Akılcı Farmakoterapi Nasıl Öğrenilir?

(ya da öğretilebilir)Prof. Dr. Hakan S. Orer

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı

Pratisyen Hekimlik Kongresi, Antalya 29 Ekim 2009

Neden “akılcı” farmakoterapi eğitimi?

Seçilmiş Seçilmiş KaynaklarKaynaklar

WHO Guide to Good Prescribing (deVries et al.)

Basic & Clinical Pharmacology (Katzung) Goodman & Gilman’s The Pharmacological

Basis of Therapeutics (Hardman, Limbird, Gilman)

Essentials of Pharmacology (Smith and Reynard)

Pharmacology (Brenner) TİK-5 Türkiye İlaç Kılavuzu-2007 Formüleri

(Kayaalp) Harrison’s Up to Date

Olgu araştırması : 1989’da Şirirampur (Hindistan)’daki tifo

salgını• 3’ü çocuk, 12 kişi öldü.• Kloramfenikole direnç %83 olarak bulundu.• Hindistan’da, akut diyare tedavisinde

kloramfenikol+streptomisin kombinasyonu, ilaç firmalarınca uzun yıllardır promosyonu yapılan bir tedavi seçeneği idi.

EĞER İLAÇLARLA İLGİLİ BİLGİLERİ ETKİN EĞER İLAÇLARLA İLGİLİ BİLGİLERİ ETKİN ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEKTEN YOKSUNSANIZ, ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEKTEN YOKSUNSANIZ,

KİŞİSEL İLAÇ LİSTENİZİ KİŞİSEL İLAÇ LİSTENİZİ GÜNCELLEŞTİREMEZSİNİZ.GÜNCELLEŞTİREMEZSİNİZ.

..VE SONUNDA BİR GÜN, SADECE BAZI ..VE SONUNDA BİR GÜN, SADECE BAZI MESLEKTAŞLARINIZIN YA DA ÜRÜN MESLEKTAŞLARINIZIN YA DA ÜRÜN

TEMSİLCİLERİNİN SÖYLEDİĞİ İLAÇLARI TEMSİLCİLERİNİN SÖYLEDİĞİ İLAÇLARI REÇETELERİNİZE YAZAR HALE GELİRSİNİZ..REÇETELERİNİZE YAZAR HALE GELİRSİNİZ..

Uyarı

SCRIP No: 2809/10 20-25 Aralık 2002, s. 19 - IMS Türkiye, 2002

İlaç Grubu Dünya Türkiye (2002)

Türkiye (2007)

Kardiyovasküler Sistem 20 15Santral Sinir Sistemi 17 11Gastrointestinal Sistem 15 12Solunum Sistemi 10 9Antimikrobiyaller 9 22 16,5*Lokomotor Sistem 6 11Ürogenital Sistem 5 4

Tedavi Gruplarına Göre İlaç Kullanım Oranları

*: Antibiyotikler %16,5, romatizma ilaçları %13, ağrı kesici ve analjezikler %8,7, soğuk algınlığı ve öksürük ilaçları %7,9 (Kaynak: TEB, 2007)

•Doktorların çoğu rutin olarak 40-60 kalem ilaç kullanır..•Kişisel ilaçlar, bir doktor olarak sizi, günlük kullanımda sürekli “hangi ilacı versem” arayışından kurtarır.

Kişisel-İlaç (personal-drug, “P-drug”)

Bir ilacı sizin “kişisel ilacınız” yapabilmeniz için bilmeniz gerekenler şunlardır:

•Farmakolojik aktif madde•Farmasötik müstahzar formu

•Dozlam•Tedavinin süresi

•Sağlam bilimsel kanıtlara dayanan ve uzmanlar arasında geniş bir fikir birliği ile oluşturulan ulusal ve uluslararası standart tedavi protokollerini aramak sizin için bir alışkanlık olmalıdır.

Kişisel-İlaç (personal-drug, “P-drug”)

• Önce kendinizi düşünün!Hastanızın iyilik halinden sadece ama sadece siz

sorumlusunuz

• Klinikteki “hocalarınızdan” ve var olan hazır tedavi şemalarından ve formülerlerden körü körüne kopya çekmeyin.

• Kendi ilaç listenizi yaparak farmakolojik verileri ve kavramları kullanmayı öğreneceksiniz.

• Kişisel ilaç listenizi yaparak alternatif ilaçlar hakkında da bilgi sahibi olacaksınız.

• En yeni ve pahalı ilaç her zaman en iyi, en güvenli ya da en ucuz seçenek olmayabilir.

Kişisel ilaç listenizi nasıl yapabilirsiniz?

Joggling with drugs

1980’den önce...Groningen (Hollanda)’da...

• Tıp eğitiminin ilk yıllarında..– 30 saat temel farmakoloji– 50 saat klinik farmakoloji

• Klinik stajlar sırasında (5. ve 6. Yıllar)..– 6 saat farmakoterapi eğitimi

Sorun..• Ezber• Ezber• Ezber

• ....

Eğitimin sonunda akılda birşey kalmıyor!

Çözüm yoluGroningen Üniv. Tıp Fakültesi

• 1. Akılcı farmakoterapi basamaklarının tanımlanması

• 2. Klinik sınıflara farmakoterapi modülü konulması

• 3. Yöntemin faydasının gösterilmesi (bilimsel araştırma)

SORU

HİPOTEZ

DENEY

BULGULAR

ÇIKARIMLAR

ÖNERİLER

HASTANIN YAKINMASI?

TANI

TEDAVİ

SONUÇ

SONRAKİ BASAMAK

1. Tedavi hedeflerini belirle2. Tedavi (ilaç) seçimini yap3. Tedavinin hastaya uygunluğunu belirle

1. Reçete yaz2. Hastayı bilgilendir3. Sonraki randevu zamanını belirle

{{{ 1. Hastayı izle

2. Değerlendir

KARAR { Bir sonraki basamağı belirle

Tedaviyi sonlandır/değiştir/sürdür

Tedavi basamakları

Reçete Yazma RehberiGuide to Good Prescribing

Akılcı ilaç kullanımı(WHO Guide to Good Prescribing’den)

1. Basamak: Hastanın sorununu sapta2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-

treatment)’nin uygunluğunu sorgula4. Basamak : Tedaviye başla5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları

ver6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)

Silahını Seç!

İlaç seçimi nasıl yapılabilir?

İki basamaklı analitik yaklaşım

• Yapılandırma• Seçeneklerin saptanması, karşılaştırma

yapabilmek için gerekli kriterlerin belirlenmesi..• Değerlendirme

Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing’den)

Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing’den)

Etkinlik

Güvenlilik

Uygunluk

Maliyet

Multi-attribute utility analysis II

ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET

İLAÇ 1İLAÇ 2İLAÇ 3

İlaç seçimi optimizasyon analizi

Multi-attribute utility analysis II

ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET

İLAÇ 1İLAÇ 2İLAÇ 3

(a) (b) (c) (d)++++ ++++++++++++++++++ +++ ++++ ++++++ ++++ +++ ++++

Multi-attribute utility analysis III

ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET

İLAÇ 1İLAÇ 2İLAÇ 3

(a) (b) (c) (d)

4 5445 3 4 33 4 3 4

TOPLAM(a+b+c+d=1)

4a+4b+4c+5d

Hangi yöntemle eğitim?

Hafızada Kalma Oranları

Farklı metodlarla öğrenilen her 100 birim bilgiden ne kadarı akılda kalıyor?

E4 projesi (1988-1997)Kaynak: Enhanced Educational Experience for Engineering Students (Drexel Üniv.)

Gösteri izlemeSergi gezmeFilm izlemeMETOD

302010% %METOD

50Resme bakma50Dinleme50Okuma

Hafızada Kalma OranlarıFarklı metodlarla öğrenilen her 100 birim bilgiden ne

kadarı akılda kalıyor?

%METOD

90Bir proje gerçekleştirmek90İnteraktif “multimedya” kullanmak90Daha önce yapılmış bir deneyi tekrarlamak

90Drama ile sunum yapmak70Konuşma yapmak70Tartışmaya katılmak

Probleme dayalı öğrenmeProblem-based learning

Komplike olmayan Akut Bakteriyel Sistit

• Ayşe, 37 yaşında,• TANI: akut, komplike olmayan

bakteriyel sistit.

Seçenekler:• 1. TMP-SMZ• 2. TMP-SMZ+Nitrofurantoin• 3. TMP-SMZ+Nitrofurantoin+Parasetamol• 4. Siprofloksasin• 5. Siprofloksasin+Nitrofurantoin• 6. Siproflo+Nitrofurantoin+Parasetamol• 7. Levofloksasin• 8. Ampisilin

AS

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, 2001

Komplike olmayan Bakteriyel Sistit (Kalem İlaç Sayısı)

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

Komplike olmayan Bakteriyel Sistit (Toplam Reçete Fiyatı)

ABD’de yapılan bir inceleme..

• Akut sistitli 13000 kadın incelenmiş • % 95’ten fazlası akut non-rekürrent tip

• Sadece %35’ine birinci tercih olan TMP-SMZ reçete edilmiş

• %32’si Fluorokinolon almış• Tedavi süresi: çoğunlukla 10 gün!! (3 olması

gerekiyor..)

Kaynak: www.worstpills.org, 2003

“Akıldışı” reçeteleme:Uygun olmayan reçete %Akut tonsilofarenjit 31Akut otitis media 41Akut bakteriyel sistit 21“Kabul edilemez” kalemler 54Reçetede antimikrobiyel ilaç bulunma yüzdesi

67

“Kabul edilemez” antibiyotik reçeteleri 48Yazdıkları reçetenin toplam tutarını bilen hekimlerin yüzdesi

15

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

0

1

2

3

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Do€ru ilaçlar Kabul edilebilir ilaçlar Red edilen ilaçlar

AS

Eğitimin etkisi: komplikasyonsuz akut bakteriyel sistit (reçete edilen ilaç kalemi)

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

Nasıl Devam Etmeli?• Yaşam boyu öğrenen hekimler?

Zengin platform..

• İlaç tartışma grupları…• Farmakoterapi bülteni…• Uygun destek programları…• Uygun enstrümanlar…

…VeeYüksek motivasyon!