Analisisvfdde Fallos

8/19/2019 Analisisvfdde Fallos

1/48

METODO DEL ARBOL DE CAUSASPARA LA INVESTIGACIÓN Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

• Msc Ing. Juan Francisco Portilla Alvarado


2/48

QUE ES EL MÉTODO DEL Á!OL DE "AUSAS• Es un #roc$di%i$nto ci$nt&'ico (u$)

• #$r%it$ con'rontars$ a los *$c*os d$ %an$ra

rigurosa• 'acilita una %$+or g$sti,n $n la #r$v$nci,n -

#$r%it$ una dis%inuci,n d$l n%$ro d$

accid$nt$s• $sta/l$c$ una #r0ctica d$ tra/a+o col$ctivo


3/48

1"2MO SU3I2 ESTE MÉTODO4

• 5678) "o%unidad Euro#$a d$l "ar/,n - d$l Ac$ro9"E"A 9 :Al$%ania; !

• 56789?89 Progra%a) Factor$s @u%anos9S$guridad:actitud$s9co%#orta%i$ntos; $tc> Institutos d$inv$stigaci,n d$ los 7 #a&s$s s$ a/ocan al t$%a.Analian al accid$nt$ co%o un s&nto%a B &ndic$ d$distur/ios 'uncional$s $n la $%#r$sa. D$t$r%inan los

'actor$s (u$ int$rvi$n$n $n la g


4/48

1"2MO SU3I2 EL MÉTODO4

• 56?89C) IS Inv$stiga - #u/lica Travail $t s$gurit


5/48

1PAA QUÉ SIHE ESTE MÉTODO4

• Analiar los accid$nt$s d$ tra/a+o $n vistas a su#r$v$nci,n

• E=cluir la /s(u$da d$ la cul#a/ilidad co%o causad$l accid$nt$

• D$t$ctar 'actor$s r$curr$nt$s con $l 'in d$ controlaro $li%inar los ri$sgos $n su %is%a 'u$nt$.


6/48

• 3$r$nt$ • T


7/48

1QUE ES U A""IDETE4• Un s&nto%a d$l %al

'unciona%i$nto d$l

sist$%a d$ tra/a+o• Una cons$cu$ncia no

d$s$ada vinculada conla int$gridad cor#oral d$l

$l$%$nto *u%ano d$lsist$%a


8/48

EL A""IDETE

o $s d$/ido a la casualidad; ti$n$ una causalidad

o ti$n$ una sola causa; $s d$/ido a un con+unto d$ $l$%$ntos $n int$racci,n

El sist$%a *o%/r$ 9 %0(uina $n la $%#r$sa $s co%#l$+o - ca%/ia #$r%an$nt$%$nt$

o $=ist$n $rror$s %$ra%$nt$ *u%anos o $=ist$n $rror$s %$ra%$nt$ t


9/48

LA TÉ"I"A ES "O"E!IDA PO EL @OM!E K"OTOLADA PO ÉL.

• D$sd$ $l #ri%$r $sla/,n $ncontra%os un *o%/r$. La#osi/ilidad d$ (u$ un *o%/r$ co%$ta un error se debeen parte a que otro hombre no pudo o no supo

prever la posibilidad del error y no *io nada #ara#r$v$rlo o $li%inar las cons$cu$ncias.

• Las experiencias colectivas sobre el control delriesgo generan en los trabajadores actitudes de

confianza, aceptación o resignación según loscasos.


10/48

DETEMIADOS "OMPOTAMIETOS

• "uando ci$rtos co%#orta%i$ntos no sond$s$a/l$s d$l #unto d$ vista d$ las$guridad; la única 'or%a d$ dis%inuir su#ro/a/ilidad $s actuar so/r$ lascaract$rísticas d$ las situacion$s; losdis#ositivos técnicos - la organiacion:sist$%as d$ g$sti,n; 'or%as d$ organiar $l tra/a+o >


11/48

EL UEHO DESAFI2 DE LA SE3UIDAD D. !"#$%&!''!(('

El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, comocomplemento de las mejoras técnicas y organizacionales

1960-1980 :

Ingeniería e integridadde las instalaciones

1980-2000 :

Los sistemas de gestion(Q, S, MA

2000-! :Se toma en c"entael #actor $"mano %organi&acional

1965 1975 1985 1995 2005

T a s a

d e

a c c i d e n t e s

+

-

Técnica

Organización Comportamiento


12/48

Factores relativos a lasituación de trabajo

'aracterísticas de latarea, del oerador, del

gr"o de tra)a*o

Factores sistémicos(organización, cultura)

'ondiciones latentes 'aracterísticas de laorgani&aci+n, de lac"lt"ra % del clima

la)oral, del contetoeconomico % social!

PO!LEMAS DE "OMPOTAMIETO DE SE3UIDAD)LA PATE HISI!LE DEL I"E!E3

rroresActos inseg"ros

.alta de seg"imiento

de las reglas

Accidente


13/48

EFOQUE N FA"TO @UMAO ) PI"IPIOS :F.DAIELLOU> • El s$r *u%ano $s 'actor d$ con'ia/ilidad; $s

i%#ortant$ t$n$r $n cu$nta sus iniciativasd$ s$guridad

• El s$r *u%ano #u$d$ co%$t$r $rror$s #$rosu co%#orta%i$nto solo s$ #u$d$ %odi'icar#arcial%$nt$

• Por $so $s n$c$sario actuar so/r$ lassituacion$s d$ tra/a+o a/ordadas s$gn lat$or&a $rgon,%ica

• O/+$tivos r$sultados )

• Ada#tar las situacion$s d$tra/a+o al *o%/r$

• Li%itar las situacion$s (u$au%$ntan la #ro/a/ilidad d$

un $rror *u%anocondicion$s lat$nt$s

'omortamientos

('ondiciones latentes

Sit"aciones de tra)a*o

Accidente

.actores relati/os al"esto de tra)a*o


14/48


15/48

NADIE TIENE UNA ÚNICA FUENTEDE PRESCRIPCIONES

• prescripciones formales escri!as

• las "#e pro$ienen %e• carac!erís!icas %e la ma!eria

• clien!es

• cole&as ' %e la (is!oria %el oficio

• s# propio c#erpo

• e)pec!a!i$as no formales por las c#ales #no p#e%e ser *#+&a%o

Tra,a*ar siempre si&nifica priori+ar ele&ir en!re

prescripciones


16/48

-A ACTI.IDAD ES INTE/RATI.A• -a ac!i$i%a% com,ina la !oma en c#en!a %e m#c(os con%icionan!es

$inc#la%os a la persona ' a la empresa

'

• se&ún las circ#ns!ancias específicas %e la si!#aci0n par!ic#lar


17/48

-A ANTICIPACI1N DO2-E 3SC45ART67• En ca%a si!#aci0n %e !ra,a*o

• E)is!en %imensiones "#e los conocimien!os

permi!en "#e sean m8s o menos pre$isi,les por#n peri!o

• Pero siempre (a' alna no$e%a% "#e 9 espera :a #na formali+aci0n

' c#'o en!en%imien!o permi!e ampliar losconocimien!os ' n#es!ra capaci%a% %ean!icipaci0n ' %e pre$enci0n


18/48

UNA PO-;TICA DE DESARRO--O R4

EN UNA E%e campo?


19/48

INTERESARSE EN -A REA-IDADDE -AS SITUACIONES@DE2E SER UN


20/48

Pro'ec!o@ Polí!ica

Pre$en!i$aOr&ani+aci0n

Proceso %e &es!i0n


21/48

ETAPAS DEL MÉTODO1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección dela inforación !on"tr#ccióndel $rbol %dini"traciónde lainforación

&etodolog'a

!alidad

&(todo

lógico)gr$fico*reg#nta"lógica"

&edida"

correcti+a"&edida"

pre+enti+a"


22/48

LA E"OLE""I2 DE LA IFOMA"I2• Lo mas temprano posible

•En el lugar del accidente•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual

de ejecución

,tili-ar #n c#adro

de ob"er+aciónn+e"tigar la"

+ariacione"

epe-ar por la le"ión /reontar lo a" lejo"

ecolectar hechos

concretos y objeti!os

"escomponiendo

la situación de trabajo

Lo que no ocurrió como

de costumbre


23/48

"UADO DE O!SEHA"I2

ELEMETOS DE IDA3A"I2

1)

#gar

2)

ora

3)

Tarea

)

&$#ina" /4#ipo"

5)

ndi+id#o

6)

%bientef'"ico

7)

rgani-ación

4n el oento del accidente oralente ariacione"


24/48

"ALIDAD DE LA IFOMA"I21@E"@O; ITEPETA"I2 O JUI"IO DE

HALO4

S$gn las $stad&sticas d$ accid$nta/ilidad d$ la ST $n

$l ao 88 %uri$ron ?8? tra/a+ador$s $n la Arg$ntina. Las tasa anual d$ accid$nt$s %ortal$s $n la Arg$ntina

dis%inu-,.

La tasa d$ accid$nt$s %ortal$s $n Arg$ntina $s in+usta.


25/48

"ALIDAD DE LA IFOMA"I2

DEFII"I2

• @E"@OS) Son una unidad d$ in'or%aci,n Son datos concr$tos -o/+$tivos.

• ITEPETA"IOES) Son una $valuaci,n d$ un *$c*o a #artir d$conoci%i$ntos +ur&dicos; l$gislativos o ci$nt&'icos :nor%as>

• JUI"IOS DE HALO) Son una $valuaci,n #$ro con un cali'icativo.Es su/+$tivo; $l (u$ $%it$ $l +uicio lo *ac$ d$sd$ su $scala d$valor$s .


26/48


Recolección dela inforación

!on"tr#ccióndel $rbol

%dini"traciónde la

inforación

&etodolog'a

!alidad

&(todo


&edida"

correcti+a"&edida"

pre+enti+a"


27/48

• )ódigo gr*fico+ • reguntas+

• 59 1"u0l $s $l lti%o *$c*o4

• 9 1Qu< 'u$ n$c$sario #ara (u$ s$

#roduca $s$ *$c*o4• 9 1Fu$ n$c$saria otra cosa4

DA. ETAPA"OSTU""I2 DEL Á!OL

eco o +ariación

eco peranente

inc#lación


28/48

LA O3AIRA"I2 DE LA IFOMA"I2E"O3IDA

"ADEA

• 1Qu< 'u$ n$c$sario #ara (u$ s$ #roduca $st$ *$c*o 4

:

l#+ia ;#elo


29/48

:

=

La organización de la información

;#ela" de goa li"a" Re"bala

;#elo


30/48

LA O3AIRA"I2 DE LA IFOMA"I2

DISKU"I2

:

=

4l caión atropella peatón

o" freno" no re"ponden

4l caión "e e"trella en pared


31/48


Recolección dela inforación

!on"tr#ccióndel $rbol

%dini"traciónde la

inforación

&etodolog'a

!alidad

&(todo


&edida"

correcti+a"&edida"

pre+enti+a"


32/48

(-L&#)!/$ D(L 0%&L D( )#1'#'

&(todo del >rbol de !a#"a"

Planilla #$

%ccidente ? #gar @eca

%actores del

accidente

&edidas 'Acciones(

correcti!as%actores

Potenciales de

Accidente


33/48

DETE""I2 PE"OR DE IES3OS PO

FA"TO POTE"IAL DE A""IDETE

ro. *#e"toA e#ipoo taller dondee"t$ pre"ente

&edida" de pre+ención po"ible

De"cripciónB


34/48


PUESTO; EQUIPO O TALLE O!SEHADO

ro. @actore" potenciale"ob"er+ado"


De"cripción

) E * U + & + E # , - C-#,-L


35/48

) E * U + & + E # , - C-#,-L

&edida"acordada"

*#e"to4#ipo

taller

*la-o" Re"pon"a ble

!o"to" @eca %plicación

;)

4fecto"b"er

+ado"


36/48

SITESIS METODO A!OL DE

"AUSASAccid$nt$ 9 Pr$v$nci,n

n+e"tigar Hacer li"tado

%rbol

*or @*%* &*

* &*

&edida"!orrecti+a"

&! @*% &! @*%

*or *#e"to@*% &*@*% &*

;eg#iiento !ontrol


37/48

PESETA"I2 DE U "ASO


38/48

A""IDETE DE 3AST2

• El accid$nt$ s$ #rodu+o $n la %0(uina ; d$l tall$r !.

• "arlos; s$ $ncontra/a d$/a+o d$ la %0(uina ; r$aliando un ca%/io d$ac$it$. Para r$col$ctar $l ac$it$ utilia/a un /id,n d$ litros (u$ a#o-, al

/ord$ d$l #asillo.• Eduardo; conductor d$l auto$l$vador; s$ dirig&a a $=#$dici,n. "o%o $l

#asillo *a/itual $sta/a o/struido; cru, $l tall$r !. El #asillo ti$n$ un anc*od$ 5;78 %$tros - $l auto$l$vador 5;8 %$tros. Una c*a#a d$ la carroc$r&a

$sta/a do/lada - so/r$sal&a. Durant$ $l #aso; gol#$, $l /id,n -d$s#arra%, $n cont$nido $n $l su$lo.

• Poco d$s#u


39/48


40/48

5. "arlos $alia ca%/io d$ ac$it$ $n%0(uina

. "arlos Utilia !id,n d$ litros #arar$col$ctar Ac$it$

. "arlos A#o-a $l !id,n $n $l Pasillo

. Eduardo s$ dirig$ a E=#$dici,n $n $lAuto$l$vador

. El Paso *a/itual $st0 O/struido

7. Eduardo "rua $l Tall$r !

?. Eduardo #asa #or $l Pasillo d$l Tall$r ! d$5;78 %$tros

C. Auto$l$vador d$ Anc*o 5.8 %$tros

6. "*a#a so/r$sal$ d$l Auto$l$v.58. Auto$l$vador gol#$a al !id,n

55. "ont$nido d$l !id,n d$s#arra%ado

5. Ll$ga 3ast,n lla%ado #or "arlos

5. $s/ala 3ast,n con $l Ac$it$

5. "a&da d$ 3ast,n

5. !rao sin "u/rir d$ 3ast,n

57. "ao d$ Ha#or no Aislado

5?. 3ast,n A#o-a $l !rao $n $l "ao

5C. Qu$%adura d$ 3ast,n

LISTADO DE @E"@OS


41/48

Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales d


42/48

Accidente Medios capaces de evitar lareproducción del accidente, através de un procedimientocreativo (imagin, exp y conoc)

AccidentesEvidencian problemas deseguridad en otras situaciones

Cañería sinaislamiento

Aislar cañería demáquina W2 del taller B.

Falta de aislación en cañerí con altas temperaturas.

Pasilloobstruido

Delimitar zona detránsito zona de

depósito.!antener orden limpieza

Falta de orden limpieza elos lu"ares de tránsito

Falta de señalización sobrpasillos lu"ares de tránsit

Auto ele#adorcon c$apa

doblada saliente

%eparar &alla de#e$ículo.

Falta de mantenimiento de realización de c$ec' list

de!ó#iles internos

Bidón al bordedel Pasillo.

(tilizar colectoradecuado de líquidos.

Falta de espacios diques adecuados paracontención de liquidos.


43/48


FA"TO POTE"IAL DE A""IDETE

ro. *#e"toA e#ipoo taller dondee"t$ pre"ente


( especificar otroslugares posibles deesa empresa)

(proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al

factor potencial )

De"cripciónB @alta de ai"lación en caCer'a" con alta"teperat#ra".

) E * U + & + E # , - C-#,-L


44/48

&edida"%corda)

da"

*#e"to4#ipo

Taller)%rea

*la-o" Re"pon"a ble

!o"to" @eca" %plicación

;)

4fecto"b"er

+ado"


45/48

E- R2O- DE CAUSAS ES UN


46/48

DIFI"ULTADES DETE"TADAS AL APLI"A ELMÉTODO

• Las #r$guntas d$l %


47/48

DIFI"ULTADES ESPE"TO A LA APLI"A"I2 DELMÉTODO E LAS EMPESAS

• Tra/as #ara tratar $l t$%a "-MAT - Salud

• Utiliaci,n d$ #lanillas - 'or%ularios tradicional$s #ara inv$stigar accid$nt$s

• $#$tici,n d$ los %is%os accid$nt$s $ incid$nt$s #or 'alta d$ un an0lisis ad$cuado

• o #lani'icar - no ll$var ad$lant$ un #rogra%a d$ #r$v$nci,n


48/48

Esther Giraudo

MUCHAS GRACIAS !!

Documents

Analisisvfdde Fallos