ANEMIAS MACROCÌTICAS

Producidos por: alteración de síntesis de ADN

Células

Precursoras hematopoyéticas Tubo digestivo (estomago –intestino) Epidermis Epitelio germinal testicular Vagina - útero Anormalidades feto - placenta

Células Grandes. Multiplicación lenta

Desarrollo citoplasmático normal

En la anemia

Se produce eritropoyesis ineficaz VCM = > 100 fl

Hiperplasia eritroide Destrucción en médula ósea No producción de eritrocitos

Vitamina B12 y Ácido Folico Coenzimas - DNA

Células que no completan su mitosis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Factor intrínseco y HCL

Letargia – Debilidad - Palidez

Síntomas Dispépticos

Anemia Megaloblástica

Glositis

Anorexia

Perdida de peso

Alteraciones Neurológicas

Roja Carnosa Pálida Lisa

Neuropatía periférica

Perdida sensibilidad Vibratoria

Perdida posición proprioceptiva

LocuraVit. B12

DIFERENCIACION DE ANEMIAS MACROCÍTICAS

VCM > 100

Descartar exposición a fármacos

Frotis de sangre periférica y cifra de reticulocitos

cifra alta de reticulocitos

Sin macrocitos en el frotis de sangre

Macrocitos ovales

Macrocitos redondos

Evaluar hemólisis o hemorragia

Considerar error de laboratorio (aglutininas frías, hiperglucemias, hiperleucocitosis

Vitamina B12 folato del suero

Normal Bajo

Estudios de función del

hígado, valores de tiroxina en el

suero

Si es Normal

Considerar aspirado de médula ósea, biopsia y citogenética

Más comúnmente mielodisplasia

Evaluar de manera

apropiada

ÁCIDO FOLICO

N

NNH2

OH

2 - 1

3 - 4 CH2 NH5 - 6

N

N

8 - 79 10

C

O

NH CH CH2 CH2 COOH

COOH

PTERIDINA ÀCIDO p_ AMINOBENZOICO ÀCIDO GLUTÁMICO

Âcido Pteroilmonoglutàmico

Sintetizado

Vegetales

Frutas Verduras (lechuga, espinaca, brócoli)

BacteriasLecheHuevos

Se destruye con calor

Requerimiento Día +/- 50 g

ABSORCIÓN DE FOLATOS

Folatos ( Conjugados – con Cadena – Residuos Ácido glutámico)

Absorción A. Fólico

Luz intestinal (conjugasas)

–Glutamil - Carboxipeptidasas ConviertenPoliglutamatos

MonoglutamatosDiglutamatos

Absorción fácil en Yeyuno Proximal

bacterias

Proceso activo Estimulado glucosa

ÁCIDO FOLICO

THF = TetrahidrofolatoForma inerte del folato

Función

Metabolitos Nucleótidos Aminoácidos

THF – N5 - metilo

Sangre

Fija células receptoras

Desmetilarse y Conjugarse

Escapar fuera de célula

Requiere C

OB

ALA

MIN

A

Purinas - TiminaHomocisteina

ÁCIDO FOLICO Y SUS DERIVADOS

A Desoxiuridilato (dUMP) Timidilato(dTMP)

(DNA)

THF N5, 10 -METILENO Dihidrofolato(DHF)

(DHF)Reductasa

Ácido fólicoTetrahidrofolato

(THF)

Glicina

Serina

Anemia macrocítica

B HistidinaÁcido

urocánico

Ácido formiminoglutánico Ácido glutámico

(THF)N5 -Formiminotetra-

hidrofolato

FIGLU

PIRIMIDINA

C2 – C8

Forminilo

CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

I. Aporte insuficiente: alimentación desequilibrada (frecuente en alcohólicos, adolescentes y algunos niños

II. Aumento de necesidades

A. Embarazo

B. Lactancia

C. Neoplasias malignas

D. Aumento de la hematopoyesis (anemias hemolíticas crónicas)

E. Procesos exfoliativos crónicos de la piel

F. Hemodiálisis

CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

III. Mala absorción

A. Esprue tropical

B. Esprue no tropical (enfermedad celíaca)

C. Fármacos: fenitoína, barbitúricos, etanol

IV: Alteración del metabolismo

A. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: metrotrexato, pirimetamina, triamtereno, pentamidina, trimetropina.

B. Alcohol

C. Déficit enzimáticos raros: dihidrofolato reductasa y otros

DATOS DE LABORATORIO

Normocítica

Macrocítica

SP

VCM

100 fl – 140 fl

HCM

CHCM Normal HTO - HB Normal

Afecta

Las tres líneas celulares

DATOS DE LABORATORIO

TRIADA DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

MACROOVALOCITOS CUERPOS HOWELL JOLLY MACROPOLICITOS

Anisocitosis

Poiquilocitosis

Policromatofilia

Eritrocitos nucleados

Eritrocitos – anillos de

Cabot

DATOS DE LABORATORIO

MÉDULA ÓSEA

Hipercelular

Eritroide

Cuerpos Howell - Jolly

OTROS

Recambio Fe Fe sérico Bilirrubina indirecta Urobilinógeno LDH

Haptoglobina Ácido úrico Fosfatasa Alcalina

DATOS DE LABORATORIO

VALOR DE ÁCIDO FÓLICO

Microbiológico Lactobacillus casei

RIA

VALORES NORMALES

3 - 25 ng/ml

2 - 10 ng/ml

TRATAMIENTO

Suministro A. Fólico Reticulocitos

Fólato eritrocitario 140 - 960 ng/ml

COBALAMINA - VITAMINA B12

Desoxiadenosil

ANEMIA PERNICIOSA

Requerimiento 3 – 5 g/Día

Anillo de corrina

Nucleótido

Grupo Cianuro

Pérdida FI

COBALAMINA - VITAMINA B12

PM 1.355Hidroxicobalamina

Metilocobalamina

CN - Cianocobalamina

5’ desoxiadenosil- cobalamina

Calor Reductores

Plasma

Células e hígado

Vísceras

Pescado Mariscos Cangrejos

Yema huevo

Lácteos Quesos

EMPLEO DE COBALAMINA

CobalaminaMetilcobalamina**

dTMPdUMP STTP DNA

THF de N5 - metilo THF THF de N5,10 - metileno DHF

Metionina HomocisteinaMetionina sintetasa

A

Metilcobalamina como factor

B Adenilcobalamina

Propionil - CoA Metilmalonil - CoA Succinil - CoAAdenosilcobalamina

Trampa de Folato

N5 –metiltetrahidrofolato-homocisteina metil

transferasa

metilmalonilCoA mutasa

S adenosil metionina

TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA

Complejo cobalamina alimento

Proteína fijadora R de cobalamina

(haptocorrinas)

Estómago

Proteasas pancreáticas

en el duodeno, FI

FI - cobalamina

Receptores de FI-cobalamina en células de la mucosa

IleónProteína R degradada

Célula de la mucosa

Transcobalamina II- cobalamina

Tejidos

Plasma

Hígado Ileón

Macrófagos

alimento

1

2

3

45Eritrocitos

Vitamina +- 8 horas después de la ingesta

TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA

Célula + CobalaminaLiberar

Usar

Transcobalamina II

Déficit

Anemias Megaloblasticas

Degrada

Proteínas enlazadoras de Cobalamina

Plasma Saliva Jugo Gástrico Jugo Pancreático Líquido Amniótico Leche

ASIMILACIÓN DE COBALAMINA

FISIOPATOLOGÌA DE LA DEFICIENCIA DE “COBALAMINA”

Deterioro síntesis DNANo Síntesis

Deficiencia Síntesis Falta metionina

Falta THF precursor

Degradación defectuosa de ácidos grasos

Propinil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoA Adenosil Cobalamina

Si faltaFibras Nerviosas

Ácidos grasos producción (No. Impar de C) Desmielización

S adenosil metionina con falla en reacciones trasmetilación -3 grupos metilo para la lecitina (fosfatidilcolina)-

Metabolismo no enzimático

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Triada: Palidez , glositis, parestesias

– Menos Trastornos gastrointestinales o neuropsiquiátricos

– Tinte flavínico y subictérica conjuntival– Astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos

cardíacos– Falla cardiaca y hepatomegalia.

A Nivel neurológico:• Parestesias, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad• Pérdida del sentido de posición y de la vibración• Trastornos de la marcha hasta la ataxia• Alteraciones mentales desde la irritabilidad a la demencia• Psicosis, esquizofrenia paranoide (Locura

megaloblástica) e incluso el coma.• Somnolencia, alteración del gusto, olfato, visión, con ocasional

atrofia óptica.• También: disfunción vesical, impotencia, hipotensión ortostática,

disturbios visuales que pueden incluir la pérdida de la agudeza visual y de la visión de colores

MANIFESTACIONES CLÍNICASLos cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios periféricos

afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina

CARENCIA DE COBALAMINAI. Aporte insuficiente: vegetarianos (poco frecuente)

II. Malabsorción

A. Liberación defectuosa de cobalamina de los alimentos 1. Aclorhidria gástrica 2. Gastrectomía parcial 3. Fármacos que bloquean la secreción

B. Producción insuficiente del factor intrínseco (FI)1. Anemia perniciosa 2. Gastrectomía total 3. Ausencia congénita o alteración funcional del FI (poco frecuente)

C. Enfermedades del íleon terminal1. Esprue tropical 2. Esprue no tropical (enfermedad celíaca) 3. Enteritis regional 4. Resección intestinal 5. Neoplasias y procesos granulomatosos (poco frecuente) 6. Malbsorción selectiva de cobalamina (síndrome de Imerslund) poco frecuente

CARENCIA DE COBALAMINA

D. Factores que compiten con la cobalamina

1. Cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum) 2. Bacterias: Síndrome de <asa ciega>

E. Fármacos: ácido p – aminosalicílico, colchicina, neomicina

III: Otros

A. Óxido nitroso

B. Déficit de transcobalamina II (poco frecuente)

C. Defectos enzimáticos congénitos (poco frecuentes)

I ETAPA• Vía oral Vit. B12 marcada radiactivamente (0.5-2mg)• Via IM: B12 (1 mg) para saturar la TCII• Normal = Vit B12 marcada, excretada en orina (15%-

24Hs)• Anormal = Menos 5% excretada (Mala absorción)

II ETAPA Días después• Vía oral Vit. B12 + FI marcada radiactivamente• Si corrige = Normal = Déficit FI (gastrectomía o A.

perniciosa)• Anormal = Causa Intestinal (Antibiótico)

Test de Schilling

Mide absorción de la Vit B12 * Evalúa el FI * Capacidad de absorción de la porción distal del íleon

DATOS DE LABORATORIO

VALOR DE COBALAMINA

MicrobiológicoLactobacillus leichmanii Euglena gracilis

RIA

VALORES NORMALES

Adulto

200 – 1000 pg/ml

RN160 - 1000 pg/ml

TRATAMIENTO

Suministro Vitamina Reticulocitos

Cianocobalamina y la Hidroxicobalamina

Vía IM 1000 mg diarios durante 2 semanas

OTRAS CAUSASFármacos que alteran el metabolismo del ADNI.

A. Antagonistas de las purinas: 6- mercaptopurina, azatioprina, etc.

B. Antagonistas de la pirimidina: 5- fluorouracilo, arabinósido de citosina, etc.

C. Otros: procarbazina, hidroxicarbamida, aciclovir, zidovudina

II. Trastornos metabólicos (poco frecuentes)

A. Aciduria orótica hereditaria

B. Síndrome de Lesch – Nyhan (hipoxantina guanina fosforiboxiltransferasa)

C. Otros

III. Anemia megaloblástica e etiología desconocida

A. Anemia megaloblástica refractaria

B. Síndrome de di Guglielmoa

C. Anemia diseritropoyética congénita

a Una forma de leucemia mieloide aguda con cambios displásicos atípicos en la serie eritroide

Ácido orótico Ácido uridílico

ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA ( ADC)

IEritroblastos

Médula ósea

Megaloblástica

IIIIIPrueba Ham

Suero acidificado

Multinuclear

Eritroblastos Gigantes

Hasta 16 núcleos

Eritrocitos aglutinan

Anti I Anti i

ANEMIA MACROCÍTICAS SIN MEGALOBLASTOCIS

AlcoholismoEtanol toxico - eritroblastos

Vacuolización precursores

Enf. Hepática

Macrocítica

Normocítica

Microcítica

Función anormal del hígadoDeficiencia ácido fólico

HemólisisHiperesplenismoHipoproliferación médula ósea

Perdida sangre por vías gastrointestinales

EritropoyésisEPO

VCM = 130 fl

“AL ESCOGER AMIGOS NOS DEJAMOS LLEVAR POR EL INSTINTO,

PERO PARA SABER A CUALES CONSERVAR APELAMOS A LA RAZON.”

ALFRED CAPUS