Algoritmanya farmakologi

8/18/2019 Algoritmanya farmakologi

1/88

TATA LAKSANA FARMAKOLOGI

TUJUAN TATA LAKSANA GAGAL

JANTUNG

Tujuan diagnosis dan terapi gagal jantungyaitu untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas (Tabel 8). Tindakan preventif dan

pencegahan perburukan penyakit jantung

tetap merupakan bagian penting dalam tata

laksana penyakit jantung. Gambar 2

menyajikan strategi pengobatan mengunakan

obat dan alat pada pasien gagal jantung

simtomatik dan disfungsi sistolik. Sangatlah

penting untuk mendeteksi dan

mempertimbangkan pengobatan terhadap

kormorbid kardiovaskular dan non

kardiovaskular yang sering dijumpai.

Tabel 8Tujuan pengobatan gagal jantung

kronik


2/88

1 !rogno"i"

Menurunkan #ortalita"

$ Morbi%ita"

eringankan gejala dan tanda

emperbaiki kualitas hidup


3/88

enghilangkan edema dan retensi cairan

eningkatkan kapasitas aktifitas fisik

engurangi kelelahan dan sesak nafas


4/88

engurangi kebutuhan ra!at inap

enyediakan pera!atan akhir hayat

& !en'ega(an

Timbulnya kerusakan miokard


5/88

"erburukan kerusakan miokard

#emodelling miokard

Timbul kembali gejala dan akumulasi cairan


6/88

#a!at inap

Disadur dari ESC Guidelines for the

diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008$

1) * "edoman Tatalaksana Gagal %antung


7/88


8/88


9/88

Gambar 2Strategi pengobatan pada pasien

gagal jantung kronik simptomatik (N!" fc

##$#%&' Disadur dari ESC Guidelines for the


heart failure 2022

"edoman Tatalaksana Gagal %antung * 1+

ANGIOT,NSIN-.ON/,RTING

,N0M, IN2I3ITORS 4A.,I5

&ecuali kontraindikasi' *+ harus diberikan

pada semua pasien gagal jantung simtomatik

dan fraksi,-.*+memperbaikiejeksi ven

fungsi ventrikel dan kualitas hidup'

mengurangi pera!atan rumah sakit


10/88

karenaperburukan gagal jantung' dan

meningkatkan angka kelangsungan

hidup (kelas rekomendasi +' tingkatan bukti

).

*+ kadang/kadang menyebabkan

perburukanfungsi ginjal' hiperkalemia'

hipotensi simtomatik' batuk dan angioedema

(jarang)' oleh sebab itu *+hanya diberikan

pada pasien dengan fungsi ginjal adekuat dan

kadar kalium normal.

+ndikasi pemberian *+

0raksi ejeksi ventrikel kiri 1 ,- '

&ontraindikasi pemberian *+


11/88

#i!ayat angioedema

Stenosis renal bilateral

&adar kalium serum 3'- mmol45

Serum kreatinin 2'3 mg4d5

Stenosis aorta berat

.ara pe#berian A.,I pa%a gagal jantung

4Tabel 65

+nisiasi pemberian *+

"eriksa fungsi ginjal dan serum elektrolit


12/88

"eriksa kembali fungsi ginjal dan serum

elektrolit $ / 2 minggu setelah terapi *+

6aikan dosis secara titrasi

"ertimbangkan menaikan dosis secara titrasi

setelah 2 / , minggu.

%angan naikan dosis jika terjadi perburukan

fungsi ginjal atau hiperkalemia. 7osis titrasidapat dinaikan lebih cepat saat dira!at di

rumah sakit

%ika tidak ada masalah diatas' dosis dititrasi

naik sampai dosis target atau dosis maksimalyang dapat di toleransi (Tabel $$)


dan 9 bulan setelah mencapai dosis target


13/88

atau yang dapat ditoleransi dan selanjutnya

tiap 9 bulan sekali

17 * "edoman Tatalaksana Gagal %antung

!,N,KAT

&ecuali kontraindikasi' penyekat : haru gagal

jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel

memperbaiki fungsi ventrikel dan kualitas

hidup' mengurangi pera!atan

rumah sakit karena perburukan gagal jantung'

dan meningkatkan kelangsungan hidup

+ndikasi pemberian penyekat :

0raksi ejeksi ventrikel kiri 1 ,-


14/88

Gejala ringan sampai berat (kelas fungsional

++ / +; 6 (dan antagonis aldosteron

jika indikasi) sudah

diberikan

"asien stabil secara klinis (tidak ada

perubahan dosis diuretik' tidak ada kebutuhan

inotropik i.v. dan tidak ada tanda retensi

cairan berat)

&ontraindikasi pemberian penyekat :

sma

>lok ; (atrioventrikular) derajat 2 dan '

sindroma sinus sakit (tanpa pacu jantung


15/88

permanen)' sinus bradikardia (nadi ? 3-

@4menit)

.ara pe#berian pen9ekat4Tabel65

pa%a gagal ja

+nisiasi pemberian penyekat :

"enyekat : dapat pulangdimulaidarirumah

sakitsebelum

pada pasien dekompensasi secara hati/hati.

7osis a!al lihat Tabel $$.



setelah 2 / , minggu. %angan naikan dosis jika

terjadi perburukan gagal jantung' hipotensi


16/88


17/88

"erburukan gagal jantung

>radikardia

ANTAGONIS AL;OST,RON

&ecuali kontraindikasi' penambahan obat

antagonis aldosteron dosis kecil

harus dipertimbangkan pada semua pasiendengan frak gagal jantung simtomatik berat

(kelas fungsional +++ / +; 6


18/88


Gejala sedang sampai berat (kelas fungsional

+++/ +; 6(tetapi:

tidakdan*+ dan #>)

&ontraindikasi pemberian antagonisaldosteron

&onsentrasi serum kalium 3'- mmol45

Serum kreatinin 2'3 mg4d5

>ersamaan dengan diuretik hemat kalium

atau suplemen kalium


19/88

&ombinasi *+ dan #>

.ara pe#berian "pironolakton 4atau

eplerenon5 pa%a gagal jantung 4Tabel 65

+nisiasi pemberian spironolakton

"eriksa fungsi ginjal dan serum elektrolit.



setelah , / 8 minggu. %angan naikan dosis jika

terjadi perburukan fungsi ginjal atauhiperkalemia.


20/88

"eriksa kembali fungsi ginjal dan serum

elektrolit $ dan , minggu setelah menaikan

dosis

18 * "edoman Tatalaksana Gagal %antung


naik sampai dosis target atau dosis maksimal

yang dapat di toleransi (Tabel $$)

*fek tidak mengutungkan yang dapat timbul

akibat pemberian spironolaktonA

=iperkalemia

"erburukan fungsi ginjal

6yeri dan4atau pembesaran payudara


21/88

Tabel 6 Reko#en%a"i terapi


22/88



heart failure 2022

Tabel 1? Reko#en%a"i terapi


23/88

pa%a pa"ien %engan ,F %an %engan gejala

9ang per"i"ten 4 N2A II-I/5= alaupun

"u%a( #en%apat terapi opti#al pen9ekat

beta= A.,I %an MRA

!e#beriann9a %apat %iperti#bangkan

untuk #enurunkan ri"iko (o"pitali"a"ipa%a pa"ien %engan ira#a "in na%i D :?

E#enit= 9ang intole pa"ien (aru"

#en%apat A.,I 4AR35 %an MRA

"edoman Tatalaksana Gagal %antung * 16

;igoEin


untuk #enurunkan ri"iko (o"pitali"a"i

pa%a pa"ien9ang intoleran%en ter(a%ap

pen9ekat beta 4iCabra%ine a%ala( pili(an

lain ba%i pa"ien %engan laju na%i :?E

#enit5 !a"ien juga (aru" #en%apat A.,I

4AR35 %an MRA


24/88


untuk #enurunkan ri"iko (o"pitali"a"i

pa%a )+@pa"ien%angejala%en9ang

per"i"ten 4N2A II-I/5 alaupun "u%a(

#en%apat terapi opti#al A.,I 4AR35=

pen9ekat beta %an MRA

2-IS;N


"ebagai pengganti A.,I atau AR3= bilaintoleran= untuk #enurunkan ri"iko

(o"pitali"a"i %an ke#atian pre#ature

pa%a pa"ie %ilata"i Centrikel kiri 4 ata

#en%apat pen9ekat beta %an MRA


untuk #enurunkan ri"iko (o"pitali"a"i %an

ke#atian prean %ilata"i Centrikel kiri

4,F>&+@-I/5 %engan terapi opti#al A.,I

4AR35= pen9ekat beta %an MRA


25/88



heart failure 2022

ANGIOT,NSIN R,.,!TOR

3LO.K,RS 4AR35

&ecuali kontraindikasi' #>direkomendasikan pada pasien gagal jantung

dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 1 ,- sudah

diberikan *+ dan penyekatoptimal':

dosiskecuali juga

mendapat antagonis aldosteron. Terapi

dengan #> memperbaiki fungsi ventrikel

dan kualitas hidup' mengurangi angka

pera!atan rumah sakit karena perburukan

gagal jantung #> direkomedasikan sebagai


26/88

alternatif pada pasien intoleran *+. "ada

pasien ini' #> mengurangi angka kematian

karena penyebab kardiovaskular.

+ndikasi pemberian #>


Sebagai pilihan alternatif pada pasien dengan

gejala ringan sampai berat (kelas fungsional

++ / +; 6


27/88

&ontraindikasi pemberian #>

Sama seperti *+' kecuali angioedema

"asien yang diterapi *+ dan antagonis

aldosteron bersamaan

onitor fungsi ginjal dan serum elektrolit

serial ketika #> digunakan bersama *+

.ara pe#berian AR3 pa%a gagal jantung

4Tabel 1?5

+nisiasi pemberian #>

"eriksa fungsi ginjal dan serum elektrolit.


28/88

7osis a!al lihat Tabel $$ 6aikan dosis secara

titrasi


setelah 2 / , minggu. %angan naikan dosis jika

terjadi perburukan fungsi ginjal atau

hiperkalemia


naik sampai dosis target atau dosis maksimal

yang dapat ditoleransi (Tabel $$)


dan 9 bulan setelah mencapai dosis target

atau yang dapat ditoleransi dan selanjutnya

tiap 9 bulan sekali


akibat pemberian #>A


29/88

Sama seperti*+' kecuali #> tidak

menyebabkan batuk

2;RALA0IN, ;AN ISOSOR3I;,;INITRAT, 42-IS;N5

"ada pasien gagal jantung dengan fraksi

kombinasi =/+S76 digunakan sebagai

alternatif jika pasien intoleran

terhadap *+ dan #> (kelas rekomendasi

++a' tingkatan bukti >).

"edoman Tatalaksana Gagal %antung * $1

Tabel 11 ;o"i" obat 9ang u#u#n9a

%ipakai pa%a gagal jantung


30/88

;o"i" aal 4#g5

;o"i" target 4#g5

A.,I


31/88

.aptopril

9'23 ( @4hari)

3-

/ $-- ( @4hari)

,nalapril

2'3(2 @4hari)

$-

/ 2- (2 @4har)

Li"inopril

2'3 / 3 ($ @4hari)

2-


32/88

/ ,-($ @4hari)

Ra#ipril

2'3 ($ @4hari)

3 (2 @4hari)

!erin%opril

2 ($ @4hari)

8 ($ @4hari)


33/88

AR3

.an%e"artan

, 4 8 ($ @4hari)

82

($ @4hari)


34/88

/al"artan

,- (2 @4hari)

$9- (2 @4hari)

Antagoni" al%o"teron


35/88

,plerenon

23 ($ @4hari)

3-

($ @4hari)

Spironolakton

23 ($ @4hari)

23

/ 3- ($ @4hari)


36/88

!en9ekat

3i"oprolol

$'23 ($ @4hari)

$-

($ @4hari)


37/88

.arCe%ilol

'$23 (2 @4hari)

23

/ 3- (2 @4hari)

Metoprolol

$2'3 4 23 ($ @4hari)

2-- ($ @4hari)


38/88



heart failure 2022

+ndikasi pemberian kombinasi =/+S76

"engganti *+ dan #> dimana keduanya

tidak dapat ditoleransi

Sebagai terapi tambahan *+ jika #> atauantagonis aldosteron tidak dapat ditoleransi


39/88

%ika gejala pasien menetap !alaupun sudah

diterapi dengan *+' penyekat : dan #>

atau antagonis al

&ontraindikasi pemberian kombinasi =/

+S76

=ipotensi simtomatik

Sindroma lupus

Gagal ginjal berat

$$ * "edoman Tatalaksana Gagal %antung

.ara pe#berian ko#bina"i 2-IS;N pa%agagal jantung 4Tabel 1?5

+nisiasi pemberian kombinasi =/+S76


40/88

7osis a!alA hydralaBine $2'3 mg dan +S76

$- mg' 2 / @4hari



setelah 2 / , minggu.

%angan naikan dosis jika terjadi hipotensi

simtomatik

%ika toleransi baik' dosis dititrasi naik

sampai dosis target (hydralaBine 3- mg dan

+S76 2- mg' /, @4hari)


akibat pemberian kombinasi =/+S76A


41/88

=ipotensi simtomatik

6yeri sendi atau nyeri otot

;IGOKSIN

"ada pasien gagal jantung dengan fibrilasi

atrial' digoksin dapat digunakan untuk

memperlambat laju ventrikel yang cepat'

!alaupun obat lain (seperti penyekat beta)lebih diutamakan. "ada pasien gagal jantung

simtomatik'

fraksi ejeksi ventrikel kiri 1 ,- de

mengurangi gejala' menurunkan angka pera!atan rumah sakit karena

perburukan gagal jantung'tetapi tidak

mempunyai efek terhadap


42/88

angkakelangsungan hidup (kelas rekomendasi

++a' tingkatan bukti >)

Tabel 1$ In%ika"i %an kontraon%ika"i

pe#berian %igok"in

IN;IKASI

Fibrila"i atrial

%engan ira#a Centrikular "aat i"tra(at

8? E#enit atau "aat

akti


43/88

Gejala ringan "a#pai berat 4kela"


44/88



heart failure 2008$

.ara pe#berian %igok"in pa%a gagal

jantung

+nisiasi pemberian digoksin

7osis a!alA -'23 mg' $ @4hari pada pasien

dengan fungsi ginjal normal. "ada pasien usia

lanjut dan gangguan fungsi ginjal dosis

diturunkan menjadi -'$23 atau -'-923 mg' $

@4hari

"eriksa kadar digoksin dalam plasma segera

saat terapi kronik. &adar terapi digoksinharus antara -'9 / $'2 ng4m5


45/88

>eberapa obat dapat menaikan kadar

digoksin dalam darah (amiodaron' diltiaBem'

verapamil' kuinidin)


akibat pemberian digoksinA

>lok sinoatrial dan blok ;

ritmia atrial dan ventrikular' terutama pada

pasien hipokalemia

Tanda keracunan digoksinA mual' muntah'

anoreksia dan gangguan melihat !arna

;IUR,TIK


46/88

7iuretik direkomendasikan pada pasien gagal

jantung dengan tanda klinis atau gejala

kongesti (kelas rekomendasi +' tingkatan

bukit >).Tujuan dari pemberian diuretik

adalah untuk mencapai status euvolemia

(kering dan hangat) dengan dosis yang

serendah mungkin' yaitu harus diatur sesuai

kebutuhan pasien' untuk menghindaridehidrasi atau reistensi.

$) * "edoman Tatalaksana Gagal %antung

ara pemberian diuretik pada gagal jantung

"ada saat inisiasi pemberian diuretik periksa

fungsi ginjal dan serum elektrolit


47/88

7ianjurkan untuk memberikan diuretik pada

saat perut kosong

Sebagain besar pasien mendapat

terapi diuretik loop dibandingkan tiaBid

karena efisiensi diuresis dan natriuresis lebih

tinggi pada diuretik loop. &ombinasikeduanya dapat diberikan untuk mengatasi

keadaan edema yang resisten

Tabel 1& ;o"i" %iuretik 9ang bia"a

%igunakan pa%a pa"ien gagal jantung

7iuretik

7osis a!al (mg)

7osis harian (mg)


48/88

7iuretik 5oop

0urosemide

2- C,-

,- C2,-

>umetanide

-.3 C$.-

$ C3


49/88

Torasemide

3 C$-

$- C2-

TiaBide

=idrochlortiaBide

23


50/88

$2.3 C$--

etolaBone

2.3

2.3 C$-

+ndapamide

2.3

2.3 C3


51/88

7iuretik hemat kalium

Spironolakton

(D*+4#>) $2.3 / 23

(D*+4#>) 3-

(/ *+4#>) 3-


52/88

(/ *+4#>) $-- / 2--



heart failure 2022

7osis diuretik (Tabel $)

ulai dengan dosis kecil dan tingkatkan

sampai perbaikan gejala dan tanda kongesti

7osis harus disesuaikan' terutama setelah

tercapai berat badan kering (tanpa retensi

cairan)'untuk mencegah risiko gangguan

ginjal dan dehidrasi. Tujuan terapi adalahmempertahankan berat badan kering dengan

dosis diuretik minimal


53/88

"ada pasien ra!at jalan' edukasi diberikan

agar pasien dapat mengatur dosis diuretik

sesuai kebutuhan berdasarkan pengukuran

berat badan harian dan tanda/tanda klinis dari

retensi cairan

"engelolaan pasien resistendiuretik terdapat pada Tabel $,

"edoman Tatalaksana Gagal %antung * $+

Tabel $, "ertimbangan praktis terapi gagal

jantung dengan diuretik loop

Ma"ala(


54/88

Saran tin%akan

2ipokale#ia (ipo#agne"ia

Tingakatkan dosis *+4 #>


55/88

Tambahkan

antagonis

aldosteron


56/88

Suplemen kalium dan atau


57/88

magnesium ' hanya bila benar/

benar

diperlukan'

misalnya


58/88

aritmia dll

2iponatre#ia "i#to#atik

#estriksi cairan


59/88

Stop diuretik tiaBide4 ganti


60/88

diuretik

loop'

jika

memungkinkan


61/88

Turunkan

dosis4

stop

diuretik


62/88

loop' jika memungkinkan


63/88

"emberian inotropik intra vena

"ertimbangkan ultrafiltrasi

2iperuri"e#ia "i#to#atik


64/88

"ertimbangkan allupurinol

>ila simtom sangat hebat'

gunakan kolkisin


65/88

=indari pemberian 6S+7

2ipoCole#ia %e(i%ra"i


66/88

6ilai status volume

"ertimbangkan


67/88

pengurangan

dosis diuretik

Re"pon ti%ak a%ekuat


68/88

"eriksa

kepatuhan4

asupan

cariran


69/88

Tingkatkan dosis diuretik


70/88

&ombinasikan diuretik

loop

dengan


71/88

diuretik

jenis

lain

dengan

aldosteron

dan

atau


72/88

diuretik tiaBid


73/88

+ngatkan

pasien

untuk

meminum

diuretik

loop

saat


74/88

lambung kosong


75/88

"ertimbangkan

pemberian

diuretik loop intra vena


76/88

"ertimbangkan

untuk


77/88

pemberian dopamine

dengan

dosis renal.


78/88

Gangguan


79/88

hipovolemia4 dehidrasi

%ari urea

kretinin5

atau

=entikan

penggunaan

obat


80/88

penurunan GFR

nefrotosik lain (6S+7' dll)


81/88

$7 * "edoman Tatalaksana Gagal %antung

Tunda antagonis aldoteron


82/88


83/88

Turunkan

penurunan

dosis

*+' bila memungkinkan


84/88

"ertimbangkan

untuk

pemberian

dopamine dengan

dosis renal.


85/88



heart failure 2008$

!e#berian terapi 9ang ti%ak

%ireko#en%a"ikan 4%engan #an


86/88

!alaupun tidak juga menyatakan bahaya dari

pemberian obat ini

#enin inhibitors

ntikoagulan oral

Sampai saat ini belum terdapat data yang

menyatakan bah!a antikoagulan oral terbukti

lebih baik dalam penurunan mortalitas dan

morbiditas pada gagal jantung bila

dibandingkan dengan plasebo atau aspirin.

Tabel 1+ !e#berian terapi 9ang ti%ak

%ireko#en%a"ikan 4%apat #e#ba(a9akan5

Glitaon "e(aru"n9a ti%ak %ipergunakan

karena %apat #e#perburuk gagal jantung

%an #enaikan ri"iko (o"pitali"a"i


87/88

Sebagain be"ar %ari ..3 4ke'uali

a#lo%ipin %an


88/88

NSAI; %an .O-$ in(ibitor "e(aru"n9a %i(in%ari 4bila #e#ungkinkan5

karena akan #en9ebabkan reten"i 'airan= perburukan

Documents

Algoritmanya farmakologi