ABC Advanced Bleeding Care El sangrado en el paciente traumático E. Mayzner-Zawadzka (modificado por A. Martínez)

ABCABCAdvanced Bleeding

Care

El sangrado en el paciente traumático

E. Mayzner-Zawadzka

(modificado por A. Martínez)

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Epidemiología

El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años

Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

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Mortalidad

Existen tres periodos característicos por un alto nivel de mortalidad:

- 50% mueren en el lugar del accidente - Más de la mitad debido a la hemorragia

- 30% mueren durante el periodo inicial de hospitalización

- Más de la mitad debido a la hemorragia

- Muerte debido a complicaciones tardías- Sepsis o fallo multiorgánico


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Mortalidad

El sangrado masivo es una de las razones de la alta mortalidad durante el periodo inicial postraumático:

- Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal- Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min- Transfusión equivalente al volumen de circulación

sanguínea en un periodo de 24 h- Transfusión equivalente al 50% del volumen de

circulación sanguínea en un periodo de 3 h

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Causas del sangrado postraumático

Primarias: Lesión mecánica de órganos y vasos

Secundarias:Coagulopatía


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Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave

Transfusiones masivasCoagulopatía dilucionalCoagulopatía de consumoHiperfibrinolisis HipotermiaAcidosisHipocalcemia

Martinowitz U Bloodline Reviews 2001; 1

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Coagulopatía en el paciente traumático

La lesión severa, además de eventos patofisiológicos múltiples, puede causar el fracaso hemostásico

La patogénesis de la coagulopatía severa postraumática es compleja. Prácticamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación está afectada en el paciente traumático frío y acidótico

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Después del accidente traumático, el sistema de la coagulación puede ser activado

Esta activación se caracteriza por:- Consumo de inhibidores- Activación del sistema fibrinolítico- Alteración en la función y cantidad de plaquetas

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

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El cuadro clínico de una respuesta incontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibles consecuencias finales:

- Trombosis- Sangrado

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

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Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático

Hemodilución- Trombocitopenia dilucional

Consumo de los factores de coagulación y anticoagulación

- Fibrinógeno- Antitrombina III, proteína C, proteína S

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

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Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático

Hipotermia- Función plaquetaria disminuida- Coagulación prolongada- Equilibrio del sistema fibrinolítico

Trastornos metabólicos- Acidosis metabólica

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

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Tratamiento de la coagulopatía

Aporte de:

PFC, si TP o APTT no son normalesPlaquetas, si el recuento de plaquetas < 50 x 109/L Crioprecipitados, si el fibrinógeno < 1 g/LAntifibrinolíticos, si hiperfibrinolisisComplejo protrombínico, si sangrados continuosDDAVP en pacientes seleccionados

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Tratamiento de la coagulopatía

Además de:

CalcioCorrección del equilibrio ácido básicoMantenimiento de la normotermia

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Deficiencias de un único factor de la coagulación- Para reemplazar las deficiencias hereditarias de un

único factor de la coagulación para el cual no está disponible el producto libre de virus

Deficiencias de múltiples factores de la coagulación- Cuando están presentes deficiencias multifactoriales

asociadas con sangrado severo o CID

PFC: Indicaciones

British Committee for Standards in Haematology. 2004

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Reversión del efecto de la warfarina - No debe ser usado nunca en ausencia de sangrado

Sangrado quirúrgico y transfusión masiva- Sólo con la coagulación alterada

Coagulación intravascular diseminada (CID)- Sólo si hay sangrado significativo

PFC: Indicaciones

British Committee for Standards in Haematology. 2004

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El PFC debe ser administrado hasta alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor plasmático

10-15 ml/kg generalmente incrementará los factores de la coagulación del plasma hasta el 30% de lo normal

Cuatro unidades de PFC producen aproximadamente un incremento de un 10% en los factores de la coagulación

PFC: Dosis

Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732

Dosis inicial PFC = 10-15 ml/kg

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Crioprecipitado

Propiedades básicas- Contiene factor VIII, vWF, factor XIII, fibronectina y

fibrinógeno - Volumen típico por unidad = 20-40 ml- Cada unidad debe contener al menos 140 mg de

fibrinógeno y 70 IU/ml de factor VIII

British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777

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Crioprecipitado: Indicaciones

Hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1 g/L) con sangrado en transfusión masiva y CID

Sangrado en pacientes con enfermedad de von Willebrand

Sangrado en pacientes con hemofilia A

(factor VIII no disponible)

British Committee for Standards in Haematology 2004

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19Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

Plaquetas: Indicación General

La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención y tratamiento de la hemorragia con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria

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Plaquetas: Indicaciones

Fracaso de la médula ósea

Profilaxis de la cirugía y procedimientos invasivos

Trastorno de la función plaquetaria

Transfusión masiva

Coagulación intravascular diseminada

Trombocitopenias inmunológicas

Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

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Plaquetas durante la transfusión masiva

El recuento de plaquetas no debe ser < 50 x 109/L

Se recomienda un nivel de 100 x 109/L para aquellos pacientes con múltiples traumas o lesiones

Objetivo en el recuento de plaquetas

> 50 x 109/L

American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777; Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

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Desmopresina (DDAVP)

Análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina vasopresina

Mecanismos de acción- Liberación del factor de von Willebrand factor (vWF) de

los lugares de almacenamiento endotelial- Incremento en la densidad de los receptores

glicoproteineicos en la superficie plaquetaria- Incremento de los niveles plasmáticos del factor VIII y

t-PALethagen S et al. Haemophilia 2000; 6: 15; Lethagen S et al. Acta Chir Scand 1990; 156: 597; Agnelli G et al. Haemostasis 1995; 25: 241

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Desmopresina (DDAVP)

Indicaciones - Sangrado urémico- Sangrado durante la cirugía cardiaca

- Reintervención quirúrgica- Reemplazo de la válvula- Pacientes tratados preoperatoriamente con aspitina

- Sangrado no quirúrgico en la UCI

Dosis: 0,3 µg/kg i.v. durante 30-45 minutos Otra dosis debe ser repetida > 6 horas despuésDeLoughery T Curr Opin Hematol 1999; 6: 329; Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; Kam PC Heart Lung 1994; 23: 333

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Medida de emergencia

Existen ciertas situaciones donde los procedimientos estándar no producen el efecto esperado

“Tratamiento de emergencia” en tales casos, puede ser

rFVIIa

- rFVIIa ha sido usado hasta ahora para compensar la falta de los factores de VIII, IX y X en coagulopatías congénitas y tendencia hemorrágica

Martinowitz U et al. J Trauma 2001; 51: 431

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Contacto Factor tisular + VII

XIIIa

XIII

TrombinaFibrina(fuerte)Fibrinógeno Fibrina

(débil)

IX

XI

XIa

IXa

Xa Va

XIIaProtrombina

FT-VIIa

(Prothrombinase)

PL

PL(Tenase)

VIIIaPL

X

Vía intrínseca

HKa

Vía extrínseca

Vía común

Vía FT

Proteína CProteína S

Antitrombina III

Coagulación

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26Von Depka M Intensive Care Med 2002; 28: S222

Factor VIIa Recombinante

El papel del factor VII (FVII) en la coagulación- El FVII forma un complejo con el factor tisular en el

lugar de la lesión que inicia la hemostasia- FVII activa la formación de trombina y plaquetas- FVII estimula la formación del coágulo de fibrina

estable- El incremento en la concentración del FVIIa lleva a

incrementar la tasa de formación de trombina

Una dosis suprafisiológica de FVII puede compensar la falta de los factores VIII o IX

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Los procedimientos estándar no son efectivos cuando….

…el sangrado no se detiene a pesar de:

Control quirúrgico del sangradoTerapia con:

- PFC 5-10 ml/kg de peso corporal- Crioprecipitado 1-2 U/10 kg de peso corporal- Plaquetas 1-2 U/10 kg de peso corporal

Corrección del equilibrio ácido básico- pH > 7.1

Tentativa de mantener la normotermia

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

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Indicaciones para el uso del rFVIIa

Pacientes postraumáticos- Con hemorragia masiva e incontrolada que es una

amenaza vital- Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar

fracasan para llevar a cabo la hemostasia


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Pacientes quirúrgicos- Durante el periodo peroperatorio- Cuando la intervención no puede terminar ni continuar

debido a un sangrado incontrolado por causas no quirúrgicas

- Cuando el intento de restaurar la homeostasis con las medidas estándar suplementarias no ha tenido éxito


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Pacientes en espera de la cirugía- Cuando el inicio de la cirugía es imposible debido a

alteraciones masivas de la coagulación- Existe un alto riesgo de sangrado intraoperatorio- Circunstancias inadecuadas o falta de tiempo para

preparar el paciente para la cirugía debido al estado del mismo

Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland.

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Criterios para el uso del rFVIIa….

…Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el contol del sangrado

Pacientes traumáticos y peroperatorios:- Transfusión de CGR ≥ 3-5 IU/ 70 kg de peso corporal- Clases II/III según la ATLS- La localización del sangrado supone una amenaza

directa para la vida del paciente

Pacientes en espera de la cirugía: - INR > 1,5


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Criterios para el uso de rFVIIa….

… Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el control del sangrado

Criterios adicionales- Fibrinógeno ≥ 50 mg/dL (recomendado ≥ 100 mg/dL)- Plaquetas ≥ 50.000 (recomendado ≥ 100.000)- El equilibrio ácido-base debe ser mantenido ≥ pH 7.1- La hipotermia no es un factor limitante, sin embargo la

temperatura corporal debe ser corregida para acercarse a la normotermia (cuando sea posible)


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Dosis y administración del rFVIIa:

Una única dosis terapéutica que habitualmente se encuentra en el rango de 40-120 µg/kg de peso corporal

La dosis depende de:

- Gravedad clínica

- Circunstancias clínicas del sangrado

- Dinámica del sangrado

- Región del cuerpo o del órgano donde se encuentra la fuente del sangrado

Si la hemostasia no mejora en 15-20 minutos, una dosis, de al menos, la misma magnitud debe ser administrada


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Informes de casos…

4 casos de pacientes traumáticos

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35

Paciente 1

Sexo Varón

Edad 24

Tipo de trauma Puñalada en cavidad abdominal con lesión en pared anterior y posterior de aorta, vena mesentérica, intestino delgado y duodeno

ATLS IV

ISS 25

Sangrado(ml) 8000

Cristaloides (ml) 4000

Coloides (ml) 2000

CGR (unidades) 14

PFC (unidades) 8

rFVIIa (g/kg) 17

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36

Paciente 1

Hemograma y pruebas de coagulación

Antes de administrar rFVIIa

Después de administrar rFVIIa

Hb (g/dL) 8.6 7.4

Hto (%) 26.9 22.5

Plaquetas (x 103 mm3) 159 145

TTPa (seg) N* 131

INR N* 1.90

FIBRINÓGENO (g/L) N* N*

N* = sin datos disponibles

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37

Paciente 1

El paciente murió al segundo día por fallo multiorgánico

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38

Paciente 2

Sexo Varón

Edad 25

Tipo de trauma Lesión cerebral con hematoma subdural, fracturas costales,contusión torácica, fractura de cadera y fractura de ambas rodillas

ATLS IV

ISS 43

Sangrado (ml) 6500


Coloides (ml) 5000

CGR (unidades) 12

PFC (unidades) 10

rFVIIa (g/kg) 60

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39

Paciente 2




Hb (g/dL) 5,2 8,0

Hto (%) 15,5 24,0

Plaquetas (x 103 mm3) 27 30

TTPa (seg) 45 35

INR 1,64 1,04

FIBRINÓGENO (g/L) 2,36 1,91

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40

Paciente 2

El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

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41

Paciente 3

Sexo M

Edad 48

Tipo de trauma Puñalada en tórax y cavidad oral, lesión de la arteria vertebral izquierda

ATLS IV

ISS 25

Sangrado (ml) 8000


Coloides (ml) 5000

CGR (unidades) 16

PFC (unidades) 14

rFVIIa (g/kg) 60

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42

Paciente 3




Hb (g/dL) 3,1 9,1

Hto (%) 11,1 27,0

Plaquetas (x 103 mm3) 20 41,6

TTPa (sec) N* 39,7

INR 1,89 0,9


N* = sin datos disponibles

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43

Paciente 3

El paciente fue dado de alta de la UCI al octavo día con buen estado general

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44

Paciente 4

Sexo Varón

Edad 20

Tipo de trauma Puñalada abdominal con perforación duodenal, puñalada en región paravertebral a nivel torácico y región lumbar izda. con lesiones en riñon y pedículo vascular renal, herida incisa en el cuello

ATLS IV

ISS 34

Sangrado (ml) 8000


Coloides (ml) 3000

CGR (unidades) 10

PFC (unidades) 17

rFVIIa (g/kg) 60

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Paciente 4




Hb (g/dL) 3,5 9,8

Hto (%) 10,1 29,3

Plaquetas (x 103 mm3) 66,6 45,9

TTPa (sec) 83,6 49,5

INR 2,05 0,9


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Paciente 4

El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

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Conclusión

Durante los tres últimos años, el rFVIIa ha sido usado en Polonia como un “tratamiento de emergencia” en más de 500 casos donde el sangrado no podía ser detenido usando tratamientos clásicos

En el 90% de los pacientes se logró una hemostasia satisfactoria

Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland

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