LINFECTIOLOGIE AUX URGENCES

ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO MASSONGOChristian VANDENBUSSCHEArras, 12/11/13LE CERCLE VICIEUX DE LANTIBIO-RESISTANCEKlebsielle sauvage x1(Augmentin-S)1er tour: Klebsielle BLSE x n2er tour: KPC x n x mBUT FINAL DU COURSPLAN GLOBALDU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUESPREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEEEXERCICES PRATIQUES

LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ? MASSONGO MASSONGOOBJECTIFS SPECIFIQUESAvoir une ide de la classification des bactries et des antibiotiquesSe souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de lantibiothrapie Savoir initier une rflexion conduisant une prescription raisonnable et raisonne des antibiotiquesConnatre les modalits dutilisation correcte de certaines classes dantibiotiques: aminosides, glycopeptides,

PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATBSources dinformation

PLANPourquoi tant de bruit?Quelques raisons pour un usage raisonn des ATB Comment protger les ATBSources dinformation

Pourquoi tant de bruit?Prescription inapproprie surmortalitPresque pas de nouveaux antibiotiquesLusage raisonn diminue le risque de rsistance et lmergence des bactries rsistancesLa France fait partie des moins bien classs en matire de consommation dATB en EuropeLe Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classes en FrancePLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireConnatre ses limitesSources dinformation

PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireColonisation et infectionPrescription aux urgencesSavoir les prescrireConnatre ses limitesSources dinformation

1- Savoir ne pas les prescrirePas dATB sans diagnostic dinfection bactrienneConfirm ou suspect syndrome infectieux + site (point dappel) bactrieFivre, CRP leve, ne sont pas des infectionsUn prlvement positif isol nest pas une infectionColonisation vs infectionPas dATB probabiliste sans prlvements, Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critres dfinis (exacerbation BPCO svre, cystite)

Colonisation vs infectionColonisation: caractristiquesPrsence de bactrie sur peau ou muqueuseSans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis)Sans signes clinique spcifique (pas de point dappel)Frquente chez personnes ges, donc frquente en griatrieSouvent BMR

Colonisation vs infection (2)Colonisation: risques prescription dATB (devant bactries rsistantes)consommation dATB prvalence des rsistances Colonisation: CATdpistages systmatiques (urine, crachat, peau/escarre)Pas dATB, car rsistant ne veut pas dire virulentRenforcement mesures dhygine15Antibiotiques aux urgencesPrescription rarement urgente En labsence de sepsis franc, on peut attendreEn cas de doute diagnostique, on peut attendreMais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible aprs prlvementsSi patient hospitalis, ATB discute avec le mdecin dtage (donc spcialiste dorgane)

PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireEffectuer un choix raisonnOublier certains automatismesAdopter certains principesRespecter les recommandationsConnatre ses limitesSources dinformation

COMMENT CHOISIR LATB?1-HOTEAgeTerrain: comorbidits, tat immun Site infectieuxEtat hmodynamique, rein, foie, etc.3-MOLECULESpectrePharmacodynamiepharmacocintique2-BACTERIEGram+/gram-Cocci/Bacillecologie Profil de rsistance connu ou suspectEfficacit/inefficacitSensibilit/RsistanceTolrance Toxicit Virulence, raction inflDestruction, clairance, tolrance Comment choisir lantibiothrapie?LHOTETERRAIN: immuo-depression, diabte, insuffisances diversSITE INFECTIEUXPoumon: pneumocoque, atypiques, BGN Urine: E coli, Proteus, EnterocoqueDigestif: clostridium, salmonelles, bacterodes, BGNPeau: staph, strepto, anarobiesMninges: mningo, pneumo, listria, haemophilus Gnital: trponme, gonocoque, chlamydiae, candidaEtc.

Comment choisir lantibiothrapie?LES BACTERIESGram +CocciGram -ArobiesEncapsulesAnarobies Cocco-bacillesBacilles Intra-cellulairesMycobactriesSpirochtesComment choisir lantibiothrapie?LES BACTERIESBACILLE A GRAM +:BACILLES A GRAM :COCCI A GRAM +:COCCI A GRAM :ANAEROBIES:SPIROCHETES:MYCOBACTERIES:INTRACELLULAIRES:staphylocoque, streptocoquesgonocoque, mningocoqueListeria, corynebacteriumentrobactrie, haemophilus.clostridium, bacterodes, fusobacteriumTreponema pallidum, nocardiaM. tuberculosis, MAICchlamydiae, lgionnelle, rickettsie, etc.Comment choisir lantibiothrapie?LES BACTERIESBACILLE A GRAM +:BACILLES A GRAM :COCCI A GRAM +:COCCI A GRAM :ANAEROBIES:SPIROCHETES:MYCOBACTERIES:INTRACELLULAIRES:staphylocoque, streptocoquesgonocoque, mningocoqueListeria, corynebacteriumentrobactrie, haemophilus.clostridium, bacterodes, fusobacteriumTreponema pallidum, nocardiaM. tuberculosis, MAICchlamydiae, lgionnelle, rickettsie, etc.Comment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESAminosidesSulfamides Lincosamides Cyclines GlycopeptidesStreptograminesfluoroquinolonesImidazols Macrolides Btalactamines Linezolide Furanes LipopeptidesAc. fusidiquePolymyxinesMacrocycliques Comment choisir lantibiothrapie?LES MOLECULESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesOxazolidones Autres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.Comment choisir lantibiothrapie?LES MOLECULESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.LES BETA-LACTAMINES: gnralitsClasse thrapeutique majeure en ATBPremire ligne +++Presque toujours prsente dans les associations BactricideSpectre tenduLES BETA-LACTAMINES: gnralitsPharmaco: temps-dpendants +++Efficacit dpend du temps avec C/CMI > nRespect des doses et intervalles dadministrationAdministration en perfusion continue possibleClassification et principales molcules connatre

LES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Imipenme, ertapenme, doripenme, mropenmeMonobactamesAztronam Peni G, Peni V, Peni retardAmpicilline, AmoxicillineOxacilline, cloxacillinePiperacilline, TicarcillineTazobactam, Ac clavulanique TAZOCILLINEAUGMENTINCfazoline, Cefalexine Cefuroxime, cefamandoleCeftriaxone, CfotaximeCefepime, CefpiromeCeftarolineLES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme MonobactamesPas dactivit antibactrienne: inhibiteurs irrversiblesSpectre largi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-RSpectre troit, mais pnicillinase-S, doncCG+: strepocoques, dont pneumocoqueCG-: mningocoqueBG+: listeria, clostridium, corynebacteriumAutres: spirochte, leptospire, trponmesSpectre troit, mais pnicillinase-R: Staph mthi-SSpectre largi quelques BG-, mais pnicillinase-S:Idem peni G + entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entrocoquesLES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Actives sur toutes bactries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anarobiesSpectre trs variable selon la gnration.CG+BG-Activit Anti BGN (quivalent C3G) et anti CG+ Mthi-R LES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Spectre exceptionnellement tenduInclut bactries couvertes par toutes les autres BL, Pas de rsistance croise avec autres BLLES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames

Actif contre les BG-, large spectre Pas dactivit anti CG+Anti BGN (quivalent C3G) et anti CG+ Mthi-R LES BETA-LACTAMINES: molculesPenicillines = noyau penamePnicilline G et V:Pnicillines M:Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase:Cphalosporines = noyau cephme1re gnration (C1G):2me gnration (C2G):3me gnration (C3G):4me gnration (C4G):5me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme MonobactamesSpectre troit, mais pnicillinase-S, doncCG+: strepocoques, dont pneumocoqueCG-: mningocoqueBG+: listeria, clostridium, corynebacteriumAutres: spirochte, leptospire, trponmesSpectre troit, mais pnicillinase-R: Staph mthi-SSpectre largi quelques BG-, mais pnicillinase-S:Idem peni G + entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entrocoquesSpectre largi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-RPas dactivit antibactrienne: inhibiteurs irrversibles Actif contre les BG-, large spectre Pas dactivit anti CG+ Spectre exceptionnellement tenduInclut bactries couvertes par toutes les autres BL, Pas de rsistance croise avec autres BL Actives sur toutes bactries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anarobiesSpectre trs variable selon la gnration.CG+BG-Activit LES BETA-LACTAMINES: retenirUn staph oxacilline-R (SARM) est rsistant toutes les bta-lactamines, mme au TIENAM!Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!!Pnicillines/cphalosporines: 5-10% dallergies croisesAztronam: pas dallergie croise avec autres BLCarbapnmes (TIENAM, INVANZ):Limiter prescriptions +++: Documente, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas dalternativePrfrer INVANZ si abdomen, uro-gnital, peau, poumon, ET pas PseudomonasPas dassociation de BL, sauf rares exceptionsComment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti-SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.LES AMINOSIDESMolcules trs bactricidesActivit concentration-dpendanteDpend du pic srique obtenu lors de linjection uniqueEffet post-antibiotiqueRservs au sepsis svre et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactrien )Inactives sur les anarobies Entre dans la cellule par transport actifLES AMINOSIDES (2)Modalits:Jamais en monothrapie!!! bonne dose: quitte en faire une seule

Dure dadministration limite (< 5jours) sauf exceptions

LES AMINOSIDES (3)Perfusion sur 30 minutes, en IVSE Pic et creux non systmatiques, indiqus si: dure > 3joursinsuffisance rnalemodifications de ltat clinique (volume de distribution)

Comment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti-SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.LES FLUOROQUINOLONESMolcules trsLarge spectre, y compris SASM et parfois SARMEfficaces, Bactricides, Faciles dutilisationBonne diffusion et biodisponibilit (per os et iv)Mais slection de mutants rsistants +++LES FLUOROQUINOLONES (2)Donc trs prcieuses = pargnerToujours rechercher alternative viter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditionsBronchopathe colonis pyo ciflox-SEviter si prise < 3 moisUtilisation possible comme aminosides, en association BL dans infections svresPenser/prvenir patient: risque de tendinite

LES FLUOROQUINOLONES (3)Norflo Cystite simple, 3e choix aprs monuril et furanesCystite complique, 3e choix aprs furane et cefixime!Oflo:Infection urinaire haute, en 2e intention/allergieCipro:Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++Jamais en monothrapieLevoflo:AntipneumococciqueSeul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et g/comorbidits !!!Trs utile dans infections osto-articulaires,

Comment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti-SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Macrolides Erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar) , Azithro (zithromax), Roxithro (rulid)Bonne alternative aux FQ (poumon +++) LincosamidesClinda (dalacine), Linco (lincocine)Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcus pyogenesMacrolides, Lincosamides, Streptogramines Streptogramines: Pristina = pyostacineIndications: infections non svresEABPCO/sinusites (2e intention) : 4 joursPAC/peau : 7-14 joursNon indication: angines, gynco, osto-articulaires !!!!Si infection documente staph: Toujours demander avis spcialis, mme rendu sensible pristinamycine !!

Comment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti-SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.LES GLYCOPEPTIDESVancomycine, Teicoplanine Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anarobiesMoins bons sur le SASM que loxacilline!!!! Savoir dsescaladerToxicit: reins, oreilles, peauTeico/VancoMeilleure tolrance rnaleMoins bonne maniabilitCot plus lev: 92 vs 8 euros

LES GLYCOPEPTIDES (2)Modalits: dans infections svres SARM!Exclusivement IVVanco: en IVSE DC : 15mg/kg et 1g maximum/hDE: 30-40mg/kg/24hDosage rsiduel 48h, objectif 20 mg/l , toxicit 28mg/lTeico: en IVL/perfusetteDC: 12mg/kg/12h x 3 5 injectionsDosage rsiduel avant 3e/5e injection, si OkDE: 12mg/kg/24h, sinon re-DCObjectif: idem Vanco

LES AUTRES ANTI-SARMDaptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv)Anti CG+ exclusif !!!, Bactricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++Bonne tolrance, risque principal = levation CPKLinezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po)Anti CG+ et anti anrobie, bonne diffusion, biodisponibilit quivalente iv/po,Risque hmatologique et neurologique, proportionnel la dure dutilisationComment choisir lantibiothrapie?LES ANTIBIOTIQUESBta-lactaminesAminosidesFluoroquinolonesMLS = Macrolides, lincosamides, StreptograminesGlycopeptides et autres anti SARMCyclinesSulfamides +/- diaminopyrimidinesAutres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.Comment choisir lantibiothrapie?RESUMEUne analyse complte du patient est indispensable: terrain, anamnse, ralit de linfection, ATCD bactriologiques, etc.Une connaissance minimale des agents infectieux suspects ou prouvs est ncessaire: morphologie, Gram +/-, profil de sensibilit naturelle, rsistances ventuelles, etc.Des notions sur les anti-infectieux sont trs souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalits, risques principaux, etc.PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireEffectuer un choix raisonnOublier certains automatismesAdopter certains principesRespecter les recommandationsConnatre ses limitesSources dinformation

52QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIERPneumopathie svre = Rocphine + TavanicBU +/- ECBU systmatique ATB parce quon a trouv une bactrie ou devant une fivreEscalader aprs 2-3 jours si patient toujours fbrileFrapper fort parce que patient dlicatAssocier ATB et/ou traiter longtemps pour prvenir rsistancesATB post-op x 7 jours ou jusqu ablation des drainsPLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireEffectuer un choix raisonnOublier certains automatismesAdopter certains principesRespecter les recommandationsConnatre ses limitesSources dinformation

QUELQUES PRINCIPES A ADOPTERTraitement probabiliste: large spectre mais adapt au contexteTraitement document: spectre troit quel que soit le contexteDure du traitement fixe au moment de la prescription initiale la plus courte possibleToujours: rvaluation ET rajustement des ATB 48-72hForme orale ds que possibleSurveillance clinique quotidienne et biologique rgulire

PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireEffectuer un choix raisonnOublier certains automatismesAdopter certains principesRespecter les recommandationsConnatre ses limitesSources dinformation

RESPECT DES RECOMMANDATIONS

631 patients hospitaliss pour PAC5 hpitaux nord-amricainsImpact du respect des recos ATS et BTSRESPECT DES RECOMMANDATIONS

787 patients, 2 hpitaux USAImpact du respect des recommandations sur la survieSavoir prescrire les anti-infectieux:RESUME Une analyse complte du patient est indispensable +++Une connaissance minimale des agents infectieux suspects ou prouvs est ncessaireDes notions sur les anti-infectieux sont trs souhaitablesLes automatismes sont bannirCertaines rgles de bon sens sont incontournablesDes recommandations sont disponibles

PLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATB: 3 rgles simplesSavoir ne pas les prescrireSavoir les prescrireConnatre ses limitesSources dinformation

3- Savoir utiliser le joker Prendra le temps de rflchir/chercher

Conseil diagnostique et thrapeutique

Infectiologue

Docteur XYZPLANPourquoi tant de bruit?Comment protger les ATBSources dinformation3 sources accessibles en libre accs

Lintranet du CHA

AntibiogardeInfectiolille.com

Antibiothrapie selon le siteFiches antibiotiquesFiche par situation clinique et/ou bactrieInfectiologie.com

Consensus et recommandations

Merci,

PAUSE Prvention de la transmission croise.Prcautions Standard.Intervention Nouveaux Internes

C Vandenbussche12 Novembre 2013

PlanEtat des lieuxAudit nationalCH ArrasObservanceConformit

La ralit des IASImpactA propos de la SHASituation

Et pourtant a marche

Un coup de main de la sociologie

Les RglesQuand ?Comment ?

Les Autres Prcautions standardFocus sur les GantsPrcautions complmentairesAudit National Hygine des Mains 2008/2009Rsultats Nationaux : ObservanceObservanceAvant le soinAprs le soinAvant et aprs le soinIDE81.2%85.9%73.3%AS et Puricultrice75.9%84.3%68.6%Mdecin55.6%67.2%47%Mdecine75.7%83.5%68.5%Chirurgie74.7%83.8%68.6%Ranimation SI76.7%84%69.4%BO65.2%59.7%48.5%EHPAD76.6%85.7%70.3%SLD75.9%83.4%67.6%Audit National Hygine des Mains 2008/2009Rsultats nationaux : Conformit selon les catgories SPType de geste dhygine des mainsFriction Hydro alcooliqueLavage SimpleLavage HyginiqueIDE75.2%20.8%4%AS et Puricultrice73.5%25.2%1.3%Mdecin81.2%16.5%2.3%Audit National Hygine des Mains 2008 CH ArrasConformit : propos des prrequis ?Valeur AbsoluePourcentageMains sales00%Prsence de bijoux (y compris montre et alliance)11278.3%Prsence de vernis ongles1611.2%Tenues manches longues3826.8%Audit National Hygine des Mains 2008 CH ArrasConformit : propos des prrequis : selon les catgories SPPort de bijoux ( y compris montre et alliance )Valeur absoluePourcentageIDE56/30118.6%AS29/16317.8%Mdecins13/4330.3%Manip radio/Kins4/3710.8%Sage femmes0/0ASH8/2334.8%Etudiants1/551.8%Audit National Hygine des Mains 2008 : CH ArrasConformit du gesteCorrect(e)Incorrect(e)Valeur absoluePourcentageValeur absoluePourcentageDose de SHA utilise35458.5%25141.5%Respect du temps minimal de friction (30 sc)28547%32153%Impact des IASDans les pays dvelopps : Europe de louestles IAS [infections associes aux soins] concernent 5 15% des patients hospitalissTaux de prvalence hospitalire de patients ayant contract des IAS varie de 4,6% [Italie] 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse].

Elles affectent 9 37% des patients admis en units de soins intensifs. On estime au moins cinq millions le nombre dIAS survenant dans les hpitaux de soins aigus en Europe annuellement, provoquant 135 000 morts par an environ 25 millions de journes dhospitalisation supplmentaires associes une charge financire comprise entre 13 et 24 milliards dEuros.

Aux Etats unisLe taux estim dincidence des IAS aux Etats-Unis tait de 4,5% en 2002, Soit 1,7 millions de patients atteints Environ 99 000 morts ont t attribus aux IASLimpact conomique slve 6,5 milliards de dollars amricains en 2004..

Rsum des Recommandation pour l'Hygine des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010A propos des IASLa transmission croise des agents pathognes par les mains du personnel soignant est la cause principale Des infections associes aux soins (IAS)De la propagation des germes rsistant aux antibiotiques (1,2)

La pratique optimale de lhygine des mains demeure la premire mesure de prvention du risque infectieux li aux soins (2,3)

(1) Burke JP. Infection Control A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6.(2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366:185-7.(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Hearth Organization, 2006.

A propos des IASLa dynamique de colonisation bactrienne des mains est constante et pratiquement linaire au cours des soins. (4,5)

Seule lapplication dun agent antiseptique immdiatement disponible, rapide appliquer et efficace en quelques secondes seulement, constitue une alternative compatible avec lenchainement des processus de soins, en particulier lorsquil sont pratiqus chez le mme patient. (3,5,6)

Solution Hydro Alcoolique

(4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routing patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6.(5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52.(6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;162:1037-43.

La SHAEvaluation : Normes europennes (EN 1500)Rduction exprimentale de 5 log de la charge bactrienne de mains pralablement contamines (versus 3 log pour les savons antiseptiques)Dure de contact de 30 sec 1 mn 30 s

Composition des SHA :Principes actifs : n-propanol (46%) isopropanol (60%) thanol (77%)Adjuvants : mollients, colorants, parfums, La SHA versus les autres Lavage simple Lavage hyginique Traitement hyginique Lavage chirurgical Dsinfection chirurgicale par friction Type de produits utilissSavon douxSavon scrubSHASavon scrubSHAFlore transitoireElimination de 90%Elimination totaleElimination totaleElimination totaleElimination totaleFlorersidenteAucune actionElimination de 1 log*Elimination de 2 4 log**Elimination de 2 logElimination de 4 logLa dsinfection des mainsEfficacit des diffrents types de lavages des mains * rduction par 10 du nombre de germes prsents sur la peau. ** rduction par 100 10 000 du nombre de germes prsents sur la peau.Lavage simple des mains

Avant Lavage simpleAprs lavage simpleAprs lavage simple et port de gants 45 mnLavage antiseptique des mains

Avant Lavage antiseptiqueAprs Lavage antiseptiqueAprs Lavage antiseptique et port de gants 45 mnLavage chirurgical des mainsAvant Lavage Chirurgical des mainsAprs Lavage ChirurgicalAprs Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures

Friction hydro-alcoolique (FHA)

Avant FHA standardAprs FHA standard (30sc 2 ml)Aprs FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mnFriction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA)

Avant FHA ChirurgicaleAprs FHA ChirurgicaleAprs FHA Chirurgical et port de gants 2hEffets attendus avec lutilisation des SHAAmlioration de la compliance/observance lhygine des mains

Baisse de la prvalence des INlincidence des infections, en particulier BMR

Gain de temps pour lhygine des mains

Amlioration de la tolrance cutane aux gestes dhygine des mainsLes recommandations :Le rfrentielIl est fortement recommand deffectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en labsence de souillure visible des mains.

Les indications du traitement chirurgical des mains sontavant tout geste chirurgical, dobsttrique ou de radiologie interventionnelle,Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathter central ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues.

Les recommandations :Le rfrentiel

Il est fortement recommand de prconiser le recours la friction hydro-alcoolique : dans tous les lieux o sont raliss des soins (units dhospitalisation et dhbergement, plateaux techniques ,cabinets dexercice de tous les professionnels de sant, domicile ou substitut de domicile) ; et pour tous les professionnels de sant, pour les prestataires internes et externes des structures dhospitalisation ou dhbergement, bnvoles et autres professionnels (aide-mnagre, auxiliaire de vie) uvrant la prise en charge de patients dans une logique de soins pour les visiteurs et les familles lorsquils participent (sont associs) aux soins, et par extension aux collectivits accueillant des enfants, bien que ntant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle dfinition des IAS.Les recommandations :Le rfrentielIl est fortement recommand aux patients pris en charge dans une structure dhospitalisation ou dhbergement collectif deffectuer un geste dhygine des mains avant daccder une pice commune (salle de restauration, salle de dtente, plateau technique et salle de rducation, salle de jeux).

La situationLobservance des soignants ce geste pluriquotidien est mauvaise : elle dpasse rarement 50% (3,7)

(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization, 2006.(7) Pittet D, Boyce J. Hand hygine and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9-20

Audit national 2008 : observance avant aprs le soin 67.2%

Et pourtant a marche !Les rsultats d'une premire exprience d'une amlioration durable de l'hygine des mains. Une campagne de promotion, axe sur l'usage approprid'une solution hydro-alcoolique

fait passer l'observance de 48% en 1994 66% en 1997, concide avec une rduction de moiti des infections nosocomiales et de la transmission du SARM.

Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p. 1307 et 1311.

SARM Rseau CCLIN Paris Nord

90% de rsistance dans lespce : Suivi CH Arras

Le constat du sociologueLa question de lhygine des mains ne se limite pas des processus de transmission de bactries multi-rsistantes, de germes, ou de stricts effets microbiologiques. Lhygine des mains sert rduire les propagations des infections, mais elle est aussi associe toute une srie de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent clairer une partie des observations dj faites dans le cadre de diffrentes recherches qui montrent que Lobservance de lhygine varie dun moment lautre de la consultation ou de la visite mdicale. Les soignants se dsinfectent les mains sensiblement plus aprs avoir t en contact avec un malade (70%) quavant dentrer en contact avec lui (40%).

Lobservance de lhygine des mains varie galement en fonction du groupe professionnel dappartenance : elle est ainsi moins bonne chez les mdecins que chez les infirmires.

Schindler M. Regards sociologiques sur un programme dobservance de lhygine des mains lhpital.Mmoire Master de sociologie Universit de Genve : 18 janvier 2011.Approche sociologique du problme dobservancePremier thme (frein) : ladhsion aux recommandations est un compromis entre le savoir et les croyances.

Les soignants estiment que les recommandations pour lhygine des mains ne prennent pas en compte la ralit du travail quotidien. Confronts des urgences et une charge de travail leve, les soignants considrent que les consignes devraient tre conues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien. La frquence des interruptions et autres interfrences dans l'enchanement des tches peut-tre une cause d'oubli de lhygine des mains. Les soignants sont donc davis quil faut intgrer ces donnes dans la production des recommandations. (1)

Pourtant contrairement ce quon pourrait penser un haut niveau dactivit encourage lobservance de lhygine des mains . Bien plus que le nombre de tches, cest la considration pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du sale boulot, il aura tendance moins pratiquer lhygine des mains. A linverse, sil pense faire une tche plus distingue et apprciable, il aura tendance mieux suivre les recommandations. Le mme phnomne apparat lorsquon travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considr comme plus dgradant, nencourage pas lobservance de lhygine des mains. (2)

(1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010(2) Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al . 2010Approche sociologique du problme dobservanceDeuxime thme : lhygine des mains est pratique pour la protection personnelle.

Les soignants ont reconnu qu'ils considraient lhygine des mains avant tout comme un moyen de sauto-protger. Ds lors, ils sont plus attentifs aux situations o ils peroivent immdiatement la salet qu'aux situations o ils doivent valuer le risque du patient, de lenvironnement ou du contact. autoprotection alloprotection, cest--dire entre la protection de soi-mme qui se fait automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus difficile de dvelopper des automatismes

Approche sociologique du problme dobservanceTroisime thme : Lenvironnement extrieur influence le comportement en hygine des mains.

Lenvironnement hospitalier peut tre une source potentielle de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face cela, le personnel de lhpital se sent frustr : comment agir si lon ne sait pas quel objet a t dsinfect ? Comment maintenir un environnement propre si le mlange du propre et du sale est la norme ?

Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospitalin Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

Approche sociologique du problme dobservanceQuatrime thme : la responsabilit professionnelle.

De par leur statut hirarchique et l'autorit morale que leur confre leur fonction, les mdecins exercent une grande influence sur leurs subordonns. Dans le cas de l'hygine des mains, cette influence peut s'avrer aussi bien positive (si le mdecin se dsinfecte les mains, le reste du personnel le fera aussi) que ngative (si le mdecin ne fait rien, le reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-tre pas quil na pas observ lhygine des mains). Or, il s'avre que les mdecins ont une moins bonne observance de l'hygine des mains que les autres catgories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi le personnel soignant : Comment dire son suprieur hirarchique quil a mal pratiqu quelque chose ? Et mme si ce nest pas son suprieur, comment faire passer une remarque sur la non-dsinfection des mains comme un message positif ?

Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital inToronto. Cf. Jang et al., 2010.

Quelles Propositions pour lutter contre les causes de linobservance?Les pourquoi de linobservancePropositionsLe doute sur le bien fond des recommandations (Faisabilit ? )Qualit des recommandationsLa perception qualitative de la tche (Noble ou pas ? )?La perception errone de la raison dtre du geste (Autoprotection > Alloprotection ? ) ConnaissanceLinutilit suppose du geste ralis au regard dautres paramtres (Non contrle de lenvironnement ? )ConnaissanceLabsence dexemplarit de la hirarchie (Faillite du mdical et de lencadrement ? )Formation UniformisationLignorance (Quand ? Comment ?)ApprentissageFormationLes rgles : Quand/Pourquoi1) Avant le contact Patient.Le professionnel pratique lhygine des mainslorsquil sapproche du patient pour le toucher.Pour protger le patient des germes transports par les mains du professionnel.

2) Avant le geste Aseptique.Le professionnel pratique lhygine des mainsimmdiatement avant dexcuter un geste aseptique. - Pour protger le patient de linoculation de germes y compris ceux provenant de son propre corps.

98Les rgles : Quand/Pourquoi3) Aprs le risque dexposition un liquide biologique.

- Le professionnel pratique lhygine des mains immdiatement aprs avoir t expos potentiellement ou effectivement un liquide biologique.

- Pour protger le professionnel et lenvironnement de soin des germes

Les rgles : Quand/Pourquoi4) Aprs le contact Patient.

Le professionnel pratique lhygine des mains lorsquil quitte le patient aprs lavoir touch.- Pour protger le professionnel et lenvironnement de soins des germes.

5) Aprs le contact avec lenvironnement du patient.

- Le professionnel pratique lhygine des mains lorsquil quitte lenvironnement du patient aprs avoir touch les surfaces et les objets, mme sans avoir touch le patient. - Pour protger le professionnel et lenvironnement de soins des germes.100

Quand / Pourquoi ?Comment ? Les prrequisNe porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance,Avoir les avant-bras dcouverts (blouse manches courtes)Utiliser une SHA rpondant la norme EN1500,Des ongles courts sans vernisDe lappliquer sur des mains sches et visiblement propres. Si les mains sont visiblement souilles, raliser un lavage simple des mains avant.Dutiliser un volume de SHA pour permettre une friction dune dure suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)

Les prrequis

Comment ?

Evaluation

Sure Wash

Comment ?Cook County Hospital Chicago- Secteur des urgences et de Soins Intensifs- Observation directe- 1446 occasions dun geste dhygine des mains- Observance 0.2%

Ponce de Len S. Infection control in ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis 2005 Vol 5.3 ; 131-132Et si on faisait mieux !

107Prcautions standardDfinition :Prcautions Standard : 7 recommandations gnralesdhygine appliquer pour tout patient quel que soitson statut infectieux = Prcautions UNIVERSELLES

(Circulaire DGS/DH/DRT n98-228 du 9 avril 1998)

Objectif :Protger patients et personnels vis vis du risque detransmission des agents infectieux lors de contact avec lesang, les liquides biologiques et tout autre produitdorigine humaine.Prcautions standard : 7Lavage et/ou dsinfection des mainsPorts des GantsPort de sur-blousePort de lunettesPort de masqueCAT lors dun contact avec du sang ou un liquide biologiqueGestion du matriel souill, transport de prlvements biologiques, linge et matriels souills.Port des gants : Quand ?Les gants sont toujours ports sil y a un risque de contact avec du sang ou tout autre produit dorigine humaineles muqueuses ou la peau lse du malade.

MAIS Il nest PAS RECOMMANDE de porter des gants lors des contacts avec la peau saine.

Port des gants : Quand ?Ils doivent aussi tre ports lorsde la manipulation de tubes de prlvements biologiquesde la manipulation des excrtasde la manipulation de linge et de matriel souills.

Ils sont mis systmatiquement lors de tout soins lorsque les mains du soignant comportent des lsions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose)

Port des gants : Comment ?Les gants sont changs Entre deux patientsEntre deux activits, y compris chez un mme patient.Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement.Ils sont retirs ds la fin du soin pour tre jets avant de toucher lenvironnement.Lusage des gants cest de la protection individuelle mais ce nest pas de lhygine !Prcautions complmentairesLobjectif : Maitriser la diffusion dun micro-organisme,cest dire maitriser la transmission croise.Pr requis indispensable : maitrise des prcautions standard (PS) en particulier lhygine des mains.

Associes des prcautions complmentaires (PC) Le dpistageLa signalisation et linformationLisolement gographiqueLe port de moyens de protection.

Prcautions complmentaires contact (PCC) La chambre individuelle est recommande pour un patient porteur dune bactrie cibleDans le cas ou plusieurs patients sont porteurs dune mme BMR, ils peuvent tre regroups dans une mme chambre, ou dans un mme secteur dunit (isolement gographique)

Isolement technique recommand.UUSi pas UU , le petit matriel rutilisable doit tre individualis.

Cohorting : sectorisation des patients porteurs avrs ou contact avec personnel ddi.

Prcautions complmentaires contact (PCC)Lhygine des mains lors des PCC sont les mmes que lors des PS plus : Geste dhygine des mains aprs tout contact avec lenvironnement proche du patient

Le port des gants ( usage unique non striles) est souvent prconis cependant, ils peuvent tre un obstacle lhygine des mains. Il doivent tre changer entre deux soins et entre deux patients. Le port des gants sil est mal ralis peut augmenter le risque de transmission croise.

Les indications du port de gants sont donc celles des PS.Prcautions complmentaires contact (PCC)La protection de la tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommande. Prfrer le tablier plastique impermable usage unique, plutt que la surblouse.

Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou masque de soins) est recommand dans le cadre des prcautions standard en cas de risque de projection de liquide biologique.

Le port du masque chirurgical est recommand si le patient prsente une infection respiratoire symptomatique avec un micro-organisme relevant des PCC, (SARM).Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures spcifiques.Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptesdans le cadre des PCC.

Clostridium difficilePort de gants ds lentre dans la chambre et une hygine des mains aprs contact associant lavage des mains au savon doux suivi dune friction avec un PHA.Entretien spcifique de lenvironnement avec du javel.

GalePHA inefficaces, dou lavage des mains suivi de PHA.

ABRIPrise en charge particulire de lenvironnement.Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures inutiles.Le confinement du patient porteur dans sa chambre.

La fermeture de la porte de la chambre

Le traitement spcifique de la vaisselle et du linge

Llimination en filire de dchets dactivits de soins risque infectieux (DASRI) des dchets assimils aux ordures mnagres de ces patients.

Le traitement des dispositifs mdicaux rutilisables diffrent de celui habituellement employ.

Les mesures autres que lhygine des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur chaussures.Prcautions Complmentaires Gouttelette (PCG).Utiles quand les gouttelettes de salives miseslors de la parole ou de la toux contiennentlagent infectieux.

VRS (PCG +PCC)Virus influenza (grippe) (PCG, les prcautions ariennes (PCA) sont discutes).Adnovirus (PCG et PCC)Mningocoque (PCG)Coqueluche, Diphtrie (PCG)Prcautions complmentaires gouttelette (PCG).Les mesures spcifiques gouttelettes sappliquent proximit immdiate du cas Source.

Pour le patient

Chambre individuelle ou regroupement des patients atteint de la mme pathologie.Port du masque chirurgical (de soins) en prsence dun tiers, lutilisation de mouchoirs jetable et hygine des mains frquenteLimitation des mouvements hors de la chambre et le cas chant, le port dun masque chirurgical.

Prcautions complmentaires gouttelette (PCG).Pour les soignants

Port dun masque chirurgical et de lunette de scurit pour tout contact rapproch moins dun mtre du patientHygine des mains pour tout contact avec le cas source ou son environnement immdiat.

Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par gouttelettes.Lienshttp://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdfhttp://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmission-croisee-2009.pdf

Merci,

re-PAUSEEXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

MENINGITE BACTERIENNEAux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites-vous?Bilan dhmostase puis PLPose Emla, bilan bio, PL aprs une heurePL tout de suitePL aprs TDM crbral ou fonds dilATB demble, PL ds que possibleMENINGITE BACTERIENNEAux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites-vous?Bilan dhmostase puis PLPose Emla, bilan bio, PL aprs une heurePL tout de suitePL aprs TDM crbral ou fonds dilATB demble, PL ds que possibleMENINGITE BACTERIENNEUrgence diagnostique et thrapeutiqueRien ne doit retarder inutilement PL et ATBPas de fonds dil avant PLPas de bilan dhmostase en labsence dATCDPas de scanner avant PL, sauf Signes de focalisation, Glasgow 11, Convulsions rcentes ou en cours

Confrence de consensus SPILF 2008MENINGITE BACTERIENNE (2)ATB seulement aprs PL, saufPurpura PEC lhpital 90 minutesContre-indication la PL immdiate: instabilit hmodynamique, anomalie connue de lhmostase, signes dengagement crbralHmocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication la PLInfo ranimateur et/ou infectiologue obligatoires Confrence de consensus SPILF 2008EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

HYGIENE 1Patiente de 60 ans en EHPAD, diabtique, souffrant dune SEP volue.Sondage Urinaire demeure (vessie neurologique).LIDE trouve les urines malodorantes et propose au mdecin de lEHPAD de raliser une bandelette urinaire.

Quen pensez vous ?

Chez un sujet porteur dune sonde vsicale demeure, quel est le taux de colonisation 1 mois de sondage ?

A : 1%B : 5%C : 10%D : 30%E : 100% Mcanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparablesColonisation :1 5% femme jeune25 50% des femmes ges en institutions15 40% hommes gs en institution100% chez le sond demeure 1 moisHYGIENE 1HYGIENE 1Lodeur des urines NEST PAS un signe dinfection urinaireLa Bandelette urinaire nest pas interprtable chez un patient porteur dune sonde urinaireDans le cas des patients sonds :Elle nest pas utilisable du fait de la prsence SYSTEMATIQUE de leucocytesCertains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) prennent le test de recherche de nitrites en dfautHYGIENE 1Le mdecin ne croit pas en la BU mais prescrit un ECBU.Quen pensez vous ?- Pas dECBU en labsence de signes cliniques dinfection

- La leucocyturie na pas de valeur chez le patient sond.HYGIENE 1LECBU revient positif avec un E. coli multisensibleLa patiente est asymptomatique.

Que faites-vous ?Il sagit dune COLONISATION urinaireConduite tenir :

PAS DANTIBIOTIQUE +++Renforcement des mesures dhygine (friction des mains SHA !!!)Voir si le retrait de la sonde est possible ? Prfrer les sondages intermittents sur les vessies neurologiquesHYGIENE 1Le mdecin a dcid de traiter la patiente par Oflocet pendant 5 jours

Il contrle lECBU une semaine aprs larrt de lantibiotique

136HYGIENE 1AntibiotiqueAntibiotiqueAmpicillineR 32 mg/lImipenmeS 0,25 mg/lAmox +Ac ClavulaniqueR 16 mg/lErtapnmeS 0,25 mg/lTicarcillineR 128 mg/lTobramycineR 16 mg/lTicar + Ac ClavulaniqueR 64 mg/lGentamicineR 16 mg/lPiperacillineR 128 mg/lAmikacineR 16 mg/lPip + TazobactamR 32 mg/lTetracyclineR 16 mg/lCefalotineR 64 mg/lTigcyclineS CefoxitineI 16 mg/lMinocyclineR 16 mg/lCfiximeR 4 mg/lAcide NalidixiqueR 32 mg/lCefotaximeR 64 mg/lOfloxacineR 8 mg/lCeftriaxoneR 64 mg/lCiprofloxacineR 4 mg/lCfpimeR 8 mg/lNitrofurantoineS 64 mg/lCeftazidimeR 16 mg/lCotrimoxazoleR 320 mg/lAztronamR 32 mg/lColistineS 0,5 mg/lCette antibiothrapie inutile a slectionn une bactrie multirsistante E coli : Antibiogramme

EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

POUMONSUrgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fivre depuis 3 jours. Clinique: 39C, FR 22, crpitants base droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2 3l/min. bio: CRP 200mg/l, crat 12mg/l, ure 0,60g/l. CAT?Amox-Ac clav, ambulatoireCeftriaxone + levofloxacine, hospitalisationAmox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoireAmox, hospitalisationCeftriaxone, hospitalisationPOUMONSUrgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fivre depuis 3 jours. Temp. 39C, FR 22, HD stable, crpitants base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 3l/min. CRP 200mg/l, crat 12mg/l, ure 0,60g/l. CAT?Amox-Ac clav, ambulatoireCeftriaxone + levofloxacine, hospitalisationAmox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoireAmox, hospitalisationCeftriaxone, hospitalisationPOUMONSEpargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++)Monothrapie: Indique dans la plupart des casPas dantignurieAmox ou amox-ac clav, + macrolide si chec 48hSi allergie: pristinamycine ou levoflo (g/comorb)Bithrapie: + Ag urinaire lgionelleBL + macrolide, parfois FQMacrolide/FQ arrter ds rsultat ngatif AG lgionelle

Mise au point AFSSAPS 2010Infectio-Lille 2013POUMONS PAC hors USI/raSource: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013Pas de C3G ni de FQ!

POUMONS PAC en USI/ra Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013Les C3G apparaissent, les FQ aussi, Mais toujours avec lalternative macrolide !

POUMONS

Autres situations communautairesSource: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013Mme en cas de lgionellose, macrolide!FQ associe seulement si svre et/ou immunodprim

POUMONSSource: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intubC3G/C4G/PTZ: en monothrapie en labsence de gravitFQ associe seulement si sepsis svre, alternative + etDure limiteEXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

Hygine 2Le service de Griatrie vous r-adresse Mme F. Jeanne, 82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie importante de la jambe droite qui ncessit une suture

Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un prlvement de plaie qui mis en vidence un staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM)

Hygine 2La colonisation SARM des rsidents en maison de retraite est rare ?

OUI / NONLa colonisation SARM est assez frquente.Selon certaines tudes franaises, dans les structures type EHPAD ou ladmission aux Urgences , la colonisation des rsidents peut varier de 17 30%Hygine 2La colonisation SARM est une contre-indication son retour en maison de retraite ?

OUI / NONDes mesures simples dhygine : PRECAUTIONS STANDARD permettent dviter la transmission croise.Elles reposent essentiellement sur le respect :- des opportunits dhygine des mains de TOUS les soignants (SHA avant le premier contact et juste aprs le dernier- de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins mouillants/souillants )Hygine 2Vous jugez utile dinformer immdiatement linfirmire coordinatrice de lEHPAD ?

OUI / NONEn EHPAD deux mesures simposent pour prvenir la dissmination des BMR :

Information de tous les intervenants par une signalisation adapte (dossier de soins, planification)Respect strict des prcautions standardHygine 2Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires isolement septique et maintenez Jeanne dans sa chambre ?

OUI / NON Le confinement en chambre est INUTILE

Vous recommanderez :La dsinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux activits communesLa rfection des pansements avec du matriel Usage UniqueHygine 2Vous demandez la structure de dcoloniser Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie orale ?

OUI / NONPAS DANTIBIOTHERAPIE par voie systmique pour radiquer un portage de SARMEfficacit alatoire et transitoireSlection dautres rsistances

EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen + uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

ABDOMENAVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES

URO-GENITALGENITAL: peu frquentHomme: couverture gonocoque (azithromycine) + chlamydiae (doxycycline) Femme: gyncoAvis infectio

URINAIRE: pas trop malIndications clairesRecommandations assez bien respectesURO-GENITALHomme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brlure mictionnelle, fbricule 378C, urine trouble, nitrites + la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST.PEC probabiliste?CotrimoxazoleFluoroquinolone CeftriaxoneAmox-ac clavFurane URO-GENITALHomme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brlure mictionnelle, fbricule 378C, urine trouble, nitrites + la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST.PEC probabiliste?CotrimoxazoleFluoroquinolone CeftriaxoneAmox-ac clavFurane URO-GENITALInfection urinaire complique = FDR +Anomalie organique ou fonctionnelle urinaireSituation pathologique particulireDiabte Insuffisance rnaleImmuno-depressionSituation physiologique particulireSujet > 65 ans avec une comorbiditFemme enceinteHomme Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

Hygine 3Albert P. 81 ans, est dment et dambulant. Vous le suivez pour son diabte et il bneficie de soins de pdicurie. Sa fille est extrmement prsente et lui rend visite rgulirement.Un infirmier de la structure a ralis un ECBU car les urines dAlbert sont malodorantes. Il ne prsente pourtant aucun symptme Lexamen microbiologique met en vidence un escherichia coli BLSE +.

Hygine 3E. coli BLSE + est un pathogne du tube digestif mergent en France ?

OUI / NONDes pidmies E. coli BLSE sont frquemment rapportes en EHPAD

Dans certaines tudes de portage, la prvalence rapporte de E. coli BLSE peut atteindre 40%Hygine 3Vous prescrivez demble un antibiotique par voie orale pour dcoloniser le rsident ?

OUI / NONNON, il est impossible de dcoloniser le tube digestif

Hygine 3Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires (isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ?

OUI / NONOn isole une bactrie, pas le rsident

Respect des prcautions standard lors des soins de nursing +++Le dplacement du rsident est autoris en respectant quelques rgles complmentaires lhygine des mains (vtements non souills, matriel individualis comme les cannes, harnais )Hygine 3Vous jugez utile de demander linfirmire coordinatrice de lEHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ?

OUI / NONLa gestions des excrtas, des draps, des vtements, de lenvironnement souill de ces rsidents est propice la transmission croise.Vous recommanderez :Un bionettoyage avec un dtergent dsinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitairesLinterdiction de lutilisation de douchette pour entretenir les bassins et urinauxDe ne pas stocker de dchets/linge sale dans la chambreHygine 3Vous estimez quil nest pas ncessaire de prvenir sa fille ?

OUI / NONLinformation des familles / personnes de confiance est essentielleEXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesHygine1PoumonsHygine 2Abdomen+ uro-gnitalHygine 3Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

EXERCICES PRATIQUESMningites bactriennesPoumonsAbdomenUro-gnitalUro-gnital bisPeau et tissus mous/Pieds diabtiques

PEAU ET TISSUS MOUSEn gnralBactries simples: SASM, StreptocoquesDonc ATB simples: oxacilline, amox-ac clav, pristinaDermo-hypodermite bactrienneDlimiter la zone inflammatoireDHB ncrosante- fasciite ncrosante!!!Abcs/phlegmon = drainage chirurgical

PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013PIED DIABETIQUEIdem peau et tissus mous, + Toute plaie nest pas infectionSignes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcs, lymphangite, coulement, ostite, arthrite, fasciite, gangrne humide, etc.Signes gnraux: temprature, pouls, FR, GB, GDS

Pas dinfection

Infection

Infection PIED DIABETIQUE (2)Plus de bactries: BGN, anarobies, entrocoque, SARMPrlvement local ncessaire si signe dinfection!!!Aprs dbridement et nettoyage soigneux au SSI ++Curetage/couvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collecte, contact osseuxPonction laiguille fine: collection ou os liqufibiopsie osseuse: signe datteinte osseuse clinique ou radio, mais prfrable au bloc op

RPC pied diabtique infect, SPILF 2005PIED DIABETIQUE: que faites vous?

Pas de prlvement CuretagePonction Pas de prlvement PIED DIABETIQUE (3)Systmatiquement :Dcharge stricte +++Recherche dAOMI: clinique, IPS, EDAMIRecherche dostite sous-jacente: contact osseux, radio du piedContrle glycmique strict Antibiothrapie :Aprs tout ce qui prcde, rarement urgenteSur documentation, sauf sepsis svreAu minimum amoxicilline + acide clavulanique

Merci FinalGraph10.38505747130.35431235430.35222672060.336322870.31781376520.2530864198

SARM / anne% SARM

DonnesSARM : suivi dans les services d'hospitalisationAnne01/01 au 30/0401/05 au 31/0801/09 au 31/12StaphStaph mti RStaphStaph mti RStaphStaph mti RStaphStaph mti R2005179621796234.64%34.64%200652220119287160531706138.51%45.31%33.13%35.88%200742915213543145681494135.43%31.85%46.90%27.52%200849417416362172581595435.22%38.04%33.72%33.96%200944615014258153401515233.63%40.85%26.14%34.44%201049415715753177561604831.78%33.76%31.64%30.00%201148612317352154371593425.31%30.06%24.03%21.38%Enqute BMR CCLIN Paris Nord : avril - mai - juinCH ArrasRseauStaphStaph mti RStaphStaph mti R2006117446721250737.61%37.30%200783376205202344.58%32.60%2008107416090198938.32%32.66%2009101386145189337.62%30.81%2010124496095178039.52%29.20%20111122925.89%0.00%

Graphique CCLIN0.37606837610.37300996880.44578313250.32602739730.38317757010.32660098520.37623762380.30805532950.39516129030.29204265790.25892857142011

CHARseau% SARM