningkatan aktivitas

osteoklas dan atau suatu penurunan aktivitas osteoblas. Peningkatan rekrutmen

lokasi remodeling tulang membuat pengurangan reversibel pada jaringan tulang

tetapi dapat juga menghasilkan kehilangan jaringan tulang dan kekuatan

biomekanik tulang panjang.

- Manifestasi klinis

Manifestasi klinis osteoporosis yang sering dijumpai antara lain:

a. Nyeri

Gejala awal paling sering adalah nyeri pinggang tanpa tanda-tanda

sebelumnya,biasanya nyeri timbul sesudah aktivitas berat seperti mengangkat barang.

Sifat nyeri tajam seperti terbakar, yang bertambah hebat bila melakukan gerakan

membungkuk, mengangkat beban berat, melompat atau bahkan tanpa aktivitas

apapun.Keadaan ini menunjukkan adanya fraktur kompresi atau patah tulang pada

tulang belakang. Tulang belakang yang sering terkena adalah pinggang tengah

segmen ke-12 dan pinggang bawah segmen pertama,dimana berat badan tertumpu

pada kedua tulang tersebut.

b. Deformitas

Deformitas pada kasus ini berupa ketidaknormalan bentuk dan postur pada tulang

belakang.Karena adanya fraktur kompresi maka menyebabkan tinggi badan pada

lansia berkurang beberapa sentimeter sehingga badan cenderung memendek dan

membungkuk. Kelainan ini muncul sebagai gejala khas dari proses osteoporosis

tulang belakang yang cukup lama. Bila proses bertambah berat dan lama maka bisa

terjadi tulang rusuk sebelah depan bersentuhan dengan tulang panggul.

c. Fraktur/patah tulang

Tempat yang paling sering terjadi patah tulang pada lansia adalah pangkal tulang

paha yang biasanya terjadi karena terjatuh pada saat berjalan. Dapat dimengerti

karena pangkal tulang paha/collum femur memiliki sedikit vaskularisasi darah

sehingga rawan keropos dan mudah patah.Resiko jatuh saat jalan juga disebabkan

oleh penurunan keseimbangan terutama pada lansia.

- Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kepadatan tulang. Semuawanita, terutama

yang menderita osteoporosis, harus mengonsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah

yang mencukupi.

Wanita paska menopause yang menderita osteoporosis jugabisa mendapatkan

estrogen (biasanya bersama dengan progesteron) atau alendronat, yang bisa

memperlambat atau menghentikan penyakitnya. Bifosfonat juga digunakan untuk

mengobati osteoporosis.

Alendronat berfungsi:

• mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pasca menopause

• meningkatakan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul

• mengurangi angka kejadian patah tulang.

Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh air

pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau minum

yang lain. Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas, sehingga

setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit sesudahnya. Obat

ini tidak boleh diberikan kepada orang yang memiliki kesulitan menelan atau penyakit

kerongkongan dan lambung tertentu.

Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang

belakang yang disertai nyeri. Obat ini bisa diberikan dalam bentuk suntikan atau semprot

hidung.

Tambahan fluorida bisa meningkatkan kepadatan tulang. Tetapi tulang bisa

mengalami kelainan dan menjadi rapuh, sehingga pemakaiannya tidak dianjurkan.

Pria yang menderita osteoporosis biasanya mendapatkan kalsium dan tambahan

vitamin D, terutama jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tubuhnya tidak

menyerap kalsium dalam jumlah yang mencukupi. Jika kadar testosteronnya rendah, bisa

diberikan testosteron.

Patah tulang karena osteoporosis harus diobati. Patah tulang panggul biasanya di

atasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau

diperbaiki dengan pembedahan. Pada kolaps tulang belakang disertai nyeri punggung

yang hebat, diberikan obat pereda nyeri, dipasang supportive back brace dan dilakukan

terapi fisik.

Penatalaksaan Kedaruratan:

1. Segera setelah cedera, bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi

bagian tubuh segera sebelum dipindahkan.

2. Bila pasien cedera harus dipindahkan dari keadaan sebelum dapat dilakukan

pembidaian, ekstermitas harus dijaga angulasi, gerakan fragmen fraktur dapat

menyebakan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lanjut.

3. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan nutrisi.

4. Pada fraktur terbuka, tutup dengan kasa steril untuk mencegah infeksi yang terjadi.

5. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pada sisi cedera,

ekstermitas sebisa mungkin dijaga jangan sampai digerakkan untuk mencegah

kerusakaan lebih lanjut.

Penatalaksanaan lanjut :

Ada beberapa prinsip dasar yang harus dipertimbangkan pada saat menangani fraktur :

1) Rekognisi

Pengenalan riwayat kecelakaan, patah atau tidak, menentukan perkiraan yang patah,

kebutuhan pemeriksaan yang spesifik, kelainan bentuk tulang dan ketidakstabilan,

tindakan apa yang harus cepat dilakukan misalnya pemasangan bidai.

2) Reduksi

Usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen tulang yang patah sedapat mungkin

kembali seperti letak asalnya.

Cara penanganan secara reduksi :

a. Pemasangan gips

Untuk mempertahankan posisi fragmen tulang yang fraktur.

b. Reduksi tertutup (closed reduction external fixation)

Menggunakan gips sebagai fiksasi eksternal untuk memper-tahankan posisi tulang

dengan alat-alat : skrup, plate, pen, kawat, paku yang dipasang di sisi maupun di dalam

tulang. Alat ini diangkut kembali setelah 1-12 bulan dengan pembedahan.

3) Debridemen

Untuk mempertahankan/memperbaiki keadaan jaringan lunak sekitar fraktur pada

keadaan luka sangat parah dan tidak beraturan.

4) Rehabilitasi

Memulihkan kembali fragmen-fragmen tulang yang patah untuk mengembalikan

fungsi normal.

5) Perlu dilakukan mobilisasi

Kemandirian bertahap.

PEMBEDAHAN

Pembedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur

panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita

osteophorosis adalah:

a. penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah,

sebaiknya segera dilakukan. Sehingga dapat dihindari immobilisasi lama dan komplikasi

fraktur yang lebih lanjut.

b. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga

mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin.

c. Asupan kalsium harus diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan

bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna.

d. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medika mentosa

osteoporosis dengan bifosphonat atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal maupun

kalsitonin tetap harus diberikan.

Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti.

Vertebroplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang kedalam korpus vertebra yang

mengalami fraktur, sedangkan kifoplasti adalah penyuntikan semen tulang ke dalam

balon yang sebelumnya sudah dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps

akibat fraktur.

- Pencegahan

1. Jumlah kalsium yang memadai

Salah satu sumber kalsium yang cukup baik adalah susu. Dua gelas susu

sehari sudah dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan kalsium. Dari dua gelas

susu (500ml) akan diperoleh 1.250 mg kalsium. Perolehan kalsium tersebut

sudah melebihi kebutuhan kalsium orang dewasa yaitu 800-1.000 mg/hari.

Sumber kalsium yang lain meliputi:

Sayuran berdaun hijau gelap

Salmon atau sarden dengan tulang

Produksi kedelai, seperti tahu, tempe, susu kedelai dll

Kalsium yang diperkaya sereal dan jus jeruk

2. Vitamin D yang cukup

Kebutuhan vitamin D normal per hari adalah 400 IU. Dalam bentuk non

aktif, vitamin D banyak terdapat di bawah kulit. Cukupi konsumsi vitamin

D diketahui mampu memelihara kesehatan tulang dengan cara

meningkatkan penyerapan kalsium dari sistem pencernaan, serta

mengurangi pembuangannya dari ginjal. Vitamin D akan menjadi aktif

apabila terpapar sinar matahari pagi yang banyak mengandung ultraviolet.

Terpapar sinar matahari selama 20 menit sekitar 20 menit sehari, minimal 3

kali seminggu sudah dapat membantu produksi vitamin D.

3. Olahraga secara teratur

Olahraga dapat membantu membangun tulang yang kuat dan memperlambat

pengeroposan tulang. Olahraga dapat memberikan manfaat pada tulang

meskipun memulainya npada saat dewasa, tetapi alangkah baiknya untuk

memulainya ketika masih muda dan terus berolharaga secara rutin. Latihan

olahraga diutamakan untuk membantu untuk memperkuat otot dan tulang

4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi

testosterone pada laki-laki dan menopause pada perempuan.

5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat

menimbulkan osteoporosis

6. Hindari mengangkat benda-benda yang berat (diluar kemampuan)

7. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh,

misalnya lantai yang licin, obat-obatan sedative dan obat anti hipertensi

yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik

8. Hindari peningkatan eskresi kalsium lewat ginjal dengan

membatasi asupan natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan

reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal. Bila eskresi kalsium urin > 300

mg/hari, berikan diuretic tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari)

- Komplikasi

Fraktur tulang

Kifosis

Penurunan tinggi badan

Hiperkalsiuria

- Prognosis

- SKDI

Tingkat Kemampuan 3A yang isinya: mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter

(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X- ray). Dokter dapat

memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang

relevan (bukan kasus gawat darurat).