Angina pectoral stabil 
Protocol clinic naional
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 633 din.09.07.2014 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Angina pectoral stabil
Elaborat de colectivul de autori:
Valeriu Revenco Œ œŠœ    œœ œœ œ œ œœ œ œ
Romeo Gr jdieru œ œŠœ œœ œœ œ œ œœ œ œ
Viorica Ochior œ œŠœ œœ œœ œ œ œœ œ œ
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavîi Œ œŠœ    œ œ œ œœ œ œ
Grigore Bivol œŠœ    œœ œœ œ œ
Valentin Gudumac Œ œŠœ   œœ œ œ
Alexandru Coman Œ œŠœ œ œ œœ œ œœœŠ œ
Maria Cumpn  œ œŠ œœ œ Š œ œ Sn
 

CUPRINS
Šœœ œ           œœ   œœ   œœœœ œ œ  œœ œ Šœœœ œ œ œœœ œ œ œœ  œ

œ œ œœœœ œ œ œœœ    œŠ œœœœ œ œ œ   œŠ œŠ œœ œ œŠ œ   œ Š œœœ  œœ œ  œ   œ Š œœœ  œœ œ œœ œ   œ œ œœ œ œœœ œ œ œ œ  œ 

 
 
AMU œ   œ     AP œ   APS œ  œ  AV œŠœ BAB   BC sau BCI   œ  BCC   œ BPOC œ œ œŠ  BRA  œ œ œ œœ  BRS   by-pass / CABG œ  CCS œ œ œœ œŠ CEM œœ CI œœ œŒœ  CIM10 œœ œ œ  œœ œ œ CF  œ  CV œŠ DZ œ Œ ECG œ EcoCG œœ FE œ œ FCC Š   œœ œ HbA1c Œœ œœ  HDL-colesterol œœ œ   HTA Œœœ œ  HVS Œœœ Šœœ IECA œŒœœœœ œœ Šœ œœœ IM œ œœ IMA œœ IMC œ œ LDL-colesterol œœ œ   NT BNP  œ œœ  NTG  œœœ  RCV Š œ Šœ RFF Š œ  œœœ œœ RMN sau RMC œ   
PET œ œ œœ œœ
 

PREFA  œœœ ntœœ œœœ
Š œœ œ œœ œ œœ œœ œ œ œœ œŠœœœ œœ œ œ œ œ œ œ Œœœ œœ œŠœ œ   œ  œ Šœ     œœœ œœ œ œœœœ œœ œœœœ
PARTEA ÎNTRODUCTIV  A.1. Diagnostic Angin pectoral de efort
Exemple de diagnoze clinice:
  œœ œŒœ œ   œ   œœ œŒœ œ   œ, œœ ŠŒœ
œ œœ     œœ œŒœ œœ œ œ  
Šœ œœ œ œœ      œœ œŒœ œœ œ   œ  œ
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  œœ œŒœ œ   œ, œœ ŠŒœ œ œœ œ œ   Šœ œœ œ œ
  œœ œŒœ œ  Šœ   œœ œŒœ œ   œ œ œœ œ
  œœ œŒœ œ  œœ œ œœ ŠŒœ
œ œœ     œœ œŒœ œ  œœ œ   œœ œŒœ œ œŠ  œ œ
A.2. Codul bolii: Angina pectoral stabil I20 
A.3. Utilizatori: ·  œœœ œœ œœ ·  n ·  œœœ œ œœ ·  œœ œ œ œ œœ œ œ œ ·  œœ œœ œ œ œœ œ œ œ
A.4. Scopurile protocolului:   œ œœ Š œœ œœ œ œœ
œ œ œœ   Šœ
  tœ œ œœœ œœ œ œœ œœ   Šœœ œœ œ œœœ Šœ œ
 
  œ œœœ œ œ œœ Šœœ œœ œ Š œœ œ œ œœœ œ  
  œ œœœ œœ œ œœ œ œœœœ œœ  œ  œ œ œœ
A.5. Data elaborrii protocolului:  Data actualizrii: œœ A.6. Data revizuirii urmtoare: œœ   A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
  œ œ Š Œœœ œœ œŠœ
  œœ œœ œ œ œœ œ œ
  œ œœ œ œŠœ
œ œŠœ œœ œœ œ œ œœ œ œ
œœ Œœ œœ œ œŠœ
œ œŠœ œœ œœ œ œ œœ œ œ
A.8. Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura œœ œœœœœ   œ œ œŠ   œ œ œœ œœ œœ œ
œ œœ
œœ  œ œœœ Sntœœ œœ œ Š œ œ n
œ œ  œ œ œœ 
A.9. Definiiile folosite în document
Cardiopatia ischemic(boala coronarian )œ  œœ œœ œœ œŒœ œ  Œœœ œ œ œœ œ
 
œ œœ œ œœ œ œ œ     œœ œ œœ œŠ  œ œœ Šœ         œœ      œ Œœ œœœ œŒœ œ   œ œ œœ
Œœ   œœ œ Š  œœ œŒœ   œœ œœ Šœ   œœ œ œ œœ 
œœ œcœœ œ œ   Š Œœœ   œ œŒœ œ
 œŠœ œ  Œœœ œœœ œ œ œ œ œ œœŠ œœ œŒœœ  
Caseta 1. Caracteristicile principale ale APS Patogenez   œ œ œ œ œ œ Š œœ œ œœœœ Istorie Natural  œ œœ œœ œ œ œ Mecanisme ale ischemiei miocardice œ œœ œœ œœ œŠ   œ œœ œ œ œ œ œ œ Œœ œ Prezentri clinice œ œ   
  œœ   œœ œŠ     Šœœ œ œœ   œœœ œ
œ    œ
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œœ   œ œœ œŒœœ œ œœœ Šœ œ   œ œŒœœ œ œœœ Šœ œ
œœœ œŒœ 
œ œ Šœœ Š œ œœœ   œœ  œt œ œ œ   œœ    œœœœ œ œœ Šœ œ œ
 
œœ œ  œ    œ œ  œœ  œ œœ
 Angina silen  ioas    œŒœ œœ œ œ  fr œ œ œŠœœ œ  
 Riscul bolnavului cu angin pectoral  stabil  œ œ œ
 Riscul cardiovascular global   œ œœ œŠ œ   œ Šœ œ œœœ œ œœ œ œ œ
A.10. Informaie epidemiologic  œ   œ  œ œœ œœœœ œ œ
œœœ œ œœœ œœ Š œœ Š
  œ Š œ œ Š œ œ œ Š œ œ Š œ œ
œœœ   œœ   œ œ œ Šœ  Š œ œœ   œ œ Š œ œ œ œ œ Š œ œ œ œœŠ
œ œ œ œœ    œ œœœœœ n œ œ œ  Š   œœ œŠ œ Š œœ œœ Š   œœ œŒœ  œ œ  Œœœ œ  œœ œ   œ Š œ œœ œ œ  œ œ œŒœ  œ œ  Œœœ œ  œœ œœ
A.11. Istorie natural i pronostic œœœ Šœ  œœ   
œ  œ œ œœ œ œ œ
œ œ Š œœœ œ Šœ     œ Š œœ œ œ    Š  œŒœ œ Š œ
B. Partea general  Descriere Cauze Trepte
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (AMP)(medicii de familie) 1. Profilaxia primar a anginei pectorale
Šœ Šœœ
Modificri ale stilului de via  (Caseta 69).  œ œœ Šœ œŠ (Anexa 1). 
2. Identificarea factorilor de risc
œ  œœ œ œ   œ œŠœœ œœ œ œŠ
 
œ
Obligatoriu: œœœ œ œœ
4. Diagnostic œ   œœ
œœœ œŠ  Obligatoriu: 1.  (caseta 5).    œœ (caseta 5). 
œ œœœœ
œ œ œ
œ œ œ œ
œœ œœ  œœ œœœ œŠ œœ œ œœ œ Š œ œœ œœœ œ œœœ
Obligatoriu:  1.
œ œœ œ
œ œ œ œ œ  œœ
œ œœ œ (Anexa 2). 
5. Tratament  œ   œ œ
œœ œ œ œŠ œ œœ œœ œ 
œ   œœ œ (Caseta 69). 
œ œ œ œ œ œ œ œœœ œ œŠ œ œŠ
Š œ œŠœ (Caseta
69). 
œŠœ œœ  œ  œœ œ
œœ  œœœ œœ œœ œ œœ œ œœ œœ    œœ œ Šœ œ œœ œ œ  (Caseta 69). 
œ Œœœœ  œœ œœœ œ œŠ œœ œŠ œ  œœ œ 
œ œœ œ Œœœœ Š œ œœ œœ œœ Šœ Šœ œŠ(Caseta 69). 
5.2 Tratament medicamentos
œœœ œ œ œ  œœ œ œ œ 
-   œœœ -  -  œœ -   œœ œ
 œ
-  œœ ü  Šœ
ü   œœ ü  œ ü  œœ ü  œ ü  œœœ
-  -  œŒ -  œœœ œœ œ œœŠœœ œ œœ , (Casetele 77-83).
5.2.1.Tratamentul atacului acut
Šœ œœœ ·  ·  œœœ œ œ œ œ œ ·  œ œ  œœ  œ œ  œ œ   œœ œ (Caseta 75). 
5.3. Tratamentul factorilor de risc asociai 
Recomandat
œœœ œŠœ œœ œ œ œœ œŠ 
 œŠ œ  œ œ œ œ œ œ œ Š œœ  œœ Š œ(Casetele 69-72). 
œœœ œ Œ œ     œ œ œ œŠ œ
œ œœœ œ  œ ≤    œ  œ ≤ 
5.4. Supravegherea ŠŒ œ  Šœ œ œ   œœœ 
ŠŒ Š   œœ œŠ œ œœ œ Šœ Š œ œ
B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog) 1. Diagnostic œ œœ
œœœ œŠ Obligatoriu: ·  (Caseta 5).
·  œœ (Caseta 5).  œ œœœœ
œ œ œ œ œ œ œ
œœ œœ  œœ œ Obligatoriu:
 
  (Caseta
21-35).
Šœœ œœœ Š œœ œ  
Š œœ œ   œ  œœœ œ œ œ œ  Š
œ œœ œ (Anexa 2). 
œœ œœ  œ œ œŒœ œœ 
Š œœœ œ œ œ œ (Caseta 7)  œ!    œ   E œœ œœ
Šœ   œœœ  
2. Decizia referitor la tactica de tratament staionar versus ambulator
œœ   œœœ œœ œ Š œ    œœ
œ œœœ œœœœ œœœ œœ   œœœœ
  œœœ œ (Caseta 41-43)  œœœ œœœ œ
    œœ    œœ œœœ   œœœ
ŠŠ   œœœ
œ œœœœ
œ œœœ œ  œœ œ œ œ
  œ œœ Šœ œ œ
  œ œ œ  œœ œ
  œœ œ   œ sntœœ 
4. Tratament medicamentos œœœ œ œ œ  œœ œ œ œ 
-   œœœ -  -  œœ -   œœ œ
 œ -  œœ
ü  Šœ
ü   œœ ü  œ ü  œœ ü  œ ü  œœœ
-  -  œŒ -  œœœ œœ œ œœŠœœ œ œœ , (Casetele 77-83). 
5. Supraveghere temporar  œœ œœœ œ œœœ
Obligatoriu:    œœœ
Šœ   œ œœœ œ
  œœ œ Š Š
B.3. Nivelul de staionar 1. Spitalizarea œœ œœœ œ
œœœ  Criterii de spitalizare: œœ œ œ œ œœ œ œœ   Š   
  œ   Š œœœ   œœ œ
œ œœ œœ œŠ œ   œ
 œœ œœ œœœ œ œ œŠ œ œœ
  œœœœ œœœ (Casetele 41-43  œœœŠœœ œœœ œ œœœ œœœœ œ
  œœœœ œœ œœœ œ (Casetele 84, 85). 
 

  œ œ 2.1. Precizarea gradului de afectare
œ œœ
Investigaii recomandate:    œœ(Caseta 16).    (Caseta 20).    (Caseta 38).    œ
œ œœœœ (Casetele 24).
œ   œœ œ
  œ(Casetele
33-35).    œœ œ 
œœœ(Casetele 84, 85).
2.2. Determinarea AP atipice
œ œœ  
  (Caseta 38).    œ
(Casetele 21-35).
38).
 œœ   œœœ œœ
œœ Šœ (Caseta 69).    œ
œ (Casetele 77-
  œ œœ œ œœœ
  œ œ  œœ œ   œ œœœ
4. Externarea pacientului œœœ Šœ œ Obligator
 

din seciile republicane cu referire la nivelul primar pentru tratament continuu i supraveghere
œœ  œœœ Šœ
Extrasul va conine:   œœ œ
    œŠœœœ
  œ œœ
 œ œ œœ œœ
  œ œ œœ
     œ Šœœ
œ œœœ œœ œœ
   œ œœ œ œœœ œ
 
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œ    œ   œ œœ œ œ œ œœ   œœ œœ œ œ Šœœ œœ œ œ  r œŠ œ œ œ  œœ œœ œ nœ œœ    œ  œ œ œœ œœœ œ œ œ œœ Š œ œ  œœ œ œ  œ œ œ œ œ œœœ œ œ
C.1.2. Algoritmul testrii non-invazive la pacieni cu APS suspectat i probabilitate pre- test intermediar 
œ œ Œœœ  
œ œŒœœ
œœ  
 
Cœ œ œ  œ œ  œ 
œŠœŠ  œœ œ œœœ œœ œŠœŠ œ œ œ  œ œ œ
œœ œœ
œ œœ œœ Šœ œœ œœ Š  œ œ œœ œŠ  œ œ  œ œœœœ œ œ 
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œœœ   œ
 
œ œ Š  œ  œ
 
œ œ ·  œœœ œœœœ œœ  
·  œœœœ œ ·  œœœ œ œœœœ
 

C.1.3. Algoritmul bazat pe determinarea riscului pentru prognostic la pacien ii cu durere toracic si suspecie de APS.
œœ œ
·  →  œœœ Š œ œœœ
·  →  œ œœ œœ numai la pacienii  œ œ   œ Š 
fr œ  œœ 
œœœ Œ      œœ  œœ   œœœ œœœ
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·  Œœ Š œ œœœ œ œœœœ
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œœ œ œ œ œœ Š œ
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Tratament de prim linie
Šœ œ
 
Tratament de linia a doua
· β œ ↓  ·  œ œŒœœœœœ  œ  œ œœœœœ
·  œ β œŒœœœœœ   œœ  
Œœ œ œ œœ
Šœ  œœ   œ  œœ œ  œœœ
 œœ
· œœ · œ ·  œ œ
 

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Angina pectoral stabil  C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice Caseta 2. Clasificarea clinic a durerii toracice   Angina tipic (definit)  œ œ œœœ
  œ œ  œœ   Š  œ   œ  œ œ Š œ
  Angina atipic (probabil)  œ  œ œœœ
  Durere de cauz noncardiac  œ œ œ œœœ 
Particulariti specifice p/u durere non-anginal  (deseori de origine musculoscheletal): œœ   œ œ  Œœœ  Š Œœ œ   œœœ œ œ Š 
C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare Caseta 3. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare
Clasa Simptomatologia œŠœœ œœ œœ œ
œ  œ œ œœ    œŠœœ œœ œœ
œ  œ œ œ œ œ œ   œ
œœ   œŠœœ œœ œœ œ   
œ œ œŠœ œœ œ 
ŒœŠ
C.2.1.3. Factorii de risc pentru APS Caseta 4. Factorii de risc pentru APS
·  œœ ·  œœœœ ü 
ü 
ü 
ü  œœœ
 
C.2.1.4. Diagnostic i evaluare: œœ œ Š œœ
  Š œœ     œŠœœœ œ œœ œŠœŠ œŠœŠ
C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic Caseta 5. Anamneza. Examenul clinic œœ œŠœŠ œ œ  œœ œ  œ œ œœ œ   œœ œœ Š œ œ œ œ œœœ œ  
œœ œ œ Š œœ œœ œœ œ œ   œœœ œœœœ
C.2.1.4.1.1.Angina pectoral tipic. Simptome i semne Caseta 6.Angina pectoral tipic. Durerea. Localizare:   œ œ œ  œ œœ  œ œ œ   œ œ œœ œŠ œ œ    Caracter: œ  œ œ œœ   Šœ œœ Šœ  œ   Šœ œœ œ œ  Durata: œ œ œ  Relaia cu efortul: œœ   œ œ œ œ œ Š œ œœœ     œ   œ œœœœ  Rspunsul la nitrai: œœœ œœœ œ œ œ œ  œœ   œ œœ œ œ œœœ  Simptome asociate: œ œœœ  œœ œœ
Factori de risc
œ  
C.2.1.4.2. Diagnostic diferenial. Durerea nonanginoas  Caseta 7. Durerea nonanginoas 
-  œ œœœ œ -    œœ  œ œœ  œŠ Œœœ -    Œœ œ -  œ  œœ œ  
   œ œ -    œ Š 
C.2.1.4.2.1. Angina atipic  C.2.1.4.2.1.1.Angina pectoral vasospastic/variant  Caseta 8. Angina pectoral vasospastic/variant 
œ  Šœ œ  œ œœ  œ œœ Š
œœœ œ    Šœ  Šœ  œ  œ  œœ Šœ œœœ œœ Š œ œ œ œ œ œœœœ œ  Šœ  Šœ  œ œœ œ œ œ œ œ œ œ   œ œ   œ œŠ   œ œœ œ œ œ œœœœ œœ œ œ œœ   Š œ
C.2.1.4.2.1.2.œ œŠ  Sindromul X coronarian)  œœ œ œ œ   œœœ
œ œ Šœ œ œ   œ œŠ   œ œŠœ œœ œ œ œ œœ œœ œœ œ œ œ œŠ   primar  Š œ   œœœ œ œ œœ œœ œ Šœœ œ œ Š œŒœ œœ œœ œ  œ    œ œ  œœ  œ œœ œŠ  œ   œ œœœœ Œœœ œ Œœœœœ œ Œœœ Šœ    r œ œ Œ œœœ œœ  œ  œŠ   secundar 
œœ œ œŠ Š   œ œ  œ œ œœ œœœ œ œŠ œ œœ œœ
œœ œœ œ œŠ     œœ œ Š œ œœ œ œ œ œœœ œ œ œœ œ œ œœ œ   œ œ œœ  Š œ œ
 

Caseta 9. Angina microvascular (Sindromul X coronarian) œœ œœ œŠ Š œœ œœ œ œœ œ   r œ œœ  œ œ œœœ œœŠ œœ
C.2.1.4.2.1.3.Ischemia miocardic silenioas  Caseta 10. Ischemia miocardic silenioas 
œœœ œŒœ œœ œœ œ œœ œ œœ  Tipul I. œ Š    œœœ œœœ œ Šœ
œœ œ œ œœ Œœ œ œœœ œŒœ œœ œ œ œœ  Š œ Šœ œ
Tipul II.   Šœ œ œœ œ 
Tipul III. œ Š  Šœœ œ œœ œ  œ œ   œ œ œœœ     œŒœ œœ   œ  œ œŒœ œ œ  r œ œ œœ œ œŒœ œœ 
œ œŒœ œœ œ œœ œ       œ œœœ œœœ œ œŠœœ œ œ  œ œ œœœ œ œ œœœ fr  Œœœ
C.2.1.4.2.1.4.Angina pectoral refractar 
C. 2.1.4.2.2. Subgrupuri speciale C. 2.1.4.2.2.1. Particularitile anginei pectorale stabile la femei Caseta 12. Particularitile APS la femei
œ  œ  Š œ œ œœ œ œ œ œ  œ Š œ œ œ œ  œ œ œ œŠ  œ Š œ œ Š œ œ
œœŠ œ Š œ  œ Š œ œœ œœœ œœ œ  Š
Caseta 11. Angina pectoral refractar  œ  œ    œ œœ  œœ œœ
œ œ  œ œ  œŒœœ œ   œœ œ œ œ œ œŠœœ œ œ œœ œ œ œŒœœ  œ   œœ œ œ     œ  œœ œ œ œœ œœ œ œ  
œŠ Šœ œœ œ œœ  Š œ œ œ œ œ Šœ  
 

C. 2.1.4.2.2.2. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat Caseta 13. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat
œœ œ œ œœ œ œ  œ œŠ œ œŠ     œ œ œœ œœœ œ     œœ œ œ œœ Š œœ œ Š œ œ œ œŠ œœœ œ œœ
Š œŒœœ œœ   œœœ œ œ œ Šœ  œ œ  
œŠ   œŠ  œ œœ œœ œ œœ œœœ œ œ œœœ œœœ œœ œœ œœœ œ œ œ œ  œ Šœœ œ œœ œœ œ œŠ Š   Šœ Š œœ œœ œœ œ œ œŒ œ œ Šœ œœ  œ œœ œœœ œœœ œœ œœœ œœ 
C. 2.1.4.2.2.3. Particularitile anginei pectorale stabile la vârstnici Caseta 14. Particularitile APS la vârstnici
Š œ œ Š œ Œœœ œ œŠ  œ œœ œŠœ œŠœ œœ œ Š Š  œ  œ œ   œ œŒœ œ œŠœœœ œœœ Š œ œ   œ œœœ Š œœ Šœœ œœœ  œ œœ œœ œ œœ œ
œ Š œ œ Šœœ œ œœ œœ œ œ œ Œœœœ  œœ  œ œ t œ œœœ œ œ œŠœŠ œ Œœœ œœ  œœœ œœ
C.2.1.4.3. Teste de laborator
Caseta 15. Teste de laborator recomandate pentru evaluarea ini ial a APS Obligator: œ œœœ œ œ œœ Œœ œ œ œœ 
Dac sunt indicaii în baza evalurii clinice œ  œœ   Šœ œœœ œœ  œœ Œ œœœ    
Opional: œ œŠ  œœ œ œœ
Caseta 16. Recomandri pentru evaluarea corect a lipidogramei   œœœ œ Šœ œœ œ œ  Š
 

 œ  œ Š œ     œ œ
  œ œœ œ Šœœ œ œœ œ œ
  œŠœ œœ   Š  œ œ   œ œ œ œ   œŠœ Œœœ  œ œ 
  œ œ œ œ œ Š œ

Caseta 17. Analize sanguine pentru evaluarea pacien ilor cunoscui sau suspectai cu APS Recomandri Clasa Nivel
  Š   œœœ œœ   œ œœ œ œœ œ œœ œœ œœ œ 

œ   œ Œœ œ œ   œ œœ

œœœ   œœ    œ œ œ œ Œœœ œœ œœœ œ œ œ     œ


œœ œ   œ œœœ


Œœ   œœœ œœ œ



Caseta 18. Analize sanguine pentru reevaluarea de rutin  la pacienii cu APS Recomandri Clasa Nivel œœ œœ œœ œ œœœ œ œœœ œ

C.2.1.4.4. Investigaii cardiace noninvazive Caseta 19. Radiografia toracic (RT) pentru evaluarea diagnostic la bolnavii cu APS Recomandri Clasa Nivel   œœœ œœ  œœ    

œ   œœ œœœ œœ œœœ œ 


Caseta 20. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial a APS Recomandri Clasa Nivel   œœ   œ œœœ œ œœ   œ œ   œœ œœœ œœ 

Caseta 21. Efectuarea testului de efort fizic pentru evaluarea ini ial a anginei sau evaluarea simptomelor
Recomandri Clasa  Nivel 
œœ œ œœœ œœ œœœ œœ œ œ    œ œœ    r  œœ  œ œœ     œ  Œœœ œœœ œ œœœ 

œœœ œ œ œŠœœ œœœ   œœœ œ œ œœœ œ

œ œ œ œœ œœ  œœ Š œœœœ œ

œœ œœ   œŠ ≥ c œ œœ œœœ

 œ œœ œ  œ
Caseta 22. Testul de efort ECG. Criterii de apreciere a testului ECG de efort pozitiv:   œŠœ œŠœ œ ≥
≥  œ œ œ œœœ œ œ œ œŠ œ  œ  œ œœ œ œ œ œ  œ œ
  œœ œ œœ   œœœ Šœ œ œ
 
Caseta 23. Indicaii pentru oprirea testului de efort œœ œ  œ œ œ œœ œœ œ œ œ œŠ œŠ ≥ œœ Šœ   Šœ  œœ Œœœ   œœ  œœ
œŠ œ œ  œœœ œŠ  œ œ œœœ   œ œ œ Šœ œ œ œ œ œŠ œ œœ     œœ œ œ œ Complicaiile testului de efort:
 

Testul ECG de efort nu este informativ in prezena ·  ·  œ ·  œ
Rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu ECG de repaus modificat: ·  Œœœœ Šœ œ ·   œ œœ ·  œœœ œŠœ   ·  œœ œœœ œœ
œ œ œœ œ œœ œ
Caseta 24. Contraindicaii absolute pentru testul de efort ECG: ·  œ ·  œ œœ  œ ·  œœ œ œŠ ·  œœ œ œ œœ  œ Œœœ  ·  œ ·  œœ  
·  œœ  
·  œœœ Œœœ œŠ Š   ·  œ ·  œœ   ·  œ
Caseta 25. Criteriile testului de efort neconcludent: -  œ œ œ  œ œŒœœ -  œ œœ  œ œ -  œœœ œœ ŒœŠ œœœ œ œœ œœŒœ 
Caseta 26. Indicaii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin  la pacienii cu APS: œœ œœœ œœ
Caseta 27. Testul de efort în combinaie cu imagistica Œœœ œœœ œ œœ œ œœœ œ œ œ œœ œ œ
Caseta 28. Avantajele tehnicilor imagistice de stres vs testele de efort ECG œœ œ   œ   œ œœ œ œ œœ œŒœ   œœœ œ œœœ œœ œœœ
  œŠ œœ œœ   œœœ œœ œ œ œœ
 

Caseta 29. Testul de efort i EcoCG  œ œœ Š  œŠ 
œ œ œŠœœ œœ  œœ œ œ œ œŒ œœ œœ œ œ
Caseta 30. Testul de efort i scintigrafia miocardic de perfuzie. œœ œœŠœ œ œ œœ Œ œ œ
œœ œœ œ œ Š œœ  œ
œœ œœ  œ    œ œ œ Š   œ œ œœœ   œœœ Š  œ  œœ Šœ  œ  œ    œœ œœœ œ œœœ œ
Caseta 31. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice œ œ œ œœœ œ œ œœ
 Šœ œœ œ œ œŠ  œ  œœ œ œœ œ œœœ œ œŠ
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œœ œ Œœœ œœœŠ œœ œœ œ œœ œœ œ œ Š œ œ Œœ   œ
Caseta 32. Precauii în cazul efecturii testului farmacologic de stres ·  œœœ œ œœ Šœ œ œ 
œœœ   œ  œœœ œ œ ·  Šœ œœ œ œœ œ   œ
·  œ œœ Œ œœŠœœœ œœ œ
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œœ œœœ œ   Œœ  œ Š œ Š œœ œœ œœœ   Šœ
Caseta 33. Imagistica prin stres este important   ·  Š œœ œœ œ  œ œ œ
·  œœ Šœ ·  Š œŒœœ  Šœ
Caseta 34. Indicaii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie EcoCG sau scintigrafia) în evaluarea diagnostic iniial a APS œœ œœœ œŠ œ
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œœ   œ  œœ œ œ  œœ œœ
 

œŠ  œœ œ œŠ  œœœ œœ œ
œ œ œ œœ Š Šœ œ  œœ œœ œœ œ œ œŒœœ œ œœ œœ Šœ œœœ
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Caseta 35. Efectuarea testului de efort fizic sau a testelor farmacologice în combina ie cu metode imagistice.
Recomandri Clasa Nivel œœœ Š œœœ  œœ œ œ œ œœ

œœœ œœ Œœœ œ œ   œ œ

œ   œœœ œ œœ

œœœ œ œ œ œ œœœ œ œ Šœœœ œ œ œ

œœœ œ œ œ Š Šœœœ œ œœ œœ

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Caseta 36.Rezonana magnetic cardiac (RMC) în repaus œ œœ  œ œœœ œ œ Š œœ Šœ œœ   œœ œ œœœœ œ œœ œ  œ       œœ œœ œœ œ œ œ œœ œ œœœœ  
Caseta 37. RMC de stres œ œ  œœ œ  œ œœ 
œœ œ œ œœ œ œŒœ Šœ   œ 
Caseta 38. Ecocardiografia Recomandri Clasa Nivel
œ œ    œ  œœœ
  œ  œ ŠŠ   œœœ Œœœ
   œœ œœ œ œœ  œ  œŠ
  M œœ œ Šœœ œœ œœ
  Š œœ œœ

œ œ œ   œœ   œ   œœœœ œ œœ  œ œœœ œœœ œ œ  œœœ   r  œ   œ 

Caseta 39. Monitorizarea ambulatorie a ECG (Holter ECG) pentru evaluarea diagnostic   iniial a APS
Recomandri Clasa Nivel œœ œ   œœœ œ œœ  

œœ œ œ   œ  œœœ œ œ Šœ 

Caseta 40. Tomografia computerizat. Indicaii pentru folosirea angiografiei prin TC în APS Opional:   œœ œœ  œ 
œœœ Angiografia prin rezonan magnetic.
     œ œœ  œ  Š œœ 
C.2.1.4.5. Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene
Caseta 41. Arteriografia coronarian  œœ œ œ œœ   œŠœ œœ œ
   œ œ œœœ œŠœ œ œ œœœ œ œ œ œœ œ œœ œ œœœœ œ Šœ œœ œ œ   œ œœœ œ œ œœ  œ Šœ  œ œ œœ Š œœŠ
Caseta 42. Indicaiile pentru efectuarea arteriografiei coronariene în scopul stabilirii diagnosticului de APS
 Pacien  i simptomatici:
  fr   œ œ Š  œ œ    œœ œ œœ œ œ œ œœ
(pilo  i, operatori de tren, pompieri,  oferi, atle  i)   Pacien  i asimptomatici:
  œœœ œ œŠœŠ œ œ œœ   œ œœ œ œœœœ œœ œ  
œœ Š  œœ œ œ
Caseta 43.Indicaiile pentru efectuarea coronaroangiografiei la pacienii cu angin  pectoral stabil 
Indicaiile coronarogafiei Clasa Nivelul œ  œ œ œœœ œœœ œ œŠœŠ œœ Šœ œœ

œœœ œœ   œ œ    œ  

œœœ œœœ œ œœ œŠœŠ œœ   œ  œ  œ œ




 

  œœ œ œŠ œ œ œ œ œœœ Šœ œŠ  œŒœœ œœ œœœ œ  œ œœœ œ œ  c œ  œœ œ œœœ œœ   œ  œœ Š  œœ œ œ

œ  œœœ œœœœ œ œ  œ Š

œœœ œœ œ œ œ œ œœ œ œŠœŠ   r œœœ œ œœ œœ œœ  œ œ œ

œ  œŒœ œœ œ œœœ œ œŠœŠ 

Bœ œœœ œ   ≥  œ œ œ œ œŠœŠ œ œœœ œ  r œ œ  


Š œœ   œ œœœ Œœ ≥  œ   Š œœ


œœœ œ  œœ Šœ œ  Šœ Š tœ œ Šœœœ

œ œ œœœ œœœ   œœ œŒœœ œœ œŠœŠ œœ  œœ

Caseta 44. Rezerva coronarian vasodilatatoare i msurarea rezervei fracionale a presiunii de flux intracoronarian * Œœœ œœ œ Œœœœ Šœœœ œ œ
œ œœ  Šœ œ  œ Šœ œ œœœ Œœœ œ œ œœ
  œ œœ œ œ œ œœœ œ Šœ œœ œŠ œœ
  œ œ œ  œ œ œ   m  œ Œœœœ œ Š   œœ œœœœ œ œ
 œ œœœ œœ œœ œœ œœ œ Šœ œ  œœ œœ  œ œœœ Šœ Šœ œ œœœ œ Šœ
Caseta 45. Ultrasonografia intracoronarian* œ œœ œ œ œœœ œ œœ Š
 
·  m œœ œ œ ·  Š œœ œ œœ œ œœ œ œ
œ ·  Š œ  œœ œ œœ œ œŠœ ·  œ œœ œ œ ·  œ Šœœ Œœ Š œŠ œœœ œ œ
 œ œ œ Š œœŠ œ œœŠ  œœ œ œ tœ  œŠ œœ œ  r  œ œ Š œœ  œœ œ œŠ œŠœ œ œŠœœ œœ  Š œœœ œœ œœ œ œ œ œœ œŠœœ
Caseta 46. Teste de diagnostic p/u angina vasospastic suspectat. Recomandri Clasa Nivel
  œ œœ   œœ œœ œ    œœ œ œœ œ  œ Œœœ œ Š  œœ œ œœ œ œ

œœ œ œ   œœ œœœ Šœœ œ Š œ

Š œœ œ œœ   œœœ œ œœ œ œœ œŠ œ œœœ œ œ œœ  œ œ œœ œ œ œ

Caseta 47. Investigarea pacienilor cu suspecii la boala coronarian microvascular. Recomandri Clasa Nivel
Š œœ œœ œ œ œœ œ œ œœœœ œ œ œ œ Œœœ œ

œœ œ  œ œ œ  œ œ œ œœ œœ œŠ  œœ œ œ œ œ œŠœŠ  Šœ œ œ

œœ œœ  œœœ œ œœ m œ œ œœœ œ œ œ œ Šœ Š Š Š œ œ œ œ œ œ Š Š œŠ œ œœ

Caseta 48. Investigaii pentru identificarea ischemiei silenioase Obligator:
 œœ œ 2.   
 
Treapta III œœ œœ œœœ œ œ œ œœŠ œŠœœ œŠœŠ Šœ œ œœ œœ Šœ œ
œŠœŠ œœœ Š œ œ œœœ œœ œŠœœ œŠœŠ œ Šœ   Šœ œ œ   œœ œ œŠœŠ  Šœœœ œ œ Šœ œ  Šœ œŠœŠ œ  
œ  Š œœ œ œ œ  œœœ œœ œœŠ œ œ œŠ œ œœŠœ Factorii majori determinani ai PPT sunt: vârsta, sexul i natura simptomelor.  
œœœ œŠœŠ œœ œœ œ œŒœ œœœœ œ œœœ œœ œœŠ Šœ œ œ œœ Š œ   œœœ   œ œ      œ œœœ nœ œ    œ œœœ Šœ œ  c œ   œ œ    
  œ  œœ œ œœ   œœœ œœ œ œœ Œœ œ œœ œ   œ œœ œœ œ œ œœ œœ œ œ ŒšššŒš œ œŒ ŒŒŒœŒœœœœ œœœ œœ   œ  œŒœ  œœœ Šœ œ  œ œ œ œœœ œ œ œ œ   Šœœ œœ œ œœ œ œ Šœœ    œ œ œœ  œ Šœ œŠ œ œ  œ  œ  r œ œ
œœœ œ  œ œœ œœ      œ    œœ œ œ œŠ Š œ œ œ  Š œ œœ œŠœŠ œœœ œ  Š œ   œœ œ Šœ œ œœ œ   œœœ œœ   œ œ œ œŠœŠ œœœ œœ   œœ œ   œœ œ œ  œŠœŠ Š tœ œœ œœ œ œ Š  œœ œ œœ  œœ  œ Šœ œŠ œ Š œœ œŠœ œ œ œ œœ œœ œœ Šœ œ   œœ œ c œ œ œ œœœ
 
Teste Diagnosticul Bolii coronariene ischemice (BC) Sensibilitate (%) Specificitate (%)
  œœ   œ œœ œ   œ   œœ Šœ 

Šœ     Šœ    œœ œ œ

œ  œŒœ œœ œ  œ œ œ œ   œ    œ œœ œœ œ œ  œœ œ  r œ œœ  œœ   œ œ œœ Š  œœ œ  r œ œ œœ œ Š œœ œ
Tabelul 2. Probabilitile clinice pre-test(PPT) la pacienii cu durere toracic stabil108
œ œœ  œ œœ  œ  Bœ œ Bœ  œ Bœ  œ
œ œœ œ œŒœ œœœ œœ œ œŠ  œœ œœœ Š œ œ œ œ œœ œ œ œ œ  r  œ œ œ œœ Œœ œœœ    œœ œ œ œœœœ œ œ œ œœœ  œŠœŠ œ œŒœœ œ œ œœ Š œœ œœ œ œ œœ Œœ œ œ œ œ œœœ œŠœŠ œœ œœ œ œ œœ    œ   œ Šœ œœ œœ
C.2.1.4.7. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS
 
œœ œœœ œœ  œ œ œœ Šœ œ  œ  
œ œœœ Š œ Šœ œœ œ    Š œœ Šœ œ œœ œ Š œŠœŠ  œŒœœœœ œ œ œ œ Šœ œ œœ œœ œœ Š œ     œœ
Caseta 49. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS se bazeaz pe   Š œœ    œ     œ œ œ œ Š œ œœ ·  œœ ·  Šœœ œœ œ ·  Œœœ œŠœŠ
ü  ü  œ œœœ œœ ü  œ  œœœ œœ ü  œ œœ œœ œ œœ œœ
Šœ ü  œœœœ œ ü  œ
Œœœ œŠœŠ ü  œœ œ ü  œ ü  œœœ 
œ œœ œ œœ œ œ    œœœ œ œ œœœ  Šœœ œœ œœ œ œ
C.2.1.4.7.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS în baza semnelor clinice i ECG de repaus
Caseta 50. Grupul pacienilor cu risc crescut pentru evenimente CV include ·  ·    ·    ·  œ   œ    ·  Š Š ·    ·   œ œ  ·   œ Š œœ œœ œœ ·    ·    œ œ œœœ œ   œœ ·    œ œ Šœ œ  œ
  œ Š œ œ œœ œ œ Šœ œ
 

Caseta 51. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV ·  ŠŒœ ·  ·  Œœ œ ·  ·    ·  œœœ œ 
œœ œœ Š œ œ œœœ œœ œœ œ Šœœœœ œ œ Šœœœœ  r  œ œœœ œ œœ œ œ  œœ œ œ   Š œ œœ œœ œ œ œ œ œ Šœ  
œ œœœ œœœ œœ  œœ œ (Anexa 2). 
C.2.1.4.7.2.Stratificarea riscului prin utilizarea func iei ventriculare œ œ œ œ Šœœœœ œœœ
   œ œ Šœœ œ œœ ≥  œ œŠ œ œ œ œ œ   œ œ œ œ œŒœ   œœ œ œŠ œ Š  œŒœ œ œœ œ œœœ œ  
œœ œ œœ Šœ œœ   œœœ   œ œ ŠŒœ œœ œ œœ œœ  œ œ œœ
  œœ œœ Caseta 52. Indicaii pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei
ventriculare în APS œœ œœœ œ œœœ 
œ œœœ œœ œœœ œœ œœœ œœ œœœ  r 
œœ œœ œ 
Caseta 53. Stratificarea riscului prin cuantificarea func iei ventriculare utilizând ecocardiografia de repaus în APS  
Recomandare œŠ œœ   œœ œœ Šœ œœ œ I C
C.2.1.4.7.3. Stratificarea riscului prin teste de stres i tehnici imagistice de stres
œœ   œ œœ  œ œ Œœœ œœœ Šœœœ   œ œœ œœ œœœ  œœ œ œœœœœ œ Š œ œ œœ
 

Testul de efort ECG œ œœ œ
œ œ œœ œ œ œ Šœœ œ œ œ œ œœ Š œœ œ   œ œ œ œ œ œ œœ Š  œ œ œ œ
Tabelul 3.Scorul Duke la testul de efort pe covor rulant  
œ œœ œ œŠ œ œ œ œ


œ œ œ ≥  œ œ œ ≤ 
œ œœ œ ŒœŠ œ
œœ œ œœ œœœ  r  œ œ œ Šœ œ  œœ  œœ œ œ œ œ œ œ      œ Šœ œ Šœœ œ œ œœ œœ œ œœœ œ œœ œŠ œœ œ Šœ œŠ œ œ ≥  œ œœœœ œœ (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/).  Caseta 54. Indicaii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacien ii cu APS, care pot efectua efort fizic œ œœœ  r œœœ œœœŠ Š œœœ œœœ œ   Œœ œœœŠ  œŠœ œ œœœ Šœ œ œœœŠ  œ œœ
Caseta 55. Ecocardiografia de strespentru stratificarea pacien ilor corespunztor riscului de evenimente CV
œœ œ œœ  œœ œœ œœ Šœ
œ Šœ œ œ œœ œœ  œ  œ œœ œœ  œ œ œ œ œ œ œ œ œ œŒœ œ  œœœ œœ œœ œ œ  œ œ Šœœ œ œœ Š œ Šœ œ ≥ œ œ œ œ œœ   œœœ
 

œ œœ œœ œ œœŠ œ œ œœœ œ   œ    œ œ œ œ  œ  œœ œ œœ œœœ œœœ  œ œ œ œ œœ Š  
œœ œœœ œ œ  Š   œ Šœ œ œ œœœ œ Šœœ œ œ œ œœ ≥ œ œ  œ œœ œ   œ œ œœ œ Šœœœ œ œœ œ œ œ œœœ œŠ
Caseta 57. Indicatori de prognostic nefavorabil ·  œ œ œ ·  œ œœœ œ ·  œœ œŒœ œœ ·  Šœœœ œ ·  œœ œ 
Caseta 58. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS, care pot efectua efort fizic œœœ œœ œŠ œ
œ œœœ œ   œœœ œ œ
œœ œœ œœ      
œœœ œ œœ Šœ œŠ  œœ œœœ œ œ
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Caseta 59. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic (perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS œœœ œœ œœœœ œœœ œ œ œœ
  œœ œœœ œ œœœ
Caseta 60.Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) cardiaca de stress œ œœ œ œ œ  œ œŠ  
œ œ œ œ   œœŠ œ   Šœœ œŠ œœœ œ  œ œŠ œ  œ œ œ
œœ œ œ
Caseta 61. Stratificarea riscului prin testare ischemiei   Recomandare œŠ
œœ œœ     œ œœ œ œ œœœ œœ œœœ
 
œœ œœ œ œœœ    œœ
I  B 
 

œ œœœ   œ œ œœœœ œ   œœ   Œœ œœœŠ  œœœœ œ œœ   œœ œœ œœœ œ œ œ œ   œ œ œ œŒœœ œ œœœ œ
I  B 
IIa B 
œ œœ œ œ  œœœ œ œ
IIa  B 
C.2.1.4.7.4. Stratificarea riscului utilizând anatomia coronarian. œœ œœ œ œœ œ 
œ Šœ œ œœœ œ œ Šœ œœ œ œ œ œœœ œ œ œœœ œœ œœ œœ
œœœ œ œ œœ   œ œ œ Š   œ Œœ œ œ œœ œ œ   Šœœ œ œ œ œœ œ œŠ  œ œœ œŠ œ œ œœ œŠ
Šœœ Š Œœœ œ œ Šœ   œ œ œœ Š œ œ œŠ œ œ œœœŠ Šœœœœ
œ œ œŠ   œ  œ œ    œ œ  Š œœ œ  œœ œ œ œ œŠ   œ œœ œŠœ œœ œ œœ œ œŠ    Œœ  œœ œœ œ œ Šœ œ œœœ œ   œ œœœ
 
Caseta 62. Stratificarea riscului prin arteriografie invaziv sau noninvaziv la pacienii cu angin pectoral stabil 
Recomandri Clasa Nivel   œœ œ Š   œœ œœ œœœ œ    œ  œ œ  œŠ   œœ œŠ œ Šœ œŠ  œ   œ œ  œ

  œœ œ Š   œœ œœ œœœ œ œœœ œ œœœ œ œŠœŠ  œ œœ


  œœ  œœœ œ œ œ   œ Š œ Šœœœ œ œœœ Š œ  œœœ œœ   œ    Š œœœ  œ œœ œ œœ  u   œœ

Caseta 63. Testarea la pacienii cu factori de risc pentru angina pectoral stabil  Recomandri Clasa Nivel
œœœ œœ œœœ œœœ Œœœ œ œ   œ


œœœ œœ œœœ œœœ œ Œ Š œ œ   œ œŠœ œ œ œœ

œœœ œœœ  r  œ Œ Œœœ œ   œ

œœœ œœ œœœ œœœ œ œœ Šœ šššŒ œ œ œ Š œœ œ œ œœ 

œœœ œœœ œ Œ œœœ œœœ  Š      œŠœŠ  œŠ  œ œ œ œœ œ œœœ œœ œœ œ œœ œ Š Š  œœ œŠ

œœœ œœœ œ œœ œœœ œœ  Š Š  œœ œŠ

Caseta 64. Re-evaluarea pacienilor cu angin pectoral stabil  Recomandri Clasa Nivel
Šœœ Š œ œ  œœ œœœ   œ  œ œœ   œ œ œ œœ  œ œœ Šœœ œ   œ  œœ  œ œ  œŒœœ   œœ œœ

    œ œ    Œœœ œ œ œŠ œœ   œœ œœ   œœœ œ 

  œœœ   œ œœœœ œœ  

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œ œ œ œ œ œ   œ œ œ œœœ œ œœ

Caseta 65. Luarea deciziei în dependen  de severitatea simptomelor/ischemiei  Š œ  œŒœ laborator de cateterizare  Š œ  œŒœ doar TMO sau laborator
de cateterizare  U œ  œŒœ TMO în primul rând  i
aminarea laboratorului de cateterizare   œœŒœ œœœŠœœ œ œ œ   œ œ   œ œŠ  œ œ œ œ
C.2.1.4.7.5.Angiografia coronarian prin tomografie computerizat  œœ œ œŠ œ Š œ  œ œ
  œ Š œ œ œ œ œŠ œ œ Šœœ œ œ œ   Š œ œœŠ œ œ    œœœ œ œ œ œ œœŠœœœ   œœ œ œœœ   Œœ  œœ œŠ œ   œœ œ   œœ œœ œ œ œŠœœœ œ œŠœŠ
Šœ    Šœ œ œœ œ œ œ œ œ   Caseta 66.Definirea riscului pentru diferite modaliti de testare  Testul de
stres ECG  Risc înalt
 Risc sc zut  
œ œ œ œ
Imagistica ischemiei
 Risc înalt
 Risc intermediar
 
 Risc înalt
 Risc intermediar
 Risc sc zut
œœ œœœŠ œ œ œ œŠ   œ Œœ œ   œœœ œ œ œ œœ œœœŠ œ œ œ œ œ œ œ œ
  
Caseta 67. Utilitatea Angografiei prin Tomografie Computerizat pentru stabilirea dignosticului de Angina Pectoral Stabil 
Recomandri Clasa Nivel œ œ œ œœ œŠ  Œœœ œœœ œœœ œ œœ  œ œœ œ œ

œ œ œ œœ œœœ  œœ œœ      œœœ œœœ œœœœ œœœ Šœ œœ œŠœŠ   œ œœœ œ œ

œ œ œ œ

œ œ  œœ  Šœ œ œ     &oelig