ARTRITIS INFECCIOSA

• ARTRITIS BACTERIANA AGUDA• No gonocócica• Gonocócica

• ARTRITIS POR ESPIROQUETAS• ARTRITIS POR MICOBACTERIAS• ARTRITIS MICÓTICAS• ARTRITIS VIRAL• ARTRITIS PARASITARIA• ARTRITIS POSINFECCIOSA O REACTIVA

ARTRITIS BACTERIANA AGUDA

• Monoartritis (90%)

• Oligoartritis (10%)

• Poliarticular (5- 8%) casos pediátricos y (10-19%) de los casos no gonocócicos en el adulto

• Rodilla (40-50%)• Cadera (13-20%)• Hombro (10-15%)• Muñeca (5-8%)• Tobillo (6-8%)• Codo (3-7%)• Mano/pies (5%)

PATOGENIAVías de Ingreso

Contigüidad

Inoculación Directa

Vía Hematógena

ARTICULACIÓN

Membrana sinovial

Cartílago Articular

Atraviesan los capilares sinovialesHoras: infiltración neutrófila

Neutrófilos y las bacterias penetran el espacio articular

Bacterias se adhieren

48 h siguientes – Degradación

Presión intraarticularLiberación de proteasas y citocinas - condrocitos y macrófagos sinoviales y la invasión del cartílago por las bacterias y células inflamatorias

Proliferación de la sinovial Paño sinovial + trombosis de los vasos

sinoviales inflamados

- Adhesinas de superficie S.aureus

- Endotoxinas: destrucción del cartílago

AGENTES BACTERIANOSRECIEN NACIDOS Y LACTANTES MENORES DE

2 MESES

- S.aureus- Streptococcus pyogenes- S. pneumoniae.- Kingella Kingae- H. Influenzae

NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

- Estreptococos del grupo B - Bacilos intestinales Gramnegativos- S.aureus

ADULTOS DE EDAD AVANZADA

- N. Gonorrhoeae- S.aureus- P. aeruginosa y especies de Candida - adolescentes

drogadictos por vía IV.- Anemia falciforme - Salmonella

ADULTOS JÓVENES Y ADOLESCENTES

- Bacilos Gramnegativos- Neumococo- Estreptococos hemolíticos beta

Cirugía artroscópica - estafilococos, coagulasa positivos y negativos (87%)Infecciones secundarias a una intervención quirúrgica – S. aureus Mordeduras humanas (Eikenella corrodens), úlcera por decúbito o absceso intraabdominal – anaerobios – aerobias o facultativosMordeduras y arañazos de gatos – Pasteurella Multocida

FACTORES DE RIESGO

- Edad mayor de 80 años- Diabetes mellitus- Presencia de prótesis articular de rodilla o de cadera- Cirugía articular reciente- Infección cutánea- Artritis séptica previa- Inyección intraarticular reciente- Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) o síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida)- Drogadicción intravenosa (IV)- Nefropatía terminal en hemodiálisis

- Anemia falciforme- Neoplasia subyacente

- Hipogammaglobulinemia (susceptibilidad para infecciones por Mycoplasma)- Deficiencia en los últimos componentes del complemento (susceptibilidad para infecciones por Neisseria)- Situación socioeconómica pobre asociada con

una tasa elevada de enfermedades concomitantes

- Tabaquismo- Inhibidores del TNF (etanercept e infliximab)- Alcoholismo

CUADRO CLÍNICO

Artritis no gonocócicaArtritis gonocócica

- 70% - <40 años- Infección gonocócica diseminada (DGI) - 1 al 3%. - causa más frecuente de Monoartritis aguda en los jóvenes sexualmente activos. - M (3:1) V- Fiebre - escalofríos con temblores- lesiones cutáneas vesiculopustulosas- Poliartralgias. - Tenosinovitis de múltiples tendones de la muñeca,

dedos, tobillo y dedos de los pies- Otras formas de infección gonocócica: artritispurulenta, más frecuentemente de la rodilla, muñeca o tobillo, y puede infectarse simultáneamente más de una articulación.

TRIADA: ARTRITIS – DERMATITIS - TENOSINOVITIS

- Dolor moderado o intenso homogéneo, toda la articulación

- Derrame articular- espasmo muscular - limitación de los movimientos activo y pasivo- Fiebre (38.3 a 38.9º C)- Inflamación e hinchazón articular- rodilla 50% - Adultos- lactantes y niños pequeños – caderas- Niños: Fiebre, malestar general, poco apetito e irritabilidad, así como rechazo progresivo ausar el miembro afectado.

DIAGNÓSTICO

Artritis no gonocócica Artritis gonocócica- Hemograma: Leucocitosis con desviación

a la izquierda y PMN- VSG y PCR- Hemocultivo (40-50% +)- Artrocentésis T.Gram, T. Zielh nielsen Cultivo (70-90 %) + Antibiograma Radiografía simple: - tumefacción de los tejidos blandos - desplazamiento de los planos hísticos por la distensión de la cápsula articular ECOGRAFÍA : derrames de la cadera TC o RM – infecciones de las

articulaciones sacroilíaca , esternoclaviculares y columna vertebral

- RM : mostrar una erosión ósea precoz,revelar la extensión a tejidos blandos y facilitar la Artrocentésis de articulaciones como los hombros, caderas, AC, SC

Liquido sinovial:- Cultivo (<50%) +- T.Gram- Reacción en cadena de Polimerasa (PCR)

Artrocentésis

Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), www.aaos.com

Líquido sinovial: - Turbio, serosanguinolento o

purulento- Recuento elevado de leucocitos, > 50.000 WBC/mm3, superior a 100.000 WBC/mm3 - Neutrófilos- Proteínas totales y LDH- Glucosa

• Tratamiento Empírico – Cefalosporina de tercera generación por vía intravenosa cefotaxima - 1g cada 8h / Ceftriaxona - 1-2 g cada 24h

• CGP : Vancomicina i.v 1g cada 12h /clindamicina• Oxacilina o nafcilina 2g i.v. cada 4h• Usuarios de drogas i.v. o casos de Pseudomona aeruginosa – añadir aminoglucósido o cefalosporina de tercera

generación

• Tratamiento definitivo – Estafilococos – Oxacilina, nafcilina o Vancomicina – 4 sem.• Infecciones neumocócicas y estreptocócicas sensibles a penicilina – 2 sem. – penicilina G ( 2 millones de U cada

4h i.v)• H. influenzae o S.pneumoniae resistente a penicilina – Ceftriaxona o cefotaxima – 2 sem.• Bacterias intestinales gramnegativas – 3-4 sem. Cefalosporina de 2 o 3 generación i.v. o levofloxacina 500 mg i.v

o v.o. cada 24h• P-aeruginosa – 2 sem. Aminoglucósido + mezlocilina 3g i.v cada 4 h o ceftazidima 1g i.v cada 5h• Ciprofloxacino 750 mg v.o. cada 12h (sola) + penicilina• Punción- aspiración con aguja• Drenaje y lavado por artroscopía• Inmovilización de la articulación afectada• Analgésicos• Fisioterapia• Artrotomia

TRATAMIENTO

- Ceftriaxona 1g IV o IM cada 24h- Esquema de 7 días - Ciprofloxacino 500 mg cada 12h

v.o. - MSP – Amoxicilina 500 mg cada 8h- AS - Aspiración con aguja + antimicrobianos – 7-14

días- Lavado artroscópico o Artrotomía

ARTRITIS POR

ESPIROQUETAS

ENFERMEDAD DE LYME Espiroqueta - B. burgdorferi sensu lato• B. burgdorferi sensu stricto• B. garinii • B. afzelii Picadura garrapata – Ixodes • Ixodes scapularis [garrapata del ciervo] en

el noreste, sudeste y oeste medio de Estados Unidos

• I. pacificus en California• I. ricinus en Europa• I. persulcatus en Asia• Reservorio: : Ratón de patas blancas y

otros roedores – larvas inmaduras y ninfas • Venado cola blanca– Fase adulta• Verano y Otoño• Periodo de incubación: 1-4 semanas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedad temprana localizada

Ocurre de 1 día a 1 mes (media de 7 a 10 días) después de la picadura de la garrapata- Eritema migratorio (EM) hasta en el 90% de los pacientes; múltiple en, aproximadamente, el 10% de los pacientes con EM (muslos, ingles y axilas)- Astenia, malestar, letargia- Cefalea- Mialgia- Artralgias- Linfadenopatía regional, generalizada

Enfermedad temprana diseminada• Ocurre de días a 10 meses después de la picadura de

la garrapata• Carditis (8 al 10% de los pacientes no tratados) - Defectos de la conducción - Miocardiopatía leve• Neurológicas (10 al 12% de los pacientes no tratados) - Meningitis - Neuropatía de pares craneales (con más

frecuencia del facial, que puede ser bilateral) - Neuropatía o Radiculopatía periférica - Encefalitis - Mielitis• Musculoesqueléticas (50% de los pacientes no

tratados)• Poliartralgias migratorias, poliartritis, o ambas• Cutáneas: linfadenosis cutánea benigna (linfocitoma)• Linfadenopatía: regional o generalizada• Oftalmológicas: conjuntivitis, iritis, coroiditis• Hepáticas: anomalías en las pruebas de función

hepática, hepatitis• Renales: microhematuria, proteinuria

Enfermedad tardía• Ocurre de meses a años después de la

picadura de la garrapata• Musculoesqueléticas50% de los pacientes no tratados desarrollan una

Poliartritis migratoria 10% de los pacientes no tratados desarrollan una

Monoartritis crónica, habitualmente de la rodilla

• Enfermedad neurológica• Encefalopatía crónica, con frecuencia sutil• Neuropatía periférica crónica, con frecuencia

sutil• Ataxia, demencia, trastorno del sueño• CutáneasAcrodermatitis crónica atróficaMorfea lesiones localizadas de tipo

esclerodermia

TRATAMIENTO

• Cultivo en medio de Barbour Stoenner Kelly (BSK)

• PCR- liquido sinovial• Análisis de inmunoabsorción ligada a

enzima (ELISA)• Técnica Western Blot • Análisis neuropsicológico, las pruebas

electrofisiológicas (cardíacas y neurológicas)

• resonancia magnética cerebral

DIAGNÓSTICO

• Varones y mujeres no embarazadas: Doxiciclina 100 mg/12h

• Niños < 9 años: Amoxicilina 2 g/día Axetilcefuroxima 500 mg cada 12h o eritromicina

250 mg cada 6hInfeccion limitada de la piel – 14 díasInfeccion diseminada - 21 díasAcrodermatitis: 30 díasArtritis: 30-60 días – Doxiciclina o Amoxicilina v.o. Ceftriaxona i.v. – 28 díasAnomalías Neurológicas:Ceftriaxona 2g/día IV 14-28 díasCefotaxima 2g cada 8 h IVPenicilina G Na, 5 millones de U cada 6 h

PROFILAXIS TRAS UNA MORDEDURA DE GARRAPATA

Doxiciclina 200 mg – 72 h de ocurrida la mordedura

ARTRITIS POR

MICOBACTERIAS

ARTRITIS TUBERCULOSA- Representa del 1 al 2% de todos los casos y alrededor del 10% de los

casos extrapulmonares

- Monoartritis granulomatosa crónica

- Localización: articulaciones que soportan peso como la cadera , rodilla,

tobillo. Otras articulaciones frecuentemente afectadas son la sacroilíaca,

los hombros, los codos, las articulaciones del carpo y del tarso.

- Meses – años: dolor, hinchazón y pérdida de la movilidad articular que

progresa lentamente.

- Ocurre durante la Diseminacion que sigue a la infección primaria o en

una reactivación posterior

- - Biopsia sinovial

- Punción – Aspiración : 20 000 células /ul , 50% de neutrófilos

- Tinción de los bacilos acidorresistentes en el líquido (+) 1/3 de los

casos

- Cultivo (+) 80%

- PCR

- Radiografías : Erosiones periféricas en los puntos de fijación de la

sinovial, osteopenia periarticular, estrechamiento del espacio articular

Micobacterias atípicas : Artritis insidiosa crónica

• Mycobacterium marinum

• M. avium – intracellulare

• M. terrae

• M. Kansasii

• M. fortuitum

• M. chelonae

Residen en el agua y suelo

Secundario a traumatismos o inoculación directa

Afecta : practican tareas agrícolas, jardinería o actividades acuáticas

Articulaciones mas afectadas: muñecas, pequeños dedos y rodillas

Tenosinovitis, la sinovitis y la osteomielitis

Enfermedad de Poncet Corresponde a una Poliartritis reactiva simétrica con afectación de articulaciones de pequeño y mediano tamaño asociada a tuberculosis activa extrapulmonar, pulmonar o miliar sin evidencia de infección activa articular y que mejoran con el tratamiento antituberculoso

ARTRITIS MICÓTICA

• Es muy rara y se limita prácticamente a infecciones oportunísticas en pacientes inmunodeprimidos.

• Las especies que más se relacionan con Artritis Fúngica son: Candida sp. Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus e Histoplasma capsulatum. Más raramente Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis y Sporothrix schenckii.

• La infección articular ocurre por contigüidad o diseminación Hematógena.

• Es mono u oligoarticular, la rodilla es la más afectada

• Siguen un curso crónico e indolente durante varios meses

• Las manifestaciones extraarticulares que acompañan a la artritis son la pulmonar y cutánea

• Líquido sinovial 10,000 a 40,000 células/µl 70% neutrófilos

Tx Drenaje y lavado de la articulación Anfotericina B, Fluconazol , Ketoconazol , Tinidazol , Itraconazol , etc.

Coccidioides immitisDiseminación Hematógena de un foco pulmonar inicial.Rodilla - huesos y las articulacionesDolor cada vez más intenso y rigidez de las articulaciones, con menor tumefacción pero cambios radiológicos precoces.

CandidaMonoartritis : rodilla, cadera, hombro. Secundarias a intervenciones qx, inyecciones intraarticulares, diseminación Hematógena. Drogas IV: columna vertebral, articulaciones sacroiliacas.Suelen acompañarse de síntomas constitucionales.Pueden estar afectados tanto los niños como los adultos.

Blastomyces dermatitidis

La artritis suele ser monoarticular, afectando a la rodilla, el tobillo o el codo, aunque rara vez puede ser poliarticular.Diseminación Hematógena

Cryptococcus neoformansLa artritis por criptococos es una artritis monoarticular indolente en alrededor del 60% de los casos notificados y una poliartritis en los casos restantes.La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla

ESPOROTRICOSISLa artritis por esporotricosis suele ser indolente y afecta una articulación aislada o múltiples articulaciones en iguales proporciones. La rodilla, la mano, las muñecas, el codo y loshombros suelen afectarse con mayor frecuencia

ARTRITIS VIRAL

• Suele tener un comienzo agudo, presentación oligo o poliarticular, habitualmente simétrica, evolución autolimitada, de pocas semanas de duración, con ausencia de daño radiológico y buena respuesta al tratamiento sintomático.

• Los virus que con mayor frecuencia se asocian a manifestaciones reumáticas son: virus de la hepatitis B y C, la Rubeola, el parvovirus B19 y el VIH

• Virus de la rubéola hasta 50% de las mujeres experimenta artralgias y 10% presentan una artritis.

SINTOMAS.• Inflamación simétrica de dedos de las manos, muñecas

y rodillas • Existe un síndrome de fatiga crónica, febrícula, cefaleas

y mialgias que puede persistir durante meses o años.

• En las dos semanas que dura una parotiditis ocurre una Monoartritis o poliartritis migratoria más frecuente en los varones que en las mujeres.

• Alrededor de 10% de los niños y 60% de las mujeres presentan artritis después de la infección por el parvovirus B19.

• Hasta 10% de los pacientes con hepatitis B aguda presentan, unas dos semanas antes de que aparezca la ictericia, erupción maculopapulosa, urticaria, fiebre y artralgias.

• Hepatitis C crónica: Artralgias o artritis persistentes• Artritis: dolor de las articulaciones grandes acompañada de fiebre y exantemas – Virus

transmitidos por artrópodos. Virus de Chikungunya, O`nyong, Ross River, Mayaro y Barmah Forest

ARTRITIS ASOCIADA CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Oligoartritis, con distribución predominante en la extremidad inferior, autolimitada, y una duración inferior a 6 semanas. El tratamiento : fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y glucocorticoides en dosis bajas. hidroxicloroquina , sulfasalazina.

ARTRITIS REACTIVA ASOCIADA CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Artritis periférica seronegativa que afecta predominantemente a las extremidades inferiores, generalmente acompañada por entesitis (hinchazón de los dedos de los pies y de las manos, tendinitis del tendón de Aquiles y fascitis plantar). Queratodermia blenorrágica, erupciones cutáneas psoriasiformesEn el 80 al 90% de los pacientes con artritis reactiva asociada con el HIV se encuentra el HLA-B27, al menos en los de raza blanca

ARTRITIS REACTIVA

• Artritis que se produce como consecuencia de una infección bacteriana o vírica (gastroenteritis, uretritis), mediada inmunológicamente (HLA-B27) .

• Algunos de los patógenos reconocidos son: Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y otros

• Hombres 20 – 40 años , aunque puede presentarse en niños y ancianos

• Triada clásica: uretritis, conjuntivitis y artritis Lesiones Mucocutáneas como : Queratodermia Blenorrágica y Balanitis Circinada.

• Oligoartritis dolorosa y asimétrica que afecta rodillas, tobillos y pies.

• Dolor lumbar

•MANIFESTACIONES ARTICULARES : •a ) Dolor e inflamación Articular de Rodillas , Pies y

Tobillos. Acortamiento y engrosamiento de los dedos de la mano

•b) Entesopatía : Tendinitis Aquileana.• c) Espolones Calcáneos.•d) Espondilitis•e) Sacroileítis

• Se asocia con 1 o mas hallazgos clínicos extraarticulares como son:▫ Inflamación ocular▫ Entesitis▫ Dactilitis▫ Úlceras bucales▫ Balanitis, uretritis y vulvitis▫ QueratodermiaEn raras ocasiones:

carditis▫ Menos frecuente:

Afección neurológica Púrpura Tromboflebitis

Tto sintomático con AINE (indometacina) y terapia FísicaForma Crónica:

Sulfasalazina: 1 -3 gr/d/VO.Metotrexato : 7.5 a 15 mg / sem VO.

ARTRITIS PARASITARIA

Dracunculus medinensis • lesiones

articulares destructivas en los miembros

inferiores

Echinococcus granulosus • Quistes hidatídicos se

localiza en hueso 1-2 %

• Pueden destruir articulaciones

vecinas: caderas y pelvis

• Sinovitis