EXPEDIENTE EDITORIAL

PRESIDENTE DA ABOMICoronel Dentista AerEvandro Robin de Lima

1º VICE-PRESIDENTECoronel Dentista AerJosé Alexandre Credmann Brottrel

2º VICE-PRESIDENTECapitão de Mar e Guerra DentistaLuiz Antonio Lopes Schettini

3º VICE-PRESIDENTEMajor BM DentistaAlexandre Barboza de Lemos

DIRETOR CIENTÍFICOCoronel Dentista ExJosé Henrique Cavalcanti Lima

DIRETOR DE PUBLICAÇÕESProf. Dr. William Nívio dos Santos

CONSELHO EDITORIALCel Ex Hélio Pereira Lopes (Endodontia); Prof.Dr. José Francisco de Souza Filho (Endodon-tia); Cel Ex José Henrique Cavalcanti Lima(Implantodontia); Ten Cel Ex Pantaleo Scelza(Odontogeriatria); Prof. Dr. Marcos Barceleiro(Materiais Dentários); Prof. Spyro NicolauSpyrides (Odontologia Legal); Prof. AdalbertoBastos Vasconcellos (Dentística); Prof.William Nívio dos Santos (Radiologia); Ca-pitão-de-Mar-e-Guerra (CD) Rubens Murilo deLucas (Estomatologia); Professora Dra IraniCabral Ribeiro (Patologia Bucal); Ten Cel AerPylyp Nakonechnyj Neto (Cirurgia BucoMaxilo Facial); Ten Cel Aer Jose AlexandreCredmann Brottrel (Ortodontia); Ten Cel ExJoel Alves da Silva Júnior (Periodontia)

PRODUÇÃO EDITORIALCel Dent ExWantuil Rodrigues Araujo Filho

DIAGRAMAÇÃO DA CAPA: Nako

COORDENAÇÃO EDITORIAL:Editora SER – Stevenson Gusmão

DIREÇÃO DE ARTE: Aline Figueiredo

Periodicidade: SemestralTiragem: 3500 exemplaresDistribuição: gratuita

Endereço para correspondência:ACADEMIA BRASILEIRA DEODONTOLOGIA MILITAR,

R. Alcindo Guanabara, 17/21 sl.1001 a 1005CEP 20040-003 – Rio de Janeiro/RJ

Tel./Fax (21) 2220-6798E-mail: abomicientifica@terra.com.br

Produzir conhecimento é fazer dele uma ferramenta

efetiva de contribuição de ações cujos objetivos só são

alcançados na medida em que veículos de fácil acesso

sejam utilizados e capazes de proporcionar visibilidade

à comunidade científica.

Manter um periódico de alta qualidade, não é tarefa

fácil, desde a recepção e avaliação do conteúdo dos ar-

tigos até a sua diagramação, formatação e expedição.

Os efeitos benéficos dessa árdua tarefa, realizada com prazer e equilíbrio

por uma equipe de trabalho altamente profissional e qualificada, tem sido am-

plamente percebidos, gerando um interesse cada vez maior por parte da co-

munidade Científica em produzir idéias para veiculação em nossa revista.

O que nos enche de orgulho e otimismo é o grau que a RBOM alcançou no

contexto das publicações de Odontologia desde suas primeiras edições. O

caminho percorrido até aqui nos garante que com nosso árduo trabalho en-

contraremos a melhor maneira de atingir nossas metas.

Atualmente estamos amadurecendo nosso projeto que é a inclusão digital,

com o desejo de ampliar a exposição do conteúdo de nossa Revista aproxi-

mando-nos dos melhores e mais organizados periódicos da área. Importa sa-

lientar, entretanto que a inserção da revista nesse formato só ocorre após a

completa adequação para impressão, ou seja, é a excelência do periódico

impresso que viabiliza a versão digital.

Este é o momento de levar a responsabilidade da manutenção desse veícu-

lo de divulgação da Pesquisa Odontológico Nacional a todos aqueles que re-

conhecem sua importância.

Assim sendo, convidamos a todos a participarem desse trabalho, mobili-

zando e envolvendo o seu grupo para que todos entendam a RBOM, não só

como veículo de divulgação de Artigos Científicos, mas também como impor-

tante representante da Pesquisa Odontológica Brasileira e veículo oficial de

divulgação da ABOMI.

Acesse o nosso site e conheça um pouco mais a nossa ABOMI.

Saudações acadêmicas.

EVANDRO ROBIN DE LIMA

Cel Dent Aer – R1

Esta revista é indexada pelaCAPES com QUALIS B5

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SUMÁRIO

ARTIGO ORIGINALPerda de suporte ósseo na região anterior da maxila em usuários de prótese totalno arco superior e de acordo com o gênero .........................................................................................................3Anísio Lima da Silva, Rosely Louise Aquino Figueiredo, Lima Soares Cristófaro, Valdir Ferreira Gonçalves,

Danilo Mathias Zanello Guerisoli

A identificação humana no direito militar: a contribuição da odontologia legal paraa garantia do direito humano à identidade ............................................................................................................6Carlos Antonio Marzari

Avaliação clínica da relação entre distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão gengival .............................14Eudivar Correia de Farias Neto, Gustavo Augusto Seabra Barbosa, Eduardo Gomes Seabra, Lidiane Thomaz Coelho de Farias

Capacitação de intensivistas para ações de cuidados bucais em unidades de terapia intensiva ....................... 19Rodolfo José Gomes de Araújo, Cássia Neila Macedo Castro, Thiago Rebelo Miranda, Aline Silva Magalhães Melo

Perfil das lesões maxilofaciais por arma de fogo após a pacificação ................................................................ 24Vanessa de Paiva Reis, Paulo Gomes Rangel Júnior, Ricardo Nogueira de Sá, Adriana Raymundo Bezerra,Adriane Batista Pires Maia, Danielle Castex Conde

REVISÃO DE LITERATURAAnálise de cárie e edentulismo da população carcerária do hospital de custódia e tratamentopsiquiátrico do estado do Pará ............................................................................................................................ 29Rodolfo José Gomes de Araújo, Augusto Cesar Alcântara dos Reis, Annie Patrícia Gaia de Almeida

O uso de fitoterápicos em endodontia ................................................................................................................ 36Wantuil Rodrigues Araujo Filho, Hanascha de Lourdes Moura Romeiro, Marcelo Sendra Cabreira

Contaminação, desinfecção e acondiconamento de escovas dentais ................................................................ 44Rodolfo José Gomes de Araújo, Arthur Almeida Azevedo, Isabel Maria Catarina de Castro, Josimeire Pantoja da Trindade

Uma abordagem à literatura acerca do uso dos bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia ..................... 55Felipe Lara Francischetti, Celso Neiva Campos

Considerações sobre o diagnóstico, manifestações clínicas e tratamento da hanseníasede interesse para o cirurgião-dentista .................................................................................................................61Stela Mara Pratinha Delbone, Denise de Moura Senise, Diurianne Caroline Campos França, Igor Lira Gomes, Tatyana de Souza Pereira

Avaliação da resistência das conexões: interna (hexagonal e cone morse) e externa ...................................... 67Lisandra de Almeida Giannotti, Anísio Lima da Silva

Novo código de ética odontológica brasileiro(análise crítica sobre as principais mudanças apresentadas) .............................................................................71Sandro Fernandes da Silva, Rodolfo José Gomes de Araújo, Magna Rogéria Silva Costa, Natália Carvalho Araújo,

Roberto de Souza Pires, Giane Bestene de Oliveira, Leila Maués Oliveira Hanna

RELATO DE CASORestabelecimento do plano oclusal e DVO prévia a reabilitação completa ....................................................... 83Alessandra C. da Silva Nascimento, Anisio Lima da Silva

Correção do sorriso gengival .............................................................................................................................. 88Roberta da S. Muniz Santos, Ricardo Duarte Gonçalves, Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ....................................................................................................................................... 87

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Perda de suporte ósseo na região anterior da maxila em usuáriosde prótese total no arco superior e de acordo com o gênero

Loss of supporting bone in the anterior maxilla indenture wearers in the upper and according to gender

Anísio Lima da Silva¹Rosely Louise Aquino Figueiredo2

Lima Soares Cristófaro²Valdir Ferreira Gonçalves³Danilo Mathias Zanello Guerisoli4

1. Professor Associado da disciplinade Prótese Total e ParcialRemovível da UFMS; ProfessorOrientador do Programa de Pós-graduação em Saúde e Desenvol-vimento da região Centro-Oesteda UFMS; Professor Orientadordo Programa de Pós-graduaçãoem Odontologia da UFMS;Membro titular da ABOMI.

2. Aluna de Mestrado do Programade Pós-graduação em Saúde eDesenvolvimento da regiãoCentro-Oeste da UFMS.

3. Mestre em Implantodontia;Especialista em Periodontia.

4. Professor Adjunto da disciplinade Endodontia da UFMS; Mestree Doutor em Odontologia;Professor Orientador doPrograma de Pós-graduação emSaúde e Desenvolvimento daregião Centro-Oeste da UFMS;Professor Orientador doPrograma de Pós-graduação emOdontologia da UFMS.

Endereço para correspondência:Rua 15 de novembro, 2701 –Jardim dos EstadosCEP 79020-300 – Campo Grande –MSE-amil: ansioms@brturbo.com.br

Recebido para publicação em 22 dejunho de 2012 e aceito em 21 dedezembro de 2012.

ResumoA reabsorção é um processo que se acelera com a eliminação dos dentes,

sendo a perda óssea na região anterior da maxila frequentemente observada

como um dos sinais característicos em usuários de prótese total maxilar, especi-

almente quando combinada com prótese parcial removível de extremo livre bila-

teral no arco inferior, situação denominada síndrome da combinação. O trabalho

apresenta resultado de pesquisa elaborada na UFMS, em que 53 pacientes, sendo

37 mulheres e 16 homens, todos desdentados e usuários de prótese total no arco

superior a mais de cinco anos, foram avaliados quanto à ocorrência de perda de

suporte ósseo na região anterior da maxila. Os resultados mostraram que a mai-

oria apresentava acentuada reabsorção óssea na região anterior da maxila, sen-

do que, de acordo com o gênero, 57% (n=21) das mulheres e 69% (n=11) dos

homens eram positivos para esse sinal, porém a análise estatística pelo teste

exato de Fisher, não mostrou diferença significante entre os dois grupos.

Palavras-chave: Síndrome da combinação, prótese total, reabsorção óssea.

Abstract

The reabsorption is a process which accelerates with the elimination of

the theet, being the loss bone in the anterior maxilla often observed as a signal

characteristic in users of maxillary complete denture combined with a partial

denture of bilateral free end in the mandibular arch, situation denominated of

combination syndrome. The work result of research carried out in UFMS, in

which 53 patients, being 37 women and 16 men, all toothless and users of total

prosthesis in the superior arch to more five years, they were valued as for the

incident of loss of bone support in the previous region of the jawbone. The

results showed that the majority was presenting accented bone reabsorption in

the anterior maxilla, being that, in accordance with the type, 57% (n=21) of the

women and 69% (n=11) of the men they were positive for this sign, however

the statistical analysis by the right test of Fischer, did not show significant

difference between two types.

Keywords: Combination syndrome, total prosthesis, bone reabsorption.

ARTIGO ORIGINAL

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IntroduçãoA acentuada perda de suporte ósseo na região an-

terior da maxila foi relatada por Kelly, em 1972, como

sendo uma das várias características que acometem

usuários de Prótese Total no arco superior associada

com Prótese Parcial Removível no arco inferior Clas-

se I de Kennedy, quadro que passou a ser conhecido

como Síndrome da Combinação. Para Albuquerque, JF

et al (2006), essas características nem sempre ocor-

rem ao mesmo tempo, pois dependem da regulação de

fatores predisponentes. A flacidez da mucosa tecidual

na região anterior da maxila também se manifesta na

Síndrome da Combinação (MADAN e DATTA, 2006).

Segundo Cabral, Guedes, Zanetti, (2002), embora

o fenômeno da síndrome da combinação seja descrito

na literatura em desdentados totais superiores, em al-

gumas situações observa-se as mesmas característi-

cas em pacientes parcialmente dentados superiores, com

ampla área desdentada anterior e extremidades livres

inferiores. Os autores relatam uma série de eventos

modificadores dos tecidos de suporte ósseo e fibro-

mucoso, pelo uso de Prótese Total ou Prótese Parcial

Removível superior com espaço protético anterior am-

plo, contra um arco inferior com extremidade livre pos-

terior, caracterizado por notável reabsorção óssea da

região anterior do arco superior.

O trabalho de Nogueira, Miraglia, Soares, 2002,

conclui que fatores como sexo, idade, uso de medica-

mentos e doenças sistêmicas podem estar relaciona-

dos com a presença dos sinais. Mas infelizmente, so-

bre estes fatores a Odontologia não tem controle, ca-

bendo ao cirurgião dentista apenas suspeitar de uma

alteração sistêmica por meio de uma anamnese deta-

lhada e cuidadosa.

A complexidade do processo de reabsorção fisio-

lógica progressiva dos rebordos alveolares após a per-

da dos dentes está diretamente ligada a fatores como

gênero, alterações hormonais, metabólicas e nutritivas,

presença de parafunções, forças excêntricas e defici-

ência de adaptação de próteses removíveis, de acordo

com Faot et al, em 2006. Ainda segundo tais autores, a

susceptibilidade de adaptação varia de indivíduo para

indivíduo. O processo de reabsorção óssea é inevitável

após a perda dos dentes, sendo acentuado com o uso

de próteses inadequadas (LEITE, RAGAZINI, CU-

NHA JÚNIOR, 2006).

Segundo Telles (2009), uma grande reabsorção

numa região específica pode ser creditada a tensões

mecânicas exageradas, como acontece na Síndrome

da Combinação. O autor afirma ainda que as mulheres

têm tendência a apresentar maiores perdas na maxila,

em virtude da diminuição de estrogênio na menopausa,

o que afeta o osso trabecular.

Silva et al (2011) em pesquisa com usuários e não

usuários de próteses, concluíram que a perda de su-

porte ósseo na região anterior da maxila é a segunda

maior incidência dos sinais da Síndrome da Combina-

ção, apenas menor que a perda óssea na região poste-

rior da mandíbula.

MetodologiaForam examinados cinquenta e três pacientes da

clínica de prótese Total e Parcial Removível da UFMS,

sendo trinta e sete do sexo feminino e dezesseis do

sexo masculino. Todos eram usuários a mais de cinco

anos, de prótese total no arco superior, apresentando

algum sinal característico da síndrome da combinação.

O trabalho é parte de pesquisa de curso de pós-gradu-

ação, submetido à avaliação e aprovação do comitê de

ética em pesquisa de seres humanos da UFMS, sob o

protocolo n° 2203 CAE 0309.0.049.000-11. O termo

de consentimento livre e esclarecido foi devidamente

assinado pelos pacientes após terem sido informados

de que participariam da pesquisa, e anexado ao pron-

tuário, juntamente com as radiografias. Os pacientes

foram examinados clinicamente e por meio de radio-

grafias panorâmicas por um único avaliador quanto à

ocorrência da perda de suporte ósseo na região anteri-

or da maxila. Aqueles que apresentavam perda acen-

tuada do suporte ósseo eram catalogados como sinal

positivo. Os que não apresentavam tal característica

foram catalogados como sinal negativo. Os dados fo-

ram anotados em ficha própria, tabulados e submeti-

dos à análise estatística através do teste exato de Fisher,

com índice de significância de 0,05 (5%).

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ResultadosA pesquisa mostrou que, dos cinquenta e três paci-

entes avaliados, sessenta por cento (n=32) mostravam

perda de suporte ósseo na região anterior da maxila. Os

demais quarenta por cento (n=21) eram sinal negativo.

Segundo o gênero, 21 mulheres eram sinal positi-

vo, o que representa cinquenta e sete por cento e 16

eram sinal negativo (quarenta e três por cento). Quan-

to ao gênero masculino, enquanto 11 eram sinal positi-

vo, representando sessenta e nove por cento, os outros

5 (trinta e um por cento) eram sinal negativo.

A análise estatística mostrou o valor de p=0,5445,

ou seja, p>5. Esse valor indica não haver diferença

estatisticamente significante entre os grupos, no que

diz respeito à reabsorção óssea na região anterior

da maxila. Os dados são mostrados no gráfico 1.

Gráfico 1: Número de pacientes sinal positivo e sinalnegativo, de acordo com o gênero.

DiscussãoA pesquisa mostrou que, independente do gêne-

ro, a maioria dos usuários de prótese total no arco su-

perior apresentou reabsorção na região anterior da

maxila, o que confirma os trabalhos de vários autores

como Kelly (1972), Cabral, Guedes e Zanetti, (2002),

Leite e Ragazini; Cunha Júnior (2006); Silva et al (2011).

A porcentagem de ocorrência no gênero masculino

(69%) foi maior do que no gênero feminino (57%), po-

rém a análise pelo teste exato de Fisher não mostrou

diferença estatìsticamente significante. Esse resultado

difere da literatura consultada que relata fatores

hormonais predisponentes característicos do gênero fe-

minino, como aceleradores do processo de reabsorção

óssea (FAOT et al em 2006, e TELLES, 2009).

ConclusõesA perda óssea na região anterior da maxila, em

usuários de prótese total a mais de cinco anos, estava

presente em sessenta por cento dos indivíduos

pesquisados, sendo que tal condição ocorreu em

cinquenta e sete por cento das mulheres e em sessenta

e nove por cento dos homens, porém sem diferença

estatisticamente significante entre os dois grupos.

ReferênciasALBUQUERQUE, J.F.; SAMPAIO, A.A.; GONÇALVES, M.P.R.; GONÇALVES, A.R.

Síndrome da combinação – relato de um caso clínico. Anais da 8ª Jornada Acadêmica

de Odontologia da Universidade Federal do Piauí. 2006.

CABRAL, L.M.; GUEDES, C.G.; ZANETTI, A.L. Síndrome da combinação: relato de

um caso clínico. J Bras Clin Odontol Int. Curitiba. 2002, 6(31):45-48.

FAOT, F.; SERRANO, P.O.; ROSA, R.S.; DEL BEL CURY, A.A.; GARCIA, R.C.M.R.

Síndrome da combinação – revisão da literatura. Revista Íbero-americana de

Prótese Clínica e Laboratorial. 2006, 8(41):275-283.

KELLY, E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a

maxilary complete denture. J Prosthet Dent. 1972; 27(2):140-150.

LEITE, B.L.; RAGAZINI, J.C.; CUNHA JÚNIOR, A.P. Síndrome da combinação –

Kelly: revisões de interesse para o cirurgião dentista. Anais do X Encontro Latino

Americano de iniciação científica e VI Encontro Latino Americano de Pós-

Graduação – Universidade do Vale do Paraíba. 2006.

MADAN, N.; DATTA, K. Combynation syndrome. The Journal of Indian

Prosthodontic Society. 2006. 6.

NOGUEIRA, R.; MIRAGLIA, S.S.; SOARES, F.A.V. Considerações sobre síndrome

da combinação (Kelly) na clínica odontológica reabilitadora. Prótese Clínica e

Laboratorial. Curitiba. 2002, 4(19): 218-222.

SILVA, A.L.; CRISTÓFARO, R.L.A.F.eL.S.; MENDES, J.O.; AKAMINE, R.L.

Ocorrência dos sinais da síndrome da combinação em pacientes da faculdade de

odontologia da UFMS. Revista Brasileira de Odontologia Militar. 1e2 (28);

jan-dez 2011.

TELLES, D. Prótese Total Convencional e sobre Implantes. São Paulo: Ed. Santos;

2009. 492 p.

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A identificação humana no direito militar: a contribuição daodontologia legal para a garantia do direito humano à identidade

Identifying human in military duty: the odontologiaof legal assistance for guarantee of human right to identity

Carlos Antonio Marzari 1

1. Tenente Coronel do ExércitoBrasileiro. Bacharel em Direito.Especialista em ortodontia eortopedia facial de maxilares/Endodontia/Prótese/DireitoMilitar/ Direito emAdministração Pública.

Endereço para correspondência:

Recebido para publicação em 18 desetembro de 2012 e aceito em 6 dejaneiro de 2013

ResumoA Odontologia Legal e suas vinculações com o judiciário, civil e/ou militar se

reveste de sobremaneira importância nos esclarecimentos técnicos prestados à

Justiça nas mais diferentes áreas do Direito. Por vezes os autores de delitos

penais, bem como suas vítimas deixam ou transportam em si, marcas vestígios

ou indícios decorrentes do fato delituoso. Nesses casos a contribuição indiscutí-

vel desta ciência através do odontolegista, torna-se imprescindível na difícil tare-

fa da determinação de identificação humana. Os estudos odontolegais, quando

criteriosamente realizados, são de inquestionável valor legal, podendo atribuir a

culpabilidade da agressão a um determinado suspeito bem como sua exclusão. O

odontolegista deverá obedecer a uma metodologia específica, visando demons-

trar e provar suas evidências, podendo auxiliar à Justiça Militar bem como os

demais profissionais que se deparam nas diferentes áreas do direito e que se

validam da atividade odontológica.

Palavras-chave: investigação criminal, odontolegista, perícia, achados den-

tais, identificação dentária.

AbstractThe Legal Deontology and its entailing with judiciary, civil and/or the military

one if excessively coat with importance in the given clarifications technician to

Justice in the most different areas of the Right. For times the authors of criminal

offenses, as well as its victims leave or carry in itself, marks vestiges or decurrently

indications of the dialectal fact. In these cases the unquestionable contribution of

this science through the deontologist, becomes essential in the difficult task of the

identification determination human being. The deontology studies, when criterions

carried through, are of unquestioned legal value, being able to attribute the

culpability of the suspected determined aggression to one as well as its exclusion.

The deontologist will have to obey a specific methodology, aiming at to demonstrate

and to prove its evidences, being able to assist to Justice Military as well as the

excessively professional ones that if come across in the different areas of the

right and that they are become valid of the deontological activity.

Keywords: criminal, deontologist inquiry, dental skill, findings, dental identification.

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IntroduçãoAo desenvolver esta pesquisa, teve-se como pre-

tensão estudar a importância da Odontologia Legal no

auxílio pericial, nas diferentes áreas de competência

da Odontologia Legal e sua vinculação com o Direito

Militar e Civil.

A escolha do tema foi um processo mais complexo e

demorado. Muitos foram os motivos pelos quais se esco-

lheu esse tema, entre eles o grande interesse em oferecer

uma breve colaboração acadêmica para quem estuda esta

área e, por minha graduação ser em odontologia.

Diariamente nos envolvemos com fatos do cotidia-

no e suas consequências jurídicas. A violência moder-

na tem tomado proporções maiores dia após dia e cri-

mes contra a vida têm ocorrido com maior frequência.

Com o decorrer dos anos, a Odontologia Legal tem

contribuído sobremaneira aos esclarecimentos técni-

cos à Justiça nas mais diferentes áreas do Direito. Estu-

dos tem sido promovidos no intuito de desenvolver téc-

nicas cada dia mais apuradas e precisas para a obten-

ção da identificação humana. Neste relacionamento se

insere a pertinência do presente trabalho.

O estudo foi direcionado aos fatos históricos

evolutivos da Odontologia Legal, aos aspectos éticos e

legais referentes ao tema e também se abordou a inci-

dência da Odontologia Legal na identificação criminal.

DesenvolvimentoPara obter a identificação de um individuo através da

odontologia legal, não resta dúvida de que o mais impor-

tante é poder fazer um estudo minucioso da dentadura

questionada, de modo a poder captar o maior número de

informações que permitam a sua caracterização.

A técnica de Luntz permite fazer um estudo minu-

cioso da dentadura questionada, de modo a captar

o maior número de informações que permitam a sua

caracterização.

É ainda Campos, 2002 (p.34), quem leciona:

Para obter os arcos ósseos limpos:

a) ferver os arcos assim retirados em água, contendo

detergente e, em querendo alguns cristais de soda

cáustica;

b) realizar, então, a limpeza manual, com rugina (legra)

e pinça, dos restos das partes moles;

c) proceder, por fim, ao branqueamento dos ossos com

água oxigenada (30 volumes), onde podem ser dei-

xados 24 horas;

d) secar as peças.

Na obtenção de arcos dentários limpos de impu-

rezas, eles devem ser fervidos em água e detergente.

Após é realizada a limpeza manual dos arcos, com

rugina e pinça e, por fim o branqueamento dos arcos

com água oxigenada (30 volumes). Os arcos são se-

cos e assim preparados para obter informações de

interesse odontolegal.

De acordo com esta autora, no caso específico dos

cadáveres carbonizados, tanto os dentes sadios como

aqueles que tenham sido alvo de tratamentos restaura-

dores resistem bastante à ação do calor, quando perma-

necem in situ, a boca com os lábios fechados (o que é

raro), formando uma câmara úmida protetora. Dos ma-

teriais protéticos, a amálgama é o mais frágil ao calor.

Já as porcelanas, os compósitos (resinas mais minerais),

os cementos e o ouro são resistentes ao calor (fundem-

se entre 800 e 1400º C). Os fotopolímeros, cuja cor se

assemelha a dos dentes, podem ser facilmente reconhe-

cidos com o auxílio da luz ultravioleta, coma qual apre-

sentam fluorescência entre branco-azulada e branco-

esverdeada. Nas peças dentárias submetidas em forma

isolada, diretamente à ação do fogo, podem produzir-se

fissuras já a 150º C. Com temperaturas de 270ºC as

raízes tornam-se de cor negra; com 400ºC ocorre a que-

da espontânea da coroa, quando o dente está sadio, ou,

então, a coroa se pulveriza quando existem cáries ou

infiltrações. A 800ºC, carboniza-se o esmalte, que se torna

azul, sendo a dentina mais resistente ao fogo. As raízes,

os dentes calcinados mostram-se curvadas, podendo

facilitar a confusão com as dos animais.

Aduz Campos, apud Bonett, 2002, p. 43: No Bra-

sil, um dos casos mais momentosos em que a contri-

buição da odontologia legal foi decisiva deu-se em 1985,

e foi a identificação dos restos mortais do médico ale-

mão Josef Mengele, cognominado o “Anjo da Morte”,

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responsável pela morte de milhares de pessoas, confi-

nadas no campo de concentração de Auschwitz, du-

rante a II Guerra Mundial. Em catástrofes aéreas como

as acontecidas com o grupo musical (Mamonas As-

sassinas), em 02.03.1996, ou entre os 99 passageiros

do avião da TAM que caiu em São Paulo em 31.10.

1996, a identificação em grau de certeza, somente foi

possível com base nos dados oferecidos pelo exame

odontológico em 75 dos casos, e só nos casos restan-

tes a identificação foi possível pelo exame de DNA ou

outros procedimentos.

Na contribuição da Odontologia Legal no “caso

Mengele”, o exame antropológico foi também acom-

panhado por peritos estrangeiros, na condição de ob-

servadores. O laudo nº 4016/05, exame odontolegal,

continuação da fl. número oito descreve: ... (informa-

ções constante do dossiê recebido do governo norte-

americano), essa somatória de coincidências, dizíamos,

é realçada pela constatação, de suma importância,

da existência do diastema entre os incisivos centrais

da maxila (o que veio a individualizar o diagnóstico), o

que nos permite deduzir da existência de uma grande

probabilidade de que os arcos dentários, maxila e man-

díbula pertençam ao indivíduo cuja identidade esta se

pretendendo estabelecer. Muitas dúvidas relacionadas

aos resultados foram levantadas por diversos setores,

não obstante a convicção dos membros da equipe a

cerca de suas conclusões. Posteriormente, o exame

do DNA realizado na Inglaterra esclareceu que a

ossada realmente era de Josef Mengele, e o acerto

das conclusões dos peritos oficiais brasileiros, naquela

que tem sido considerada como a perícia do século.

Para obter a identificação de um individuo através

da odontologia legal, não resta dúvida de que o mais

importante é poder fazer um estudo minucioso da denta-

dura questionada, de modo a poder captar o maior núme-

ro de informações que permitam a sua caracterização.

A técnica de Luntz descrita acima permite fazer

um estudo minucioso da dentadura questionada, de

modo a captar o maior número de informações que

permitam a sua caracterização.

Na obtenção de arcos dentários limpos de impu-

rezas, eles devem ser fervidos em água e detergente.

Após é realizada a limpeza manual dos arcos, com

rugina e pinça e, por fim o branqueamento dos arcos

com água oxigenada (30 volumes). Os arcos são se-

cos e assim preparados para obter informações de

interesse odontolegal.

De acordo com esta autora, no caso específico dos

cadáveres carbonizados, tanto os dentes sadios como

aqueles que tenham sido alvo de tratamentos restaura-

dores resistem bastante à ação do calor, quando perma-

necem in situ, a boca com os lábios fechados (o que é

raro), formando uma câmara úmida protetora. Dos ma-

teriais protéticos, a amálgama é o mais frágil ao calor.

Já as porcelanas, os compósitos (resinas mais minerais),

os cementos e o ouro são resistentes ao calor (fundem-

se entre 800 e 1400º C). Os fotopolímeros, cuja cor se

assemelha a dos dentes, podem ser facilmente reconhe-

cidos com o auxílio da luz ultravioleta, coma qual apre-

sentam fluorescência entre branco-azulada e branco-

esverdeada. Nas peças dentárias submetidas em forma

isolada, diretamente à ação do fogo, podem produzir-se

fissuras já a 150º C. Com temperaturas de 270ºC as

raízes tornam-se de cor negra; com 400ºC ocorre a que-

da espontânea da coroa, quando o dente está sadio, ou,

então, a coroa se pulveriza quando existem cáries ou

infiltrações. A 800ºC, carboniza-se o esmalte, que se torna

azul, sendo a dentina mais resistente ao fogo. As raízes,

os dentes calcinados mostram-se curvadas, podendo

facilitar a confusão com as dos animais.

Campos regressa a seu enfoque inicial: Como acon-

tece com os pontos característicos nas impressões di-

gitais, também nas comparações entre os dentes do

material questionado e o das fichas odontológicas é exi-

gido um número suficiente de coincidências para po-

der fazer um diagnóstico identificatório de certeza. Con-

trariamente, a ocorrência de um ou mais pontos discor-

dantes, realmente incompatíveis entre si, podem permi-

tir a exclusão durante o procedimento de identificação

pro confronto. Todavia, é necessário enfatizar que os

pontos que não sejam incompatíveis não permitirão cita-

das afirmações de certeza. (CAMPOS, 2002, p.56)

De acordo com essa transcrição, a retirada, elimi-

nação, ou desaparecimento de pontos característicos

não impossibilita nem invalida a identificação. Já a in-

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congruência entre trabalhos realizados ou extrações

efetuadas, com o achado dessas peças intactas e pre-

sentes na dentadura a ser cotejada, exclui a identifica-

ção ou torna a identificação negativa. Os pontos ca-

racterísticos que podem ser utilizados para individuali-

zar as pessoas não se restringem, como poderia pare-

cer, a extrações ou obturações.

O cirurgião-dentista, odontolegista ou não, poderá

ser solicitado à aplicação dos conhecimentos da ciên-

cia odontológica a serviço da Justiça, segundo Vanrell,

2002, p. 78, em casos de: IMPUTABILIDADE: (art.

26 e seguintes do Código Penal).

A determinação da idade é fator fundamental para

verificar a imputabilidade do agente no cometimento

de um crime e no seu apenamento. A maioridade pe-

nal, tem de ser cabalmente demonstrada como pressu-

posto processual. Via de regra, a caracterização etária

se dá em função da certidão de nascimento e/ou dos

documentos que dela se originam ou nela se embasam,

como a Cédula de Identidade policia.

As definições do autor são perfeitamente aplicá-

veis à atividade pericial odontológica relacionadas com

o direito penal. Com a estimativa da idade, verifica-se

a imputabilidade do agente causador do crime, bem

como sua apenação. Nas lesões corporais da cavidade

bucal, têmporo-mandibular e o pescoço, a pessoa mais

bem informada para fazer o exame na ausência de um

odontolegista, seria o cirurgião-dentista.

No estelionato o cirurgião-dentista, funcionando

como perito, pode avaliar o tipo de trabalho, bem como

os materiais utilizados. O cirurgião-dentista no crime

de falsidade ideológica pode constatar a veracidade dos

fatos odontológicos constantes no documento, com a

queixa clínica exibida pelo paciente.

Na falsidade de documento público / privado, o ci-

rurgião-dentista na função de perito, quando chamado,

terá que esclarecer a autoridade requisitante à falsidade

técnica do conteúdo documental, ligado à odontologia e

suas especialidades. Nos casos de atestado médico fal-

so, o cirurgião-dentista verificará quando requisitado, se

o paciente que recebeu o atestado é portador da patolo-

gia referida no mesmo, bem como se no seu prontuário

odontológico está arquivada a cópia ou segunda via do

atestado. Com esta constatação, gozando de fé pública,

se constitui na prova da materialidade do falsum.

A vinculação da Odontologia Legal com Direito

Civil. Na ausência da certidão de nascimento ou cé-

dula de identidade policial a forma de caracterizar a

idade para a verificação da Capacidade pode ser

feito analisando o processo de ossificação

metafisária ou dos ossos do carpo, por meio dos rai-

os X, e das fases de mineralização e de erupção

dentária. A identificação individual, quer através do

estudo dos arcos dentários, quer dos trabalhos de

dentística e de prótese feito nos dentes, servem para

realizar a identificação precisa de uma pessoa viva

ou de restos mortais.

O Código Civil Brasileiro contém normas a respei-

to das relações entre os autônomos. Assim atesta

Vanrell, 2002, p. 152: Dentre essas normas, algumas

são de caráter específico, como, por exemplo, o

art.1545, que dispõe que os médicos, cirurgiões, far-

macêuticos, parteiras e dentistas são obrigados a satis-

fazer o dano, sempre que, da imprudência, da negli-

gência ou da imperícia em atos profissionais, resultar

morte, inabilitação de servir, ou ferimento.

É certo que tais normas penais, embora originaria-

mente não fossem criadas, especificamente em rela-

ção aos cirurgiões-dentistas, muitas vezes poderão ser

aplicadas a estes em caso de erro odontológico ou em

situações tais que a atuação do profissional, a medica-

ção ministrada ou os procedimentos utilizados possam

enquadrar-se em alguma das tipificações do Estatuto

Penal vigente. É interessante assinalar que, no caso de

condenação criminal por homicídio culposo ou lesão

corporal grave, por exemplo, a obrigação de indenizar

a vítima ou seus herdeiros torna-se automática. A even-

tual discussão posterior, no Juízo Cível, será apenas

quanto ao valor da indenização (quantum debeatur), e

não se a mesma é ou não devida (an debeatur), por-

quanto é devida automaticamente.

O Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8078,

de 11 de setembro de 1990, no seu art. 14, dispõe sobre

a responsabilidade pelos danos causados aos consumi-

dores, por serviços prestados de maneira defeituosa.

Esse artigo consagra a responsabilidade objetiva dos

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fornecedores ou prestadores de serviço, isto é, não se

exige prova de culpa do responsável pelo serviço para

que ele seja obrigado a reparar o dano.

Segundo o Código de Defesa do Consumidor, em re-

lação aos profissionais liberais, entre os quais se incluem

os cirurgiões-dentistas, o § 4º do art. 14 da lei supracitada,

mantém, como pressuposto da responsabilidade, a verifi-

cação da culpa. Vale dizer que, relativamente aos cirurgi-

ões-dentistas, por serem contratados com base na confi-

ança que inspiram aos seus clientes e respectivos famili-

ares, não se aplica a teoria da responsabilidade objetiva

esposada pelo Código do Consumidor.

Neste sentido, Denari, 2000, afirma: “Assim, estes

profissionais somente serão responsabilizados por da-

nos quando ficar provada a ocorrência de culpa subje-

tiva, em quaisquer de suas modalidades: negligência,

imprudência ou imperícia”.

Para o legislador, entretanto, os profissionais libe-

rais, enquanto prestadores pessoais de serviços, dire-

tamente, aos seus clientes e / ou pacientes, a respon-

sabilidade pelos danos eventualmente causados depen-

derá de comprovação de suas culpas subjetivas, o mes-

mo não ocorre relativamente aos serviços profissio-

nais prestados pelas pessoas jurídicas, seja sociedade

civil, seja associação profissional. “De acordo com a

doutrina dominante, a responsabilidade do profissional

somente será admitida depois de apurada e provada

sua culpa; já a responsabilidade do Hospital ou Clínica

será apurada objetivamente”.

As radiografias dentárias são de fundamental im-

portância para a odontologia Forense, pois oferecem

evidências objetivas da anatomia das estruturas orais,

das restaurações existentes, dos materiais utilizados,

das patologias preexistentes, dos tratamentos

endodônticos, os procedimentos cirúrgicos prévios, as

fraturas prévias, próteses fixas e móveis, ou outros

aparelhos ortodônticos e / ou ortopédicos, em uso. Por

tudo isso as radiografias ante-mortem quando compa-

radas as radiografias dentais post-mortem prestam-se

à identificação positiva e incontestável das vítimas.

Preleciona ainda Vanrell, 2002, p. 153: Findos os

exames radiográficos dentais, procede-se ao

odontograma, realizado por três profissionais sucessi-

vos. Os desenhos devem ser feitos sempre com cane-

ta, e não com lápis. Os achados a serem registrados

durante o exame post-mortem incluem: restaurações

dentais, dentes perdidos, próteses, patologias atuais,

anatomia singular (torus, por exemplo), estimativa de

idade e referência para eventual reconhecimento de

sexo ou de grupo étnico. Sempre é recomendável ob-

ter, junto aos dentistas das vítimas, prontuários (fichas

odontológicas), radiografias e/ou modelos em gesso.

Do exposto acima, pretender utilizar esses progra-

mas no Brasil é mera utopia, porquanto não se dispõe

de bancos de dados, embora, em fichas, se mantenham

informações, as quais tampouco estão centralizadas.

Quiçá, no futuro, no âmbito militar, esses procedimentos

possam ser usados com êxito; já no âmbito civil, nem

com o passar do tempo há esperanças de que se chegue

a tal grau de sofisticação identificatória, quando no país

há carências bem maiores, como, por exemplo, de regis-

trar os recém-nascidos para que passem a existir juridi-

camente, ou que os adultos consigam algo tão simples e

elementar como a Carteira de Identidade.

A primeira grande diferença entre militar e civil

reside no fato de que o homem fardado nunca esta só.

Ele encarna toda a instituição que representa. Ninguém

olha um homem fardado sem pretender ver nele um

modelo. E por esta razão os seus desvios de conduta

aparecem sempre gizados pela opinião pública.

Segue afirmando Fagundes “A JUSTIÇA MILI-

TAR tem sido muitas vezes taxada de justiça de exce-

ção. Mas, na verdade, é uma justiça especial como o é

a Justiça Eleitoral, a Justiça Trabalhista, etc.”

Ela é justiça especial porque se fundamenta em

casos especiais que não teria cabimento em outros se-

tores do judiciário. O sono da sentinela, a insubordina-

ção, a deserção, os delitos contra a disciplina, são cri-

mes que não se podem atribuir ao “paisano de unifor-

me”. Mas são típicos ao militar afeito e formado em

princípios dos quais carece a maioria das almas. A Jus-

tiça Militar brasileira é militar mas nunca foi militaris-

ta. Nela, como na gramática o substantivo JUSTIÇA

foi sempre mais importante que o adjetivo MILITAR.

E, no complexo âmbito hierárquico-disciplinar das ins-

tituições militares, há circunstâncias detentoras, não ape-

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nas de sistemática própria, tendo em vista deveres e

serviços prescritos estatuária e regimentalmente, mas

também prevêm-se situações somente concretizáveis

no âmbito castrense. Estabelece-se não obstante um

eixo conectivo entre a questão transcendental dos di-

reitos humanos e os crimes no âmbito militar em tem-

pos de paz e de guerra que são inerentes a esta condi-

ção. Sucede-se toda uma gama de eventos em que o

autor e / ou vítima pertencem a condição de militar ou

a eles são assemelhados.

Do rol de condutas antevistas pelos direitos huma-

nos, um amplo leque diz respeito às atividades contra

autoridade ou disciplina militar, e entre elas, os motins,

as revoltas, as conspirações, as invasões, as fugas, os

amotinamentos, os genocídios, o ingresso clandestino,

a violência arbitrária provocam repercussões, as mais

das vezes, na Odontologia Legal, área do conhecimen-

to que oferece à justiça através de suas especialida-

des, subsídios para identificar corpos (carbonizados),

seu sexo, sua altura, sua idade, como também efetuar

perícias nos vivos, nos mortos, nas ossadas (esquele-

tos) e em fragmentos de tipos variados. O perito

odontólogo possui competência para atuar também em

necropsias, onde fenômenos físicos, químicos e bioló-

gicos precisam ser esclarecidos. Quanto ocorre em

estabelecimento militar (quartel, base área, navio) mo-

tim, revolta, conspiração, invasão, amotinamento ou

qualquer outro evento que produza morte, com

desfiguramento de indivíduo, recorre-se ao perito

odontólogo para proceder à identificação. Igualmente

em acontecimentos ocorridos como acidentes em ma-

nobras militares, incêndio em unidade militar, ocorrên-

cia de morte em missão de paz em território estrangei-

ro, desastres naturais, explosão de paiol, vazamento de

gases, irradiação em que pairem dúvidas sobre a real

identidade do morto, urge determinar quem é quem para

a família do falecido e a instituição castrense. Antes

de uma exigência processual, há uma necessidade hu-

mana de esclarecer uma identidade posta em dúvida.

Num mundo de grandes transformações um prin-

cípio mantém-se atuante, que é o de respeitar a digni-

dade da pessoa humana. É ele garantido como funda-

mental para a existência da ética militar. No contexto

doutrinário estrutural das forças armadas ocorrem si-

tuações peculiares, em que são pertinentes exames,

perícias, e esclarecimentos técnicos de profissionais da

área de saúde para dirimir aspectos controversos de

fatos e ou condutas, levantando dados que conduzam à

conclusão sobre a autoria ou a exclusão do suspeito

(s). Pelo exposto, torna-se imperativo a identificação

da pessoa humana.

Do caso envolvendo a identificação de JOSEF

MENGELE, podemos nos referenciar a Juan Ubaldo

Carrea,1940, p.2-4, da Argentina, que dizia quando in-

terpelado a respeito da importância da odontologia le-

gal na identificação:”Dadme um diente; yo fijoé

la persona”.

Esta é uma das funções precípuas e universalmen-

te aceitas da odontologia legal, muito antes mesmo que

recebesse tal nome, dada sua a sua possibilidade quer

através do estudo dos arcos dentários, quer dos traba-

lhos de dentística e de prótese realizados nos dentes,

até realizar a identificação precisa de uma pessoa viva

ou de restos mortais.

A verdadeira constituição do Direito Internacional

dos Direitos Humanos surgiu em meados do século XX,

em decorrência da Segunda Guerra Mundial.

Assim, aduz Buergenthal, 2005, p. 129: O moderno

Direito Internacional dos Direitos Humanos é um fe-

nômeno da pós-guerra. Seu desenvolvimento pode ser

atribuído às monstruosas violações de direitos humanos

da era Hitler e à crença de que parte dessas violações

poderiam ser prevenidas de um efetivo sistema de pro-

teção internacional de direitos humanos existisse

O movimento de internacionalização dos direitos

humanos constitui um movimento extremamente recen-

te na história, surgindo a partir do pós-guerra, como

respostas às atrocidades e aos horrores cometidos du-

rante o nazismo. Apresentando o Estado como o gran-

de violador de direitos humanos a era Hitler foi marcada

pela lógica da destruição e da descredibilidade da pes-

soa humana, que resultou no extermínio de 11 milhões

de pessoas. O legado do nazismo foi condicionou a

titularidade de direitos, ou seja, a condição de sujeito

de direitos, à pertinência a determinada raça, a raça

pura ariana. O século XX foi, desta forma, marcado

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por duas guerras mundiais e pelo horror dentro do

genocídio concebido como projeto político e industrial.

Dos fatos supra citados verifica-se que a barbárie

do totalitarismo significou a ruptura do paradigma dos

direitos humanos, através da negação do valor da pes-

soa humana como valor fonte de direito. E, diante des-

ta ruptura, emergiu a necessidade de reconstrução dos

direitos humanos, como referencial e paradigma ético

que aproxime o direito da moral ou seja: o ser humano

ter o direito a ser sujeito de direitos.

Complementando o estudo monográfico, e obede-

cendo a sequência cronológica, no próximo capítulo

arrematar-se-ão os fios que nortearam o eixo da argu-

mentação desenvolvida nesta pesquisa.

ConclusãoO papel do cirurgião-dentista na sociedade re-

presenta trabalho de extrema responsabilidade, e este

se estende no que diz respeito à determinar a identi-

dade postmortem de pacientes, quando a identifica-

ção dactiloscópica é impossível, o que muitas vezes

o cirurgião-dentista não se apercebe. É exatamente

em razão de tal responsabilidade, que deve o profis-

sional observar toda série de normas legais no cam-

po do Direito, e normas éticas no âmbito administra-

tivo do Conselho Profissional a que pertence, e que

deverão sempre norteá-lo, cotidianamente, em sua

atividade laboral.

A identificação por meio dos arcos dentários é re-

levante, principalmente em se tratando de corpos car-

bonizados, putrefeitos e esqueletizados, visto que os

dentes apresentam aspectos de suma importância para

a identificação humana, pela sua durabilidade, já que

estes iniciam sua formação no 5º mês de vida intra-

uterina e muitos deles permanecem além da morte im-

plantados nos respectivos alvéolos. Devido também, a

individualidade das características dentárias jamais se-

rem as mesmas entre duas pessoas e quanto à sua

indestrutibilidade, visto que os dentes são mais resis-

tentes que o próprio alvéolo onde se encontram e re-

sistem à altas temperaturas (600 – 650º C).

Há uma evidência objetiva de confiança fornecida

por radiografias dentais na identificação humana que

depende da observação e comparação das estruturas

anatômicas e artificiais registradas nas radiografias

dentais, ante-mortem e pós-mortem. Elas podem for-

necer a mais segura fonte de informação por compa-

ração e às vezes a única possível.

A rugosidade palatina e o sistema dactiloscópico

de Vucetich são métodos de identificação que possu-

em características baseadas nos mesmos fundamen-

tos científicos. O primeiro deles, é útil em casos de

ausências de falanges, o que acontece em cadáveres

em avançado estado de putrefação, carbonizados, am-

putados ou esqueletos. Por outro lado, a dactiloscopia

estuda a reprodução dos desenhos formados pelas cris-

tas papilares digitais que, obtidas, observadas e classi-

ficadas, fornecerão meios para se chegar à identifica-

ção correta. Os elos que as unem contribuem sobre-

maneira para a ciência da identificação judiciária, pois

tem se tornado mutuamente indispensáveis em diver-

sos momentos. A dactiloscopia em uma simples com-

paração da legalidade ou originalidade de uma impres-

são digital de uma cédula de identidade, ou em casos

de acidente em que é imprescindível a utilização de

técnicas de identificação mais apurada e detalhada, tal

como a rugosidade palatina.

De fundamental importância para a identificação hu-

mana postmortem é a elaboração do prontuário clínico -

odontológico do paciente, que deve ser observado com

rigor formal. Torna-se imprescindível a conscientização

do profissional cirurgião-dentista em realizar o registro

detalhado de todos os eventos odontológicos encontra-

dos na boca de um paciente antes, durante e depois do

tratamento. Deve se ressaltar que para a identificação é

imperativo que o cirurgião-dentista respeite o Código de

Ética Odontológico nos seguintes pontos: efetuar uma

ficha odontológica completa e adequada, onde consta a

qualificação do paciente e a descrição de todos os even-

tos odontológicos; efetuar radiografias periapicais, pa-

norâmica e modelos de estudo; guardar toda a docu-

mentação do seu paciente adequadamente, fornecendo

à Justiça quando solicitado.

O Código de Ética Odontológica dispõe como de-

ver fundamental do cirurgião-dentista (art. 4º, VI), “ela-

borar as fichas clínicas dos pacientes, conservando-as

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em arquivo próprio”. Desse modo, trata-se de direito

do paciente ter os registros de seus arcos dentários

arquivados pelo profissional que o atende.

O cirurgião-dentista presta relevante auxílio à Jus-

tiça e tem grande responsabilidade quanto à identifica-

ção de seu paciente, pois é o único profissional que

disponibiliza à perícia, o prontuário clínico odontológico

que, quando hábil, é a peça fundamental para a com-

paração com os registros dentários específicos da víti-

ma a ser identificada.

A contribuição da Odontologia Legal Militar para a

Garantia do Direito Humano à Identidade mostrou-se

de suma importância ao “caso de Mengele”, cognomi-

nado o Anjo da Morte, responsável pela morte de

milhares de pessoas, confinadas no campo de concen-

tração de Auschwits. A identificação dos seus restos

humanos permitiu aos seus familiares sobreviventes

resolver as situações que resultam diretamente do óbi-

to, assim como continuar com a vida de cada um. A

documentação formal da morte requer uma identifica-

ção positiva e incontroversa, que é essencial à conclu-

são do término legal da existência, com as complicações

que acarreta, notadamente na área civil. A falta de uma

declaração de óbito, na maioria dos países, resulta em

graves problemas legais para os familiares, persiste, que

podem perder anos até obtê-la. E, no caso “Mengele”

também houve a contribuição da Odontologia Legal,

frente ao Direito Militar, na identificação como um Di-

reito Humanitário, pois, as atrocidades decorrentes dos

fatos delituosos cometidos pelo médico militar alemão

deixaram a humanidade perplexa. Clamando justiça para

os seus atos e, com sua identificação pós-morte,

contatou-se o término legal da existência. Aconteci-

mento que firmou e mostrou a importância da Odontolo-

gia Legal como auxiliar incontestável da justiça.

Um fato lamentável, que infelizmente vem ao en-

contro da importância da Odontologia Legal em seu

périplo para garantir o direito humano e humanitário à

identidade, ocorreu quando do acidente do Airbus da

TAM que vitimou 199 pessoas cujos cadáveres em sua

maioria houve demora na identificação, pois os restos

mortais foram carbonizados. O dia 17 de julho de 2007

no Aeroporto de Congonhas, São Paulo, redundou no

clamor dos parentes, dos amigos, que junto às autori-

dades clamavam pelo direito de acolher suas vítimas

em seu retorno ao útero-mãe, a terra, no ritual de se-

pultamento, em que a dor, a saudade e a despedida

tiveram lugar cativo junto às recordações compartilha-

das. Assim como o nascimento dá origem à identidade,

a morte, nas exéquias fúnebres encerra este processo.

Cabe às famílias a exigência ao Estado de cumprir sua

função de tutor da cidadania, garantido a um e a todos,

a identidade humana e humanitária que pertence em

sua integridade, aos seres humanos, únicos em sua sin-

gularidade e subjetividade.

Há entre nós um conhecido adágio que diz que, se

“o médico legista é o único que pode afirmar de que

morreu um indivíduo, o dentista é o único que pode

dizer quem era o indivíduo”. A identificação odontológica

traz a vantagem de examinar polimorfismos sobre as

estruturas mais resistentes do corpo e que, por isso,

são as mais óbvias e viáveis, que possibilita resgatar a

identidade e a história individual quando nenhum outro

ramo da ciência tem condições de fazê-lo.

ReferênciasBONNET, E. F. P. Medicina legal. 2º ed. Buenos Aires: Lopez, 1980. in: VANRELL, J.

P. Odontologia & antropologia forense: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.

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CARREA, J.V. La identificación de las rugosidades palatinas. Ortodoncia: Buenos

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DENARI, Z . Código de defesa do consumidor comentado. 4 ed. São Paulo: Saraiva, 2000.

VANRELL, J. P. Odontologia legal & antropologia forense. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2002.

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Eudivar Correia de Farias Neto1

Gustavo Augusto Seabra Barbosa2

Eduardo Gomes Seabra3

Lidiane Thomaz Coelho de Farias4

1. 1º Ten QOCON Dent – Adjuntoda Seção de Periodontia daOdontoclínica de AeronáuticaSantos-Dumond, Mestre emPeriodontia e Prótese Dentária(UFRN), Especialista emPeriodontia.

2. Doutor em Odontologia(Reabilitação Oral) , Mestre emOdontologia (Reabilitação Oral),Professor Adjunto da Universida-de Federal do Rio Grande doNorte, Coordenador da disciplinade DisfunçãoTemporomandibular e DorOrofacial, Coordenador do Cursode Especialização em PróteseDentária da UFRN.

3. Doutor em Odontologia(Periodontia), Mestre emOdontologia (Periodontia),Especialista em Periodontia,Professor Aposentado daDisciplina de Periodontia daUniversidade Federal do RioGrande do Norte.

4. 1º Ten (Ciurgião-Dentista) daMarinha do Brasil, InstrutoraOrientadora do Curso deEspecialização em PróteseDentária da OdontoclínicaCentral da Marinha, Mestre emPeriodontia e Prótese Dentária(UFRN), Especialista emPrograma Saúde da Família(FACISA).

Endereço para correspondência:R. Professor Álvaro Rodrigues, 255,AP. 402, Botafogo, Rio de JaneiroRJ. CEP.: 22 280 – 040.E-mail: eudivar@hotmail.com

Aceito para publicação em 27 defevereiro de 2012 e aceito em 1 deabril de 2012

Avaliação clínica da relação entredistúrbios oclusais e a ocorrência de recessão gengival

Clinical evaluation of the relationship betweenocclusal disorders and gingival recession

ResumoEste trabalho avaliou clinicamente a relação entre distúrbios oclusais (con-

tatos prematuros e interferências oclusais) e recessões gengivais. As avalia-

ções foram realizadas utilizando-se questionários e exames clínicos. Foram

examinados 558 dentes, sendo que 24,1%, isto é, 135 apresentavam recessão

gengival maior ou igual a 1mm. Por meio do teste “t” de Studant, para um

nível de significância de 5%, observou-se associação estatisticamente

significante entre os distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão (p = 0,002).

Apesar deste resultado, os distúrbios oclusais não apareceram associados ao

tamanho da recessão quando medida em milímetros (p = 0,620). Conclui-se

que embora os distúrbios oclusais não estejam associados ao tamanho das

recessões, estão associados à sua ocorrência.

Palavras-chave: recessão gengival, distúrbios oclusais, trauma oclusal.

AbstractThis study clinically evaluated the relationship of gingival recessions with

the occlusal disorders. The evaluations were performed by using questionnaires

and clinical examinations. 558 teeth were examined, with 24.1%, 135 had gingival

recession greater than or equal to 1mm. Using “t” Studant test (p d” 0,05%)

to evaluate the average of the recession and its relationship with the variables

studied, we observed statistically significant association with recession to occlusal

disorders (p = 0,002). Although this results, occlusal disorders haven’t been

associated to degree of recession in millimeters (p = 0,620). We can conclude

that however occlusal disorders aren’t associated to degree of recession, it’s

related to its occurrence.

Keywords: gingival recession, occlusal disorders, occlusal trauma.

ARTIGO ORIGINAL

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IntroduçãoAs recessões gengivais são facilmente encontra-

das na população e são alvo de grande preocupação

por parte da mesma. Elas se caracterizam pelo

posicionamento apical da margem gengival em relação

à junção cemento-esmalte com a exposição da super-

fície radicular devido a fatores variados, tais como:

anatomia óssea, posicionamento dentário, movimenta-

ção ortodôntica, trauma mecânico, fatores locais de

retenção de placa, doença periodontal e fumo (LÖST,

1984). Uma consequência muito comum é a

hiperestesia dentinária cervical, estabelecida pela ex-

posição da superfície radicular ao ambiente bucal, fre-

quentemente relatada pelos pacientes como a queixa

primária em relação às suas recessões (ADDY,

MOSTAFA e NEWCOMBE, 1987).

O mecanismo exato pelo qual a recessão do tecido

marginal se estabelece ainda não está totalmente es-

clarecido. A presença de placa bacteriana é um dos

fatores fundamentais para a inflamação gengival que,

dependendo das características teciduais, pode esta-

belecer uma recessão no periodonto marginal

(O’LEARY et al., 1968). Quando a oclusão traumato-

gênica atua associada a outros fatores etiológicos ocor-

re, segundo Passanezi e Janson (1998), aumento da

mobilidade dental por alargamento do espaço do liga-

mento periodontal, mudança de posição do dente no

arco, alterações da margem gengival, caracterizando a

formação de recessão gengival. Acredita-se que as

forças oclusais excessivas possam debilitar o suporte

periodontal, inclusive a crista óssea, tornando o tecido

marginal susceptível a agentes irritantes.

Glickman e Smulow (1962), investigando os efeitos

de forças funcionais excessivas sobre os tecidos

periodontais de macacos relatam que forças oclusais

excessivas alteram a patogenicidade da inflamação

gengival nos tecidos periodontais e afetam o modo de

destruição óssea na doença periodontal.

Em 2003, Marini, avaliando a prevalência e os pos-

síveis fatores etiológicos da presença de recessões

gengivais em 380 indivíduos, verificou que cerca de

8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais

também apresentavam interferência no movimento

excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5%

dos dentes com recessões apresentavam interferência

nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda.

Além disso, verificou que 64% dos indivíduos avalia-

dos na faixa dos 20 aos 29 anos apresentaram recessões

gengivais, chegando a 98,75% a prevalência nos indi-

víduos com idade acima de 50 anos.

Dessa forma, este trabalho teve por objetivo avali-

ar o possível relacionamento entre dentes que apre-

sentam recessões gengivais e distúrbios oclusais (con-

tato prematuro e interferências oclusais).

MetodologiaForam avaliados 558 dentes dos quais 135 apre-

sentavam recessão gengival. Foram examinados 20

indivíduos adultos, sendo 13 do gênero feminino e 07

do gênero masculino, com idade média de 24,1 anos

(19-33). Estes indivíduos eram estudantes ou cirurgi-

ões-dentistas, alunos da graduação ou de um dos cur-

sos de Pós-Graduação realizados no Departamento de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte (UFRN). O projeto de pesquisa desenvolvido

foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (CEP-UFRN), aprovado sob o parecer número

077/2008, sendo os participantes informados a respeito

da avaliação a que seriam submetidos, assinando o ter-

mo de Consentimento Livre e Esclarecido, firmando

sua anuência em participar do estudo.

As recessões gengivais foram avaliadas desde a

junção cemento­-esmalte (JCE) até o ponto mais coronal

da margem gengival, tendo sido registradas somente

nos sítios onde 1 mm ou mais de raiz estivesse clinica-

mente visível e, portanto, exposta ao ambiente bucal.

Nos sítios onde a JCE estava coberta por cálculo, mas-

carada por uma restauração ou perdida devido a des-

gaste dentário ou cárie, a altura desta junção era esti-

pulada baseando-se nos dentes adjacentes.

Os contatos dentários foram avaliados durante os

movimentos excursivos mandibulares: movimentos de

lateralidade nos lados de trabalho e não trabalho,

protrusão e nas posições de máxima intercuspidação

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habitual (MIH) e relação cêntrica (RC). Na análise

oclusal, com o paciente na cadeira odontológica em

posição padronizada (supina) foram registrados, com a

superfície dentária seca por meio de jatos de ar, os

movimentos mandibulares de protrusão e de lateralidade,

durante os quais, por meio da fita marcadora (Accu-

film 11 - Parkell ­Farmingdale - USA) registravam-se

os contatos nos lados de trabalho e não-trabalho. Em

seguida os contatos foram registrados em protrusão e

MIH. Logo após, o “Leaf-gauge” foi utilizado pelos

pacientes durante cinco minutos, com o objetivo de

desprogramar a memória proprioceptiva do Sistema

Nervoso e do ligamento periodontal, possibilitando re-

laxamento dos músculos do Aparelho Estomatognático,

para facilitar a manipulação da mandíbula para a posi-

ção de RC, pela técnica frontal (RAMFJORD e ASH,

1984). O registro dos contatos prematuros em RC tam-

bém foi realizado por meio da fita marcadora. Os dis-

túrbios oclusais foram marcados quando da presença

de contato oclusal prematuro ou deflectivo e interfe-

rência oclusal (FERNANDES NETO, 2006). O con-

tato oclusal prematuro foi registrado sempre que havia

contato oclusal prematuro entre cúspide e fossa ou

entre cúspide e crista marginal (embrasura) de dentes

antagonistas. Na protrusão foram registrados os con-

tatos quando ocorria interferência entre a estrutura

oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou

crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal

distal do dente superior; No movimento mandibular

excursivo de trabalho a interferência foi identificada

quando ocorria o contato oclusal entre a vertente lisa de

uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular in-

ferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funci-

onal (vestibular superior e lingual inferior); E no movi-

mento mandibular excursivo de balanceio foi registrada

quando ocorria contato oclusal entre as vertentes

triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superi-

or e vestibular inferior) (FERNANDES NETO, 2006).

ResultadosDos 558 dentes avaliados 24,1%, isto é, 135 den-

tes apresentavam recessão gengival maior ou igual a

1mm. A posição dos dentes que apresentaram recessão

revelou que 19,8% eram dentes anteriores e 80,2%

posteriores. A distribuição da recessão gengival segundo

o arco dentário foi de 52,6% para mandíbula e 47,4%

para maxila. Para o grupo de dentes com recessão

gengival a distribuição revelou predominância dos pri-

meiros pré-molares com 30,4%, seguido dos primeiros

molares com 23,7%, dos segundos pré-molares com

19,3%, dos caninos com 8,9% e segundos molares com

6,7%. Os incisivos centrais e incisivos laterais foram

os que apresentaram menos recessão com 5,9 e 5,2%

respectivamente (Figura 1).

Figura 1: Distribuição da recessão gengival segundo

o grupo de dentes.

Observando o número de contatos parafuncionais

distribuídos nos dentes com recessão, pudemos obser-

var que a maioria dos casos não possuía contato para-

funcional, 89 elementos (65,9%). Apresentando 1 con-

tato, 24 casos foram registrados (17,8%); com 2 con-

tatos, 16 casos (11,9%); 3 contatos, 5 casos (3,7%) e

com 4 contatos, apenas 1 caso (0,7%).

Quando avaliamos o tamanho das recessões dos

dentes que possuíam distúrbios oclusais (1,78mm em

média) comparando com o tamanho das recessões dos

dentes que não apresentaram distúrbios oclusais

(1,72mm em média), não pudemos observar uma dife-

rença estatisticamente significante (Tabela 1).

Tabela 1: Diferença da média das recessões associa-

da à presença ou não de distúrbio oclusal.

No entanto, ao avaliarmos a média do número de

distúrbios oclusais dos dentes que possuíam recessão

gengival (0,52 distúrbios) comparando com a média do

Distúrbio N Média D.P. Valor de p*Oclusal Recessão “t”

(mm)

Sim 46 1,78 0.593 -0,497 0,620Não 89 1,72 0,754*Teste “T” de Student (p<0,05)

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número de distúrbios oclusais dos dentes que não pos-

suíam recessão gengival (0,27 distúrbios), observamos

uma diferença estatisticamente significante (p=0,002)

(Tabela 2).

Tabela 2: Diferença da média dos distúrbios

oclusais associado à presença ou não de recessão.

DiscussãoA recessão gengival apresenta etiologia multifa-

torial, com a combinação de diversas variáveis. Entre

as variáveis destacam-se o biofilme bacteriano dentário,

características anatômicas, que podem estar associa-

das ao posicionamento dentário e que são constituídas

pelas dimensões ósseas e mucogengivais locais, sendo

a espessura da gengiva marginal de extrema importân-

cia, além da oclusão traumatogênica. Existem contro-

vérsias entre os autores em relação a que fatores es-

tão mais fortemente associados às recessões (YARED,

ZENOBIO e PACHECO, 2006).

Dos 558 dentes avaliados, 24,1% apresentaram

recessão gengival igual ou superior a 1mm, número sen-

sivelmente superior ao encontrado por Valle (2007), que

examinou uma população semelhante em termos de ca-

racterísticas biológicas e sociais, onde dos 660 dentes

examinados, 14,2% mostraram recessão gengival.

Também no estudo de Valle (2007), 71,3% das

recessões encontravam-se em dentes posteriores e

28,7% em dentes anteriores, dados bem semelhantes

aos achados desta pesquisa, que encontrou 80,2% das

recessões nos elementos dentários posteriores e 19,8%

nos dentes anteriores.

Quando observamos a distribuição da recessão

gengival nos grupos de dentes foi revelada uma predo-

minância dos primeiros pré-molares com 30,4%. Essa

informação corresponde à mesma encontrada em di-

versos artigos analisados (GORMAN, 1965; SOLNIT

e STAMBAUGH, 1983; LÖE, ANERUD e BOYSEN,

1992; LOPES, 2005; VALLE, 2007). Löe (1992) ao

investigar, 565 universitários noruegueses constatou que

63% dos indivíduos na faixa dos 20 anos já apresenta-

vam recessões gengivais, estando confinadas quase

inteiramente na face vestibular dos pré-molares e mo-

lares superiores e inferiores. Nos exames realizados

por Solnit e Stambaugh (1983) foi revelada uma a mai-

or frequência de interferências no lado de trabalho nos

dentes superiores com recessão. Este fato aconteceu

mais frequentemente nos primeiros pré-molares e pri-

meiros molares, os quais apresentavam posicionamento

no arco dentário que Ihes permitiam apenas movimen-

tos em direção vestibular, além de na maxila o osso

palatino ser mais denso e inflexível do que o osso ves-

tibular. Segundo estes mesmos autores as característi-

cas anatômicas dentárias também são capazes de jus-

tificar a maior ocorrência de recessão nos primeiros

pré-molares superiores comparado aos segundos pré-

molares, uma vez que naqueles a cúspide vestibular é

mais longa, favorecendo a ocorrência de interferência

oclusal. Ainda evidenciando uma maior frequência de

acometimento dos pré-molares com recessão gengival,

Valle (2007) observou que os primeiros pré-molares

mostraram maior incidência 25,5%, assim como na

pesquisa de Lopes (2005), que encontrou valores ainda

maiores, chegando a 49,74%, desse grupo de dentes

acometido por recessão gengival.

Quando foi avaliado o número de contatos

parafuncionais, pode-se perceber que a maioria dos

dentes (65,9%) não apresentava esse tipo de interfe-

rência. Trott e Love (1966) no estudo que conduziram

demonstraram que apenas 11,6% dos incisivos centrais

inferiores com recessão apresentavam trauma nos

movimentos excursivos. Da mesma forma, Marini

(2003) avaliando 380 indivíduos verificou que cerca de

8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais

também apresentavam interferência no movimento

excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5%

dos dentes com recessões apresentavam interferência

nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda.

Gorman (1965) e Yared, Zenobio e Pacheco (2006) em

concordância com as informações anteriores concluí-

ram que os fatores etiológicos mais frequentemente

associados às recessões gengivais foram o mal-

Recessão N Média D.P. Valor de p*Distúrbios “t”Oclusais

Sim 135 0,52 0,860 -3,203 0,002Não 423 0,27 0,602*Teste “T” de Student (p<0,05)

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posicionamento dentário e o trauma por escovação,

sendo o trauma oclusal de pouca importância. Resulta-

do semelhante foi encontrado por Bernimoulin e

Curilovic (1977) que em seus resultados evidenciaram

que os dentes acometidos por recessão gengival não

estavam sob trauma.

No entanto, apesar de o resultado não ter apresen-

tado uma diferença estatisticamente significante

(p=0,620), quando analisamos a média dos dentes que

possuíam recessão e estavam sofrendo algum tipo de

distúrbio oclusal, esse valor se mostrou maior (1,78mm)

do que aqueles dentes que mesmo com recessão não

possuíam nenhum contato anormal (1,72mm). Tal fato

também pode ser observado por Solnit e Stambaugh

(1983), quando observações clínicas levantaram a sus-

peita de que dentes com recessões gengivais de maio-

res amplitudes estavam associados à oclusão

traumatogênica, o que veio a ser confirmado por exa-

mes oclusais. Apresentando resultados semelhante,

Harrel e Nunn (2004) concluíram em seu artigo afir-

mando que mesmo a média da perda de tecido gengival

sendo maior nos dentes que apresentavam discrepân-

cias oclusais (0,101mm/ano) do que aqueles que não

possuíam (0,055mm/ano), não representaram diferen-

ças que fossem significativas estatisticamente.

Ao avaliarmos todo o conjunto dos dentes examina-

dos e não apenas aqueles que possuíam recessão

gengival, dados relevantes e estatisticamente significantes

(p=0,002) puderam ser observados com relação aos dis-

túrbios oclusais (contato prematuro e interferência

oclusal). Os elementos com recessão apresentaram uma

média de tais distúrbios maior que a dos elementos sem

recessão (0,52 contra 0,27). Estes resultados são con-

firmados por diferentes trabalhos publicados na literatu-

ra (PARFITT e MJÖR, 1964; GOUTOUDI, KOIDIS e

KONSTANTINIDIS, 1997; VALLE, 2007) e mostram

a associação existente entre distúrbios oclusais e a ocor-

rência de recessão gengival.

ConclusãoDiante da importância clínica que as recessões

gengivais apresentam na rotina odontológica, este tra-

balho foi desenvolvido na tentativa de verificar a parti-

cipação do fator oclusal na sua ocorrência. De acordo

com a metodologia aplicada, foi possível identificar que

os distúrbios oclusais estiveram associados aos casos

de recessão gengival, entretanto tal associação não

pôde ser feita com a média de tamanhos das recessões.

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19

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ResumoVisando à obtenção de um perfil e da realização dos cuidados bucais pelo

corpo clínico em UTI, fez-se uma pesquisa com abordagem estatística de aná-

lise de dados através de um questionário, envolvendo como população de refe-

rência profissional intensivistas que atuavam em unidades de tratamento inten-

sivo do hospital adventista de Belém. Foram obtidos os seguintes resultados:

os intensivistas sugeriram a necessidade dos dentistas em equipes

interdisciplinares, sabem da inter-relação da infecção bucal e saúde sistêmica

e acha importante a higienização bucal durante a internação hospitalar e ob-

servou-se que o conhecimento sobre os cuidados de saúde bucal são

insatisfatórios, logo se necessita de mudanças. Os autores concluíram que o

corpo clínico responsável pelos cuidados bucais dos pacientes internados em

unidades de terapia intensiva não recebeu instruções adequadas, logo a pre-

sença do dentista é sugerida como tentativa de solucionar as dificuldades apre-

sentadas, participando da elaboração do plano de tratamento e, inclusive, após

a alta hospitalar logo é de extrema importância que o corpo clínico seja orien-

tado e capacitado para realizar os cuidados de higiene oral de maneira correta,

visando à qualidade de vida e melhor atendimento ao paciente.

Palavras-chave: odontologia hospitalar, unidades de terapia intensiva e

higiene bucal.

Capacitação de intensivistas para ações decuidados bucais em unidades de terapia intensiva

Training for intensivists actions fororal health in intensive care units

Rodolfo José Gomes de Araújo1

Cássia Neila Macedo Castro2

Thiago Rebelo Miranda3

Aline Silva Magalhães Melo4

1. 2º Ten ODT – Hospital Geral deBelém (HGeBe), Mestre em ClínicaOdontológica – UniversidadeFederal do Pará (UFPA)2. Cirurgiã Dentista – EscolaSuperior da Amazônia (ESAMAZ)3. Cirurgiã Dentista – HospitalAdventista de Belém4. Dentista Intensivista – HospitalPorto Dias

Endereço para correspondência:Rodolfo José Gomes de AraújoAv. Bras de Aguiar 681 / 902 –Nazaré – Belém – Pará – BrasilCEP: 66035-415E-mail: rjgaraujo@gmail.com

Recebido para publicação em 13 deabril de 2013 e aceito em 15 deabril de 2013

ARTIGO ORIGINAL

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Abstract

Trying to obtain a profile and completion of oral care by the medical staff in ICU, the authors performed a

research approach with statistical data analysis through a questionnaire, involving a reference population of

critical care professionals who work in intensive care units of Adventist hospital of Belem (Brazil). We obtained

the following results: intensivists suggested the need for the dentist in interdisciplinary teams, know the

interrelationship of oral infection and systemic health and oral hygiene important finds during hospitalization and

found that knowledge about health care mouth are underperforming, and then need to change. The authors

concluded that the clinical staff responsible for the oral care of patients admitted to intensive care units did not

receive proper instructions, so the presence of the dentist is suggested as an attempt to solve the difficulties

presented by participating in the plan of treatment and even soon after discharge is of utmost importance that the

clinical staff are instructed and trained to perform the oral hygiene care properly, seeking the quality of life and

better patient care.

Keywords: hospital dentistry, intensive care unit, oral hygiene.

IntroduçãoPacientes internados em Unidades de Terapia In-

tensiva (UTIs) devem receber cuidados especiais e

intensivos, não só para tratar o problema que o levou à

internação, mas também para cuidar dos demais ór-

gãos e sistemas que podem sofrer alguma deteriora-

ção prejudicial para sua recuperação e prognóstico, logo

necessitam de cuidados de excelência. Diante disso,

deveriam fazer parte dos cuidados preventivos com a

cavidade oral em ambiente hospitalar o exame clínico

periódico para inspecionar possíveis alterações destes

tecidos e em caso de achados como sintomatologia

dolorosa ou lesões estes já receberiam assistência cu-

rativa especializada, além da necessidade de escovação

dental apropriada, uso de fio dental e substâncias anti-

sépticas que previnam as infecções das mucosas.

Patógenos comumente responsáveis pela pneumo-

nia nosocomial são encontrados colonizando o biofilme

dental e mucosa bucal destes pacientes, contudo, boas

técnicas de higiene bucal são capazes de prevenir o

avanço da infecção da cavidade bucal para o trato res-

piratório. Frequentemente, em UTI o paciente neces-

sita de ventilação mecânica. A literatura demonstra que

as pneumonias associadas a este tipo de recurso aco-

metem grande percentagem destes pacientes, com ta-

xas alarmantes de mortalidade.

Araújo (2009), em seu trabalho, realizado na cida-

de de Belém, afirma que o corpo de enfermagem pou-

co conhece a respeito dos métodos de controle de pla-

ca responsável pelas principais patologias bucais e dos

diversos produtos que podem ser utilizados na higiene

dos pacientes internados em UTI. Afirma que estas

equipes de enfermagem que realizam os cuidados de

higiene bucal, de forma geral, não receberam forma-

ção adequada para realizá-los.

A atual prática de cuidados nas principais UTIs é

mal definida e inconsistente, por não incluir um compo-

nente de cuidado bucal definido e focar somente o con-

forto do paciente, não a remoção de microorganismos

(SILVA e MORAES, 2007).

O objetivo deste estudo é mostrar ao corpo clínico

da unidade de terapia intensiva a maneira correta e

eficaz de realizar os cuidados bucais nos pacientes atra-

vés da realização de uma revisão de literatura e minis-

trando palestras sobre o assunto.

MetodologiaVisando à obtenção de um perfil e da realização

dos cuidados bucais de intensivistas, fez-se uma pes-

quisa com abordagem estatística de análise de dados

através de um questionário, envolvendo como popula-

ção de referência profissionais intensivistas (sendo três

enfermeiros,seis técnicos de enfermagem e um fisio-

terapeuta) que atuavam em unidades de tratamento

intensivo do hospital adventista de Belém durante o

período de 30 de maio a 3 de abril de 2012.

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Após investigação sobre a quantidade de unidades

de terapia intensiva do hospital encontrou-se duas uni-

dades de terapia intensiva dentro dos critérios estabe-

lecidos e verificou-se a existência de 8 leitos em cada.

Após submissão e registro da aprovação do comi-

tê de ética em pesquisa em seres humanos do centro

de ciências da saúde da Universidade Federal do Pará,

a pesquisa foi então desenvolvida por meio da

capacitação em forma de palestras e posterior aplica-

ção de questionário.

Foi realizado a capacitação aos intensivistas em

dois ambientes sendo uma sala de estudo e auditório.

A capacitação durou uma hora sendo realizado em

dois horários.

Ao termino da capacitação, foi aplicado um questi-

onário contendo quatorze questões. Primeira parte

(questões 01 a 03 sobre o perfil do Profissional: cate-

goria profissional a que pertence, faixa etária e gêne-

ro; segunda parte (questões 04 a 11) sobre os conhe-

cimentos e cuidados que são realizados e/ou orienta-

dos aos pacientes levando em consideração:equipe

multi/interdisciplinar,quanto a importância da presença

de CD em UTIs, quanto a inter-relação sobre infec-

ções na boca e saúde geral e sobre a importância da

higienização no hospital.

ResultadosQuanto ao resultado obtido verificou-se que em re-

lação ao perfil do profissional a idade média foi de 30

anos e predominância do sexo feminino (100%). Com

relação a atuação profissional 100% atuam em equipe

interdisciplinar e 100% sugerem a necessidade do CD

em equipes interdisciplinares. Quanto a importância da

saúde bucal 90% sabe da inter-relação da infecção bu-

cal e saúde sistêmica e 100% acha importante a

higienização bucal durante a internação hospitalar. Em

relação aos procedimentos realizados/orientados, 100%

realizam higienização com gaze no bastão embebida em

anti-séptico, 100% não recomendam o uso de próteses

em pacientes inconscientes. Em relação a treinamentos

sobre higiene bucal, 40% receberam algum tipo de trei-

namento, 10% consideraram insatisfatório e 100% gos-

tariam de ampliar conhecimentos sobre o assunto.

DiscussãoDe acordo com a literatura, escovas dentais são as

ferramentas de escolha para cuidados orais

selecionadas por enfermeiras (KITE e PEARSON,

1995). Além disso, existem intensas evidências que

associam o uso de escovas dentais para controle efeti-

vo de placa e suas complicações. As escovas dentais

são os utensílios de escolha para cuidados bucais.

Escovação dental, associada com dentifrícios compos-

tos com flúor, é recomendada a quase todos os pacien-

tes (JENKINS, 1989; HAYES e JONES, 1995).

Apenas uma minoria de pacientes intubados, com

severas ulcerações ou hemorragias na mucosa bucal,

não deveria ter seus dentes escovados. Pacientes

edêntulos intubados deveriam ser submetidos à

escovação de língua para ajudar a manter a mucosa

saudável. As próteses devem estar devidamente

higienizadas e prontas para o uso logo após desintu-

bação (ERICKSON, 1997).

Para facilitar o uso em pacientes intubados, esco-

vas de cabeças pequenas podem ser eficientes (HAYES

e JONES, 1995). Autoclaves especiais para escovas

dentais e escovas elétricas são outros equipamentos

que se encontram disponíveis, todavia ainda não foram

testados em pacientes intubados (ABIDIA, 2007).

Clorexidina também demonstra grande afinidade

com a mucosa bucal, superfícies dentais e glicoproteínas

de saliva e tem ação bacteriostática com duração de

aproximadamente doze horas (SCANNAPIECO, 1998).

Recentemente, soluções de clorexidina 0,12% sem ál-

cool em sua composição têm sido desenvolvidas e con-

sideradas tão efetivas quanto às compostas de

clorexidina 0,2%, com o álcool sendo um de seus ou-

tros componentes e, portanto, indicados para o uso

(VAN STRYDONCK et al., 2005). Bastões com es-

puma embebida por soluções antimicrobianas são mais

eficazes para enxaguadura e hidratação da cavidade

bucal quando aplicados em períodos entre escovações

(JENKINS, 1989; BARNASON, 1998).

Também foi afirmado que soluções salinas a

0,9% ou água são tão eficientes quanto

enxaguatórios orais (JENKINS, 1989; LIWU, 1990).

Swabs de algodão descartáveis são frequentemente

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usados para limpeza e hidratação de mucosa e den-

tes de pacientes em UTIs.

Exemplos destes utensílios são swabs de limão e

glicerina que estimulam a produção de saliva inicialmen-

te, mas são ácidos, causando irritação e descalcificação

dos dentes, portanto a escolha de produtos menos

erosivos é de suma importância (ADAMS, 1996;

MEURMAN, 1996). Um protocolo para cuidados orais

em UTIs se faz necessário (FITCH et al., 1999).

Hayes e Jones (1995) formataram um protocolo

chamado de “Modelo de Exame” com informações

sobre sinais e sintomas que deveriam ser notados na

cavidade bucal do paciente pela equipe de enferma-

gem no momento. Sangramento gengival, vermelhidão,

ulcerações, halitose, entre outros, foram sinais sugeri-

dos a serem investigados pelo profissional responsável

com o uso do protocolo.

A higiene bucal em UTIs é considerada um proce-

dimento rotineiro de enfermagem cujo objetivo é man-

ter saudável a cavidade bucal do pacientes (KITE e

PEARSON, 1995). Geralmente, a equipe de enferma-

gem não está adequadamente habilitada para o trata-

mento da cavidade bucal do paciente de UTI, e proto-

colos que servem como guia de informações não estão

disponíveis no local de trabalho (FITCH et al. 1999;

BERRY, 2006).

Tem sido recomendado que profissionais da odon-

tologia estejam integrados a programas de formação

em enfermagem com o objetivo de melhorar o conhe-

cimento e habilidades práticas de equipe promovendo

melhor qualidade de tratamento.

Fitch et al. (1999), recomendaram a implementação

de um protocolo de cuidados orais direcionados a equipes

de enfermagem sobre técnicas de exame e higiene bucal.

Algumas soluções e equipamentos usados por en-

fermeiros para tratamento bucal não são adequados

(KITE e PEARSON, 1995). Peróxido de hidrogênio e

bicarbonato de sódio removem placas, porém se não

forem manipulados com cautela, podem provocar quei-

maduras superficiais. Em um estudo usando peróxido

de hidrogênio, alterações significativas ocorridas na

mucosa foram relatadas. Swabs, comumente usados

na higiene bucal de pacientes dependentes, são efici-

entes para estimulação dos tecidos da mucosa, porém

ineficazes para remoção de placa.

A frequência dos cuidados orais para pacientes

intubados é uma área de controvérsia, Jenkins (1989)

sugeriu que a frequência de higiene bucal deveria vari-

ar, dependendo da classificação que os pacientes re-

cebessem quanto ao risco de obter patologias orais,

enquanto Roth e Creason (1986) recomendaram inter-

valos de duas a quatro horas, dependendo das condi-

ções do paciente. O protocolo de higiene sugerido por

Barnason (1998) estabelecia que escovações fossem

realizadas a cada doze horas e hidratação bucal, no

mínimo, a cada duas horas, enquanto o paciente per-

manecesse intubado. O autor afirma que pesquisas mais

profundas sobre o assunto ainda são necessárias.

Este estudo contribui para perceber que a odonto-

logia tem um papel relevante na manutenção e recupe-

ração da saúde bucal dos indivíduos internados em uni-

dades de tratamento intensivo e, por decorrência, da

saúde geral do ser humano. É importante que outros

profissionais da área da saúde tenham conhecimentos

adequados sobre odontologia e conheçam também as

alterações bucais fisiológicas e patológicas mais

prevalentes em indivíduos hospitalizados.

Sabe-se que os problemas odontológicos que aco-

metem a cavidade bucal são mais prevalentes em pes-

soas acamadas, sobretudo por mudanças estruturais

na mucosa, diminuição do fluxo salivar, redução de fa-

tores imunológicos entre outros. Nesse sentido, con-

cordando com Abdida (2007), o paciente hospitalizado

requer maiores cuidados por parte das enfermeiras no

que tange à higiene com a cavidade bucal, tendo em

vista sempre o restabelecimento da saúde geral, o mais

brevemente possível.

Neste estudo, comprovou-se a teoria que define a

equipe de enfermagem como um time de profissionais

que deve estar preparado para assumir estas novas

funções (POTTER e PERRY, 1999; REZENDE, 2005;

BRUNETTI; MONTENEGRO, 2003). Virginia

Henderson, em 1966, já descrevia como função es-

sencial do enfermeiro: (...) auxiliar o indivíduo, doente

ou sadio, na execução daquelas atividades que contri-

buem para sua saúde ou sua recuperação (ou sua mor-

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te em paz), que ele executaria sozinho se tivesse a for-

ça, a vontade ou o conhecimento necessários. E fazer

isso de tal modo que o ajudasse a obter a independên-

cia o mais rapidamente possível.

Por se tratar de uma disciplina orientada pela prá-

tica, os conceitos de enfermagem vêm evoluindo com

o decorrer do tempo (GERMANO, 1993) e, hoje, as

atividades desenvolvidas por esses profissionais têm sido

estabelecidas em códigos de enfermagem, incluindo no-

vos campos de atuação, sempre refletindo uma visão do

homem como um ser biopsicossocial completo.

No que se refere às últimas décadas, as entrevis-

tas demonstraram que a participação desses profissio-

nais tem elevado significativamente tanto em números

absolutos quanto em relação ao número de profissio-

nais por habitantes (DU GAS, 1984; PUPULIM e

SAWADA, 2002).

Ocorre, assim, um crescimento da demanda por

empregos de serviços de enfermagem de nível admi-

nistrativo e percebemos, também, a importância da

qualificação dos auxiliares de enfermagem que já atu-

am na área (Ministério da Saúde, 2001).

ConclusãoSabendo-se que os cuidados de higiene oral em

pacientes de UTIs são precários e inconsistentes, é de

extrema importância que o corpo clínico seja orientado

e capacitado para realizá-los de maneira correta. Nos

cuidados dispensados aos pacientes de UTI, deve ser

incluída a higiene bucal adequada às necessidades es-

peciais deste paciente, dada a interrelação entre doen-

ças bucais e sistêmicas comprovadas em estudos re-

centes que demonstram pouco conhecimento das equi-

pes de enfermagem para realizar a higiene bucal de pa-

cientes internos nas UTIs. O uso de soluções e técnicas

inadequadas predispõe os pacientes a desenvolver a

pneumonia nosocomial que constitui mais uma compli-

cação no estado de saúde de um organismo já debilita-

do. Esta complicação não somente expõe o paciente a

mais um risco de vida como também prolonga a perma-

nência nas UTIs e aumenta os custos da internação.

Diante de tais evidências há uma enorme necessi-

dade que o corpo clínico da UTI seja capacitado para

promover a saúde oral dos pacientes, buscando

minimizar os índices de infecções respiratórias associ-

adas ao biofilme dental, manter estável as condições

bucais dos pacientes internados e remover o biofilme

dental além do conhecimento de novos produtos e

aprendam um pouco mais de higiene bucal e sua im-

portância para melhor atender aos pacientes.

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ARTIGO ORIGINAL

Vanessa de Paiva Reis1

Paulo Gomes Rangel Júnior2

Ricardo Nogueira de Sá3

Adriana Raymundo Bezerra4

Adriane Batista Pires Maia5

Danielle Castex Conde6

1. Capitão PM Dentista (PMERJ),Especialista em Estomatologia pelaUNIGRANRIO, Especialista emCirurgia Bucomaxilofacial pelaOdontoclínica Central da Marinha.

2. Coronel PM RR Dentista (PMERJ),Especialista em CirurgiaBucomaxilofacial pelo HUPE-UERJ,Professor da Disciplina de CirurgiaBucal da Faculdade de Odontologiada UVA.

3. Ten Cel PM Dentista (PMERJ), Chefedo Serviço de Odontologia doHCPM, Especialista em CirurgiaBucomaxilofacial, Mestre emRadiologia.

4. Maj PM Dentista (PMERJ),Especialista em CirurgiaBucomaxilofacial pelo HUPE-UERJ,Mestre em Radiologia pela UFRJ,Professora da Disciplina de CirurgiaBucal da Faculdade de Odontologiada UVA.

5. Maj PM Dentista (PMERJ),Especialista em CirurgiaBucomaxilofacial pelo Hospital dosServidores do Estado

6. Maj PM Dentista (PMERJ), Mestre eDoutora em Patologia Oral pela UFF,Professora das Disciplinas dePatologia Oral e Cirurgia Bucal daFaculdade de Odontologia da UVA.

Endereço para correspondência:Rua Estácio de Sá, 20 – CEP20211-270, Rio de Janeiro/RJ –Hospital Central da Polícia Militardo Estado do Rio de Janeiro – Setorde Cirurgia Bucomaxilofacial.E-mail: vanepreis@uol.com.br

Recebido para publicação em 22 dejunho de 2012 e aceito em 10 dedezembro de 2012

Perfil das lesões maxilofaciais porarma de fogo após a pacificação

Analysis of the pattern ofmaxillofacial gunshot injuries after pacification

ResumoEste artigo teve como objetivo analisar o impacto da política de pacifica-

ção implementada no Estado do Rio de Janeiro na incidência e gravidade de

lesões por projétil de arma de fogo (PAF) na face de policiais militares atendi-

dos pelo Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia

Militar. Foram revisados os prontuários dos policiais militares vítimas de lesão

por PAF atendidos no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011. Foram

avaliados a incidência e o grau de complexidade das lesões maxilofaciais por

período correlacionando-os com a implementação das Unidades de Polícia

Pacificadora (UPP). O processo de pacificação, inicialmente, gerou um au-

mento da incidência e gravidade das lesões por PAF na face. Atualmente, há

uma tendência de redução do número de casos e severidade das lesões que, se

confirmada, demostrará que a pacificação, embora originalmente uma iniciati-

va de segurança pública, apresenta reflexos positivos na redução dos gastos

com o sistema de saúde da corporação.

Palavras-chave: pacificação, arma de fogo, PAF, lesão maxilofacial, UPP.

AbstractThe aim of this study was to evaluate the impact of the Rio de Janeiro

Government Pacification Policy on the incidence and severity of facial gunshot

lesions sustained by the policemen. We retrospectively analysed the records of

the Rio de Janeiro State Police Hospital – Oral and Maxillofacial Surgery

Department. All of the gunshot lesions treated from January 2008 to December

2011 were included in the study. This data was compared to the implementation

of the pacification units around the city. Although the pacification process initially

generated an increase in the number and severity of the lesions, its late effect

seems to be of a decrease of those parameters, showing a clear relationship

between crime reduction and health costs control in our Instituition.

Keywords: pacification policy, gunshot lesions, pacification units.

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IntroduçãoNo Brasil, a violência constitui um dos principais

problemas de saúde pública e os traumatismos por pro-

jétil de arma de fogo (PAF) tornaram-se rotina nos aten-

dimentos de hospitais de emergência nos últimos anos

(JORGE, 2002). Os policiais militares, em virtude de

sua atividade, são altamente susceptíveis a estas le-

sões, especialmente em cidades como o Rio de Janeiro

(MINAYO, SOUZA e CONSTANTINO, 2007).

Na Cirurgia Bucomaxilofacial, as lesões por PAF

constituem as mais devastadoras e de maior dificulda-

de de tratamento. Este geralmente é longo e

multidisciplinar, envolvendo vários procedimentos cirúr-

gicos para a reconstrução, acompanhamento fisioterá-

pico, reabilitação protética e suporte psicológico.

As lesões faciais por arma de fogo também estão

associadas a um elevado índice de sequelas perma-

nente, que podem afetar a capacidade funcional da ví-

tima, principalmente quando há comprometimento neu-

rológico ou oftalmológico associados. Estas sequelas

podem acarretar necessidade de assistência médico-

hospitalar prolongada e/ou inaptidão permanente ao tra-

balho policial militar, elevando os custos do sistema de

saúde e previdenciário da Corporação.

Com a finalidade de conter o crescimento da vio-

lência no Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria Esta-

dual de Segurança Pública instituiu a criação de unida-

des de polícias em comunidades carentes como forma

de desarticular grupos criminosos que controlavam es-

tes territórios. Este projeto foi denominado Unidade de

Polícia Pacificadora (UPP), tendo início em 19 de de-

zembro de 2008 com a pacificação do Morro Santa

Marta. Foram inauguradas até abril de 2012 19 UPP

em comunidades da cidade Rio de Janeiro.

Segundo dados do Instituto de Segurança Pública

(2011), houve uma diminuição da violência nas comu-

nidades contempladas pelas UPP. No entanto não foi

publicado nenhum estudo com o objetivo de avaliar o

impacto da pacificação nos gastos com a saúde.

O objetivo deste trabalho é analisar a incidência

e gravidade das lesões por arma de fogo no Serviço de

Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polí-

cia Militar no período de 2008 a 2011.

MetodologiaFoi realizado um estudo descritivo retrospectivo dos

prontuários de policiais militares vítimas de lesões por

arma de fogo na face, atendidos no Serviço de Cirur-

gia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia

Militar no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de

2011. Não foram incluídos pacientes baleados em data

prévia, mas que ainda estavam em acompanhamento

pelo Serviço. Foram excluídos os prontuários de civis,

dependentes ou pensionistas de policiais militares.

Os dados coletados foram tabulados no programa

Microsoft Excel (Microsoft Office®, 2007) de acordo com

a data do acidente e a complexidade da lesão por PAF. A

complexidade da lesão foi definida com base nos tecidos

predominantemente acometidos pelo projétil, grau de des-

locamento das fraturas e perda de segmento ósseo. Com

base nestes critérios, quatro graus de complexidade fo-

ram observados na amostra examinada:

• Complexidade grau 1 - lesões que compromete-ram predominantemente tecidos moles;

• Complexidade grau 2 - lesões com comprometi-mento de tecidos duros (ossos e dentes) e moles,com presença de fraturas ósseas sem deslocamen-to ou deslocamento mínimo;

• Complexidade grau 3 - lesões com comprometi-mento de tecidos duros (ossos e dentes) e moles,com presença de fraturas ósseas com deslocamen-to e sem perda de segmento;

• Complexidade grau 4 - lesões com comprometi-mento de tecidos duros (ossos e dentes) e moles,com presença de fraturas ósseas com deslocamen-

to perda de segmento (Quadro 1).

Quadro 1: Classificação das lesões por arma de fogo

segundo a complexidade.

Complexidade DescriçãoGrau 1 Lesões predominantemente de tecidos moles

Grau 2 Lesões com comprometimento de tecidos durose moles. Presença de fraturas ósseas semdeslocamento ou deslocamento mínimo

Grau 3 Lesões com comprometimento de tecidos durose moles. Presença de fraturas ósseas comdeslocamento. Sem perda de segmento

Grau 4 Lesões com comprometimento de tecidos durose moles. Presença de fraturas ósseas comdeslocamento. Perda de segmento.

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ResultadosA incidência de policiais militares atendidos pelo

Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial vítimas de lesões

maxilofaciais por PAF no período entre janeiro de 2008

a dezembro de 2011 foi de 34 casos. Do total de aten-

dimentos, quatro foram realizados no ano de 2008, nove

no ano de 2009, 14 no ano de 2010 e sete no ano de

2011 (Gráfico 1).

Gráfico 1: Incidência de policiais militares baleados

na face no período de 2008 a 2011.

Com relação ao perfil de complexidade das lesões,

no ano de 2008 foram atendidos dois pacientes com

lesão grau 1 e dois pacientes com lesão grau 3. Em

2009, havia dois pacientes com lesão grau 1, dois pa-

cientes com lesão grau 2, dois pacientes com lesão

grau 3 e três pacientes com lesão grau 4. Já em 2010,

foram atendidos três pacientes com lesão grau 1, qua-

tro pacientes com lesão grau 2, três pacientes com

lesão grau 3 e quatro pacientes com lesão grau 4.

Por fim, em 2011, três pacientes apresentavam lesão

grau 1, dois pacientes lesão grau 2, um paciente le-

são grau 3 e um paciente lesão grau 4 (Gráfico 2).

Gráfico 2: Complexidade das lesões nos anos de 2008

a 2011.

DiscussãoA violência e particularmente as lesões por PAF têm

crescido de forma exponencial no país, acarretando ele-

vado custo econômico e social (PERES e SANTOS,

2005; GAWRYSEWSKI, KAHN e MELLO JORGE,

2005; CERQUEIRA, 2007). Segundo o Ministério da

Saúde (2005), as consequências da violência se eviden-

ciam no aumento com gastos de emergência, assistên-

cia e reabilitação, muito mais custosos que a maioria dos

procedimentos médicos convencionais. Além do prejuí-

zo financeiro, as lesões por PAF causam incalculáveis

danos mentais e emocionais nas vítimas e em suas famí-

lias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

Várias medidas têm sido desenvolvidas pelo Estado

para a contenção da violência, dentre elas a campanha

de desarmamento (BRASIL, 2007) e a implementação

de Unidades de Polícia Pacificadora (UPP). Este pro-

cesso de pacificação teve início em dezembro de 2008

com a ocupação e inauguração da 1ª UPP no Morro de

Santa Marta. Houve continuidade nos anos subsequentes,

com a inauguração de quatro UPP em 2009, oito em

2010, cinco em 2011 e uma até abril de 2012.

Muito tem sido noticiado a respeito dos benefícios

do processo de pacificação nas comunidades contem-

pladas com UPP, incluindo diminuição dos índices de

violência (SAPORI, 2011), desenvolvimento de proje-

tos sociais nas comunidades e melhora da imagem da

Polícia Militar. Entretanto, não foi avaliado o impacto

que o processo de pacificação trouxe para o sistema

de saúde da corporação.

Este estudo visou avaliar a incidência de policiais mi-

litares vítimas de trauma maxilofacial por PAF na Clínica

de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Po-

lícia Militar atendidos imediatamente antes (2008) e após

o período de ocupação das comunidades e inauguração

das UPP (2009 a 2011). Devido ao crescente aumento da

vitimização de policiais militares no estado, optou-se por

incluir apenas o ano de 2008 como referência de compa-

ração previamente a pacificação, de forma a evitar vie-

ses estatísticos na comparação das médias de vitimização

antes e após a inauguração das UPP.

Foram avaliados somente militares porque estes,

devido a sua atividade profissional, estão mais sujeitos

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a riscos que o restante da população (SOUZA e

MINAYO, 2005). Não foi obrigatório o enquadramento

como ato de serviço para a inclusão neste trabalho,

pois os policiais militares, mesmo fora de serviço, apre-

sentam maior risco de lesão por arma de fogo por ha-

bitualmente reagirem a assaltos ou serem identificados

(MINAYO, SOUZA e CONSTANTINO, 2007).

Durante o período de acompanhamento de quatro

anos, foram contabilizados 34 casos de policiais milita-

res vítimas de lesão por PAF atendidos pelo Serviço de

Cirurgia Bucomaxilofacial do HCPM. Acredita-se que

este número não reflita a real incidência de policiais

militares vitimados na face, pois muitos destes pacien-

tes podem ser atendidos em outras unidades hospitala-

res fora da Corporação, principalmente quando estes

são alvejados fora de serviço ou no interior do estado.

Foi notado um aumento da incidência e complexi-

dade de lesões no período de instalação das UPP (Grá-

ficos 3 e 4). Embora nenhum dos pacientes avaliados

tenha sido alvejado durante o processo de ocupação

das comunidades, acredita-se que o aumento observa-

do foi uma reação dos criminosos às ações implemen-

tadas pelo Estado no combate à violência e ao tráfico.

É interessante notar que muitos destes militares foram

vitimados em áreas ainda não pacificadas.

Gráfico 3: Incidência de policiais militares baleados em

face atendidos por ano e número de UPP inauguradas

Entretanto, no ano de 2011 foi registrada uma dimi-

nuição da incidência de pacientes e de lesões de maior

complexidade comparada com o ano anterior. Estes da-

dos podem ser interpretados como resposta mediata à

diminuição da violência causada pela pacificação, embo-

ra sejam necessários outros estudos com maior período

de acompanhamento para confirmar esta tendência.

Caso confirmada a redução, a pacificação repre-

sentará um marco para o sistema de saúde que acom-

panhou períodos de grande vitimização em virtude de

políticas de segurança pública que estimulavam o

confrontamento, principalmente nos anos de 1995 a

1997, quando foram definidas as normas para Premiação

em Pecúnia por Mérito Especial ou por atos de bravu-

ra (MUSUMECI, 2000). Muniz e Musumeci (1998)

observaram que ao longo destes três anos, a taxa mé-

dia de vitimização de policiais militares em serviço no

estado sofreu uma abrupta elevação de 656%.

O modelo adotado atualmente pela Secretaria de

Segurança Pública segue um caminho promissor não

somente quanto ao controle da criminalidade, mas tam-

bém na redução do número de feridos e mortos por

PAF, que na população civil foi estimada em quase 50%

(SECRETARIA DO ESTADO DO RIO DE JANEI-

RO, 2011). Espera-se que com a continuidade do pro-

jeto, possa ser observada uma semelhante redução da

vitimização de policiais militares por PAF.

ConclusãoDe acordo com os dados apurados e analisados

neste estudo, conclui-se que o processo de pacificação

foi associado primeiramente a um aumento da incidên-

cia e gravidade das lesões por arma de fogo na face. A

partir de 2011, houve uma redução, embora esta ainda

não tenha atingido os mesmos índices observados no

período pré-pacificação.

É possível que os benefícios da pacificação para a

Corporação ainda não possam ser totalmente vislum-

brados, porém os resultados preliminares são promis-

sores. Esta tendência de redução, se confirmada, de-

Gráfico 4: Incidência pacientes com lesões de maior

complexidade por ano e número de UPP inauguradas

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monstrará que a pacificação, embora originalmente uma

iniciativa de segurança pública, apresenta reflexos po-

sitivos na redução dos gastos com sistema de saúde.

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Rodolfo José Gomes de Araújo1

Augusto Cesar Alcântara dos Reis2

Annie Patrícia Gaia de Almeida3

1. 2º Tenente ODT – HospitalGeral de Belém, Mestre emClínica Odontológica –Universidade Federal do Pará,Especialista em Periodontia –Associação Brasileira deOdontologia, Professor do Cursode Odontologia – Escola Superiorda Amazônia

2. 1º Tenente ODT – 2º Batalhãode Infantaria de SelvaEspecialista em Dentística –Universidade Federal do Pará

3. Cirurgiã Dentista – EscolaSuperior da Amazônia

Endereço para correspondência:Rodolfo José Gomes de AraújoAV. Bras de Aguiar 681/902 Nazaré-Belém-Pará-BrasilCEP: 66035-415Email: rjgaraujo@gmail.com

Recebido para publicação em 7 dejaneiro de 2013 e aceito em 15 deabril de 2013

Análise de cárie e edentulismo da população carceráriado hospital de custódia e tratamento psiquiátrico do estado do Pará

Analysis of carie and edentulism of prison population in the hospitalfor psychiatric treatment and custody of the State of Para

ResumoA população carcerária deve ser privada de liberdade e não dos direitos

humanos inerentes à sua cidadania. Por isso, é preciso reforçar a premissa de

que as pessoas presas, qualquer que seja a natureza de sua transgressão, man-

têm todos os direitos de gozar de todos os padrões de saúde física e mental.

Para tanto, é necessário que se faça um levantamento dos principais proble-

mas bucais prevalentes na população carcerária a fim de se elaborar um pro-

grama de saúde bucal adequado às necessidades desses internos do sistema

penal durante o período de ressocialização. O presente estudo teve como obje-

tivo contribuir para literatura científico-odontológica traçando um perfil

epidemiológico bucal dos internos do Hospital de Custódia de Americano, loca-

lizado no município de Santa Isabel, estado do Pará. Dentre as principais con-

clusões destacam-se que amaioria da população estudada possue alto risco de

carie dentária. Observou-se também que, com o passar do tempo, o detento

apresenta maiores índices de dentes cariados e extraídos.

Palavras-chave: perfil de saúde, saúde bucal, saúde pública.

AbstractPrisoners should be deprived of liberty and not human rights inherent to

citizenship. Therefore it is necessary to reinforce the premise that prisoners,

whatever the nature of their transgression, retain all rights to enjoy all standards

of physical and mental. It is also necessary to make a survey of the main oral

problems prevalent in the prison population in order to develop a suitable program

of oral health needs of this internal penal system during the period of

rehabilitation. The present study aimed to contribute to scientific literature and

dental charting an epidemiological profile of oral internal Custody of American

Hospital, located in the municipality of Santa Isabel, State of Pará. Among the

main conclusions stand out that the majority of the population possesses a high

risk of dental caries. It was also observed that with the passage of time, the

prisoner has higher rates of decayed teeth and extracted.

Keywords: health profile, oral health, public health.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoA população carcerária deve ser privada de liber-

dade e não dos direitos humanos inerentes à sua cida-

dania. Por isso, é preciso reforçar a premissa de que

as pessoas presas, qualquer que seja a natureza de sua

transgressão, mantêm todos os direitos de gozar de to-

dos os padrões de saúde física e mental. Para tanto, é

necessário que se faça um levantamento dos princi-

pais problemas bucais prevalentes na população

carcerária a fim de se elaborar um programa de saúde

bucal adequado às necessidades desses internos do sis-

tema penal durante o período de ressocialização.

Segundo a portaria ministerial nº 628, de 02 de abril

de 2002, a população compreendida pelo Sistema Pe-

nitenciário Nacional tem a necessidade de ações de

promoção de saúde e de prevenção de doenças nos

presídios, ressaltando também a importância da reali-

zação de estudos de abrangência nacional que reve-

lem o perfil epidemiológico da população presidiária

brasileira. De acordo com a Lei de Execução Penal n.

7.210, a assistência à saúde do preso e do internado

tem caráter preventivo e curativo compreendendo áreas

médicas, farmacêuticas e odontológicas.

Dentro deste contexto, a “Odontologia Carcerária”

é considerada um dos segmentos mais difíceis de se-

rem realizados. Grande parte dos cirurgiões dentistas

só tem real noção do universo carcerário a partir do

momento em atuam profissionalmente com esta popu-

lação. Não são encontrados estudos científicos consis-

tentes sobre as atuais condições de saúde bucal de uma

população carcerária no Brasil.

Os hospitais de custódia e tratamento psiquiátri-

co destinam-se a abrigar e tratar os inimputáveis e

semi-imputáveis, de acordo com o Código Penal Bra-

sileiro e com a Lei 10.216 de 2001, conhecida como

“Lei de Saúde Mental”.

Ao abraçar a interdisciplinaridade, buscando inter-

ligar a promoção da saúde bucal com a Ciência

Odontológica como forma de ultrapassar a visão

monolítica da Odontologia. O presente trabalho justifi-

ca-se, ainda, pela constatação da pouca sistematiza-

ção e estudo na área, em especial no que concerne à

população carcerária que é discriminada de forma vio-

lenta pela sociedade.

O presente estudo teve como objetivo contribuir

para literatura científico-odontológica traçando um perfil

epidemiológico bucal dos internos do Hospital de Cus-

tódia de Americano, localizado no município de Santa

Isabel, estado do Pará. Este projeto emerge do desejo

de dar prosseguimento à pesquisa e ao aprimoramento

de temática enfrentada por ocasião do trabalho de cam-

po na disciplina promoção da saúde bucal, focalizando

agora, com base em levantamentos estatísticos e

aprofundando os questionamentos com uma pesquisa

teórica que considere a possibilidade de cruzamento

dessas duas realidades. Não deixa de ser desafiador o

nexo etiológico que vier a ser construído, no sentido de

ser um contributo para futuras pesquisas nesta área. A

pesquisa teve um viés epidemiológico com delineamento

transversal, realizado com pacientes detentos.

A pesquisa teve um viés epidemiológico com deline-

amento transversal, realizado com pacientes detentos.

Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe

sobre as condições para a promoção, proteção e recu-

peração da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes e dá outras providências, re-

gulamentou em seu art. 2º, que “A saúde é um direito

fundamental do ser humano, devendo o Estado prover

as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.

Revisão de LiteraturaSantos et al (2006) descreveram as atitudes da

equipe de enfermagem com o psicótico-infrator e iden-

tificaram as conseqüências advindas delas no cuidado

a essa clientela. Neste estudo qualitativo-descritivo

participaram 20 profissionais da equipe de enferma-

gem do Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátri-

co no Município de Niterói, RJ. Os resultados apresen-

taram-se em três categorias: medo, limites nas defini-

ções sobre a loucura e crime e controle institucional.

No que a reformulação do sistema judiciário em rela-

ção ao psicótico-infrator precisa ser revista para que

se redirecione um novo olhar da psiquiatria e da justiça

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sobre essa clientela, capacitando a equipe de enferma-

gem em direção à função próxima do cuidado humano.

Machado, Abreu e Vargas, 2010, relacionaram a

saúde bucal de adolescentes de unidades socio

educativas do estado de Minas Gerais com os dados

sócio demográficos desse grupo. Participaram 183 ado-

lescentes de três unidades de internação pertencentes

a Subsecretaria de Atendimento Socioeducativo de

Minas Gerais na cidade de Belo Horizonte. O exame

bucal foi realizado pela pesquisadora principal nos pró-

prios locais de internação.

Os códigos utilizados para classificação da saúde

bucal foram os mesmos utilizados pela Secretaria Mu-

nicipal de Belo Horizonte. Os resultados mostraram

que os adolescentes em situação de privação de liber-

dade apresentaram-se em sua maioria livres das doen-

ças cárie e periodontal (61,0%). Dados sócios

demográficos apresentaram pouca relação com a pre-

sença das doenças em questão.

Pedreira et al, 1999, avaliaram as condições de saúde

bucal de 38 pacientes masculinos drogaditos em recu-

peração, na faixa etária de 18 a 54 anos na cidade de

Bauru, São Paulo, que foram divididos em 4 grupos de

acordo com o tipo de droga utilizada. Após os exames, o

ICPO-D encontrado foi, respectivamente: 27,83; 27,80;

25,71 e 27,20. Tais valores variam de 6,28 a 14, 69 para

o componente cariado, de 14,64 a 34,52 para o compo-

nente perdido, de 3,45 a 18,14 para o componente obtu-

rado e de 0,0 a 2,86 para o componente extração indicada.

Uma pesquisa foi realizada por Mixson et al, 1990,

para traçar o perfil de saúde bucal de uma população

carcerária federal de 191 detentos, com idades de 21 a

75 anos, da Penitenciaria de Leavenworth, Kansas,

Estados Unidos, na faixa de 21 a 75 anos, relacionando

o impacto da idade, números de anos encarcerado e

número de visitas do dentista na prisão às condições

de saúde apresentadas por esta população. A amostra

de estudo foi randomicamente selecionada represen-

tando 16, 4% do total da população carcerária daquela

instituição. Dois pesquisadores coletaram dados sobre

presença de cáries e perdas de elementos utilizando o

índice ICPOD. Verificou-se que a população de

edêntules nas duas arcadas era de 5,2% na faixa etária

de 35 a 44 anos, de 17,3% de 45 a 54 anos e de 45,5%

para faixa etária de 55 a 75 anos.

Osborn, Butler e Bernard, 2003, associaram as con-

dições de saúde bucal com os fatores de risco presentes

em uma população 789 presidiários (657 homens e 132

mulheres) em 27 centros de detenção em New South

Wales, Austrália. Entrevistas presenciais eram feitas com

o objetivo de coletar informações sobre saúde oral e

comportamento de risco. Exames clínicos foram reali-

zados e um banco de dados foi formatado com as infor-

mações obtidas. Verificou-se que 391 detentos (50%)

tinham recebidos a visita do cirurgião dentista na prisão

nos últimos doze meses. Destas consultas, 62% foram

apenas examinados; 38% tiveram dentes restaurados e

28% foram submetidos a exodontias. As entrevistas

apontaram que 42% dos selecionados percebem que

precisam realizar um tratamento dentário. Este estudo

demonstrou que o padrão de saúde oral na instituição

examinada é baixo. Há necessidade de maior atenção

para promoção de saúde oral.

MetodologiaA pesquisa foi realizada em 114 detentos que cum-

prem pena no Hospital de Custódia de Americano, lo-

calizado no município de Santa Isabel, no estado do

Pará. Os participantes da pesquisa foram seleciona-

dos aleatoriamente através de fichas cadastrais de aco-

lhimento, as quais que são preenchidas quando o mes-

mo é acautelado no local. Tais documentos ficam ar-

quivados na unidade até mesmo após seu desligamen-

to ou ainda acompanha o detento caso este seja enca-

minhado à outra unidade do sistema. Dados sócio-

demográficos foram extraídos destes prontuários.

Em seguida os detentos selecionados, 89 do sexo

masculino e 25 do sexo feminino, foram devidamente

esclarecidos a respeito dos objetivos da pesquisa e por

se tratar de pesquisa envolvendo o exame bucal de se-

res humanos, tal procedimento pressupõe a utilização do

consentimento livre e esclarecido, conforme explicitado

no capítulo IV da Resolução CNS 196/96, sendo solici-

tado aos mesmos à assinatura do referido documento.

Previamente, foram agendados dia e o horário para

realização dos exames bucais realizados por um aluno/

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examinador treinado previamente, utilizando-se os có-

digos e critérios preconizados pela Organização Mun-

dial da Saúde (OMS).

Antes da realização dos exames propriamente di-

tos, os detentos receberam um kit com escova, creme

e fio dental e orientações sobre a correta higienização

dentária. Os exames foram realizados no próprio con-

sultório odontológico instalado nas dependências do

HCTP, sob boas condições de iluminação, utilizando-

se espátulas de madeira para melhor visualização das

estruturas bucais e respeitando os princípios de

biossegurança. Para melhor identificação das estrutu-

ras dentais, Os dados foram registrados por um

anotador, também calibrado previamente e registrados

em fichas odontológicas.

Em seguida foi realizada análise bivariada por meio

dos testes de Tendência e Teste de Contingente C,

considerando-se 95% de significância.

Índice de condição dentáriaPara determinar o ICPO-D de cada paciente foi

levado em consideração pelos pesquisadores, somente

avaliar condição da coroa de cada espaço dentário. Os

espaços dentários foram analisados um por um come-

çando pelo incisivo central superior (11) até terceiro

molar (18), seguindo para incisivo central superior es-

querdo (21) até terceiro molar esquerdo (28),seguindo

para hemiarcada inferior direita (31 ao 38) e, concluin-

do com direito (41 ao 48).

Os códigos e os critérios utilizados foram os pre-

conizados em OMS e são os seguintes:

0- Coroa hígidaOnde não há prevalência de cárie. Levando em

consideração alguns sinais como:

- Manchas esbranquiçadas;

- Áreas escuras, brilhantes, duras ou fissuradas no es-

malte de um dente com fluorose moderada ou severa;

- Lesões que com base na sua distribuição ou história,

ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.

1- Coroa cariadaSulco, fissuras ou superfície lisa apresenta cavida-

de evidente, ou tecido amolecido na base ou descolo-

ração do esmalte ou da parede ou há uma restauração

temporária (exceto ionômero de vidro). Observando

que quando coroa esta completamente destruída pela

cárie, restando apenas raiz, a OMS recomenda que o

código “1” seja registrado apenas na casela corres-

pondente á coroa.

2- Coroa restaurada mas cariadaOnde uma ou mais restaurações ou área estão

cariados. Sem distinção entre caries primarias ou se-

cundarias, ou seja, se as lesões estão ou não em asso-

ciação física com a restaurações.

3- Coroa restaurada e sem cárieUma ou mais restaurações definitivas e sem pre-

sença de cárie primaria ou recorrente.

4- Dente perdido devido à cárieUm dente permanente foi extraído devido a cárie e

não por outras razões. Essa condição é registrada na

cassela correspondente à coroa.

5- Dente perdido por outra razãoAusência se deve a razões ortodônticas, periodon-

tais, traumáticas ou congênitas.

6- SelanteHá um selante ou fissura oclusal foi alargada para

receber um compósito. Se o dente possui selante e esta

cariado, prevalece o código 1 (cárie).

7- Apoio de ponte ou coroaIndica um dente que é parte de uma prótese fixa.

Onde dentes extraídos e substituídos por elemento de

ponte fixa são codificados na casela da condição da

coroa, como 4 ou 5.

8- Coroa não erupcionadaQuando dente permanente ainda não foi erupcio-

nado, atendendo a cronologia da erupção. Não inclui

dentes perdidos por problemas congênitos, trauma e etc.

T- Trauma (Fratura)Parte da superfície coronária foi perdida em

consequência de trauma e não há evidencia de carie.

9- Dente excluídoAplicando a qualquer dente que não possa ser exa-

minado (bandas ortodônticas, hipoplasias severas etc.)

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ResultadosOs resultados da análise descritiva obtidos através

do tratamento estatístico da amostra foi que em rela-

ção à faixa etária, a maior parte (52,5%) dos detentos

possui idade acima de 32 anos e apresenta etnia parda

(57,4%). A grande maioria da amostra é do gênero

masculino (88,7%) e casado (99,3%).

Quando se ressalta o tempo de detenção se tem o

resultado que a maioria dos pacientes assistidos nessa

pesquisa (71,6%) têm um tempo de detenção de até 03

anos. É que 10,6% possuíam acima de 09 anos.

Foi realizada analise quantitativa sobre a necessi-

dade de tratamento odontológico nestes pacientes. Para

esta análise, para cada participante, levaram-se em

consideração os seguintes quesitos: número de dentes

cariados; número de traumas dentários e número de

dentes extraídos.

Os resultados são apresentados como: 92,9% Pos-

suem dentes cariados. Notando se sua totalidade. Que

27,7% de pacientes assistidos tinham 11 dentes cariados.

O percentual de numero de traumas dentários so-

fridos verificados nos pacientes foi de 81,6% tinha so-

frido de 0 a 2 traumas.

Quando se fala dentes extraídos se tem o percentual

de 36%, ou seja, mais de 08 dentes já foram extraídos.

Sendo resultado significativo.

Ao ser analisada a questão da necessidade de prótese

dentaria nos pacientes assistidos tem-se o resultado de

11,3% necessitam de prótese superior e inferior total. É

que 73% não necessitavam de nenhum tipo de prótese.

Tabela 1: Perfil dos pacientes assistidos nos quesitos:idade; gênero; estado civil e cor da pele.

Variáveis Frequência %Fx Etária 21 a 24 14 9,9%(em anos) 25 a 28 20 14,2%

29 a 32 33 23,4%> 32 74 52,5%

Sexo Masculino 125 88,7%Feminino 16 11,3%

Estado Civil Solteiro 140 99,3%Casado 1 0,7%

Cor da pele Branca 30 21,3%Negra 30 21,3%Parda 81 57,4%

Análises DescritivasQuanto ao tempo de detenção, foi verificado que a

maior parte dos pacientes assistidos nessa pesquisa

(71,6%) têm um tempo de detenção de até 3 anos.

Gráfico 1: Percentual do tempo de detenção (em anos)

dos pacientes assistidos.

Foi realizada analise quantitativa sobre a necessi-

dade de tratamento odontológico nestes pacientes. Para

esta análise, para cada participante, levaram-se em

consideração os seguintes quesitos: número de dentes

cariados; número de traumas dentários e número de

dentes extraídos. Os resultados são apresentados nos

gráficos abaixo relacionados:

Gráfico 2: Percentual dos pacientes examinados que

possuem dentes cariados.

Nota-se que quase a totalidade dos pacientes pos-

sui dentes cariados.

Gráfico 3: Percentual do número de dentes cariados

verificados nos pacientes selecionados

Nota-se que maior parte dos pacientes assistidos nes-

sa pesquisa (27,7%) possuem mais de 11 dentes cariados.

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Quanto aos traumas dentários evidenciados pelos

pesquisadores, verificou-se que grande parte dos paci-

entes assistidos nessa pesquisa (81,6%) sofreram no

máximo 2 traumas dentários.

Gráfico 5: Percentual do número de dentes extraídos

pelos pacientes assistidos.

A maior parte dos pacientes assistidos nessa pes-

quisa (36%) extraíram mais de oito dentes.

Também foi analisado e necessidade do uso de

próteses por estes pacientes. Fez-se uma descrição no

tipo de prótese que seriam necessárias para comple-

mentar o tratamento odontológico destes pacientes.

Gráfico 6: Percentual do tipo de prótese dentária que

o paciente precisa usar.

Notou-se que, dentre os pacientes que precisam

usar algum tipo de prótese dentária, a maior parte

(11,3%) necessita de prótese superior e inferior total.

Gráfico 4: Percentual do número de traumas dentários

sofridos verificados nos pacientes assistidos

Análise EstatísticaForam realizados testes de tendência para averiguar se

existem associações entre algumas variáveis em estudo.

Tabela 2: Número de pacientes que possuem dentescariádos e não-cariados de acordo com o tempo de

detenção (em anos).

Possui dentes Tempo de detenção (em anos)cariados 1 a 3 4 a 6 7 a 9 acima de 9

Sim 92 17 7 15Não 9 1 0 0

Em relação a tabela acima, o teste é significativo

(p=0,0104), indicando tendência crescente pelo valor

positivo de A (4.4610), com isso rejeita-se a hipótese

nula e aceita-se a alternativa,ou seja, a tendência é au-

mentar o número de indivíduos com dentes cariados à

medida que aumenta o tempo de detenção dos indivíduos.

Tabela 3: Número de traumas dentários de acordo

com o tempo de detenção (em anos).

Tempo de detenção Nº de traumas dentários(em anos) 0 a 2 3 a 5 6 a 8 acima de 8

1 a 3 85 8 4 44 a 6 15 3 0 07 a 9 6 1 0 0

acima de 9 9 3 1 2

O teste é significativo ao nível de 5%, pois apre-

sentou um p < 0,05 (0,0432) e, como o Coef. C é dife-

rente de zero (0,2441), rejeita-se a hipótese nula e aceita-

se a alternativa, ou seja, há uma forte associação entre

o tempo de detenção dos indivíduos e número de trau-

mas dentários sofridos por eles.

Tabela 4: Número de dentes extraídos de acordo com

o tempo de detenção (em anos)

Tempo de detenção Nº de dentes hígidos(em anos) 0 a 2 3 a 5 6 a 8 acima de 8

1 a 3 11 5 12 734 a 6 6 4 3 57 a 9 1 0 3 3

acima de 9 6 2 3 4

Análise: As maiores frequências de pacientes as-

sistidos nessa pesquisa (11, 5, 12 e 73) têm até 3 anos de

detenção e entre eles a maior frequência (73 pacientes)

que está entre o percentual de 60,3% de dentes hígidos.

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DiscussãoCom o objetivo de estudar a população internada

em um hospital de custodia no Rio de Janeiro quanto a

aspectos demográficos, diagnósticos e criminais, todos

os internos que cumpriam medida de segurança detentiva

no Hospital de Custodia e Tratamento Psiquiátrico Hei-

tor Carrilho, 177 detentos foram avaliados pelo censo

sociodemográfico aplicado por psiquiatras da instituição

e tiveram seus prontuários analisados quanto a diagnos-

tico, tratamento psiquiátrico prévio e tipo de crime. Foi

avaliada a relação entre vítima e perpetrador nos homi-

cídios. Dentre os resultados, verificou-se que a popula-

ção era preferencialmente masculina (80%), solteira

(72%), com 30 a 39 anos de idade (34%), com baixa

escolaridade (69%) e inativa (56%). Os diagnósticos mais

prevalentes foram transtornos psicóticos (67%), segui-

dos por retardo mental (15,2%), transtornos em virtude

de uso de substâncias psicoativas (7,3%), de personali-

dade (4,5%) e outros (6,2%). A maioria (71%) já havia

recebido tratamento psiquiátrico prévio. O homicídio foi

o crime mais comum (44%), seguido por crimes contra

o patrimônio (26%), crimes sexuais (11%), crimes rela-

cionados a entorpecentes (11%) e outros. O homicídio

intrafamiliar predominou entre os psicóticos e os porta-

dores de retardo mental. Os últimos cometeram propor-

cionalmente mais crimes sexuais do que os primeiros.

Concluiu-se que o perfil da população foi compatível com

o descrito para outras populações (GARBAYO;

ARGOLO, 2008).

Com objetivo de elaborar um programa de saúde

bucal e mostrar a realidade da população carcerária

foi realizada um levantamento epidemiológico de 141

detentos, onde a preocupação foi quantificar as con-

dições dos elementos dentais presentes, traumas

dentários e a necessidade de prótese obtendo os se-

guintes resultados:

Com relação a cárie dentária:Expresso no gráfico 6.2, 92,9% possuíam dentes

cariados o que demostrar um valor superior aos en-

contrados Bulcão, 2003 (5,85%).

Vale ressaltar que Bulcão (2003) incluiu em sua

amostra a diferença entre sexo. Demostrando que 5,81

para homens e 6,12 para as mulheres o ICPO-D.

Necessidade de prótese:Em relação uso de prótese observou se no gráfico

6.6 o percentual do tipo prótese dentaria que o pacien-

te precisava usar. Sendo de 0,7% prótese parcialmen-

te removível arcada superior. 5,7% Arcada Superior

total e arcada inferior parcial de 11,3%. Arcada supe-

rior e arcada inferior total de 0,0% arcada inferior total

e 2,1% arcada superior total de 3,5% arcada superior

e inferior parcial 0,7% arcada inferior parcial 2,8% ar-

cada superior e parcial. Sendo em sua maioria 73,0%

não necessitavam de nenhum tipo de prótese.

ConclusõesAo ser realizada a análise e a discussão dos resul-

tados obtidos tem se como resultados:

• Em sua maioria estudada notou se que possuem alto

risco de carie dentária;

• Observou-se também que, com o passar do tempo, o

detento apresenta índices de dentes cariados e ex-

traídos maiores;

• Grande parte dos pacientes assistidos neste estudo

sofreram no mínimo dois traumas dentários;

• Grande parte da população carcerária precisa de al-

gum tipo de prótese dentaria tanto arcada superior

como inferior.

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ANO 29 • Nº 1 e 2R

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REVISÃO DE LITERATURA

Wantuil Rodrigues Araujo Filho1

Hanascha de Lourdes MouraRomeiro2

Marcelo Sendra Cabreira3

1. Professor Adjunto da Faculdadede Odontologia da UniversidadeFederal Fluminense, PoloUniversitário de Nova Friburgo;Professor do Curso de Especiali-zação em Endodontia daOdontoclínica Central doExército, RJ; Coronel R-1 doExército; Membro titular daAcademia Brasileira de Odonto-logia Militar.

2. Especialista em Endodontia pelaOdontoclínica Central doExército.

3. Coronel Dent R-1 do Exército;Mestre em Endodontia pelaUNITAU; coordenador do Cursode Especialização em Endodontiada Odontoclínica Central doExército.

Especialista em ortodontia eortopedia facial de maxilares/Endodontia/Prótese/DireitoMilitar/ Direito em Administra-ção Pública.

Endereço para correspondência:Rua Monte Alverne, 381 –Parque D João VI – Nova FriburgoCEP 28616-135 – RJ.

Recebido para publicação em 22 deabril de 2013 e aceito em 30 demaio de 2013.

O uso de fitoterápicos em endodontia

The use of phytotherapics in endodontics

ResumoO presente trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão de literatu-

ra e analisar as recentes publicações sobre o uso de fitoterápicos e produtos

naturais empregados atualmente na odontologia, especialmente em endodontia

e sua ação antimicrobiana. Considerando a importância de se estudar novas

substâncias que agreguem resultados positivos à terapia endodôntica, o traba-

lho foi realizado através de um levantamento bibliográfico em bancos de dados,

periódicos e publicações. O estudo foi baseado em uma revisão de literatura e

na análise desses dados, apresentando alternativas para a otimização do trata-

mento odontológico. O uso de fitoterápicos vêm ganhando espaço na odontolo-

gia, na literatura existem vários trabalhos que pesquisam o emprego dessas

plantas e a aceitação pela população. Podemos citar, como substâncias muito

utilizadas em odontologia a aroeira, a própolis e a romã, devido às suas propri-

edades terapêuticas e pelo fato de possuírem uso bastante difundido dentro da

medicina popular no tratamento de diversas afecções bucais. Os fitoterápicos

possuem um amplo espectro de ações farmacológicas, das quais podemos desta-

car a antiinflamatória, a antimocrobiana e a ansiolítica. O uso em endodontia, se

destaca pela ação antimicrobiana e antiinflamatória. A fitoterapia aplicada a

Odontologia ainda tem um longo caminho a percorrer, por constituir uma prática

ainda pouco difundida entre cirurgiões dentistas. Há necessidade da realização

de estudos clínicos, para e confirmar ou não, as propriedades farmacológicas de

um grande número de espécies. de uso popular, ainda não estudadas. Além disso,

também há a necessidade de aperfeiçoar e incentivar as pesquisas em andamen-

to, criando assim, perspectivas para pesquisas futuras.

Palavras-chave: odontologia, fitoterápicos, endodontia

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Abstract

This work aims to present a literature review and analyze recent publications on the use of herbal and natu-

ral products currently used in dentistry, especially  in endodontics, and its antimicrobial action. Considering the

importance of studying new substances that add to the positive results of endodontic therapy, the work

was accomplished through a bibliographic search in databases, journals and publications. The study was based

on a literature review and analyze the data, presenting alternatives to the optimization of dental treatment.Alpha

The use of herbal medicines are gaining space in dentistry, there are several papers in the literature researching

the use of these plants and the acceptance by the population. We can apoint as substances widely used

in dentistry ”aroeira”, “própolis” and “romã”, because of its therapeutic properties and the fact that they

have widespread use in folk medicine in the treatment of oral diseases. The herbal drugs have a broad spectrum of

pharmacological actions, which we can highlight the anti-inflammatory, anxiolytic to antimocrobiana. Its use in

endodontics, stands out for antimicrobial and antiinflammatory properties. The herbal medicine applied

to dentistry has a long way to go, because it constitutes a practice still widespread among some dentists. There

is need for clinical studies, and to confirm or not, the pharmacological properties of a large number of species

popular usage, not yet studied. In addition, there is a need to improve and encourage ongoing research, thus

creating perspectives for future research.

Keywords: dentistry, herbal medicine, endodontics

IntroduçãoA endodontia tem por finalidade, durante o preparo

químico mecânico dos canais radiculares, eliminar o

máximo possível de microrganismos. A instrumentação

e a irrigação com substâncias auxiliares são responsá-

veis pela considerável redução de células bacterianas

da luz do canal principal. Porém em alguns casos estas

não conseguem atingir pontos como istmos, reentrâncias,

ramificações laterais e apicais e túbulos dentinários, os

quais podem abrigar biofilmes bacterianos, colocando

o resultado final do tratamento endodontico em risco

(LOPES, 2010)

O uso de substâncias intracanal assumem um pa-

pel importante e têm como objetivos principais eliminar

os nichos de colonização bacterianas, impedir a proli-

feração de microrganismos, atuar como barreira físi-

co-quimica contra infecções ou reinfecções, reduzir a

inflamação e conseqüentemente a sintomatologia, neu-

tralizar produtos tóxicos.

A odontologia realça a busca por substâncias

biocompativeis, especialmente, dentre aquelas que en-

trarão em contato direto com os tecidos, entre eles o

tecido pular e perirradicular. Neste contexto, a fitoterapia

tem evoluído notadamente nos últimos anos e tem esti-

mulado a avaliação de diferentes produtos vegetais com

propriedades terapêuticas na odontologia.

Como alternativa ao combate de microrganismos, a

terapia complementar com plantas medicinais apresen-

ta-se como aliada, mostrando bons resultados. Como

exemplo do emprego de fitoterápicos e produtos natu-

rais, podemos citar a própolis (Apis melífera), conheci-

da na medicina popular por não ser tóxica e pelas ações

antimicrobiana, antiinflamatória, anestésica e proprieda-

des citostáticas. O alho (Allium sativum), também de-

monstrou atividade contra bactérias orais. Em recentes

trabalhos, a romã (P. granatum) demonstrou que tem

ação bactericida e bacteriostática sobre bactérias gram-

positivas e gram-negativas (FRANCISCO,2010)

Considerando a importância da busca de novos

medicamentos para terapia endodontica, com ação

antimicrobiana e a vasta diversidade de plantas medi-

cinais existentes no Brasil, o objetivo deste estudo é

descrever por meio de uma revisão de literatura as

substâncias fitoterápicas empregadas em odontologia

e sua viabilidade de uso especialmente em endodontia.

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Revisão de LiteraturaHistórico

O homem sempre buscou no reino vegetal recur-

sos para sua sobrevivência, seja para sua alimentação,

levando-o ao aprendizado de certas práticas agrícolas,

seja também para a cura de suas doenças, através do

uso de plantas medicinais.

Os escritos mais antigos sobre plantas medicinais

são provenientes das civilizações da Mesopotâmia e

do Egito. Na Mesopotâmia, esses escritos são consti-

tuídos por “tábuas” de argila entalhadas com estilete

em escrita cuneiforme, o que permitiu a sobrevivência

desses documentos ate a atualidade..

Um dos primeiros relatos sobre o uso de plantas

medicinais pelo homem teve origem na Mesopotâmia e

data de aproximadamente 2600 a.C. Entre os prepara-

dos mencionados, estão o óleo de Cedrus sp. (cedro),

Glycyrrhiza glabra (alcaçuz) e Papaver somniferum

(papoula), sendo todos amplamente usados nos dias atu-

ais para o tratamento de doenças como resfriado, infec-

ção parasitária e inflamação (LEITE, 2009).

FitoterapiaA fitoterapia é definida como o método de trata-

mento de enfermidades que emprega vegetais frescos,

drogas vegetais, ou ainda, extratos vegetais prepara-

dos com esse tipo de matéria-prima. Não é considera-

da ainda como uma especialidade médica como a

homeopatia, mas um método alternativo de tratamento

(OLIVEIRA e ASIKUE, 2001).

Segundo a Portaria n.º 6 da Secretaria de Vigilân-

cia Sanitária do Ministério da Saúde, de 31/jan./95, o

artigo 4.º da Resolução da Diretoria Colegiada n.º 17,

de24/fev./00 – Agência Nacional de Vigilância Sanitá-

ria/ Ministério da Saúde. O artigo 1.º da referida reso-

lução aprovou o regulamento técnico, visando a

normatizar o registro de medicamentos fitoterápicos no

Sistema de Vigilância Sanitária. Tal regulamento defi-

ne o fitoterápico como uma substância adjuvante adi-

cionada ao medicamento com a finalidade de prevenir

alterações e corrigir e/ou melhorar as características

organolépticas, biofarmacotécnicas e tecnológicas des-

se medicamento.

No Brasil estão localizadas cerca de 20% das 250 mil

espécies medicinais catalogadas pela Organização das

Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura

(Unesco), facilitando o aproveitamento do potencial cu-

rativo dos vegetais para o tratamento das doenças, inclu-

sive na área da Odontologia (NUNES et al., 1999).

Por ser classificado como medicamento pelo Mi-

nistério da Saúde, só pode ser vendido sob prescrição

profissional, sendo as exigências para seu registro e

apresentação semelhantes às dos medicamentos de

síntese. Portanto, os profissionais prescritores têm à

sua disposição um novo arsenal terapêutico, que passa

pelo controle de qualidade da indústria e pelo controle

das autoridades sanitárias do país (FERRARI, 2002).

Por incentivo do Governo Federal, no ano de 2006,

algumas práticas integrativas e complementares (PIC)

foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS),

através da Política Nacional de Práticas Integrativas e

Complementares (PNPIC), na qual se inclui a

Fitoterapia, surgindo como opção preventiva e terapêu-

tica aos seus usuários. Alguns dos objetivos desta in-

clusão visam contribuir para o aumento da resolubilidade

do sistema de saúde e a ampliação do acesso da popu-

lação às PIC, garantindo qualidade, eficácia, eficiência

e segurança no uso (BARROS, 2006)

Fitoterapia na OdontologiaAs pesquisas com plantas medicinais geralmente

originam medicamentos em menos tempo, com custos

muitas vezes inferiores e, conseqüentemente, mais

acessíveis, que possam ser utilizados como parte do

atendimento às necessidades primárias de saúde da

população que, em geral, encontra-se sem condições

financeiras de arcar com os preços elevados dos me-

dicamentos convencionais. Pretende-se, assim, estimu-

lar os profissionais da área de saúde bucal a adotar

plantas medicinais em seu esquema terapêutico, bem

como a orientar a própria população a um uso adequa-

do de tais substâncias, conhecendo os seus efeitos re-

ais, as suas contra-indicações e os seus riscos. O em-

prego de fitoterápicos só tem a contribuir para a saúde

de quem o pratica, quando feito com critérios. Estes,

por sua vez, referem-se à identificação do quadro clí-

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nico (doença ou sintoma), à escolha correta da planta

a ser utilizada e à sua adequada preparação (LIMA JR

e DIMESTEIN, 2006)

O óleo de copaíba vem sendo indicado, há mais de

quatro séculos, para diversos fins farmacológicos. Este

óleo é exudato do tronco da copaibeira. Os estudos de

atividade antibacteriana mostraram atividade bacteri-

cida e bacteriostática do óleo frente ao Streptococcus

mutans (DRUMOND et al., 2004).

A malva é uma planta herbácea, dispersa no conti-

nente europeu, africano e americano. Para fins

farmacológicos utilizam-se suas folhas, flores, raízes.

É utilizada para inflamações da pele, boca, garganta

(laringite, faringite), tratamento de problemas respira-

tórios e irritações gastrintestinais (MARTINS, 2000;

DRUMOND et al, 2004; SILVA, 2001).

O efeito antimicrobiano do extrato hidroalcoólico da

Punica granatum Linn. foi avaliado sobre três linha-

gens bacterianas predominantes na formação do biofilme

supragengival (Streptococcus mitis, S.mutans e S.

sanguis), dos quais todos foram sensíveis ao extrato da

romã, mostrando a importância e a necessidade de se

avaliar meios alternativos e economicamente viáveis para

o controle do biofilme, sugerindo a utilização da fitoterapia,

dentro de programas preventivos e curativos importan-

tes à população (ALBUQUERQUE et al., 2008).

Outro produto amplamente utilizado, na cultura

popular, é o alho (Allium sativum), que demonstrou

atividade contra bactérias orais, sendo que os resulta-

dos de alguns estudos mostraram que há uma diminui-

ção do número de bactérias quando os pacientes são

submetidos ao uso de enxaguatórios contendo este, esse

produto (SALGADO et.al., 2006).

Um novo extrato vegetal, o extrato de araçá (Psidium

albidum), tem sido utilizado para o controle do biofilme

dental, e foi demonstrada a atividade antibacteriana quan-

do em solução aquosa e hidroalcoólica, além de inibir a

adesão de microrganismos bucais, modificar o proteoma

de Streptococcus mutans e a microdureza do esmalte

dental (PEREIRA, 2004).

Extratos de plantas como sálvia, menta e camomila

têm sido incorporados a fórmulas de dentifrícios com o

objetivo de reduzir a halitose e combater a gengivite.

Os princípios ativos desses produtos atuam sobre a

formação do biofilme dental. Além destes agentes

fitoterápicos incorporados aos dentifrícios a babosa

(Aloe Vera) merece destaque por suas ações anti-in-

flamatória e antisséptica, e pela disponibilização de di-

versos elementos nutricionais que atuam sinergicamente

nos tecidos epiteliais e no sistema imunológico onde,

por sua ação anti-inflamatória e antimicrobiana, induz

o crescimento celular, favorecendo a recuperação do

tecido agredido (FRANCISCO, 2010).

O Quadro 1 apresenta, em ordem cronológica, a

relação de estudos envolvendo plantas medicinais apre-

sentadas nas reuniões da Sociedade Brasileira de Pes-

quisa Odontológica (Pesq Odontol Brás 13-17,nos anos

de 2000 a 2004).

Fitoterapia na EndodontiaDentro dos princípios básicos que norteiam a tera-

pia endodôntica encontram-se como requisitos funda-

mentais a limpeza e desinfecção do sistema de canais

radiculares para se obter a sanificação desejada e pro-

piciar condições para que os tecidos envolvidos

retornem ao seu estado normal. Entretanto, algumas

vezes, embora tendo seguido um protocolo adequado

para o tratamento endodôntico nos deparamos com

sinais e sintomas que não condizem com o esperado

sucesso (DOTTO et al., 2006).

Plantas medicinais constituem uma fonte promis-

sora de medicamentos fitoterápicos e novas molécu-

las. O número de estudos sobre este sistema de alter-

nativa terapêutica aumentou nas últimas décadas, bem

como sua utilização para fins diversos (SILVA,

ALMEIDA E SOUSA, 2004). A Odontologia moder-

na realça a busca por substâncias biocompatíveis, es-

pecialmente, dentre aquelas que entrarão em contato

direto com os tecidos, entre eles o tecido pulpar e o

periapical. Neste contexto,a fitoterapia tem evoluído

notadamente nos últimos anos e tem estimulado a ava-

liação de diferentes produtos vegetais com proprieda-

des terapêuticas na Odontologia (COSTA et.al.,2008)

Weckwerth et. al.(2008), realizaram um estudo em

que comparou a atividade antimicrobiana de extratos

alcoólicos e aquoso da Casearia sylvestris Sw

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Quadro 1: Estudos envolvendo plantas medicinais.

Nome científico Nome popular Autor e ano Objetivo/atividade

Mikania laevigata Guaco Yatsuda R et al .2000 Antimicrobiana

Mikania glomerata

Melaleuca alternifólia Melaleuca Oppermann RV et al.2000 Antimicrobiana

Mikania SP Guaco Yatsuda R et al. 2001 Antimicrobiana

Cymbopogom citratus Capim-santo Campelo RS et al. 2001 Antifúngica

Arctium lappa L Bardana Perin FM et al. 2001 Antimicrobiana

Solidago microglossa DC Arnica brasileira Zelante PM et al. 2002 Antimicrobiana

Aloe vera Babosa Schwartz Filho HO et al. 2002 Antimicrobiana

Várias plantas ———— Lima Júnior JF et al. 2002 Padrão de uso

pela população

Curcuma zedoaria Roscoe Açafrão Nicoletti MA et al. 2002 Antimicrobiana

Camomila recutita Camomila Porto POB et al. 2002 Antiinflamatória

Punica granatun L. Casca da romã Pereira JV et al. 2002 Antimicrobiana

Schinus terebinthifolius Raddi Aroeira Sartoretto J et al. 2003 Antiinflamatória

Anacardium occidentale L. Cajueiro e Véras Neto L et al. 2003 Antimicrobiana

Copaifera SP Copaíba

Schinus terebinthifolius Raddi Aroeira Rabêlo CCP et al. 2003 Antimicrobiana

Stryphnodendron barbatimam Barbatimão Oliveira DA et al. 2003 Antimicrobiana

Passiflora alata Maracujá Palma F et al. 2003 Sedativa

Melissa officinalis L. Erva cidreira Cavazzola AS et al. 2003 Antimicrobiana

Matricaria chamomilla L. Camomila eErva doce

Copaifera SP Copaíba Pereira AC et al. 2003 Antiinflamatória

Mikania glomerata Guaco Yatsuda R et al. 2003 Antimicrobiana

Anacardia occidentale L Cajueiro Carvalho AAT et al. 2003 Antimicrobiana

Várias plantas contidas ———— Drumond MRS et al. 2003 Antimicrobiana

em produtos comerciais

Zingiber officinale Gengibre Pereira ACP 2003 Antiinflamatória

Arnica Montana Arnica Sawada TY et al. 2004 Antiinflamatória

Mikania glomerata Guaco Silva F et al .2004 Antimicrobiana

Stryphnodendron adstrigens Barbatimão Oliveira RR et al. 2004 Antimicrobiana

Casearia sylvestris Guaçatonga

Melaleuca alternatifolia Melaleuca Domingos FTC et al. 2004 Antimicrobiana

Anacardium occidentale L. Cajueiro Pereira JV et al. 2004 Antimicrobiana

Valeriana officinalis L. Valeriana Pinheiro MLP et al. 2004 Ansiolítica

Passiflora alata Maracujá Tames DR et al. 2004 Ansiolítica

Psidium guajava L. Goiabeira Alves DM et al. 2004 Antimicrobiana

Schinus terebinthifolius Raddi Aroeira Sousa MH et al. 2004 Antiinflamatória

Copaifera SP Copaíba Garrido ADB et al. 2004 Antimicrobiana

Arctium lappa L. Bardana Pereira JV et al. 2004 Antimicrobiana

Aloe vera Babosa Gala-Garcia A et al. 2004 Antimicrobiana

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(Guaçatonga) com a atividade antimicrobiana da

amoxicilina, azitromicina, vancomicina, penicilina,

clindamicina, cloranfenicol e da clorexidina frente a 50

linhagens de E. faecalis isolados da cavidade oral de

pacientes da Clínica de Endodontia da USC. Os testes

foram realizados pelo método de difusão das drogas a

partir de discos impregnados com as substâncias sobre

a superfície de placas de ágar Mueller-Hinton. A dro-

ga de melhor eficiência foi amoxicilina com 100% das

linhagens sensíveis, estatisticamente significativo

(p<0,05) quando comparadas às outras drogas. A dro-

ga de menor eficiência foi a clindamicina com 94% de

linhagens resistentes. Dos extratos obtidos da planta, o

extrato propilenoglicólico mostrou melhor eficiência,

inibindo 34 (68%) das estirpes (média de 4,31mm de

halo de inibição). A clorexidina inibiu 100% das estir-

pes (média de 17,09mm de halo de inibição).

A Punica granatum Linn. (“Romãzeira”) é uma

planta medicinal da família Punicaseae e tem demons-

trado ação bactericida e bacteriostática sobre um amplo

número de microrganismos Gram-positivos e Gram-ne-

gativos além de possuir atividade antisséptica, antiviral e

adstringente. Um estudo foi realizado com o objetivo de

avaliar in vitro a atividade do extrato hidroalcoólico da

Punica granatum Linn. frente a três cepas diferentes

de E. faecalis isoladas clinicamente. O método de dilui-

ção em caldo foi utilizado para determinar a Concentra-

ção Inibitória Mínima (CIM) e Concentração Bactericida

Mínima (CBM) do extrato hidroalcoólico da casca da

romã contra Enterococcus faecalis. O extrato apresen-

tou atividade antibacteriana contra as três cepas estuda-

das, com CIM variando de 57,57 ìg/ml a 100 ìg/ml, e MBC

variando de 72,5 ìg/ml a 200 ìg/ml. A sensibilidade

antimicrobiana foi avaliada pela técnica da difusão em

ágar (método de difusão por discos) com três antibióticos

diferentes (amoxicilina 10 ìg, ampicilina ìg e cefalexina 30

ìg). Todas as culturas apresentaram resistência a

cefalexina, e sensibilidade a amoxicilina e ampicilina com

halos de inibição de 29 mm para o primeiro e variando

entre 26 e 30 mm para o segundo. Pode-se concluir que o

extrato da Punica granatum Linn. Apresentou atividade

antibacteriana in vitro, em concentrações que podem ser

indicadas na prática odontológica (BARBOSA, 2010).

DiscussãoVários autores, entre eles Albuquerque, et.al. (2008);

Francisco (2010); Leite (2009); Lima Junior e

Dimenstein, (2006); Martins (2000); Schulz, Hansel e

Tyler (2002); concordam, que apesar do seu uso ser

antigo pela medicina popular, a fitoterapia está em gran-

de evolução e tem um grande potencial tanto em paí-

ses desenvolvidos como em desenvolvimento, devido a

busca por novos produtos com maior atividade terapêu-

tica, com menor toxicidade e melhor biocompatibilidade.

Nesse sentido, o Brasil é um país privilegiado em rela-

ção ao emprego da fitoterapia, pois possui 25% da flora

mundial e um patrimônio genético enorme para o de-

senvolvimento de novos medicamentos, o que

corresponde a mais de cem mil espécies, das quais me-

nos de 1% tiveram suas propriedades avaliadas cientifi-

camente para determinar uma possível ação medicinal.

Os fitoterápicos possuem um amplo espectro de

ações farmacológicas, das quais podemos destacar a

antiinflamatória, a antimicrobiana e a ansiolítica, que

podem ser de grande interesse para a Odontologia. O

óleo de copaíba é pesquisado por sua atividade

bactericida e bacteriostática (DRUMOND, 2004;

FRANCISCO, 2010); assim como o alho, que tem

sido usado em enxaguatórios bucais contra bactérias

orais (SALGADO et al., 2006). A malva, pela sua

ação antiinflamatória na região orofaríngea (MARTINS,

2000; DRUMOND 2004) e a romã, pela sua ação

contra o biofilme dentário (ALBUQUERQUE et al.,

2008). Existem vários outros estudos para comprovar

a eficiência de plantas e produtos naturais.

O uso da fitoterapia ainda é discriminada por gran-

de parte dos profissionais de saúde. Tal fato pode ser

atribuído ao pequeno incentivo dado à pesquisa nesta

área, tanto pelo setor público, quanto pelo privado,

além do preconceito e falta de conhecimento, dentre

outros fatores. Com a implantação da PNPIC no SUS,

surge a esperança de um maior investimento em pes-

quisas envolvendo a biodiversidade de plantas brasi-

leiras, valorizando o conhecimento popular e motivan-

do a industrialização de produtos naturais. Estes fa-

tores ressaltam a importância do estudo da fitoterapia

nos cursos de graduação e na formação dos profissi-

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onais da saúde (BARROS, 2006, LIMA JÚNIOR e

DIMESNTEIN, 2006; FRANCISCO, 2010).

Vários estudos têm sido efetuados e demonstra-

dos a possibilidade do uso de produtos naturais no

combate do E. faecalis. Extratos alcoólicos e aquoso

da Casearia sylvestris Sw (Guaçatonga) foi compara-

da com a amoxicilina, azitromicina, vancomicina, peni-

cilina, clindamicina, cloranfenicol e da clorexidina, em

relação a sua atividade antimicrobiana (WECKWERTH

et al.,2008). Dentre os fitoterápicos, a própolis é uma

substância que vem se destacando na área da saúde

devido às diversas propriedades terapêuticas, como

antiinflamatória, antimicrobiana, anestésica, antitóxica,

antioxidante, imuno-estimula-tória, antitumoral e

cicatrizante. Suas propriedades antimicrobianas têm sido

associadas, principalmente, a presença de flavonóides e

ésteres em sua composição. (MAIA FILHO et al.,

2008), em seu estudo pesquisou o extrato de própolis

comparado a outros três irrigantes, no combate ao E.

faecalis. O extrato de própolis apresentou uma boa ati-

vidade antimicrobiana, sendo maior que hipoclorito de

sódio a 5%, entretanto,o gel de clorexidina foi o mais

efetivo contra E. faecalis. Já (INACIO e TELES, 2010),

em seu trabalho de conclusão de curso, avaliou a ativi-

dade antimicrobiana da suspenção de própolis 5 e 10%,

“in vitro” contra o E. faecalis e concluiu que a

suspenção não apresentou halos de inibição contra o

microorganismo. (BARBOSA, 2010), tembém avaliou

a ação antimicrobiana da Punica granatum Linn. (“Ro-

mãzeira”) em relação ao E. faecalis e concluiu que tem

atividade antibacteriana in vitro, em concentrações que

podem ser indicadas na prática odontológica.

ConclusãoApós esta revisão pode-se concluir:

1. O mercado de fitoterápicos tem experimentado um

acentuado crescimento, tanto no Brasil quanto em

todo o mundo, provavelmente como expressão da

busca por maior segurança oferecida pelos

fitoterápicos devido aos menores efeitos colaterais

apresentados; pelos menores preços, podendo as-

sim abranger uma maior parcela da população; a

dificuldades atuais para se desenvolver novas dro-

gas de síntese; e o leque de recursos terapêuticos

disponível.

2. O meio odontológico vem buscando novos produ-

tos, os quais tenham maior atividade terapêutica,

com menor toxicidade e maior biocompatibilidade.

3. A fitoterapia aplicada à Odontologia ainda tem um

longo caminho a percorrer, por constituir uma práti-

ca ainda pouco difundida entre os cirurgiões-dentis-

tas. Há necessidade da realização de um maior nú-

mero de estudos clínicos, para verificação das pro-

priedades farmacológicas de um grande número de

espécies fitoterápicas ainda não estudadas, criando

assim, perspectivas para pesquisas futuras. Pode-se

concluir também que o aumento do conhecimento

dos medicamentos à base de plantas medicinais pos-

sibilita à odontologia, especialmente à endodontia, uma

nova alternativa na busca de uma terapêutica mais

natural e menos agressiva e que possa oferecer ao

tratamento maior índice de sucesso.

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ANO 29 • Nº 1 e 2R

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Rodolfo José Gomes de Araújo1

Arthur Almeida Azevedo2

Isabel Maria Catarina de Castro2

Josimeire Pantoja da Trindade2

1. 2º Ten ODT – Hospital Geral deBelém; Mestre em ClínicaOdontológica – UFPA; Professordo Curso de Odontologia –Escola Superior da Amazônia(ESAMAZ)

2. Cirurgião-Dentista – EscolaSuperior da Amazônia

Endereço para correspondência:Rodolfo José Gomes de Araújo –Av. Bras de Aguiar, 681/902 –Belém – Pará – BrasilCEP: 66035-415.E-mail: rjgaraujo@gmail.com

Recebido para publicação em 7 dejaneiro de 2013 e aceito em 15 deabril de 2013

Contaminação, desinfecção eacondiconamento de escovas dentais

Contamination, desinfection and storage of toothbrushes

ResumoA escova dental é o principal instrumento eficaz e comprovado para a

desorganização da microbiota bacteriana promovendo prevenção da doença

bucal. Contudo, através de estudos ficou comprovado que a maioria das pesso-

as não tem o entendimento do risco que suas escovas dentais, após uma única

escovação, podem trazer para sua saúde, pois não sabem como acondicioná-

las nem tão pouco descontaminá-las, tornando-as um objeto com alto grau de

potencial patogênico. O proposto trabalho vem discorrer sobre a contamina-

ção, desinfecção e acondicionamento de escovas dentais, os quais são de suma

importância, pois podem se tornar um disseminador de microorganismos

patogênicos. Por meio de artigos científicos obtidos em bases de dados como

Medline, Lilacs e Scielo, pretende-se apontar os meios corretos de desinfec-

ção e acondicionamento de escovas dentais.

Palavras-chave: escova dental, desinfecção, contaminação e acondicionamento.

Abstract

Toothbrush is the main instrument that proved to be an effective tool for

disorganization of bacterial material, making prevention of oral diseases.

However, it’s been proved through studies that most people don’t understand

the risks that their toothbrushes may bring the their health even after a single

use, because they usually don’t know to store and neither disinfect them, making

them a high level of pathogenic potential. This work proposes a discussion

about contamination, disinfection, and storage of toothbrushes, which are very

important, because a toothbrush may become a multiplier of pathogenic

microorganism. Among many authors studied it wasn’t possible to verify an

orientation protocol of maintenances for toothbrushes where storage and

desinfection were cited together, only separately. Using information collected

from scientific articles published in some databases like: Medline, Lilacs and

Scielo. This work is expected to describe right ways to for storage and

desinfection of toothbrushes.

Keywords: toothbrush, disinfection, contamination and storage.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoNão é de hoje que povos civilizados tem preocupa-

ção com cuidados corporais, dentre eles a higiene oral.

Desde a antiguidade já havia relatos de higiene oral

pelos sumerianos a 3000 a.C; na antiga Índia; pelos

Maometanos; Romanos; Babilônicos; Europeus; Ára-

bes e Chineses por volta de 1600 a.c. (BARROS,

PERNAMBUCO e TOMITA, 2001; BAHT, HEGDE

e GEORGE, 2003; GRIGOLETTO et al., 2006; PAS-

SOS et al., 2006).

Na cavidade bucal podem ser localizadas varias

espécies de bactérias capazes de se proliferar e se

manter viáveis por cerca de 24 horas a 7 dias. Dentre

estas encontra-se o Streptococcus mutans1, principal

agente causador da carie, doença infecto contagiosa

de importância na saúde pública, que acomete a popu-

lação brasileira (BRASIL, 2004). Diversos autores

salientam que também há na cavidade oral presença

de fungos, vírus e parasitas intestinais provenientes da

mesma ou do meio externo (DONNA P., 2001;

GARBIN et al., 2012; GONÇALO; MIALHE, 2009;

GUIMARÃES, 2005; MIALHE; SILVA, 2007; NEL-

SON FILHO, 2006; PASSOS, 2006; SOARES et al.,

2007; ZÃO; SILVA; ALVES, 2012).

No entanto, o meio mais eficaz e comprovado para

a higienização oral, desorganização da microbiota

bacteriana e prevenção de doenças bucais é o meio

mecânico, onde estão inclusos o uso do fio dental e

escova dental. (COUTINHO et al., 2007; DIAS et al.,

2010; GEBRAN; GEBERT, 2002; GRIGOLETTO et

al., 2006; MIALHE; SILVA, 2007; MOREIRA; CA-

VALCANTE, 2008; SANCHES; PERES; PERES,

2001; ZÃO; SILVA; ALVES, 2012).

De acordo com Zão, Silva e Alves (2012) apesar

da escova dental ser considerada o principal instrumen-

to que auxilia na higienização dentária, ela pode vir a

ser um disseminador de microorganismos patogênicos

na cavidade oral. Tornando-se assim uma porta de in-

fecção para lesões traumáticas, ou lesões já existentes

na boca. (CAUDRY et al.,1995).

Segundo a American Dental Association - ADA

(2006) e Garbin (2012) existem vários métodos de pre-

venção propostos para evitar a contaminação e trans-

missão cruzada de agentes patogênicos encontrados

na escova dental, como por exemplo, seu correto acon-

dicionamento, a substituição periódica, a descontami-

nação através de agentes químicos e o não uso de es-

covas compartilhadas.

Estudos atuais mostram que a odontologia está mais

preocupada em desenvolver novas técnicas e materi-

ais do que focar-se em métodos básicos de descontami-

nação e armazenamento de escovais dentais (NEL-

SON FILHO, 1999). Com isso, apesar de serem pro-

duzidas milhares de escovas todos os anos, poucas

pessoas tem consciência da contaminação das esco-

vas dentais e de como fazer sua descontaminação, pois

não sendo feitas podem se tornar um agente com alto

grau de potencial patogênico, capaz de se inocular em

microscópicas partículas de alimentos e resíduos de

dentifrícios, onde ficarão presas pelas cerdas após a

escovação dental. (CAUDRY et al.,1995).

Vários produtos químicos com a finalidade de de-

sinfecção e descontaminação da escova dental são en-

contrados no mercado, tendo como objetivo o extermí-

nio ou redução da taxa microbiana sobreviventes após a

escovação e controle da proliferação de microorga-

nismos neste instrumento. (CHAVES et al.,2007).

Contudo, são poucos os estudos disponíveis na litera-

tura que avaliam os cuidados referentes à contaminação,

desinfecção e acondicionamento de escovas dentais, ape-

sar de milhares delas sejam utilizadas todos os dias, ape-

nas uma parte da população tem conhecimento de que

esses instrumentos possam vir a ser um disseminador de

microorganismos patogênicos na cavidade oral, partindo

desse ponto, o proposto trabalho pretende avaliar e mos-

trar a importância dos conhecimentos sobre esses méto-

dos. Os objetivos deste estudo consistem em: apontar

meios corretos de desinfecção e acondicionamento de

escovas dentais; mostrar a importância e os cuidados que

se deve ter com as escovas dentais em relação ao seu

acondicionamento e desinfecção; descrever as causas e1 É uma espécie de bactérias Gram-positivas com morfologia de coco, pertencentes

ao gênero Streptococcus, do grupo A de Lancefield.

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os riscos de contaminação ao organismo e indicar meios

de descontaminação das escovas dentais.

Revisão de LiteraturaContaminação das Escovas

Estudos mostram que após uma única sessão de

escovação, as escovas podem tornar-se contaminadas

por estreptococos do grupo mutans. (ISPER, 2002). A

partir desta informação há uma grande probabilidade

das escovas dentais tornarem-se reservatórios de

microorganismos, vindo a transmiti-los de um indivíduo

para outro, inoculando ou transferindo-os de locais

infectados para não infectados, levando a proliferação

de algumas doenças. Alguns microorganismos que são

encontrados nas escovas dentais, tais como do gênero

Streptococcus, Lactobacillus2 e Cândida Albicans3,

estão relacionados a várias infecções recorrentes na

boca, havendo com isso transmissões locais e/ou

sistêmicas de um grau de risco significativo, especial-

mente em indivíduos com comprometimento imunoló-

gico. (NEAL; RIPPIN 2003).

De acordo com Nelson Filho et al. (2006), um fator

que pode estar relacionado à proliferação de

microorganismo no interior da cavidade oral são as es-

covas contaminadas, as quais conseguem permanecer

com microorganismos inoculados nas cerdas por cerca

de 24 horas a 7 dias viáveis para contaminação.

Através da pesquisa realizada por Pinto et al., (1997)

foram selecionados 20 pacientes com periodontite para

avaliar o uso das escovas durante quatro semanas. Na

primeira semana imediatamente após a escovação as

escovas foram inoculadas e incubadas. Porém nas se-

manas seguintes, após a escovação, as mesmas foram

colocadas em tubos de ensaio, no qual permaneceram

à temperatura ambiente por 24, 48 horas e 7 dias res-

pectivamente, para então serem inoculas e incubadas.

Confirmou-se então crescimento microbiano em qua-

se 100% das amostras nos diferentes tempos de expo-

sição das escovas às condições ambientes. Os

microorganismos se mantiveram viáveis mesmo após

7 dias de permanência destas no meio ambiente. Por-

tanto sugere-se que microorganismos periodonto

patogênicos podem ser transmitido indiretamente pe-

las escovas dentais contaminadas.

Outro item relacionado às escovas dentais são as

cerdas que por sua vez são fatores importantes para a

proliferação de microorganismos, devido ser uma re-

gião onde se localizam o acúmulo de restos alimenta-

res. (WETZEL et al., 2005).

A contaminação das escovas dentais pode ocorrer

logo em sua fabricação, pois não há obrigatoriedade

que se faça um processo de esterilização e embala-

gens em comum. (CHAVES et al., 2007).

A ação de tentar limpar as cerdas da escova de

dente com os dedos no momento do enxágue, pode

favorecer a contaminação por vários microorganismos,

dentre eles do tipo Staphylococcus4, podendo ser en-

contrados na água e/ou ambiente contaminado com

aerossol infectado após o acionamento de descarga.

No estudo realizado por Taji e Rigers (1998) foram

encontrados coliformes fecais em algumas escovas

utilizadas por alunos. Neste estudo os autores avalia-

ram que após 3 semanas de uso, as escovas foram

coletadas e colocadas em sacos de papel estéril e após

18 horas tiveram suas cerdas removidas e transferidas

para um tubo contendo 10 ml de salina tamponada com

fosfato, em seguida foram submetidas a vortex5 vigo-

roso por 60 segundos, ultra-som por 30 segundos, e

posteriormente espalhados em placas com meio de

cultura contendo microorganismos para comprovação

da presença de patogênica. As placas foram incubada

anaerobicamente a 37°C em uma atmosfera de CO2

6/

H2

7/N2

8 para um mínimo de 72 horas, enquanto as pla-

cas restantes foram incubadas aerobicamente durante

48-72 horas, foi concluído que em todas as escovas

havia a presença de microorganismo, porém 30% das

escovas apresentavam coliformes fecais devido terem

sido acondicionadas no ambiente aberto do banheiro.

Através de uma pesquisa realizada com dez paci-

entes no Departamento de Periodontia, foram utiliza-

2 Gênero de bactérias gram-positivas e anaeróbias facultativa;3 Espécie de fungo diplóide que causa, oportunamente, alguns tipos de

infecção oral e vaginal nos seres humanos;

4 Bactérias Gram-positivas, com forma de cocos que podem causar doençasno ser humano;

5 São movimentos espirais ao redor de um centro de rotação.6 Dióxido de Carbono;7 Hidrogênio;8 Oxigênio.

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das 4 (quatro) escovas de dentes distintas, sendo elas:

2 (duas) escovas a serem utilizadas com dentifrícios

(antimicrobiano) e 2 (duas) apenas como escovas de

dentes regulares. Após a escovação as mesmas foram

enxaguadas e armazenadas à temperatura ambiente e

em ambiente seco, com o tempo de 4 a 24 horas. Fo-

ram cortados tufos das cerdas das escovas e proces-

sados por técnica de meio de cultura, com isso, obser-

vou-se que as escovas abrigavam um numero signifi-

cativo de microorganismo, porém sem diferença esta-

tística entres as escovas (regular e microbiana), após a

análise ressaltaram que a redução dos microorganismo

aconteceu entre as primeiras 4 horas. Os autores con-

cluíram que a Placa bacteriana, frequência de

escovação, tempo de escovação, forma de enxaguar e

o ambiente/condições de armazenamento das escovas,

são fatores que de forma geral podem influenciar na

quantidade e qualidade da microbiota localizada nas

escovas dentais. (EFSTRATIOU et al., 2007).

Dentre outras doenças que podem ser transmiti-

das devido ao acondicionamento incorreto das esco-

vas dentais estão a Sífilis; Difteria; Tuberculose; Do-

enças Sexualmente transmissíveis e AIDS que pode

ser visto pela pesquisa de Zhang et. al. (2007), onde

um estudo transversal foi realizado em mineiros de es-

tanho de trabalho em cinco regiões de mineração, de

março a junho de 2006 em Gejiu City, província de

Yunnan - China. Um total de 1.796 mineiros foram in-

cluídos no estudo, e um questionário padronizado son-

dava os fatores sócio-demográficos, conhecimento de

HIV / DST e comportamento sexual. Foram coletados

7 ml de sangue venoso e 15 ml de urina para teste de

HIV / DST. De acordo com os resultados 12(doze)

participantes foram identificados HIV positivo. Enquan-

to, as proporções positivos para sífilis, herpes simples

tipo 2 (HSV-2), Neisseria gonorrhoea9 e tracoma

Chlamydia10 foram de 1,8%, 9,6%, 0,8%, 4,8%, res-

pectivamente. Os fatores associados à infecção pelo

HIV foram o uso de drogas ilegais, a frequências de

visitas as trabalhadoras do sexo feminino nos últimos

doze meses, tatuagens, experiências de intervenção

cirúrgica e compartilhamento de escovas dental, e ape-

nas 4,1% dos entrevistados estavam cientes das vias

corretas de transmissão do HIV.

Segundo Brook, Gober (1998) e Fischer (1999) a

Faringite também foi analisada através de um estudo

para investigar a persistência de estreptococos do gru-

po A beta-hemolítico em escovas de dente e aparelhos

ortodônticos removíveis em crianças que sofrem de

faringoamigdalite11 aguda, com isso foi obtido escovas

de dentes de 104 crianças com faringoamigdalite antes

e após dez dias de tratamento com penicilina e 21 apa-

relhos ortodônticos removíveis, desse grupo de

estreptococos beta-hemolíticos foram isolados 11 es-

covas de dentes de 18 pacientes após a conclusão do

tratamento com penicilina assim as Escovas de dente

de 5 das 18 crianças que abrigavam faringoamigdalite,

foram colonizadas com o microrganismo do grupo de

estreptococos beta-hemolítico, também foram isolados

4 dos 21 aparelhos ortodônticos removíveis após a te-

rapia. Concluiu-se que as escovas de dente e apare-

lhos ortodônticos removíveis das crianças com faringo-

amigdalites aguda podem contribuir para a persistên-

cia da doença na orofaringe e pode ser responsável

pelo fracasso da terapia com penicilina.

Akhtar et al., (2002) em um estudo transversal

durante abril a junho de 1999 selecionou 341 crianças

com talassemia12 em Karachi, no Paquistao. Dentre

essas, 86 crianças eram soropositivas ao vírus da He-

patite C (HCV). Após essa análise foi levado em con-

sideração critérios como a troca de escovas entre fa-

miliares, e através da logística constatou-se que os con-

tatos HCV - soropositivos eram mais propensos que

os contatos HCV - soronegativos a terem feito o com-

partilhamento das escovas dentais.

A escovação é conhecida por causar bacteremias13

quando feita de maneira em que se use maior força,

teoricamente poderia potencializar o desenvolvimento

de endocardite infecciosa. Contudo, não há dados de-

finitivos sobre os riscos relativos de usar escovas ma-

nuais ou elétricas em pacientes predispostos a essa9 Bactéria Diplococo gram-negativo, não flagelado, não formador de esporos, não

hemolítico, aeróbio ou facultativamente anaeróbio.10 Bactéria que produz uma característica de rugosidade da superfície interna das

pálpebras.

11 Infecção ou a uma simples inflamação da faringe.12 É uma doença hereditária autossômica recessiva que afeta o sangue.13 Presença de bactérias no sangue.

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doença. Sendo prudente aconselhar o uso adjuvante

de clorexidina na limpeza, reduzindo a magnitude de

qualquer bacteremia causada pela escovação que ve-

nha interferir na desorganização da microbiota

bacterianas, potencialmente causadoras da endocardite

infecciosa. (MARTIN, 2003).

Reduções da Contaminação nas Escovas DentaisCom base em diagnóstico de dados estatísticos da

pesquisa científica de Nelson Filho et al. (2004) dentre

as recomendações feitas pelos dentistas estão à lava-

gem, secagem, acondicionamento em lugar limpo e a

proteção da cabeça da escova, tendo como grande

importância a não troca e nem empréstimo das esco-

vas com familiares e/ou amigos.

Segundo a American Dental Association (ADA)

(2006) as escovas devem ser guardadas numa posição

vertical, em local arejado. Quando houver mais de uma

escova, as mesmas devem ser estocadas separada-

mente para que não sejam transferidos microorganismos

de uma escova para outra. Dentre outras orientações

feitas pela a ADA, são destacadas o não recobrimento

e/ou estocamento das mesmas em recipientes fecha-

dos rotineiramente, pois ambientes úmidos ajudam o

crescimento de vários microorganismos.

O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização

e Qualidade Industrial – INMETRO (2000) indica que

após o uso, as escovas devem ser acondicionadas em

locais limpos e lavadas em água corrente.

Descontaminação das escovas dentaisPartindo da informação de que as escovas dentais

contaminam-se, é de suma importância sua descontami-

nação, para prevenir a formação de microorganismos

e de biofilme bacteriano, onde as quais serão substitu-

ídas posteriormente por novas escovas. Então, perce-

be-se que nesse ponto, alguns estudos indicam que as

escovas devem ser trocadas ao menos uma vez por

mês (COUTINHO et al.,2007). Porém outros autores

relatam que em média as escovas devem ser substitu-

ídas a cada 03 ou 04 meses, não sendo substituídas

apenas por seu desgaste, mas também pela contami-

nação que as mesmas adquirem com o decorrer de

uso e tempo (NELSON FILHO et al., 2006 apud

GONÇALO; MIALHE, 2009).

Métodos de descontaminação química

Segundo Vinholis (1997) e Nelson Filho et al. (2000)

a clorexidina é uma substância potencialmente eficaz

que apresenta alta substantividade e estabilidade, pos-

suindo uma ação contra as bactérias gram-negativas,

gram-positivas, fungos e leveduras.

Contudo, de acordo com Ferreira et al., (1996) e

Werner (1990) a medicina fitoterápica vem evoluindo

muito através de plantas medicinais, sendo várias delas

da espécie vegetal, as quais merecem mais estudos.

A shinus terebinthitolius14 é utilizada como

antisséptico para tratamento de estomatites, doenças

venéreas, inflamações do útero, feridas de pele, diarreia,

ulceras gastrointestinais, e infecções do aparelho

urinário, possuindo em comum a ação anti-inflamatória

e antimicrobiana. (Soares et al., 2007)

Com o objetivo de comparar e avaliar a eficácia da

aroeira na descontaminação das escovas dentais, Soa-

res et al. (2007) fez a imersão de escovas em meio de

cultura por 1 minuto. Para realizar sua descontaminação

foram usadas as soluções de tintura de aroeira e

clorexidina 0,12% em forma de spray, onde a clorexidina

manteve-se límpida por 24 horas, no entanto quando

realizado a semeadura para a contagem das UFC/ml15

a aroeira obteve resultado satisfatório, concluindo que

a tintura de aroeira a 20% apresentou uma atividade e

controle bacteriano contra microorganismos do grupo

S.mutans sobre as escovas contaminadas.

Segundo Alves (2005) o extrato hidroalcóolico da

aroeira tem ação bacteriostática e bactericida sobre o

S. mutans, S. mitis, S. sobrinus, S.sanguis e L.casei

e ação antifúngica sobre o C. albicans, C. tropicalis e

C.Krusei. Segundo o autor a ação da aroeira é seme-

lhante à da clorexidina a 0,12% pois inibe a síntese do

glucano pela glicosiltransferase16. O extrato etanólico

a 30% da aroeira tem ação bactericida sobre as cepas

de Escherichia coli17, Pseudomonas aeruginosa18,

Staphylococcus aureus19 e Bacillus subtilis20

14 É o nome popular de várias espécies de árvores da família Anacardiaceae.15 Unidade formadora de colônias por mililitro.16 É uma Enzima que catalisa a ciclização de uma Molécula.17 Microbiota normal dos intestinos de seres humanos e animais.18 É uma bactéria gram-negativa, aeróbia, baciliforme.19 É uma espécie de estafilococo coagulase-positivos.20 É uma espécie de bactéria gram-positiva que é uma saprófita comum do solo e da água.

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(MARTINEZ et al., 1996) e o extrato da planta a 80%

sobre a Cândida albicans (GUERRA et al.,2000).

Muitos estudos científicos demonstram que o meio

de descontaminação e/ou sanificação das escovas den-

tais são através de agentes químicos, pois é considerado

um método eficiente e de baixo custo, que por sua vez

favorece o controle de infecções (CHEUNG et al.,2006).

Cheung et al. (2006) realizou uma pesquisa com

o intuito de descobrir uma maneira menos custosa e

de fácil manipulação para desinfecção das escovas

dentais, utilizando-se de água oxigenada (peróxido de

hidrogênio) e água quente. A cada participante foram

estregues 3 escovas, onde cada uma deveria ser usa-

da em determinado período (manha, tarde e ao dei-

tar) por uma semana. Após isso utilizando-se de pla-

cas petri21 as escovas sofreram processos de esfre-

gaços, em seguida colocadas em incubadora a 37,5°

C durante 24 horas. Posteriormente algumas placas

foram imersas durante 1 hora em água oxigenada e

outras em água quente, chegando a conclusão que a

água quente matou 71% das bactérias e a água oxi-

genada, cerca de 93%.

A aplicação de soluções para desinfecção das es-

covas dentais em forma de spray tem maior facilidade,

rapidez e controle, visto que sua imersão torna a solu-

ção contaminada rapidamente sendo necessária sua

reposição. (NEAL; RIPPIN, 2003).

Foram selecionados aleatoriamente 30 pré-escola-

res na idade entre 6-7 anos de uma escola municipal

de Franca – SP, onde os quais receberam uma escova

de dente para serem utilizadas após a merenda esco-

lar, durante um período de cinco dias, após esse pro-

cesso as mesmas foram enxaguadas com água da tor-

neira e borrifadas com (1) água deionizada, (2) hipo-

clorito de sódio a 1% e (3) ácido acético22, sendo uma

vez por semana, ao final da pesquisa cada estudante

recebia outra escova e as utilizadas eram recolhidas,

introduzidas em tubos de ensaio contendo meio de cul-

tura e encaminhadas ao laboratório, com isso obser-

vou-se que houve um crescimento bacteriano de

96,42%; 10,34% e 84,61% respectivamente da coleta

de amostra, contudo quando analisado após o uso das

soluções (1), (2) e (3), as mesmas apresentaram

85,71%; 10,34% e 76,72% respectivamente. Assim na

utilização do hipoclorito de sódio a 1% borrifado houve

uma redução significante no crescimento bacteriano,

contudo o acido acético a 0,05% e a água deionizada

esterilizada não apresentaram resultados satisfatórios.

(CHAVES et al., 2007).

Araújo et al. (2006) através de um estudos reali-

zados em 50 escovas em uso superior a 30 dias, com

objetivo de identificar o tempo de imersão necessário

em solução diluída de água sanitária, para a eliminação

de microorganismos patogênicos localizados nas cerdas

das escovas dentais, obteve-se um resultado de que o

tempo mínimo necessário seria de 8 horas para a

descontaminação das cerdas, caracterizando uma ação

antimicrobiana de uso doméstico

Apesar de ser eficaz como um descontaminador

caseiro de escovas dentais, a solução de agua sanitária

pode se tornar irritante para a mucosa bucal e provo-

car problemas estomacais se não ocorrer um abun-

dante enxágue (NELSON FILHO et al., 2004)

Uma boa opção seria o álcool 77% V/V23, pois

através de estudo foram convidados 52 alunos da gra-

duação do curso de Odontologia da faculdade de Bauru,

onde os mesmo foram divididos em 3 grupos. Grupo I:

Cetilperidinio24; Grupo II: Álcool 77% V/V; Grupo III:

Controle, os alunos foram orientados após a escovação

e enxague fazer o armazenamento das escovas em suas

respectivas soluções. Utilizaram-se vários meios de

cultura para a identificação de microorganismo, em

seguida foram colocadas em placas de petri e incuba-

das em estufas bacteriostáticas a 37°C por 48 horas.

Observou-se que o grupo I apresentou 95% de estrep-

tococos bucais, 0% de estreptococos mutans, 10% de

lactobacilus; 75% de enterobacterias G-, 85% de

estafilococos aureus e, 90% de leveduras. O grupo II

apresentou 41% de estreptococos bucais, 6% de estrep-

tococos mutans, 6% de lactobacilus; 12% de entero-

bactérias, 53% de estafilococos aureus e, 36% de le-21 É um recipiente cilíndrico, achatado, de vidro, metal ou plástico que os biólogos

utilizam para a cultura de micróbios.22 Vinagre branco diluído a 50% em água deionizada.

23 Percentagem em volume ou percentagem volúmica24 Antisséptico que mata bactéria e outros microorganismos

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veduras, tornando o álcool uma solução antisséptica

com resultados consideráveis relacionados a descon-

taminação das escovas dentais e o grupo III (controle)

tiveram os seguintes crescimentos: 100% de estrep-

tococos; 0% de estreptococos mutans; 0% de

lactobacilos; 50% de enterobacterias G-; 100% de

estafilococos aureus e, 100% de leveduras (SANCHES;

PERES; PERES, 2001).

Substâncias que visam à descontaminação das es-

covas dentais e marcas comerciais de enxaguatórios

bucais foram testadas quando imersas ou borrifadas

nas cerdas. O Gluconato de Clorexidina 0,2% foi ava-

liado na pesquisa feita com 21 crianças, entre 5 a 12

anos de idade, onde foi dado uma escova dental a cada

aluno e com isso feita uma escovação supervisionada,

uma vez ao dia, durante cinco dias consecutivos, ao

fim das escovações as escovas foram recolidas e

mantidas em tubos de ensaios, assim com isso as mes-

mas foram mergulhadas em meio de cultura cerca de

4 a 5 horas para serem incubadas durante 48 horas,

diagnosticando colônia de microorganismo, por fim as

escovas foram imersas em Gluconaco de clorexidina a

0,2%, então concluindo que a redução de microorga-

nismo resultou em 100% (BAHT et al., 2003;

DENARDI et al., 2005);

Listerine, Periogard, Plax, Cepacol e Scope foram

testados em vinte escovas utilizadas por indivíduos sau-

dáveis, na qual foram rastreadas a presença de microor-

ganismos. Os micróbios foram desalojados das esco-

vas por agitação em vórtex25 onde foram recuperadas

a partir do fluido de suspensão.

As Cerdas das escovas foram removidas e tes-

tadas nas soluções enxaguatórias por meio de

imersão para testar os seus efeitos bactericidas so-

bre microrganismos sedimentados a partir do líquido

de suspensão, e em espécies de ensaio diferentes,

incluindo Cândida albicans, Mycobacterium smeg-

matis26, M. bovis27, com isso concluísse que imergin-

do a cabeça da escova (cerdas) nas soluções des-

critas durante 20 minutos após a escovação, foi su-

ficiente para eliminar a contaminação bacteriana.

(CAUDRY et al.,1995).

Depois de testado, o acido acético não demonstrou

um resultado satisfatório quando disponibilizado em uma

concentração de 0,05%. (CHAVES et al., 2007). Al-

gumas marcas de vinagres existentes no mercado fo-

ram diagnosticadas e usadas em baixa concentração

(3 – 6%) apresentando efetividade em relação às ce-

pas de Cândida albicans. (Azuma et al., 2006).

Komiyana (2007) relata que o acido acético e so-

lução de dentifrícios (Diluição de 5g de dentifrício em

20 ml de água deionizada esterilizadas) obtiveram re-

sultado satisfatório referente à desinfecção de esco-

vas e auxilio preventivo de doenças orais. Contudo em

relação à ação do hipoclorito de sódio a 1% em forma

de spray, obteve-se uma maior eficácia em relação ao

acido acético a 0,05% e água deionizada esterilizada

no que se diz respeito à descontaminação.

A união de componentes antimicrobianos aos denti-

frícios favorece a diminuição de bactérias nas cerdas

das escovas dentais tais como o triclosan28. Sendo efi-

caz também contra fungos. Com base nisso, vários fa-

bricantes resolveram testar a eficiência de outros com-

ponentes incorporados aos dentifrícios como microbran29,

nas cerdas das escovas dentais, porém não houve dis-

tinção de contaminação entre as composições que ha-

via ou não nos produtos incorporados. (EFSTRATIOR

et al., 2007; GOLDSMITH et al., 2004).

Métodos de descontaminação caseiraVários métodos caseiros são citados na literatura

como alternativos para a descontaminação de escovas

dentais. Chibebe Jr e Pallos (2001) realizaram estudos

no Laboratório de Microbiologia do Departamento de

Biologia da Universidade de Taubaté, onde foram utili-

zadas 128 escovas de dente da marca Condor, dividi-

das em quatro grupos de 32 escovas. Quatro micror-

ganismos foram selecionados para a pesquisa:

Streptococcus mutans, Candida albicans, Escherichia

coli e Bacillus subtilis. Cada grupo de 32 escovas foi

contaminado com um destes microrganismos, por in-

25 Movimentos espirais ao redor de um centro de rotação.26 Bactéria álcool-ácido resistente do gênero Mycobacterium.27 Bactéria responsável pela transmissão da tuberculose entre bovinos.

28 Agente anti-séptico efetivo contra bactérias gram-negativas, bem como gram positivas.29 Princípio antibacteriano que impedi o crescimento das bactérias.

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serção de suas cerdas durante 30 segundos em um

meio de cultura ricamente contaminado. Em sequência,

cada escova foi condicionada em um tubo de ensaio

estéril. Esse mesmo grupo foi então subdividido em

quatro, resultando em quatro subgrupos de oito esco-

vas. Foram analisados quatro diferentes tempos de

exposição das escovas no forno micro-ondas, a saber,

zero (grupo controle),cinco, sete e dez minutos, de tal

modo que cada subgrupo de oito escovas foi exposto

durante um tempo diferente. Todos os tubos foram fe-

chados com chumaços de algodão e colocados estati-

camente (sem rotação em qualquer direção) no forno

de micro-ondas, e este, ativado nos diferentes tempos.

As escovas, após expostas no forno de micro-ondas,

foram introduzidas, com auxílio de pinças, em tubos

com caldo nutriente estéril por 30 segundos. Os tubos

foram incubados em estufa a 37o C. Após 24 horas, foi

feita a primeira leitura, e a segunda, de confirmação,

após uma semana. O resultado foi avaliado segundo a

transparência do meio de cultura. Quando turvo, indica-

va crescimento dos microrganismos; quando límpido,

indicava esterilidade. Os dados demonstraram que to-

dos os microrganismos incorporados nas cerdas das es-

covas dentais do grupo controle cresceram. No tempo

de exposição de cinco minutos, apenas dois dos micror-

ganismos cresceram: Streptococcus mutans e o Bacillus

subtilis; com os tempos de sete e dez minutos, houve a

eliminação total dos microrgamismos testados.

A água fervente segundo Cheng et al. (2006) é um

métodos caseiro que apesar de promover uma

descontaminação das escovas dentais, acabam cau-

sando a deformidade das cerdas.

Embora existam vários métodos de descontamina-

ção caseira já comprovadas com o intuito de promover

a desinfecção das escovas dentais, deve-se avaliar e

estudar cada método com o objetivo de promover ações

de saúde em espaços coletivos para que o processo

possa alcançar a população mais carente, através de

meios que possam ser de fácil execução e armazena-

mento. (CHAVES et al., 2007).

Armazenamento das escovas dentaisApós uma descontaminação rigorosa com subs-

tâncias químicas e ou caseiras, as escovas devem ser

acondicionadas em lugares apropriados, pois se fo-

rem armazenadas em locais inadequadas podem fa-

vorecer o acúmulo e crescimento bacteriano, poden-

do ocorrer uma contaminação cruzada se acondicio-

nadas em lugares próximos de outras escovas, ambi-

entes úmidos e quentes. (AMERICAN DENTAL

ASSOCIATION 2008).

Coutinho (2007) realizou um estudo científico no

qual verificou o modo de acondicionamento e as condi-

ções de escovas dentais de 992 pré-escolares (45 tur-

mas de 13 centros municipais de educação infantil de

Ponta Grossa–PR). Os resultados mostraram que

28,9% dos recipientes eram de plástico, 24,4% de teci-

do recoberto com plástico, 13,3% de papelão e 8,9%

somente de tecido. Quanto ao acondicionamento, veri-

ficou-se que, 73,3% das escovas eram armazenadas

em conjunto e úmidas, 31,1% não apresentavam iden-

tificação e as 32,3% que possuíam estavam ilegíveis.

Além disto, 87,2% dessas escovas apresentavam-se

com resíduos, concluindo-se que os acondicionamen-

tos incorretos das escovas dentais podem favorecer o

aparecimento de doenças e microorganismo.

Porém uma grande parte das famílias brasileiras

continua utilizando locais inadequados sobre a pia onde

pode facilitar o crescimento bacteriano devido ao

aerossol contaminado, umidade e a contaminação cru-

zada. Assim se não for feito um armazenamento ade-

quado da escova dental este pode se tornar um veiculo

de transmissão por vias orofecais, devido aerossóis

contaminados resultantes de vasos sanitários.

A partir de garrafas descartáveis de refrigerante

(PET) de dois litros, foram confeccionados porta-es-

covas, cortadas na altura de 17 cm de um lado e 10 cm

do outro, a partir da base em secção diagonal. Os mes-

mos foram distribuídos juntamente com escovas den-

tais a um grupo de 54 pessoas (grupo A) e a outro

grupo, também de 54 pessoas, distribuíram-se somente

escovas dentais (grupo B). Após 60 dias, as escovas

dentais foram submetidas a exame microbiológico para

a pesquisa de coliformes e exame parasitológico para

pesquisa de parasitas intestinais. No grupo A encon-

traram-se 29,62 % de escovas contaminadas por

coliformes e no grupo B 44,44 % escovas contamina-

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das por coliformes. Dentre estas, 5,55 % continham

parasitas intestinais, (SILVEIRA et al., 2002).

DiscussãoAtualmente o homem moderno vem se preocupan-

do muito mais com a sua saúde, de forma a cuidar da

saúde corporal, psicológica e bucal; por meio de pesqui-

sas e estudos ao longo do tempo se descobriu que essa

preocupação com a higiene bucal vem sendo percebida

num período A.C., com o uso de instrumentos para es-

tagnar a putrefação dos dentes, contudo esse objetivo

foi atingido após o surgimento das primeiras escovas

dentais entre 1400 e 1500 d.C. (FERREIRA, 1996)

A etiologia de doenças bucais como a cárie e do-

enças periodontais estão relacionadas à ausência da

higiene bucal e consumo de sacarose (ALVES, 1997).

Partindo desse ponto a forma encontrada para que isso

não ocorra é a remoção e desorganização da microbiota

por meio de escova dental (SILVEIRA et al., 2002).

Contudo, pesquisadores afirmam que esse instrumen-

to pode ser contaminado através do primeiro contato

intraoral (NELSON-FILHO et al., 2004) e que se não

higienizado e/ou armazenado de forma correta podem

ser contaminadas através de microrganismos patogênicos

presentes na cavidade oral, podendo ocorrer também a

contaminação cruzada por microrganismos patogênicos

relacionados às infecções respiratórias, intestinais e ou-

tras enfermidades. (KOZAI et al., 1989).

Neal e Rippin (2003) constataram em sua pesqui-

sa que soluções em forma de spray são mais eficazes,

devido a maior facilidade no controle relacionado à ma-

nipulação e rapidez, pois as soluções de imersão são

menos favoráveis devido à contaminação acelerada logo

após a primeira imersão no produto sendo necessária

sua substituição.

Vários pesquisadores testaram métodos e forma

de agentes para descontaminação das escovas dentais

como soluções de enxaguantes bucais, Porém pesqui-

sadores afirmaram que as soluções contendo Gluconato

de Clorexidina 0,12% foram testadas e comprovadas

que após 20 minutos imersos nas mesmas logo após a

escovação, tiveram resultados de 100% de redução

microbiana, tornado o mais eficaz descrito pelo autor.

(DENARDI et al., 2005).

Levando em consideração que os antissépticos

bucais tem o preço muito elevado, pesquisadores tes-

taram substâncias químicas mais acessíveis como

hipoclorito de sódio a 1% e acido acético (CHAVES et

al., 2007), água oxigenada (CHEUNG et al., 2006),

Álcool 77%V/V (SANCHES; PERES; PERES, 2001)

água sanitária (ARAUJO et al., 2006), dentre outra e

concluísse que as mesma tem um alto poder de

descontaminação para as escovas dentais.

Métodos caseiros, como o forno de micro-ondas

(CHIBEBE JR. e PALLOS, 2001) e água ferventes

(CHEUNG et al., 2006) também foram pesquisados e

alcançaram resultados bastantes satisfatórios, contudo

apresentaram um aspecto negativo de grau significati-

vo, que foi a deformidade das cerdas das escovas den-

tais. (GONÇALO; MIALHE 2009)

Segundo a ADA as escovas dentais devem ser

trocadas não apenas pelo seu grau físico, mas também

pelo seu grau de contaminação o que se recomenda de

um período de 03 a 04 meses. Coutinho (2007) em sua

pesquisa afirma que as escovas dentais devem ser subs-

tituídas ao menos uma vez por mês, porém na literatu-

ra não há um consenso relacionado a este objetivo.

As substâncias descontaminantes são de suma

importância, porém perdem seu propósito se as esco-

vas dentais não forem acondicionadas em ambiente lim-

po e seco, para que não haja uma contaminação com

aerossol resultante do vaso sanitário como coliformes

fecalis30 (EFSTRATIOU et al., 2007) ou uma conta-

minação cruzada quando acondicionadas umas próxi-

mas das outras.(KOZAI et al., 1989)

Silveira et al., (2002) realizou uma pesquisa que

teve como objetivo avaliar a eficiência de um porta

escova confeccionado com garrafas descartáveis de

refrigerantes, na tentativa de controlar a contamina-

ção das escovas dentais por microorganismos pato-

gênicos do meio externo (parasitas intestinais e

coliformes fecais), e concluiu que houve uma redução

no índice de contaminação das escovas testadas, ofe-

recendo uma alternativa para indivíduos que não pos-

suem um local apropriado para guardá-las.

30 São bactérias que estão presentes em grandes quantidades no intestino dos animais

de sangue quente, mas comumente encontrados nas fezes.

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Porém assim como os agentes descontaminantes,

não há uma regra para esse tipo de controle, pois auto-

res indicam que as escovas devem ser acondicionadas

em locais seco, limpo e que suas cabeças sejam

recobertas para que não haja o contato com aerossóis

contaminados e outras escovas (Garbin, 2012). No

entanto a ADA (2006) indica que as escovas devem

ser guardadas numa posição vertical, em local arejado,

e quando armazenadas em conjunto, que sejam esto-

cadas separadamente para que não sejam transferidos

microorganismos de uma para outra. As mesmas não

devem ser recobertas, pois a umidade e o abafamento

ajudam o crescimento bacteriano.

Portanto o presente trabalho indicou métodos para

desinfecção e acondicionamento das escovas dentais:

• Antes da escovação

Lavar a escova com água corrente, sem esfrega-la

com os dedos.

• Após a escovação

A escova deve ser limpa e lavada em água corren-

te, retirando seu excesso de água por meio de leves

batidas na borda da pia. (INMETRO, 2000)

• Desinfecção

Borrifar soluções químicas acondicionadas em um

frasco spray, nas escovas dentais, sempre após a

sua utilização, como: Gluconato de Clorexidina a

0,12% (CHAVES et al., 2007), ou água oxigenada

(CHEUNG et al., 2006), ou Álcool 77%V/V

(SANCHES; PERES; PERES, 2001), tanto na es-

cova como em sua capa protetora. estas devem ser

substituídas de 3 em 3 meses

• Acondicionamento

As escovas devem ser guardadas em um ambiente

seco e limpo, numa posição vertical, que sejam es-

tocadas separadamente e que não seja feito roti-

neiramente o recobrimento das cerdas, apenas se

estas estiverem em contanto com meio externo.

(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2006).

ConclusãoAtravés de estudos ficou comprovado que a maio-

ria das pessoas não tem o entendimento do risco que

suas escovas dentais após uma única escovação po-

dem trazer para sua saúde, pois não sabem como

acondicioná-las nem tão pouco descontaminá-las, tor-

nando-as um objeto disseminador com auto grau de

potencial patogênico.

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Jan / Dez 2012 R

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E

Uma abordagem à literatura acerca do usodos bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia

An approach to the literature on the useof bisphosphonates and their impact on endodontics.

Felipe Lara Francischetti¹Celso Neiva Campos²

1. Cirurgião-Dentista, Especialistaem Endodontia.

2. Professor Doutor Associado deEndodontia da Faculdade deOdontologia da UniversidadeFederal de Juiz de Fora – MG,Brasil.

Endereço para correspondência:Estrada de Jacarepaguá, 7140 - bl2,ap107 – CEP: 22755-158 –Freguesia – Rio de Janeiro – RJ –BrasilE-mail: flfdentista@gmail.com

Recebido para publicação em 29 demarço de 2013 e aceito em 15 deabril de 2013

ResumoOs bisfosfonatos têm sido indicados para o tratamento de doenças do me-

tabolismo ósseo. Eles apresentam afinidade específica para o osso, onde ocor-

re seu depósito, o que resulta na diminuição da remodelação óssea. Atualmen-

te, essa medicação tem sido amplamente empregada e um dos efeitos adver-

sos que é a indução da osteonecrose dos maxilares tem sido relatado, principal-

mente após procedimento odontológico de exodontia. Uma alternativa para

exodontia poderia ser o tratamento endodôntico. Essa revisão da literatura tem

como objetivo abordar sobre os bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia.

A necessidade de pesquisa para apoiar ou refutar o atual pensamento é urgente.

Palavras-chave: bisfosfonato, osteonecrose, endodontia.

Abstract

Bisphosphonates have been indicated for treating diseases of bone

metabolism. They exhibit specific affinity for bone, where it is deposited, which

results in decreased bone turnover. Currently, this drug has been widely used

and one of the side effects is that the induction of osteonecrosis of the jaw has

been reported, especially after dental extraction procedure. An alternative could

be to dental extraction is endodontic treatment. This literature review aims to

address about bisphosphonates and their impact on endodontics. The need for

research to support or refute the current thinking is urgent.

Keywords: bisphosphonate, osteonecrosis, endodontics.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoOs bisfosfonatos são um grupo de medicamentos

que se tornaram cada vez mais amplamente utilizado

no tratamento de doenças ósseas, chegando a 21 mi-

lhões de prescrições no ano de 2004 nos EUA (CHENG,

et. al., 2005; KATZ, 2005). Tal como para osteoporose,

muito comum, particularmente com envelhecimento da

população; além de metástases ósseas, principalmente

na mama, próstata, pulmão, fígado e rim e nos casos

de Doença de Paget ou displasia fibrosa que são me-

nos comuns, mas debilitantes. Em todas estas condi-

ções, os bisfosfonatos têm sido inestimáveis para o

controle da dor e prevenção de fratura (CHENG, et

al., 2005; DE LUCAS; DE LUCAS, 2008.)

Historicamente, os bisfosfonatos foram utilizados

nas indústrias de fertilizantes, têxteis, fósforo e bélica

(SAVORY, 1874; STOCKMAN, 1899; HUGHES, et

al., 1962; CHENG, et al., 2005). Na área da saúde, os

bisfosfonatos são compostos sintéticos com estrutura

química semelhante ao pirofosfato inorgânico, um re-

gulador endógeno da mineralização óssea. Atualmente

existem dois tipos dessa medicação, os nitrogenados e

os não-nitrogenados, ambos são utilizados para a inibi-

ção da reabsorção óssea no tratamento de doenças

ósseas (CHENG, et al., 2005).

O osso é um tecido dinâmico que remodela cons-

tantemente. A manutenção do tecido ósseo saudável

depende de um equilíbrio entre a reabsorção e a for-

mação da matriz óssea, mediado pelos osteoclastos e

osteoblastos, respectivamente. O equilíbrio entre es-

sas atividades determina se há formação ou reabsorção

óssea (CHENG, et al., 2005).

O mecanismo de ação dos bisfosfonatos no tecido

ósseo é complexo. Eles apresentam afinidade especí-

fica para o osso, onde depositam tanto no tecido ósseo

recém-formado quanto próximo aos osteoclastos. A

meia-vida dos bisfosfonatos na circulação é muito cur-

ta, em torno de 30 minutos, mas quando já incorporado

ao tecido ósseo pode permanecer por até 10 anos

(CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005). No entanto, vári-

os efeitos adversos foram relatados, inclusive um com

implicações odontológicas (DE LUCAS; DE LUCAS,

2008). Casos de osteonecrose nos maxilares associa-

do ao uso dos bisfosfonatos foram descritos (KATZ,

2005; KYRGIDIS, et. al., 2010; GALLEGO et. al.,

2011), sendo que essa associação tem sido reportada

após procedimentos odontológicos, principalmente de

exodontia, onde observava-se que o defeito ósseo pós-

operatório era maior do que o defeito pré-operatório.

Ressalta-se que o tratamento para osteonecrose é a

ressecção cirúrgica da área afetada, causando uma

mutilação e afetando a qualidade de vida do paciente

(DE LUCAS; DE LUCAS, 2008; KATZ, 2005;

MIKSAD, et al., 2011).

A relação de osteonecrose nos maxilares em paci-

entes usuários de bisfosfonatos com procedimento

odontológico de exodontia está claramente evidencia-

da, havendo ainda pouca informação sobre as implica-

ções da intervenção ou reintervenção endondôntica,

alternativa para a exodontia, para o risco de osteone-

crose nos maxilares. Uma revisão à literatura será abor-

dada na tentativa de esclarecer sua repercussão da

endodontia (DE LUCAS; DE LUCAS, 2008;

MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007; CARMONA,

et al., 2012; JACOBSEN, et al., 2012).

Revisão da LiteraturaOs bisfosfonatos são fármacos amplamente pres-

critos em nível mundial, pela sua comprovada eficácia

na inibição da atividade osteoclástica, constituindo um

pilar fundamental no tratamento das doenças ósseas.

Tamanha a quantidade de prescrições - 2,3 milhões no

ano de 2003 - foi equiparada ao número de prescrições

de amoxicilina no mesmo ano (CHENG, et al., 2005).

São análogos dos pirofosfatos inorgânicos, que são re-

guladores fisiológicos da calcificação e reabsorção ós-

sea, naturalmente presente no soro e na urina, que apre-

sentam a função de inibir as calcificações ectópicas

nas artérias, pele e outros órgãos. Apresentam alta afi-

nidade para os cristais de hidroxiapatita, incorporando-

se no esqueleto ósseo de forma extremamente persis-

tente, sem sofrerem degradação. Os bisfosfonatos po-

dem ser separados em duas categorias: os que não

contem nitrogênio, representados pelo Etidronato

(Didronel®), Clodronato (Bonefos® e Loren®) e

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Tilodronato (Skelid®) e os bisfosfonatos que contem

nitrogênio, representados pelo: Pamidronato (Aredia®),

Risedronato (Actonel®), Zolendronato (Zometa®), Alen-

dronato (Fosamax®) e Ibandronato (Bondronat®), es-

ses, mais potentes, ficam retidos no osso por mais tem-

po (HEWITT; FARAH, 2007; MCLEOD; DAVIES;

BRENNAN, 2007.). As indicações são para pacientes

portadores de doenças como mieloma múltiplo, doença

de Paget, osteoporose, e algumas doenças relaciona-

das à metástase óssea, como câncer de mama e de

próstata. Enquanto mediadores dos inibidores da

reabsorção óssea, eles atuam principalmente nos

osteoclastos, de forma que, estimulam a apoptose e

consequentemente a diminuição da atividade

osteoclática, reduz a reabsorção óssea, a hipercalcemia

em algumas malignidades e a osteólise na metástase

óssea. Essa medicação tem a capacidade de se ligar a

íons bivalentes como o Ca2+ e, portanto, são rapida-

mente removidos da circulação e depositados em su-

perfícies minerais ósseas ativas que estejam num pro-

cesso de reabsorção osteoclástica, e, em seguida, é

absorvido pelos osteoclastos, o que explica a sua ação

seletiva sobre estas células.

O osso é um tecido dinâmico que remodela cons-

tantemente. A manutenção do tecido ósseo saudável

depende de um equilíbrio entre a reabsorção e a for-

mação da matriz óssea. De uma forma geral, o osso

velho ou não funcional é reabsorvido por osteoclastos

e osso novo é formado pelos osteoblastos. O equilíbrio

entre essas atividades determina se há formação ou

reabsorção óssea (CHENG, et al., 2005).

O mecanismo de ação dos bisfosfonatos no meta-

bolismo ósseo é complexo. Eles atuam quase que ex-

clusivamente no osso, devido à afinidade específica,

onde utilizam como depósito o tecido ósseo recém-for-

mado e em proximidade dos osteoclastos. A meia-vida

dos bisfosfonatos na circulação é bastante curta, vari-

ando de trinta minutos a duas horas. Uma vez incorpo-

rado no tecido ósseo, podem persistir por até dez anos

(CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005).

Os bisfosfonatos atuam no osso através de vários

mecanismos, simultaneamente. Eles podem atuar tan-

to na atividade dos osteoclastos em relação à quanti-

dade, quanto na qualidade. Ambos os mecanismos le-

vam à redução da reabsorção óssea e à uma diminuição

do turnover, além de exercer efeito antitumoral e redu-

zir a angiogênese (CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005).

Dentre os efeitos adversos devido ao uso dos

bisfosfonatos, tem sido relatada a ocorrência de

osteonecrose nos maxilares. Independentemente da

causa, a osteonecrose nos maxilares consiste na pre-

sença de osso maxilar inviável (DE LUCAS; DE

LUCAS, 2008). O osso necrosado caracteriza-se por

trabéculas ósseas com lacunas vazias e bordos irregu-

lares e pela eventual presença de células inflamatóri-

as, abcessos ou microrganismos. As causas etiológicas

da osteonecrose nos maxilares podem ser medicação

sistémica, radiação (osteorradionecrose), infecção,

traumatismo químico e mecânico, idiopática, dentre

outras (RIPAMONTI, et al., 2009).

A osteonecrose maxilar associada aos bisfos-

fonatos é similar a “phossy jaw” relatada durante o

século XIX em trabalhadores das indústrias de fósfo-

ro, devido ao alto grau de exposição aos vapores de

fósforo. O fósforo branco ou elementar é obtido indus-

trialmente em fornos que queimam o fósforo contido

nas rochas e é liberado na forma de vapor na qual se-

rão utilizadas nas mais diversas áreas: na indústria

metalúrgica, ligas metálicas, aditivos de óleos industri-

ais; na agricultura como fertilizantes; na indústria béli-

ca como munição (CHENG, et al., 2005).

No início da revolução industrial, os operários vivi-

am em péssimas condições de trabalho, além de cum-

prirem jornada de trabalho que chagavam à 80 horas

semanais. O ambiente das fábricas era insalubre, as-

sim como os cortiços onde muitos trabalhadores vivi-

am. A Era Vitoriana, época em que o Reino Unido pas-

sou por um longo período de prosperidade e paz, bem

como o auge e consolidação da Revolução Industrial e

o surgimento de novas invenções, permitiu que uma

grande classe média se desenvolvesse, embora viesse

acompanhado de várias doenças do trabalho, dentre

elas a “phossy jaw” que foi descrita como a mais terrí-

vel das doenças profissionais, chegando a causar 20%

de mortalidade (HUGHES, et al., 1962; CHENG, et

al., 2005). Uma vez observada a relação entre proce-

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dimentos odontológicos, principalmente a exodontia, com

a osteonecrose nos maxilares naqueles profissionais que

trabalhavam em fábricas na qual eram expostos a va-

por de fósforo, implantou-se uma melhora na estrutura

das fábricas, como maior ventilação e programas de

prevenção, como exames de saúde prévios a contrata-

ção dos trabalhadores, além de exames periódicos. Isso

foi chamado de “higiene industrial”, pois proporcionou

melhores condições de trabalho e diminuição do núme-

ro de casos de osteonecrose (HUGHES et al., 1962).

Atualmente, uma das causas de osteonecrose nos

maxilares é devida ao uso dos bisfosfonatos e é carac-

terizada pela exposição transmucosa de osso necrótico

(DE LUCAS; DE LUCAS, 2008; FEDELE, et al., 2009)

por mais de oito semanas (KYRGIDIS, et al., 2010),

observado como sinal clínico presente em 76% dos

casos,(CARMONA et al., 2012) e, muitas vezes, se-

guido por infecção e dor. Embora ainda não haja um

definitivo consenso sobre os critérios de diagnóstico,

define-se a osteonecrose como sendo uma área de osso

exposto na região maxilofacial, que não cicatriza dentro

de seis a oito semanas após a identificação, em paciente

que está em tratamento com bisfosfonatos e que não foi

submetido à radioterapia de cabeça e pescoço (FEDELE

et al., 2009). Quanto mais potente for a medicação, no

caso os bisfosfonatos que contém nitrogênio e aqueles

que são administrados por via endovenosa, além do tempo

de terapia, associado ainda à dosagem, o risco de de-

senvolver osteonecrose é maior (FEDELE et al., 2009).

Além dos riscos próprios da medicação, existem os ris-

cos associados, que seriam tratamentos concomitantes,

como uso de corticóides, quimioterapia e procedimentos

odontológicos (FEDELE, et al., 2009).

Uma vez que a osteonecrose, como causa do uso

dos bisfosfonatos, acomete exclusivamente a região

onde o cirurgião-dentista atua e por ser uma complica-

ção emergente (CHENG, et al., 2005), houve crescen-

te preocupação na clínica diária, no que diz respeito às

decisões de tratamento para esses casos, além de ser

uma complicação que altera significativamente a qua-

lidade de vida do paciente (DE LUCAS; DE LUCAS,

2008; MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007;

MIKSAD, et al., 2011). A população em risco para

osteonecrose nos maxilares é grande e em expansão e

as implicações para a saúde pública podem ser subs-

tanciais (MIKSAD, et al., 2011). Essa medicação é

amplamente utilizada para pacientes com osteoporose,

que é caracterizada pela diminuição da densidade ós-

sea que predispõe ao aumento do risco de fratura ós-

sea. Sua prevalência aumenta com a idade e constitui

um grave problema de saúde pública. É estimado que

50% das mulheres e 20% dos homens, maiores de 50

anos, venham a ter uma fratura osteoporótica ao longo

da vida (CARMONA, et al., 2012). A estimativa da

incidência de osteonecrose nos maxilares associada ao

uso via oral de bisfosfonatos para tratamento da

osteoporose está entre 1/10.000 e 1/100.000 casos por

ano; já nos casos em que o bisfosfonato é administrado

por via endovenosa para tratamento de câncer, essa

incidência sobre para 1 a 10%. Embora sua utilização

exclusivamente para o tratamento da osteoporose não

conferir um risco significativo de osteonecrose nos

maxilares para o paciente (CARMONA, et al., 2012),

há relatos de incidência que variam de 0,4% a 18%,

independente da dosagem e da via administrada

(AKINTOYE; HERSH, 2011), e também de incidên-

cia de 0,1% nos casos de administração via oral, che-

gando a 10% quando por via endovenosa (MCLEOD;

DAVIES; BRENNAN, 2007). A presença de

osteonecrose associada aos bisfosfonatos foi entre 33%

e 86% quando procedimentos odontológicos haviam

sido realizados e sua localização coincidia com a re-

gião na qual havia realizado o tratamento odontológico,

sendo que acometia numa razão de 2:1 entre mandíbu-

la e maxila (MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007.).

Segundo Jacobsen, et al., 2012, 75% dos pacien-

tes que apresentaram osteonecrose nos maxilares tra-

tavam de doença maligna, enquanto 25% tratavam de

osteoporose. A maioria dos casos acomete as mulhe-

res e o fator de risco principal para osteonecrose quan-

do do tratamento com bisfosfonatos, seja para doença

maligna ou osteoporose, é a exodontia com 53,3% e

45,4%, respectivamente (DE LUCAS; DE LUCAS,

2008; HEWITT; FARAH, 2007; FEDELE et al., 2009;

KYRGIDIS; ANDREADIS, 2009; CARMONA, et al.,

2012; JACOBSEN, et al., 2012). O procedimento

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endodôntico englobado em “outros procedimentos”

obteve 17,4% e 12,1% dos casos, respectivamente

(JACOBSEN, et al., 2012).

É fato que há um risco considerável para

osteonecrose nos maxilares associado aos bisfosfonatos

quando uma exodontia prévia foi realizada (DE

LUCAS; DE LUCAS, 2008; HEWITT; FARAH, 2007;

FEDELE, et al., 2009; KYRGIDIS; ANDREADIS,

2009; CARMONA, et al., 2012). Segundo Fedele, et

al., 2009, nos casos em que a administração de

bisfosfoantos será iniciada, as recomendações são vol-

tadas para a prevenção, como tratamentos endodônticos

e restauradores, e caso seja necessário cirurgias de

exodontia ou periodontal, deve ser realizado com um

prazo de quatro a oito semanas antes de iniciar a tera-

pia com bisfosfonato, para que ocorra a cicatrização

completa da ferida. Katz, 2005, considerou que o tra-

tamento endodôntico ou a reintervenção endodôntica

pode ser uma alternativa à cirurgia de exodontia ou à

cirurgia perirradicular. Até mesmo para dentes que não

são possíveis serem restaurados, uma opção para os

pacientes usuários de bisfosfonatos, segundo a

American Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons (AAOMS), seria a remoção da coroa e o

tratamento endodôntico dos condutos radiculares

(KYRGIDIS, et al., 2010).

Kyrgidis, et al., 2010 relataram que foram incapa-

zes de confirmar uma associação positiva entre a his-

tória do tratamento endodôntico e risco de desenvolvi-

mento de osteonecrose nos maxilares associado aos

bisfosfonatos, no entanto, este estudo foi realizado com

uma amostra diminuta, sendo assim não foi possível

excluir tal associação. O mais recente estudo longitu-

dinal de coorte com 1621 pacientes, também não foi

capaz de relacionar qualquer associação entre a tera-

pia endodôntica e o risco para o desenvolvimento da

osteonecrose nos maxilares associado aos bisfosfo-

natos, apesar de não ter sido incluída no estudo a ava-

liação da qualidade do tratamento endodôntico e sim,

se o mesmo foi ou não realizado (KYRGIDIS, et al.,

2010). Segundo Kyrgidis, et al., 2010, o tratamento

endodôntico é um tratamento clínico seguro. Apesar

disso, há relato de caso em que o paciente em trata-

mento com bisfosfonato por via endovenosa, foi sub-

metido ao tratamento endodôntico do dente 37 sob iso-

lamento absoluto e, após cinco meses, o tecido mole

circundante ao dente tratado estava eritematoso e

edemaciado, apresentando ulceração com exposição

óssea na região lingual. A osteonecrose nos maxilares

associada aos bisfosfonatos foi diagnosticada e foi ini-

ciado tratamento para a mesma. Após dois meses, hou-

ve a exodontia com debridamento da área necrosada

e, passado sete meses, houve a remissão total da do-

ença (GALLEGO, et al., 2011). Segundo Kyrgidis,

Arora e Antoniades, 2011, o uso do isolamento absolu-

to pode causar, devido ao grampo, um trauma na

mucosa gengival, podendo ser o responsável pelo de-

senvolvimento da osteonecrose. Isso pode ser possí-

vel, pois segundo Hewitt e Farah, 2007, os bisfosfonatos

podem agir tanto em nível celular, tecidual, quanto

molecular, podendo, então, iniciar a partir de um trau-

ma na mucosa gengival e não apenas à exposição ós-

sea oriunda de uma exodontia, como foi observado nos

primeiros relatos nos trabalhadores das indústrias de

fósforo (SAVORY, 1874; STOCKMAN, 1899; HUGHES,

et al., 1962). Kyrgidis, Arora e Antoniades, 2011, rela-

taram que não é comum o uso do isolamento absoluto

na Grécia, justificando assim a consideração de que o

tratamento endodôntico não consiste em risco para

osteonecrose nos maxilares e sugerem como uma al-

ternativa para o uso do isolamento absoluto, a utiliza-

ção de uma aspiração cirúrgica potente ou, ainda, iso-

lar de uma maneira que não use o grampo ou, se não

possível, administrar antibioticoterapia.

Estudos epidemiológicos são muito importantes, não

só para avaliar o real impacto da doença, mas também

para elucidar as diferenças de susceptibilidade entre

as várias populações (KYRGIDIS; ANDREADIS,

2009). A incidência de osteonecrose nos maxilares foi

relatada ser diferente entre os pacientes que recebe-

ram bisfosfonatos, tanto para a doença em questão a

ser tratada quanto à dosagem, tempo e via de adminis-

tração, além dos procedimentos odontológicos, hábitos

nocivos dos pacientes, como álcool e tabaco

(KYRGIDIS; ANDREADIS, 2009; RIPAMONTI,

et al., 2009).

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ConclusãoO manejo do paciente, inclusive dos usuários de

bisfosfonatos, na clínica diária deve ser realizado de

forma atenciosa, disposto de uma minuciosa anamnese.

O tratamento endodôntico em pacientes usuários

de bisfosfonatos representa uma contra-indicação re-

lativa, deve-se pesar os riscos e benefícios do trata-

mento proposto, juntamente com o paciente e o médi-

co que o trata.

O tratamento endodôntico deve ser realizado den-

tro das normas técnicas e de biossegurança, utilizando

sempre o isolamento absoluto, mesmo que para isso

sejam necessários meios alternativos, menos invasivos,

para obter a estabilização do mesmo, ou, até mesmo,

associar uma aspiração potente e antibioticoterapia.

Mais estudos clínicos são necessários para que se

possa indicar/contra-indicar o tratamento endodôntico

de forma segura para esses pacientes.

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E

Considerações sobre o diagnóstico, manifestações clínicas etratamento da hanseníase de interesse para o cirurgião-dentista

Considerations on the diagnosis, clinical manifestationsand treatment of Leprosy of interest to the dentist

Stela Mara Pratinha Delbone¹Denise de Moura Senise1

Diurianne Caroline Campos França2

Igor Lira Gomes3

Tatyana de Souza Pereira4

1. Acadêmicas do Curso degraduação em Odontologia doCentro Universitário de VárzeaGrande-UNIVAG;

2. Doutoranda em Odontopediatria– UNESP/Araçatuba; Professoradas Disciplinas de Diagnósticoem Odontologia e Radiologia doCentro Universitário de VárzeaGrande – UNIVAG;

3. Especialista em Periodontia -UFRN; Especialista em Radiolo-gia e Imaginologia Odontológica- ABO-PB; Primeiro-Tenente(CD);

4. Doutora em OdontopediatriaUNESP/Araçatuba.

Endereço para correspondência:Rua Amaro Mesquita, 1688 –Bairro Morro Branco – Natal – RNCEP 59056-270E-mail: tenenteigor@hotmail.com

Recebido para publicação em 14 deabril de 2013 e aceito em 15 deabril de 2013

ResumoA hanseníase é uma doença infecciosa crônica curável, de evolução lenta,

causada pelo Mycobacterium leprae e que afeta o sistema nervoso periférico e

a pele, bem como a mucosa bucal, provocando danos severos de incapacidades

e deformidades. São máculas ou placas na pele apresentando hipopigmentação

ou hiperpigmentação com alteração de sensibilidade local e nódulos. O presente

trabalho tem por objetivo despertar o cirurgião-dentista para essa grave doença,

alertando-o para as manifestações clínicas que muitas vezes não são observadas

em seus pacientes, de modo a fornecer subsídios para que possam auxiliá-lo no

diagnóstico e conduta a ser adotada frente às mesmas.

Palavras-chave: hanseníase, odontologia, diagnóstico, sinais e sintomas.

Abstract

Leprosy is a curable chronic infectious disease, a slowly progressing disease

caused by Mycobacterium leprae and affects the peripheral nervous system

and skin and oral mucosa, causing severe damage to disability and deformity.

Are macules or plaques on the skin hypopigmentation or hyperpigmentation

presenting with abnormal tenderness and nodules. This paper aims to nurture

the dentist for this serious disease, warning him of the symptoms that often are

not observed in their patients, to provide subsidies so that they can assist you in

diagnosis and management to be front of them adopted.

Keywords: leprosy, dentistry, diagnosis, signs and symptoms.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoEsta revisão da literatura visa à realização de uma

fundamentação teórica por meio de levantamento e

análise de informações já existentes entre os pesquisa-

dores, permitindo a ampliação de conhecimentos.

A hanseníase é uma doença infecciosa, cujas lesões

são causadas pela proliferação do bacilo Mycobaterium

lepra, tornado-se endêmica devido a associações de

fatores como as más condições de higiene, alimentação,

moradia, diagnóstico tardio e a falta de conhecimento

em relação ao tratamento. (CUNHA, 2002).

É uma doença que permanece como problema de

saúde pública no Brasil, destacando-se algumas regi-

ões de maior prevalência, como Norte, Centro-Oeste

e Nordeste. (CORTELA e IGNOTTI, 2008).

Uma das características dos portadores de

hanseníase é a possibilidade de reações hansênicas, ou

seja, são ações do sistema imunológico no qual invaria-

velmente ocorre piora das lesões neurológicas, conse-

qüentemente aumento das incapacidades. (URA, 2007).

Os casos de hanseníase são classificados em:

paucibacilar e multibacilar, possuindo características

distintas uma da outra. Os sinais clínicos são essenci-

ais para se obter melhor acurácia do diagnóstico clíni-

co e conseqüentemente o tipo de tratamento ideal, evi-

tando o aumento da morbidade e da persistência bacilar.

(FERREIRA et al., 2010).

O diagnóstico de hanseníase é, essencialmente, clí-

nico e epidemiológico, complementado, sempre que

possível, com exame baciloscópico e histopatológico.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

O modo de transmissão da hanseníase é principal-

mente pelo convívio entre os doentes, no qual ainda não

foram diagnosticados e tratados, sendo a principal via as

mucosas aéreas superiores. (SANTOS et al., 2008).

Dentre os tratamentos, destaca-se a poliquimiotera-

pia, sendo considerado um dos mais importantes métodos

de eliminação da hanseníase. (MARTELLI et al., 2002).

O presente trabalho tem por objetivo, através de

uma revisão de literatura, despertar o cirurgião-dentis-

ta para essa grave doença, alertando-o para as mani-

festações clínicas que muitas vezes são inobservadas

em seus pacientes, de modo a fornecer subsídios para

que possam auxiliá-lo no diagnóstico e conduta a ser

adotada frente às mesmas.

Revisão da LiteraturaDefinição de Hanseníase

A hanseníase é definida como uma doença infec-

ciosa, crônica, cujo agente etiológico é o Mycobaterium

leprae (M. leprae) e afeta o sistema nervoso periféri-

co, a pele e alguns outros tecidos. (QUEIROZ, 2009).

Um caso de hanseníase é definido como “uma pes-

soa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes

características e requer quimioterapia”. (MINISTÉRIO

DA SAÚDES, 2002, p 17):

- lesão(ões) de pele com alteração da sensibilidade;

- acometimento de nervo(s) com espessamento neural;

- baciloscopia positiva.

Aspectos HistóricosA hanseníase é um problema de saúde pública em

vários lugares do mundo sendo observados principal-

mente: no Brasil, Índia, Indonésia e Nigéria. (NEVILLE

et al., 2009)

No Brasil os primeiros casos de hanseníase foram

notificados no Rio de Janeiro no ano de 1600. A maior

incidência ocorria nos portos onde os escravos eram

desembarcados e conseqüentemente entravam no país;

e os distritos da África de onde eles eram trazidos apre-

sentavam- se endemicidade elevada. (QUEIROZ, 2009).

Antigamente, esta enfermidade era considera como

“castigo divino para purgar os pecados” e “sentença de

mal incurável e deformante”, sendo uma crença, atra-

vessada por séculos e séculos até a descoberta do bacilo

e a cura que pudesse modificar estes pensamentos.

Hanseníase no BrasilA hanseníase apresenta tendência de estabilização

dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em

patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-Oes-

te e Nordeste. Essa informação fortalece o esforço

pelo alcance da meta do PAC (Mais Saúde/MS), que

propõe reduzir a doença em menores de 15 anos, mas

se contrapõe à existência de regiões com aglomeração

de casos e indícios de transmissão ativa. Essas con-

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centram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5%

da população brasileira, residentes em extensas áreas

geográficas, sede de muitas tensões, o que adiciona

maior complexidade a intervenções efetivas. A intensi-

ficação da vigilância epidemiológica nas áreas mais

endêmicas e manutenção de ações efetivas naquelas

com estabilização da endemia, depende de grande

mobilização social, incluindo a vontade política de to-

dos os gestores, compromisso e motivação dos técni-

cos e controle social (MS, 2008).

Em todo o mundo, de 2004 a 2009, foram regis-

trados 16.063 casos de recidiva por hanseníase. O Bra-

sil apresentou 1.483 recidivas em 2009, o que equivale

a 3,9% dos casos novos diagnosticados no ano.

(FERREIRA et al., 2011)

O alcance das metas propostas para 2011 depende

da melhoria dos resultados de indicadores pactuados

nas instâncias gestoras do SUS, quais sejam, a cura de

todos os casos diagnosticados precocemente, a vigi-

lância de contatos, especialmente nos casos menores

de 15 anos, avaliação e monitoramento das incapaci-

dades físicas apresentadas pelos casos já diagnostica-

dos tardiamente, entre outros. Isso somente será pos-

sível com a expansão do acesso às oportunidades de

diagnóstico, tratamento e vigilância (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2008).

A tendência da detecção de casos novos de han-

seníase é decrescente no país, mas nota-se, ainda, alta

detecção nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste

e Nordeste, quando comparados aos estados das regi-

ões Sul e Sudeste. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),

o risco estimado de recidiva após a implementação da

Poliquimioterapia (PQT) é de 1,1% para os casos

paucibacilares (PB) e de 0,8% para os multibacilares

(MB) em nove anos após tratamento. Observam-se

taxas de recidiva entre 3% e 17% com intervalo de

tempo entre 2 e 15 anos para a ocorrência de recidiva.

(SHETTY et al., 2005).

As taxas de prevalência têm declinado ano a ano,

resultado da consolidação do tratamento poliquimio-

terápico. Entretanto, as taxas de detecção de casos

novos têm se mantido elevadas (ARAÚJO, 2003).

Hanseníase em Mato GrossoCerca de 93% da população do estado reside em

municípios com prevalência superior a 5 casos/10.000

habitantes. Nos últimos sete anos o estado registrou

uma média de 3.415 casos novos e uma média anual

de 242 (7%) casos em menores de 15 anos, com coe-

ficiente médio de detecção de 3,5 casos/10.000 habi-

tantes, indicando transmissão recente e ativa da doen-

ça. (CORTELA e IGNOTTI, 2009).

Certas regiões ainda mantêm um padrão hiperen-

dêmico, onde 11 municípios foram definidos como

prioritários pelo Ministério da Saúde, entre eles desta-

ca-se o município de Cáceres.

Esses dados evidenciam um grande atraso no diag-

nóstico, principalmente porque em sua maioria, são crian-

ças que convivem com alguém que já tenha a doença.

Reações hansênicasSão reações do sistema imunológico em portado-

res de hanseníase. É durante esses episódios que inva-

riavelmente ocorre piora das lesões neurológicas, con-

seqüentemente aumento das incapacidades.

Há basicamente dois tipos de reações: uma que

ocorre em pacientes com predomínio da preservação

da imunidade celular específica contra o M. leprae,

denominada de reação tipo 1, são casos de paucibacilar,

e outra que ocorre em pacientes com esta imunidade

pouco preservada ou ausente, denominada de reação

tipo 2, ou Eritema Nodoso Hansênico, são casos de

multibacilar. (URA, 2007)

Classificação da hanseníaseAtualmente a hanseníase é classificada em duas

categorias distintas: paucibacilar e multibacilar, com a

distinção entre elas influenciando a forma de tratamento

recomendada.

Hanseníase paucibacilar corresponde mais ao pa-

drão tuberculoide de lepra e tem um pequeno número

de lesões cutâneas bem delimitadas e hipopigmentadas.

O envolvimento de nervos geralmente causa anestesia

da pele afetada, muitas vezes acompanhada pela per-

da de sudorese. As lesões orais são raras na multiba-

cilar. Multibacilares (MB): casos com mais de cinco

lesões de pele (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)

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Segundo Prabhu e Daftary, após avaliação de 700

pacientes com hanseníase, a prevalência de

envolvimento da pele da face foi de 28% e lesões orais

foram observadas em 11,5%. As lesões tenderam a

ser mais freqüentes durante os cinco primeiros anos

da doença (NEVILLE et al., 2009).

Hanseníase multibacilar é o padrão de lepra lepro-

matosa e tem início com numerosas máculas ou pápulas,

hipopigmentadas, mal delimitadas na pele, tornando-se

espessa com o passar do tempo. Paucibacilares (PB):

casos com até cinco lesões de pele. (MS, 2002)

A face é uma região de envolvimento comum, e

os aumentos da pele podem levar à aparência de

distorção facial (fácies leonina). O cabelo incluindo as

sobrancelhas e cílios é freqüentemente perdido.

(NEVILLE et al., 2009).

Diagnóstico e prognósticoO diagnóstico da hanseníase é realizado através

do exame clínico, quando se busca sinais e sintomas.

Segundo Cortela e Ignotti (2008) deve-se suspei-

tar de um caso de hanseníase quando uma pessoa apre-

senta lesões ou áreas na pele (hipopigmentadas ou

hiperpigmentadas), com alteração de sensibilidade,

dormência ou formigamento das mãos e/ou pés, infil-

tração na face ou lóbulos da orelha.

Sabe-se hoje que o bacilo, uma vez desenvolvida a

doença, provoca lesões fundamentais como manchas

e nódulos, principalmente no rosto, ulcerações na plan-

ta dos pés e nas mãos, perda de pelos, inclusive os da

sobrancelha e dos cílios, insensibilidade das extremida-

des, entre outros sinais e sintomas (CUNHA, 2002).

A história clínica dos pacientes é de extrema im-

portância, pois ninguém melhor do que eles para co-

nhecerem o próprio corpo. Examinar a pele, mãos, pés,

e em casos de lesões, realizar o teste de sensibilidade,

ou seja, toca-se levemente nas lesões cutâneas com

um algodão, ponta de caneta ou um objeto similar, e,

além disso, também examinar os nervos, e em presen-

ça de nervos espessados, podem ser um sinal de

hanseníase (ILEP, 2000).

Dessa forma, o exame clínico em relação à Odon-

tologia, deve se estender além da cavidade bucal, con-

tribuindo não só com o reconhecimento de sinais e sin-

tomas oriundos de alterações, como também buscando

informações a respeito da saúde geral do paciente.

Segundo RIBEIRO et al., (2008), há similaridades

das manifestações clínicas e laboratoriais entre

hanseníase e as doenças do tecido conjuntivo. Há des-

crições de pacientes com hanseníase que foram diag-

nosticados e tratados inicialmente como lúpus

eritematoso sistêmico, artrite reumatóide,

dermatopolimiosite e vasculites sistêmicas dentre outras.

O diagnóstico de hanseníase é, essencialmente, clí-

nico e epidemiológico, complementado, sempre que

possível, com exame baciloscópico e histopatológico.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

No prognóstico, ocorre cura clínica em 100% dos

casos incipientes iniciais, podendo ocorrer recidiva. Já

em casos avançados têm perspectiva de cura em 60%

dos indivíduos nesta situação (BORAKS, 2001).

Manifestações clínicas de interesse para ocirurgião-dentista

As lesões hansênicas, quando ocorrem na cavida-

de bucal, evoluem de forma insidiosa e assintomática,

formando nódulos eritematosos ou amarelados, geral-

mente múltiplos, principalmente no palato duro. Os dois

terços anteriores da língua podem demonstrar atrofia

por regressão papilar e áreas nodulares infiltradas.

Complicações locais como úlceras e perfurações

nasopalatinas eventualmente se estabelecem em de-

corrência das reações hansênicas. (COSTA, 2008).

Segundo Magliari (2005), as alterações que a

hanseníase pode apresentar na cavidade bucal, depen-

de da forma da doença e de seu tempo de evolução.

No tipo tuberculóide, em fase aguda, encontra- se le-

sões labiais como descamação, descoloração,

tumefação e fácil sangramento gengival. Na forma

virchowiana, encontra-se além das alterações especí-

ficas nas mucosas, descalcificação e destruição da parte

orgânica do osso, principalmente no osso alveolar, es-

pinha nasal anterior e região de palato.

Modo de transmissãoA doença é transmitida principalmente por meio do

convívio com os doentes do tipo virchowiano ou dimorfo

que ainda não foram diagnosticados e não iniciaram

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tratamento. Esses indivíduos possuem carga bacilar

suficiente para favorecer a transmissão e são caracte-

rizados pela infiltração progressiva e difusa da pele,

face incluindo os pavilhões auriculares, mucosas das vias

aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, até mesmo

linfonodos, fígado, baço, podendo levar ainda, a madarose,

ou seja, a queda de pelos. (ARAÚJO, 2003).

As principais fontes de bactérias são provavelmente

as mucosas das vias aéreas superiores e as caracterís-

ticas intrínsecas da bactéria dependem, sobretudo, de

sua relação com o hospedeiro e do grau de endemicidade

do meio. (SANTOS et al., 2008).

TratamentoMuitas foram às tentativas de cura da doença atra-

vés das plantas medicinais, banhos com águas termais,

banhos de lama, sangrias, choques elétricos, alimenta-

ção específica e até picadas de cobras. As cobras exer-

ceram papel importante na tentativa de cura da doen-

ça, realizando tratamentos feitos com a carne e o ve-

neno delas. (CUNHA, 2002).

A poliquimioterapia é considerada o instrumento

mais importante na eliminação da hanseníase e foi

introduzida no Brasil a partir de 1986. Esses esquemas

incorporam combinação de drogas bactericidas e

bacteriostáticas, Rifampicina, Dapsona, acrescidas de

Clofazimina em pacientes, sendo considerados efeti-

vos seguros e de duração máxima dois anos.

(MARTELLI et al., 2002).

O tratamento é longo e os medicamentos utilizados

na poliquimioterapia podem provocar efeitos colaterais

tais como: gastriste, metahemoglobinemia, hepatite,

síndrome do intestino delgado, síndrome pseudo-gripal.

Sendo assim, tais questões podem contribuir efetiva-

mente para o abandono do tratamento, portanto, torna-

se necessário conhecer esses efeitos, para que se pos-

sa prevenir e diagnosticar a ocorrência de tais efeitos.

(GOULART et al., 2002)

Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007) é

de grande importância o uso da vacina BCG (bacilo de

Calmette-Guërin), como medida de prevenção. A apli-

cação da vacina BCG depende da historia vacinal, se-

guindo as seguintes recomendações: sem cicatriz –

prescrever uma dose, com uma cicatriz de BCG – pres-

crever uma dose e com duas cicatrizes de BCG – não

prescrever dose. Geralmente, a BCG é administrada

entre os 10 e os 14 anos de idade, apresentando uma

taxa de eficácia de 70-80%, com cobertura de aproxi-

madamente 15 anos.

ConclusãoA hanseníase provoca grande sofrimento, tanto fí-

sico quanto social e psicológico.

A capacitação dos profissionais da saúde no reco-

nhecimento de doenças infecciosas, bem como a

hanseníase dentre outras; e a realização de encami-

nhamentos médicos é essencial. Além de buscar a

conscientização da população, a uma prática regular

de auto cuidado, para que possam ser tomadas medi-

das de prevenção e tratamento de incapacidades e

de deformidades.

Frente ao exposto, e diante do fato da hanseníase

ser uma doença de caráter problemático na saúde pú-

blica no Brasil, o cirurgião-dentista, enquanto elemento

essencial nos serviços de saúde deve conhecer as

manifestações clínicas da mesma, a fim de realizar o

diagnóstico precoce e por efeito, melhorar a qualidade

de vida dos pacientes.

A hanseníase ainda é uma doença de significati-

va prevalência, sendo necessária uma revisão das

atuais políticas públicas de saúde para melhor con-

trole desta doença, uma vez que a presença de inca-

pacidades físicas decorrentes dessa doença pode ser

evitada ou minimizada, através de um diagnóstico e

tratamento corretos.

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67

Jan / Dez 2012 R

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Avaliação da resistência das conexões:interna (hexagonal e cone morse) e externa

Evaluation of strength of connections:internal (hexagonal and cone morse) and external.

Lisandra de Almeida Giannotti¹Anísio Lima da Silva²

1.2°Ten Dentista da Força AéreaBrasileira; Especialista emPrótese Dentária-CETAO; Pósgraduanda em Dentística-ABCDe Mestranda em ClínicasOdontológicas-UFMS

2.Doutor de Ciências da Saúde;Professor Associado da Faculdadede Odontologia da UFMS;Membro titular da ABOMI.

Endereço para correspondência:Rua 15 de novembro, 2701 –Jardim dos Estados – CEP 79020-300 – Campo Grande – MSE-mail: ansioms@brturbo.com.br

Recebido para publicação em 04 deabril de 2013 e aceito em 30 deabril de 2013

ResumoOs implantes dentários atuais possuem conexões internas e externas, além

do cone Morse, um tipo especial de conexão interna. A maioria dos trabalhos

pesquisados relata uma superioridade quanto à resistência, dos implantes tipo

hexágono interno (conexões internas), em especial o cone Morse, frente aos

implantes com conexões externas (hexágono externo), no entanto essa per-

cepção não é unânime entre os autores consultados.

Palavras-chave: implantes dentários, hexágono interno, hexágono externo,

cone morse.

Abstract

Dental implants have current internal and external connections, in addition

to the Morse taper, a special type of internal connection. Most of the studies

reviewed reported a superiority for resistance, internal hexagon implant type

(internal connections), in particular the Morse taper, compared to implants with

external connections (external hexagon), but this perception is not unanimous

among the authors consulted.

Keywords: dental implants, internal hexagon, external hexagon, morse taper.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoOs implantes odontológicos são utilizados com su-

cesso para pacientes totalmente edêntulos, desde 1965.

Esse sucesso está na dependência da osseointegração,

uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso

vital organizado e a superfície de um implante de titânio

capaz de receber carga funcional.

Atualmente, os implantes possuem três tipos de

conexão: externa, interna e o cone Morse, que é um

tipo diferente de conexão interna. Um dos maiores pro-

blemas encontrados na conexão externa, idealizada por

Branemark, especialmente para restaurações unitári-

as, era o afrouxamento da conexão. Para minimizar e

eliminar estes problemas da conexão externa, foi idea-

lizada a conexão interna (KRAISAT et al., 2002), com

o intuito de diminuir o afrouxamento entre as partes.

Com o aprimoramento dos sistemas de conexão, o

grupo ITI (Straumann) criou uma conexão interna, o

cone Morse, visando proporcionar uma melhor distri-

buição de cargas, devido à fricção entre as partes do

implante-abutment, bem como melhorar a resistência

do implante.

O presente trabalho revisa a literatura sobre os três

tipos de conexão dos implantes osseointegráveis, quanto

à resistência do implante e a resistência ao afrouxa-

mento do sistema implante-abutment.

Revisão de LiteraturaBalfou e O’Brian, em 1995 analisaram um estudo

comparativo de abutments antirotacionais para elemen-

tos unitários, identificando as limitações funcionais e

mecânicas. Três formatos de conexões diferentes fo-

ram avaliados, com correspondente abutment unitário:

octógono interno, hexágono interno e hexágono exter-

no. Foram realizado testes de torque, cargas compres-

sivas e testes de fadiga com cargas cíclicas. Para os

testes de torque, as amostras foram fixadas rigidamente

e foi aplicada força lateral até que houvesse a falha de

um dos componentes. Para os testes de cargas

compressivas, as amostras foram fixadas a uma má-

quina de ensaios com angulação de 30 graus sob con-

dição clínica de um elemento isolado. Para os ensaios

de fadiga, as amostras foram submetidas a cargas

cíclicas de 14 hertz. Os resultados mostraram que o

implante tipo octógono interno, nos testes de resistên-

cia ao torque tiveram comportamento inferior aos ou-

tros desenhos, sendo os valores de 37,3N. para o

octógono interno, 98,3N para o hexágono externo e

192,1N.cm para o hexágono interno. Nos testes de

cargas compressivas, os resultados mostraram maior

resistência para o hexágono interno, sendo necessária

a força de 814N para provocar a falha. Para os testes

de resistência à fadiga, os melhores resultados em or-

dem decrescente foram de: octógono interno-400N,

hexágono interno-367 N e hexágono externo- 242N.

Norton, em 1997 realizou em sua avaliação in vitro a

resistência da interface cônica comparada com a junta de

topo da interface do formato do implante Branemark. Os

resultados mostraram que implantes tipo conexão interna

com interface abutment/implantes tipo cônica acentuam

a resistência a forças de flexão em um grau significativo.

Em 1998, Mcglumphy et al. realizaram uma expli-

cação do funcionamento do parafuso e descreveram a

causa do afrouxamento. A resistência da união é mais

afetada pela força de aperto (torque) que pela resis-

tência a tensão dos parafusos. A pré-carga, para os

autores, é determinada por: torque aplicado; liga do

parafuso; desenho da cabeça do parafuso; liga do pi-

lar; superfície do pilar e lubrificante. Os fatores que

limitam a quantidade de torque aplicado são o limite da

resistência mecânica do parafuso e o modo como o

torque é aplicado.

Khrasait et al. (2002) avaliaram, em seu estudo in

vitro, o efeito do formato da conexão em relação à

resistência a fadiga e falhas de 2 sistemas de implan-

tes para elementos unitários: Branemark (hexagonal)

e ITI (cônica). Concluíram que, em relação à resistên-

cia à fadiga e falha nos implantes, o sistema de implan-

tes ITI é melhor do que o sistema Branemark.

Ueda, em 2003 realizou uma avaliação in vitro do

torque e contra-torque, na inserção e remoção de pa-

rafusos de pilares intermediários em implantes de he-

xágono externo e interno. Concluiu-se que a perda de

torque foi em média, de 34% para os parafusos de im-

plantes de hexágono externo e de 39,63% para o para-

fuso de hexágono interno.

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Weigl, em 2004, em sua revisão de literatura, des-

creveu a característica mecânica do implante da cone-

xão cone Morse comparado com outros sistemas de

conexão. Os resultados foram excelentes para coroas

com elementos unitários, na região de elementos late-

rais, sendo que ocorreu afrouxamento em apenas 1,3%

de 233 implantes.

Maeda et al., em 2006 avaliaram com um estudo

in vitro, a distribuição do padrão de estresse entre sis-

temas de hexágono externo e interno. Conclui-se que

os parafusos com hexágono interno mostraram ampla-

mente a distribuição de forças na região da ponta do

parafuso, comparada como hexágono externo.

Soares et al., em 2006, apresentaram característi-

cas e resultados de ensaios realizados em implantes,

utilizando o método de elementos finitos como método

de ferramenta para validação do projeto, junto com

ensaios experimentais. Concluíram que os implantes

tipo cone Morse (conexão interna) apresenta ótima

adaptação quanto aos componentes protéticos e resis-

tência aos esforços transversais e axiais; possuem ca-

racterísticas externas que melhoram a resistência do

implante e suportam sem problemas, torque de 150N.

Em 2008, Nunes. em sua revisão de literatura, ava-

liou as conexões externas e internas e concluiu que os

implantes de hexágono externo apresentam mais pro-

blemas em relação à resistência, mas devido ao fato

de estarem sendo empregados há muito tempo, conhe-

cemos bem esses problemas e limitações.

Em 2009, Dantas. A. avaliou a resistência à flexão

do conjunto implante/pilar em função da geometria e

tipo de superfície do parafuso do pilar. Concluiu que

parafusos de pilar de titânio com roscas em toda a sua

extensão proporcionam aumento significativo na resis-

tência à flexão do conjunto pilar/implante/parafuso quan-

do comparados com parafusos com roscas somente

na extremidade e parafusos de titânio com roscas na

extremidade e revestidos por lubrificantes sólidos pro-

porcionam aumento da resistência à flexão ao conjun-

to implante/pilar/parafuso de pilar em relação a para-

fusos apenas fresados.

Segundo Dias et al., em 2009, realizaram uma re-

visão bibliográfica um estudo comparativo entre a co-

nexão interna e externas disponíveis. Concluiu-se que

deve haver uma avaliação criteriosa em relação a cada

marca comercial. Quanto menor a tolerância durante

a fabricação dos componentes, mais precisa e estável

será a interface implante-abutment um sistema mais

resistente muitas vezes não é o melhor sistema, pois

devemos sempre levar em conta a tolerância biológi-

ca. A tolerância ao estresse deve ser menor no com-

plexo implante-prótese, preferencialmente no parafu-

so, do que no tecido ósseo adjacente.

Segundo Soares et al. e, em 2009, avaliaram im-

plantes cônicos com conexão hexágono interno. Fo-

ram analisados protótipos de implantes e enviados ao

Centro de Caracterização e Desenvolvimento de Ma-

teriais (CCDM) para ensaios mecânicos de compres-

são visando quantificar a resistência do conjunto im-

plante/abutment ao carregamento oblíquo, simulando

as cargas exercidas pelas forças mastigatórias. Os

ensaios mostraram que os implantes cônicos suportam

cargas máximas de 1.265 N. Para os ensaios mecâni-

cos de torção, os resultados destes ensaios mostraram

que os implantes cônicos com conexão hexágono in-

terno suportam torque de escoamento em média de

293Ncm. Os parafusos de titânio foram submetidos a

ensaios de torque visando quantificar a sua resistên-

cia. Os resultados mostraram que os parafusos supor-

tam torque máximo da ordem de 60 Ncm.

Em 2011, Soares. e Takamori . avaliaram implan-

tes dentais com conexão do tipo hexágono interno quanto

à resistência à fadiga. No processo mastigatório, os

carregamentos cíclicos promovem falhas nos implan-

tes. Cargas de intensidade variada ou impacto aplica-

dos por longos períodos podem provocar fraturas. Fo-

ram realizados ensaios padronizados por normas da

International Organization for Standardization –

ISSO.Os padrões para a resistência à fadiga da norma

“ISO 14801:2007 Dentistry – Implants – Dynamic fa-

tigue test endosseus dental implants”. Implantes com

diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm com

conexão hexágono interno (SIN – Sistema de Implan-

te, São Paulo, SP, Brasil) foram utilizados como corpos

de prova para ensaios mecânicos de compressão e

fadiga.Foram utilizados, acima dos implantes, abutments

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cimentados com diâmetro de 3,8 mm e altura de cinta

de 2 mm. Nos ensaios de compressão (847 N) e fadiga

(167,4 N), os valores obtidos para os implantes foram

compatíveis com os valores apresentados na literatura.

DiscussãoSegundo alguns autores (Norton, 1997; Khrasait,

2002 e Weigh em 2004), a conexão interna tipo cone

Morse possui uma melhor resistência em relação às

outras conexões. Nunes em 2008 concluiu, em estudo

de revisão de literatura, que os implantes de hexágono

externo apresentam maior problema em relação à re-

sistência. Esses resultados são discordantes de Balfour

e O’Brian (1995), para quem a conexão hexágono ex-

terno tem uma melhor resistência ao torque. O estudo

de Ueda (2003), demonstrou em estudo de torque e

contra-torque, que o afrouxamento dos parafusos ocorre

mais (39,63%) nas conexões internas do que nas co-

nexões externas (34%).

O tipo de geometria da superfície do parafuso do

pilar em relação à resistência à flexão foi avaliado por

Dantas., em 2009, que concluiu que parafusos de pilar

de titânio com roscas em toda a sua superfície possu-

em uma maior resistência à flexão do conjunto pilar/

implante/parafuso, enquanto Maeda et al. em 2006

concluíram em seu estudo in vitro que a conexão tipo

hexágono interno tem melhor distribuição de forças na

região da ponta do parafuso, quando comparada com o

hexágono externo. Porém, para Mcglumphy et al.

(1998), a resistência de união é mais influenciada pela

força de aperto (pré-carga) de torque do que pela re-

sistência à tensão dos parafusos. Para Dias et al. (2009),

a região de tecido ósseo adjacente deve ser mais tole-

rante ao estresse do que o complexo implante-prótese.

Para Soares. e Takamori., em 2011, em sua avaliação

de implantes de hexágono interno quanto à resistência

à fadiga e compressão, os valores foram compatíveis

com os valores da literatura.

ConclusãoA resistência ao torque é maior nos implantes com

conexões internas, especialmente o tipo cone Morse,

do que nos implantes com conexões externas, sendo

influenciada pelo parafuso de fixação.

ReferênciasBALFUOR A. E O’BRIAN GR. Comparative study of antirotational single tooth

abutments. J.Prosthet Dent 1995; 73: 36-43.

DANTAS A. K. Resistência à flexão do conjunto implante/pilar em função da

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28(3):277. 288, 2009

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de parafusos de pilares intermediários em implantes de hexágono externo e

interno. 2003. Dissertação (Mestrado)-USP, São Paulo, 2003.

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Novo código de ética odontológica brasileiro(análise crítica sobre as principais mudanças apresentadas)

New brazilian new code of dental ethics(critical analysis on major changes verified)

Sandro Fernandes da Silva1

Rodolfo José Gomes de Araújo2

Magna Rogéria Silva Costa3

Natália Carvalho Araújo3

Roberto de Souza Pires4

Giane Bestene de Oliveira5

Leila Maués Oliveira Hanna6

1.Ten Cel Dent – Chefe daOdontoclínica do Hospital Geralde Belém (HGeBe)

2.2º Ten ODT – Hospital Geral deBelém, Mestre em ClínicaOdontológica – UniversidadeFederal do Pará (UFPA)

3.Cirurgiãs Dentistas – EscolaSuperior da Amazônia (ESAMAZ)

4.Presidente do Conselho Regionalde Odontologia do Pará (CRO-PA)

5.Presidente da Comissão de Éticado Conselho Regional deOdontologia do Pará

6.2º Ten Dentista – Força AéreaBrasileira, Mestre em ClínicaOdontológica – UniversidadeFederal do Pará (UFPA)

Endereço para correspondência:Av. Bras de Aguiar 681 / 902 –Nazaré – Belém – Pará – BrasilCEP: 66035-415E-mail: rjgaraujo@gmail.com

Recebido para publicação em 04 deabril de 2013 e aceito em 20 deabril de 2013

ResumoHá algum tempo, os profissionais da odontologia reivindicavam que o códi-

go de ética odontológica (CEO) da Odontologia brasileira seja atualizado. Desde

a sua aprovação na última Conferência Nacional de Ética Odontológica

(CONEO), a sociedade, a atividade profissional e as formas de se fazer publi-

cidade sofreram muitas mudanças. Para aprovar sua reformulação, o Conse-

lho Federal de Odontologia realizou, em parceria com os Conselhos Regionais,

a 4ª CONEO, no período de 07 a 10 de novembro de 2011. Este estudo teve

como objetivo Esclarecer e justificar as principais mudanças realizadas com o

surgimento do novo código de ética brasileiro fazendo um estudo comparativo

do CEO 2006 e CEO 2012.

Palavras-chave: ética, ética odontológica, assistência ao paciente.

AbstractSome time ago, dental professionals claimed that the code of ethics dental

officer (CEO) of the Brazilian Dentistry was upgraded. Since its approval in

the last National Conference of Dental Ethics (CONEO), society, professional

activity and ways of doing advertising, have undergone many changes. To

approve a recast, the Federal Council of Dentistry held in partnership with the

Regional Councils, the 4th CONEO, from 07 to 10 November 2011. This study

aimed to clarify and justify major changes made with the emergence of the

new code of ethics Brazilian doing a comparative study of CEO in 2006 and

CEO in 2012.

Keywords: ethics, dental ethics, patient care.

REVISÃO DE LITERATURA

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IntroduçãoCom a criação do Conselho Federal (CFO) e dos

Conselhos Regionais de Odontologia (CRO) em 1964,

através da Lei n° 4.324 (DOU, 1964), a fiscalização

do exercício da Odontologia passou para a competên-

cia desses órgãos, que apresentam como principal mis-

são a supervisão da ética profissional em toda a Repú-

blica, zelando e trabalhando pelo seu perfeito desem-

penho no campo odontológico (SILVA et al, 1997).

O Código de Ética Odontológica teve a sua insti-

tuição pelo Conselho Federal de Odontologia em 1976

(RAMOS, 1997), tem como função regular os direitos

e deveres do cirurgião-dentista, profissionais técnicos

e auxiliares, e pessoas jurídicas que exerçam ativida-

des na área da Odontologia, em âmbito público e/ou

privado, com a obrigação de inscrição nos Conselhos

de Odontologia, segundo suas atribuições específicas

(CEO 2012). Este estudo teve como objetivo Esclare-

cer e justificar as principais mudanças realizadas com

o surgimento do novo código de ética brasileiro fazen-

do um estudo comparativo do CEO 2006 e CEO 2012.

Revisão de LiteraturaO Código de Ética Odontológica teve a sua institui-

ção pelo Conselho Federal de Odontologia em 1976 (RA-

MOS, 1997). Ao longo do tempo, este Código de Ética

passou por algumas modificações e hoje se encontra

em sua quarta edição, que entrou em vigor a partir de 20

de maio de 2003, aprovado pela Resolução CFO-42/2003

(DOU, 2003). Recentemente, apenas o capítulo que trata

da comunicação em Odontologia sofreu uma leve modi-

ficação referente à publicidade e propaganda

odontológica. A nova redação alterando o texto do capí-

tulo XIV foi aprovada pela Resolução CFO-71, (DOU,

2006) de 6 de junho de 2006 (SILVA et al, 1997).

É uma construção da categoria profissional

odontológica que busca orientar a conduta dos cirurgi-

ões-dentistas no que diz respeito aos aspectos éticos de

sua prática profissional. Os primeiros códigos foram ela-

borados por comissões constituídas para este fim. Pos-

teriormente, sua elaboração passou a ser fruto de con-

ferências constituídas por diversas entidades represen-

tativas, tornando-se mais próximo da realidade vivida

pelos profissionais da área. Desta forma, por meio da

linguagem usada e da maneira como são abordadas as

diferentes questões e descritas suas atividades, o código

manifesta o tipo de reflexão ética a ser observado pelos

cirurgiões-dentistas. (PYRRHO et al, 2009)

O Conselho Federal de Odontologia promoveu nos

dias 14 e 15 de julho de 2011 em Brasília, a CCXLIV

Assembleia Conjunta entre todo o plenário federal e os

presidentes dos Conselhos Regionais de Odontologia.

Entre os temas abordados, o encontro foi palco de

diretrizes para a concretização da 4ª CONEO, que tem

como base discursiva a reforma do código de ética da

categoria odontológica.

Entre inclusões, exclusões e modificações de arti-

gos, incisos e parágrafos, no total foram 511 propostas

advindas das Pré-Conferências de Ética de Odontolo-

gia, realizada pelos Conselhos Regionais de Odontolo-

gia por todo o país.

A 4ª CONEO foi realizada no estado de Goiás,

entre 7 e 10 de novembro de 2011, e teve como objeti-

vo promover ampla revisão do atual Código de Ética,

de forma que o comportamento ético-profissional da

Odontologia brasileira se mantenha coeso, como sem-

pre foi, com as necessidades da sociedade brasileira.

Ao longo desses anos, ocorreram muitas transfor-

mações, tanto no que diz respeito à maior difusão de

informações entre os próprios profissionais e os usuá-

rios de seus serviços, quanto com relação ao aprimo-

ramento das tecnologias empregadas nos tratamentos

odontológicos. Assim, essa nova realidade demanda da

categoria odontológica um debate constante de atuali-

zação e instrumentalização da profissão em torno de

suas práticas, suas técnicas e sua ética.

1.1. Princípios da Ética OdontológicaOs motivos que levam uma pessoa a escolher de-

terminada profissão, na maior parte dos casos, são in-

fluenciados e estão relacionados a questões e valores

individuais e sociais. No entanto, na relação profissio-

nal, cabe ressaltar que a conduta dos envolvidos deve

estar sempre pautada nos ditames éticos, seja na rela-

ção com os clientes ou na relação com seus pares.

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Nesse viés, destaca-se que a ética surgiu na Grécia.

Segundo os filósofos, pode-se explicá-la como uma

“análise do comportamento humano ou como ciência

normativa, trabalhando no estudo do ser humano e na

origem do universo”.

E foi Hipócrates o pai da ideia de que a ética “nas-

ceu como princípio universal da conduta humana para

a prática em saúde”. (MORANO, 2003)

Nas palavras de Evaristo (2008), a ética pode ser

entendida como a “ciência que estuda os valores e virtu-

des do homem, estabelecendo um conjunto de regras de

conduta e de postura a serem observadas para que o con-

vívio em sociedade se dê de forma ordenada e justa”.

A ética, com base em valores intrínsecos e funda-

mentais, “representa um atributo de consciência ou ele-

mento formador do caráter, particularmente, moral, que

oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal,

pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”

(GOMES, 1996 apud MORANO, 2003).

Quanto aos profissionais da saúde, a ética deve

imprimir no profissional a necessidade de formar uma

consciência de relação, desenvolvendo na personali-

dade o respeito incondicional aos direitos fundamen-

tais. Portanto, o objetivo imediato da educação ética

para o profissional da saúde vem a ser: “recomendar e

propor valores, moldar o caráter, promover os princípi-

os essenciais e alcançar como resultado a modelagem

das virtudes, mínima e consistente, para uma conduta

profissional adequada” (ESPOSITO, 1979 apud

MORANO, 2003).

De acordo com Morin (2002), alcançar esta ética

implica analisar a complexa concepção do gênero hu-

mano que, por sua vez, comporta a tríade indivíduo/

sociedade/espécie.

A ética, com base em valores intrínsecos e funda-

mentais, “representa um atributo de consciência ou ele-

mento formador do caráter, particularmente, moral, que

oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal,

pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”

(GOMES, 1996 apud MORANO, 2003).

O Código de Ética profissional, por sua vez, esta-

belece padrões esperados na prática específica de cada

categoria, buscando evidenciar a natureza ética do tra-

balho e assegurar valores relevantes para a sociedade

e para as práticas desenvolvidas, dentro de um padrão

de conduta reconhecido.

No campo da odontologia, a ética também repre-

senta importante motivo de respeito e preocupação,

especialmente em virtude do crescente número de pro-

fissionais formados na área e, consequentemente, da

elevação da concorrência no mercado de trabalho

(Garcia, S.J.; Caetano, J.C. 2008)

Segundo Amorim e Souza (2008), a competição

dentro do mercado de trabalho odontológico é acirra-

da porque a “população de dentistas cresce cerca de

5,7% ao ano, enquanto o crescimento anual da popu-

lação é de 1,6%”.

Por conseguinte, denota-se que a ausência de ade-

quada formação ético-profissional e o aumento da

competitividade acaba levando o cirurgião-dentista a

desconsiderar a dimensão ética da prática profissional

e, com isso, desrespeitar os ditames normativos conti-

dos no Código de Ética Odontológica (Brasil. Consti-

tuição, 1988).

Aos profissionais infratores o Código de Ética

Odontológica prevê as seguintes penas: advertência

confidencial, em aviso reservado; censura confidenci-

al, em aviso reservado; censura pública, em publica-

ção oficial; suspensão do exercício profissional por até

30 dias e cassação do exercício profissional ad refe-

rendum do Conselho Federal (TRAVAGLINI, 2005).

Para apurar as denúncias de possíveis ofensas aos

dispositivos do Código de Ética Odontológica, bem

como aplicar as devidas penalidades, é que existe o

chamado Processo Ético, regulado pela Resolução

CFO-59/2004, que institui o Código de Processo Ético

Odontológico. (GARCIA e CAETANO, 2008)

O processo ético, no que tange à sua natureza,

constitui um processo administrativo disciplinar que,

nas palavras de Léo da Silva Alves (1999), “[...] é o ins-

trumento utilizado na regra como próprio para viabilizar

a aplicação de sanções disciplinares no âmbito da Ad-

ministração Pública direta, autárquica, ou no seio das

fundações públicas”.

No entanto, ressalta-se que, embora o processo

ético apresente como característica a simplicidade, há

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um condicionamento legal ao Código de Processo Éti-

co Odontológico regulamentado pelo Conselho Federal,

bem como às demais regras processuais previstas no

ordenamento jurídico brasileiro como indispensáveis,

especialmente no que se refere à Constituição da Repú-

blica Federativa do Brasil de 1988. Desta maneira, o

processo ético encontra-se pautado nos princípios da

legalidade, moralidade e inviolabilidade do direito das

partes. Em toda a sua tramitação, mesmo ocorrendo em

ambiente administrativo, são mantidos consagrados os

direitos da ampla defesa e do contraditório e o livre acesso

das partes aos autos do processo, com o fim de garantir

total transparência e credibilidade a todos os atos prati-

cados no processo-ético disciplinar movido pelos Con-

selhos de Odontologia (GARCIA e CAETANO, 2008).

É importante salientar que, por princípio, o Código

de Ética Odontológica deve ser rotulado como um ins-

trumento orientador, longe de vislumbrar um objetivo

punitivo ao cirurgião-dentista, bem como perseguir a

consecução do bem comum dos pacientes, dos profis-

sionais e da sociedade em que ambos se inserem En-

tretanto, é importante reconhecer que os problemas

éticos surgem no relacionamento pessoal ou nas rela-

ções de trabalho, provavelmente porque os valores

morais dos profissionais não estão suficientemente

interiorizados para que possam agir sempre da forma

considerada eticamente correta (SALES et al. 2004).

Nessa perspectiva, a Lei nº 4.324, de 14 de abril de

1964 (DOU, 1964), cuidou de armar o Conselho Fede-

ral e os Conselhos Regionais de Odontologia com judi-

ciosos éticos, de forma a lhes possibilitar a execução

de processos éticos, como julgadores técnicos, acei-

tando-se a forma contestatória e demais normas con-

sagradas e admitidas no Direito (SAMICO, 1990).

Infelizmente, nos últimos anos, têm-se observado

um substancial aumento no número de denúncias que

chegam aos Conselhos Regionais de Odontologia, re-

ferente a infrações éticas cometidas por cirurgiões-

dentistas. Estes problemas éticos tendem a crescer cada

vez mais com o desenvolvimento tecnológico, com o

avanço da ciência e com a democratização da infor-

mação em níveis globais, tanto para o profissional como

para o paciente. (OLIVEIRA et al., 2008)

Metodologia• Leitura exploratória de artigos correlacionados

ao tema;

• 3 visitas as Conselho Regional de Odontologia Pará;

• Leitura de Atas de Reuniões e Conferências;

• Leitura e comparação entre os Códigos de Ética

Odontológica;

Notícias retiradas do site do Conselho Federal

de Odontologia.

DiscussãoApós analisar o Novo Código de Ética (CEO 2012),

comparando ao Código de 2006, observou-se diversas

mudanças, que tiveram origem a partir da necessidade

dos profissionais. Mudanças essas que incentivaram a

realização deste trabalho, que serão comparadas neste

capítulo. A discussão será feita através da compara-

ção direta das mudanças ocorridas nos dois códigos de

ética odontológica.

Comparação entre CEO 2006 e CEO 2012As mudanças foram realizadas desde o art. 1°, em

que no CEO 2006 rezava:

“O Código de Ética Odontológica regula os di-

reitos e deveres dos profissionais, das entida-

des e das operadoras de planos de saúde, com

inscrição nos Conselhos de Odontologia, se-

gundo suas atribuições específicas.”

Já no CEO 2012, lê-se:

“O Código de Ética Odontológica regula os di-

reitos e deveres do cirurgião-dentista, profissio-

nais técnicos e auxiliares, e pessoas jurídicas que

exerçam atividades na área da Odontologia, em

âmbito público e/ou privado, com a obrigação

de inscrição nos Conselhos de Odontologia, se-

gundo suas atribuições específicas.”

No art. 1° do CEO 2006, a palavra profissionais

foi substituída por cirurgião-dentista, profissionais

técnicos e auxiliares, e pessoas jurídicas que exer-

çam atividades na área da Odontologia, a fim de

especificar cada um de acordo com sua categoria den-

tro da classe profissional Odontológica.

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Ainda no art. 1° “das entidades e das operado-

ras de planos de saúde, com inscrição nos Conse-

lhos de Odontologia” foi modificado para “em âmbi-

to público e/ou privado, com a obrigação de ins-

crição nos Conselhos de Odontologia”, para o novo

Código foi substituído “das entidades e das operado-

ras de planos de saúde”, por “em âmbito público e/

ou privado”, na intenção de esclarecer ambos os se-

tores o qual os profissionais possam exercer suas ativi-

dades, acrescentou-se “obrigação de” fortalecendo

o dever de todos estarem inscritos no Conselho de

Odontologia, sugestões dadas pela Pré-CONEO do

Estado do Rio Grande do Sul.

No CEO 2012, no seu art. 2° foi acrescentado a

expressão “e do meio ambiente”, sendo proposto

por Tocantins.

No mesmo capítulo acrescentou-se:

“Art. 3º. O objetivo de toda a atenção odonto-

lógica é a saúde do ser humano. Caberá aos

profissionais da Odontologia, como integran-

tes da equipe de saúde, dirigir ações que visem

satisfazer as necessidades de saúde da popu-

lação e da defesa dos princípios das políticas

públicas de saúde e ambientais, que garantam

a universalidade de acesso aos serviços de saú-

de, integralidade da assistência à saúde, pre-

servação da autonomia dos indivíduos, parti-

cipação da comunidade, hierarqui-zação e

descentralização político administrativa dos

serviços de saúde.

Art. 4º. A natureza personalíssima da relação

paciente/profissional na atividade odontológica

visa demonstrar e reafirmar, através do cum-

primento dos pressupostos estabelecidos por

este Código de Ética, a peculiaridade que re-

veste a prestação de tais serviços, diversos, por-

tanto, das demais prestações, bem como de ati-

vidade mercantil.”

O Art. 3° foi acrescentado para que possa ser co-

brado com clareza, e não haja distorção de ambas as

partes Profissionais/Orgãos/População; sugestão aco-

lhida do Estado de Goiás. Já o Art. 4°, incluso pelo pró-

prio CFO, deixa explícito que a relação paciente/profis-

sional deve ser realizada com clareza em todos os as-

pectos da prestação de tais serviços, cumprindo suas

atividades legais propostas em seu plano de tratamento.

No capítulo II do CEO 2006, o artigo 3° preleciona

no inciso II “resguardar o segredo profissional”, já

no CEO 2012 este sendo já o artigo 5°, prevê como

direito fundamental do profissional “guardar sigilo a

respeito das informações adquiridas no desempe-

nho de suas funções”, proposto pelo Paraná.

No inciso III rezava “contratar serviços profis-

sionais de acordo com os preceitos deste Código”

no CEO 2012 reza “contratar serviços de outros

profissionais da Odontologia, por escrito, de acordo

com os preceitos deste Código e demais legislações

em vigor”, alteração sugerida por Pernambuco, por

ter em cumprimento jurídico outras legislações a favor

de ambos profissionais e pacientes. Já no inciso V do

CEO 2012 foi acrescentado o termo “por escrito”,

sugestões do Estado de Pernambuco e Sergipe.

No inciso VI foi modificada a expressão final de

“salvo quando em benefício ou à livre escolha do

paciente” para “bem como recusar-se a executar

atividades que não sejam de sua competência le-

gal”, modificação proposta pelo Paraná, com base da

existência legal das especialidades odontológicas, o ci-

rurgião dentista tem a autonomia de recusar a prática

do procedimento, quando o mesmo legalmente não pos-

sui a especialidade, tendo a liberdade de encaminhar o

paciente para o profissional específico de acordo com

sua necessidade de tratamento.

Ainda no mesmo capítulo foi acrescentado:

VII - decidir, em qualquer circunstância, levando

em consideração sua experiência e capacidade pro-

fissional, o tempo a ser dedicado ao paciente ou

periciado, evitando que o acúmulo de encargos,

consultas, perícias ou outras avaliações venham

prejudicar o exercício pleno da Odontologia.

Art. 6º. Constitui direito fundamental das categori-

as técnicas e auxiliares recusarem-se a executar ativi-

dades que não sejam de sua competência técnica, éti-

ca e legal, ainda que sob supervisão do cirurgião den-

tista. (Proposta de Paraíba)

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Art. 7º. Constituem direitos fundamentais dos téc-

nicos em saúde bucal e auxiliares em saúde bucal:

I - executar, sob a supervisão do cirurgião-dentis-

ta, os procedimentos constantes na Lei nº 11.889/

2008 e nas Resoluções do Conselho Federal;

II - resguardar o segredo profissional; e,

III - recusar-se a exercer a profissão em âmbito

público ou privado onde as condições de trabalho

não sejam dignas, seguras e salubres.

O inciso VII foi acrescentado para que se possa

estabelecer tempo de atendimento dedicado aos paci-

entes, sem prejuízos ao profissional quanto aos proce-

dimentos odontológicos.

O artigo 6° ainda dos direitos fundamentais, foi cri-

ado com a base nas atribuições dos técnicos e auxilia-

res, segundo normatizações dos serviços oferecidos

pelos mesmos de acordo com a legislação, para que

não haja o exercício ilegal dos respectivos profissio-

nais na prática Odontológica, mesmo que estes este-

jam sob supervisão do cirurgião dentista.

O artigo 7° vem por sua vez distribuído em incisos

I, II e III, proposta com origem do Estado do Amapá,

com base na lei n° 11.889/2008 e nas Resoluções do

Conselho Federal, tornando esclarecido que os mes-

mos devem cumprir suas atribuições, caso isso seja

violado ou distorcido, cabe ao Conselho regional co-

brar de forma Legal estabelecida pelo CFO, e por sua

vez tomar suas providências.

No CEO 2006 reza:

“Art. 4º. A fim de garantir o acatamento e ca-

bal execução deste Código, cabe ao cirurgião-

dentista e demais inscritos comunicar ao CRO,

com discrição e fundamento, fatos de que te-

nha conhecimento e caracterizem possível

infringência do presente Código e das normas

que regulam o exercício da Odontologia.”

Qual foi substituído por:

“Art. 8º. A fim de garantir a fiel aplicação deste

Código, o cirurgião dentista, os profissionais

técnicos e auxiliares, e as pessoas jurídicas,

que exerçam atividades no âmbito da Odonto-

logia, devem cumprir e fazer cumprir os pre-

ceitos éticos e legais da profissão, e com dis-

crição e fundamento, comunicar ao Conselho

Regional fatos de que tenham conhecimento e

caracterizem possível infringência do presen-

te Código e das normas que regulam o exercí-

cio da Odontologia.”

O artigo comparado a cima, não teve o sentido

modificado, porém esclareceu a classe odontológica por

categorias, como: profissionais técnicos e auxiliares, e

pessoas jurídicas, uma vez que cada categoria tem sua

legislação reconhecida no Conselho. Proposta feita pelo

Estado do Paraná.

No CEO 2012 artigo 9° (CEO 2006 art. 5°), foram

incluídos os incisos sugeridos pelo Paraná:

I - manter regularizadas suas obrigações financei-

ras junto ao Conselho Regional;

II - manter seus dados cadastrais atualizados junto

ao Conselho Regional;

Nestes incisos se torna característico a punição

perante os profissionais que estiverem em pendência

financeira e cadastrais junto ao CRO.

Mudança recomendada pelo Estado de Sergipe para

o mesmo artigo, no inciso VI do CEO 2006 que diz “guar-

dar segredo profissional” para inciso VIII CEO 2012

“resguardar o sigilo profissional”, a mudança é apenas

de forma e não altera o fundo, trocando sinônimos.

No art. 5° do CEO 2006 o inciso VIII defini “ela-

borar e manter atualizados os prontuários de pacien-

tes, conservando-os em arquivo próprio”, o mesmo foi

substituído no CEO 2012 pelo artigo 9° inciso X “ela-

borar e manter atualizados os prontuários na forma das

normas em vigor, incluindo os prontuários digitais”.

Devido ao avanço tecnológico, houve a necessidade

de levar em consideração os prontuários digitais subs-

tituindo os arquivos próprios.

No mesmo artigo no inciso XII do atual “assumir

responsabilidade pelos atos praticados” foi acrescen-

tado “ainda que estes tenham sido solicitados ou con-

sentidos pelo paciente ou seu responsável”, sendo as-

sim o profissional deve ter consciência de qualquer

consequência do tratamento realizado; alteração

indicada pelo Estado de Sergipe.

O inciso XVI do COE 2006 “garantir ao paciente ou

seu responsável legal, acesso a seu prontuário, sempre

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que for expressamente solicitado, podendo conceder

cópia do documento, mediante recibo de entrega” foi

substituído no CEO 2012 pelo “XVIII - encaminhar o

material ao laboratório de prótese dentária devidamente

acompanhado de ficha específica assinada”, esclarecen-

do que qualquer material mandado ao laboratório de

prótese deverá ser devidamente identificado e assinado,

para que não seja violado; proposta do Estado do Amapá.

No CEO 2006 o inciso IV do art. 6° dispunha de

infração ética “prestar serviços de auditoria a empresas

não inscritas no CRO da jurisdição em que estiver exer-

cendo suas atividades” que foi substituído no CEO 2006

já no art. 10° por “IV - prestar serviços de auditoria a

pessoas físicas ou jurídicas que tenham obrigação de

inscrição nos Conselhos e que não estejam regularmen-

te inscritas no Conselho de sua jurisdição.” No CEO

2006 citava apenas as empresas não inscritas no CRO

como infração ética na prestação de serviço para as

mesmas, já no CEO 2012 constitui infração ética pres-

tar serviço tanto para pessoas físicas como jurídicas.

No CEO 2012 artigo 10° (CEO 2006 art. 6°) foi

acrescentado:

V - negar, na qualidade de profissional assisten-

te, informações odontológicas consideradas ne-

cessárias ao pleito da concessão de benefícios

previdenciários ou outras concessões facultadas

na forma da Lei, sobre seu paciente, seja por meio

de atestados, declarações, relatórios, exames, pa-

receres ou quaisquer outros documentos proba-

tórios, desde que autorizado pelo paciente ou res-

ponsável legal interessado;

VI - receber remuneração, gratificação ou qual-

quer outro beneficio por valores vinculados à glosa

ou ao sucesso da causa, quando na função de

perito ou auditor;

VII - realizar ou exigir procedimentos prejudiciais

aos pacientes e ao profissional, contrários às nor-

mas de Vigilância Sanitária, exclusivamente para

fins de auditoria ou perícia; e,

VIII - exercer a função de perito, quando:

a) for parte interessada;

b) tenha tido participação como mandatário da parte,

ou sido designado como assistente técnico de ór-

gão do Ministério Público, ou tenha prestado depo-

imento como testemunha;

c) for cônjuge ou a parte for parente, consanguíneo

ou afim, em linha reta ou colateral até o segundo

grau; e,

d) a parte for paciente, ex-paciente ou qualquer

pessoa que tenha ou teve relações sociais, afetivas,

comerciais ou administrativas, capazes de compro-

meter o caráter de imparcialidade do ato pericial

ou da auditagem.

O inciso V diz que, qualquer documento probatório

do paciente só deverá ser liberado com a autorização

do paciente/responsável, sendo proposta a mudança

pelo Distrito Federal, assim como também os incisos

seguintes no mesmo capítulo. No inciso VI acrescen-

tado, relata a importância do trabalho realizado pelo

perito ou auditor não se deixar corromper por valores

vinculados à glosa ou sucesso da causa.

Capítulo V, seção I, do CEO 2006, houve modifi-

cação no inciso VI onde lia-se abandonar paciente,

salvo por motivo justificável, circunstância em que

serão conciliados os honorários e indicado substi-

tuto, no CEO 2012 lerá:

“abandonar paciente, salvo por motivo justifi-

cável, circunstância em que serão conciliados

os honorários e que deverá ser informado ao

paciente ou ao seu responsável legal de neces-

sidade da continuidade do tratamento;”

Proposta feita pelo Estado do Paraná foi acres-

centado que é de responsabilidade do profissional in-

formar o paciente, que mesmo com o abandono do tra-

tamento, este deverá ser continuado.

Na mesma seção do CEO 2006 os incisos VIII

e XI foram excluídos, e são acrescentados mais qua-

tro incisos:

XI - delegar a profissionais técnicos ou auxiliares

atos ou atribuições exclusivas da profissão de ci-

rurgião dentista;

XII - opor-se a prestar esclarecimentos e/ou for-

necer relatórios sobre diagnósticos e terapêuticas,

realizados no paciente, quando solicitados pelo

mesmo, por seu representante legal ou nas formas

previstas em lei;

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XIII - executar procedimentos como técnico em

prótese dentária, técnico em saúde bucal, auxiliar

em saúde bucal e auxiliar em prótese dentária, além

daqueles discriminados na Lei que regulamenta a

profissão e nas resoluções do Conselho Federal; e,

XIV - propor ou executar tratamento fora do âm-

bito da Odontologia.(Proposta do Estado do Pará)

No inciso XI, proposto pelo Estado do Amapá, fri-

sa que os profissionais técnicos e auxiliares devem

cumprir somente o que rege sua legislação. Os incisos

XII e XIII foram propostos pelo Distrito Federal, no

primeiro o profissional não pode negar informações

sobre o tratamento quando solicitada pelo paciente ou

responsável, já os incisos seguintes estão bem esclare-

cidos sem necessidade de justificativa.

No CEO 2006, artigo 9°, inciso I, onde se ler: des-

viar paciente de colega, no CEO 2012, já sendo o

artigo 13, inciso I, constituirá como infração ética agen-

ciar, aliciar ou desviar paciente de colega, de ins-

tituição pública ou privada. Proposta feita pelos

Estados do Rio Grande do Sul,Roraima e Sergipe, onde

além de desviar, o profissional não pode também agen-

ciar e aliciar o paciente do colega, sendo este de insti-

tuição pública ou privada, ou seja, o profissional não

pode conquistar ou negociar o paciente do colega.

No mesmo artigo, no CEO 2006, foi proposto pelo

Estado do Rio Grande do Sul a mudança do inciso IX:

utilizar-se de serviços prestados por profissionais

não habilitados legalmente ou por profissionais da

área odontológica, não regularmente inscritos no

Conselho Regional de sua jurisdição, foi substituí-

do no CEO 2012, por:

delegar funções e competências a profissionais não

habilitados e/ou utilizar-se de serviços prestados por

profissionais e/ou empresas não habilitados legal-

mente ou não regularmente inscritos no Conselho

Regional de sua jurisdição.

Tanto o profissional como a empresa deve estar

legalmente habilitados e inscritos no Conselho Regio-

nal de sua jurisdição.

No CEO 2006, o inciso III, do art. 10 preleciona

como infração:

fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir

pacientes ou seus retratos em anúncios profissio-

nais ou na divulgação de assuntos odontológicos

em programas de rádio, televisão ou cinema, e em

artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, re-

vistas ou outras publicações legais, salvo se autori-

zado pelo paciente ou responsável

Havendo modificações nos termos usados, definindo

então como infração ética, no CEO 2012, já no artigo 14:

fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir

paciente, sua imagem ou qualquer outro elemento

que o identifique, em qualquer meio de comunica-

ção ou sob qualquer pretexto, salvo se o cirurgião-

dentista estiver no exercício da docência ou em

publicações científicas, nos quais, a autorização do

paciente ou seu responsável legal, lhe permite a

exibição da imagem ou prontuários com finalidade

didático-acadêmicas.

O § 1° do CEO 2006, capítulo VI, do sigilo profis-

sional, passou a ser Parágrafo Único no CEO 2012. O

§ 2 ° do CEO 2006, foi modificado para artigo 15, e

sendo acrescentado ainda o artigo 16, que dispunha de

Não constitui, também, quebra do sigilo profissio-

nal a comunicação ao Conselho Regional e às au-

toridades sanitárias as condições de trabalho in-

dignas, inseguras e insalubres.

Para o CEO 2012 houve a necessidade de ser

acrescentado mais um capítulo, ficando este como o

capítulo VII, referente aos documentos odontológicos:

Art. 17. É obrigatória a elaboração e a manutenção

de forma legível e atualizada de prontuário e a sua con-

servação em arquivo próprio seja de forma física ou di-

gital. Parágrafo Único. Os profissionais da Odontologia

deverão manter no prontuário os dados clínicos neces-

sários para a boa condução do caso, sendo preenchido,

em cada avaliação, em ordem cronológica com data,

hora, nome, assinatura e número de registro do cirur-

gião-dentista no Conselho Regional de Odontologia.

Art. 18. Constitui infração ética:

I - negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu

prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando so-

licitada, bem como deixar de lhe dar explicações

necessárias à sua compreensão, salvo quando oca-

sionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros;

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II - deixar de atestar atos executados no exercício

profissional, quando solicitado pelo paciente ou por

seu representante legal;

III - expedir documentos odontológicos: atestados,

declarações, relatórios, pareceres técnicos, laudos

periciais, auditorias ou de verificação odontolegal,

sem ter praticado ato profissional que o justifique,

que seja tendencioso ou que não corresponda à

verdade;

IV - comercializar atestados odontológicos, reci-

bos, notas fiscais, ou prescrições de especialida-

des farmacêuticas;

V - usar formulários de instituições públicas para

prescrever, encaminhar ou atestar fatos verifica-

dos na clínica privada; VI - deixar de emitir laudo

dos exames por imagens realizados em clínicas de

radiologia; e,

VII - receitar, atestar, declarar ou emitir laudos,

relatórios e pareceres técnicos de forma secreta

ou ilegível, sem a devida identificação, inclusive com

o número de registro no Conselho Regional de

Odontologia na sua jurisdição, bem como assinar

em branco, folhas de receituários, atestados, lau-

dos ou quaisquer outros documentos odontológicos.

No CEO 2012, capítulo VIII, honorários profissio-

nais, artigo 19, foi acrescentado:

X - a liberdade para arbitrar seus honorários, sen-

do vedado o aviltamento profissional.

Parágrafo Único. O profissional deve arbitrar o

valor da consulta e dos procedimentos odontológicos,

respeitando as disposições deste Código e comunican-

do previamente ao paciente os custos dos honorários

profissionais.

Já no artigo 20, do mesmo capítulo foi acrescentado:

VIII - permitir o oferecimento, ainda que de forma

indireta, de seus serviços, através de outros meios

como forma de brinde, premiação ou descontos;

IX - divulgar ou oferecer consultas e diagnósticos

gratuitos ou sem compromisso; e,

X - a participação de cirurgião-dentista e entida-

des prestadoras de serviços odontológicos em car-

tão de descontos, caderno de descontos, “gift card”

ou “vale presente” e demais atividades mercantilistas.

O Art. 28 do CEO-2012 acrescentou:

I- fazer qualquer intervenção fora do âmbito legal

da Odontologia; e,

II- afastar-se de suas atividades profissionais, mes-

mo temporariamente, sem deixar outro cirurgião-

dentista encarregado do atendimento de seus paci-

entes internados ou em estado grave.

No capítulo X, foi feita alteração no art. 30 do CEO

2012, cita que os profissionais inscritos, quando

proprietários, ou o responsável técnico responde-

rão solidariamente com o infrator pelas infrações

éticas cometidas, modificado neste serviço respon-

derão, nos limites de sua atribuição, solidariamen-

te, pela infração ética praticada, ainda que não

desenvolva a função de sócio ou responsável téc-

nico pela entidade.

Ainda neste mesmo artigo houve modificação no

inciso III, sendo substituído o dizia no CEO 2006 defi-

nidas pelo Conselho Federal de Odontologia, as

quais garantem o seu desempenho pelo e seguro,

exceto em condições de emergência ou iminente

perigo de vida, por que garantam o seu desempe-

nho pelo e seguro.

Art. 31 foi acrescentado como infração ética a não

observância pela entidade da obrigação de, proposta

do CRO São Paulo:

VII- atender as determinações e notificações

expedidas pela fiscalização do Conselho Regional,

suspendendo a prática irregular e procedendo as

devidas adequações.

Art. 24 , do CEO-2006, passou a ser, art. 32 do

CEO-2012, fazendo as seguintes modificações, substi-

tuído o inciso:

III - anunciar especialidades sem constar no cor-

po clínico os respectivos especialistas, com as

devidas inscrições no Conselho Regional de sua

juridição;

Acrescentado:

XI-usar indiscriminadamente Raios X com finali-

dade, exclusivamente, administrativa em substitui-

ção à perícia/auditoria e aos serviços odontológicos;

XII-deixar de proceder a atualização contratual,

cadastral e de responsabilidade técnica, bem como

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de manter-se regularizado com suas obrigações

legais junto ao Conselho Regional de sua jurisdi-

ção; e

XIII-constitui infração ética a participação de ci-

rurgiões-dentistas como proprietários, sócios, diri-

gentes ou consultores dos chamados cartões de des-

contos, assim como a comprovada associação ou

referenciamento de cirurgiões-dentistas a qualquer

empresa que faça publicidade de descontos sobre

honorários odontológicos, planos de financiamento

ou consórcio.

No Capítulo XII do CEO 2012, do responsável téc-

nico e dos proprietários inscritos, foi acrescentado:

§ 2º. É dever do responsável técnico, informar

ao Conselho Regional, imediatamente, por escrito,

quando da constatação do cometimento de infração

ética, acontecida na empresa em que exerça sua res-

ponsabilidade.

No capítulo XII, do magistério, CEO 2006, foi ex-

cluído o inciso V, e acrescentado os incisos:

V- permitir a propaganda abusiva ou enganosa, de

cursos de especialização, aperfeiçoamento e atua-

lização;

VI-aproveitar-se do aluno para obter vantagem fí-

sica, emocional ou financeira;

VII-aliciar pacientes ou alunos, oferecendo vanta-

gens, benefícios ou gratuidades, para cursos de

aperfeiçoamento, atualização ou especialização;

VIII-utilizar-se de formulário de instituições de

ensino para atestar ou prescrever fatos verifica-

dos em consultórios particulares; e,

IX-permitir a prática clínica em pacientes por aca-

dêmicos de Odontologia fora das diretrizes e planos

pedagógicos da instituição de ensino superior, ou de

regular programa de estágio e extensão, respondendo

pela violação deste inciso o professor e o coordenador

da respectiva atividade.

Acrescentou-se o capítulo XIV, da doação, do trans-

plante e do banco de órgãos, tecidos e biomateriais:

Art. 36. Todos os registros do banco de ossos e

dentes e outros tecidos devem ser de caráter confi-

dencial, respeitando o sigilo da identidade do doador e

do receptor.

Art. 37. Constitui infração ética:

I-descumprir a legislação referente ao banco

de tecidos e dentes ou colaborar direta ou indi-

retamente com outros profissionais nesse descum-

primento;

II-utilizar-se do nome de outro profissional para

fins de retirada dos tecidos e dentes dos bancos

relacionados;

III-deixar de esclarecer ao doador, ao receptor ou

seus representantes legais sobre os riscos decor-

rentes de exames, intervenções cirúrgicas e outros

procedimentos nos casos de transplantes de órgãos

e tecidos; e,

IV-participar direta ou indiretamente da comer-

cialização de órgãos e tecidos humanos.

No capítulo XIV do CEO 2006, do anúncio, da pro-

paganda e da publicidade, foi modificado:

§ 1º. É vedado aos técnicos em prótese dentária,

técnicos em saúde bucal, auxiliares de prótese

dentária, bem como aos laboratórios de prótese

dentária fazerem anúncios, propagandas ou publi-

cidade dirigida ao público em geral.

§ 2º. Aos profissionais citados no § 1º, com exceção

do auxiliar em saúde bucal, serão permitidas propa-

gandas em revistas, jornais ou folhetos especializados,

desde que dirigidas aos cirurgiões-dentistas, e acom-

panhadas do nome do profissional ou do laboratório,

do seu responsável técnico e do número de inscrição

no Conselho Regional de Odontologia.

Acrescentado para o CEO-2012:

§ 3º. Nos laboratórios de prótese dentária deverá

ser afixado, em local visível ao público em geral,

informação fornecida pelo Conselho Regional de

Odontologia da jurisdição sobre a restrição do aten-

dimento direto ao paciente.

IV-endereço, telefone, fax, endereço eletrônico,

horário de trabalho, convênios, credenciamentos,

atendimento domiciliar e hospitalar; (acrescentou

a palavra hospitalar)

No art. 34 do CEO 2006, foi acrescentado como

infração ética:

I- fazer publicidade e propaganda enganosa,

abusiva, inclusive com expressões ou imagens de

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antes e depois, com preços, serviços gratuitos, mo-

dalidades de pagamento, ou outras formas que im-

pliquem comercialização da Odontologia ou con-

trarie o disposto neste Código;

VII-aliciar pacientes, praticando ou permitindo a

oferta de serviços através de informação ou anún-

cio falso, irregular, ilícito ou imoral, com o intuito

de atrair clientela, ou outros atos que caracterizem

concorrência desleal ou aviltamento da profissão,

especialmente a utilização da expressão “popular”;

XIII-participar de programas de comercialização

coletiva oferecendo serviços nos veículos de co-

municação; e,

XIV-realizar a divulgação e oferecer serviços

odontológicos com finalidade mercantil e de

aliciamento de pacientes, através de cartão de des-

contos, caderno de descontos, mala direta via

internet, sites promocionais ou de compras coleti-

vas, telemarketing ativo à população em geral,

stands promocionais, caixas de som portáteis ou

em veículos automotores, plaqueteiros entre outros

meios que caracterizem concorrência desleal e

desvalorização da profissão.

No COE 2006 a art 35 foi alterado para o art. 45

do CEO 2012:

Pela publicidade e propaganda em desacordo com

as normas estabelecidas neste Código respondem soli-

dariamente os proprietários, responsável técnico e de-

mais profissionais que tenham concorrido na infração,

na medida de sua culpabilidade.

No CEO 2012 a seção II do CEO 2006, passa a ser

seção I, devido ao agrupamento da seção I/CEO2006 com

o próprio capítulo, assim sofrendo modificações, como no

art. 37 do CEO 2006 acrescentou sendo vedado anun-

ciar neste ato o seu endereço profissional, endereço

eletrônico e telefone, sendo que no CEO 2012 este é o

art. 47, assim também sendo acrescentado:

Art. 48. É vedado ao profissional inscrito:

I- realizar palestras em escolas, empresas ou quais-

quer entidades que tenham como objetivo a divul-

gação de serviços profissionais e interesses parti-

culares, diversos da orientação e educação social

quanto aos assuntos odontológicos;

II- distribuir material publicitário e oferecer brin-

des, prêmios, benefícios ou vantagens ao público

leigo, em palestras realizadas em escolas, empre-

sas ou quaisquer entidades, com finalidade de an-

gariar clientela ou aliciamento;

III- realizar diagnóstico ou procedimentos

odontológicos em escolas, empresas ou outras en-

tidades, em decorrência da prática descrita nos ter-

mos desta seção; e,

IV- aliciar pacientes, aproveitando-se do acesso às

escolas, empresas e demais entidades.

No art. 38 do CEO 2006 foi alterado, passando a

ser o art. 49 do CEO 2012, II- apresentar como seu,

no todo ou em parte, material didático ou obra ci-

entífica de outrem, ainda que não publicada.

No capítulo da pesquisa científica, em que no CEO

2006 está como capítulo XV, no CEO 2012 passou para

capítulo XVII, foi acrescentado o inciso IX, que diz: so-

brepor o interesse da ciência ao da pessoa humana.

No penúltimo capítulo do CEO, CEO 2006, foi

acrescentado:

VII-veiculação de propaganda ilegal;

VIII-praticar infração ao Código de Ética no exer-

cício da função de dirigente de entidade de classe

odontológica;

IX-exercer ato privativo de profissional da Odon-

tologia, sem estar para isso legalmente habilitado;

X-praticar ou ensejar atividade que não resguarde

o decoro profissional;

XI-ofertar serviços odontológicos de forma abusiva,

enganosa, imoral ou ilegal; e,

XII-ofertar serviços odontológicos em sites de com-

pras coletivas ou similares.

Art. 55. São circunstâncias que podem agravar

a pena:

I-a reincidência;

II-a prática com dolo;

III-a inobservância das notificações expedidas pela

fiscalização, o não comparecimento às solicitações

ou intimações do Conselho Regional para esclare-

cimentos ou na instrução da ação ética disciplinar;

IV-qualquer forma de obstrução de processo;

V-o falso testemunho ou perjúrio;

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VI-aproveitar-se da fragilidade do paciente; e,

VII- cometer a infração com abuso de autoridade

ou violação do dever inerente ao cargo ou função.

Art. 56. São circunstâncias que podem atenuar

a pena:

III- culpa concorrente da vítima.

Considerações FinaisA classe odontológica considerou essa atualização

essencial, visto que o antigo Código estava em vigên-

cia há quase uma década. Desde a instituição do Con-

selho Federal de Odontologia (1976), esta é a quinta

versão do Código, sendo que essas atualizações da-

tam, respectivamente, de 1984, 1991, 2003 e a atual de

2012. As mudanças foram extremamente positivas e

necessárias. Com sua ampliação, dos 48 artigos do

Código de 2003, a atual passa a ter um total de 60,

didaticamente e muito bem distribuídos em 19 capítu-

los. A formulação do novo Código ressalta e reforça a

necessidade e importância das práticas dos relaciona-

mentos éticos e das atitudes comportamentais que não

só o cirurgião-dentista, como pessoa, mas também os

profissionais auxiliares, as operadoras dos planos de

saúde e clínicas odontológicas (pessoas jurídicas) de-

verão ter, de modo a praticar ações e atenções

abrangentes voltadas, sobretudo, para a saúde coletiva

da sociedade e individual de seu paciente-consumidor. 

O Código reza, em seu terceiro artigo, que “o objetivo

de toda a atenção odontológica é a saúde do ser huma-

no”. Outro importante destaque se refere à participa-

ção e atuação do cirurgião-dentista como membro atu-

ante de uma equipe de saúde pública, em consonância

com as normas constitucionais estabelecidas no Siste-

ma Único de Saúde. Reforça ainda o novo Código o

direito de o cirurgião-dentista resguardar o sigilo pro-

fissional “quando do desempenho de suas funções”,

direito esse que foi estendido às suas auxiliares habili-

tadas. Relembra ainda dos cuidados preliminares que

o cirurgião-dentista deverá ter com seus pacientes,

sobretudo com os menores de idade, providenciando o

consentimento prévio do paciente ou seu responsável

legal, salvo em consultas emergenciais ou de caráter

de urgência. Devido a ampla discussão da classe ocor-

rida previamente à redação final do Código e à clareza

de sua redação, não acreditamos que possam ocorrer

contestações meritórias. Por outro lado, considerando

que os colegas ainda terão um prazo de quatro meses

para conhecerem os detalhamentos e normas do nosso

novo Código de Ética, acreditamos que não haverá

nenhuma dificuldade para os cirurgiões-dentistas se

inteirarem dessas novas normas e, consequentemente,

passarem a atuar e agir em acordo com os preceitos

assim como com os direitos e deveres ditados nesse

presente Código.

ReferênciasBRASIL. Lei n° 4.324 de 14 de abril de 1964. Diário Oficial da União, Brasília (DF),

1964.

Conselho Federal de Odontologia. Resolução CFO-42/2003 de 20 de maio de 2003.

Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2003.

Conselho Federal de Odontologia. Resolução CFO-71/2006 de 06 de junho de 2006.

Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2006.

GARCIA, Sidnei José. CAETANO, João Carlos. O código de ética odontológica e

suas infrações: um estudo sobre os processos ético, profissionais dos cirurgiões

dentistas do estado de Santa Catarina. Odontologia Clín.-Científ. Recife. 2008,

7(4): 307-313 . Disponível em: www.cro-pe.org.br

OLIVEIRA, Fernando Toledo de et al. Ética odontológica: conhecimento de acadêmicos

e cirurgiões-dentistas sobre os aspectos éticos da profissão. Revista de

Odontologia da UNESP. São Paulo. 2008, 37(1): 33-39.

PYRRHO, Monique et al. Análise bioética do Código de ética Odontológica brasileira.

Ciência & Saúde Coletiva. 2009, 14(5): 1911-1918. V

RAMOS, D. L. P. Alguns comentários sobre ética profissional odontológica In: SILVA,

M. Compêndio de Odontologia Legal. São Paulo: Medsi, 1997. p. 51-58.

SALES PERES, A; SALES PERES, S.H.C.; SILVA, R.H.A.; RAMIRES, I. O Novo

Código de Ética odontológica e a atuação clínica do cirurgião-dentista: uma reflexão

crítica das alterações promovidas. Revista Odontológica de Araçatuba. 2004

25(2): 09-13.

SILVA, M. Ética odontológica: conhecimento de acadêmicos e cirurgiões-dentistas

sobre os aspectos éticos da profissão. Compêndio de Odontologia Legal. São

Paulo: Medsi, 1997. p. 51-58.

REUNIÃO entre CFO e CROs tem saldo positivo. Disponível em: http://cfo.org.br/

todas-as-noticias/reuniao-entre-cfo-e-cros-tem-saldo-positivo/

FIQUE atento: vem aí a 4a CONEO! Disponível em: http://cfo.org.br/todas-as-noticias/

fique-atento-vem-ai-a-4a-coneo/

4ª Conferência Nacional de Ética Odontológica. Disponível em: http://cfo.org.br/

todas-as-noticias/4%C2%AA-conferencia-nacional-de-etica-odontologica/

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Restabelecimento do plano oclusal eDVO prévia a reabilitação completa

Restoration of the occlusal plane andDVO prior to complete rehabilitation

Alessandra C. da Silva Nascimento1

Anisio Lima da Silva2

1 Especialista e Mestre emOdontologia na área de PróteseDentária pela SLMANDIC-Campinas/SP. ProfessoraEstagiária da Faculdade deOdontologia da UFMS.

2 Professor Associado da Faculdadede Odontologia da UFMS.Doutor em Ciências da Saúde.Membro da ABOMI.

Endereço para correspondência:Rua 15 de novembro, 2701-Bairro: Jardim dos Estados – CEP79002-300 - Campo Grande MSE-mail:anisioms@brturbo.com.br

Aceito para publicação em 10 deoutubro de 2012 e aceito em 5 defevereiro de 2013.

ResumoO objetivo deste trabalho foi relatar uma reabilitação em paciente com au-

sência de vários elementos dentais e com os dentes remanescentes apresentan-

do grandes destruições, induzindo uma alteração na dimensão vertical de oclusão

(DVO), com um quadro severo de bruxismo, associado à Desordem

Craniomandibular (DCM). Estabeleceu-se um plano de tratamento voltado inici-

ando-se com a desprogramação neuromuscular, com recuperação da DVO atra-

vés de aparelhos de desoclusão, reconstrução dos elementos dentários remanes-

centes com o uso de próteses parciais removíveis (PPR) provisórias, overlay e

instalação de placa interoclusal. Após o tratamento e a conscientização da paci-

ente, constatou-se remissão dos sinais e sintomas da DCM e controle do bruxismo.

Palavras-chave: bruxismo, prótese parcial removível overlay, dimensão ver-

tical de oclusão (DVO).

AbstractThe objective of this study was to report a patient with rehabilitation in the

absence of several dental elements and the remaining teeth showing great

destruction, inducing alteration of the vertical dimension of occlusion (DVO)

and showing severe bruxism associates with craniomandibular disorder (CMD).

Established a treatment plan aimed starting treatment with neuromuscular

deprogramming and a double plane splint was installed to recover the lost ver-

tical relation and centric occlusion, reconstruction of the remaining teeth with

the use of removable partial dentures (RPD) temporary, overlay removable

partial denture (RPD) and installation of interoclusal plate. After treatment

and awareness of the patient, it was found remission signals and symptoms of

DCM and control of bruxism.

Keywords: bruxism, overlay removable partial denture, vertical dimension of

occlusion (DVO).

RELATO DE CASO CLÍNICO

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IntroduçãoJá em 1984, Ramfjord e Ash relataram que preva-

lência de pacientes com alteração de Dimensão Ver-

tical de Oclusão (DVO) atendidos em consultórios,

clínicas ou em serviços públicos odontológicos tem

aumentado nos últimos anos. Em alguns casos os pro-

fissionais executam a reabilitação através de reposi-

ção aleatória dos dentes ausentes, não se preocupan-

do com a condição altamente comprometida dos mús-

culos, ligamentos, elementos dentários, periodonto e

articulações temporomandibulares geralmente presen-

tes. Com o passar do tempo ocorrem desarranjos sen-

síveis do sistema estomatognático, resultando em ano-

malias de difícil resolução ou até mesmo irreversíveis.

Estes estágios avançados transformam-se em verda-

deiros desafios para o cirurgião dentista, onde os pro-

cedimentos reabilitadores propostos envolvem muito

critério, desde a fase de planejamento até a preser-

vação, especialmente quando se tratarem de pacien-

tes bruxômanos.

No restabelecimento do plano oclusal prévio a rea-

bilitação certamente é de extrema importância que o

paciente esteja neuromuscularmente relaxado antes da

montagem dos modelos no ASA (articulador semi ajus-

tável) no momento do restabelecimento dos planos ver-

tical (DVO) e horizontal (RC).

Um correto posicionamento do plano oclusal e um

adequado estabelecimento da dimensão vertical oclusão

favorecerá a função normal dos componentes do sis-

tema estomatognático, permitindo uma maior estabili-

dade das futuras próteses (SWENSON, 1955).

A reabilitação de pacientes parcialmente desdenta-

dos com necessidade de alteração da dimensão vertical

e/ou realinhamento do plano oclusal, pode envolver tra-

tamentos mais complexos, demorados e de alto cus­to.

A Prótese Parcial Removível Overlay representa o

restabelecimento do plano oclusal prévio a reabilitação

permitindo uma maior estabilidade das futuras próteses.

A literatura apresenta a Prótese Parcial Removí-

vel Overlay, como alternativa de tratamento. A overlay

(também denominada de PPR overlay, PPR de

recobrimento oclusal, PPR onlay, overlay, macroapoio

ou apoio onlay) consiste em uma prótese modificada

que recobre a face oclusal de um ou mais dentes, po-

dendo até mesmo recobrir as faces oclusais de todos os

dentes posteriores e as incisais dos dentes anteriores

para apoio ou sustentação. Sua principal indicação é a

reabilitação de pacientes desdentados parciais com re-

dução na dimensão vertical de oclusão ou alterações do

plano oclusal de acordo com Souza et al, 2009.

Segundo Bonachela et al, 1998; Hotta et al, 2000;

Kliemann et al, 2000; Matsumoto et al, 2000 a overlay

é indicada também para o restabelecimento do plano

oclusal, quando aplicadas sobre pré-molares e mola-

res; no tratamento prévio à cirurgia ortognática, com

finalidade de estabilização oclusal e condicionamento

muscular, no restabelecimento da dimensão vertical de

oclusão (DVO), como guia para a reabilitação oral

subsequente e nos casos em que existe necessidade

de uma solução relativamente mais simples, rápida e

econômica ela é também indicada.

Convém ressaltar a importância da utilização da

prótese overlay como um recurso auxiliar na elaboração

do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do trata-

mento reabilitador oral definitivo em pacientes com denti-

ção severamente desgastada e DVO reduzida, permitin-

do a avaliação da estética, da função e da aceitação do

paciente, anteriormente à execução de mudanças per-

manentes na dentição natural (JAHANGIRI et al., 2002;

TURNER E MISSIRLIAN, 1984; SATO et al., 2000).

A Overlay segundo os autores Fernades e Barboza,

em 2005, trata-se de um aparelho protético removível

interino, confeccionado em resina acrílica sobre uma ou

ambas as arcadas, indicada para pacientes com altera-

ção da dimensão vertical de oclusão (DVO), que geral-

mente se encontra “diminuída” e da oclusão em relação

cêntrica (ORC), que geralmente se encontra em máxi-

ma intercuspidação habitual (MIH), funcionando tam-

bém como um importante meio auxiliar no diagnóstico e

prognóstico de tratamentos que envolvem o crítico

restabelecimento da DVO e ORC, sendo possível uma

análise prévia das respostas do sistema neuromuscular

antes que o tratamento proposto seja iniciado.

O objetivo do trabalho foi apresentar um caso

clínico com o restabelecimento de DVO e RC prévia

ao tratamento reabilitador completo, mostrando a im-

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portância do correto diagnóstico, prognóstico e plane-

jamento do tratamento em pacientes com dentição se-

veramente desgastada e DVO reduzida.

Relato de casoPaciente do sexo feminino, com 64 anos de idade,

melanoderma, foi encaminhada à Clínica de Mestrado em

Prótese da Faculdade de Odontologia São Leopoldo

Mandic (Campinas-SP) necessitando de tratamento

reabilitador. Durante a anamnese, apresentou-se como

queixa principal: dor de cabeça frequente, dor na face,

dor ou desconforto na mastigação, músculos doloridos ao

acordar, dor nos ombros, tensão ou rigidez no pescoço,

dor de ouvido, dor nos olhos. No exame intra e extra-oral

(figura 1, 2 e 3) constatou-se desgaste generalizado dos

dentes superiores e inferiores com boa implantação ós-

sea e condição periodontal favorável. A paciente relatava

ser usuária de placa interoclusal há muitos anos.

Figura 1: Aspecto extra-oral

Além do exame clínico, foram obtidos modelos de

estudo, montados no articulador e exame radiográfico

periapical e panorâmico (figura 4). O exame físico as-

sociado aos dados da anamnese permitiu estabelecer

um diagnóstico de bruxismo excêntrico, onde a pacien-

te apresentava sinais e sintomas clássicos de Disfunção

Cerebral Mínima - DCM e um acentuado envolvimento

psicoemocional. Em decorrência do desgaste severo

Figura 2: Aspecto intra-oral superior

Figura 3: Aspecto intra-oral inferior

Figura 4: Radiografia panorâmica inicial.

de vários elementos dentais, a paciente apresentava

uma perda de DVO de cinco milímetros.

Após a montagem do arco facial e do modelo su-

perior no articulador, o primeiro passo foi determinar a

DVO correta, através do registro em cera7 obtido e

confirmado através do compasso de ponta seca e do

método métrico pelo compasso de Willis. (Figura 5).

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Uma vez determinado o plano de tratamento, pro-

cedeu-se à execução da terapia proposta: provisórios

termo polimerizáveis do 16 ao 26 unidos (figura 6), con-

fecção de núcleos metálicos fundidos, overlay removí-

vel no inferior do 37 ao 47 unidos (figura 7). A seguir

confeccionou-se uma placa miorrelaxante (figura 8)

com a função de promover um relaxamento neuro-mus-

cular e depois planejou-se a reabilitação bucal.

DiscussãoA decisão pelo tratamento por meio da overlay no

caso clínico apresentado considerou as seguintes van-

tagens: eficiência no restabelecimento das relações

maxilo-mandibulares, da estabilidade oclusal, da condi-

ção muscular, da posição condilar e da extensão dos

movimentos mandibulares.

O quadro clínico apresentado associando perdas de

elementos dentais, bruxismo e desordem cranio mandi-

bular possuem prevalência relativamente alta, especial-

mente no sexo feminino (GLAROS E RAOS, 1977).

O bruxismo parece apresentar-se intimamente li-

gado aos fatores emocionais, como os que foram ob-

servados por outros autores (RAMFJORD E ASH,

1984; OLIVEIRA et al., 1988). Suas consequências

apresentaram-se refletidas na dentição, músculos

mastigatórios, articulação têmporo-mandibular e com-

portamento (GLAROS E RAOS, 1977).

A prótese parcial removível (PPR) de recobrimento

oclusal, também conhecida como PPR overlay, carac-

teriza-se por recobrir a face oclusal de um ou mais

dentes, podendo até mesmo recobrir as oclusais e

incisais de todos os dentes para apoio ou sustentação.

Apresenta como vantagens principais a maior simplici-

dade do tratamento, reversibilidade e custo relativa-

mente baixo (SOUZA et al., 2009)

Segundo Fernandes e Barboza (2005) a overlay é um

aparelho protético que cumpre com todos os objetivos da

reabilitação oral: restabelecimento da DVO, da ORC, da

estabilidade oclusal, da guia anterior, da mastigação, da

fonética e da estética. É um tratamento provisório de fácil

execução clínica e laboratorial, baixo custo e reversível,

tendo em vista que não há necessidade de qualquer des-

gaste das estruturas dentárias remanescentes.

Figura 5: Registro da D.V.O.

Figura 6: Provisórios termo polimerizáveis

Figura 7: Overlay removível inferior

Figura 8: Provisórios superiores com placa mio-

relaxante instalada conjugada com a overlay inferior.

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Para vários autores a overlay é indicada com

finalidade de estabilização oclusal e condicionamento

muscular; no restabelecimento da dimensão vertical de

oclusão (DVO); como guia para a reabilitação oral

subsequente; recurso auxiliar na elaboração do diag-

nóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento

reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição

severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo

a avaliação da estética, da função e da aceitação do

paciente, anteriormente à execução de mudanças per-

manentes na dentição natural (SWENSON, 1955,

BONACHELA et al., 1998; HOTTA et al., 2000;

KLIEMANN et al., 2000; MATSUMOTO et al., 2000;

JAHANGIRI et al., 2002; TURNER E MISSIRLIAN,

1984; SATO et al., 2000).

A instalação de PPR bem planejada e confecci-

onada adequadamente, restabelecendo a DVO e o

equilíbrio neuromuscular, constitui-se numa opção

reabilitadora para casos em que a reposição aleatória

dos dentes ausentes poderia ocasionar comprometimen-

to dos músculos, ligamentos, periodonto e articulação

temporomandibular. A Prótese Parcial Removível

Overlay quando associada ao uso de aparelho de

desoclusão, à conscientização e controle psicoemocional

do paciente pode prevenir desarranjos sensíveis do sis-

tema estomatognático.

ConclusãoO trabalho ressalta que a PPR overlay é uma

alternativa de tratamento reabilitador para arcadas par-

cialmente desdentadas de pacientes que necessitam de

correção da dimensão vertical e / ou realinhamento do

plano oclusal.

ReferênciasBONACHELA W.C., COSTA S.C., SILVA A.M. Overlay. Uma conduta terapêutica em

P.P.R. Rev. Odonto Pope 1998; 2(1):308-15.FERNANDES NETO, A.J.; BARBOSA, G.A.S. Placas oclusais. Roteiros de oclusão.

Univ. Fed. Uberlândia – 2005. Cap. 16, p.1-19.GLAROS, A. G., RAO, S. M. Effects of bruxism: a review of the literature. Jour. Prosth.

Dent., v.38, p.149-157, 1977.HOTTA T.H., et al. Tooth wear and loss: symptomatological and rehabilitating

treatments. Braz Dent J 2000;11(2):147-52.JAHANGIRI L., JANG S. Onlay partial denture technique for assessment of adequate

occlusal vertical dimension: A clinical report. J Prosthet Dent 2002;87(1):1-4.JOHNSON, D.L., STRATTON, R.J. Fundamentos de prótese removível. São Paulo,

Quintessence, p.187-190, 1988.KLIEMANN C., et al. Restabelecimento do Plano Oclusal e da Oclusão dos Dentes

Posteriores com Macroapoios em Prótese Parcial Removível. Rev Bras ProteseClin Lab 2000; (6):56-64.

MATSUMOTO W., et al. Tooth wear: Use of overlays with Metallic Structures. JCraniomandibular Pract 2001; 19(1):61-64.

OLIVEIRA, G.R., et al. Bruxismo. Rev. Actual Estomatol. Esp., v.48, n.379, pp.29-32- 35-36, Dec, 1988.

PRADO C.J., et al. Overlay na reabilitação oral de pacientes com dimensão vertical deoclusão reduzida – Relato de caso clínico. Odonto Pope 1997;1(3):133-41.

RAMFJORD, S., ASH, M.M. Oclusão, 3ªed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1984,pp.271-294.

SATO, S., et al. Removable occlusal overlay splint in the management of tooth wear:A clinical report. J Prosthet Dent 2000;83(4):392-95.

SWENSON, M.G. Dentaduras completas. 2ed. México: Hispano-Americana, 1955, p.207.SOUZA, J.E.A. et al. C. R. Prótese Parcial Removível Overlay: fundamentos clínicos

e relatos de casos. Robrac, 18 (47) 2009TURNER K.A., MISSIRLIAN, D.M. Restoration of the extremely worn dentition. J

Prosthet Dent 1984;52(4):467-74.

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Correção do sorriso gengival

Gingival smile correction

Roberta da S. Muniz Santos1

Ricardo Duarte Gonçalves1

Gabriela Alessandra da CruzGalhardo Camargo2

1. Acadêmicos do Curso deOdontologia, UniversidadeFederal Fluminense, NovaFriburgo – UFF/NF

2. Profª Adjunta de Periodontia,Univ. Federal Fluminense, NovaFriburgo – UFF/NF

Endereço para correspondência:Dra. Gabriela Alessandra da CruzGalhardo Camargo – R. Dr SylvioHernrique Braune, 22 – Centro –CEP 28625-650 – Nova Friburgo –Rio de Janeiro, – Brasil.Tel: (55-22) 2528-7168.E-mail: gabyccruz@vm.uff.br

Recebido para publicação em 7 deoutubro de 2012 e aceito em 22 demarço de 2013

ResumoAtualmente, a Odontologia associa a busca pela excelência biológica, fun-

cional e estética, que deve ser o pré-requisito para os procedimentos

odontológicos. A estética dental ocorre por meio do equilíbrio na composição

facial, dentofacial, dental e gengival. O sorriso gengival é caracterizado pela

exposição de grande faixa de gengiva e está associado, principalmente, à erup-

ção passiva incompleta, à presença de lábio superior curto e ao excesso maxi-

lar anterior. Foi avaliado paciente com queixa de dentes curtos, fato comum na

prática clínica. Após exame clínico observou-se excesso gengival devido à

erupção passiva. Foi proposto planejamento cirúrgico para a correção da altu-

ra do sorriso, através da técnica de aumento de coroa clínica. A técnica cirúr-

gica empregada para correção do sorriso gengival foi eficiente, proporcionan-

do resultado estético satisfatório e melhora da autoestima. O objetivo do pre-

sente estudo é relatar um caso clínico sobre a correção de sorriso gengival.

Palavras-chave: sorriso gengival, aumento coroa clínica, cirurgia estética.

Abstract

Currently, the dental association the pursuit of excellence biological,

functional and aesthetic, to be prerequisite for dental procedures. The esthetic

dental occurs through the balance of facial makeup, dentofacial, dental and

gum. The gummy smile is characterized by exposure to wide range of gum and

is associated mainly to incomplete passive eruption, the presence of short upper

lip and anterior maxillary excess. Was assessed a patient complaining of short

teeth, which is common in clinical practice. After clinical examination is due to

excessive gingival eruption due to passive. It was proposed surgical plan to

correct the height of the smile, through the technique of increased clinical crown.

The surgical technique for correction of gummy smile was efficient, providing

satisfactory esthetic results and improved self-esteem. The aim of this study is

to report a case of correcting gummy smile.

Keywords: gingival smile, crown lengthening, cosmetic surgery.

RELATO DE CASO CLÍNICO

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IntroduçãoAtualmente, a Odontologia associa a busca pela

excelência biológica, funcional e estética, que deve ser

pré-requisito para os procedimentos odontológicos.

Assim, o desenvolvimento de técnicas inovadoras e

materiais odontológicos possibilitam, em muitos casos,

a associação da funcionalidade com a estética.

(FOSQUIERA et al., 2009).

A estética dental ocorre por meio do equilíbrio na

composição facial, dentofacial, dental e gengival. O

sorriso ideal deve considerar lábios, gengiva, mucosa

alveolar e alinhamento dentário, privilegiando o

paralelismo na curvatura entre as linhas incisal, a que

passa pela área de contato dos dentes, e a labial inferi-

or, as quais geram forças coesivas para a composição

dentofacial (SUZUKI et al., 2008).

Para muitos pacientes a estética é prioridade no

tratamento odontológico, portanto, há uma grande de-

manda nos consultórios odontológicos por procedimen-

tos estéticos que possam melhorar a estética do sorri-

so (MACHADO et al., 2002, ARAUJO et al., 2007;

SUZUKI et al., 2008). Alterações estéticas no sorriso

revelam efeitos surpreendentes na autoestima dos pa-

cientes (FOSQUIERA et al., 2009).

O sorriso gengival é caracterizado pela exposição

de grande faixa de gengiva quando o indivíduo sorri e

está associado, principalmente, à erupção passiva incom-

pleta, à presença de lábio superior curto e ao excesso

maxilar anterior (BORCHETTI; MONNET-CORTI,

2000). As principais causas do sorriso gengival são: cres-

cimento vertical excessivo da face; projeção horizontal

da maxila, maior atividade dos músculos elevadores do

lábio superior, erupção passiva pela falta de contato

interoclusal, ou excesso de gengiva inserida. Tem-se

como regra de diagnóstico que quando o espaço interlabial

em repouso é normal (1-3 mm) em paciente com sorriso

gengival a sua causa é muscular (tecido mole), podendo

ser corrigida com recursos da medicina estética, e quando

há um aumento do espaço interlabial em repouso a cau-

sa é no tecido duro (osso, dente, ou processo alveolar),

exigindo correção ortodôntico-cirúrgica (PASQUOTTO;

MOREIRA, 2005).

O objetivo do presente estudo é relatar um caso

clínico sobre a correção de um sorriso gengival por

meio da técnica de aumento de coroa clínica.

MetodologiaRelato de caso clínico

Paciente J.C com 23 anos de idade, sexo feminino,

procurou atendimento odontológico na Universidade

Federal Fluminense FOUFF/NF, com queixa principal

de dentes curtos. Ao exame clínico, foi avaliado o his-

tórico médico-odontológico pregresso e atual da paci-

ente por meio da anamnese, não apresentando altera-

ção em sua saúde geral.

No exame periodontal observou-se médias de índi-

ce de placa (IP=2%), índice de sangramento (SS= 5%),

profundidade de sondagem (PS= 3 mm), retração

gengival (RT= 0) e nível clinico de inserção (NCI= 3

mm), durante a avaliação do sorriso foi observado al-

teração da altura da margem gengival que posicionava-

se abaixo da junção cemento-esmalte, o qual resultava

em insatisfação estética (figura 1).

Figura 1: Aspecto inicial, avaliação do sorriso.

A seguir foi realizado planejamento com o auxilio

de um modelo de gesso, para a análise da altura ideal

do sorriso, visando a confecção de um guia cirúrgico

(Figura 2).

O exame radiográfico foi realizado pela técnica

periapical com uso do cone longo, utilizou-se filme

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Insight (Eastman Kodak Company, Rochester, New

York - USA) com tempo de exposição de 0,4 segundos

em aparelho Spectro II (Spectro II, Dabi Atlante do

Brasil) com 70KVp e 10mA (Figura 3).

Figura 3: Exame radiográfico periapical de todos os

dentes superiores para avaliação da altura da

crista óssea.

Após a realização dos exames, foi realizado o pla-

nejamento cirúrgico por meio de analise da altura e

largura dos dentes e faixa de exposição gengival. A

determinação da altura adequada da margem gengival

deve ser obtida levando em consideração a altura mé-

dia dos dentes, com a proporção comprimento/ largura

de 10:8 mmm e a relação do zênite gengival com o

vermelho do lábio, devendo as margens gengivais dos

incisivos centrais e caninos superiores tocarem a bor-

da do lábio superior.

A seguir o procedimento cirúrgico foi planejado,

para o restabelecimento da distância biológica. Previa-

mente a cirurgia foi administrado protocolo medicamen-

toso pré-operatório, receitando o uso do paracetamol

750 mg (Eurofarma, São Paulo, SP, Brasil) na posologia

de um comprimido, uma hora antes do procedimento,

objetivando controle da dor e betametasona 2mg, dois

comprimidos uma hora antes do procedimento para

controle do edema. Com base nos altura de dentes

desejada foi realizado guia cirúrgica (Figuras de 6 ).

Figura 4: Avaliação inicial.

Figura 5: Avaliação do modelo de gesso.

Figura 6: Guia cirúrgico realizado a partir do planeja-

mento cirúrgico.

A seguir foi realizada uma anti-sepsia extra oral

com clorexidina a 4% e intra-oral com clorexidina a

0,12% (Colgate-palmolive Ind Com. Ltda, São Paulo,

SP, Brasil).

A anestesia foi infiltrativa na região de fundo de

vestíbulo com a utilização do anestésico lidocaína 2%

com adrenalina 1:100.000 (DFL Ind e Com. Ltda, Rio

de Janeiro, RJ Brasil).

A técnica de aumento de coroa clinica foi realiza-

da. Inicialmente foi realizada incisão intrasulcular com

a utilização da lâmina de bisturi 15C, com extensão da

Figura2: Modelo de gesso realizado para planejamen-

to cirúrgico e estético

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distal do pré-molar à distal do pré-molar oposto (Figura

7). O retalho realizado foi mucoperiosteal de espessu-

ra total (Figura 8). Após o rebatimento do retalho, foi

verificada a distância entre a crista-óssea alveolar e a

junção cemento-esmalte, por meio da utilização de son-

da periodontal milimetrada de Williams (HuFriedy, Chi-

cago, IL,USA).

Figura 7: Incisão intrasulcular com lamina de bisturi

15c.

Figura 8: Vista frontal, elevação do retalho de espes-

sura total, para avaliação da crista óssea alveolar.

A seguir foi realizada uma osteotomia com brocas

multilaminadas e a adaptação da guia cirúrgica até se

obter a distância de 3 mm entre a guia cirúrgica e a

crista óssea (Figura 9).

Figura 9: Avaliação da distancia da crista óssea

alveolar a guia cirúrgica logo após a orteotomia. Ma-

nutenção de 3 mm de distancia para estabelecimento

do espaço biológico.

Após a osteotomia foram realizadas suturas do tipo

colchoeiro interno (Figura 10).

Figura 10: Reposicionamento do retalho e sutura tipo

colchoeiro interno realizada na região interproximal.

Para o protocolo medicamentoso pós-operatório,

foi prescrito o uso via oral, paracetamol 750mg

(Eurofarma, São Paulo, SP, Brasil) a cada 6 horas por

48 horas e uso tópico clorexidina 0,12% (Colgate-

palmolive Ind Com. Ltda, São Paulo, SP, Brasil), uso

diário, a cada 12 horas, bochecho da solução por 1 mi-

nuto durante 30 dias.

A paciente foi orientada para retornar após 15 dias

para remoção da sutura e foi incluída em programa de

controle de placa supervisionado a cada 2 semanas até

completar 3 meses.

ResultadosFigura 11: Sorriso inicial

Figura 12: Sorriso após o tratamento

DiscussãoO tratamento do sorriso gengival tem sido executa-

do com sucesso pela cirurgia plástica periodontal. Con-

tudo, as indicações terapêuticas são bastante precisas e

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podem passar por simples procedimentos cirúrgicos, como

a cirurgia para aumento da coroa clínica, ou por procedi-

mentos mais complexos como a cirurgia ortognática, etc

(CLAVIJO et al., 2008). Neste estudo, foi avaliado au-

mento de coroa clínica em paciente jovem que se queixa-

va de dentes curtos após o tratamento ortodôntico.

Borchetti e Monnet-Corti (2000) afirmaram que as

causas do sorriso gengival decorrem, principalmente, a

erupção passiva incompleta, presença de lábio superior

curto e excesso maxilar anterior. Pasquotto e Moreira

(2005) complementam relatando como as principais cau-

sas do sorriso gengival são: de crescimento vertical ex-

cessivo da face, projeção horizontal da maxila, maior

atividade dos músculos elevadores do lábio superior, erup-

ção passiva pela falta de contato interoclusal ou exces-

so de gengiva inserida. No caso aqui relatado o sorriso

gengival tem como causa erupção passiva incompleta.

Como sugerido pela literatura científica, para esse

relato de caso foram realizados todos os exames ne-

cessários para o diagnóstico e avaliação do aumento

gengival. O exame radiográfico é importante para ava-

liar a distância biológica entre a crista alveolar e a jun-

ção cemento-esmalte (FESTUGATTO et al., 2000).

A técnica de aumento de coroa clínica foi indicada

porque é o procedimento mais utilizado na clínica

odontológica em pacientes que apresentam sorriso

gengival ou coroa clínica pequena em áreas estéticas.

Tal procedimento envolve a remoção cirúrgica de teci-

dos periodontais moles e duros a fim de obter ganho no

tamanho da coroa acima da crista alveolar. Os proce-

dimentos mais descritos na literatura são gengivectomia

ou o deslocamento apical do retalho de espessura total

ou parcial, associados ou não a osteotomia (CLAVIJO

et al.,2008, PASCOTTO, MOREIRA, 2005;

GUSMÃO et al.,2006; CLAVIJO et al., 2008). Neste

caso, realizamos a cirurgia de aumento de coroa clinica

utilizando uma incisão intrasulcular e osteoplastia se-

guindo uma guia cirúrgica que estava de acordo com o

planejamento estético.

A correção do sorriso gengival deve contar com

um tratamento multidisciplinar visando à estética e fun-

cionalidade periodontal, com o correto planejamento

clínico e laboratorial (CLAVIJO et al., 2008; REDDY,

2003; SUZUKI et al., 2008; FOSQUIERA et al.,2008;

PARK, 2010). No presente estudo foi empregada a

técnica de aumento de coroa clínica associado ao pla-

nejamento de proporção áurea que analisa o tamanho

das coroas dentais.

A cirurgia para aumento de coroa clínica é uma

técnica amplamente utilizada na clínica odontológica.

Este procedimento envolve a remoção cirúrgica de te-

cidos periodontais moles e duros a fim de obter ganho

no tamanho da coroa acima da crista alveolar do espa-

ço biológico. O ato cirúrgico deve ser precedido de

avaliação detalhada do estado de saúde do paciente,

da relação interdentária e do estado dos tecidos

periodontais (MACHADO et al., 2005; PARK, 2010).

No que se refere à cicatrização periodontal e a

regeneração dos tecidos a literatura mostra que estas

são influenciadas por múltiplos fatores, como tipo de

células, ruptura da camada de células e da concentra-

ção sérica (LACKLER et al., 2000). A literatura indica

também que os fibroblastos gengivais têm uma capaci-

dade muito maior de cicatrização que as células de pro-

liferação de ligamento periodontal (LACKLER et al.,

2000). Neste estudo, foi avaliado apenas clinicamente a

cicatrização dos tecidos periodontais e esse se apresen-

tou de acordo com os padrões de normalidade, pois não

foi relatada nenhuma alteração pelo paciente.

Como conclusão do relato de caso clínico apresen-

tado e da revisão de literatura, é possível afirmar que a

correção do sorriso gengival trouxe benefícios estéti-

cos, funcionais e psicológicos para a paciente assim

como os achados relatados por (MACHADO et al.,

2002; PARK, 2010).

ConclusãoA técnica cirúrgica empregada para correção do

sorriso gengival se mostrou eficiente, proporcionando

um melhor resultado estético e sorriso natural e pro-

porcionou a melhora da autoestima pelo paciente.

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1. MISSÃO:A Revista científica é um órgão de divulgação da Academia

Brasileira de Odontologia Militar (ABOMI). Tendo sua publica-

ção anual, com trabalhos de pesquisa, casos clínicos e revisão de

Literatura destinada aos Oficiais Dentistas das Forças Armadas e

Auxiliares,alunos e professores dos cursos de pós-graduação

conveniados com a ABOMI membros titulares e aspirantes da

ABOMI e dentistas e professores da área civil. Tem o objetivo

principal de divulgação de técnicas, conhecimentos clínicos e cien-

tíficos empregados nas Unidades de Saúde das Forças Armadas e

Auxiliares e em outros órgãos militares e civis; além de atualiza-

ções informais diversas.

2. NORMAS GERAIS:2.1. A Revista Científica da ABOMI receberá para publicação

trabalhos redigidos em português. A redação deve ser clara e preci-

sa, evitando-se trechos obscuros, incoerentes e ambigüidades.2.2. A Revista Científica da ABOMI reserva-se o direito de sub-

meter todos os trabalhos originais à apreciação do Conselho Editorial

da Revista. Os conceitos emitidos nos trabalhos publicados serão deresponsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoria-mente a opinião daquela Comissão Científica ou da ABOMI.

2.3 A Revista Científica da ABOMI, ao receber os originais,não assume o compromisso de publicá-los, o que só ocorrerá apósobservância das normas e da decisão do Conselho Editorial.

2.4 As datas de recebimento, reformulação (se houver) e deaceitação do trabalho constarão, obrigatoriamente, no final do mes-mo, quando da sua publicação.

2.5 Os direitos autorais passarão a ser de propriedade daRevista Científica da ABOMI, sendo vedada tanto sua reprodu-ção, mesmo parcial, em outros periódicos, como sua tradução para

publicação em outros idiomas, sem prévia autorização desta.2.6 Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modifi-

cados para se adequarem ao estilo gráfico da revista sem que,

entretanto, nada de seu conteúdo técnico científico seja alterado.No caso de o trabalho incluir tabelas e ilustrações previamentepublicadas por outros autores, é dever do autor fornecer a fonte de

origem da informação.2.7 Serão aceitos no máximo (6) autores por artigo científico.

3. FORMA DE APRESENTAÇÃO DEORIGINAIS:

3.1 Os originais submetidos à publicação devem obrigatoria-mente ser acompanhados de figura(s) que faça(m) referência direta –figura(s) técnica(s) sobre metodologia ou sobre os resultados. Serão

considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos:3.2 Trabalho de Pesquisa: Apresentam novas idéias, nos

quais são informados os resultados obtidos, os métodos descritos,

técnicas e processos utilizados.3.3 Relato de casos clínicos: É a descrição detalhada e aná-

lise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar

um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão

bibliográfica sobre o tema.3.4 Revisão de literatura: Uma revisão de literatura sobre

um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e sínte-

se da literatura que irá dar ao leitor uma cobertura geral de umassunto com o qual ele pode ou não estar familiarizado.

3.5 Resumo: Resumo de dissertações de Mestrado, teses de

Doutorado ou Livre Docência, apresentadas em instituições brasi-leiras ou estrangeiras. Seu objetivo é a transmissão, de maneirarápida e fácil sobre a natureza do trabalho, suas características

básicas de realização e alcance científico afirmado.3.6 Editorial: Opinião comentada do editor, corpo editorial

ou autor convidado, em que se discutem o conteúdo da revista e

possíveis alterações na missão e ou forma da publicação.3.7 Conversando com o Paciente (Entrevista): Pergunta

questões pertinentes sobre um determinado assunto da área

odontológica, formulada de maneira sucinta Resposta: restrita aquestão formulada, com nome(s) do (s) entrevistado(s) e titulação.

4. APRESENTAÇÃO DE MANUSCRITOS4.1 Os originais deverão ser redigidos de acordo com o Estilo

Vancourver.O original deverá ser enviado em 3 (três) cópias impressas,

digitadas em processador de texto Microsoft Word na fonte TimesNew Roman, tamanho 12, folhas de papel tamanho A4, espaçoduplo e margem de 2 cm de cada um dos lados, tinta preta, páginas

numeradas no canto superior direito. Deverão ser enviadas trêscópias impressas e uma cópia digital (disquete ou CD). O artigodeverá ser composto por 12 a 15 laudas.

4.2 Na primeira folha de apresentação do trabalho deve constar:A) Título e subtítulo (português e inglês): conciso con-

tendo somente as informações necessárias para a identificação

do conteúdo.B) Especificação: se o trabalho é resumo ou parte de disserta-

ção ou tese, monografia de especialização ou outros.

C) Nome (s) do (s) autor (es) por extenso na ordem a serpublicada com sua qualificação curricular e títulos acadêmicos.

D) Endereço principal para correspondência e e-mail do autor

responsável pelo trabalho.4.3 Demais páginas devem ser estruturadas seguindo a se-

qüência: Resumo (máximo de 150 palavras) e palavras chave,

abstract e key words, texto, agradecimentos, referências, tabelas(cada uma em uma página) e legendas.

4.4 Citações: é a menção no texto de uma informação extraída

de um documento ou de um canal de informação. A autoria dacitação deverá ser inserida utilizando o Sistema autor-data, com adata entre parênteses ou entre vírgulas, quando no início da frase

ou parágrafo.Exemplos: Um autor: Porto Neto, 1998, investigando as rea-

ções... ou Porto Neto (1998). Até 3 autores: Braga e Alvarenga

(1996) pesquisaram... ou Braga e Alvarenga, 1996, Mais de trêsautores: Araújo Filho et al., 2000, avaliaram ... Quando a chamada

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Eestiver no final da frase ou parágrafo ela é inserida entre parêntesesem letra maiúscula. Exemplo: ... e concluíram que esta modalidade

terapêutica é mais indicada (PORTO NETO, 1998; ARAÚJO FI-LHO, 2000).

4.5 Referências: as referências devem ser relacionadas em

ordem alfabética, seguindo as seguintes normas:4.5.1 Artigo de periódico: Sobrenome (s) do (s) autor (es),

letras iniciais de seus nomes (separados por pontos), em letra

maiúscula, ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revistaem negrito, ponto. Ano de publicação seguido de ponto e vírgula,Número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final,

ponto. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com oIndex Medicus, na publicação List of Journals Indexed in IndexMedicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site

da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser cita-dos todos os autores até três autores. Quando mais de três,colocar a abreviação latina et al.

Exemplo: PIMENTA, C.A.M.; KOIZUME M.S. Analgesiaem câncer: crença e atualização. Rev Esc Enfermagem USP. 1993;27:309-314.

4.5.2 Livro: Sobrenome (s) do (s) autor (es), letras iniciaisde seus nomes (separados por pontos) ponto. Título do livro.Edição (a partir da 2ª ed) ponto. Cidade: Editora. Ano. Total de

páginas. Se for utilizado o nome do tradutor, esse deverá vir logoapós a edição ou título do livro (caso seja 1ª edição).

Exemplo: MATHEWSON, R.J, PRIMOSCH, R.E.

Fundamentals of pediatric dentistry. 3ª ed. Chicago:Quintessence Books; 1995. 250 p

4.5.3 Capítulo de livro: Sobrenome e letras iniciais do(s) nome(s) do(s) autor (es) do capítulo, ponto. Título do capítulo, ponto.

Edição (a partir da 2ª ed.), ponto. In: autor, ponto. Título (se tivermais de um volume, coloque antes da Ed ou cidade). Cidade: edito-ra. Ano. Cap, p.

Exemplo: WEREBE, D.M. Depressão no câncer. In:FRÁGUAS JÚNIOR, R., FIGUEIRÓ, J.A.B. Depressões emmedicina interna e em outras condições médicas: depressões se-

cundárias. São Paulo: Atheneu. 2000. Cap. 18, p.159-164Obs.: até 3 (três) autores de livro, todos devem ser citados.

Quando mais de 3 (três), colocar a abreviação latina “et al.”.

4.5.4 Suporte eletrônico: NERALLAH LJ. Correção de fístulaspela técnica de bipartição vesical. Rev Bras Odontol. 1993; 27:309-314. Disponível em: <http://www.epm.br/ postsurg.htm>.

Acesso em: 24 mar. 2004.4.6 A) As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) devem ser

construídas preferencialmente em programa apropriado (Word,

Excel, Corel e outros). Devem se apresentadas em folhas separa-das e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.

B) As fotografias deverão ser fornecidas digitalizadas com

resolução em 300 dpi.C) As legendas de tabelas e quadros devem ser colocadas na

parte superior dos mesmos.

D) As legendas de figuras e gráficos devem ser colocadas naparte inferior dos mesmos.

E) Todas as tabelas, gráficos, quadros e figuras, sem exceção,

devem ser citados no texto.

5. COMITÊ DE ÉTICA:5.1 Qualquer trabalho que envolva estudo com seres huma-

nos, incluindo-se órgãos e/ou tecidos isoladamente, bem comoprontuários clínicos ou resultados de exames clínicos, deveráestar de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacionalde Saúde e seus complementos, e ser acompanhado do parecer deaprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da unidade em que otrabalho foi realizado.

5.2 Não devem ser utilizados no material ilustrativo nomesou iniciais do nome do paciente.

5.3 Os experimentos com seres humanos devem indicar seos procedimentos utilizados estão de acordo com os padrõeséticos do Comitê de Pesquisa em Seres Humanos (sejainstitucional ou regional).

5.4 Nos experimentos com animais devem ser seguidos osguias da Instituição dos Conselhos Nacionais de Pesquisa sobre ouso e cuidado dos animais de laboratório.

6. ETAPAS DE AVALIAÇÃO:6.1 Os originais que deixarem de cumprir qualquer uma das

normas aqui publicadas relativas a forma de apresentação, porincompletude ou inadequação, serão sumariamente devolvidos antesmesmo de serem submetidos a avaliação quanto ao mérito do tra-balho e a conveniência de sua publicação.

6.2 Os trabalhos que, a critério do Conselho Editorial, nãoforem considerados convenientes para a publicação serão devolvi-dos aos autores em caráter definitivo.

6.3 O artigo deverá estar acompanhado de uma declaraçãodo(s) autor (es), conforme modelo abaixo declaração do(s) autor(es), conforme modelo abaixo:

DeclaraçãoTítulo do Artigo________________________________O(s) autor(es) abaixo assinado(s) submetem o trabalho intitulado

a apreciação da Revista Científica da ABOMI para ser publicado.Declaro(amos) estar de acordo que os direitos autorais referentes aocitado trabalho, tornem-se propriedade exclusiva da Revista Cientí-fica da ABOMI desde a data de sua publicação, sendo vedada qual-quer reprodução total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio dedivulgação de qualquer natureza, sem a prévia e necessária autoriza-ção obtida à Rev Cient ABOMI. Declaramos, ainda, que é um traba-lho original, sendo que seu conteúdo não foi ou está sendo conside-rado para publicação em outra revista, quer no formato impresso oueletrônico. Concordamos com as normas acima descritas, com totalresponsabilidade quanto as informações contidas no artigo, assimcomo em relação as questões éticas.

Data___________________Nome dos Autores ____________________ Assinatura

7. ENCAMINHAMENTO DO ARTIGO:Toda a correspondência deve ser enviada para o :Editor da Revista Científica da ABOMI,Rua Alcindo Guanabara 17/21 salas 1001/1005 Telefone/Fax

021-22206798CEP:200031-200 Rio de Janeiro-RJEmail: abomisecretaria@terra.com.br>, abomicientifica@terra.com.br

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