Accidente Endo

7/30/2019 Accidente Endo

1/18

Accidente, incidente, complica ii legate de tratamentul endodontic

Dr. CREANGA BOGDANDr. SAVULESCU ANDREEA

1


2/18

Accidente, incidente, complica ii legate de tratamentul endodontic

n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar relativ des un ir decomplicaii i erori medicale, datorate particularitilor evoluiei proceselor patologice in pulp

sau n parodontiu, particularitilor anatomice ale dinilor, strii imunologice i a reacieipacientului.Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt:

Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor; Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil; Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare; Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.Greselile in endodontie sau accidentele din timpul tratamentului mecanic de canal sunt acele

evenimente nefericite care apar datorita neatentiei.Acestea se impart in :

1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i parodoniului marginaln timpul crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n canal:1.1. Erori i complicaii mecanice:1.1.1. Nedeschidere a camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare);1.1.2. Camera pulpar a dintelui prea larg deschis;1.1.3. Deschidere incomplet a camerei pulpare;1.1.4. Perforare a coroanei cu afectarea parodoniului marginal;1.1.5. Perforaie intraradicular:1.1.6. Fracturare a frezei.1.2. Erori i complicaii chimice:1.2.1. Parodontit marginal arsenical:1.2.2. Parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat,sulfuric,clorhidric etc2.Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor.2.1. Crearea pragurilor.2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular);2.3. Fracturare a instrumentelor n canalul radicular;2.4. Obturare parial a canalului radicular;3. Erori i complicaii posibile n parodoniul apical.3.1. Hemoragie n canalul radicular.

3.2. Traum mecanic a parodoniului apical;3.3. Afectare a parodoniului apical de origine chimic:3.3.1. Afectare arsenical a parodoniului apical;3.3.2. Afectate a parodontiului apical cu alte substante chimice;3.4. mpingere a maselor putride dup apex;3.5. Afectare a formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemul esuturilor moi,obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup apex).4.Erori generale:4.1. Aspirare a corpilor strini.

2


3/18

4.2. nghiire a acelor (instrumentelor) endodontice sau a materialelor folosite in timpultratamentului endodontic;4.3. Lein, colaps.

Greseli legate de realizarea accesului:

1. Tratamentul unui dinte gresit poate fi usor prevenit prin urmarea unor pasi simpliprecum anamneza, examinare, testare, si odata ce radiografia a confirmat care dinte arenevoie de tratament, acesta sa fie marcat cu o carioca.

2. Canale nedescoperite cele mai frecvent omise sunt canalele suplimentare peradacinile meziale ale molarilor maxilari si pe radacinile distale ale molarilormandibulari. De asemenea canale secundare la incisivii inferiori, canale secundare sibifurcate la premolarii inferiori precum si canale tertiare la premolarii superiori. Medicultrebuie sa fie meticulos si sa realizeze un acces ocluzal corect. Intotdeauna sa neasteptam la existenta unui canal suplimentar. Marirea suprafetei de lucru cu lupe saumicroscop este indispensabila.

3. Deteriorarea unei restaurari existente - coroanele de portelan sunt cele mai frecventsupuse ciobirii sau fracturarii. La acesti dinti pentru realizarea accesului folositi o frezadiamantata mica sub racire permanenta. Nu fortati, nu aplicati presiune, instrumentului

3


4/18

trebuie sa i se permita sa isi realizeze singur calea. De asemenea nu aplicati cleme pentrudiga pe suprafetele gingivale ale acestor dinti cu coroane de portelan sau coroane cufatete de portelan.

4. Realizarea perforatilor in timpul preparari accesului Perforatia coronaraAdesea primul semn al perforatilor este aparitia sangerarii in cavitate sau

pacientul se plange de prezenta gustului de hipolclorit de sodiu. Cel mai frecvent acesteaapar la molari pe podeaua cavitatii, atunci cand incercam sa gasim un al treilea sau alpatrulea canal. Locul perforatiei trebuie gasit, curatata bine podeaua cavitatii, opritasangerarea si apoi aplicarea unui ciment endodontic denumit MTA ( mineral trioxideaggregate) pentru acoperirea perforatiei. Pentru ca cimentul MTA face priza in circa treiore, in canale ar trebui introduse conuri de hartie pentru a preveni astuparea acestora sidintele ar trebui acoperit cu un ciment provizoriu care face priza repede. Cand nu avem

disponibil imediat acest ciment, vom opri sangerarea si vom aplica initial hidroxid decalciu pe rana urmata de aplicarea unui pansament provizoriu. Se stabileste oprogramare ulterioara cat mai repede , sedinta in care perforatia va fi uscata, vom aplicaMTA si tratamentul va continua.

4


5/18

Perforarea laterala coronara cervicala

Localizarea si marimea perforatiei rezultate in urma crearii accesului endodontic sunt factoriimportanti in determinarea prognosticului unei perforatii laterale. Daca defectul este localizatdeasupra sau la nivelul inaltimii osului crestal, prognosticul reparatiei perforatiei este favorabil.

Aceste defecte se pot repara cu usurinta cu materiale standard de restaurare cum ar fiamalgamul, cimentul glass ionomer sau compozitul.Dintii cu perforatii situate sub nivelul inaltimii osului crestal in treimea coronara a radacinii auin general un prognostic scazut.Nivelul insertiei epiteliale poate scadea si se formeaza o punga parodontala, iar pierdereainsertiei epiteliale se extinde in sens apical pana la cel putin adancimea defectului.Telul tratamentului este de a pozitiona portiunea apicala a defectului deasupra osului crestal

prin proceduri de extruzie ortodontica si lungire a coroanei.Reparatia interna cu trioxid mineral agregat (MTA) este posibila.

Perforatia furcatiei radicularePerforatia furcatiei radiculare poate fi de doua feluri: perforatie directa sau de tip

stripping.Fiecare tip de perforatie a furcatiei radiculare poate fi creata si rezolvata diferit iar

prognosticul variaza.Perforatia directa este realizata de obicei atunci cand se incearca reperarea orificiilor

5


6/18

canalelor radiculare. Este un defect prin impingere a frezei in furcatie si este de obiceiaccesibil, poate fi de dimensiuni reduse si poate avea pereti duri de dentina.

Acest tip de perforatie trebuie sa fie imediat reparat cu ajutorul MTA, daca este posibil.Prognosticul este in general bun daca defectul beneficiaza de o sigilare imediata.

Fracturi coronare realizarea cavitatii de acces in tratamentului endodontic al dintilor cuobturatii mari ( in special molari si premolari) duce la slabirea rezistentei acestora si foarte rarpoate duce la aparitia de fracturi coronare in timpul prepararii sau intr-o sedinta ulterioara .Cauza frecventa este lipsa detensionarii ocluzale. Daca fractura are forma de daltita si coboarapana la ligamentul periodontal in mod normal dintele poate fi salvat. Daca linia de fracturatraverseaza camera pulpara si coboara in jos pe radacina, nu se mai poate realiza tratamentul sise va face extractia dintelui.

Greseli legate de pregatirea canalelor

Modelarea si curatarea in exces duce la aparitia multor greseli, ca perforatiile siastuparea canalelor. Multe din aceste accidente iatrogene apar cu formarea de praguri, trepte, intimpul prepararii canalelor.

1. Pragurile de cele mai multe ori apar datorita realizarii unei cavitati de accesinadecvate, astfel operatorul neavand control complet asupra varfului instrumentuluicare patrunde in peretele canalului ducand la formarea unui prag. Un alt impedimentin prepararea canalelor sunt radacinile curbate (valabil mai ales in apropierea apexuluiincisivului lateral superior dar si a radacinii palatinale a primului molar superior). Estebine sa folosim instrumente subtiri, flexibile, cu varf bont, spre deosebire de celeneflexibile, mai groase care pot duce la aparitia pragurilor care ulterior se pot

transforma in perforatii. Atunci cand instrumentul nu mai patrunde pe intreaga salungime de lucru si apare o modificare a senzatiei tactile ar fi bine sa ne oprim si safacem o radiografie cu acul in canal. Pentru a corecta pragul ne intoarcem la un ac maisubtire de otel al carui varf il curbam astfel incat acul sa alunece pe toata lungimea delucru, iar apoi treptat prin miscari de dute-vino indepartam pragul. Repetam procedeulcu urmatorul ac mai gros, iar apoi cu urmatorul pana cand pragul este indepartat siacele mai groase pot patrunde in canal. Trebuie sa folosim cat mai mult lubrifiant siirigant ca sa indepartam rumegusul dentinar. Este bine sa nu utilizam EDTA pentru catinde sa mareasca treapta. Acele de otel precurbate si cele de nichel-titan ne ajuta saevitam aparitia acestor probleme.

6


7/18

2. Perforatiile canalelorClasificare dupa localizare Cervicale, in treimea mijlocie a radacinii si apicale.Cauzele cele mai frecvente sunt crearea unui prag si persistenta pana la aparitia

perforatiei, realizarea unei perfoartii la nivelul treimii mijlocii a radacinii datorita uneiinstrumentari exagerate, sau folosirea unor instrumente prea lungi si perforareaapexului.

Perforatiile cervicale apar de obicei cand folosim instrumente prea largi casa extindem accesul - vizibilitatea in canal cu burghiuri Peso si Gates. Oprimsangerarea si aplicam MTA, conuri de hartie pe canale si pansament provizoriupentru ca priza sa se realizeze (3h).

Perforatiile din treimea mijlocie - cel mai frecvent apar datorita raclarii agresivea peretelui distal al unei radacini meziale curbate a unui molar mandibular. Apare sangein canal si pentru a localiza perforatia folosim conuri de hartie. Vom folosi din nou MTAdupa oprirea sangerarii si vom continua tratamentul intr-o sedinta ulterioara.

7


8/18

Perforatile apicale de obicei nerabdarea (graba) duce la perforarea orificiuluiapical. Putem vizualiza localizarea perforatiilor folosindu-ne de conurile de hartie careapar rosii la varf.

A

B

Daca un canal se curbeaza aproape de apex , folosirea acelor din ce in ce mai mariva duce la aparitia perforatiilor.Un canal curb este indreptat treptat prin modelare sicuratare.

Perforatiile apicale duc la subminarea rezistentei, insemnand ca varful conului degutaperca trebuie rotunjit si potrivit in asa fel incat sa se potriveasca si sa nudepaseasca orificiul, chiar si cand compactam gutaperca. O buna metoda este sa

8

A- Conuri de hartieimpregnate apical cu sange

B- Ace curbe si drepte pentrusistemul de siringa MAP,

pentru aplicarea cimentuluiMTA


9/18

depozitam o mica cantitate de MTA la apex si apoi sa verificam radiografic. Intr-osedinta ulterioara dopul de MTA va permite compactarea gutapercii si va incurajaformarea de cement la apex.

Perforaia apical a canalului radicular.Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile. Pot fi cteva

cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular:1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu dedentin;2.Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv;3.Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul radicularfr crearea accesului direct al instrumentului endodontic n canal.5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic.n cazul lrgirii canalelor curbe este de preferat de utilizat instrumente cu vrf bont din aliajnichel-titan (ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporit.Perforaia longitudinal a peretelui canalului radicular.Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente supralrgirii longitudinale acanalului n treimea medie la "curbura mic" a rdcinii.Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic, lucrarea ntr-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui canal ngust. n afar deaceasta, apariia acestor complicaii poate fi provocat i de particularitile anatomice alerdcinilor.

Transportarea canalului radicular poate fi definita ca fiind indepartarea tesuturilorperetelui din curba externa din jumatatea apicala a canalului din cauza tendintei acelor de areveni la forma initiala, dreapta, lineara, in timpul prepararii canalului.

9


10/18

Zipping - Formarea lrgirii apicale sau a pragului - "Zipping".Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n timpul lucruluin canalele curbe a unui ac pila gros i neflexibil, care nu a fost preevazat preventiv dup formacanalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se atribuie o formde clepsidr.

3. Instrumente rupte sau obiecte straine

Multe instrumente sau materiale se rup, se fractureaza in timpul tratamentuluiendodontic precum amalgamul, acele de canal (Kerr, Hedstrom, Reamers.Lentulo), burghiuri Gates si freze. In plus pacientii pot introduce pe canale obiectestraine precum cuie, bolduri, mine de creion, scobitori, seminte de rosii.In timpul tratamentului de canal cel mai des se rup acele. De cand au aparut acele deNi-Ti numarul accidentelor prin rupere fractura a crescut semnificativ. Datoritaflexibilitatii foarte mare a acestor noi instrumente, ele sunt supuse unor fortenerealiste, in special la nivelul unor canale foarte curbe si la viteze mari de rotatie.Prima regula este preventia

Nu fortati nici un instrument endodontic mai ales cand il rasuciti sau cand se afla inmiscare de rotatie. Miscarile trebuie sa fie blande si avansarea pe canal din aproape in aproape.Pentru utilizarea acestor noi ace rotative avem nevoie de o perioada de invatare, de practica, pecare fiecare ar trebui sa o realizam pe dinti extrasi si nu direct pe dintii pacientilor. Dupa fiecareutilizare acestea trebuie inspectate pentru a observa cat de mult au fost uzate si daca le maiputem utiliza.

Pentru a fi siguri trebuie sa folosim acele doar o data. La inceput o sa ni se paracostisitor, dar daca unuia dintre noi i se va rupe doar o data unul dintre acestea pe canal, vaobserva ca timpul pierdut si stresul acumulat nu merita riscul.

10


11/18

Daca instrumentul rupt poate fi apucat acesta este indepartat cu o pensa Stieglitz.

Daca nu reusim atunci ne putem folosi de aparatul de ultrasunete la care se folosesc anselespeciale de endodontie pentru a largi si detensiona fragmentul rupt. Exista situatii cand nureusim indepartarea fragmentului dar reusim depasirea acestuia cu obturarea pe toata lugimeade lucru. Daca fragmentul rupt avanseaza in osul medular, acesta va fi indepartat chirurgical si

vom apela la o obturatie retrograda pentru sigilare.

4. Blocarea accidentala a canalului apare in timpul largiriiSe stie ca acele pot compacta rumegusul dentinar chiar si resturile de pulpa la nivelul

treimii inferioare a radacinii langa apex. Astfel lugimea de lucru se scurteaza si o radiografie cuacul pe canal va confirma suspiciunea.Corectarea se va face recapituland - vom folosi din nou acele fine si vom face doar un sfert derotatie cu adaugarea EDTA-ului.

In acelasi timp fragmentele de dentina sterile de la nivelul apexului ajuta la blocareaforamenului apical si previn compactarea in exces si in acelasi timp s-a dovedit ca stimuleaza

formarea de cement la nivelul apexului.Greseli legate de procesul de obturare a canalelor

Obturatiile scurte sau cele cu depasireLocul ideal atat pentru terminarea preparatiei canalelor cat si pentru terminarea

obturatiei de canal este jonctiunea cemento-dentinara, foarte aproape de apexul radiografic. Ousoara depasire cu material de obturatie nu reprezinta o problema si este dovada ca acel canaleste sigilat. Cauza principala a depasirilor este pierderea constrictiei apicale prin instrumentare

11


12/18

excesiva. Astfel, nu mai exista nici o bariera care sa ne permita compactarea materialului deobturatie.

Depasirile in exces pot interfera cu procesul de vindecare si pot chiar ajunge in sinusulmaxilar sau in canalul mandibular. Introducerea la viteza mare a materialului de obturatie cuajutorul acului Lentulo poate lasa depozite masive de material care va actiona ca agent

neurotoxic asupra membranei sinusului sau a continului canalului mandibular (cel mai desapare parestezia n. mandibular).Pentru depasirile in exces singura solutie de tratament este indepartarea chirurgicala

urmata de obturatie retrograda.

.

Fracturi verticale ale radacinilor

Uneori putem auzi o trosnitura brusca in timpul procesului de obturare ceea ce ne indicao fractura radiculara. Cel mai frecvent poate sa apara in timpul compactarii laterale si mai rar intimpul celei verticale. Uneori aceste fracturi verticale denumite si fracturi silentioase pot apareadupa cateva luni sau ani. Se suspecteaza ca presiunile acumulate in timpul compactarii semanifesta mai tarziu ducand la aparitia fracturilor in cursul procesului de masticatiei sau intimpul inclestarii dintilor. Aparitia fracturilor se datoreaza mai ales largirii si subtierii in exces aperetelui dentinar, cat si preparatiei conice a canalelor. Nu exista nici o posibilitate de tratamentdaca linia de fractura se extinde in jos pe radacina.

Preventia este singura alternativa. Trebuie evitata instrumentarea canalelor in exces careduce la subminarea rezistentei acestora si in al doilea rand sa evitam presiunea excesiva candrealizam compactarea gutapercii sau cand cimentam fibra de sticla sau pivotul metalic lareconstituirea bontului.

12


13/18

.

Alte greseli:

Greseli care pot aparea in timpul irigarii canalelor

Hipocloritul de sodiu pentru toxicitatea sa ca iritant al tesuturilor periradiculare a dus ladiminuarea utilizarii acestuia. Irigand cu presiune mare in canal hipocloritul de sodiu sauoricare alt irigant pot duce la un dezastru.

Acelasi lucru este valabil si pentru peroxidul de hidrogen.

13

reactie masiva lairigarea canalelorcu hipoclorit desodiu, cand acestadepaseste apexul.

edemul, durerea sidecolorarea audisparut in 10 zile.


14/18

Emfizem tisular sever determinat de irigarea cu peroxid de hidrogen

Pacientul poate simti imediat o durere puternica iar edematierea tesuturilor poate fi violenta sialarmanta. Un factor major este reprezentat de concentratia solutiei (ex. Solutie NaOCl de5.25% fata de 1.3%). Pentru tratment pot fi necesare antihistamince, pungi de gheata,injectii custeroizi intramuscular, chiar si spitalizarea si interventiile chirurgicale. Ulterior pot apareaparestezii, cicatrici sau atonii musculare.

Cum gestionam situatia in cazul reactiei la Hipoclorit de sodiu :

Printr-o recunoastere imediata a reactiei si prin informarea pacientului asupra cauzei sinaturii accidentului

Spalaturi cu ser fiziologic pentru a dilua NaOCl Trebuie sa permitem sangerarea pentru a se spala substanta iritanta din tesuturi Linistirea pacientului Furnizarea pacientului cu instructiuni atat verbale cat si scrise Monitorizarea pacientului

Dupa ce a identificat si informat pacientul asupra situatiei, medicul va trece la implementareaunui tratament care consta in :

aplicarea initial de comprese reci la intervale de 15 minute in primele 24 de ore pentru

diminuarea edemului si calde dupa 24 de ore tot la intervalle de 15 minute. Irigarea cu ser fiziologic pentru diluarea Hipocloritului din tesuturi Sa permitem sangerarea in continuare pentru eliminarea iritantului din tesuturi Clatirea cu substanta salina normala pentru o saptamana pentru a imbunatati circulatia

in zona afectata Pentru controlul durerii mai intai pentru durerea acuta se poate realiza anestezia

nervului- analgezicele pe baza de Acetaminofen pentru 3-7 zile

14


15/18

Pentru a impedica imprastierea infectiei sau a preintampina o infectie secundaraadministrarea profilactica de antibiotic pentru 7-10 zile.

Pentru controlul procesului inflamator dministrarea de steroizi cu metylprednisolone Control zilnic In cazuri severe internarea la cea mai apropiata unitate spitaliceasca de urgenta Monitorizarea pacientului

Cum evitam reactia la NaOCl ? Solutia este preventia.

Trebuie sa respectam urmatorii pasi: Realizarea unei cavitati de acces adecvate Mentinerea controlului asupra lungimii de lucru Folosirea de ace modificate care nu trebuie sa fie fixe in canale (ProRinse - Dentsply)

care au varful bont si orificiul de evacuare pe lateral. Acestea vor fi coborate in canalpana se opresc (pe intreaga lungime de lucru) apoi se retrag 1-3 mm

Acul trebuie sa fie liber si sa nu devina fix in canal Solutia trebuie injectata incet in canal Miscari constante inauntru si inafara ale acului in timpul spalaturii Evacuarea solutiei trebuie urmarita pe masura ce se injecteaza

De asemenea putem preveni accidentul atunci cand aflam anterior de la pacient ca este alergicla substante de uz caznic (inalbitor, hipoclorit).

Emfizemul tisular - desi foarte rar nu trebuie trecut cu vederea.

Acesta poate apare atunci cand uscam intempestiv canalele sau in timpul unei rezectii

15


16/18

apicale datorita aerului care realizeaza racirea piesei. Cel mai probabil poate aparea atunci canduscam canalele la dintii frontali la tineri, unde canalele sunt mai largi.

Acesta se manifesta prin umflarea rapida, eritem si crepitatii. Daca buzunarele cu aer sesparg si ajung la nivelul gatului apare o edematiere rapida cu tulburari de vorbire si pacientulprezinta dificultati in respiratie. Daca aerul ajunge in mediastin la ascultatie percepem un sunet

crepitant si, din pacate accidentul se poate solda cu moartea pacientului. In majoritateacazurilor s-a observat o evolutie buna cu vindecare totala.Preventia o obtinem simplu folosind conuri de hartie si evitand sa uscam direct canalele.

Folositi efectul Venturi, adica uscati de-a lungul deschiderii canalului pentru a completauscarea si folosti piese de mana la care aerul folosit sa nu fie eliberat in campul operator.

Aspirarea si inghitirea instrumentelor

Accidentele legate de inghitirea si aspirarea instrumentelor pot fi foarte usor evitatefolosind sistemul de diga.

In trecut pentru a putea fi recuperate manerele acelor de endodontie erau prevazute cu ogaura, unde erau legate cu ata dentara de degetul operatorului. In prezent aceste gauri suntconsiderate inutile si se pune accentul pe folosirea sistemului de diga. Inainte de fixarea digaieste bine totusi sa ancoram clemele cu un fir lung de ata dentara pentru a evita inghitirea sauaspirarea acesteia.

Daca aspiratia sau inghitirea instrumentului se produce, pacientul trebuie dus imediat

intr-o unitate spitaliceasca de urgenta, insotit obligatoriu de medicul dentist/ endodont.Aici i se va realiza o radiografie a toracelui sau abdomenului pentru localizarea corpului strain.

16


17/18

Radiografie realizata la 15 minute de la inghtirea matricii

(nu s-a folosit sistemul de diga)

Lipsa ancorarii matricei

Este bine ca medicul dentist sa aduca un ac identic pentru a-l ajuta pe radiolog sa-sicreeze o imagine asupra instrumentului pe care il cauta. Rezultatele pot fi dezastruoase iarinstrumentul sa stagneze la nivelul faringelui sau al abdomenului.

17


18/18

Este indepartat chirurgical apendicele impreuna cu acul inghit.

In aceste cazuri singura solutie este interventia chirurgicala si ar trebui sa ne pregatim safim dati in judecata.

Bibliografie

1. PDQ Endodontics de John I. Ingle2. Crane AB. A Practicable Root Canal Technique. 1st ed. Philadelphia, Pa: Lea &

Febiger;3. Mentz TC. The use of sodium hypochlorite as a general endodontic medicament.

Int Endod J

18
http://www.amazon.com/PDQ-Endodontics-John-I-Ingle/dp/1550092731/ref=sr_1_4?s=books&ie=UTF8&qid=1365428403&sr=1-4http://www.amazon.com/PDQ-Endodontics-John-I-Ingle/dp/1550092731/ref=sr_1_4?s=books&ie=UTF8&qid=1365428403&sr=1-4

Documents

Accidente Endo