ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE
Arras, 12/11/13
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PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE
BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE
INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission
croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, LE
CERCLE VICIEUX DE LANTIBIO-RESISTANCE
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PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE
BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE
INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission
croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc,
Klebsielle sauvage x1 (Augmentin-S) 1 er tour: Klebsielle BLSE x n
2 er tour: KPC x n x m
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PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE
BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE
INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission
croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, BUT
FINAL DU COURS
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PLAN GLOBAL A. DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES B. PREVENTION DE
LA TRANSMISSION CROISEE C. EXERCICES PRATIQUES
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LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ?
MASSONGO
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OBJECTIFS SPECIFIQUES Avoir une ide de la classification des
bactries et des antibiotiques Se souvenir en pratique quotidienne
des indications et non indications (colonisation +++) de
lantibiothrapie Savoir initier une rflexion conduisant une
prescription raisonnable et raisonne des antibiotiques Connatre les
modalits dutilisation correcte de certaines classes dantibiotiques:
aminosides, glycopeptides,
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB 3.
Sources dinformation
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? Quelques raisons pour un usage
raisonn des ATB 2. Comment protger les ATB 3. Sources
dinformation
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Pourquoi tant de bruit? Prescription inapproprie surmortalit
Presque pas de nouveaux antibiotiques Lusage raisonn diminue le
risque de rsistance et lmergence des bactries rsistances La France
fait partie des moins bien classs en matire de consommation dATB en
Europe Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classes
en France
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 1.Colonisation et
infection 2.Prescription aux urgences 2.Savoir les prescrire
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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1- Savoir ne pas les prescrire Pas dATB sans diagnostic
dinfection bactrienne Confirm ou suspect syndrome infectieux + site
(point dappel) bactrie Fivre, CRP leve, ne sont pas des infections
Un prlvement positif isol nest pas une infection Colonisation vs
infection Pas dATB probabiliste sans prlvements, Sauf exception:
Urgence (purpura fulminans), Critres dfinis (exacerbation BPCO
svre, cystite)
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Colonisation vs infection Colonisation: caractristiques Prsence
de bactrie sur peau ou muqueuse Sans syndrome inflammatoire
clinique ou biologique (pas de sepsis) Sans signes clinique
spcifique (pas de point dappel) Frquente chez personnes ges, donc
frquente en griatrie Souvent BMR
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Colonisation vs infection (2) Colonisation: risques
prescription dATB (devant bactries rsistantes) consommation dATB
prvalence des rsistances Colonisation: CAT dpistages systmatiques
(urine, crachat, peau/escarre) Pas dATB, car rsistant ne veut pas
dire virulent Renforcement mesures dhygine
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Antibiotiques aux urgences Prescription rarement urgente En
labsence de sepsis franc, on peut attendre En cas de doute
diagnostique, on peut attendre Mais devant un sepsis franc, ATB le
plus vite possible aprs prlvements Si patient hospitalis, ATB
discute avec le mdecin dtage (donc spcialiste dorgane)
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
1.Effectuer un choix raisonn 2.Oublier certains automatismes
3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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COMMENT CHOISIR LATB? 1-HOTE Age Terrain: comorbidits, tat
immun Site infectieux Etat hmodynamique, rein, foie, etc.
3-MOLECULE Spectre Pharmacodynamie pharmacocintique 2-BACTERIE
Gram+/gram- Cocci/Bacille cologie Profil de rsistance connu ou
suspect Efficacit/inefficacit Sensibilit/Rsistance Tolrance Toxicit
Virulence, raction infl Destruction, clairance, tolrance
Comment choisir lantibiothrapie? LES MOLECULES Bta-lactamines
Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides,
Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines
Sulfamides +/- diaminopyrimidines Oxazolidones Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques,
antituberculeux, etc.
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Comment choisir lantibiothrapie? LES MOLECULES Bta-lactamines
Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides,
Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines
Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols, fosfomycine,
acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
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LES BETA-LACTAMINES: gnralits Classe thrapeutique majeure en
ATB Premire ligne +++ Presque toujours prsente dans les
associations Bactricide Spectre tendu
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LES BETA-LACTAMINES: gnralits Pharmaco: temps-dpendants +++
Efficacit dpend du temps avec C/CMI > n Respect des doses et
intervalles dadministration Administration en perfusion continue
possible Classification et principales molcules connatre
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LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename
Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Imipenme, ertapenme, doripenme, mropenme
Monobactames Aztronam Peni G, Peni V, Peni retard Ampicilline,
Amoxicilline Oxacilline, cloxacilline Piperacilline, Ticarcilline
Tazobactam, Ac clavulanique TAZOCILLINE AUGMENTIN Cfazoline,
Cefalexine Cefuroxime, cefamandole Ceftriaxone, Cfotaxime Cefepime,
Cefpirome Ceftaroline
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LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename
Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Pas dactivit antibactrienne:
inhibiteurs irrversibles Spectre largi au Pseudomonas, et BG-
amoxicilline-R Spectre troit, mais pnicillinase-S, donc CG+:
strepocoques, dont pneumocoque CG-: mningocoque BG+: listeria,
clostridium, corynebacterium Autres: spirochte, leptospire,
trponmes Spectre troit, mais pnicillinase-R: Staph mthi-S Spectre
largi quelques BG-, mais pnicillinase- S: Idem peni G +
entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) +
entrocoques
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LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename
Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Actives sur toutes bactries
ci- dessus, sauf: enterocoque, listeria, anarobies -Spectre trs
variable selon la gnration. CG+ BG- Activit Anti BGN (quivalent
C3G) et anti CG+ Mthi-R
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LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename
Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Spectre exceptionnellement
tendu -Inclut bactries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de
rsistance croise avec autres BL
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LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename
Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Actif contre les BG-, large
spectre - Pas dactivit anti CG+
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Anti BGN (quivalent C3G) et anti CG+ Mthi-R LES
BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G
et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et
urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines =
noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me
gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G):
Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Spectre troit, mais
pnicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-:
mningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres:
spirochte, leptospire, trponmes Spectre troit, mais pnicillinase-R:
Staph mthi-S Spectre largi quelques BG-, mais pnicillinase-S: Idem
peni G + entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella,
Shigella) + entrocoques Spectre largi au Pseudomonas, et BG-
amoxicilline-R Pas dactivit antibactrienne: inhibiteurs
irrversibles - Actif contre les BG-, large spectre - Pas dactivit
anti CG+ - Spectre exceptionnellement tendu -Inclut bactries
couvertes par toutes les autres BL, - Pas de rsistance croise avec
autres BL - Actives sur toutes bactries ci-dessus, sauf:
enterocoque, listeria, anarobies -Spectre trs variable selon la
gnration. CG+ BG- Activit
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LES BETA-LACTAMINES: retenir Un staph oxacilline-R (SARM) est
rsistant toutes les bta-lactamines, mme au TIENAM! Les allergies
vraies sont rares, bien interroger!!! Pnicillines/cphalosporines:
5-10% dallergies croises Aztronam: pas dallergie croise avec autres
BL Carbapnmes (TIENAM, INVANZ): Limiter prescriptions +++:
Documente, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation
et pas dalternative Prfrer INVANZ si abdomen, uro-gnital, peau,
poumon, ET pas Pseudomonas Pas dassociation de BL, sauf rares
exceptions
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Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES
Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides,
lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM
Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux,
etc.
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LES AMINOSIDES Molcules trs bactricides Activit
concentration-dpendante Dpend du pic srique obtenu lors de
linjection unique Effet post-antibiotique Rservs au sepsis svre et
certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose,
inoculum bactrien ) Inactives sur les anarobies Entre dans la
cellule par transport actif
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LES AMINOSIDES (2) Modalits: Jamais en monothrapie!!! bonne
dose: quitte en faire une seule Dure dadministration limite (<
5jours) sauf exceptions
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LES AMINOSIDES (3) Perfusion sur 30 minutes, en IVSE Pic et
creux non systmatiques, indiqus si: dure > 3jours insuffisance
rnale modifications de ltat clinique (volume de distribution)
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Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES
Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides,
lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM
Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux,
etc.
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LES FLUOROQUINOLONES Molcules trs Large spectre, y compris SASM
et parfois SARM Efficaces, Bactricides, Faciles dutilisation Bonne
diffusion et biodisponibilit (per os et iv) Mais slection de
mutants rsistants +++
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LES FLUOROQUINOLONES (2) Donc trs prcieuses = pargner Toujours
rechercher alternative viter de prescrire en probabiliste, sauf
certaines conditions Bronchopathe colonis pyo ciflox-S Eviter si
prise < 3 mois Utilisation possible comme aminosides, en
association BL dans infections svres Penser/prvenir patient: risque
de tendinite
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LES FLUOROQUINOLONES (3) Norflo Cystite simple, 3 e choix aprs
monuril et furanes Cystite complique, 3 e choix aprs furane et
cefixime! Oflo: Infection urinaire haute, en 2 e intention/allergie
Cipro: Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++ Jamais
en monothrapie Levoflo: Antipneumococcique Seul dans PAC seulement
si allergie vraie aux BL et g/comorbidits !!! Trs utile dans
infections osto-articulaires,
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Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES
Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides,
lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM
Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux,
etc.
Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Streptogramines:
Pristina = pyostacine Indications: infections non svres
EABPCO/sinusites (2 e intention) : 4 jours PAC/peau : 7-14 jours
Non indication: angines, gynco, osto- articulaires !!!! Si
infection documente staph: Toujours demander avis spcialis, mme
rendu sensible pristinamycine !!
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Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES
Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides,
lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM
Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux,
etc.
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LES GLYCOPEPTIDES Vancomycine, Teicoplanine Anti CG+ (Staph,
strepto) et anti-anarobies Moins bons sur le SASM que
loxacilline!!!! Savoir dsescalader Toxicit: reins, oreilles, peau
Teico/Vanco Meilleure tolrance rnale Moins bonne maniabilit Cot
plus lev: 92 vs 8 euros
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LES GLYCOPEPTIDES (2) Modalits: dans infections svres SARM!
Exclusivement IV Vanco: en IVSE DC : 15mg/kg et 1g maximum/h DE:
30-40mg/kg/24h Dosage rsiduel 48h, objectif 20 mg/l, toxicit 28mg/l
Teico: en IVL/perfusette DC: 12mg/kg/12h x 3 5 injections Dosage
rsiduel avant 3 e /5 e injection, si Ok DE: 12mg/kg/24h, sinon
re-DC Objectif: idem Vanco
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LES AUTRES ANTI-SARM Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv) o
Anti CG+ exclusif !!!, Bactricide +++, Bonne diffusion +++, Action
antibiofilm +++ o Bonne tolrance, risque principal = levation CPK
Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po) o Anti CG+ et anti anrobie,
bonne diffusion, biodisponibilit quivalente iv/po, o Risque
hmatologique et neurologique, proportionnel la dure
dutilisation
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Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES
Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides,
lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM
Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols,
fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines,
antituberculeux, fidaxomycine, etc.
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Comment choisir lantibiothrapie? RESUME Une analyse complte du
patient est indispensable: terrain, anamnse, ralit de linfection,
ATCD bactriologiques, etc. Une connaissance minimale des agents
infectieux suspects ou prouvs est ncessaire: morphologie, Gram +/-,
profil de sensibilit naturelle, rsistances ventuelles, etc. Des
notions sur les anti-infectieux sont trs souhaitables: indications,
non-indications, contre-indications modalits, risques principaux,
etc.
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
1.Effectuer un choix raisonn 2.Oublier certains automatismes
3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER Pneumopathie svre = Rocphine +
Tavanic BU +/- ECBU systmatique ATB parce quon a trouv une bactrie
ou devant une fivre Escalader aprs 2-3 jours si patient toujours
fbrile Frapper fort parce que patient dlicat Associer ATB et/ou
traiter longtemps pour prvenir rsistances ATB post-op x 7 jours ou
jusqu ablation des drains
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
1.Effectuer un choix raisonn 2.Oublier certains automatismes
3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER Traitement probabiliste: large
spectre mais adapt au contexte Traitement document: spectre troit
quel que soit le contexte Dure du traitement fixe au moment de la
prescription initiale la plus courte possible Toujours: rvaluation
ET rajustement des ATB 48-72h Forme orale ds que possible
Surveillance clinique quotidienne et biologique rgulire
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
1.Effectuer un choix raisonn 2.Oublier certains automatismes
3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitaliss pour PAC 5
hpitaux nord-amricains Impact du respect des recos ATS et BTS
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RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hpitaux USA Impact
du respect des recommandations sur la survie
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Savoir prescrire les anti-infectieux: RESUME Une analyse
complte du patient est indispensable +++ Une connaissance minimale
des agents infectieux suspects ou prouvs est ncessaire Des notions
sur les anti-infectieux sont trs souhaitables Les automatismes sont
bannir Certaines rgles de bon sens sont incontournables Des
recommandations sont disponibles
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3
rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire
3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation
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3- Savoir utiliser le joker Prendra le temps de
rflchir/chercher Conseil diagnostique et thrapeutique Infectiologue
Docteur XYZ
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PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB 3.
Sources dinformation 3 sources accessibles en libre accs
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Lintranet du CHA Antibiogarde
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Infectiolille.com Antibiothrapie selon le site Fiches
antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactrie
Page 65
Infectiologie.com Consensus et recommandations
Page 66
Merci, PAUSE
Page 67
Prvention de la transmission croise. Prcautions Standard.
Intervention Nouveaux Internes C Vandenbussche 12 Novembre
2013
Page 68
Plan Etat des lieux Audit national CH Arras Observance
Conformit La ralit des IAS Impact A propos de la SHA Situation Et
pourtant a marche Un coup de main de la sociologie Les Rgles Quand
? Comment ? Les Autres Prcautions standard Focus sur les Gants
Prcautions complmentaires
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Audit National Hygine des Mains 2008/2009 Rsultats Nationaux :
Observance ObservanceAvant le soin Aprs le soinAvant et aprs le
soin IDE81.2%85.9%73.3% AS et Puricultrice75.9%84.3%68.6%
Mdecin55.6%67.2%47% Mdecine75.7%83.5%68.5% Chirurgie74.7%83.8%68.6%
Ranimation SI76.7%84%69.4% BO65.2%59.7%48.5% EHPAD76.6%85.7%70.3%
SLD75.9%83.4%67.6%
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Audit National Hygine des Mains 2008/2009 Rsultats nationaux :
Conformit selon les catgories SP Type de geste dhygine des mains
Friction Hydro alcoolique Lavage SimpleLavage Hyginique
IDE75.2%20.8%4% AS et Puricultrice 73.5%25.2%1.3%
Mdecin81.2%16.5%2.3%
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Audit National Hygine des Mains 2008 CH Arras Conformit :
propos des prrequis ? Valeur AbsoluePourcentage Mains sales 00%
Prsence de bijoux (y compris montre et alliance) 11278.3% Prsence
de vernis ongles 1611.2% Tenues manches longues 3826.8%
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Audit National Hygine des Mains 2008 CH Arras Conformit :
propos des prrequis : selon les catgories SP Port de bijoux ( y
compris montre et alliance ) Valeur absoluePourcentage
IDE56/30118.6% AS29/16317.8% Mdecins13/4330.3% Manip
radio/Kins4/3710.8% Sage femmes0/0 ASH8/2334.8%
Etudiants1/551.8%
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Audit National Hygine des Mains 2008 : CH Arras Conformit du
geste Correct(e)Incorrect(e) Valeur absolue PourcentageValeur
absolue Pourcentage Dose de SHA utilise 35458.5%25141.5% Respect du
temps minimal de friction (30 sc) 28547%32153%
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Impact des IAS Dans les pays dvelopps : Europe de louest les
IAS [infections associes aux soins] concernent 5 15% des patients
hospitaliss Taux de prvalence hospitalire de patients ayant
contract des IAS varie de 4,6% [Italie] 9,5% [Ecosse] et 10.1%
[Suisse]. Elles affectent 9 37% des patients admis en units de
soins intensifs. On estime au moins cinq millions le nombre dIAS
survenant dans les hpitaux de soins aigus en Europe annuellement,
provoquant 135 000 morts par an environ 25 millions de journes
dhospitalisation supplmentaires associes une charge financire
comprise entre 13 et 24 milliards dEuros. Aux Etats unis Le taux
estim dincidence des IAS aux Etats-Unis tait de 4,5% en 2002, Soit
1,7 millions de patients atteints Environ 99 000 morts ont t
attribus aux IAS Limpact conomique slve 6,5 milliards de dollars
amricains en 2004.. Rsum des Recommandation pour l'Hygine des Mains
au cours des Soins. Rapport OMS 2010
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A propos des IAS La transmission croise des agents pathognes
par les mains du personnel soignant est la cause principale Des
infections associes aux soins (IAS) De la propagation des germes
rsistant aux antibiotiques (1,2) La pratique optimale de lhygine
des mains demeure la premire mesure de prvention du risque
infectieux li aux soins (2,3) (1) Burke JP. Infection Control A
problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6. (2) Pittet
D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005;
366:185-7. (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care.
Geneva World Hearth Organization, 2006.
Page 76
A propos des IAS La dynamique de colonisation bactrienne des
mains est constante et pratiquement linaire au cours des soins.
(4,5) Seule lapplication dun agent antiseptique immdiatement
disponible, rapide appliquer et efficace en quelques secondes
seulement, constitue une alternative compatible avec lenchainement
des processus de soins, en particulier lorsquil sont pratiqus chez
le mme patient. (3,5,6) Solution Hydro Alcoolique (4) Pittet D,
Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial
contamination of the hands of hospital staff during routing patient
care. Arch Intern Med 1999;159:821-6. (5) Pittet D, Allegranzi B,
Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during
patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis
2006;6:641-52. (6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based
handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care
units. Arch Intern Med 2002;162:1037-43.
Page 77
La SHA Evaluation : Normes europennes (EN 1500) Rduction
exprimentale de 5 log de la charge bactrienne de mains pralablement
contamines (versus 3 log pour les savons antiseptiques) Dure de
contact de 30 sec 1 mn 30 s Composition des SHA : Principes actifs
: n-propanol (46%) isopropanol (60%) thanol (77%) Adjuvants :
mollients, colorants, parfums,
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La SHA versus les autres Lavage simple Lavage hyginique
Traitement hyginique Lavage chirurgical Dsinfection chirurgicale
par friction Type de produits utiliss Savon douxSavon scrubSHASavon
scrubSHA Flore transitoire Elimination de 90% Elimination totale
Elimination totale Elimination totale Elimination totale Flore
rsidente Aucune action Elimination de 1 log* Elimination de 2 4
log** Elimination de 2 log Elimination de 4 log La dsinfection des
mains Efficacit des diffrents types de lavages des mains * rduction
par 10 du nombre de germes prsents sur la peau. ** rduction par 100
10 000 du nombre de germes prsents sur la peau.
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Lavage simple des mains Avant Lavage simpleAprs lavage simple
Aprs lavage simple et port de gants 45 mn
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Lavage antiseptique des mains Avant Lavage antiseptiqueAprs
Lavage antiseptique Aprs Lavage antiseptique et port de gants 45
mn
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Lavage chirurgical des mains Avant Lavage Chirurgical des
mainsAprs Lavage Chirurgical Aprs Lavage Chirurgical et port de
gants 2 heures
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Friction hydro-alcoolique (FHA) Avant FHA standardAprs FHA
standard (30sc 2 ml) Aprs FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants
45 mn
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Friction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA) Avant FHA
ChirurgicaleAprs FHA Chirurgicale Aprs FHA Chirurgical et port de
gants 2h
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Effets attendus avec lutilisation des SHA Amlioration de la
compliance/observance lhygine des mains Baisse de la prvalence des
IN lincidence des infections, en particulier BMR Gain de temps pour
lhygine des mains Amlioration de la tolrance cutane aux gestes
dhygine des mains
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Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand
deffectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage
des mains (au savon doux ou antiseptique) en labsence de souillure
visible des mains. Les indications du traitement chirurgical des
mains sont avant tout geste chirurgical, dobsttrique ou de
radiologie interventionnelle, Avant tout geste pour lequel une
asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathter central
ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain
pleural et autres situations analogues.
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Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand
de prconiser le recours la friction hydro-alcoolique : dans tous
les lieux o sont raliss des soins (units dhospitalisation et
dhbergement, plateaux techniques,cabinets dexercice de tous les
professionnels de sant, domicile ou substitut de domicile) ; et
pour tous les professionnels de sant, pour les prestataires
internes et externes des structures dhospitalisation ou
dhbergement, bnvoles et autres professionnels (aide-mnagre,
auxiliaire de vie) uvrant la prise en charge de patients dans une
logique de soins pour les visiteurs et les familles lorsquils
participent (sont associs) aux soins, et par extension aux
collectivits accueillant des enfants, bien que ntant pas un lieu de
soin au sens de la nouvelle dfinition des IAS.
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Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand
aux patients pris en charge dans une structure dhospitalisation ou
dhbergement collectif deffectuer un geste dhygine des mains avant
daccder une pice commune (salle de restauration, salle de dtente,
plateau technique et salle de rducation, salle de jeux).
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La situation Lobservance des soignants ce geste pluriquotidien
est mauvaise : elle dpasse rarement 50% (3,7) (3) WHO guidelines
for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization,
2006. (7) Pittet D, Boyce J. Hand hygine and patient care :
Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9- 20 Audit
national 2008 : observance avant aprs le soin 67.2%
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Et pourtant a marche ! Les rsultats d'une premire exprience
d'une amlioration durable de l'hygine des mains . Une campagne de
promotion, axe sur l'usage appropri d'une solution hydro-alcoolique
fait passer l'observance de 48% en 1994 66% en 1997, concide avec
une rduction de moiti des infections nosocomiales et de la
transmission du SARM. Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p.
1307 et 1311.
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SARM Rseau CCLIN Paris Nord
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% de rsistance dans lespce : Suivi CH Arras
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Le constat du sociologue La question de lhygine des mains ne se
limite pas des processus de transmission de bactries
multi-rsistantes, de germes, ou de stricts effets microbiologiques.
Lhygine des mains sert rduire les propagations des infections, mais
elle est aussi associe toute une srie de comportements, individuels
et sociaux. Ces derniers peuvent clairer une partie des
observations dj faites dans le cadre de diffrentes recherches qui
montrent que Lobservance de lhygine varie dun moment lautre de la
consultation ou de la visite mdicale. Les soignants se dsinfectent
les mains sensiblement plus aprs avoir t en contact avec un malade
(70%) quavant dentrer en contact avec lui (40%). Lobservance de
lhygine des mains varie galement en fonction du groupe
professionnel dappartenance : elle est ainsi moins bonne chez les
mdecins que chez les infirmires. Schindler M. Regards sociologiques
sur un programme dobservance de lhygine des mains lhpital. Mmoire
Master de sociologie Universit de Genve : 18 janvier 2011.
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Approche sociologique du problme dobservance Premier thme
(frein) : ladhsion aux recommandations est un compromis entre le
savoir et les croyances. Les soignants estiment que les
recommandations pour lhygine des mains ne prennent pas en compte la
ralit du travail quotidien. Confronts des urgences et une charge de
travail leve, les soignants considrent que les consignes devraient
tre conues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les
exigences du travail quotidien. La frquence des interruptions et
autres interfrences dans l'enchanement des tches peut-tre une cause
d'oubli de lhygine des mains. Les soignants sont donc davis quil
faut intgrer ces donnes dans la production des recommandations. (1)
Pourtant contrairement ce quon pourrait penser un haut niveau
dactivit encourage lobservance de lhygine des mains. Bien plus que
le nombre de tches, cest la considration pour celles-ci qui change
quelque chose. Si le soignant pense faire du sale boulot, il aura
tendance moins pratiquer lhygine des mains. A linverse, sil pense
faire une tche plus distingue et apprciable, il aura tendance mieux
suivre les recommandations. Le mme phnomne apparat lorsquon
travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considr comme plus
dgradant, nencourage pas lobservance de lhygine des mains. (2) (1)
Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers
in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010 (2)
Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene
Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al. 2010
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Approche sociologique du problme dobservance Deuxime thme :
lhygine des mains est pratique pour la protection personnelle. Les
soignants ont reconnu qu'ils considraient lhygine des mains avant
tout comme un moyen de sauto-protger. Ds lors, ils sont plus
attentifs aux situations o ils peroivent immdiatement la salet
qu'aux situations o ils doivent valuer le risque du patient, de
lenvironnement ou du contact. autoprotection alloprotection,
cest--dire entre la protection de soi-mme qui se fait
automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus
difficile de dvelopper des automatismes
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Approche sociologique du problme dobservance Troisime thme :
Lenvironnement extrieur influence le comportement en hygine des
mains. Lenvironnement hospitalier peut tre une source potentielle
de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face
cela, le personnel de lhpital se sent frustr : comment agir si lon
ne sait pas quel objet a t dsinfect ? Comment maintenir un
environnement propre si le mlange du propre et du sale est la norme
? Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare
Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al.,
2010.
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Approche sociologique du problme dobservance Quatrime thme : la
responsabilit professionnelle. De par leur statut hirarchique et
l'autorit morale que leur confre leur fonction, les mdecins
exercent une grande influence sur leurs subordonns. Dans le cas de
l'hygine des mains, cette influence peut s'avrer aussi bien
positive (si le mdecin se dsinfecte les mains, le reste du
personnel le fera aussi) que ngative (si le mdecin ne fait rien, le
reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-tre
pas quil na pas observ lhygine des mains). Or, il s'avre que les
mdecins ont une moins bonne observance de l'hygine des mains que
les autres catgories professionnelles. Cette situation est source
de frustration parmi le personnel soignant : Comment dire son
suprieur hirarchique quil a mal pratiqu quelque chose ? Et mme si
ce nest pas son suprieur, comment faire passer une remarque sur la
non-dsinfection des mains comme un message positif ? Focus Group
Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a
Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.
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Quelles Propositions pour lutter contre les causes de
linobservance? Les pourquoi de linobservancePropositions Le doute
sur le bien fond des recommandations (Faisabilit ? ) Qualit des
recommandations La perception qualitative de la tche (Noble ou pas
? ) ? La perception errone de la raison dtre du geste
(Autoprotection > Alloprotection ? ) Connaissance Linutilit
suppose du geste ralis au regard dautres paramtres (Non contrle de
lenvironnement ? ) Connaissance Labsence dexemplarit de la
hirarchie (Faillite du mdical et de lencadrement ? ) Formation
Uniformisation Lignorance (Quand ? Comment ?) Apprentissage
Formation
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Les rgles : Quand/Pourquoi 1) Avant le contact Patient. -Le
professionnel pratique lhygine des mains lorsquil sapproche du
patient pour le toucher. -Pour protger le patient des germes
transports par les mains du professionnel. 2) Avant le geste
Aseptique. -Le professionnel pratique lhygine des mains
immdiatement avant dexcuter un geste aseptique. - Pour protger le
patient de linoculation de germes y compris ceux provenant de son
propre corps.
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Les rgles : Quand/Pourquoi 3) Aprs le risque dexposition un
liquide biologique. - Le professionnel pratique lhygine des mains
immdiatement aprs avoir t expos potentiellement ou effectivement un
liquide biologique. - Pour protger le professionnel et
lenvironnement de soin des germes
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Les rgles : Quand/Pourquoi 4) Aprs le contact Patient. -Le
professionnel pratique lhygine des mains lorsquil quitte le patient
aprs lavoir touch. - Pour protger le professionnel et
lenvironnement de soins des germes. 5) Aprs le contact avec
lenvironnement du patient. - Le professionnel pratique lhygine des
mains lorsquil quitte lenvironnement du patient aprs avoir touch
les surfaces et les objets, mme sans avoir touch le patient. - Pour
protger le professionnel et lenvironnement de soins des
germes.
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Quand / Pourquoi ?
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Comment ? Les prrequis Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou
alliance, Avoir les avant-bras dcouverts (blouse manches courtes)
Utiliser une SHA rpondant la norme EN1500, Des ongles courts sans
vernis De lappliquer sur des mains sches et visiblement propres. Si
les mains sont visiblement souilles, raliser un lavage simple des
mains avant. Dutiliser un volume de SHA pour permettre une friction
dune dure suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes
et les produits)
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Les prrequis
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Comment ?
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Evaluation Sure Wash
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Comment ?
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Cook County Hospital Chicago - Secteur des urgences et de Soins
Intensifs - Observation directe - 1446 occasions dun geste dhygine
des mains - Observance 0.2% Ponce de Len S. Infection control in
ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis
2005 Vol 5.3 ; 131-132 Et si on faisait mieux !
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Prcautions standard Dfinition : Prcautions Standard : 7
recommandations gnrales dhygine appliquer pour tout patient quel
que soit son statut infectieux = Prcautions UNIVERSELLES
(Circulaire DGS/DH/DRT n98-228 du 9 avril 1998) Objectif : Protger
patients et personnels vis vis du risque de transmission des agents
infectieux lors de contact avec le sang, les liquides biologiques
et tout autre produit dorigine humaine.
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Prcautions standard : 7 Lavage et/ou dsinfection des mains
Ports des Gants Port de sur-blouse Port de lunettes Port de masque
CAT lors dun contact avec du sang ou un liquide biologique Gestion
du matriel souill, transport de prlvements biologiques, linge et
matriels souills.
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Port des gants : Quand ?
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Ils doivent aussi tre ports lors de la manipulation de tubes de
prlvements biologiques de la manipulation des excrtas de la
manipulation de linge et de matriel souills. Ils sont mis
systmatiquement lors de tout soins lorsque les mains du soignant
comportent des lsions (coupure, blessure, excoriation ou
dermatose)
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Port des gants : Comment ? Les gants sont changs Entre deux
patients Entre deux activits, y compris chez un mme patient. Ils
sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont
retirs ds la fin du soin pour tre jets avant de toucher
lenvironnement. Lusage des gants cest de la protection individuelle
mais ce nest pas de lhygine !
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Prcautions complmentaires Lobjectif : Maitriser la diffusion
dun micro- organisme, cest dire maitriser la transmission croise.
Pr requis indispensable : maitrise des prcautions standard (PS) en
particulier lhygine des mains. Associes des prcautions
complmentaires (PC) Le dpistage La signalisation et linformation
Lisolement gographique Le port de moyens de protection.
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Prcautions complmentaires contact (PCC) La chambre individuelle
est recommande pour un patient porteur dune bactrie cible Dans le
cas ou plusieurs patients sont porteurs dune mme BMR, ils peuvent
tre regroups dans une mme chambre, ou dans un mme secteur dunit
(isolement gographique) Isolement technique recommand. UU Si pas
UU, le petit matriel rutilisable doit tre individualis. Cohorting :
sectorisation des patients porteurs avrs ou contact avec personnel
ddi.
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Prcautions complmentaires contact (PCC) Lhygine des mains lors
des PCC sont les mmes que lors des PS plus : Geste dhygine des
mains aprs tout contact avec lenvironnement proche du patient Le
port des gants ( usage unique non striles) est souvent prconis
cependant, ils peuvent tre un obstacle lhygine des mains. Il
doivent tre changer entre deux soins et entre deux patients. Le
port des gants sil est mal ralis peut augmenter le risque de
transmission croise. Les indications du port de gants sont donc
celles des PS.
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Prcautions complmentaires contact (PCC) La protection de la
tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommande.
Prfrer le tablier plastique impermable usage unique, plutt que la
surblouse. Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou
masque de soins) est recommand dans le cadre des prcautions
standard en cas de risque de projection de liquide biologique. Le
port du masque chirurgical est recommand si le patient prsente une
infection respiratoire symptomatique avec un micro-organisme
relevant des PCC, (SARM).
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Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures spcifiques.
Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptes dans
le cadre des PCC. Clostridium difficile Port de gants ds lentre
dans la chambre et une hygine des mains aprs contact associant
lavage des mains au savon doux suivi dune friction avec un PHA.
Entretien spcifique de lenvironnement avec du javel. Gale PHA
inefficaces, dou lavage des mains suivi de PHA. ABRI Prise en
charge particulire de lenvironnement.
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Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures inutiles. Le
confinement du patient porteur dans sa chambre. La fermeture de la
porte de la chambre Le traitement spcifique de la vaisselle et du
linge Llimination en filire de dchets dactivits de soins risque
infectieux (DASRI) des dchets assimils aux ordures mnagres de ces
patients. Le traitement des dispositifs mdicaux rutilisables
diffrent de celui habituellement employ. Les mesures autres que
lhygine des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur
chaussures.
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Prcautions Complmentaires Gouttelette (PCG). Utiles quand les
gouttelettes de salives mises lors de la parole ou de la toux
contiennent lagent infectieux. VRS (PCG +PCC) Virus influenza
(grippe) (PCG, les prcautions ariennes (PCA) sont discutes).
Adnovirus (PCG et PCC) Mningocoque (PCG) Coqueluche, Diphtrie
(PCG)
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Prcautions complmentaires gouttelette (PCG). Les mesures
spcifiques gouttelettes sappliquent proximit immdiate du cas
Source. Pour le patient Chambre individuelle ou regroupement des
patients atteint de la mme pathologie. Port du masque chirurgical
(de soins) en prsence dun tiers, lutilisation de mouchoirs jetable
et hygine des mains frquente Limitation des mouvements hors de la
chambre et le cas chant, le port dun masque chirurgical.
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Prcautions complmentaires gouttelette (PCG). Pour les soignants
Port dun masque chirurgical et de lunette de scurit pour tout
contact rapproch moins dun mtre du patient Hygine des mains pour
tout contact avec le cas source ou son environnement immdiat. Les
PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par
gouttelettes.
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Liens
http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene-
des-mains-2009.pdf
http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmission-
croisee-2009.pdf
MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans,
alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile
de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites-vous?
a.Bilan dhmostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL aprs une heure
c.PL tout de suite d.PL aprs TDM crbral ou fonds dil e.ATB demble,
PL ds que possible
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MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans,
alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile
de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites- vous?
a.Bilan dhmostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL aprs une heure
c.PL tout de suite d.PL aprs TDM crbral ou fonds dil e.ATB demble,
PL ds que possible
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MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thrapeutique Rien
ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds dil avant PL
Pas de bilan dhmostase en labsence dATCD Pas de scanner avant PL,
sauf Signes de focalisation, Glasgow 11, Convulsions rcentes ou en
cours Confrence de consensus SPILF 2008
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MENINGITE BACTERIENNE (2) ATB seulement aprs PL, sauf Purpura
PEC lhpital 90 minutes Contre-indication la PL immdiate: instabilit
hmodynamique, anomalie connue de lhmostase, signes dengagement
crbral Hmocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations
de retard ou contre-indication la PL Info ranimateur et/ou
infectiologue obligatoires Confrence de consensus SPILF 2008
HYGIENE 1 Patiente de 60 ans en EHPAD, diabtique, souffrant
dune SEP volue. Sondage Urinaire demeure (vessie neurologique).
LIDE trouve les urines malodorantes et propose au mdecin de lEHPAD
de raliser une bandelette urinaire. Quen pensez vous ?
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Chez un sujet porteur dune sonde vsicale demeure, quel est le
taux de colonisation 1 mois de sondage ? A : 1% B : 5% C : 10% D :
30% E : 100% Mcanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations
imparables Colonisation : 1 5% femme jeune 25 50% des femmes ges en
institutions 15 40% hommes gs en institution 100% chez le sond
demeure 1 mois HYGIENE 1
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Lodeur des urines NEST PAS un signe dinfection urinaire La
Bandelette urinaire nest pas interprtable chez un patient porteur
dune sonde urinaire Dans le cas des patients sonds : -Elle nest pas
utilisable du fait de la prsence SYSTEMATIQUE de leucocytes
-Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.)
prennent le test de recherche de nitrites en dfaut
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HYGIENE 1 Le mdecin ne croit pas en la BU mais prescrit un
ECBU. Quen pensez vous ? - Pas dECBU en labsence de signes
cliniques dinfection - La leucocyturie na pas de valeur chez le
patient sond.
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HYGIENE 1 LECBU revient positif avec un E. coli multisensible
La patiente est asymptomatique. Que faites-vous ? Il sagit dune
COLONISATION urinaire Conduite tenir : 1)PAS DANTIBIOTIQUE +++
2)Renforcement des mesures dhygine (friction des mains SHA !!!)
3)Voir si le retrait de la sonde est possible ? Prfrer les sondages
intermittents sur les vessies neurologiques
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HYGIENE 1 Le mdecin a dcid de traiter la patiente par Oflocet
pendant 5 jours Il contrle lECBU une semaine aprs larrt de
lantibiotique
POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fivre
depuis 3 jours. Temp. 39C, FR 22, HD stable, crpitants base droite.
Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 3l/min. CRP 200mg/l, crat
12mg/l, ure 0,60g/l. CAT? a.Amox-Ac clav, ambulatoire b.Ceftriaxone
+ levofloxacine, hospitalisation c.Amox-Ac. clav + roxithromycine,
ambulatoire d.Amox, hospitalisation e.Ceftriaxone,
hospitalisation
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POUMONS Epargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++)
Monothrapie: Indique dans la plupart des cas Pas dantignurie Amox
ou amox-ac clav, + macrolide si chec 48h Si allergie:
pristinamycine ou levoflo (g/comorb) Bithrapie: + Ag urinaire
lgionelle BL + macrolide, parfois FQ Macrolide/FQ arrter ds rsultat
ngatif AG lgionelle Mise au point AFSSAPS 2010 Infectio-Lille
2013
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POUMONS PAC hors USI/ra Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013 Pas de C3G ni de FQ!
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POUMONS PAC en USI/ra Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013 Les C3G apparaissent, les FQ aussi, Mais toujours
avec lalternative macrolide !
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POUMONS Autres situations communautaires Source:
infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Mme en cas de
lgionellose, macrolide! FQ associe seulement si svre et/ou
immunodprim
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POUMONS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intub C3G/C4G/PTZ: en
monothrapie en labsence de gravit FQ associe seulement si sepsis
svre, alternative + et Dure limite
Hygine 2 Le service de Griatrie vous r-adresse Mme F. Jeanne,
82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie
importante de la jambe droite qui ncessit une suture Le bilan
biologique de Mme Jeanne comporte un prlvement de plaie qui mis en
vidence un staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM)
Page 148
Hygine 2 La colonisation SARM des rsidents en maison de
retraite est rare ? OUI / NON La colonisation SARM est assez
frquente. Selon certaines tudes franaises, dans les structures type
EHPAD ou ladmission aux Urgences, la colonisation des rsidents peut
varier de 17 30%
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Hygine 2 La colonisation SARM est une contre- indication son
retour en maison de retraite ? OUI / NON Des mesures simples
dhygine : PRECAUTIONS STANDARD permettent dviter la transmission
croise. Elles reposent essentiellement sur le respect : - des
opportunits dhygine des mains de TOUS les soignants (SHA avant le
premier contact et juste aprs le dernier - de la protection de la
tenue de travail (tablier pour les soins mouillants/souillants
)
Page 150
Hygine 2 Vous jugez utile dinformer immdiatement linfirmire
coordinatrice de lEHPAD ? OUI / NON En EHPAD deux mesures simposent
pour prvenir la dissmination des BMR : -Information de tous les
intervenants par une signalisation adapte (dossier de soins,
planification) -Respect strict des prcautions standard
Page 151
Hygine 2 Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires
isolement septique et maintenez Jeanne dans sa chambre ? OUI / NON
Le confinement en chambre est INUTILE Vous recommanderez : -La
dsinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer
aux activits communes -La rfection des pansements avec du matriel
Usage Unique
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Hygine 2 Vous demandez la structure de dcoloniser Jeanne en
prescrivant un antibiotique par voie orale ? OUI / NON PAS
DANTIBIOTHERAPIE par voie systmique pour radiquer un portage de
SARM -Efficacit alatoire et transitoire -Slection dautres
rsistances
URO-GENITAL GENITAL: peu frquent Homme: couverture gonocoque
(azithromycine) + chlamydiae (doxycycline) Femme: gynco Avis
infectio URINAIRE: pas trop mal Indications claires Recommandations
assez bien respectes
Page 156
URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours:
pollakiurie, brlure mictionnelle, fbricule 378C, urine trouble,
nitrites + la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST. PEC
probabiliste? a.Cotrimoxazole b.Fluoroquinolone c.Ceftriaxone
d.Amox-ac clav e.Furane
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URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours:
pollakiurie, brlure mictionnelle, fbricule 378C, urine trouble,
nitrites + la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST. PEC
probabiliste? a.Cotrimoxazole b.Fluoroquinolone c.Ceftriaxone
d.Amox-ac clav e.Furane
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URO-GENITAL Infection urinaire complique = FDR + 1.Anomalie
organique ou fonctionnelle urinaire 2.Situation pathologique
particulire Diabte Insuffisance rnale Immuno-depression 3.Situation
physiologique particulire Sujet > 65 ans avec une comorbidit
Femme enceinte Homme Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013
Hygine 3 Albert P. 81 ans, est dment et dambulant. Vous le
suivez pour son diabte et il bneficie de soins de pdicurie. Sa
fille est extrmement prsente et lui rend visite rgulirement. Un
infirmier de la structure a ralis un ECBU car les urines d Albert
sont malodorantes. Il ne prsente pourtant aucun symptme Lexamen
microbiologique met en vidence un escherichia coli BLSE +.
Page 164
Hygine 3 E. coli BLSE + est un pathogne du tube digestif
mergent en France ? OUI / NON Des pidmies E. coli BLSE sont
frquemment rapportes en EHPAD Dans certaines tudes de portage, la
prvalence rapporte de E. coli BLSE peut atteindre 40%
Page 165
Hygine 3 Vous prescrivez demble un antibiotique par voie orale
pour dcoloniser le rsident ? OUI / NON NON, il est impossible de
dcoloniser le tube digestif
Page 166
Hygine 3 Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires
(isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ? OUI /
NON On isole une bactrie, pas le rsident Respect des prcautions
standard lors des soins de nursing +++ Le dplacement du rsident est
autoris en respectant quelques rgles complmentaires lhygine des
mains (vtements non souills, matriel individualis comme les cannes,
harnais )
Page 167
Hygine 3 Vous jugez utile de demander linfirmire coordinatrice
de lEHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ? OUI / NON
La gestions des excrtas, des draps, des vtements, de lenvironnement
souill de ces rsidents est propice la transmission croise. Vous
recommanderez : -Un bionettoyage avec un dtergent dsinfectant
hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires
-Linterdiction de lutilisation de douchette pour entretenir les
bassins et urinaux -De ne pas stocker de dchets/linge sale dans la
chambre
Page 168
Hygine 3 Vous estimez quil nest pas ncessaire de prvenir sa
fille ? OUI / NON Linformation des familles / personnes de
confiance est essentielle
EXERCICES PRATIQUES 1.Mningites bactriennes 2.Poumons 3.Abdomen
4.Uro-gnital 5.Uro-gnital bis 6.Peau et tissus mous/Pieds
diabtiques
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PEAU ET TISSUS MOUS En gnral Bactries simples: SASM,
Streptocoques Donc ATB simples: oxacilline, amox-ac clav, pristina
Dermo-hypodermite bactrienne Dlimiter la zone inflammatoire DHB
ncrosante- fasciite ncrosante!!! Abcs/phlegmon = drainage
chirurgical
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PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013
Page 173
PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013
Page 174
PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole
Tourcoing 2013
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PIED DIABETIQUE Idem peau et tissus mous, + Toute plaie nest
pas infection Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur,
abcs, lymphangite, coulement, ostite, arthrite, fasciite, gangrne
humide, etc. Signes gnraux: temprature, pouls, FR, GB, GDS Pas
dinfectionInfection
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PIED DIABETIQUE (2) Plus de bactries: BGN, anarobies,
entrocoque, SARM Prlvement local ncessaire si signe dinfection!!!
Aprs dbridement et nettoyage soigneux au SSI ++
Curetage/couvillonnage: plaie superficielle ou profonde non
collecte, contact osseux Ponction laiguille fine: collection ou os
liqufi biopsie osseuse : signe datteinte osseuse clinique ou radio,
mais prfrable au bloc op RPC pied diabtique infect, SPILF 2005
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PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prlvement Curetage
Ponction Pas de prlvement
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PIED DIABETIQUE (3) Systmatiquement : Dcharge stricte +++
Recherche dAOMI: clinique, IPS, EDAMI Recherche dostite
sous-jacente: contact osseux, radio du pied Contrle glycmique
strict Antibiothrapie : Aprs tout ce qui prcde, rarement urgente
Sur documentation, sauf sepsis svre Au minimum amoxicilline + acide
clavulanique