APPORT DES ECHANGES

PLASMATIQUES ET LES

DIFFICULTES AU COURS

DES PURPURAS

THROMBOTIQUES

THROMBOCYTOPENIQUES

Ben Abdennebi Y, Jeddi R, Aissaoui L, R.Ben Lakhal , H.Ben Abid,

Z.Belhadj , B.Meddeb .

Service d’hématologie clinique Hôpital Aziza Othmana

INTRODUCTION

Le purpura thrombotique

thrombocytopénique ou sd Moschowitz:

forme grave de microangiopathie.

Spontanément fatale dans 90%.

Traitement en urgence et une approche

multidisciplinaire

physiopathologie

agression de l’endothélium

autoAc IgG

EP

PFC

déficit en métalloprotéase ADAMS13

accumulation plasmatique de FvW

hyperaggrégabilité plq et formation de microthrombi

PTT

Rock G A et al, New Eng J Med1991:

une étude randomisée: PFC seul vs PFC et EP

Réponse au TTT: ↑plq au dessus de 150000/mm3 plus de 2 jours consécutifs

J9 : groupe EP: 47% p: 0,035

groupe PFC: 25%

Survie à 6 mois: groupe EP: 78% p<0,001

groupe PFC:63%

Les échanges plasmatiques (EP) doivent être débutés le plus rapidement possible.

Les doses PFC au cours des EP: 30-60ml/kg

EP quotidiens jusqu’à la normalisation stable des plq > 150000/mm3 pdt au moins 48h

Présentation de l’étude

7 cas PTT

Dianostiqués au service d’hématologie

clinique de l’Hopital Aziza Othmana

Entre 1990- 2005

Caractéristiques cliniques

patient7 patient6 patient5 patient4 patient3 patient2 patient1

46 34 41 30 24 30 36 Age (ans)

F H F H H H H sexe

39 37 38,5 37 39 38,4 37,5 température

Obnubilatio

n

SG: 10/15

confusion

Désorientatio

n, agitation

SG: 12/15

0

Aphasie

ROT vifs

Babinski

bilat

Désorientati

on,

obnubilatio

n

Troubles

mnésiques

Baisse AV

Signes

neurologiques

Ictére

Pâleur

Ictére

pâleur

Ictére

pâleur

Ictére

pâleur

Ictére

pâleur

Ictére

pâleur

Ictére

pâleur

Tableau

d’hémolyse

0

Cutané et

muqueux

0 0

Purpura

pétéchial

diffus

Cutané et

muqueux

Pétéchies

Épistaxis

gingivorragies

Syndrome

hémorragique

Caractéristiques biologiques

patient7

patient6

patient5

patient4

patient3

patient2

patient1

5,5 4,7 5 3,7 8,1 3,6 6,8 Hb(g/dl)

90 86 93 90 104 82,8 113 VGM

200000 200 000 210000 236000 405000 288000 323000 rétic

14 50 28 80 9,31 17,5 20 Bilirubine

libre(mg/l)

Schizocytes

sphérocytose

Schizocytes

Schizocytes

Schizocytes

Schizocytes

Schizocytes

Hématies

cibles

myélémie

Schizocytes

Hématies

cibles

anisocytose

FS

55 000 15 000 6 000 15 000 2 000 10 000 6 000 plq

42 / 560 8,9 / 62 5,4 / 48 16 / 115 5,49 / 115 9 / 79 7,99 / 43 Urée/créat

+ - - - - - - TCD

2374 4929 NF 4302 NF NF NF LDH

Prise en charge thérapeutique

patient7

patient6

patient5

patient4

patient3

patient2

patient1

- 6

30ml

J2-J3-J5-

J6-J7-J8

4

30ml

J2-J5-J8-

J15

2

30ml

J2 et J5

3

30ml

J21-J24-

J42

3

30 ml

J5-J8-J11

7

60 ml

J9-J11-J12-

J13-J14-

J15-J16

EP (nbre)

PFC/kg/EP

Dates

- - 10ml/kg/j

J1à J15

- - 10ml/kg/j

J2 àJ16

15ml/kg/j

J5 à J9

PFC dose

Durée

solumédrol - Solumédrol

2,5mg/kg/j

Prednisone

1mg/kg/j

HSHC

4mg/kg/j

Prednisone

1mg/kg/j

Prednisone

1mg/kg/j

Corticothérap

ie

- - Aspégic - - persantine - Anti-agrégant

plq

Non

précisé

6 11 8 - 7 3 CGR

- 3 CUP - 1 CUP - 1CUP 4CPS - Transfusion

plq

1j/2 sans

PFC

- - - - - - hémodialyse

Evolution

patient1 patient2 patient3 patient4 patient5 patient6 patient7

Évolution

immédiate

Bonne

aprés le

7éme EP

Bonne

aprés le

3éme EP

Bonne

aprés le

3éme EP

Bonne

aprés le

2éme EP

IR

État de

mal

convulsif

Altération

de l’état

neurologi

que

SDRA

Altération

de l’état

neurologi

que

IR terminale

Suivi à

long

terme

Pas de

rechute

aprés 4

ans

Pas de

rechute

aprés 6

ans

Pas de

rechute

Pas de

rechute

aprés 10

mois

DCD à J16 DCD à J10 DCD à J10

Taux de mortalité 33% > littérature (10-

20%):

EP tardifs, irréguliers et en nombre

insuffisant

La sensibilité au TTT peut être évaluée

précocement à J3:

taux des plq

taux de LDH

Paramètres de surveillance des EP au cours du PTT

Valeur pronostique du taux de plq

Patton JF; Am J H 1994

27 PTT

EP quotidiens

Etablir le lien entre l’évolution du taux des plq sous

TTT par EP et le taux de survie

À J3: Gpe des survivants: taux des plq119 000/mm3

Gpe des DCD: taux des plq 46 000/mm3

P<0,005

Les données de notre série ne permettent

pas d’effectuer le même type d’analyse vu

l’irrègularité du rythme des séances d’EP

0

50000

100000

150000

200000

250000

J0 J2 J4 J6 J8J1

0J1

2J1

4J1

6J1

8J2

0J2

2J2

4J2

6J2

8J3

0J3

2J3

4J3

6J4

6

patient2

0

50000

100000

150000

200000

250000

J0 J3 J6 J9 J12

J15

J18

J21

patient1

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

J0 J2 J4 J6 J8 J10

J12

J14

J16

patient3

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10

patient4

LA CINETIQUE DES PLQ CHEZ LES VIVANTS

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9

temps

plq

patient6

0

20000

40000

60000

80000

100000120000

140000

160000

180000

200000

J0 J2 J4 J6 J8 J10

J12

temps

plq

patient5

LA CINETIQUE DES PLQ CHEZ LES NON VIVANTS

Valeur pronostique du taux sérique des LDH

Haas M et al; Clin Nephrol 2002:

LDHavant le 3éme EP/LDH avant le 1er EP

< 0,6 → évolution favorable

Dosage LDH initialement et au cours de l’évolution

: 2 patients.

LDH

initial

LDH

avant

3éme EP

rapport évolution

patient4 4302 1543 0,35 VV

patient6 4929 4303 0,87 DCD

conclusion Purpura thrombotique thrombocytopénique

urgence thérapeutique

améliorer le pronostic:

EP précoces

EP quotidiens jusqu’à la normalisation stable des plq > 150000/mm3 pdt au moins 48h

Évaluation précoce à J3 du traitement sur des paramétres clinico-biologiques: état neurologique, plq et LDH

PTT réfractaire EP biquotidiens

Les difficultés liées au terrain:

- malades difficilement déplaçables

- troubles neurologiques graves

- syndrome hémorragique : faut-il donner

des CUP

disponibilité et accessibilité au matériel d’EP

à savoir qu’il est parfois nécessaire de

passer à des EP biquotidiens

absence de signes neurologiques

et plq > 20 000 / mm3 , EP non

réalisables en urgence

Anémie hémolytique mécanique ( schizocytes+)+ thrombopénie périphérique

± atteinte neurologique et/ou rénale

Diagnostic posé : traitement en urgence

Corticoïdes + PFC à fortes dose , Prise en charge du facteur declenchant-folates

PFC (30ml.kg/j) EP quotidiens en priorité

Evaluation de la réponse après 3 jours de TTT :clinique, plq et LDH

TTT efficace TTT inefficace EP

TTT inefficace TTT efficace

Poursuite du TTT

jusqu’à RC durable,

puis décroissance

très progressive des

doses de plasma

- EP biquotidiens

-Ig IV, Vincritine

-Autres immunosuppresseurs

-Splénectomie

Poursuite du traitement

jusqu’à RC durable puis

décroissance progressive

des séances d’EP

présence de signes neurologiques

et ou plq < 20000 / mm3