Aborsi yang aman - origin.searo.who.intorigin.searo.who.int/entity/indonesia/topics/safe... · 2 Daftar Istilah| Daftar Istilah AIDS Acquired immunodeficiency syndrome D&E Dilatasi

Buku panduan praktis untuk

Aborsi yang aman

Buku panduan praktis untuk

Aborsi yang aman

Acknowledgements: WHO is very grateful for the technical contributions of both

external experts and past and present WHO staff who informed the development

of this document.

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data

Clinical practice handbook for safe abortion. 1.Abortion, Induced – methods. 2.Abortion, Induced – standards. 3.Practice guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154871 7 (NLM classification: WQ 440) © World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the

WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health

Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax:

+41 22 791 4857; e-mail: [email protected]). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or

for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO

website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not

imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health

Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its

authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on

maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply

that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference

to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the

names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the

information contained in this publication. However, the published material is being

distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for

the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World

Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed in (country name) Design and layout by ACW, London.

2 | Daftar Istilah

Daftar Istilah

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome D&E Dilatasi dan evakuasi AVE Aspirasi vakum elektrik Hb Hemoglobin hCG Human chorionic gonadotrophin HIV Human immunodeficiency virus ICD International statistical classification of diseases (klasifikasi statistik

penyakit secara internasional IM Intramuskuler IUD Intrauterine device IV Intravena AVM Aspirasi vakum manual NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug (Obat anti inflamasi non-

steroid) POC Products of conception (Hasil kehamilan) Rh Rhesus (golongan darah) IMS Infeksi menular seksual AV Aspirasi vakum WHO World Health Organization (Badan Kesehatan Dunia)

3 | P a g e

Definisi | 3

Definisi

Durasi atau usia kehamilan (gestasi) Yaitu jumlah hari atau minggu sejak hari pertama periode menstruasi normal terakhir

pada perempuan dengan siklus yang teratur (bagi perempuan dengan siklus yang

tidak teratur, usia kehamilan harus ditentukan melalui pemeriksaan fisik atau

ultrasonografi). Trimester pertama umumnya dianggap sebagai telah mencapai 12

minggu atau, oleh beberapa ahli, sebagai 14 minggu pertama kehamilan. Di dalam

buku ini, usia kehamilan diartikan baik dalam minggu dan hari, sesuai definisinya

dalam International Statistical Classification of Diseases (ICD).*

Metode Medis untuk aborsi (Aborsi medis) Yaitu penggunaan obat-obat farmakologis untuk mengakhiri kehamilan. Kadang-

kadang istilah "aborsi tanpa pembedahan" atau "aborsi medis" juga digunakan.

Dilator osmotik Beberapa batang tipis dan pendek yang terbuat dari rumput laut (laminaria) atau

bahan sintetik. Setelah diletakkan pada mulut rahim (cervical os), dilator menyerap

kelembaban dan melebar, secara bertahap menyebabkan dilatasi (pelebaran) leher

rahim (cervix).

Metode pembedahan aborsi (Aborsi pembedahan) Yaitu penggunaan prosedur trans-servikal untuk mengakhiri kehamilan,

termasuk aspirasi vakum dan dilatasi dan evakuasi (D&E).

* International statistical classification of diseases and health related problems, 10th revision – ICD-10,

Vol. 2, 2008 edition. Geneva: World Health Organization; 2009.

4 | Tujuan penulisan buku panduan

Tujuan penulisan buku panduan

Buku panduan praktek klinis untuk aborsi yang aman dimaksudkan untuk

memfasilitasi aplikasi praktis terhadap rekomendasi klinis dari edisi kedua buku

Aborsi yang Aman: Panduan Teknis dan Kebijakan Pada Sistem Kesehatan (World

Health Organization [WHO] 2012). Sementara dalam konteks hukum, perundang-

undangan, kebijakan dan penyedia-penerima layanan, mungkin akan berbeda di

berbagai negara, rekomendasi dan praktek terbaik dijelaskan di kedua buku ini untuk

memudahkan pengambilan keputusan berdasarkan bukti yang menghargai

perawatan aborsi yang aman.

Buku panduan ini berorientasi kepada para pemberi layanan yang telah memperoleh

keahlian dan pelatihan yang diperlukan untuk melakukan aborsi yang aman dan/atau

mengobati berbagai komplikasi akibat aborsi yang tidak aman. Maka buku ini bukan

merupakan pengganti pelatihan formal, bukan panduan pelatihan.

Kami harap buku ini berguna untuk berbagai macam penyedia layanan di berbagai

fasilitas dan pada konteks pelayanan kesehatan dan hukum yang berbeda-beda.

Prinsip dasar panduan | 5

Prinsip dasar panduan

Penyedia layanan harus memahami undang-undang setempat dan kebutuhan akan

pelaporan. Dalam kerangkan Undang-Undang Nasional, semua norma, standar dan

praktek klinis yang berhubungan dengan aborsi harus meningkatkan dan melindungi:

Kesehatan perempuan dan remaja dan hak asasi mereka;

Pengambilan keputusan dengan informasi yang cukup dan sukarela;

Otonomi/kebebasan dalam pengambilan keputusan;

Tanpa diskriminasi;

Kerahasiaan dan bersifat pribadi (privasi).

Beberapa contoh praktis mengenai bagaimana penyedia layanan dapat menggunakan prinsip berikut:

Semua perempuan dengan setara tanpa pertimbangan usia, suku, status sosio-

ekonomi atau perkawinan, dll secara cepat dan tepat;

Memastikan bahwa pelayanan aborsi diberikan dengan cara yang

menghormati semua perempuan sebagai pengambil keputusan;

Menyediakan informasi yang lengkap, akurat dan mudah dipahami;

Menghormati martabat perempuan, menjamin kerahasiaan dan privasi;

Sensitif terhadap kebutuhan dan perspektif (sudut pandang) perempuan;

Melindungi informasi medis dari pembocoran informasi tanpa izin;

Menyadari berbagai situasi dimana seorang perempuan mungkin dipaksa

melakukan aborsi (contohnya status kesehatannya, seperti hidup dengan HIV);

Ketika menangani remaja, mendorong keterlibatan orang tua melalui

pemberian dukungan, informasi dan edukasi. Jangan memaksakan adanya izin

dari orang tua, kecuali diharuskan oleh hukum.

Daftar isi

1 Pre-aborsi

1.1 Informasi, konseling dan pengambilan keputusan 10

1.2 Riwayat medis 15

1.3 Pemeriksaan fisik 17

1.4 Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lainnya (bila

perlu dan tersedia

19

1.5 Mendiskusikan pilihan alat kontrasepsi 20

2 Aborsi

2.1 Ringkasan berbagai metode: Aborsi medis dan

pembedahan

23

2.2 Pencegahan dan pengendalian infeksi 25

2.3 Penanganan nyeri 27

2.4 Aborsi medis 30

2.5 Aborsi medis: ≤ 12 minggu (atau ≤ 84 hari) kehamilan 31

2.6 Aborsi medis: >12 minggu (atau > 84 hari) kehamilan 37

2.7 Aborsi pembedahan: Persiapan serviks 41

2.8 Obat-obatan, bahan dan peralatan untuk aborsi

pembedahan

44

2.9 Aborsi pembedahan: ≤12-14 minggu kehamilan 46

2.10 Aborsi pembedahan >12-14 minggu kehamilan 55

3 Pasca aborsi

3.1 Sebelum pemulangan dari fasilitas kesehatan 62

3.2 Pemeriksaan lanjutan oleh petugas kesehatan 63

3.3 Kontrasepsi pasca aborsi 64

3.4 Pemeriksaan dan penanganan komplikasi aborsi 67

BAGIAN

1

Pre-aborsi

Informasi, konseling dan pengambilan keputusan

Riwayat medis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lainnya

(bila perlu dan tersedia)

Mendiskusikan pilihan alat kontrasepsi

TUJUAN

Memberikan informasi dan menawarkan konseling dengan cara yang

mudah dipahami klien, agar memudahkan pengambilan keputusan

apakah melakukan aborsi, dan bila iya, metode apa yang dipilih.

Memastikan status kehamilan dan menentukan lokasi intrauterine dan

usia kehamilan.

Evaluasi kondisi medis yang memerlukan penanganan atau dapat

mempengaruhi pilihan prosedur aborsi.

Memberikan kesempatan selanjutnya untuk mendiskusikan penggunaan

kontrasepsi

10 | Bagian 1 Pre-aborsi

Penyediaan informasi

Informasi merupakan komponen penting pada pelayanan medis dan harus selalu

tersedia bagi para perempuan yang ingin melakukan aborsi. Hal-hal penting yang

sekurang-kurangnya harus diperhatikan adalah:

Adanya metode aborsi dan penanganan nyeri yang dapat dipilih;

Apa yang akan dilakukan sebelum, selama dan setelah penanganan, termasuk

berbagai pemeriksaan yang akan dilakukan;

Seperti apa kira-kira pengalaman yang akan dirasakan klien (contohnya nyeri dan

pendarahan) dan berapa lama proses ini akan berlangsung;

Bagaimana mengenali potensi komplikasi; serta bagaimana dan dimana mencari

bantuan bila diperlukan;

Kapan klien akan pulih dan dapat kembali melakukan aktivitas normal, termasuk

hubungan seksual;

Perawatan lanjutan, termasuk pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan di

masa yang akan datang;

Kebutuhan-kebutuhan yang berhubungan dengan hukum dan pelaporan.

Hampir semua klien perempuan yang melakukan aborsi yang aman tidak akan

mengalami efek jangka panjang (contohnya efek samping pada kehamilan

selanjutnya, konsekuensi psikologis yang buruk, kanker payudara) terkait kesehatan

umum atau reproduksinya sebagai akibat dari aborsi.

Anjurkan konseling

Konseling merupakan proses yang fokus dan interaktif dimana seseorang secara

sukarela mendapatkan dukungan, informasi tambahan dan panduan dari orang

yang terlatih, dilingkungan yang kondusif untuk secara terbuka menyampaikan

pikirannya, perasaannya dan sudut pandangnya. Ketika memberikan konseling,

ingatlah untuk:

Informasi, konseling dan pengambilan

keputusan

1.1

1.1 Informasi, konseling dan pengambilan keputusan | 11

Menyampaikan informasi dalam bahasa yang sederhana;

Menjaga privasinya;

Mendukung dan memastikan respon yang cukup terhadap berbagai pertanyaan

dan kebutuhan perempuan;

Menghindari pemaksaan nilai-nilai dan kepercayaan pribadi.

Pengambilan keputusan

Jika seorang perempuan memilih untuk melakukan aborsi dan ada berbagai pilihan

metode aborsi yang tersedia, maka ia harus diizinkan untuk memilih diantara

berbagai jenis metode tersebut yang paling cocok baginya, berdasarkan usia

kehamilan dan kondisi kesehatannya. Informasi yang cukup dan akurat

berdasarkan ilmu pengetahuan, mengenai faktor-faktor resiko dan manfaat serta

kerugian setiap metode adalah sangat penting dalam membantunya mengambil

keputusan.


Metode aborsi yang dianjurkan

Berdasarkan usia kehamilan

KEHAMILAN


1.1 Informasi, konseling dan pengambilan keputusan | 13

Karakteristik tindakan aborsi

≤ 12-14 minggu

Aborsi Medis Aspirasi Vakum (AV)

Tidak diperlukan pembedahan Menyerupai proses keguguran Tindakan dikontrol oleh klien dan dapat dilakukan

di rumah (< 9 minggu) Membutuhkan waktu (berjam-jam hingga berhari-

hari) hingga aborsi selesai dan waktunya tidak dapat diperkirakan

Dapat mengalami pendarahan dan kram, dan berpotensi mengalami efek samping lainnya (mual, muntah)

Mungkin membutuhkan kunjungan ke klinik lebih sering daripada tindakan AV

Dapat dipilih pada keadaan berikut: Untuk perempuan yang sangat gemuk Dijumpai malformasi pada uterine (rahim) atau

fibroid atau riwayat pembedahan serviks (leher rahim) sebelumnya

Jika klien tidak ingin dilakukan tindakan pembedahan

Jika pemeriksaan panggul tidak mungkin dilakukan atau tidak diinginkan

Prosedur yang cepat Menyelesaikan aborsi dengan mudah yang terlihat dari

penilaian aspirasi POC (hasil konsepsi) Dilakukan di fasilitas kesehatan Sterilisasi atau pemasangan IUD dapat dilakukan pada

saat yang bersamaan dengan tindakan Membutuhkan instrumentasi rahim Resiko perlukaan rahim atau leher rahim adalah kecil Waktu aborsi dikontrol oleh fasilitas kesehatan dan

penyedia layanan

Dapat dipilih pada keadaan berikut: Jika ada kontraindikasi aborsi medis Jika ada hambatan untuk waktu pelaksanaan tindakan

aborsi

Kontraindikasi

Riwayat reaksi alergi terhadap obat-obatan yang digunakan

Porfiria yang diturunkan Gagal ginjal kronis Diketahui atau dicurigai adanya kehamilan ektopik

(karena misoprostol dan mifepristone tidak mengobati kehamilan ektopik)

Pertimbangan klinis dan perhatian diperlukan untuk kasus-kasus: Terapi kortikosteroid jangka panjang (termasuk

pada asma berat yang tidak terkontrol) Kelainan hemoragik (pendarahan) Anemia berat Penyakit jantung bawaan atau faktor-faktor resiko

kardiovaskuler Dijumpai IUD terpasang (dilepaskan sebelum

memulai regimen pengobatan yang baru).

Tidak diketahui adanya kontraindikasi absolut

Pertimbangan klinis dan perhatian diperlukan untuk kasus-kasus: Dijumpai IUD terpasang (dilepaskan sebelum memulai

tindakan)


Aborsi Medis Dilatasi dan Evakuasi (D&E)

Tidak diperlukan pembedahan Menyerupai proses keguguran Dilakukan di fasilitas kesehatan Membutuhkan waktu (berjam-jam hingga berhari-hari)

hingga aborsi selesai dan waktunya tidak dapat diperkirakan

Dapat mengalami pendarahan dan kram, dan berpotensi mengalami efek samping lainnya (mual, muntah)

Klien tetap berada di fasilitas kesehatan hingga ekspulsi (pengeluaran) sisa hasil kehamilan selesai

Perempuan dengan scar (bekas luka) di Rahim memiliki resiko yang rendah (0.28%) terjadi rupture uteri selama aborsi medis antara 12-14 minggu

Dapat dipilih pada keadaan berikut: Untuk perempuan yang sangat gemuk Dijumpai malformasi pada uterine (rahim) atau fibroid

atau riwayat pembedahan serviks (leher rahim) sebelumnya

Jika klien tidak ingin dilakukan tindakan pembedahan Bila penyedia layanan yang terlatih dan berpegalaman

untuk D&E tidak tersedia

Prosedur yang cepat Menyelesaikan aborsi dengan mudah yang

terlihat dari penilaian aspirasi POC (hasil konsepsi)

Dilakukan di fasilitas kesehatan Sterilisasi atau pemasangan IUD dapat

dilakukan pada saat yang bersamaan dengan tindakan

Memerlukan persiapan servikal sebelum tindakan

Membutuhkan instrumentasi rahim Resiko perlukaan rahim atau leher rahim

adalah kecil Waktu aborsi dikontrol oleh fasilitas

kesehatan dan penyedia layanan Dapat dipilih pada keadaan berikut: Jika ada kontraindikasi aborsi medis Jika ada hambatan untuk waktu pelaksanaan

tindakan aborsi

Kontraindikasi

Riwayat reaksi alergi terhadap salah satu obat yang digunakan

Porfiria yang diturunkan Gagal ginjal kronis Diketahui atau dicurigai adanya kehamilan ektopik

(karena misoprostol dan mifepristone tidak mengobati kehamilan ektopik)

Pertimbangan klinis dan perhatian diperlukan untuk kasus-kasus: Terapi kortikosteroid jangka panjang (termasuk pada

asma berat yang tidak terkontrol) Kelainan hemoragik (pendarahan) Anemia berat Penyakit jantung bawaan atau faktor-faktor resiko

kardiovaskuler Dijumpai IUD terpasang (dilepaskan sebelum memulai

regimen pengobatan yang baru).

Tidak diketahui adanya kontraindikasi absolut untuk penggunaan D&E yang diketahui

Pertimbangan klinis dan perhatian diperlukan untuk kasus-kasus: Dijumpai IUD terpasang (dilepaskan sebelum

memulai regimen pengobatan yang baru)

>12-14 minggu

1.2 Riwayat medis | 15

Selain memperkirakan usia kehamilan, pengambilan riwayat klinis harus dilakukan

untuk identifikasi kontraindikasi terhadap metode aborsi medis maupun pembedahan

dan untuk identifikasi berbagai faktor resiko terhadap komplikasi.

Elemen-Elemen Riwayat Medis

Data pribadi Nama, usia dan informasi kontak, bila memungkinkan

Alasan melakukan

perawatan medis

Kondisi kehamilan, termasuk gejala-gejala selama kehamilan

atau kemungkinan komplikasi, seperti pendarahan pervaginam

Riwayat obstetrik

Detil mengenai kehamilan sebelumnya dan hasilnya, termasuk:

kehamilan ektopik, keguguran atau aborsi sebelumnya,

kematian janin, lahir hidup dan metode persalinan

Riwayat ginekologis

Hari pertama haid terakhir dan apakah haid terakhir adalah

normal.

Pola siklus haid

Masalah ginekologis, seperti riwayat pembedahan ginekologis

sebelumnya, riwayat sirkumsisi perempuan, atau berbagai

abnormalitas atau kondisi fisik yang diketahui.

Riwayat penggunaan alat kontrasepsi:

o Penggunaan alat kontrasepsi saat ini;

o Alat kontrasepsi yag digunakan sebelumnya dan

pengalaman menggunakan kontrasepsi (positif atau negatif)

dengan metode metode tersebut

Riwayat seksual

Pasangan(-pasangan) saat ini dan apakah mereka juga

memiliki pasangan(-pasangan) lain

Riwayat atau gejala penyakit menular seksual termasuk Human

immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome

(HIV/AIDS)

is

Riwayat medis

1.2


Elements of medical history

Elemen-Elemen Riwayat Medis

Riwayat

medis/pembedahan

Penyakit-penyakit kronis seperti hipertensi, gangguan kejang,

gangguan pembekuan darah, penyakit hati, penyakit jantung,

diabetes, anemia sel-sabit, asma, penyakit jiwa yang signifikan.

Detil mengenai riwayat rawatan rumah sakit sebelumnya.

Detil mengenai riwayat pembedahan sebelumnya.

Obat-obatan dan

alergi

Obat-obatan harian.

Penggunaan obat-obatan saat ini atau pengobatan herbal,

termasuk obat-obatan apapun dan detil penggunaannya (dosis,

cara pemberian dan waktu pemberian) bila aborsi mandiri

pernah coba dilakukan.

Alergi terhadap obat-obatan.

Riwayat sosial

Status perkawinan atau hubungan dengan pasangan.

Lingkungan keluarga.

Kekerasan atau pemaksaan oleh pasangan atau anggota

keluarga.

Masalah sosial lain yang dapat mempengaruhi klien selama

rawatan.

Riwayat penggunaan alkohol dan obat terlarang saat ini

Catatan: pekerja kesehatan dapat menemukan klien perempuan

dengan situasi sosial yang sulit dalam hal penyediaan layanan

kesehatan. Dengan memfasilitasi rujukan ke layanan sesuai

kebutuhan klien, merupakan aspek yang penting pada perawatan

aborsi yang berkualitas; tetapi riwayat sosial (contohnya status

perkawinan) tidak boleh digunakan untuk menciptakan hambatan

tambahan terhadap perawatan.

1.3 Pemeriksaan fisik | 17

Elemen-elemen pemeriksaan fisik

Penilaian kesehatan

umum

Penampakan umum

Tanda-tanda vital

Tanda-tanda kelemahan, letargi, anemia atau kurang gizi

Tanda-tanda atau bekas kekerasan fisik

Pemeriksaan fisik umum (sesuai indikasi)

Pemeriksaan

abdomen

Palpasi (raba) uterus, perhatikan ukuran dan apakah terasa

lunak

Perhatikan bila ada masa lain di abdomen

Perhatikan bila ada bekas luka abdomen akibat pembedahan

sebelumnya

Pemeriksaan panggul

(pelvis) (pemeriksaan

dengan spekulum dan

bimanual

Jelaskan apa yang dapat klien harapkan selama pemeriksaan

panggul

Periksa genitalia luar untuk melihat adanya kelainan atau

tanda-tanda penyakit atau infeksi

Pemeriksaan dengan spekulum

Lakukan inspeksi serviks dan saluran vagina;

Perhatikan bila ada kelainan atau benda asing;

Perhatikan tanda-tanda infeksi, seeprti nanah atau cairan lain

dari mulut rahim; bila dijumpai, ambillah sampel untuk dikultur,

bila mungkin, dan berikan antibiotik sebelum aspirasi;

Sitologi serviks dapat dilakukan pada tahap ini, bila ada indikasi

dan tersedia.

Pemeriksaan bimanual

Perhatikan ukuran, bentuk, posisi dan mobilitas uterus

Nilailah massa adnexal (tambahan)

Nilailah konsistensi uterus selama palpasi atau dengan

gerakan serviks, dan/atau konsistensi ruang rektovaginalis (cul-

de-sac), yang dapat menunjukkan adanya infeksi

Pastikan status kehamilan dan usia kehamilan

is

Pemeriksaan fisik

1.3

Penanggalan kehamilan

Dengan pemeriksaan fisik*

Setelah 4 minggu kehamilan,

ukuran uterus membesar

sekitar 1 cm per minggu.

Setelah 15–16 minggu

kehamilan, uterus mencapai

titik puncak antara simfisis

pubis dan umbilikus.

2 4 8 12 16 20 30 40

Ukuran uterus (minggu)

Setelah 12 minggu kehamilan, uterus naik keluar dari pelvis

Setelah 20 minggu

Kehamilan, tinggi

Usia 20 minggu Fundus dalam sentimeter

diukur dari simfisis

Kehamilan, uterus mencapai umbilikus.

Pubis untuk menilai usia kehamilan.

*Missed abortion adalah aborsi yang terjadi sebelum usia janin mencapai 20 minggu tetapi masih belum dikeluarkan

dari rahim selama 7 minggu atau lebih.

*Goodman S, Wolfe M and the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early abortion training workbook, 3rd ed. San

Francisco: UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research & Policy; 2007.

Keterbatasan penanggalan kehamilan

Berdasarkan ukuran uterus saat permeriksaan fisik

Kelainan

uterus/fibroid. Kehamilan

multipel. Bekas retroversi

uterus. Obesitas. Kehamilan molar.

Pertimbangan utama Uterus yang berukuran lebih kecil dari ukuran yang

diharapkan dapat menunjukkan:

Perempuan tidak sedang hamil; Penanggalan haid yang tidak akurat; Kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine yang abnormal, contohnya aborsi spontan atau missed abortion*.

Uterus yang berukuran lebih besar dari yang diharapkan

dapat menunjukkan:

Penanggalan haid yang tidak akurat; Kehamilan multipel; Kelainan uterus, seperti fibroid; Kehamilan molar

1.4 Pemeriksaan laboratorium dan lainnya | 19

Pemeriksaan berikut, bila tersedia, dapat dilakukan berdasarkan faktor-faktor resiko

perorangan, temuan saat pemeriksaan fisik dan sumber daya yang tersedia:

Pemeriksaan kehamilan bila kehamilan belum dipastikan;

Hemoglobin (Hb) atau hematokrit bila dicurigai anemia;

Pemeriksaan rhesus (Rh), dimana Rh-immunoglobulin tersedia untuk wanita dengan

Rh-negatif;

Pemeriksaan/konseling HIV

Pemeriksaan penyakit menular seksual (biasanya dilakukan selama pemeriksaan

panggul);

Skrining kanker serviks (dilakukan selama pemeriksaan panggul);

Pemeriksaan laboratorium lain sesuai indikasi dari riwayat medis (pemeriksaan

fungsi ginjal atau hati, dll);

Ultrasonografi diagnostik bila ada indikasi, untuk memastikan penanggalan

kehamilan atau lokasi kehamilan.

PENTING

Pemeriksaan laboratorium rutin bukan merupakan tindakan yang disyaratkan

untuk layanan aborsi.

is

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lainnya (bila perlu dan tersedia)

1.4


Insiatif untuk segera menggunakan kontrasepsi setelah aborsi terbukti meningkatkan

kepatuhan dan menurunkan resiko kehamilan yang tidak diinginkan.

Berikan informasi dan anjurkan untuk konseling

Informasikan kepada semua perempuan bahwa ovulasi (proses pembuahan)

dapat kembali terjadi dalam dua minggu setelah aborsi, sehingga mereka

memiliki resiko kehamilan kecuali mereka menggunakan alat kontrasepsi yang

efektif.

Bila klien tertarik menggunakan kontrasepsi, maka ia memerlukan informasi yang

akurat agar dapat menuntunnya dalam pemilihan alat kontrasepsi yang paling

cocok sesuai kebutuhannya.

Pahamilah bahwa beberapa perempuan mungkin lebih memilih untuk

mendiskusikan pilihan kontrasepsinya setelah aborsi selesai.

Bila seorang perempuan ingin melakukan aborsi akibat, menurutnya, kehamilan

karena kegagalan kontrasepsi, diskusikan apakah metode yang digunakan

selama ini tidak benar dan bagaimana cara menggunakannya dengan benar,

atau apakah ia ingin mencoba metode yang lain.

Pada akhirnya, keputusan akhir mengenai apakah akan menggunakan

kontrasepsi, dan pemilihan metode yang ingin digunakan, adalah keputusan

klien itu sendiri.

PENTING

Penerimaan klien terhadap alat kontrasepsi tidak boleh menjadi syarat untuk

memberinya layanan aborsi.

Mendiskusikan pilihan alat kontrasepsi

1.5

Elements of medical history

BAGIAN

2

Abortion

Ringkasan berbagai metode: aborsi medis dan pembedahan

Pencegahan dan pengendalian infeksi Penanganan nyeri Aborsi medis

o ≤ 12 minggu (atau ≤ 84 hari) kehamilan

o > 12 minggu (atau > 84 hari) kehamilan

Aborsi pembedahan

o Persiapan serviks

o Obat-obatan, bahan dan peralatan

o ≤ 12-14 minggu kehamilan

o > 12-14 minggu kehamilan

2.1 Ringkasan berbagai metode, aborsi medis dan pembedahan | 23

Aborsi medis

Mife

pris

ton

e d

an

mis

op

rosto

l

Mifepristone 200 mg

Oral

Dosis tunggal

Mis

op

rosto

l

tun

gg

al

Aborsi pembedahan

Ringkasan berbagai metode:

Aborsi medis dan pembedahan

2.1

9-12 minggu (63-84 hari) Hingga 6 minggu (63 hari)

Misoprostol 800 µg,

kemudian 400 µg

Vaginal, kemudian vaginal

atau sublingual

Setiap 3 jam hingga 5 dosis

Mulailah 36-48 jam setelah

minum mifepristone

Misoprostol 800 µg

vaginal, buccal (pipi) atau sublingual (bawah lidah)

Dosis tunggal ATAU Bila tidak lebih dari 7 minggu (49 hari)

Misoprostol 400 µg

Oral

Dosis tunggal Gunakan 24-48 jam setelah minum mifepristone

Misoprostol 800 µg

Vaginal atau sublingual

Setiap 3-12 jam hingga 3 dosis

Aspirasi Vakum

Metode aspirasi vakum yaitu:

Aspirasi vakum manual (AVM)

Aspirasi vakum elektrik (AVE)

Hingga 6 minggu (63 hari)

24 | Bagian 2 Aborsi

Misoprostol 800 µg, kemudian 400 µg

vaginal, kemudian vaginal atau sublingual

ATAU


Oral, kemudian vaginal atau sublingual


Mulai digunakan pada 36-48 jam setelah

minum mifepristone

Misoprostol 400 µg



>12 minggu (84 hari)

>12-14 minggu

Untuk kehamilan diatas 24

minggu, dosis misoprostol

harus diturunkan, karena

adanya sensitivitas uterus

terhadap prostaglandin,

tetapi kurangnya penelitian

klinis menyebabkan sulitnya

merekomendasikan dosis

tertentu.

Dilatasi dan evakuasi (D&E)

D&E merupakan metode pembedahan untuk aborsi pada kehamilan > 12-14

minggu

2.2 Pencegahan dan pengendalian infeksi | 25

Karena prosedur aborsi dan perawatannya melibatkan kontak dengan darah dan cairan

tubuh lainnya, semua staf klinis dan staf pendukung yang melakukan pelayanan ini harus

memahami dan melakukan tindakan awal standar terhadap pencegahan dan

pengendalian infeksi, baik untuk perlindungan diri sendiri maupun perlindungan terhadap

pasien mereka. Insiatif untuk segera menggunakan kontrasepsi setelah aborsi terbukti

meningkatkan kepatuhan dan menurunkan resiko kehamilan yang tidak diinginkan.

Tindakan pencegahan standar, juga disebut sebagai tindakan pencegahan umum:

Harus dilakukan pada semua situasi dimana pekerja kesehatan mengantisipasi

kontak dengan: darah; cairan tubuh lain selain keringat; kulit yang tidak utuh; dan

membrane mukosa;

Harus selalu dipatuhi, meskipun pasien tidak dicurigai atau didiagnosis

mengalami infeksi;

Meminimalkan atau mengeliminasi penularan penyakit dari pasien kepada

pekerja kesehatan, dari pekerja kesehatan kepada pasien, atau dari pasien

kepada pasien.

Tindakan pencegahan standar

Mencuci tangan;

o Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus menjadi rutinitas

sebelum dan sesudah setiap kali kontak, termasuk setelah kontak dengan

barang yang mungkin terkontaminasi, bahkan meskipun telah menggunakan

sarung tangan;

o Sarung tangan harus digunakan dan diganti saat kontak dengan klien yang

berbeda dan antara pemeriksaan vaginal (atau rektal) meskipun pada

perempuan yang sama. Setelah menyelesaikan perawatan pada satu klien

dan melepaskan sarung tangan, pekerja kesehatan harus selalu mencuci

tangan mereka, karena sarung tangan dapat memiliki lubang yang tidak

terlihat.

Pencegahan dan pengendalian infeksi

2.2


Menggunakan penghalang seperti gaun operasi, sarung tangan, celemek operasi

(apron), pelindung mulut, kaca mata pelindung dan sepatu:

o Perhatikan bahwa penggunaan peralatan tambahan, seperti sepatu boot

steril, tidak akan menyebabkan perbedaan yang besar terhadap

kemungkinan terjadinya infeksi, meskipun menghabiskan biaya yang lebih

besar.

Teknik aseptik:

o Sebelum melakukan tindakan aborsi pembedahan, serviks klien harus

dibersihkan dengan zat antiseptik (contohnya betadine).

Penanganan dan pembuangan instrumen yang tajam (“runcing”) – seperti mata

pisau dan jarum dengan sesuai.

Penanganan dan proses instrument dan bahan dengan sesuai.

Perhatian: Aspirator, kanul dan adaptor tidak aman bila dipegang langsung dengan

tangan sebelum dibersihkan.

PENT

2.3 Penanganan nyeri | 27

Hampir semua perempuan akan mengalami sedikit nyeri dan kram selama aborsi. Bila

tidak diperhitungkan, maka dapat menyebabkan peningkatan kecemasan dan

ketidaknyamanan klien, sehingga beresiko memperpanjang durasi tindakan dan

mengganggu proses rawatan.

Tingkat nyeri yang dirasakan klien dengan evakuasi uterus atau ekspulsi kehamilan,

dan respon mereka terhadap nyeri adalah sangat bervariasi.

Maka penilaian kebutuhan penanganan nyeri harus dilakukan secara perorangan.

Metode non-farmakologis dan farmakologis dapat membantu mengurangi nyeri yang

berhubungan dengan aborsi.

Perhatian khusus harus diberikan terhadap riwayat medis klien, alergi dan

penggunaan obat secara bersamaan yang dapat bereaksi dengan obat anti nyeri

atau zat anastesi yang tersedia; agar mengoptimalkan penggunaan obat-obat anti

nyeri yang aman.

Pemahaman terhadap nyeri akibat aborsi

Seorang perempuan yang melakukan aborsi dapat mengalami kecemasan,

ketakutan atau kepanikan.

o Kecemasan dapat meningkatkan sensitivitas terhadap nyeri

o Perempuan yang sangat cemas mungkin tidak akan mampu berbaring dengan

tenang di atas meja operasi untuk dilakukan aborsi pembedahan, dan akan

mengganggu keamannya bila tidak diatasi.

Nyeri yang berhubungan dengan dilatasi servikal dan kontraksi uterus fisiologis

maupun mekanis sering dijumpai pada perempuan yang sedang melakukan aborsi.

PENTING

Tawarkan pada semua perempuan untuk melakukan penanganan nyeri yang

sesuai sebelum dilakukan aborsi medis atau pembedahan.

Penanganan nyeri

2.3


Pilihan penanganan nyeri

ABORSI PEMBEDAHAN ABORSI MEDIS

ME

TO

DE

NO

NF

AR

MA

KO

LO

GIS

Komunikasi yang tidak menghakimi

dan saling menghargai

Dukungan verbal dan meyakinkan

kembali

Teknik operatif yang lancar dan

sopan

Informasi awal mengenai setiap

langkah tindakan (bila diminta klien)

Adanya dukungan orang yang

dapat terus menemani klien selama

proses (bila klien menginginkannya)

Menyarankan pernafasan yang

terkontrol dan dalam

Mendengarkan musik

Botol air panas atau duk hangat

Komunikasi yang tidak menghakimi

dan saling menghargai

Dukungan verbal dan meyakinkan

kembali

Penjelasan yang lengkap mengenai

apa yang akan dialami

Adanya dukungan orang yang

dapat terus menemani klien selama

proses (bila diminta klien)


ME

TO

DE

FA

RM

AK

OL

OG

IS

Analgesik (anti inflamasi non-

steroid (NSAIDs), contohnya

ibuprofen 400-800 mg)

Ansiolitis (anti cemas) / sedatif

(penenang) (contohnya diazepam

5-10 mg)

Anastesi lokal (blok paraservikal

menggunakan lidokain (biasanya

10-20 mL 0.5 – 1.0 %)

Sedasi kesadaran atau anastesi

umum pada beberapa kasus, tidak

secara rutin.

Analgesik (NSAIDs, contohnya

ibuprofen 400-800 mg)

Ansiolitis/sedatif (contohnya

diazepam 5-10 mg)

Obat-obat tambahan juga dapat

diberikan, sesuai indikasi, untuk

mengatasi efek samping

misoprostol (contohnya loperamide

untuk diare)

>12 minggu kehamilan

Selain NSAIDs, anjurkan minimal

satu atau lebih obat berikut:

o Opioid oral;

o Opioid intramuscular (IM) atau

Intravena (IV); anestesi epidural.

Paracetamol tidak dianjurkan untuk mengurangi nyeri selama aborsi.

Untuk memastikan efektivitas obat oral saat dilakukan tindakan, berikan obat

tersebut 30-45 menit sebelum tindakan dimulai.

2.3 Penanganan nyeri | 29

Contoh cara pemberian blok paraservikal*

Injeksi 1-2 mL anastetik pada lokasi servikal dimana tenakulum akan dipasang (arah jam 12 atau jam 6, sesuai dengan keinginan pemberi layanan atau letak serviks)

Kemudian, stabilisasi serviks dengan tenakulum pada lokasi yang dianastesi. Gunakan traksi ringan untuk menggerakkan serviks dan pastikan perpindahan

epitel serviks yang lunak kejaringan vagina, yang memastikan penempatan untuk injeksi tambahan.

Injeksi 2-5 mL secara perlahan lidokain dengan kedalaman 1.5-3 cm pada 2-4 titik dipersimpangan servikal/vaginal (jam 2 dan jam 10, dan/atau jam 4 dan jam 8)

Pindahkan jarum selama injeksi ATAU aspirasi sebelum injeksi dilakukan untuk mencegah injeksi intravaskuler.

Dosis maksimum lidokain pada blok paraservikal adalah 4.5 mg/kg/dosis atau umumnya 200-300 mg (sekitar 20 mL dari 1% atau 40 mL dari 0.5%).

PENTING

Anastesi umum tidak selalu direkomendasikan untuk aspirasi vakum atau D&E.

Obat-obatan yang digunakan untuk anastesi umum merupakan salah satu dari beberapa

aspek yang berpotensi mengancam nyawa pada perawatan aborsi. Fasilitas yang

menganjurkan anastesi umum harus memiliki peralatan khusus dan staf terlatih untuk

melakukannya dan untuk mengatasi kemungkinan komplikasi.

Ketika penanganan nyeri intravena (IV), untuk sedasi kesadaran atau anastesi umum

diterapkan, klinisi yang terlatih (dan tersertifikasi, jika dibutuhkan secara hukum) untuk

memantau parameter pernafasan, kardiovaskuler dan neurologik, termasuk tingkat

kesadaran, harus hadir diruang tindakan. Dokter yang memberikan penanganan nyeri IV

harus dilatih untuk dapat memberikan bantuan pernafasan saat terjadi supresi nafas.

Adanya pembatasan kisaran dosis yang direkomendasikan mengurangi secara besar

semua resiko utama akibat penggunaan obat-obat ini. Jika obat-obat yang digunakan

menyebabkan sedasi dan berpotensi menimbulkan depresi nafas, maka harus disediakan

antagonisnya, sebaiknya diletakkan di trolley emergency, bersamaan dengan instruksi cara

penanganan efek samping.

*Maltzer DS, Maltzer MC, Wiebe ER, Halvorson-Boyd G, Boyd C. Pain management. In: Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, editors. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York: Churchill Livingstone; 1999:73–90.


Pertimbangan klinis

Aborsi medis merupakan proses banyak langkah yang melibatkan dua obat-obatan

(mifepristone dan misoprostol) dan/atau banyak dosis dari salah satu obat

(misoprostol tunggal).

Mifepristone bersama misoprostol adalah lebih efektif daripada bila hanya diberikan

misoprostol, dan efek sampingnya lebih sedikit.

Pemberian izin untuk penggunakan misoprostol di rumah setelah pemberian

mifepristone di fasilitas kesehatan dapat memastikan privasi, kenyamanan dan

penerimaan terhadap layanan ini, tanpa membahayakan keselamatan. Perawatan

aborsi berbasis fasilitas harus diterapkan untuk penanganan aborsi medis bagi

kehamilan diatas sembilan minggu (63 hari) dan penanganan kompilasi aborsi berat.

Klien harus dapat mengakses pemberian saran dan pelayanan gawat darurat saat

terjadi komplikasi, bila perlu.

Informasikan kepada klien bahwa misoprostol dapat menyebabkan efek teratogenik

jika aborsi gagal dilakukan dan klien memutuskan untuk melanjutkan kehamilan.

Sebaiknya tidak memaksakan untuk melakukan terminasi untuk kehamilan yang

sudah terpapar (seperti di atas); data yang tersedia masih terbatas dan tidak jelas

mengenai teratogenitas. Tetapi karena adanya potensi resiko, maka pemeriksaan

lanjutan terhadap kehamilan yang dilanjutkan adalah sangat penting dalam situasi

ini.

Mifepristone dan misoprostol tidak mengakhiri kehamilan ektopik.

Tidak adanya pendarahan mungkin menunjukkan bahwa kehamilan ektopik, atau

bahwa aborsi tidak terjadi pada kehamilan intrauterine (didalam uterus).

Walaupun jika kehamilannya adalah ektopik, klien dapat mengalami sedikit

pendarahan setelah diberikan mifepristone dan misoprostol akibat respon obat oleh

membrane desidua.

Evaluasi klien untuk kemungkinan kehamilan ektopik bila dilaporkan adanya tanda

atau gejala kehamilan yang sedang berlangsung setelah dilakukan aborsi medis. is

Aborsi medis

2.4

2.5 Aborsi medis: ≤ 12 minggu (atau ≤ 84 hari) kehamilan | 31

Pengobatan untuk aborsi medis

≤12 minggu (atau ≤84 hari) kehamilan

MIF

EP

RIS

TO

NE

DA

N M

ISO

PR

OS

TO

L

MIS

OP

RO

ST

OL

TU

NG

GA

L

Aborsi medis:

≤12 Minggu (atau ≤ 84 hari) kehamilan

2.5

9-12 minggu (63-84 hari)

Mifepristone 200 mg

Oral

Dosis tunggal

Hingga 9 minggu (63 hari)

Misoprostol 800 µg,

kemudian 400 µg

Vaginal, kemudian

vaginal atau sublingual

Setiap 3 jam hingga 5

dosis

Dimulai pada 36-48 jam

setelah minum

mifepristone

Misoprostol 800 µg

vaginal, buccal atau sublingual

Dosis tunggal ATAU Bila tidak lebih dari 7 minggu (49 hari)

Misoprostol 400 µg

Oral

Dosis tunggal Gunakan 24-48 jam setelah minum mifepristone

Misoprostol 800 µg


Setiap 3-12 jam hingga 3 dosis


Pelaksanaan prosedur aborsi

Berikan obat-obatan untuk memulai aborsi medis

Mifepristone selalu diberikan secara oral.

Misoprostol dapat diberikan dengan berbagai cara, yaitu oral, vaginal, buccal dan

sublingual. Efek samping dan instruksi penggunaannya berbeda (perhatikan

karakteristik berbagai cara pemberian misoprostol, hal .32).

Profilaksis antibiotik tidak diperlukan untuk aborsi medis.

Berikan layanan dukungan sebelum dan selama ekspulsi kehamilan

Pastikan bahwa semua klien memiliki akses untuk informasi dan pelayanan untuk

membantu selesainya tindakan aborsi, atasi berbagai efek samping umum yang

timbul dan tangani berbagai komplikasi yang dapat muncul.

Diskusikan berbagai tingkat nyeri dan pendarahan yang berhubungan dengan

proses aborsi. Jelaskan kemungkinan muculnya pendarahan hebat disertai

bekuan darah, pengeluaran hasil konsepsi, dan nyeri yang dapat secara

signifikan dirasakan lebih kuat daripada kram haid biasa pada beberapa

perempuan.

Klien harus mengetahui bagaimana cara berobat untuk:

o Pendarahan memanjang atau berat (menggunakan lebih dari dua pembalut per

jam selama dua jam berturut-turut);

o Demam yang berlangsung selama lebih dari 24 jam; atau

o Tidak enak badan selama lebih dari 24 jam setelah pemberian misoprostol.

Penggunaan misoprostol di rumah: hal-hal yang harus diperhatikan

Pastikan bahwa klien paham mengenai kapan dan bagaimana cara

menggunakan tablet misoprostol sebelum ia pulang ke rumah.

Pastikan bahwa klien paham mengenai kapan dan bagaimana cara

menggunakan obat anti nyeri. Dosis obat anti nyeri seharusnya berbeda pada

setiap perempuan sesuai pilihannya.

Pastikan bahwa klien paham bagaimana cara menghubungi penyedia layanan

saat ingin bertanya, khawatir atau terjadi komplikasi.


Penggunaan misoprostol di fasilitas kesehatan: hal-hal yang harus diperhatikan

Pastikan bahwa klien memiliki akses ke toilet perorangan ketika sedang

menunggu ekspulsi kehamilan.

Karakteristik berbagai cara pemberian misoprostol CARA PEMBERIAN

INSTRUKSI PENGGUNAAN

CATATAN

Oral Pil ditelan Hanya direkomendasikan

hingga 7 minggu (49 hari) dan

setelah 12 minggu (84 hari)

Efek samping yaitu diare dan

mual, demam dan menggigil

Buccal Pil diletakkan diantara pipi

dan gusi dan ditelan setelah

30 menit

Demam dan menggigil lebih

berat dari pada pemberian

melalui vagina

Sublingual Pil diletakkan dibawah lidah

dan ditelan setelah 30 menit

Demam, menggigil, diare dan

muntah lebih berat

dibandingkan pemberian

melalui vagina

Mulai kerja obat paling cepat

dan kadar konsentrasi plasma

paling tinggi

Vaginal Pil dimasukkan ke fornix

vagina (bagian terdalam

vagina) dan klien diminta

untuk berbaring selama 30

menit

Potongan pil lebih jelas terlihat

Efek samping paling kecil


Cara pemberian misoprostol melalui buccal dan sublingual

Berbagai efek samping dan komplikasi serta penanganannya

KETERANGAN PENANGANAN

Nyeri Komunikasi yang tidak menghakimi dan saling menghargai

Dukungan verbal dan meyakinkan kembali

Penjelasan yang lengkap mengenai apa yang akan dialami

Adanya dukungan orang yang dapat terus menemani klien

selama proses (bila diinginkan klien)


NSAIDs, seperti ibuprofen

Pendarahan Berikan harapan yang masuk akal mengenai jumlah dan

durasi pendarahan

Bila ditemukan bukti gangguan hemodinamik, maka berikan

cairan intravena

Lakukan aspirasi vakum untuk pendarahan berat

Transfusi darah, bila perlu (jarang)

Buccal Sublingual


KETERANGAN PENANGANAN

Demam (dosis

misoprostol

berulang dapat

menyebabkan

kenaikan suhu)

Obat anti demam, seperti paracetamol

Bila demam menetap selama lebih dari 24 jam setelah

pemberian misoprostol, maka harus dilakukan penilaian lanjutan

Mual dan

muntah

Pulih tanpa obat. Pastikan, beri anti emetik bila perlu

Diare Pulih tanpa obat. Pastikan, beri obat anti diare bila perlu

Anjurkan untuk hidrasi per oral

Infeksi panggul Bila dicurigai terjadi infeksi, lakukan pemeriksaan fisik

Bila terbukti ada infeksi, berikan antibiotik dan evakuasi uterin

dan rawat inap bila perlu

Perawatan lanjutan Mifepristone dan misoprostol

Tidak ada indikasi medis untuk pemeriksaan lanjutan rutin yang wajib. Klien harus

melakukan kunjungan lanjutan bila diinginkan. Jika kunjungan lanjutan

dijadwalkan, maka harus dilakukan dalam 7 dan 14 hari.

Misoprostol tunggal

Pemeriksaan lanjutan di klinik yang dianjurkan dilakukan untuk memastikan bahwa

aborsi telah selesai. (regimen ini kurang efektif dibandingkan dengan regimen

kombinasi).

Penilaian aborsi komplit

Manfaat dari tanda dan gejala klinis dengan pemeriksaan bimanual, kadar human

chorionic gonadotrophin (hCG) atau ultrasonografi (bila tersedia) dapat memastikan bila

aborsi telah selesai.


Evaluasi lanjutan untuk aborsi komplit diperlukan bila:

Bila klien melaporkan adanya gejala kehamilan yang sedang dialami dan/atau

hanya mengalami sedikit pendarahan setelah menggunakan obat aborsi sesuai

anjuran, maka:

o Kehamilan yang sedang berlangsung harus dicurigai dan lakukan evaluasi

lanjutan yang terdiri dari pemeriksaan panggul, menunjukkan uterus yang

membesar; atau scan ultrasonografi, menunjukkan adanya kehamilan yang

sedang berlangsung;

o Anjurkan aspirasi vakum atau pengulangan pemberian misoprostol untuk

menyelesaikan aborsinya;

Bila klien melaporkan pendarahan dan kram yang memanjang dan berlebihan,

serta tidak dicurigai adanya kehamilan intrauterine (perhatikan di atas):

o Pertimbangkan diagnosis kehamilan ektopik dan lakukan penanganan yang

tepat;

o Berikan misoprostol dosis berulang atau aspirasi vakum untuk menyelesaikan

aborsi;

Bila klien melaporkan pendarahan yang lebih sedikit dari yang diperkirakan atau

tanpa pendarahan, dan tidak dicurigai adanya kehamilan intrauterine:

o Pertimbangkan diagnosis kehamilan ektopik dan lakukan penanganan yang

tepat.

2.6 Aborsi medis: > 12 minggu (atau > 84 hari) kehamilan | 37

Pertimbangan klinis

Pemberian misoprostol dilakukan di fasilitas kesehatan.

Klien perempuan tetap tinggal di fasilitas kesehatan hingga ekspulsi kehamilan

selesai

Bila usia kehamilan adalah lebih dari 20 minggu, beberapa ahli kesehatan

mempertimbangkan untuk menghancurkan janin sebelum tindakan.

Sensitivitas uterus terhadap prostaglandin meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Dosis misoprostol harus diturunkan dengan

bertambahnya usia kehamilan.

Rekomendasi untuk aborsi medis

MIF

EP

RIS

TO

NE

DA

N M

ISO

PR

OS

TO

L


vaginal, kemudian vagial atau sublingual

ATAU


Oral, kemudian vaginal atau sublingual


Mulai pemberian pada 36-48 jam setelah

pemberian mifepristone

Aborsi medis:

>12 Minggu (atau > 84 hari) kehamilan

2.6

Mifepristone 200 mg

Oral

Dosis tunggal

>12 MINGGU (ATAU >84 HARI)

Untuk kehamilan diatas 24

minggu, dosis misoprostol

harus dikurangi, karena

adanya sensitivitas uterus

terhadap prostaglandin

yang lebih besar, tetapi


MIS

OP

RO

ST

OL

TU

NG

GA

L

Misoprostol 800 µg



Melakukan tindakan aborsi

Pemberian obat untuk memulai aborsi medis

Mifepristone selalu diberikan secara oral

Misoprostol dapat diberikan dengan berbagai cara, yaitu oral, vaginal, buccal dan

sublingual. Setiap cara memiliki efek samping dan instruksi yang berbeda

Profilaksis antibiotik tidak diperlukan untuk aborsi medis.

Memastikan pemberian misoprostol berulang dengan segera bila

perlu dan menganjurkan perawatan dukungan selama menunggu

ekspulsi kehamilan Kram biasanya sering dimulai sebelum dosis kedua misoprostol diberikan; tetapi waktunya sangat bervariasi. Dimulai dari waktu pemberian dosis pertama misoprostol. Klien perempuan sebaiknya dipantau secara teratur, terutama yang berhubungan dengan penanganan nyerinya.

hanya ada sedikit penelitian klinis sehingga rekomendasi dosis tertentu sulit diberikan

2.6 Aborsi medis: > 12 minggu (atau > 84 hari) kehamilan | 39

Waktu yang diperkirakan untuk ekspulsi dan selesai aborsi meningkat dengan

bertambahnya usia kehamilan dan pada nulipara (perempuan yang belum pernah

melahirkan).

Ekspulsi (pengeluaran) janin/plasenta

Jika janin/produk konsepsi (POC) tidak keluar setelah 8-10 jam setelah pemberian

misoprostol, lakukan pemeriksaan vagina, dan keluarkan POC jika dijumpai pada

vagina dan mulut rahim.

Kuretase uterine rutin tidak dianjurkan.

o Penggunaan metode modern untuk aborsi medis (misoprostol dengan atau tanpa

mifepristone) menyebabkan kemungkinan retensi plasenta (plasenta tertahan)

sangat kecil (<10%). Evakuasi uterine dengan aspirasi vakum (atau kuretase, bila

aspirasi tidak tersedia) untuk mengeluarkan plasenta hanya boleh dilakukan pada

klien perempuan yang mengalami pendarahan berat, demam atau plasenta

tertahan selama lebih dari 3-4 jam.


Penyembuhan dan pemulangan dari fasilitas kesehatan

Yakinkan klien bahwa prosedur telah selesai dan dia tidak sedang hamil lagi.

Tawarkan untuk mengatasi kebutuhan psikologis/emosional apapun dari klien,

yang mungkin muncul segera setelah aborsinya selesai.

Pantau klien bila terhjadi komplikasi dan berikan penanganan sesuai indikasi.

Klien dapat meninggalkan fasilitas kesehatan ketika ia stabil dan memenuhi

syarat untuk dipulangkan.

Pastikan bahwa klien mendapat semua informasi dan/atau obat-obatan yang

dibutuhkan sebelum meninggalkan fasilitas kesehatan.

Catat semua dampak dari pengobatan, termasuk bila muncul efek samping.

CATATAN

Demam merupakan efek samping yang paling sering dialami pada pemberian dosis

misoprostol yang berulang; pemberian paracetamol atau ibuprofen akan

mengurangi ketidaknyamanan ini. Demam yang menetap selama beberapa jam

setelah dosis misoprostol terakhir harus dinilai.

Nyeri berat yang menetap harus dinilai untuk memastikan tidak terjadi rupture uteri,

komplikasi yang jarang terjadi.

2.7 Aborsi pembedahan: Persiapan serviks | 41

Persiapan serviks sebelum dilakukan aborsi pembedahan, sangat dianjurkan kepada

semua perempuan dengan kehamilan lebih dari 12-14 minggu.

Berikan informasi dan anjurkan untuk konseling

Meskipun tidak selalu dianjurkan pada kehamilan kurang dari 12 minggu,

persiapan serviks dapat dipertimbangkan bagi perempuan yang melakukan

aborsi pembedahan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertimbangan ini yaitu

pakah perempuan tersebut beresiko tinggi mengalami komplikasi aborsi, selain

adanya pengalaman dari penyedia layanan.

Persiapan serviks yang cukup dapat menurunkan resiko kematian akibat aborsi

pembedahan pada trimester kedua, termasuk resiko terjadinya jejas (perlukaan)

di serviks, perforasi uterus dan aborsi inkomplit.

Dilator osmotik dan zat farmakologis dapat digunakan untuk persiapan serviks.

Analgesic (anti nyeri), seperti ibuprofen dan/atau narkotik, selain ansiolitis oral

sesuai indikasi, harus diberikan saat dilakukan persiapan serviks dan diulang

sesuai indikasi, sebelum melakukan tindakan, untuk memaksimalkan

efektivitasnya.

PENTING

Bila seorang perempuan yang sedang dilakukan persiapan serviks mulai

mengalami pendarahan berat per vaginam, maka tindakan evakuasi harus segera

dilakukan.

Aborsi pembedahan:

Persiapan serviks

2.7


Persiapan serviks sebelum tindakan aborsi pembedahan

Pemasangan luminaria ke dalam

canalis servikalis pada 6-24 jam

sebelum tindakan

Pemberian mifepristone

DOSIS CARA

PEMBERIAN

JADWAL

200 mg Oral 24-48 jam

sebelum

tindakan

Pemberian misoprostol

DOSIS CARA

PEMBERIAN

JADWAL

400 µg Vaginal 3-4 jam

sebelum

tindakan

400 µg Sublingual 2-3 jam

sebelum

tindakan

CATATAN: pemberian melalui vaginal dapat menyebabkan dilatasi yang cukup efektif dengan efek samping minimal daripada pemberian melalui sublingual

Penggunaan misoprostol

menyebabkan dilatasi yang lebih kecil

daripada dilator osmotik tetapi hanya

memerlukan tindakan satu hari saja

pada hampir semua perempuan.

Kehamilan 12-19 minggu: misoprostol

atau dilator osmotik

Kehamilan diatas 20 minggu: lebih

dipilih dilator osmotik

Pemberian misoprostol

DOSIS CARA

PEMBERIAN

JADWAL

400 µg Vaginal 3-4 jam

sebelum

tindakan

>12-14 Minggu ≤12-14 Minggu

2.7 Aborsi pembedahan: Persiapan serviks | 43

Contoh cara memasang dilator osmotik

Letakkan spekulum ke dalam vagina dan sapu serviks dengan cairan antiseptik

non-alkohol

Berikan anastesi lokal pada bibir serviks, atau blok servikal penuh (perhatikan

instruksi untuk pemberian blok paraservikal, hal 29), kemudian fiksasi bibir serviks

dengan tenakulum non-traumatik

Fiksasi ujung alat osmotik dengan forcep (forsep cincin atau packing/lengkung)

dan masukkan kedalam canalis endocervicalis sedemikian hingga ujungnya

memanjang melewati mulut rahim dalam. Lubrikasi dilator osmotik dengan jelly

atau dengan cairan antiseptik untuk memudahkan pemasangan

Selanjutnya pasang dilator berdekatan satu sama lain dalam mulut rahim, agar

keduanya berpelukan dalam canalis cervicalis.

Pertimbangan lain untuk penggunaan misoprostol dan dilator osmotik dalam persiapan serviks

Dilator osmotik

Dilatasi maksimum terjadi antara 6-12 jam setelah pemasangan. Bila jumlah

dilator osmotik yang dipasang lebh sedikit dari yang diinginkan pada awalnya,

maka tindakan dapat diulang, dalam 4 jam atau pada hari berikutnya, untuk

memasang dilator tambahan

Karena ada resiko minimal terjadinya ekspulsi setelah pemasangan luminaria,

klien sering meninggalkan klinik dan kembali lagi saat akan melakukan tindakan

pada jadwal selanjutnya.

Misoprostol

Klien dapat mengalami sedikit pendarahan dan kram akibat misoprostol

Pastikan adanya tempat bagi klien untuk menunggu dengan nyaman selama

menunggu timbulnya efek misoprostol

Bila serviks tidak berdilatasi degan mudah setelah satu dosis misoprostol, maka

dosis dapat diulang.


OB

AT

DA

N B

AH

AN

Sarung tangan pemeriksaan yang bersih

Air bersih

Deterjen atau sabun

Zat persiapan serviks (contohnya misoprostol, mifepristone,

dilator osmotik)

Obat anti nyeri, seperti analgesik dan ansiolitik

Sarung tangan

Gaun, pelindung wajah

Jarum (spinal G22 untuk blok paraservikal dan G21 untuk

pemberian obat)

Alat suntik (5,10 dan 20 mL)

Lidokain untuk blok paraservikal

Spons kasa dan bola kapas

Cairan antiseptik (non-alkohol) untuk persiapan serviks

Cairan perendam instrumen

Cairan dan material sterilisasi atau desinfeksi tingkat tinggi

Alat suntik silikon untuk lubrikasi

PE

RA

LA

TA

N

Alat

pemeriksaan

tekanan

darah

Stetoskop

Spekulum (yang mulut lebar untuk menambah paparan

terhadap serviks dan yang pendek untuk agar serviks

tidak terdorong jauh, atau spekulum sims bila ada

asisten)*

Tenakulum (bila tersedia)

Dilator lancip hingga 51 mm atau lingkaran yang

ekuivalen*

Kanul berukuran stepwise hingga 12-14 mm

Aspirator vakum elektrik (dengan kanul hingga 12-14 mm)

atau aspirator vakum manual (dengan kanul hingga 12-14

mm)

Forcep evakuasi uterus Bierer (besar dan kecil)*

Forcep evakuasi uterus Sopher (kecil) *

Kuret fleksibel postpartum besar*

Forcep spons

Mangkuk stainless steel untuk cairan persiapan

Baki instrument

Piring kaca jernih untuk inspeksi jaringan

Saringan (metal, kaca atau kasa)

*Peralatan untuk dilatasi dan evakuasi (D&E) diberi penebalan pada

huruf

Obat-obatan, bahan dan peralatan untuk

aborsi pembedahan

2.8

PROSEDUR AV DAN D&E PENILAIAN KLINIS

2.8 Obat-obatan, bahan dan peralatan untuk aborsi pembedahan | 45

PENYEMBUHAN BILA TERJADI KOMPLIKASI

Sapu tangan bersih (sanitary napkins)

atau bola kapas

Analgesic

Antibiotik

Informasi mengenai perawatan diri pasca

tindakan

Alat kontrasepsi pasca aborsi dan informasinya dan/atau rujukan

Antagonis yang sesuai terhadap obat anti

nyeri

Uterotonik (oksitosin, misoprostol atau

ergometrine)

Infus intravena dan cairan intravena

(NaCl, sodium lactate, glukosa)

Mekanisme perujukan yang jelas ke fasilitas yang lebih tinggi, bila perlu

Alat pemeriksaan tekanan darah

Stetoskop

Oksigen dan ambu-bag

Akses di tempat untuk mesin

ultrasonografi (pilihan)

Jarum panjang (long needle-driver) dan

jarum jahit

Gunting

Uterine packing


Pertimbangan klinis

Ada dua jenis aspirasi vakum

Aspirasi vakum manual (AVM) yang menggunakan aspirator tangan untuk memulai

vakum. Aspirator ini ditempelkan di kanul dengan diameter antara 4-14 mm dan

dapat digunakan diberbagai kondisi, termasuk kondisi tanpa listrik.

Aspirasi vakum elektrik (AVE) menggunakan pompa elektrik untuk memulai vakum

dan dapat mengakomodasi kanul hingga diameter antara 14-16 mm, beserta tabung

berdiameter lebih besar (untuk kanul >12 mm)

Tindakan aborsi yang dilakukan tidak berbeda, tidak tergantung pada jenis vakum yang

digunakan.

Sebelum memulai tindakan

Rujuk klien ke fasilitas yang tepat, bila perlu, bila kondisi yang dideteksi dapat

menyebabkan atau memperberat komplikasi

Lakukan persiapan serviks, bila perlu. (perhatikan Aborsi medis: persiapan serviks

Bagian 2.7, hal. 41)

Berikan profilaksis antibiotik untuk mengurangi infeksi pasca tindakan

Pastikan bahwa klien telah menerima obat anti nyeri

Pastikan bahwa semua peralatan yang diperlukan dikumpulkan dan tersedia

untuk digunakan. Bila menggunakan AVM, pastikan bahwa:

o Aspirator menahan vakum dengan baik sebelum memulai tindakan;

o Aspirator cadangan juga tersedia, seandainya terjadi kerusakan teknis pada

aspirator utama.

Aborsi pembedahan:

≤12-14 minggu kehamilan

2.9

2.9 Aborsi pembedahan: ≤12-14 minggu kehamilan | 47

PENTING

Untuk mengurangi resiko infeksi pasa tindakan, profilaksis antibiotik sebaiknya

dimulai sebelum pre-operatif atau peri-operatif: fasilitas-fasilitas yang

menawarkan aborsi pembedahan harus berusaha untuk selalu memastikan

suplai antibiotik yang cukup. Tetapi bila antibiotik tidak tersedia, aborsi masih

boleh dilakukan.

Acha

Placed Image


Aborsi pembedahan ≤12–14 minggu kehamilan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih

Cuci tangan dan gunakan alat pelindung

Lakukan pemeriksaan bimanual

Pasang spekulum

Lakukan persiapan antiseptik serviks

Lakukan blok paraservikal (atau lanjut ke tahap 7)

Lakukan dilatasi serviks

Masukkan kanul

Aspirasi isi uterus

Periksa jaringan

Lakukan tindakan tambahan lainnya




TEKNIK “TANPA-SENTUH”

Mengurangi infeksi setelah aspirasi vakum dilakukan, dapat dicapai dengan

menggunakan instrumen yang tepat yang didesinfeksi atau sterilisasi, pemberian

profilaksis antibiotik, dan penggunaan teknik “tanpa-sentuh”.

Teknik tanpa-sentuh adalah dimana bagian instrumen yang akan dimasukkan ke

uterus tidak boleh menyentuh objek atau permukaan yang tidak steril, termasuk

dinding vagina, sebelum dimasukkan.

Karena itu selama tindakan aspirasi dilakukan, operator harus: Menggenggam dan menyentuh hanya bagian tengah dilator, tidak menyentuh

bagian ujung; Menempelkan kanul ke sumber vakum tanpa menyentuh ujung kanul; Menjauhkan instrumen bekas pakai dari instrumen steril yang ada di baki.

Teknik ini menunjukkan bahwa, meskipun cairan antiseptik sudah dioleskan ke

serviks, tidak mungkin dilakukan sterilisasi vagina. Referensi: Meckstroth K, Paul M. First trimester aspiration abortion. In: Paul M. Lichtenberg ES,

Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, Creinin MD, editors. Management of unintended and

abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.; 2009:135–56.

1 Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih

Klien diminta untuk mengosongkan kandung empedunya, kemudian bantulah klien

dengan hati-hati untuk naik ke meja operasi dalam posisi litotomi dorsalis.

2 Cuci tangan dan gunakan alat pelindung

Cuci tangan dan gunakan alat pelindung dengan benar, termasuk sarung tangan yang

bersih. 3 Lakukan pemeriksaan bimanual

Lakukan pemeriksaan bimanual untuk memastikan atau memeriksa kembali temuan-

temuan, jika penilaian sebelumnya telah dilakukan; maka operator harus telah memiliki

hasil penilaian yang akurat dalam hal ukuran dan posisi uterus sebelum melakukan

evakuasi uterus.


4 Pasang spekulum

Pastikan visualisasi serviks adekuat (cukup). 5 Lakukan persiapan antiseptik serviks

Sapu serviks dengan cairan antiseptik, dimulai dengan mulut serviks dengan satu

spons setiap sapuan dan melingkar keluar hingga mulut serviks telah tersapu

seluruhnya dengan antiseptik.

6 Lakukan blok paraservikal (atau lanjut ke tahap 7)

Perhatikan Bagian 2.3, hal.29

7 Lakukan dilatasi serviks

Dilatasi tidak diperlukan bila serviks dapat dimasuki oleh kanul yang ukurannya cukup

untuk melewati mulut rahim. Dlatasi serviks merupakan langkah penting bila serviks

ditutup atau tidak cukup berdilatasi. Klien dengan aborsi inkomplit sering telah

mengalami serviks dengan dilatasi yang cukup.

Teknik dilatasi serviks adalah:

Periksa dengan benar posisi uterus dan serviks dan pasang tenaculum pada

bagian anterior atau posterior bibir serviks. Setelah tenakulum terpasang,

lakukan traksi secara terus menerus untuk meluruskan canalis cervicalis;

Gunakan dilator yang terkecil (atau pencari mulut rahim dari bahan plastik, bila

diperlukan dan tersedia) untuk mencari canalis cervicalis;

Lakukan dilatasi secara perlahan, jangan menggunakan paksaan, lakukan

teknik tanpa-sentuh dengan dilator mekanik secara berturut-turut, disamping

juga menstabilkan serviks dengan traksi secara perlahan pada tenakulum

servikal.


CATATAN

Keamanan tindakan dilatasi tergantung dari jelasnya penampakan serviks yang

cukup, teknik yang dilakukan perlahan dan pengetahuan posisi uterus. Jika dilatasi

sulit dilakukan, maka sebaiknya tidak dipaksa dengan dilator. Tetapi ubah arah

atau jalur untuk mencari canalis cervicalis, atau ulangi pemeriksaan bimanual

untuk memastikan posisi uterus. Kadang-kadang, mengganti spekulum dengan

ujung yang lebih pendek dapat memberikan ruang dan fleksibilitas lebih besar

untuk meluruskan sudut serviks. Pada akhirnya, jika dilatasinysa sangat sulit,

maka pertimbangkan pemberian misoprostol dan tunda tindakan selama 3 jam,

atau mintalah pendampingan dari teman kerja, bila tersedia.

8 Masukkan kanul

Ketika dilatasi serviks yang sesuai telah dicapai, masukkan kanul tepat pada mulut rahim

dalam dan ke dalam ruang rahim sambil melakukan traksi secara perlahan ke dalam

serviks.

Jangan memasukkan kanul dengan paksa, untuk mencegah trauma pada serviks atau

uterus.

Hentikan tindakan bila dijumpai tanda-tanda perforasi uterus.

PENTING

Penggunaan kanul dengan ukuran

yang sesuai dengan ukuran uterus

dan dilatasi serviks. Penggunaan

kanul yang terlalu kecil adalah tidak

efisien dan dapat menyebabkan

aborsi inkomplit, jaringan kehamilan

tidak keluar atau suction yang gagal.

Memilih ukuran kanul untuk

aspirasi aborsi

*

Ukuran uterus (minggu sejak haid terakhir)

Ukuran kanul yang

disarankan (mm)

4-6 4-7

7-9 5-10

9-12 8-12

12-14 10-14


9 Aspirasi isi uterus

Letakkan aspirator atau vakum yang telah disiapkan dan telah terhubung

dengan kanul, dengan memegang tenakulum dan pada ujung kanul di satu

tangan dan terhubung aspirator dan vakum pada tangan lainnya lagi.

Lakukan suction (hisap) ketika ujung kanul terletak pada bagian tengah uterus;

saat uterus berkontraksi, dinding uterus akan terasa lebih lunak dan fundus akan

menurun.

Evakuasi isi uterus dengan perlahan memutar kanul 180° untuk setiap arah.

Darah dan jaringan akan terlihat melalui kanul. Jangan menarik membuka kanul

diluar mulut rahim, karena suction akan hilang.

Jika aspirator AVM telah penuh, lepaskan aspirator dari kanul, sementara kanul

tetap tinggal di dalam uterus, kosongkan aspirator ke dalam tabung yang sesuai

dan hubungkan kembali vakum. Ulangi tindakan ini hingga uterus kosong.

PENTING

Tanda-tanda berikut menunjukkan bahwa uterus kosong:

o Busa berwarna merah atau merah muda keluar dan tidak ada lagi jaringan

yang terlihat melewati kanul;

o Sensasi rasa seperti pasir saat kanul melewati sepanjang permukaan

uterus yang dievakuasi;

o Terjadi kontraksi uterus di sekitar kanul;

o Klien merasakan kram atau nyeri yang semakin bertambah, yang

menunjukkan bahwa uterus sedang berkontraksi.

Ketika tindakan selesai, keluarkan kanul dan tenakulum serviks, usap serviks

dengan kapas alkohol yang bersih dan nilailah banyak pendarahan uterus atau

serviks.


10 Periksa jaringan

Inspeksi POC adalah sangat penting, untuk memastikan bahwa aborsi telah selesai.

Untuk memeriksa jaringan, kosongkan uterus dan lakukan aspirasi ke dalam wadah

khusus (jangan melakukan aspirasi dorong POC melalui kanul, karena akan

menyebabkan kontaminasi).

Perhatikan:

Jumlah dan penampakan POC: villi, desidua dan kantong/membran dalam

jumlah yang tepat berdasarkan usia kehamilan; setelah 9 minggu kehamilan,

akan terlihat bagian janin;

Adanya vili hidrofik yang berbentuk seperti anggur, yang menunjukkan

adanya kehamilan molar.

Bila inspeksi visual tidak jelas, maka jaringan harus disaring, letakkan pada

tabung yang transparan, bilas dengan air atau cuka, dan lakukan pemeriksaan

dengan penyinaran lampu dari bawah. Bila terlihat bentuk yang abnormal, maka

specimen jaringan dapat dikirimkan ke laboratorium patologi.

Bila POC tidak terlihat, artinya lebih sedikit jaringan yang keluar dari uterus dari

yang diharapkan, atau sampel jaringannya tidak jelas, ini mungkin menunjukkan:

o Aborsi inkomplit: rongga uterus masih mengandung POC, bahkan

meskipun telah terlihat kosong pada akhir tindakan;

o Aborsi spontan telah selesai sebelum dilakukan tindakan;

o Aborsi gagal: semua POC tetap berada di rongga uterus;

o Kehamilan ektopik: bila vili tidak terlihat, dapat dicurigai adanya kehamilan

ektopik;

o Anomali secara anatomi: pada uterus bicornis atau septus, kanul

mungkin masuk ke dalam sisi uterus yang tidak berisi janin.

Bila sangat jelas tidak terlihat adanya kantong/membran dan vili saat

dilakukan penilaian jaringan, maka dapat dianggap tidak dijumpai jaringan

POC, lakukan aspirasi ulang dan/atau penilaian untuk kehamilan ektopik.


11 Lakukan tindakan tambahan lainnya

Setelah tindakan aspirasi selesai, lanjutkan dengan tindakan tambahan, seperti

pemasangan IUD, ligase tuba atau perbaikan laserasi serviks, sesuai indikasi.

12 Penyembuhan dan pemulangan dari fasilitas kesehatan

Yakinkan klien bahwa tindakan telah selesai dan ia tidak sedang hamil.

Tawarkan untuk mengatasi kebutuhan psikologis/emosional apapun dari klien, yang mungkin muncul segera setelah aborsinya selesai.

Pantau klien terhadap kemungkinan adanya komplikasi dan berikan penanganan sesuai indikasi.

Klien dapat meninggalkan fasilitas kesehatan ketika ia stabil dan memenuhi kriteria untuk pemulangan.

Pastikan bahwa klien memiliki semua informasi dan obat yang diperlukan sebelum meninggalkan fasilitas.

Catat semua dampak dari pengobatan, termasuk efek samping.

2.10 Aborsi pembedahan: >12-14 minggu kehamilan | 55

Pertimbangan klinis

Prosedur untuk aborsi pembedahan disebut dilatasi dan evakuasi (D&E).

Persiapan serviks dengan dilator osmotik atau zat farmakologis direkomendasikan

sebelum dilakukan prosedur D&E.

Sebelum memulai tindakan

Lakukan persiapan serviks (perhatikan Aborsi pembedahan: persiapan serviks,

Bagian 2.7).

Berikan profilaksis antibiotik (Perhatikan Aborsi pembedahan: ≤12-14 minggu,

Bagian 2.9).

Pastikan bahwa klien telah diberikan obat-obatan anti nyeri pada waktu yang tepat.

Pastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah terkumpul dan siap untuk

digunakan.

Aborsi pembedahan:

>12-14 minggu kehamilan

2.10


Aborsi pembedahan >12–14 minggu kehamilan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih

Cuci tangan dan gunakan alat pelindung

Lakukan pemeriksaan bimanual

Pasang spekulum

Lakukan persiapan antiseptik serviks

Lakukan blok paraservikal

Lakukan penilaian dilatasi serviks

Lakukan amniotomi dan aspirasi cairan amnion

Evakuasi uterus

Periksa jaringan

Lakukan tindakan tambahan lainnya


56| Bagian 2 Aborsi


TEKNIK “TANPA-SENTUH” Lakukan teknik tanpa-sentuh (perhatikan kotak pada hal. 49) sepanjang tindakan. 1 Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih

Klien diminta untuk mengosongkan kandung empedunya, kemudian bantulah klien

dengan hati-hati untuk naik ke meja operasi dalam posisi litotomi dorsalis.

2 Cuci tangan dan gunakan alat pelindung

Cuci tangan dan gunakan alat pelindung dengan benar, termasuk sarung tangan yang

bersih. 3 Lakukan pemeriksaan bimanual

Lakukan pemeriksaan bimanual untuk memastikan atau memeriksa kembali temuan-

temuan, jika penilaian sebelumnya telah dilakukan; maka operator harus telah

memiliki hasil penilaian yang akurat dalam hal ukuran dan posisi uterus sebelum

melakukan evakuasi uterus.

Bila menggunakan dilator osmotik, maka dilator tersebut harus dikeluarkan dari

serviks, baik secara manual saat dilakukan pemeriksaan bimanual atau dengan

forcep cincin setelah pemasangan spekulum. Jumlah dilator yang dikeluarkan

harus sama dengan saat pemasangan.

4 Pasang spekulum

Pasikan visualisasi serviks adekuat (cukup).


5 Lakukan persiapan antiseptik serviks

Sapu serviks dengan cairan antiseptik, dimulai dengan mulut serviks dengan satu

spons setiap sapuan dan melingkar keluar hingga mulut serviks telah tersapu

seluruhnya dengan antiseptik.

6 Lakukan blok paraservikal

Perhatikan Bagian 2.3, hal.29

7 Lakukan penilaian dilatasi serviks

Pasang traksi pada tenakulum untuk membawa serviks ke bawah ke dalam vagina,

periksalah jika dilatasi telah cukup dengan mencoba melewatkan dilator yang lebih

besar, kanul kasa besar (12-16 mm) atau forcep Bierer dimasukkan kedalam serviks.

Bila instrument tersebut tidak dapat masuk ke dalam serviks, maka diperlukan dilatasi

yang lebih besar, baik dengan persiapan serviks maupun dilatasi mekanik.

PENTING

Aborsi pembedahan sebaiknya hanya terjadi jika serviks cukup berdilatasi. Hal ini

penting untuk aborsi yang dilakukan pada kehamilan lebih dari 14 minggu.


8 Lakukan amniotomi dan aspirasi cairan amnion

Masukkan kanul 14 mm yang dihubungkan ke aspirator dengan menggunakan AVM,

atau kanul 14-16 mm bila menggunakan AVE, melalui serviks ke dalam rongga

uterus, dan aspirasi cairan amnion.

Ukuran kanul yang tepat (dalam millimeter) biasanya setara dengan, atau 1-2 mm

lebih kecil dari, usia kehamilan. Untuk usia kehamilan diatas 16 minggu, harus

digunakan kanul ukuran terbesar (14-16 mm, sesuai dengan tabung dan kanul

yang tersedia).

Lakukan suction (hisap) seperti yang dilakukan pada aborsi aspirasi trimester

pertama, putar kanul selama suction dilakukan dan aspirasi cairan amnion. Bila

kanul begeser dengan mudah ke depan dan ke belakang melewati uterus, maka

apertura mungkin tertutup. Dalam hal ini, keluarkan kanul dari uterus dan

bersihkan, hati-hati dan tetap melakukan teknik tanpa-sentuh. Apabila tidak ada

lagi yang di-suction, biasanya setelah 1 atau 2 menit, keluarkan kanul dari uterus.

9 Evakuasi uterus

Bila mungkin, selesaikan evakuasi dari bagian paling bawah rongga uterus.

Jangan memeriksa terlalu dalam ke uterus, terutama dengan instrumen pada

posisi horizontal.

Alat tidak boleh dimasukkan terlalu dalam hingga ke uterus, karena resiko

perforasinya lebih besar. Tetapi masukkan kembali kanul hanya tepat di dalam

mulut uterus dan gunakan suction untuk menyedot jaringan ke bawah dari fundus

ke orificium uteri interna (mulut rahim bagian dalam).

Hentikan tindakan apabila muncul tanda-tanda perforasi uterus.


Ultrasonografi dapat membantu menentukan lokasi bagian janin bila identifikasi

sulit dilakukan. Pada keadaan yang jarang, bila bagian janin yang tidak bisa

dikeluarkan dengan alasan tertentu, pertimbangkan pemberian zat uterotonik,

seperti berikut:

o 400-600 µg misoprostol secara sublingual, oral atau buccal;

o 0.2 mg methergine secara oral atau IM;

o Oksitosin dosis tinggi 20 IU dalam 500 mL NaCl (Normal Saline) atau Ringer’s

lactate (RL), berikan pada 30 tetes per menit;

o Kemudian lakukan penilaian ulang setelah 3-4 jam dan ulangi tindakan

evakuasi uterus.

10 Periksa jaringan

Setelah tindakan evakuasi selesai, jaringan kehamilan harus diperiksa untuk

memastikan bahwa aborsi sudah selesai. Semua komponen kehamilan berikut harus

diperiksa:

Empat ekstremitas;

Thoraks/tulang belakang;

Calvaria (tengkorak);

Plasenta.

Jika pemeriksaan jaringan menunjukkan bahwa aborsi mungkin belum selesai,

lakukan evakuasi uterus kembali atau gunakan ultrasonografi untuk menyelesaikan

evakuasi.


11 Lakukan tindakan tambahan lainnya

Setelah tindakan aspirasi selesai, lanjutkan dengan tindakan tambahan, seperti

pemasangan IUD, ligase tuba atau perbaikan laserasi serviks, sesuai indikasi.

12 Penyembuhan dan pemulangan dari fasilitas kesehatan

Yakinkan klien bahwa tindakan telah selesai dan ia tidak sedang hamil.

Tawarkan untuk mengatasi kebutuhan psikologis/emosional apapun dari klien, yang

mungkin muncul segera setelah aborsinya selesai.

Pantau klien terhadap kemungkinan adanya komplikasi dan berikan penanganan

sesuai indikasi.

Klien dapat meninggalkan fasilitas kesehatan ketika ia stabil dan memenuhi

kriteria untuk pemulangan.

Pastikan bahwa klien memiliki semua informasi dan obat yang diperlukan

sebelum meninggalkan fasilitas.

Catat semua dampak dari pengobatan, termasuk efek samping.

BAGIAN

3

Pasca aborsi

Sebelum pemulangan dari fasilitas kesehatan

Pemeriksaan lanjutan oleh petugas kesehatan

Kontrasepsi pasca aborsi

Pemeriksaan dan penanganan komplikasi

Tujuan

Memberikan informasi mengenai kontrasepsi dan anjuran untuk melakukan konseling kontrasepsi dan berbagai metode kontrasepsi.

Memeriksa apakah ditemukan adanya kebutuhan kesehatan reproduksi dan seksual lainnya yang harus diatasi.

Mengatasi komplikasi langsung dari aborsi.

3.1 Sebelum pemulangan dari fasilitas kesehatan | 63

Berikan instruksi pemulangan yang jelas secara verbal dan tertulis, meliputi:

o Hubungan seksual, douche atau meletakkan sesuatu di vagina hanya boleh

dilakukan saat pendarahan berat berhenti;

o Pendarahan per vaginam selama 2 minggu setelah selesai aborsi medis atau

pembedahan adalah normal. Klien biasanya mengalami pendarahan ringan

atau bercak setelah aborsi pembedahan, sementara pendarahan lebih berat

dapat terjadi pada aborsi medis dan biasanya berlangsung selama rata-rata 9

hari, tetapi pada kasus yang jarang dapat berlangsung hingga 45 hari;

o Klien diminta untuk kembali ke rumah sakit atau klinik bila ia mengalami:

Peningkaan intensitas kram atau nyeri abdomen;

Pendarahan per vaginam yang hebat;

Demam.

Lakukan penilaian resiko terjadi kehamilan lagi sebelum haid selanjutnya, dan

kemungkinan kembalinya masa subur dalam dua minggu setelah aborsi.

Berikan informasi mengenai metode kontrasepsi dan anjurkan konseling bagi

klien yang menginginkannya:

o Dampingi klien dalam memilih metode kontrasepsi yang sesuai dengan

kebutuhannya bila ia mau;

o Berikan alat kontrasepsi yang ia pilih (atau rujuklah tidak tersedia). Pastikan

klien memahami bagaimana cara kerjanya, kapan harus mulai digunakan dan

bagaimana ia mendapatkannya kembali dimasa selanjutnya.

Berikan tablet zat besi untuk anemia sesuai indikasi.

Berikan obat anti nyeri sesuai indikasi.

Berikan dukungan emosional bila perlu.

Rujuklah ke pusat pelayanan lain sesuai dengan hasil penilaian kebutuhannya,

bila perlu, seperti pemeriksaan dan konseling IMS/HIV, layanan dukungan

terhadap korban kekerasan, layanan psikologis atau sosial, atau dokter spesialis

lain.

Sebelum pemulangan dari fasilitas

kesehatan

3.1

64 | Bagian 2 Pasca aborsi

Kunjungan untuk pemeriksaan lanjutan hanya dianjurkan pada kasus aborsi

medis yang hanya menggunakan misoprostol, untuk menilai bila aborsi telah

selesai.

Pemeriksaan lanjutan rutin tidak diperlukan bila melakukan aborsi medis atau

pembedahan yang tidak sulit dengan pemberian mifepristone dan misoprostol,

tetapi klien dapat dianjurkan untuk melakukan kunjungan pemeriksaan lanjutan

bila ia mau pada 7-14 hari setelah tindakan untuk memberikan konseling

kontrasepsi dan alat kontrasepsi yang lebih rinci, atau dukungan emosional lebih

lanjut, atau untuk mengatasi masalah kesehatan lainnya.

Pada pertemuan untuk pemeriksaan lanjutan:

o Nilailah tingkat kesembuhan klien dan pastikan aborsi telah selesai;

o Periksa kembali catatan medis dan dokumen perujukan;

o Tanyakan mengenai gejala-gejala yang mungkin ia alami sejak tindakan

selesai;

o Lakukan pemeriksaan fisik yang terfokus sebagai respon terhadap keluhan;

o Nilailah tujuan fertilitas klien dan kebutuhannya akan metode kontrasepsi:

Bila tidak ada metode kontrasepsi yang digunakan setelah ia dipulangkan

dari fasilitas kesehatan, berikan informasi dan anjurkan untuk melakukan

konseling dan pemilihan metode kontrasepsi yang sesuai, sesuai keinginan

klien;

Bila metode kontrasepsi telah mulai digunakan:

Nilai metode yang digunakan, tingkat kepuasan dan keluhan;

Bila klien merasa puas, berikan suplai yang cukup bila perlu;

Bila klien merasa tidak puas, bantulah ia untuk memilih metode lain

yang sesuai dengan kebutuhannya.

Rujuklah klien ke layanan lain, sesuai hasil penilaian kebutuhannya untuk

layanan kesehatan seksual dan reproduksi tambahan, dan fasilitasi rujukan lain

yang perlu.

Pemeriksaan lanjutan oleh petugas

kesehatan

3.2

3.3 Kontrasepsi pasca aborsi | 65

Umumnya semua metode kontrasepsi dapat dipasang segera setelah aborsi medis

atau pembedahan selesai dilakukan. Penggunaan kontrasepsi segera setelah aborsi

pembedahan dilakukan pada hari yang sama dengan tindakan, dan untuk aborsi

medis adalah pada hari pertama obat untuk aborsi medis diberikan. Sebelum mulai

menggunakan kontrasepsi, kelayakan kesehatan klien harus dipastikan sesuai

dengan kontrasepsi yang digunakan.

Rekomendasi kelayakan medis pasca aborsi untuk metode kontrasepsi hormonal, intrauterine device, dan kontrasepsi penghalang (barrier)

Kondisi pasca aborsi Trimester pertama

Trimester kedua

Segera setelah abortus dengan sepsis/infeksi

Pil Kombinasi (COC) 1 1 1

Kontrasepsi suntikan kombinasi (CIC)

1 1 1

Kontrasepsi patch (koyo) dan cincin vagina (vaginal ring)

1 1 1

Pil Progestin (POP) 1 1 1

Kontrasepsi hormonal suntikan medroxyprogesterone acetate (DMPA), norethisterone enanthate (NET-EN)

1 1 1

Implan levonorgestrel(LNG) / Etonorgestrel (ETG)

1 1 1

KB spiral berlapis tembaga (IUD copper bearing)

1 2 4

KB spiral hormonal (LNG releasing IUD)

1 2 4

Kondom 1 1 1

Spermisida 1 1 1

Diafragma 1 1 1

Kontrasepsi pasca aborsi

3.3


Definisi berbagai kategori:

1: Kondisi dimana tidak ada pembatasan untuk metode kontrasepsi yang digunakan.

2: Kondisi dimana manfaat menggunakan metode ini umumnya melebihi resiko secara teoritis atau yang terbukti.

3: Kondisi dimana teori atau resiko yang terbukti biasanya melebihi manfaat yang diperoleh dengan menggunakan metode ini.

4: Kondisi yang menunjukkan resiko kesehatan yang sangat besar bila metode ini digunakan

*Berdasarkan Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2009.

Rekomendasi kelayakan medis pasca aborsi untuk sterilisasi pembedahan pada perempuan

Kondisi pasca aborsi Sterilisasi pembedahan pada

perempuan

Tanpa komplikasi A

Sepsis atau demam pasca aborsi D

Pendarahan berat pasca aborsi D

Trauma berat pada saluran genitalia;

robekan serviks atau vagina saat

aborsi

D

Perforasi dinding uterus S

Haematometra akut D

Definisi berbagai kategori:

A = (Accept/Diterima): Tidak ada alasan medis untuk menolak sterilisasi bagi klien dengan kondisi seperti ini.

C = (Caution/Hati-hati): Bila prosedur biasanya dilakukan pada fasilitas yang rutin, tetapi dengan persiapan dan tindakan pencegahan ekstra.

D = (Delay/Tertunda): prosedur yang ditunda hingga kondisi dinilai kembali dan/atau dikoreksi; metode kontrasepsi pilihan sementara harus diberikan.

S = (Special/Khusus): prosedur harus dilakukan pada fasilitas yang ada dokter bedah dan staf yang berpengalaman, dan peralatan diperlukan untuk pemberian anastesi umum dan pendukung medis lain. Untuk kondisi ini, kapasitas untuk memutuskan prosedur dan metode anastesi yang paling sesuai juga diperlukan. Metode kontrasepsi pilihan lain juga harus disediakan, jika perujukan diperlukan atau jika ada penundaan.

3.3 Kontrasepsi pasca aborsi | 67

Berbagai metode kontrasepsi dan kelayakan medis pasca aborsi

Metode hormonal (termasuk pil, suntikan, implant, patch (koyo) dan cincin

vagina) dapat digunakan segera setelah tindakan aborsi selesai, termasuk

aborsi septik.

IUD (spiral) dapat dipasang segera setelah aborsi trimester pertama atau

trimester kedua; tetapi, resiko ekspulsi akan sedikit lebih besar bila digunakan

setelah aborsi trimester kedua dari pada setelah aborsi trimester pertama. IUD

dapat dimasukkan setelah aborsi medis telah dinyatakan selesai.

PENTING

IUD tidak boleh dipasang segera setelah aborsi septik.

Kondom dapat digunakan saat melakukan hubungan seksual pertama setelah

aborsi, termasuk aborsi septik.

Difragma atau Tutup serviks dapat mulai digunakan saat hubungan seksual

pertama pasca aborsi, termasuk aborsi septik. Penggunaannya harus ditunda

selama 6 inggu setelah aborsi yang dilakukan pada kehamilan lebih dari 14

minggu.

KB alami (metode berdasarkan kesadaran kesuburan) harus ditunda hingga

kembalinya siklus haid normal.

Sterilisasi pembedahan pada perempuan dapat dilakukan segera setelah

aborsi tanpa keluhan. Tetapi harus ditunda bila aborsi mengalami infeksi,

pendarahan hebat, trauma atau haematometra akut.

Vasektomi dapat dilakukan kapan saja.

Kontrasepsi darurat (pil kondar) klien dapat menggunakan pil kondar atau

IUD dalam 5 hari (120 hari) setelah melakukan hubungan seksual tanpa

pelindung, untuk menurunkan resiko terjadinya kehamilan.

Metode penarikan (withdrawal) dapat mulai digunakan pada saat melakukan

hubungan seksual pertama pasca aborsi, termasuk aborsi septik.


Resiko terjadinya komplikasi berat yang mengancam nyawa setelah aborsi yang aman adalah jarang, tetapi komplikasi masih dapat terjadi, bahkan meskipun telah melakukan persiapan pecegahan yang cukup. Ketika aborsi dilakukan oleh petugas kesehatan atau fasilitas yang tidak aman, maka resiko komplikasi menjadi lebih besar. Perempuan yang mencari perawatan lanjutan mungkin mengalami keadaan sakit yang berat dan memerlukan pemeriksaan gawat darurat segera untuk keadaan yang mengancam nyawa.

Beberapa metode aborsi yang tidak aman dapat juga menyebabkan berbagai

komplikasi akibat metode yang digunakan, seperti menelan racun, zat atau obat

beracun, memasukkan benda asing ke dalam anus, vagina atau serviks, atau trauma

abdomen. Pengobatan komplikasi ini terdiri dari pengobatan untuk jejas (luka)

sistemik atau fisik, selain pengobatan untuk komplikasi akibat aborsinya sendiri.

Kehamilan yang sedang berlangsung

Perempuan dengan tanda-tanda kehamilan atau tanda-tanda klinis akibat gagal

aborsi yang berlanjut harus dianjurkan untuk dilakukan evakuasi uterus pada

waktu yang tepat.

Aborsi inklomplit

Gejala umum aborsi inkomplit adalah pendarahan per vaginam dan nyeri abdomen.

Selain itu juga harus dicurigai bila, saat dilakukan inspeksi, POC yang dikeluarkan

selama dilakukan tindakan aborsi pembedahan tidak sama dengan perkiraan usia

kehamilan.

Pemeriksaan dan penanganan komplikasi

aborsi

3.4

3.4 Pemeriksaan dan penanganan komplikasi aborsi | 69

Aborsi inkomplit setelah aborsi spontan atau aborsi yang diinduksi dapat

dilakukan penanganan yang sama.

Pasien yang stabil secara klinis memiliki tiga pilihan:

o Pertahankan kehamilan;

o Aspirasi vakum: (untuk ukuran uterus hingga usia 14 minggu kehamilan);

o Penanganan dengan misoprostol (untuk ukuran uterus hingga usia 13 minggu

kehamilan).

Pengambilan keputusan harus didasarkan pada kondisi klinis perempuan dan

jenis pengobatan pilihannya.

Obat-obatan yang direkomendasikan untuk penanganan aborsi inkomplit dengan misoprostol

Dosis (µg) Cara pemberian

600 µg Oral

400 µg Sublingual

400-800 µg Vaginal; dapat digunakan jika pendarahan per vaginam

minimal


Perbandingan pilihan penanganan untuk missed abortion dan aborsi inkomplit

Metode Manfaat Kerugian

Efektivitas (%)

Missed Inkomplit

Pertahankan kehamilan*

Mengurangi jumlah kunjungan

Mencegah efek samping dan komplikasi dari metode lain

Mencegah instrumentasi intrauterine

Kerangka waktu tidak jelas

Mungkin masih perlu tindak lanjut aspirasi bila tidak berhasil

16-75

82-100

Misoprostol tunggal

Mencegah instrumentasi intrauterine

Kemungkinan pendarahan lebih berat dan perlu pemeriksaan lanjutan dari pada aspirasi

Efek samping lebih pendek dari pada misoprostol

77-89

61-100

Aspirasi

Penyembuhan lebiih cepat

Tindakan pembedahan

96-100

96-100

*Efektivitas penanganan kehamilan meningkat dengan peningkatan interval sebelum tindakan. Sumber: Diadaptasi dari Goodman S, Wolfe M and the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early abortion training workbook, 3rd ed. San Francisco: UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research and Policy; 2007, dengan izin.

3.4 Pemeriksaan dan penanganan komplikasi aborsi | 71

Pendarahan

Pendarahan dapat disebabkan oleh POC yang tertahan, trauma atau kelainan pada

serviks, koagulopati, atau, meskipun jarang, perforasi uterus atau ruptur uteri.

Pengobatan yang tepat untuk pendarahan sesuai penyebabnya dan

keparahannya, yaitu:

o Evakuasi uterus ulangan;

o Pemberian obat-obat uterotonik;

o Transfusi darah;

o Penggantian faktor-faktor pembekuan;

o Laparoskopi;

o Laparotomy eksplorasi.

Setiap fasilitas penyedia layanan harus mampu melakukan stabilisasi dan

pengobatan atau merujuk klien dengan pendarahan segera.

Infeksi

Beberapa tanda dan gejala umum infeksi adalah:

o Demam atau menggigil;

o Vagina berbau atau keputihan;

o Nyeri abdomen atau panggul;

o Pendarahan per vaginam yang memanjang atau bercak;

o Uterus melunak;

o Jumlah leukosit meningkat.

Klien perempuan dengan infeksi memerlukan pengobatan antibiotik.

Bila dicurigai adanya POC tertahan sebagai penyebab infeksi, maka lakukan

evakuasi uterus ulangan.

Klien dengan infeksi berat mungkin harus dirawat inap.


Perforasi uterus

Perforasi uterus biasanya tidak terdeteksi dan sembuh sendiri tanpa adanya

pengobatan.

Bila tersedia dan diperlukan, laparoskopi merupakan pilhan pemeriksaan.

Jika status klien atau temuan selama dilakukan laparoskopi menunjukkan

adanya kerusakan saluran pencernaan, pembuluh darah atau organ lain, makan

laparotomy untuk perbaikan mungkin diperlukan.

Komplikasi akibat anastesi

Fasilitas kesehatan yang menggunakan anastesi umum, harus memiliki petugas

kesehatan yang mampu menangani kejang dan resusitasi pernafasan.

Zat-zat antagonis golongan narkotik harus selalu tersedia di fasilitas kesehatan

ang menggunakan golongan narkotik.

Komplikasi yang tidak spesifik akibat tindakan aborsi

Termasuk:

Anafilaksis;

Reaksi asma

Komplikasi ini harus diatasi karena dapat terjadi pada tindakan apapun.

Catatan:

Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi: Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +41 22 791 4171 E-mail:

[email protected]

www.who.int/reproductivehealth

ISBN 978 92 4 154871 7

Documents

Aborsi yang aman - origin.searo.who.intorigin.searo.who.int/entity/indonesia/topics/safe... · 2 Daftar Istilah| Daftar Istilah AIDS Acquired immunodeficiency syndrome D&E Dilatasi