~ 1 ~

การจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานวณโรค เขตสขภาพท 3

จดท าโดย

นางสาวพนดา ประทมวน

กลมยทธศาสตร แผนงานและเครอขาย ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค

~ ก ~

บทคดยอ

การจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานวณโรค เขตสขภาพท 3 ปงบประมาณ 2562 การศกษา เชงส ารวจ มวตถประสงคเพอวเคราะหสงทเปนประเดนปญหาส าคญในการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3

และทราบระดบความส าคญและปจจยความส าเรจทมสวนผลกดนใหการจดท านโยบายวณโรคประสบความส าเรจและสามารถน าไปสการปฏบตได ส ารวจ เกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามผานระบบ Google Form เพอวเคราะหประเดนปญหาส าคญในการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 ใน 3 ประเดน คอ การคนหาผปวย การเสยชวต และการขาดยา กลมเปาหมายเปนผรบผดชอบงานวณโรคทง 5 จงหวด จ านวนทงสน 118 คน

ผลการศกษาพบวา เมอพจารณาการจดล าดบความส าคญของประเดนปญหา ทง 3 ดาน ทตองด าเนนการแกไขปญหา เพอลดภาระโรค และใหเปนไปตามเปาหมายของยทธศาสตรยตปญหาวณโรค นน ควรพจารณาประเดนดงตอไปน 1. การเสยชวตดานวณโรค ในผสงอาย ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 53.17 2. การเสยชวตดานวณโรค ในผปวย HIV/AIDs ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 43.04 3. การขาดยา ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 37.97 และปจจยความส าเรจทมสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจ พบวาล าดบแรกผบรหารในทกระดบเหนความส าคญของการด าเนนงานวณโรค มการก าหนดนโยบายของกระทรวงและกรมควบคมโรคอยางชดเจน และมการแปลงนโยบายไปสการปฏบตทชดเจนและตอเนอง ล าดบถดมา การขบเคลอนงานท าโดยทมสหสาขาวชาชพ และความรวมมอของสถานบรการทงภาครฐและเอกชนในทกระดบ

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 1. ควรมการคดกรองเชงรกอาการสงสยวณโรคปอดในชมชน โดยเฉพาะผทอายมากกวา 65 ปขนไป และน าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5 เพอใหการวนจฉยและเขาถงการรกษาทรวดเรว 2. พฒนาองคความรบคลากรทางการแพทยในการตรวจวนจฉยผปวยวณโรคทมโรครวมอนๆ ไดแก HIV/AIDs เบาหวาน เปนตน และกระบวนการรกษาในผสงอาย และผปวยทมโรครวม 3. สรางแกนน าชมชน สรางเครอขายในชมชน ใหมสวนรวมชวยเหลอกนของผปวยวณโรคในการดแลตนเอง โดยหนวยงานทเกยวของในพนทตองมสวนเขาไปจดกจกรรมใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรม การเสรมพลง และสนบสนนงบประมาณ

~ ข ~

กตตกรรมประกาศ

การจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานวณโรค เขตสขภาพท 3 ฉบบน ส าเรจลลวงไปไดดวยด ขอขอบพระคณนายแพทยดเรก ข าแปน ผอ านวยการส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค คณะกรรมการบรหาร ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรคทกทาน นายศกดา ทองดเพง หวหนากลมยทธศาสตร แผนงาน และเครอขาย และนายพงศปณต ตองออน นกวชาการสาธารณสขช านาญการกลมพฒนาวชาการ ทไดใหค าปรกษา แนะน าและสนบสนนการด าเนนงานอยางดยง

ขอขอบคณ เจาหนาทรบผดชอบงานวณโรค ระดบจงหวด ระดบอ าเภอ ระดบต าบล และเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทกแหง ใน 5 จงหวด จงหวดนครสวรรค จงหวดชยนาท จงหวดอทยธาน จงหวดพจตร จงหวดก าแพงเพชร ซงเปนกลมตวอยางทใหความรวมมออยางดในการใหขอมล ขอคดเหน ขอเสนอแนะ ทมความส าคญตอการส ารวจในครงน

อนง ผวจย หวงเปนอยางยงวา ผลการศกษาน จะเปนประโยชนตอหนวยงานและเครอขายใน การพฒนาการด าเนนงานวณโรค ใชเปนแนวทางในการปรบปรงและเสนอแนะนโยบายการด าเนนงานวณโรคใหมความเหมาะสม เปนประโยชนตอผปฏบตงานใหมากทสดตอไป

ผวจย

เมษายน 2563

~ ค ~

สารบญ

หนา บทคดยอ ก กตตกรรมประกาศ ข สารบญ ค สารบญตาราง ง สารบญภาพ จ บทท 1 1-2 ความเปนมาและความส าคญ 2 วตถประสงค 2 ขอจ ากด 2 ขอบเขตการศกษา 2 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2 นยามศพทเฉพาะ 2 บทท 2 ทบทวนวรรณกรรม 3-24 ความรเกยวกบโรควณโรค นโยบายและยทธศาสตรการด าเนนงาน 3-16 กระบวนการการจดท านโยบาย 17-18 การประเมนความเสยง 18-21 ทฤษฎและเอกสารทเกยวของ 21-24 กรอบแนวคด 24 บทท 3 วธการศกษา 25-27 ขนตอนและวธการศกษา 25 ประชากรและกลมตวอยาง 25 เครองมอในการศกษา 26 การเกบรวบรวมขอมล 26 การวเคราะหขอมล และการแปลผล 26-27 บทท 4 สรปผล 28-34 สวนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม 28-29 สวนท 2 การประเมนความเสยงปญหาการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 29-30 สวนท 3 ขอคดเหนและขอเสนอแนะ 31-34 บทท 5 อภปรายและขอเสนอแนะ 35 อภปรายผล 35-37 ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใชประโยชน 37 เอกสารอางอง 38 ภาคผนวก 39 แบบสอบถามประเมนความเสยงปญหาการด าเนนงานวณโรค ในพนทเขตสขภาพท 3 40-42

~ ง ~

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 การวเคราะหสภาพแวดลอมและศกยภาพ (SWOT) ขององคกรหลก 10-16

ตารางท 2 แสดงระดบโอการสทจะเกด (Likelihood) 20

ตารางท 3 แสดงระดบผลกระทบทตามมา (Consequence หรอ Impact) 20

ตารางท 4 จดล าดบความเสยง (Risk Matrix) 20

ตารางท 5 การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ 21

ตารางท 6 ประชากรส าคญทเสยงตอการปวยเปนวณโรค (key populations for TB) 24

ตารางท 7 แสดงระดบโอการสทจะเกด (Likelihood) 26

ตารางท 8 แสดงระดบผลกระทบทตามมา (Consequence หรอ Impact) 27

ตารางท 9 จดล าดบความเสยง (Risk Matrix) 27

ตารางท 10 การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ 27

ตารางท 11 แสดงจ านวนและรอยละของกลมตวอยาง จ าแนกตามจงหวดและต าแหนงในการปฏบตงาน

28

ตารางท 12 แสดงจ านวนและรอยละของกลมตวอยาง จ าแนกตามลกษณะทวไปของกลมตวอยาง

28

ตารางท 13 ประเดนท 1 การคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด 29

ตารางท 14 ประเดนท 2 ปจจยเสยชวต 30

ตารางท 15 ประเดนท 3 ปจจยการขาดยา 30

ตารางท 16 แสดงปจจยความส าเรจทผรบผดชอบงานวณโรคคดวามสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจมากทสด

33

~ จ ~

สารบญภาพ

หนา

แผนภาพท 1 การตดเชอและการปวยเปนวณโรค 4

แผนภาพท 2 ตวแบบระบบการจดนโยบาย 17

แผนภาพท 3 Onion Model 23

~ 1 ~

บทท 1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา

วณโรคเปนโรคตดตอทมปญหาในหลายประเทศทวโลก โดยในป พ.ศ. 2560 กรมควบคมโรคไดเลงเหนความส าคญ และก าหนดโยบายหยดยงวณโรค (End Strategy TB) ตามแผนยทธศาสตรการปองกนและดแลรกษาวณโรคแหงชาต พ.ศ. 2560 – 2564 ก าหนดแนวทางการควบคมโรคโดยมงเนน “คนใหพบ จบดวยหาย พฒนาเครอขายและระบบดแลรกษา” ทงวณโรคทไวตอยา (Drug Susceptible TB : DS-TB) และวณโรคดอยา (Drug Resistant-TB :DR-TB) รวมทงการด าเนนงานผสมผสานวณโรคและเอดสเปนส าคญ ซงมมาตรการหลกคอการเรงรดการคนหาผตดเชอวณโรคและผปวยในกลมเสยงเปาหมาย และการดแลรกษา ผตดเชอวณโรคและผปวยตามมาตรฐานใหหายและกนยาครบ ทงนเพอเปาหมายในการลดอตราปวยวณโรคจาก 171 ตอประชากรแสนคน ใหเหลอ 88 ตอประชากรแสนคน ภายในป 2564 เพมอตราการรกษาส าเรจใหมากกวารอยละ 85 และลดการขาดยาและการเสยชวตลง จากรายงานวณโรคระดบโลกป 2561 องคการอนามยโลก (WHO, Global TB report 2018) ไดประมาณการทางระบาดวทยาวาประเทศไทยมผปวยวณโรครายใหมประมาณ 108,000 ราย หรอคดเปน 156 ตอประชากรแสนคน แตจากผลการด าเนนงานปงบประมาณ 2560 มผลการคนหาและขนทะเบยนรกษาผปวยวณโรครายใหม จ านวน 80,160 ราย คดเปนอตราการคนหาและรกษาครอบคลมรอยละ 74 (80,160/108,000) และมผลส าเรจการรกษาผปวยวณโรครายใหมและกลบเปนซ าทขนทะเบยนรกษาในปงบประมาณ 2559 รอยละ 83 แมจะมแนวโนมผลการด าเนนงานดขนตามล าดบ แตยงต ากวาเปาหมายทจะน าไปสการยตปญหาวณโรค ขณะเดยวกนองคการอนามยโลกไดจดกลมประเทศทมภาระโรควณโรคสง (High Burden Country Lists) เปน 3 กลม ไดแก (1) กลมทมจ านวนและอตราปวยวณโรคสง (2) กลมทมจ านวนและอตราปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว สง และ (3) กลมทมจ านวนและอตราปวยดอยาหลายขนานสง ซงประเทศไทยเปน 1 ใน 14 ประเทศ ทมปญหาวณโรคสงทง 3 กลมดงกลาว ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค รบผดชอบพนท 5 จงหวด ประกอบดวย นครสวรรค พจตร ชยนาท ก าแพงเพชร อทยธาน จากสถานการณพบวาอตราการเสยชวตของผปวยวณโรค ตงแตป พ.ศ. 2557-2561 เทากบรอยละ 9.61 13.34 12.00 11.89 และ 12.08 ตามล าดบ สงเกนเปาหมายทก าหนดไว (ไมเกนรอยละ 5) อตราความส าเรจของการรกษาวณโรค ชวงป 2557-2561 มแนวโนมอตราความส าเรจของการรกษามแนวโนมลดลงและต ากวาเปาหมาย (รอยละ 85) รอยละ 84.96 78.99 83.24 82.52 และ 82.28 ตามล าดบ แมจะมแนวโนมผลการด าเนนงานดขน แตยงต ากวาเปาหมายทจะน าไปสการยตปญหาวณโรค จากการตรวจราชการและนเทศงาน รอบท 1 และรอบท 2 ป พ.ศ. 2562 พบวาปญหา อปสรรคทท าใหอตราความส าเรจของการรกษาไมบรรลเปาหมายทง 5 จงหวด ประกอบดวย ผปวยเสยชวต และขาดยา โดยอตราความส าเรจของการรกษาเปนตวชวดทส าคญทสด ทใชประเมนแผนงานควบคมวณโรค ดงนนจงมแนวคดทจะศกษา ประเมน วเคราะหปญหาทส าคญทสงผลใหการด าเนนงานวณโรคไมบรรลผลส าเรจ เพอปรบปรงมาตรการ รวมทงด าเนนมาต รการเสรมอยางมประสทธภาพและเปนขอมลพนฐานในการตดสนใจของผบรหารวาควรด าเนนงานวณโรคอยางไรในพนท และใชเปนแนวทางในการปรบปรงและเสนอแนะนโยบายการด าเนนงานวณโรคใหมความเหมาะสม เปนประโยชนตอผปฏบตงานใหมากทสดตอไป

~ 2 ~

วตถประสงค 1. เพอวเคราะหสงทเปนประเดนปญหาส าคญในการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 2. เพอประเมนความเสยงและจดล าดบความส าคญของปญหา ในการวางแผนการแกไขปญหาไดอยางเหมาะสม 3. เพอทราบระดบความส าคญและปจจยความส าเรจทมสวนผลกดนใหการจดท านโยบายวณโรคประสบความส าเรจและสามารถน าไปสการปฏบตได ขอจ ากด การศกษานด าเนนการตอบแบบสอบถามผานระบบ Online โดยผรบผดชอบงานวณโรคในแตละระดบของเขตสขภาพท 3 โดยเปนการศกษาแคชวงระยะเวลาหนงเทานน ยงขาดการรบฟงความคดเหนเพมเตมในสวนของผปวยวณโรคในกลมตางๆ

ขอบเขตของการศกษา

ขอบเขตประชากร การศกษาครงน ใชแบบสอบถามออนไลน เจาหนาทผรบผดชอบงานวณโรค ใน 5 จงหวด ทส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรครบผดชอบ ไดแก จงหวดนครสวรรค จงหวดก าแพงเพชร จงหวดพจตร จงหวดอทยธาน และจงหวดชยนาท ขอบเขตดานเนอหา ศกษาเกยวกบการด าเนนงานดานวณโรค ขอบเขตดานเวลา ระยะเวลาการศกษา ตลาคม 2561 – กนยายน 2562 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ขอมลทไดจากการศกษาในครงน สามารถน ามาประกอบการวางแผน การจดท าโครงการเพอแกไขปญหาวณโรคในพนทได 2. ทราบขอมลของผปฏบตงานในพนท ซงพบเจอประเดนปญหาการด าเนนงานจรงในพนท นยามศพทเฉพาะ หวหนากลมงานควบคมโรค/งานโรคตดตอ หมายถง เจาหนาทผทท าหนาทเปนหวหนางานควบคมโรค หรองานโรคตดตอในส านกงานสาธารณสขจงหวด ท เปนหวหน าตามสายบงคบบญชาทดแลก ากบ การด าเนนงานของผประสานงานวณโรคระดบจงหวด ผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (PTC) หมายถง เจาหนาทผรบผดชอบงานวณโรคระดบจงหวด ปฏบตงานในส านกงานสาธารณสขจงหวด ผประสานงานวณโรคระดบพนท สสอ. (DTC) หมายถง เจาหนาทผรบผดชอบงานวณโรคระดบอ าเภอ ปฏบตงานในส านกงานสาธารณสขอ าเภอ ผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (HTC) หมายถง เจาหนาทผรบผดชอบงานวณโรคระดบโรงพยาบาล ปฏบตงานในคลนกวณโรคในโรงพยาบาล

~ 3 ~

บทท 2 ทบทวนวรรณกรรม

การจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานวณโรค เขตสขภาพท 3 ในครงน ไดศกษาทฤษฎแนวคดใน การจดท า และงานวจยทเกยวของเพอน ามาเปนแนวทางในการศกษา โดยน าเสนอเปนล าดบดงตอไปน 2.1 ความรเกยวกบโรควณโรค นโยบายและยทธศาสตรการด าเนนงาน 2.2 กระบวนการการจดท านโยบาย 2.3 การประเมนความเสยง 2.4 ทฤษฎและเอกสารทเกยวของ 2.5 กรอบแนวคด จงสรปสาระส าคญ ไดดงน

2.1 ความรเกยวกบโรควณโรค 2.1.1 ระบาดวทยาและการเกดโรค วณโรค (Tuberculosis หรอ TB) เปนโรคตดตอทเกดจากเชอแบคทเรย Mycobacterium

tuberculosis จดอยในกลม Mycobacterium tuberculosis complex วณโรคเกดไดในทกอวยวะของรางกาย สวนใหญมกเกดทปอด (รอยละ 80) ซงสามารถแพรเชอไดงายวณโรคนอกปอดอาจพบได ในอวยวะอนๆ ไดแก เยอหมปอด ตอมน าเหลอง กระดกสนหลง ขอตอ ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะ ระบบสบพนธ ระบบประสาท เปนตน

การแพรกระจายเชอวณโรค วณโรคเปนโรคตดตอจากคนสคนผานทางอากาศ (airborne transmission) โดยเมอผปวยวณโรคปอด

หลอดลม หรอกลองเสยง ไอ จาม พดดงๆ ตะโกน หวเราะ หรอรองเพลง ท าใหเกดละอองฝอย (droplet nuclei) ฟงกระจายออกมา ละอองฝอยทมขนาดใหญมากจะตกลงสพนดน ละอองฝอยทม ขนาดเลก 1 - 5 ไมโครเมตร จะลอยและกระจายอยในอากาศ ซงผอนสดหายใจเอาละอองฝอยทมเชอวณโรคเขาไปอนภาคขนาดใหญจะตดอยทจมกหรอล าคอ ซงมกไมกอใหเกดโรค แตอนภาคขนาดเลกๆ จะเขาไปส ถงลมในปอด การไอ 1 ครง ม 3,000 ละออง จาม 1 ครง ม 30,000 ละออง 1 ละออง มเชอวณโรค 2-4 ตว

การท าลายเชอวณโรค ถกแสงแดด อยได 5 นาท ถง 2 ชวโมง ไมถกแสงแดด อยได 8-10 วน ในทมด อยได 40 วน ถง 5 เดอน ทอบชน เชน ในเครองปรบอากาศ อยได 6 เดอนขนไป

ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรค อาจแบงไดเปน 3 ดาน ดงน ปจจยดานผปวยวณโรค เชน การปวยเปนวณโรคปอด หลอดลม หรอกลองเสยงในระยะทมเชอใน

เสมหะ ผปวยทมแผลโพรงในปอดจะมเชอจ านวนมาก เมอมอาการไอ จาม หรออาการอนๆ ทท าใหเกดการหายใจแรงๆ ปจจยดานสงแวดลอม เชน สถานทอบทบและคบแคบ แสงแดดสองไมถง การถายเทอากาศไมด ปจจยดานระบบบรการ เชน การวนจฉยและรกษาลาชา ใหยารกษาไมถกตอง การรกษาไมครบ

การท าหตถการทท าใหเกดละอองฝอย (เชน การกระตนใหเกดการไอ) เปนตน

~ 4 ~

การตดเชอและการปวยเปนวณโรค (TB infection and TB disease) การตดเชอวณโรค (TB infection) เกดขนเมอสดหายใจเอาเชอวณโรคเขาไปถงถงลมในปอดเชอม

การแบงตวเพมจ านวนขน ระบบภมคมกนของรางกายท างานโดย macrophage ลอมเชอไว กรณ macrophage ไมสามารถควบคมเชอไดอยางสมบรณท าใหมรอยโรคในเนอปอดเรยกวา primary focus หรอ Ghon’s focus มกพบบรเวณตรงกลาง (mid-zone) ซงเปนสวนลางของปอดกลบบนหรอสวนบนของปอดกลบลาง สวนมากมกจะเปนแหงเดยว แตอาจพบหลายแหงไดถาเชอวณโรคแบงตวในเนอปอดมากขนอาจลกลามไป ตามหลอดน าเหลอง (lymphatic vessels) ไปสตอมน าเหลองทขวปอด (hilar lymph node) ท าใหตอมน าเหลองโตขน ส าหรบ primary focus และตอมน าเหลองทโตขนรวมเรยกวา primary complex เชอจะสามารถเขาสระบบน าเหลอง เขากระแสเลอดและกระจายสอวยวะตางๆ เชน สมอง กระดก ไต ปอด เปนตน

ผสมผสผปวยวณโรคประมาณรอยละ 70 จะไมตดเชอวณโรค มเพยงประมาณรอยละ 30 ทตดเชอ วณโรคระยะแฝง โดยทวไปหลงตดเชอวณโรค เชอจะไมลกลามจนท าใหปวยเปนโรค แมเชอบางตวยงคงมชวต แตสงบอยใน scarred foci ของอวยวะตางๆ คนสวนใหญประมาณรอยละ 90 จะไมมอาการผดปกตใดๆเลยตลอดชวต ซงไมปวยเปนวณโรคและไมสามารถแพรกระจายเชอใหผอนได มเพยงประมาณรอยละ 10 ของ วณโรคระยะแฝงเทานน ทจะปวยเปนวณโรค โดยครงหนงหรอรอยละ5 จะปวยเปนวณโรคภายใน 2 ป ทเหลออกรอยละ 5 จะปวยเปนวณโรคหลงจาก 2 ป ทตดเชอ เชน ผปวยสงอายทมประวตสมผสวณโรคมานาน โดยธรรมชาตของวณโรคผปวยทไมไดรบการรกษา รอยละ 50 - 65 จะเสยชวตภายใน 5 ป แผนภาพท 1 การตดเชอและการปวยเปนวณโรค

วณโรคปฐมภม (primary tuberculosis) คอ การปวยเปนวณโรคจากการตดเชอครงแรก เนองจากรางกายยงไมมภมคมกนจ าเพาะ สวนมากเปนในเดกและผทมภมคมกนต า ซงอาจเกดไดภายใน 2-8 สปดาห หลงการรบเชอ

~ 5 ~

วณโรคทตยภมหรอวณโรคหลงปฐมภม (secondary or post-primary tuberculosis) คอ การปวยเปนวณโรคหลงการตดเชอมานานซงอาจจะหลายปเมอรางกายมภาวะออนแอระบบภมคมกน

ไมแขงแรง มการกระตนใหเชอวณโรคทสงบอยในรางกายเปนเวลานาน มการแบงตวขนมาใหม หรอ รบเชอวณโรคจากนอกรางกายเขาไปใหมแลวกอใหเกดโรค สวนใหญจะเปนทปอด ซงมกเกดพยาธสภาพใน เนอปอดบรเวณสวนบน แตกพบทอวยวะอนๆไดเชนกน

การตดเชอวณโรคระยะแฝง (latent TB infection : LTBI) ผตดเชอไมมอาการปวยเปนวณโรค ไมสามารถแพรกระจายเชอไปสผอนจงไมจดวาเปนผปวยวณโรค

เกดจากรางกายมการตดเชอ M.tuberculosis เขาสรางกายจะมการตอบสนองทางระบบภมคมกน โดย macrophages และเซลลเมดเลอดขาวอนๆจะฆาท าลายหรอหอหมเชอไว แลวกอตวเปน granuloma สามารถตรวจพบการตดเชอวณโรคระยะแฝงนไดดวยวธ tuberculin skin test (TST) หรอวธ interferon – gamma release assay (IGRA) โดยสามารถตรวจไดหลงจากการตดเชอแลว 2–8 สปดาหหากตรวจเสมหะหรอ เอกซเรยทรวงอกจะใหผลลบ และอาจตองใหการรกษาเพอปองกนการปวยเปนวณโรค

ผปวยวณโรค (TB disease) คอ ผทตดเชอวณโรคและภมคมกนของรางกายไมสามารถจดการท าลายเชอได หรอเปนผลหลงจาก การตดเชอวณโรคระยะแฝงมาแลวหลายป ผปวยวณโรคจะมอาการและอาการแสดงของวณโรค เชน ไอเรอรง มากกวา 2 สปดาห เจบหนาอก ไอมเลอดหรอเสมหะปน น าหนกลด ไข เหงอออกผดปกตตอนกลางคน ออนเพลย เหนอยงาย เบออาหาร เปนตน โดยผปวยจะสามารถแพรกระจายเชอไปสผอนไดผานระบบทาง เดนหายใจจากการพดคย หรอจาม ของเหลวในรางกายหรอเนอเยอในต าแหนงทเปนโรคสามารถเกบสงตรวจ ยนยนทางหองปฏบตการไดโดยวธ acid fast bacilli smear (AFB smear) หรอวธเพาะเลยงเชอ (culture) หากผลเปนบวกจะยนยนการวนจฉยวาเปน TB disease

วณโรคนอกปอด (extra-pulmonary TB) พบไดประมาณรอยละ 20 แตในผปวยทตดเชอเอชไอว รวมดวยสดสวนของวณโรคนอกปอดมกจะพบมากขน อวยวะทพบบอย ไดแก ตอมน าเหลอง (พบมากทสด) กระดก (มกพบทกระดกสนหลง) เยอหมปอด ระบบทางเดนปสสาวะ ล าไส เยอหมสมอง เยอหมหวใจ ผวหนง

อาการและอาการแสดงของวณโรคปอดและนอกปอดผปวยสวนใหญไมมอาการหรอมอาการเพยง เลกนอยโดยเฉพาะในระยะเรมแรกของโรค อยางไรกตาม ควรใหค าแนะน าส าหรบประชาชนทวไปวา ถามอาการไอเกน 2 สปดาห ควรไปตรวจหาวณโรค ส าหรบผตดเชอเอชไอว ควรไปตรวจเรวขนเมอม อาการไอผดปกต สวนอาการและอาการแสดงอนๆทอาจจะพบรวมดวย ไดแก ไข เหงอออกกลางคน เบออาหาร น าหนกลด เหนอยหอบ สวนอาการของวณโรคนอกปอดขนกบวาเปนทอวยวะใด

วณโรคในเดก วณโรคในเดกมความส าคญทางดานสาธารณสขของทกประเทศ เพราะเปนโรคทมความรนแรงสงและ

มอตราความพการหรอเสยชวตสง อบตการณของวณโรคในเดกแปรผนตามอบตการณของวณโรคในผใหญ เพราะเดกทปวยเปนวณโรคนาจะไดรบเชอโดยการตดตอจากผใหญในบานทปวยเปนวณโรค (source case) ทมการสมผสใกลชดเดก มกจะปวยเปนวณโรคภายหลงไดรบเชอภายใน 1 ป ปจจยทท าใหมการแพรระบาด ของวณโรคในเดกมากขน เกดจากภาวะการตดเชอเอชไอว ครอบครวฐานะความยากจน ดอยโอกาส อยใน ชมชนแออด ขาดสารอาหาร เดกทตดเชอวณโรคหรออยในพนททมความชกของวณโรคสงกมโอกาสปวยเปนวณโรคไดถงแมวาจะไดรบวคซนบซจแลวกตาม

~ 6 ~

วณโรครวมกบการตดเชอเอชไอว การตดเชอเอชไอวท าใหภมตานทานของรางกายลดลง เปนปจจยส าคญทท าใหผตดเชอมโอกาสเสยงตอ

การปวยเปนวณโรคมากกวาคนทมภมคมกนปกต ประมาณ 20-30 เทา โดยพบวาผตดเชอเอชไอว ม ความเสยงตลอดชวงชวต (life time risk) ตอการปวยเปนวณโรครอยละ 50 แตผไมตดเชอเอชไอว มความเสยงเพยงรอยละ 5 – 10 โดยพบการปวยเปนวณโรคไดทกระยะของการตดเชอเอชไอวและทกระดบ นอกจากนวณโรคยงท าใหไวรสเอชไอวเพมจ านวนมากขน สงผลใหผทตดเชอเอชไอว ด าเนนโรคเปน โรคเอดสเรวขน และวณโรคเปนสาเหตหลกของการเสยชวตในผตดเชอเอชไอว (ประมาณรอยละ24) เมอเทยบกบโรคฉวยโอกาสอนๆ

ดงนน การบรหารจดการแผนงานวณโรคและแผนงานเอดส ตองบรณาการด าเนนงานไปพรอมๆกน เพอลดปญหาวณโรคในผตดเชอเอชไอว และลดปญหาเอชไอวในผปวยวณโรค

วณโรครวมกบโรคเบาหวาน เบาหวานเปนโรคท เกยวกบระดบฮอรโมนและความบกพร องของภมคมกนอกโรคหน งทม

ความสมพนธกบวณโรค ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคมากกวาผทไมปวยเปนเบาหวาน 3 เทา เนองจากผปวยเบาหวานมระบบภมคมกนของรางกายลดลง ดงนนเมอผปวยเบาหวานอยในสถานททมการแพรกระจายเชอวณโรคสง หรอไดรบเชอวณโรคปรมาณมาก รวมทงผทตดเชอวณโรคแฝงจงมโอกาสปวยเปนวณโรคระยะลกลาม (active TB) ไดมากกวาผทไมปวยเปนเบาหวาน นอกจากนยงพบวาผปวยวณโรคทมเบาหวานเสยชวตในระหวางการรกษาวณโรคคอนขางมากและมโอกาสกลบเปนซ าสง ดงนนผปวยเบาหวาน ทกราย าควรไดรบการคดกรองคนหาวณโรคอยางสม าเสมอและผปวยวณโรคกควรตรวจหาเบาหวานดวย เพอเขาถง การรกษาพรอมกนทง 2 โรค เพอใหการควบคมวณโรคและเบาหวานมประสทธภาพ

ความเสยงทมผลตอวณโรค ความเสยงทมผลตอวณโรคครอบคลมตงแตความเสยงตอการสมผสเชอการตดเชอการเกดโรค

การรกษา การเสยชวต และการดอยาโดยแบงความเสยงเปน 5 ระดบ ดงน ระดบท 1 ความเสยงตอการสมผสโรค (risk of exposure) สมพนธกบความถและระยะเวลาทอย

ใกลชดกบผปวยวณโรค (1) อยรวมกบผปวยในทคบแคบ และระบายอากาศไมด เชน ในบาน หรอทท างาน (2) อยในเมองทมคนอาศยอยหนาแนน (3) อยในสถานทเฉพาะทสมผสโรคไดงาย เชน สถานสงเคราะห สถานบรการสาธารณสข คาย

อพยพ คายทหาร (4) อยในชมชนทมความชกวณโรคสง

ระดบท 2 ความเสยงตอการตดเชอวณโรค (risk of infection) ขนกบ (1) จ านวนเชอทสดเขาสรางกาย (2) ระยะเวลาทสมผสกบผปวย (3) ความรนแรงของเชอ (4) ภมตานทานของผสมผสโรค

ผปวยวณโรคทอยในระยะลกลามและแพรเชอถาไมไดรบการรกษาทถกตองจะสามารถตดเชอผอนไดปละ 10-15 คน

~ 7 ~

ระดบท 3 ความเสยงตอการปวยเปนวณโรค (risk of developing active disease) ประชากรทวไปทตดเชอวณโรค ตลอดชวงชวตมโอกาสปวยดวยวณโรคประมาณรอยละ 10 ความเสยงจะสงสดในชวง2 ปแรก ส าหรบผตดเชอเอชไอวรวมดวยจะมโอกาสปวยเปนวณโรคสงมากถงรอยละ 50

ระดบท 4 ความเสยงตอการปวยเปนวณโรคดอยาหลายขนาน (risk of developing MDR-TB) สวนใหญเกดเนองจากระบบการดแลรกษาและควบคมวณโรคไมมประสทธภาพ

(1) การใชยาแนวทหนงอยางไมเหมาะสม (2) ความสามารถในการวนจฉย MDR-TB ไมดพอ (3) ลมเหลวตอการรกษาดวยสตรยาแนวทหนง (4) สมผสกบผปวย MDR-TB (5) เสมหะเปนบวกเมอรกษาไปแลว 2 เดอน (6) การควบคมการแพรเชอวณโรคในสถานพยาบาลไมดพอ

ระดบท 5 ความเสยงตอการเสยชวต มปจจยทเกยวของ ดงน (1) อวยวะทเปนวณโรค เชน วณโรคเยอหมสมอง (2) การรกษาทลาชาหรอไมเหมาะสม ผปวยเสมหะเปนบวกทไมรกษาจะเสยชวตรอยละ 30 - 40

ใน 1 ป และเสยชวตรอยละ 50 - 65 ใน 5 ป (3) ภมคมกนรางกายทไมแขงแรง เชน ผตดเชอเอชไอว ผมภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition)

หรอผสงอายทมโรครวม

ค าจ ากดความผปวยวณโรค ผทนาจะเปนวณโรค (presumptive TB) หมายถง ผทมอาการหรออาการแสดงเขาไดกบวณโรค

เชน ไอทกวนเกน 2 สปดาห ไอเปนเลอด น าหนกลดผดปกต มไข เหงอออกมากผดปกตตอนกลางคน เปนตน (เดม เรยกวา TB suspect)

ผตดเชอวณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถง ผทไดรบเชอและตดเชอวณโรคแฝงอย ในรางกาย แตรางกายมภมคมกนสามารถตอสเชอ สามารถยบยงการแบงตวของเชอวณโรคได ไมมอาการ ผดปกตใดๆ และไมสามารถแพรเชอสผอนได

ผปวยวณโรค (TB disease) หมายถง ผทไดรบเชอและตดเชอวณโรคแฝงอย แตภ มคมกนในรางกาย ไมสามารถยบยงการแบงตวของเชอวณโรคได เกดพยาธสภาพทท าใหปวยเปนวณโรค อาจมอาการหรอไมม อาการกได

การจ าแนกประเภทของผปวยวณโรค สามารถจ าแนกไดดงน (1) จ าแนกตามผลการตรวจทางแบคทเรย

1) ผปวยทมผลตรวจพบเชอวณโรค (bacteriologically confirmed TB case: B+) หมายถง ผปวยวณโรคทมสงสงตรวจ (specimen) ผลเปนบวก โดยวธ smear microscopy หรอ culture หรอวธการอนๆท WHO รบรอง เชน Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เปนตน

2) ผปวยทมผลตรวจไมพบเชอวณโรค (clinically diagnosed TB case: B-) หมายถง ผปวย วณโรคทมสงสงตรวจผลเปนลบ หรอไมมผลตรวจ แตผลการเอกซเรยหรอผลการตรวจชนเนอ (histology) ผดปกตเขาไดกบวณโรค รวมกบอาการแสดงทางคลนกและแพทยตดสนใจ รกษาดวยสตรยารกษาวณโรค

หมายเหต : ผปวยทมผลตรวจเปนลบ (B-) แมวาจะเรมรกษาไปแลว ตอมาทราบผลเพาะเลยงเชอเปน MTBC.(tuberculosis complex) ใหจดประเภทใหมเปนผปวยทมผลตรวจเปนบวก (B+)

~ 8 ~

(2) จ าแนกตามอวยวะทเปนวณโรค 1) วณโรคปอด (pulmonary tuberculosis: PTB) คอ ผปวยทมพยาธสภาพของวณโรคใน

เนอปอด หรอทแขนงหลอดลม (endobronchial) โดยมผลตรวจเสมหะเปนบวกหรอลบกได Miliary TB จดเปนวณโรคปอดเนองจากพยาธสภาพอยในปอด

2) วณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis: EPTB) คอ ผปวยทมพยาธสภาพ ของ วณโรคทอวยวะอไมใชเนอปอดนๆเชนเยอหมปอดตอมน ำเหลองเยอหมสมชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะผวหนงกระดกและขอเปนตนโดยมผลตรวจสงสงตรวจเปนบวก หรอลบกได

(3) จ าแนกตามสถานะตดเชอ HIV 1) ผปวยวณโรคทตดเชอ HIV (HIV positive TB patient) หมายถง ผปวยวณโรคทมผลการตรวจ

HIV เปนบวก 2) ผปวยวณโรคทไมตดเชอHIV(HIVnegative TB patient) หมายถ งผปวยวณโรคทมผลการ

ตรวจ HIV เปนลบ 3) ผปวยวณโรคทไมทราบสถานะตดเชอ HIV (HIV status unknown TB patient) หมายถง

ผปวยวณโรคทไมทราบผลตรวจ HIV หรอไมไดตรวจ HIV (4) จ าแนกผปวยตามการดอยาวณโรค

1) Mono resistant TB หมายถง วณโรคดอยาตวใดตวหนง เพยงขนานเดยวในกลม first line drug 2) Polydrug-resistant TB หมายถง วณโรคดอยาในกลม first line drug มากกวาหนงขนาน

ทไมใช H (isoniazid) และ R (rifampicin) พรอมกน 3) Multidrug-resistant TB (MDR-TB) หมายถง วณโรคดอยาหลายขนานทดอยา H และ R

พรอมกน และอาจจะดอตอยาขนานอนๆ รวมดวยหรอไมกได 4) Pre-extensively drug-resistant TB (Pre-XDR-TB) หมายถง วณโรคดอยาหลายขนาน

ชนดรนแรง คอ MDR-TB ทดอยารกษาวณโรคในกลม fluoroquinolones หรอ second-line injectables (Km, Am, Cm) อยางใดอยางหนง (ไมรวม streptomycin; S เพราะเปนยา first line drug)

5) Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) หมายถง วณโรคดออยาหลายขนานชนด รนแรงมาก คอ MDR-TB ทดอยาในกลม fluoroquinolones และ second-line injectable พรอมกน

6) Rifampicin-resistant TB (RR-TB) หมายถงวณโรคดอยา rifampicin ซงตรวจพบโดยวธ phenotypic หรอgenotypic และอาจดอยาวณโรคอนรวมดวยซงอาจเปนmono drug resistant TB poly drug resistant TB, MDR-TB, pre-XDR-TB หรอ XDR-TB กได

ค าจ ากดความผสมผสวณโรค ผสมผสวณโรค (contacts of TB case) หมายถง บคคลทสมผสกบผปวยทแพรเชอ (index case)

สมผสวณโรคจากการอยรวมกน ท างานดวยกน ซงจะตองไดรบการตรวจคดกรองเพอคนหาวณโรค ไดแก 1) ผสมผสวณโรครวมบาน (household contact) หมายถง บคคลทอาศยอยรวมบานกบผปวย

ถานอนหองเดยวกน(household intimate) มโอกาสรบและตดเชอสงมากกวาผทอาศยในบานเดยวกน แตนอนแยกหอง (household regular) ไมนบรวมญาตพนองทอาศยอยคนละบาน แตไปมาหาสเปนครง และนบระยะเวลาทอยรวมกบผปวยกวนกไดในชวงระหวาง 3 เดอนทผานมา

~ 9 ~

2) ผสมผสใกลชด (close contact) หมายถง บคคลทไมใชผอาศยรวมบาน แตอยรวมกนในพนทเฉพาะ อาทเชน ท างานทเดยวกนในชวงเวลานาน โดยใชเกณฑระยะเวลาเฉลยวนละ 8 ชวโมง หรอ 120 ชวโมง ใน 1 เดอน และนบระยะเวลาทอยรวมกบผปวยกวนกได ในชวงระหวาง 3 เดอนทผานมา อาการทสงสยวาเปนวณโรค

1) ไอเรอรงเกน 2 สปดาห มอาการเจบหนาอกหรอไอมเสมหะปนเลอด 2) มไขต าๆ 3) ออนเพลย เบออาหาร น าหนกลด 4) มเหงอออกมาผดปกตตอนกลางคน 5) ตอมน าเหลองโต

กลมเสยงตดเชอวณโรค ม 7 กลม ไดแก 1) ผอาศยรวมบานผปวยวณโรค หรอใกลชดกบผปวย 2) ผตองขงในเรอนจ า 3) ผตดเชอเอชไอว 4) ผปวยเบาหวาน 5) ผสงอายทมโรครวม 6) แรงงานขามชาต 7) บคลากรสาธารณสข

การปองกนวณโรค

- ดแลสขภาพออกก าลงกายใหแขงแรง - รบประทานอาหารใหครบ 5 หม - ตรวจการท างานของปอด - ตรวจสขภาพประจ าป เพอคดกรองโรค โดยเฉพาะผสมผสผปวยใกลชด บคลากรทางการแพทย - เลยงการคลกคลใกลชดผปวยวณโรค - หากมอาการนาสงสยวาจะเปนวณโรค ควรรบไปพบแพทย

2.1.2 นโยบายและยทธศาสตรการด าเนนงาน แผนยทธศาสตรวณโรคระดบชาตเพอการปองกน ดแลรกษา และควบคมวณโรค พ.ศ. 2560-2564 มเปาประสงค คอ “ลดอตราอบตการณของวณโรคลงรอยละ 12.5 ตอป จาก 171 ตอประชากร 100,000 คน ในป พ.ศ. 2557 และใหเหลอ 88 ตอประชากรแสนคน เมอสนป พ.ศ. 2564” โดยแผนยทธศาสตรฉบบนม 5 ยทธศาสตร ไดแก ยทธศาสตรท 1 เรงรดคนหาผตดเชอวณโรคและผปวยวณโรคใหครอบคลมโดยการคดกรองในกลมเสยงเปาหมาย ยทธศาสตรท 2 ลดการเสยชวตในผปวยวณโรค ยทธศาสตรท 3 พฒนาศกยภาพบคลากรเพอปองกน ดแลรกษาและควบคมวณโรค ยทธศาสตรท 4 สรางกลไกการบรหารจดการเชงยทธศาสตรอยางยงยน และ ยทธศาสตรท 5 สงเสรมการวจยและพฒนานวตกรรมการปองกน ดแลรกษา และควบคมวณโรค

~ 10 ~

ตารางท 1 การวเคราะหสภาพแวดลอมและศกยภาพ (SWOT ANALYSIS) ขององคประกอบหลก

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

การคนหาผปวย 1.การแพรระบาดของวณโรคลดลงโดยพจารณาจากตวเลขคาดประมาณของอบตการณความชกและการตาย 2.การจดประชมผม สวนไดเสยทงหมด ทงจากภาครฐ ภาคเอกชน โรงพยาบาลใน สงกดมหาวทยาลย/ กองทพ/ต ารวจ ทางดานวชาการ เพอแสดงความ คดเหนเกยวกบปญหาวณโรคและตกลงเหนดวยกบวธการทจะด าเนนการตอไป 3.นโยบายการควบคมวณโรคทครอบคลมและ ตกลงกนไวซงผมสวนไดสวนเสย เหนชอบรวมกน และ มแนวทางใหม ส าหรบการปองกน ดแลรกษาและ ควบคมวณโรค

1.จ านวนผปวย วณโรครายใหมท คนพบลดลงชากวา แนวโนมทควรจะเปน 2.มผใหบรการดแล ผปวยบางสวน เทานนทมสวนรวม ในการควบคม วณโรค 3.การประสานงาน ระหวางภาครฐและ เอกชนยงคงมอย อยางจ ากด โรงพยาบาล มหาวทยาลย โรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาล ทหารสวนใหญ ไมรายงานผปวย 4.จ านวนผปวย วณโรคทนอนพก รกษาในโรงพยาบาลมมาก

1. การประกนสขภาพ ในระบบตางๆ สามารถครอบคลมประชากรไดเกอบ ทงหมด 2. มโรงพยาบาล เอกชน และ โรงพยาบาลของรฐ ทไดมาตรฐานสากล และโรงพยาบาลได รบการรบรองโดย หนวยงานอสระ 3. มการท าแผนท ของความรวมมอ และใหการสนบสนน องคกรพฒนาเอกชน และองคกร ภาคประชาสงคม เพอใหการสนบสนน ชมชนและตดตาม การใหบรการ

1. การกระจายอ านาจ และการปฏรประบบ สขภาพอาจสงผลให ผบรหารสาธารณสข ในทองถนไมให ความส าคญของ วณโรค 2. การระบาดของโรค เชน โรคซารส และ โรคไขเลอดออก อาจท าใหการด าเนนงานวณโรค ดอยลง เพราะ เจาหนาทผปฏบตงาน เปนคนเดยวกน

การรกษา 1. มการประเมน มาตรฐานโรงพยาบาล ในเรองการดแล รกษา

1. การควบคม วณโรค ในเขตเมองโดย เฉพาะอยางยงใน เขต กทม.การม

1. การมงเนนไปท โรคไมตดตอเปน การเปดโอกาสให เหนความส าคญ

1. การมงเนนไปทโรค ไมตดตออาจท าให ขาดความสนใจและ ไม

~ 11 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

ผปวยวณโรค 2. อาสาสมคร สาธารณสขในชมชน ไดแสดงใหเหนถงประสทธภาพในการ ใหบรการ DOT แก ผปวยวณโรค 3. มระบบการจดซอ ยาแบบรวมศนย ผานองคการ เภสชกรรม 4. ในชวงทศวรรษ ทผานมา คลงยา ไมมการขาดยา

สวน รวมของภาคประชา สงคมมอยอยางจ ากด 2. ความลาชาในการ เผยแพรแนวทาง ใหมการยอมรบและ การปฏบตตาม กลวธDOT ยงไม เขมขนพอ การดแล ผปวยดวยกลวธ DOT โดยสมาชกใน ครอบครว หรอโดย อาสาสมคร สาธารณสขใน ชมชน ยงมอยอยาง จ ากด หรอเจา หนาทสาธารณสข ไมมสวนรวมดวย 3. อตราความส าเรจ การรกษาวณโรค ในกลมทประเมน (cohort) ปพ.ศ. 2554 ต ากวา เปาหมาย ระดบโลก ซงก าหนดไวท รอยละ 85 4. บคลากรผปฏบตงาน วณโรคตองการ การเพมสมรรถนะ ใหเพยงพอในการ ก ากบ ดแลการ ปฏบตงานรกษา และงานสาธารณสข ของ

ของโรคทรวมอย ดวย (เชน วณโรค และโรคเบาหวาน หรอโรคมะเรง) 2. กทม. มความคบหนา ทดในการคนหาผปวย รายใหมและสามารถ ใหการรกษาไดด 3. บรบทของการเขาถง บรการอยางถวนหนา เปดโอกาสใหม การปรบปรงแกไข และท าใหจดมงหมาย และการด าเนนงาน วณโรคมประสทธภาพ มากขน

มงเนนไปทงาน วณโรค 2. การเพมขนของ โรคไมตดตอ (เชน โรคเบาหวาน) อาจท าใหมอบตการณ ของ วณโรคเพมขน และการตายจาก สาเหตวณโรคเพมขน

~ 12 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

เจาหนาททก ระดบ ซงตองการ แผนพฒนาบคลากร ทชดเจน

MDR-TB 1.จากการส ารวจเชอดอยาเมอ ป พ.ศ. 2555 ไมมหลกฐานทชใหเหนวามการเพมขนของวณโรคดอยาหลายขนานอยางมนยส าคญในชวงเวลาทผานมา 2.มรางแผนหาปเพอการจดการวณโรคดอยาหลายขนาน 3.การขยายบรการ รกษาวณโรคดอยา หลายขนาน ออกไป ในสถานบรการ 100 แหงตงแตป พ.ศ.2552 เปนตนมา 4.คลงยาไมมการขาดยา 5.มยารกษาอาการ ไมพงประสงคจาก การใชยารกษาวณโรคซงเบกจายจาก สปสช. ได

1.ความสามารถในการวนจฉยเชอ ดอยาไมไดถกใช อยางเตมท 2.โดยการคาดประมาณมผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทคนพบ เพยงไมเกนรอยละ 30 ของผปวย วณโรคดอยาหลายขนานทงหมดและประมาณรอยละ 10 เทานนทไดรบการรกษาและรายงานผล 3.การบรหารจดการ ผปวยวณโรคดอยา หลายขนานชนด รนแรงมาก (extensively drug-resistant tuberculosis : (XDR-TB) ยงไมม ประสทธภาพเพยงพอทงดานการสนบสนนยา ความครอบคลมและรวดเรว 4.มความสบสนเกยวกบสทธของคนตางดาวในการรบบรการรกษาผปวย

1. โรงพยาบาลเอกชนมสวนรวมในการวนจฉยวณโรคดอยาหลายขนานและสามารถท างาน รวมกนกบภาครฐ 2.การพจารณาถกเถยงเกยวกบการใหบรการดแลสขภาพของผอพยพในปจจบน ชวยท าใหสามารถ ใหบรการรกษา วณโรคดอยา หลายขนานในแรงงานตางชาตได 3.การเพมความพรอม จ านวนเครอง Xpert MTB / RIF จะชวยใหการคนหา และการวนจฉย วณโรคดอยา หลายขนานไดอยาง รวดเรว

1.หากจ านวนผปวย วณโรคดอยาหลาย ขนานทตรวจพบ และเขาสระบบการ รกษายงอยในระดบ ทต าจะสงผลให แนวโนมทจะม จ านวนผปวยวณโรค ดอยาหลายขนาน เพมขน

~ 13 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

วณโรคดอยาหลายขนาน

TB/HIV 1. มความกาวหนา การด าเนนงาน ผสมผสานวณโรคและ เอดสโดยเฉพาะ สดสวนของผปวย วณโรคทไดรบการ ทดสอบหากการ ตดเชอเอชไอวอยใน ระดบ ทสง (72% ในปพ.ศ. 2555) สวนใหญของผปวย ทตดเชอรวมไดรบ การรกษาทงสอง โรคควบคกน (รอยละ 62 ไดรบการรกษา ดวยยาตานไวรส และรอยละ77ไดรบ การรกษาดวยยา โคไตรมอกซาโซล) 2. การจดการควบคม การตดเชอในสถาน พยาบาล สามารถด าเนนการไดด

1. ผปวยทไมไดรบ ยาตานไวรส (ART) และ ยาโคไตรมอก ซาโซล (CPT) หรอ ไดรบชา และอตรา ตายเพมขน 2. ไมไดใหยาไอโสไน อาสด เพอการรกษา วณโรคระยะแฝง(IPT) แกผตดเชอเอชไอว อยางครอบคลม 3. การประสานงาน ระหวางแผนงาน วณโรคแหงชาต และแผนงาน ควบคมโรคเอดส แหงชาตในระดบ สวนกลางและ ระดบเขตยงมชองวาง โดยมแผนรวมกน อยางจ ากด 4. เนอหาบางประเดน ในแนวทางวณโรค และเอชไอวไม สอดคลองกน

1. มขอมลพบวา การตรวจพบผปวย วณโรคทตดเชอ เอชไอวและใหยา ตานไวรส (ART) ตงแตเนนๆ และให ยาโคไตรมอกซาโซล (CPT) รวมกบยารกษาวณโรคจะชวย ลดอตราการเสยชวต ในผปวยทตดเชอ เอชไอวได 2. การด าเนนงานภายใต โครงการสนบสนน จากกองทนโลก ท าใหมการประสาน งานระหวางแผนงาน วณโรค และแผน งานเอดสมากขน 3. มหลกฐานทแสดง ผลกระทบในเชงบวก ของการใหยาไอโสไน อาสด เพอการรกษา วณโรคระยะแฝง (IPT) แกผตดเชอ เอชไอวรวมทง ผทก าลงรกษาดวย ยาตานไวรส (ART) 4. มความสามารถ ในการท างานวจย ด าเนนงานเกยวกบ ประสทธผลของ ยาไอโสไนอาสด เพอ

1. ความพงพอใจกบ ความส าเรจของ การด าเนนงาน ปองกนควบคม การตดเชอเอชไอว และเอดสโดยละเลย ปญหาวณโรคจะ สงผลตอการแพร ระบาดของวณโรค 2. จากผลการศกษา พบวา พนททมการ เพมขนของเชอ เอชไอวดอยาแสดง ถงพนทนนจะมเชอ วณโรคดอยาดวย

~ 14 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

การรกษาวณโรค ระยะแฝง (IPT) ภายใตหลกเกณฑ ใหมของการรกษาผตด เชอเอชไอวทมCD 4 นอยกวา 500 cells/ mm3

ประชากรกลมเสยง (ผสงอาย นกโทษ ผอพยพและเดก)

1. มความเชอมโยง ทดขนกบกระทรวง ยตธรรมส าหรบการ เพมความพยายาม ในการควบคม วณโรคในนกโทษ 2. มบรการดแลเดก ทมคณภาพดมาก สมาคมโรคตดเชอ ในเดกแหงประเทศไทยใหความสนใจใน การท างานรวมกน เพมขนเพอรบมอ กบวณโรคในเดก 3. มการจดบรการ สขภาพใหแกผอพยพอยแลวอยางเหมาะสม 4. มขอมลบงชทแสดงถงอตราปวยวณโรคทสงมากในกลมประชากรอายตงแต 65 ปขนไป

1. อบตการณของ วณโรคในกลม นกโทษสงกวาใน ประชากรทวไป อยางมนยส าคญ 2.วณโรคในเดกท รายงานเปนเพยง จ านวนเลกนอยของ ผปวยวณโรคทงหมดทรายงานการจดการวณโรคในเดกรวมทงการตดตาม ผสมผส โรคมกจะไมเพยงพอ โดยทวไป ยงไมม รปแบบยาทเหมาะสม ส าหรบรกษา วณโรคในเดก 3. ขอมลเกยวกบ วณโรคในผสงอาย มอยอยางจ ากด

1. การพยายาม พจารณาหาแนวทาง การใหบรการดแล สขภาพของผอพยพ ในปจจบน และการ ขบเคลอนนโยบาย ดานการจดระบบ บรการสขภาพ ส าหรบแรงงาน ตางชาตและผตดตาม 2. องคกรพฒนา เอกชน และหนสวน ระหวางประเทศท ท างานในประเดน ผอพยพและ แรงงานขามชาต มความสมพนธทด กบชมชนในพนท ชายแดนและชมชน แรงงานตางชาต 3. พนทเศรษฐกจเสร ของอาเซยน เปดโอกาสในการสงเสรม สนบสนนการเขาถง บรการดแลสขภาพ และสนบสนน ผอพยพ

1. หากไมจดการกบ วณโรคในผสงอาย จะท าใหเกดปญหา รนแรงตอความ พยายามทจะลด ภาระวณโรคของ ประเทศ 2. วณโรคในเรอนจ าม โอกาสทจะขยายไป สประชากรทงหมดได 3. หากไมจดการวณโรค ในกลมผอพยพ จะท าให วณโรคแพรกระจายสประชาชน

~ 15 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

4. มหาวทยาลยไทย อยในฐานะทดทจะ ท าวจยเพออธบาย และแกไขปญหา อปสรรค ในการ ดแลประชากร กลมเสยง 5. ความรวมมอกบงาน อนามยแมและเดก (MCH) และกบงาน สรางเสรมภมคมกน โรค (EPI) สามารถ กระตนการวนจฉย วณโรคในเดก

การเสรมสราง ความเขมแขง ของหองปฏบตการ

1. หองปฏบตการ อางองแหงชาต ภายใตส านกวณโรค และหองปฏบตการ อางองระหวาง ประเทศ มความ รวมมอการด าเนนงานกนอยางใกลชด

1. มการก ากบดแล หองปฏบตการท ไมเพยงพอเจาหนาท ไมชดเจนในบทบาท ของตนเอง 2. กระบวนการของ การประเมนคณภาพ โดยผประเมนจาก ภายนอกยงตอง ปรบปรงแกไข 3. สมรรถนะของหอง ปฏบตการในการ วนจฉยทางอณ ชววทยาจ าเปนตองตอง ปรบปรงใหดขน 4. บทบาทของเครอง Xpert MTB / RIF ไมชดเจน ท าใหไม ถกใชเทาทควร

1. เทคโนโลยการ วนจฉยใหมๆ ชวย เพมสมรรถนะของ หองปฏบตการ 2. การรบรองหอง ปฏบตการวณโรค เปนการเพมคณภาพ ของหองปฏบตการ

1. ความลมเหลวใน การลงทนจดซอ จดหาอปกรณและ การฝกอบรมท เพยงพอจะม ผลกระทบในทางลบ ตอการควบคมการ ระบาดของวณโรค 2. การจดซอเครองมอ ส าหรบการตรวจ วนจฉยระดบโมเลกล ใหมๆ ตองเสยภาษ ศลกากรอยางมาก

~ 16 ~

งานรกษา และปองกนวณโรค

จดแขง จดออน โอกาส ภาวะคกคาม

การเฝาระวงการ ก ากบตดตาม และ การประเมนผล

1. มระบบขอมล (รวม ถงของ สปสช.) ทด ในระดบโลก และ โครงสรางพนฐาน ดานเทคโนโลย สารสนเทศทดเยยม

1. ระบบรายงานท แยกสวน ไมม ประสทธภาพ และ ซบซอน ในพนท สวนใหญยงมการ ใชระบบรายงาน ดวยกระดาษ การใชประโยชน จากขอมล ยงมอย อยางจ ากด การรายงานจงเปน เพยงการสงขอมล รวมใหสวนกลาง เทานน 2. ระบบทะเบยน ราษฎรยงไมเพยงพอ ส าหรบการรายงาน การตายจากสาเหต วณโรคทถกตอง

1. ยงมโอกาสทจะขจด ความซบซอนในระบบ ก ากบตดตามและ ประเมนผลส าหรบ วณโรค และสามารถ พฒนาใหม ประสทธภาพมากขน ดวยการสรางระบบ รายงานทเปน web-based และ รายงานเปนราย ผปวย 2. ระบบทเปน web-based จะชวยใหได ภาคเอกชนเขามา มสวนรวมในการ สงรายงานผปวย วณโรค รายบคคล 3. การมงเนนไปทการ ฝกอบรม จะชวยให สามารถเพมการ รายงานผปวยวณโรค ในกลมทรายงาน ผปวยนอยกวา ความเปนจรง หรอ ไมมรายงาน เชน กลมเดก บคลากร โรงพยาบาล

1. หากส านก วณโรค ยงไมเพมสมรรถนะ ในการวเคราะหเพอ รบมอกบปรมาณ ขอมลทเพมขนได จะกอใหเกดปญหา คอขวด

~ 17 ~

2.2 กระบวนการการจดท านโยบาย การจดท านโยบายเหมอนระบบพลวตรของปจจยน าเขา (Inputs) กระบวนการ (Process) และผลงาน (Outputs) หรอผลผลต (Product) ซงในสวนของปจจยน าเขานอกเหนอจากทรพยากรมนษย งบประมาณ และวสดอปกรณในการด าเนนการบางเรอง ส าหรบในสวนของกระบวนการแปลงปจจยน าเขา (Transformation) หรอทเรยกกนวากลองด า (Black box) นน ปจจยน าเขาและถกแปลงไปเปนการตดสนใจและการกระท าตางๆ เพอใหเกดผลสมฤทธของนโยบาย ซงจะสงขอมลปอนกลบไปเปนปจจยน าเขาและเขาสกระบวนการจดท านโยบายอกครงเปนวงจรตอเนอง นโยบายเปนกระบวนการมงเนนทผปฏบตหรอตวแสดง (Actors) หรอผมสวนรวมในระบบการจดท านโยบาย ซงรวมถงนกการเมอง ผบรหาร แพทย บรษทเอกชน และชมชน โดยสามารถสรปความสมพนธเปนแผนภาพตวแบบระบบการจดนโยบาย ดงแผนภาพท 2 จากตวแบบของกระบวนการจดท านโยบายนแสดงใหเหนถงความสมพนธระหวางองคประกอบของระบบ 4 องคประกอบ คอ รฐแสดงการรบรความตองการของประชาชนผานระบบการเมองสงสญญาณไปยงปจจยน าเขาใหเกดอปสงคและการสนบสนนส าหรบการเปลยนแปลงนโยบาย โดยการมปฏสมพนธกบสงคม และระบบการเมองประกอบกบอทธพลของสงคมทมตอปจจยน าเขาและผลผลต ซงกระบวนการทงหมดจะถกขดเกลาดวยคานยมและปทสถานของชมชน และแรงกดดนทางเศรษฐกจ ส าหรบขนตอนของกระบวนการจดท านโยบายสขภาพอาจสะทอนไดจากแนวความคดของเอนเดอรสน โดยมขนตอนทส าคญ 5 ขนตอน ดงตอไปน 1. การระบปญหา และการก าหนดวาระ (Problem identification and agenda setting) 2. การกอรปนโยบาย (Policy formulation) 3. การรบนโยบาย (Policy adoption) 4. การด าเนนนโยบาย (Policy implementation) 5. การประเมนผลนโยบาย (Policy evaluation)

ขนตอนท 1 การระบปญหาและการก าหนดวาระ กอนทจะไดมาซงนโยบาย วาระทางการเมอง ตองถกก าหนดขนเปนผลมาจากปญหาหรอความจ าเปนทประชาชนตระหนกและตองการใหรฐแสดงความรบผดชอบจนกลายเปนประเดนทางการเมอง อาทเชน ประเดนเรองการปฏรประบบสขภาพ หรอ ประเดนเรองการประกนสขภาพ เชน กลมผปวยไตวาย และผตดเชอไวรสเอชไอว วาระเชงนโยบาย โดยทวไปจะรวมถงประเดนซงผจดท านโยบายรสกถกบงคบใหตองแสดงความรบผดชอบ ซงในขนตอนนตองอาศยขอมลเชงประจกษเขามาชวยเสรม โดยตองจดล าดบความส าคญของปญหาเมอทราบปญหาตางๆ

~ 18 ~

ขนตอนท 2 การกอรปนโยบาย เปนขนตอนซงนโยบายถกสรางขนหรอเปลยนแปลงโดยมงเนนเนอหาสาระของนโยบายทเปนปญหาและไมเปนทเขาใจกน นอกเหนอจากบรบททางการเมอง ในการพฒนานโยบาย สงทควรท าความเขาใจกคอ ในขนตอนนเปรยบเสมอนการใชกระบวนการทางสงคมและทางการเมอง เพอก าหนดกรอบแนวคดในการตอบค าถามทวานโยบายถกก าหนดมาอยางไร ซงในขนตอนนจะรวมถงการก าหนด การออกแบบ และการพฒนานโยบายทมความสอดคลองกบปญหาเชงนโยบายและวาระตามขนตอนท 1 เชน นโยบายการควบคมการบรโภคยาสบ ซงเกดจากกระบวนการทางสงคม ขนตอนท 3 การรบนโยบาย เปนขนตอนทเมอนโยบายไดผานการโปรดเกลาประกาศในราชกจจานเบกษาเปนพระราชบญญต และมผลบงคบใช แตในบางครงนโยบายสขภาพกมผลบงคบใชไดดวยการตดสนใจของคณะรฐมนตร ขนตอนท 4 การด าเนนนโยบาย ขนตอนนรวมถงการกระท าและกลไกตางๆ ทนโยบายถกน าไปใชในการปฏบต คอ สงทเขยนหรอก าหนดไวเปนตวบทกฎหมาย หรอ เอกสารเชงนโยบายจะถกแปลงไปใชใหเปนจรงขน ในขนตอนนเนอหาสาระของนโยบายและผลกระทบท เกดแกประชาชนอาจถกปรบแกใหเหมาะสมกบสถานการณและสภาพแวดลอม ดงนน ในการวเคราะหกระบวนการจดท านโยบายนน เปนสงจ าเปนทจะตองพจารณาวาอยางไร เมอไร และทไหน ทนโยบายถกน าไปด าเนนการบางแลว เพอประโยชนทเกดกบประชาชนอยางแทจรง ควรพจารณาความเกยวโยงระหวางขอความของนโยบายกบเอกสารนโยบายเปนจดแรก อยางไรกตาม การประเมนเอกสารนโยบายไมควรมองแคคณคาทเหนอยางฉาบฉวย เพราะการแยกแยะระหวางสงทเปนจรงกบสงทดเหมอนจะจรงนนแยกออกจากกนยาก เชน นโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา ขนตอนท 5 การประเมนนโยบาย ขนตอนการประเมนผลเปนขนตอนสดทายของกระบวนการจดท านโยบายสขภาพ ซงรวมถง การก ากบดแล การวเคราะห การวพากษวจารณ และการประเมนนโยบายทมอยแลวและนโยบายใหมทเสนอ โดยอาจรวมถงเนอหาสาระของนโยบาย การด าเนนการและผลกระทบของนโยบาย นอกจากนการประเมนนโยบายจะชวยใหรฐบาลด าเนนนโยบายอยางมประสทธผลและมประสทธภาพ เพราะในการประเมนผลนโยบายจ าเปนตองพจารณาถงผลกระทบทพงปารถนาของนโยบายทเกดขนในรปของสถานะสขภาพของประชาชน เชน การท าใหอตราการเกดลดลง อตราการปวยจากโรคทปองกนไดลดลง ประชาชนมสขภาพด รอยละความพการอนเปนผลมาจากความเจบไขลดลง เปนตน

2.3 การประเมนความเสยง ความเสยง (Risk) หมายถง เหตการณใดๆ กตามทมากระทบตอวตถประสงคและความคาดหวงของการด าเนนงานดานการแพทยและสาธารณสข ซ งอาจเกดจากความไมแนนอนของสภาพแวดลอม ทเปลยนแปลงไป แลวมผลท าใหเกดความเสยหาย สญเสย หรอขดขวางความส าเรจในการบรรลวตถประสงคและความคาดหวงของการด าเนนงานดานการแพทยและสาธารณสข การก าหนดบรบท (Establishing the context) หมายถง การระบหรออธบายถงลกษณะธรรมชาต สถานการณ สาเหตของปญหา/ความเสยง แหลงก าเนดของความเสยง ผลกระทบของความเสยงนน รวมทงพจารณารายละเอยดและความเพยงพอของมาตรการควบคมทมอย เพอใชในการพจารณาถง การบรหารความเสยง และก าหนดขอบเขต และเกณฑความเสยง

~ 19 ~

การชบงความเสยง (Risk identification) หมายถง กระบวนการคนหา การยอมรบและ การอธบายความเสยง โดยการชบงความเสยง ตองพจารณาจากการชบงแหลงก าเนดความเสยง เหตการณ สาเหต และความเปนไปไดของผลกระทบทตามมา การประเมนความเสยง (Risk assessment) หมายถง กระบวนการทงหมดของการชบงความเสยง การวเคราะหความเสยง และการประเมนผลความเสยง

การวเคราะหความเสยง (Risk analysis) หมายถง กระบวนการทท าความเขาใจกบธรรมชาตของความเสยง และก าหนดระดบของความเสยง ( โดยการพจารณาจากโอกาสทจะเกด (Likelihood) และผลกระทบ (Impact) ของความเสยงนนๆ) โดยหมายรวมถง

การวเคราะหความเสยงเปนหลกเบองตนในการประเมนผลความเสยง และการตดสนใจปฏบตตอความเสยง

การวเคราะหความเสยงจะรวมถงการประเมนผลความเสยง การประเมนผลความเสยง (Risk evaluation) หมายถง เปนกระบวนการเปรยบเทยบ ระหวาง ผลการวเคราะหความเสยง กบเกณฑความเสยง เพอตดสนใจวาความเสยง ดงกลาวอยสามารถยอมรบไดหรอสามารถรบได

หมายเหต การประเมนผลความเสยงชวยในการตดสนใจ ในการปฏบตหรอจดการตอความเสยง

ผลทเกดตามมา (Consequence/Impact) หมายถง ขนาดความรนแรงของความเสยหายทจะเกดขนหากเกดเหตการณความเสยง หรอเหตการณจะเปนตวน ามาซงผลทจะเกดขน ผลลพธของเหตการณทมผลกระทบตอวตถประสงค โดย

ผลทตามมามทงแนนอนหรอไมแนนอน และมทงทางบวก หรอทางลบทมผลกระทบตอ การด าเนนงานดานสาธารณสข

ผลทตามมาอาจแสดงไดทงเชงคณภาพและเชงปรมาณ ผลทตามมาเรมแรก สามารถท าใหเกดผลกระทบทตามมามากขน

โอกาสเกด (Likelihood) หมายถง ความถหรอโอกาสทจะเกดเหตการณความเสยง การเฝาระวง (Monitoring) หมายถง ความตอเนองของการตรวจสอบ การดแล การสงเกตจดส าคญ หรอการตดสนใจเพอทจะชบงการเปลยนแปลงของสมรรถนะในระดบทตองการหรอคาดหวง การเฝาระวงสามารถประยกตกบกรอบการบรหารความเสยง กระบวนการบรหารความเสยง ความเสยง หรอการควบคม การทบทวน (Review) หมายถง กจกรรมทท าการตดสนใจเพอปรบเปลยนใหมความเหมาะสม ความพอเพยง และประสทธผล ของการด าเนนการใหบรรลตอวตถประสงคทก าหนดขนมา การทบทวนสามารถประยกตกบกรอบการบรหารความเสยง กระบวนการบรหารความเสยง ความเสยงหรอการควบคม การวเคราะหความเสยง (risk matrix)

ระดบของ โอกาสทจะเกดเหตการณ/ปจจย ทก าหนด ระดบของ ผลกระทบทเกดจากเหตการณ/ปจจย ทก าหนด

ความเสยง/ปญหาทเกดขน = ระดบของโอกาสทเกดขน * ระดบของผลกระทบทเกดขน

~ 20 ~

ตารางท 2 แสดงระดบโอกาสทจะเกด (Likelihood)

ระดบ (Level) โอกาสทจะเกด (Likelihood) ระดบ 1 (Level 1) มโอกาสทจะเกดขนนอยมาก (%โอกาส < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มโอกาสทจะเกดขนนอย (5% ≤ %โอกาส ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มโอกาสทจะเกดขนปานกลาง (30% > %โอกาส ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มโอกาสทจะเกดขนสง (70% > %โอกาส ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มโอกาสทจะเกดขนสงมาก (%โอกาส > 95%)

ตารางท 3 แสดงระดบผลกระทบทตามมา (Consequence หรอ Impact)

ระดบ (Level) โอกาสทจะเกด (Likelihood) ระดบ 1 (Level 1) มผลกระทบทตามมานอยมาก (%ผลกระทบทตามมา < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มผลกระทบทตามมานอย (5% ≤ %ผลกระทบทตามมา ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มผลกระทบทตามมาปานกลาง (30% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มผลกระทบทตามมาสง (70% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มผลกระทบทตามมาสงมาก (%ผลกระทบทตามมา > 95%)

จดล าดบความเสยง (Risk Matrix) ซงระดบความส าคญของความเสยงมทงหมด 4 ระดบ คอ 1 ระดบ VH : Very High Risk ความเสยงสงระดบทมนยส าคญ 2 ระดบ H : High Risk ความเสยงสงระดบทมนยส าคญ 3. ระดบ M : Moderate Risk ความเสยงระดบปานกลาง 4 ระดบ L : Low Risk ความเสยงระดบต า

ตารางท 4 จดล าดบความเสยง (Risk Matrix)

5 M H VH vH vH

4 M H H vH vH

3 L M H H vH

2 L M M H H

1 L L L M M

1 2 3 4 5

Low ชวง 1-3 คะแนน Moderate ชวง 4-7 คะแนน

High ชวง 8-14 คะแนน Very High ชวง 15-25 คะแนน

ผลกร

ะทบท

ตามม

า

(Con

sequ

ence

หรอ

Impa

ct)

โอกาสทจะเกด (Likelihood)

~ 21 ~

ตารางท 5 การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ

การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ เขยว ความเสยงอยในระดบต า (Low) สามารถยอมรบได ตองด าเนนการก ากบ ตดตาม และเฝาระวงเปนระยะๆ

โดยอาจจะไมตองด าเนนการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขน เหลอง ความเสยงอยในระดบปานกลาง (Moderate) สามารถยอมรบได แตตองด าเนนการก ากบ ตดตาม และเฝา

ระวงอยางใกลชด เพอไมใหไปสระดบทไมสามารถยอมรบได หรออาจมมาตรการปองกนเฉพาะ สม ความเสยงอยในระดบสง (High) ไมสามารถยอมรบได ซงมผลท าใหการด าเนนงานมปญหา ไมสามารถควบคม

ปองกนโรคไดดเทาทควร ตองมการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขน แดง ความเสยงอยในระดบสงมาก (Very High) ไมสามารถยอมรบไมได การด าเนนงานมปญหาอยางมาก ซงสงผล

ใหการด าเนนงานปองกนควบคมโรคไมสามารถบรรลเปาหมายทก าหนด ตองมการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขนทนท เพอใหอยในระดบทยอมรบได

2.4 ทฤษฎและเอกสารทเกยวของ สมพร ขามรตน (2558) ปจจยทมความสมพนธกบการปวยเปนวณโรคปอดในผปวยเบาหวานจงหวดรอยเอด การศกษาครงนเปนการศกษาแบบ Unmatchedcase-control เพอหาปจจยทมความสมพนธกบ การปวยเปนวณโรคปอดในผปวยเบาหวาน ทขนทะเบยนรกษาในโรงพยาบาลของรฐในจงหวดรอยเอด จ านวน 7 แหง ตงแตวนท 1 ตลาคม 2553 ถงวนท 30 กนยายน 2556 กลมศกษา คอ ผปวยเบาหวานทปวยเปน วณโรคปอด จ านวน 107 ราย และกลมควบคม คอ ผปวยเบาหวานทไมเปนวณโรคปอด จ านวน 214 ราย เกบขอมลดวยแบบสมภาษณและแบบคดลอกขอมลจากเวชระเบยน สถตทใชในการวเคราะหขอมลทวไป คอ สถตเชงพรรณนา วเคราะหหาปจจยทสมพนธกบการปวยเปนวณโรคปอดในผปวยเบาหวานดวยการวเคราะหถดถอยพหลอจสตก (Multiplelogisticregression) รายงานขนาดความสมพนธดวยคา Adjusted odds ratio (ORadj) และชวงเชอมนทรอยละ 95 (95% CI) ผลการศกษาพบวา ปจจยทสมพนธกบการปวยวณโรคปอดในผปวยเบาหวานอยางมนยส าคญทางสถตท P-value < 0.05 ไดแก 1. เพศชาย 2. คาดชนมวลกาย (BMI) <18.5 กก./ม2 3. การดมแอลกอฮอล 4. การออกก าลงกายแบบยดหยนอยางนอยครงละ 30 นาทนอยกวา 3 ครงตอสปดาห 5. ระยะเวลาทปวยเปนเบาหวาน ≥ 5 ป 6. ระดบ HbA1c> 7% 7. มผปวย วณโรคอยรวมบาน 8. สมผสใกลชดผปวยวณโรคในชมชน 9. ครอบครวทมสมาชกมากกวา 4 คน จากผลการศกษาแสดงใหเหนวา ควรมแนวทางการคดกรองวณโรคปอดในผปวยเบาหวานให ครอบคลมทกป โดยเฉพาะผปวยเบาหวานทมผปวยวณโรครวมบาน และควรสงเสรมการใหความรการปองกนโรคและการดแลสขภาพทเหมาะสมส าหรบผปวย มระบบในการเฝาระวงและคดกรองหาผปวยวณโรครายใหมในชมชนใหไดรบการรกษาอยางรวดเรว เพอลดการแพรเชอในชมชนตอไป ววรรธน มงเขตกลาง (2560) ศกษาประสทธผลของแบบคดกรองวณโรคในผสงอาย โรงพยาบาลบานไผ อ าเภอบานไผ จงหวดขอนแกน พบวาอบตการณวณโรคเพมขนตามอาย ฉะนนผสงอายจงเปนประชากรกลมเสยง (Risk populations) ทจ าเปนตองเรงรดคนหาผปวยวณโรคแบบเขมขน ( Intensified case finding: ICF) การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพรรณนา (Descriptive study) เพอประเมนประสทธผลของแบบคดกรองวณโรคในผสงอายจากคาความไว ความจ าเพาะ การท านายผลบวก และการท านายผลลบ กลมตวอยางทใชศกษาเปนผสงอาย (ผมารบบรการทมอาย 60 ปขนไป) ทมารบบรการ ณ แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลบานไผ ระหวางเดอนพฤษภาคมถงเดอนกรกฎาคม พ.ศ.2557 จ านวน 200 คน เกบขอมลโดยแบบคดกรองวณโรคในผสงอาย จากการคดกรองผสงอายทงหมด 200 คน พบผสงสยปวยเปนวณโรค (ผท

~ 22 ~

คะแนนรวมของแบบคดกรองตงแต 2 คะแนนขนไป) จ านวน 167 คน (รอยละ 83.50) และผไมสงสยปวยเปนวณโรค (ผทคะแนนรวมของแบบคดกรอง ต ากวา 2 คะแนน) จ านวน 33 คน (รอยละ 16.50) ในจ านวนผสงสยปวยเปนวณโรค 167 คน แพทยวนจฉยวาปวยเปนวณโรคจ านวน 13 คน (รอยละ 7.78) ผลการศกษาพบวา คาความไวของแบบคดกรองรอยละ 100 ความจ าเพาะรอยละ 17.65 การท านายผลบวก รอยละ 7.78 การท านายผลลบรอยละ 100 และจากผลการวเคราะหโดยใช ROC curve พบวาแบบคดกรองวณโรคมความถกตองในการจ าแนกผปวยวณโรคไดรอยละ 95.84 (Area under ROCcurve : AUC = 0.9584) อาการสงสยวณโรคในแบบคดกรองวณโรคในผสงอายทมความไว ความจ าเพาะ การท านายผลบวก และการท านายผลลบ และมความถกตองในการจ าแนกผปวยสงสด คอ น าหนกลดผดปกต ซงมคารอยละ 92.31, 88.24, 35.29, 99.40 และ 90.27 ตามล าดบ ทงอาการน าหนกลดผดปกตกมความสอดคลองของอาการสงสยวณโรคตอการปวยเปนวณโรคสงสดอยางมนยส าคญทางสถต (Kappa = 0.46, p-value <0.001) สวนปจจยทเกยวของ คอ คาดชนมวลกาย เคยอยใกลชดผปวยวณโรค และเคยปวยเปนวณโรค มคาความจ าเพาะของการคดกรองสงคอ รอยละ 94.55, 92.61 และ 93.33 ตามล าดบ แตมคาระดบความสอดคลองกบการปวยเปนวณโรคอยางไมมนยส าคญทางสถต p-value = 0.508, 0.916 และ 0.774 ตามล าดบ ราเมศ คนสมศกด (2560) ปจจยทสมพนธตอการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย วตถประสงคเพอศกษาปจจยทสมพนธตอการเสยชวตในผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอในโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร เปนการศกษาเชงวเคราะหแบบยอนหลง (Retrospective Cohort Study) ในผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอรายใหม และเปนซ าขนทะเบยนในชวง 1 ตลาคม 2555 -30 กนยายน 2558 โดยทบทวนเวชระเบยนตงแต เรมวนจฉย ระหวางการรกษา จนกระทงผปวยรกษาหายหรอเสยชวต วเคราะหลกษณะปจจยระหวางกลมผปวยเสยชวตและไมเสยชวตดวยFisher’s Exact Test โดยน าปจจยทมคา P-value < 0.05 มาวเคราะห ดวยสถต Generalized linear Model น าเสนอดวยคา Risk Difference ผลการศกษา พบวา มผปวยทเขาเกณฑการศกษาทงหมด 50 คน เสยชวต 6 คน คดเปนอตราการเสยชวตรอยละ 12 เสยชวตจากตววณโรคปอด 3 คน (รอยละ 50) เสยชวตระหวางการรกษาในระยะเขมขน 4 คน (รอยละ 66.7) ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ คอ ผลเสมหะตงแต 3 บวกขนไป (Adjusted Risk Difference 22.99%, 95%CI (8.54%-37.44%) สรปและขอเสนอแนะการศกษานพบวา ผปวยวณโรคปอดทมปรมาณเชอในเสมหะมากสมพนธกบการเสยชวต ดงนนควรเพมการคนหาผปวยเพอเขาสระบบการรกษาตงแตระยะแรก และควรมแนวทาง การตดตามอาการอยางใกลชดในผปวยทมปรมาณเชอวณโรคในเสมหะมาก

~ 23 ~

การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา (ส านกวณโรค 2561) ตวชวดกจกรรมเพมการคนหาและรายงานผปวยใหมมากขน อาจจะด าเนนการ ไดดวยมาตรการตางๆ หลายมาตรการ เนองจากมขนตอนซงตองวเคราะหชองวาง (Gap) วาผปวยทตองการจะคนพบ วนจฉยหรอรายงานตกหลนไปในขนตอนใดเพอหาแนวทางแกไขทเหมาะสมส าหรบแตละขนตอนโดยใช รปแบบการวเคราะหตามโมเดลหวหอม “Onion Model” แผนภาพท 3

ชนวงกลมท 1 ชนในสดเปรยบเสมอนแกนหวหอม คอ จ านวนผปวยทอยในระบบรายงานของแผนงานวณโรค ชนทเหลอเปนสวนทตกหลนหายไปในแตละขขนตอนของการคนหา วนจฉย หรอการบนทกรายงาน

ชนวงกลมท 2 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐ หรอเอกชน แตไมขนทะเบยนและรายงาน คอ เปนผปวยทมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข ไดรบการวนจฉยและรกษาแตไมไดรบการขนทะเบยนและไมไดรายงานในระบบรายงานของแผนงานวณโรคของประเทศ (National TB Control Programme : NTP) เชน ผปวยเดกทรกษาโดยกมารแพทยทแผนกเดก ผปวยเบาหวานทเปนวณโรคไดรบการดแลรกษาทคลนกเบาหวานผปวยวณโรคทไดรบการวนจฉยในแผนกผปวยใน หรอผปวยวณโรคนอกปอดทรกษาในแผนกตางๆ แตไมไดสงเขาคลนกวณโรคเพอขนทะเบยน เปนตน

ชนวงกลมท 3 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐนอกกระทรวงสาธารณสข หรอเอกชนแตไมไดสงรายงาน คอ เปนผปวยทไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขของภาครฐนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข หรอโรงพยาบาลเอกชน ไดรบการวนจฉยและรกษา แตไมไดมระบบรายงานของแผนงานวณโรคของประเทศ

ชนวงกลมท 4 ไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย คอ ปวยไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไดรบการวนจฉยวณโรค เชน ผปวยทมโรครวมและมารกษาโรครวม หรอผปวยไมมโรครวมทมอาการวณโรคไดรบการรกษาตามอาการแตไมไดรบการตรวจวนจฉยวณโรค

ชนวงกลมท 5 สามารถเขาถงแตไมไปรบบรการสขภาพ คอ ผปวยวณโรคในชมชนทสามารถไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไปรบบรการ อาจเนองจากไมมความรเรองวณโรคหรอกลวสงคมรงเกยจ

~ 24 ~

ชนวงกลมท 6 ไมสามารถเขาถงบรการสขภาพ คอ ผปวยวณโรคในชมชนทไมสามารถเขาถงบรการสาธารณสข เชน ผปวยชาวเขาทอาศยอยหางไกล ผปวยไมมความร แรงงานตางชาตหลบหนเขาเมอง บคคลทมปญหาสทธการรกษา

ขอมลจาก United Nations Office for Project Services. The Paradigm shift 2016-2020 Global Plan to End TB. Geneva, Switzerland. UNOPS, 2015

ตารางท 6 ประชากรส าคญทเสยงตอการปวยเปนวณโรค (key populations for TB)

2.5 กรอบแนวคดการจดท าขอเสนอเชงนโยบายวณโรค

1. การคนหาผปวยต ากวาเปาหมายทก าหนด 2. สาเหตการเสยชวตของผปวยวณโรค น าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5 ผปวยเบาหวาน ดมแอลกอฮอล สบบหร ผปวยโรคไต ผสงอาย ผปวย HIV/AIDs ผปวยทเปนโรครวมอนๆ กอนเปนวณโรค 3. สาเหตการขาดยาของผปวยวณโรค ดานความรความเขาใจของผปวยวณโรค

ดานพฤตกรรมการดแลตนเอง

ดานการบรการสาธารณสข

ดานเศรษฐกจและสงคม

ประเมนความเสยงทจะเกดเหตการณ โดยดจากโอกาสและผลกระทบ และจดล าดบความส าคญของปญหา

ขอเสนอเชงนโยบายวณโรค

จากปญหาการด าเนนงานในพนท

~ 25 ~

บทท 3 วธการศกษา

การจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานวณโรค เขตสขภาพท 3 ปงบประมาณ 2562 การศกษา เชงส ารวจ เกบขอมลโดยการส ารวจใชแบบสอบถามทพฒนาขน ผานระบบ Google Form ไดก าหนดวธด าเนนการศกษา ดงน

1. ขนตอนและวธการศกษา 2. ประชากรและกลมตวอยาง

3. เครองมอในการศกษา 4. การเกบรวบรวมขอมล 5. การวเคราะหขอมล และการแปลผล

1. ขนตอนและวธการศกษา 1. ประชมคณะกรรมการบรหาร (กกบ.) ของส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค เพอคดเลอกโรคและภยสขภาพทจะจดท าขอเสนอเชงนโยบายในเขตสขภาพท 3 จากจ านวน 5 โรค คอ วณโรค/ไขเลอดออก/NCD/RTI และสารเคมภาคเกษตร (ขอมลจาก R506 และขอมลตรวจราชการ) มตทประชมเลอกโรควณโรค 2. รวบรวมขอมล วเคราะหสถานการณ และประเดนปญหาอปสรรคการด าเนนงานวณโรคจาก การทบทวนวรรณกรรม 3. ส ารวจ เกบรวบรวมขอมลวณโรค โดยใชแบบสอบถามผานระบบ Google Form เพอวเคราะหประเดนปญหาส าคญในการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 ใน 3 ประเดน คอ การคนหาผปวย การเสยชวตและการขาดยา และประเมนความเสยงเพอจดล าดบความส าคญของปญหาและก าหนดทางเลอกการแกปญหา Risk Matrix (Word Health Organization : WHO) กลมเปาหมายเปนผรบผดชอบงานวณโรคทง 5 จงหวด ไดแก หวหนากลมงานควบคมโรค/งานโรคตดตอ ผรบผดชอบงานวณโรคระดบจงหวด (PTC) ผรบผดชอบงานวณโรคระดบพนทส านกงานสาธารณสขอ าเภอ (DTC) ผรบผดชอบงานคลนกวณโรค (HTC) จ านวนทงสน 118 คน 4. ด าเนนการวเคราะหขอมลเพอจดล าดบความเสยงของปญหาใน 4 ระดบ คอ ระดบต า (Low) ระดบปานกลาง (Moderate) ระดบสง (High) และระดบสงมาก (Very High) 6. วเคราะห และสงเคราะห เพอจดท า (ราง) ขอเสนอเชงนโยบายวณโรคในเขตสขภาพท 3 เสนอผบรหารของหนวยงาน

2. ประชากรและกลมตวอยาง ประชากร คอ เจาหนาทผรบผดชอบงานวณโรค ใน 5 จงหวด ทส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรครบผดชอบ ไดแก จงหวดนครสวรรค จงหวดก าแพงเพชร จงหวดพจตร จงหวดอทยธาน และจงหวดชยนาท จ านวน 118 ทาน ขนาดตวอยาง และการสมตวอยาง กลมตวอยางทใชในการศกษาครงนเปนการเลอกกลมตวอยางแบบเจาะจง คอ การเลอกกลมตวอยางเปนผทมสวนเกยวของโดยตรงกบการด าเนนงานวณโรคในพนท จ านวน 118 ทาน ประกอบดวย หวหนากลมงานควบคมโรค/งานโรคตดตอ จ านวน 5 ทาน ผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (PTC) จ านวน 5 ทาน ผประสานงานวณโรคระดบพนท สสอ. (DTC) จ านวน 54 ทาน

~ 26 ~

ผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (HTC) จ านวน 54 ทาน

3. เครองมอในการศกษา เครองมอทใชในการศกษาครงนเปนแบบสอบถามทสรางขนจากการศกษาเอกสาร ทฤษฎและแนวคด

และสรางแบบสอบถามตามวตถประสงคของการศกษา แบงออกเปน 3 ตอน ดงน ตอนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบประเมน จ านวน 3 ขอ ตอนท 2 การประเมนความเสยง ประเมนจากเหตการณ/ปจจย จ านวน 3 ดาน ดานท 1

การคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด ดานท 2 การเสยชวต ดานท 3. การขาดยา โดยประเมน ผลกระทบกบโอกาสทจะเกดเหตการณ ตอนท 3 ขอคดเหนและขอเสนอแนะ จ านวน 3 ขอ เปนการสอบถามความคดเหน ขอเสนอแนะ โดยเปนค าถามปลายเปด

4. เกบรวบรวมขอมล การเกบรวบรวมขอมลในการศกษาครงน ด าเนนการดงน 1. ผศกษาน าแบบสอบถามทมความสมบรณครบถวนแลว ไปสรางแบบสอบถามออนไลน

ผานระบบ Google Form และสราง QR code ส าหรบผตอบแบบสอบถาม 2. จดท าหนงสอราชการเรยนนายแพทยสาธารณสขจงหวด 5 จงหวด ในเขตสขภาพท 3

เพอขอความรวมมอผรบผดชอบงานวณโรคในระดบจงหวด อ าเภอ ต าบล ในการตอบแบบสอบถาม 3. เกบรวบรวมแบบสอบถามผานระบบ Google Form น ามาตรวจสอบความสมบรณแลว

น าไปวเคราะหทางสถตตอไป

5. การวเคราะหขอมลและแปลผล 5.1 การวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม โดยโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป ตอนท 1 ขอมลทวไปด าเนนการวเคราะหขอมลเพอหาคารอยละ คาเฉลย ตอนท 2 การประเมนความเสยง ประเมนจากเหตการณ/ปจจย วเคราะหขอมลและ แปลผลขอมลดงน

ระดบของ โอกาสทจะเกดเหตการณ/ปจจย ทก าหนด ระดบของ ผลกระทบทเกดจากเหตการณ/ปจจย ทก าหนด

ความเสยง/ปญหาทเกดขน = ระดบของโอกาสทเกดขน * ระดบของผลกระทบทเกดขน

ตารางท 7 แสดงระดบโอกาสทจะเกด (Likelihood)

ระดบ (Level) โอกาสทจะเกด (Likelihood) ระดบ 1 (Level 1) มโอกาสทจะเกดขนนอยมาก (%โอกาส < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มโอกาสทจะเกดขนนอย (5% ≤ %โอกาส ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มโอกาสทจะเกดขนปานกลาง (30% > %โอกาส ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มโอกาสทจะเกดขนสง (70% > %โอกาส ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มโอกาสทจะเกดขนสงมาก (%โอกาส > 95%)

~ 27 ~

ตารางท 8 แสดงระดบผลกระทบทตามมา (Consequence หรอ Impact)

ระดบ (Level) โอกาสทจะเกด (Likelihood) ระดบ 1 (Level 1) มผลกระทบทตามมานอยมาก (%ผลกระทบทตามมา < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มผลกระทบทตามมานอย (5% ≤ %ผลกระทบทตามมา ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มผลกระทบทตามมาปานกลาง (30% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มผลกระทบทตามมาสง (70% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มผลกระทบทตามมาสงมาก (%ผลกระทบทตามมา > 95%)

จดล าดบความเสยง (Risk Matrix) ซงระดบความส าคญของความเสยงมทงหมด 4 ระดบ คอ 1 ระดบ VH : Very High Risk ความเสยงสงระดบทมนยส าคญ 2 ระดบ H : High Risk ความเสยงสงระดบทมนยส าคญ 3. ระดบ M : Moderate Risk ความเสยงระดบปานกลาง 4 ระดบ L : Low Risk ความเสยงระดบต า

ตารางท 9 จดล าดบความเสยง (Risk Matrix)

ตารางท 10 การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ

การแปลผลและแนวทางการด าเนนการ เขยว ความเสยงอยในระดบต า (Low) สามารถยอมรบได ตองด าเนนการก ากบ ตดตาม และเฝาระวงเปนระยะๆ

โดยอาจจะไมตองด าเนนการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขน เหลอง ความเสยงอยในระดบปานกลาง (Moderate) สามารถยอมรบได แตตองด าเนนการก ากบ ตดตาม และเฝา

ระวงอยางใกลชด เพอไมใหไปสระดบทไมสามารถยอมรบได หรออาจมมาตรการปองกนเฉพาะ สม ความเสยงอยในระดบสง (High) ไมสามารถยอมรบได ซงมผลท าใหการด าเนนงานมปญหา ไมสามารถควบคม

ปองกนโรคไดดเทาทควร ตองมการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขน แดง ความเสยงอยในระดบสงมาก (Very High) ไมสามารถยอมรบไมได การด าเนนงานมปญหาอยางมาก ซงสงผล

ใหการด าเนนงานปองกนควบคมโรคไมสามารถบรรลเปาหมายทก าหนด ตองมการจดท าแผนเพอแกไขปญหาทเกดขนทนท เพอใหอยในระดบทยอมรบได

5 M H VH vH vH

4 M H H vH vH

3 L M H H vH

2 L M M H H

1 L L L M M

1 2 3 4 5

Low ชวง 1-3 คะแนน Moderate ชวง 4-7 คะแนน

High ชวง 8-14 คะแนน Very High ชวง 15-25 คะแนน

ผลกร

ะทบท

ตามม

า

(Con

sequ

ence

หรอ

Impa

ct)

โอกาสทจะเกด (Likelihood)

~ 28 ~

บทท 4 สรปผล

ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 นครสวรรค ไดจดสงแบบสอบถามการประเมนความเสยงปญหา การด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 ผานระบบ Google Form ใหกบผรบผดชอบงานวณโรคทง 5 จงหวด ประกอบดวย หวหนากลมงานควบคมโรค/งานโรคตดตอ, ผรบผดชอบงานวณโรคระดบจงหวด (PTC) รบผดชอบงานวณโรคระดบพนทส านกงานสาธารณสขอ าเภอ (DTC), ผรบผดชอบงานคลนกวณโรค (HTC) จ านวน 118 ทาน มผตอบแบบประเมนทงสน 79 ทาน คดเปนรอยละ 67 ผลการวเคราะหขอมลแบงเปน 3 สวน ดงน สวนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม ตารางท 11 แสดงจ านวนและรอยละของกลมตวอยาง จ าแนกตามจงหวดและต าแหนงในการปฏบตงาน

จงหวด/ระดบท

รบผดชอบ

หวหนา กลมงานควบคมโรค

PTC DTC HTC อนๆ รวม (n)

รอยละ

นครสวรรค - 1 5 10 1 17 21.5 ชยนาท 1 1 6 6 - 11 14 อทยธาน - 2 6 6 - 11 14 ก าแพงเพชร 1 1 5 10 - 17 21.5 พจตร - 1 8 12 2 23 29.11 รวม 2 6 30 44 3 79 100 จากตารางท 11 พบวาผรบผดชอบงานวณโรคในจงหวดพจตรตอบแบบสอบถามมากทสดรอยละ 29.11 รองลงมาเปนจงหวดนครสวรรค และก าแพงเพชร รอยละ 21.5 ตามล าดบ ตารางท 12 แสดงจ านวนและรอยละของกลมตวอยาง จ าแนกตามลกษณะทวไปของกลมตวอยาง

ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง กลมตวอยาง (n=79) จ านวน (คน) รอยละ

ระยะเวลาการปฏบตงาน (ป) นอยกวาหรอเทากบ 8 ป 53 67.08 9 – 16 ป 19 24.05 17 – 24 ป 3 3.80 25 – 32 ป 3 3.80 มากกวาหรอเทากบ 33 ป 1 0.56 Max 41 ป Min 0.5 ป X = 11 ป การรบร/รบทราบเกยวกบนโยบายวณโรค รบร/รบทราบ 76 96.20 ไมเคยรบร/รบทราบ

3 3.79

~ 29 ~

ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง กลมตวอยาง (n=79) จ านวน (คน) รอยละ

การรบร/รบทราบนโยบายวณโรคจากระดบใด กระทรวงสาธารณสข 33 22.00 กรมควบคมโรค 52 34.66 เขตสขภาพท 3 45 30.00 อนๆ 20 13.33 จากตารางท 12 ผตอบแบบสอบถามสวนใหญมระยะเวลาการปฏบตงาน นอยกวาหรอเทากบ 8 ป คดเปนรอยละ 67.08 รองลงมา ไดแก 9 – 16 ป รอยละ 24.05 17 – 24 ป รอยละ 3.80 25 – 32 ป รอยละ 3.80 เทากน มากกวาหรอเทากบ 33 ป รอยละ 0.56 ตามล าดบ โดยมคาเฉลยระยะเวลาปฏบตงานเทากบ 11 ป ในประเดนการสอสารนโยบายวณโรค พบวาผตอบแบบสอบถามสวนใหญรบร/รบทราบนโยบายวณโรครอยละ 96.20โดยทราบจากกรมควบคมโรคมากทสด รอยละ 34.66 รองลงมาทราบจากระดบเขตสขภาพท 3 รอยละ 30.00 รองลงมาทราบจากกระทรวงสาธารณสข รอยละ 22

สวนท 2 การประเมนความเสยงปญหาการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3

ตารางท 13 ประเดนท 1 การคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด

ปญหา Low Moderate High Very High 1.1 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐ หรอเอกชน แตไมขนทะเบยนและรายงาน

36.7% 29.11% 29 .11% 5.07%

1.2 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐนอกกระทรวงสาธารณสข หรอเอกชนแตไมไดสงรายงาน

32.91% 29.11% 27.85% 10.13%

1.3 ไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย 27.85% 31.65% 34.18% 6.32% 1.4 สามารถเขาถงแตไมไปรบบรการสขภาพ 25.32% 22.78% 30.38% 21.52% 1.5 ไมสามารถเขาถงบรการสขภาพ 36.71% 30.38% 25.32% 7.60% จากตารางท 13 พบวา ประเดนการคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด ทตองด าเนนการแกไข โดยเรยงล าดบทผตอบแบบสอบถามเลอกมากทสดอยทระดบความเสยง (High) ดงน 1. ไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย คอ ปวยไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไดรบการวนจฉยวณโรค เชน ผปวยทมโรครวมและมารกษาโรครวม หรอผปวยไมมโรครวมทมอาการวณโรคไดรบการรกษาตามอาการแตไมไดรบการตรวจวนจฉยวณโรค (รอยละ 34.18) รองลงมาสามารถเขาถงแตไมไปรบบรการ คอ ผปวย วณโรคในชมชนทสามารถไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไปรบบรการ อาจเนองจากไมมความรเรองวณโรคหรอกลวสงคมรงเกยจ (รอยละ 30.38)

~ 30 ~

ตารางท 14 ประเดนท 2 ปจจยเสยชวต

ปญหา Low Moderate High Very High 2.1 น าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5 12.66% 25.32% 36.71% 25.32% 2.2 ผปวยเบาหวาน 16.46% 26.59% 36.71% 20.26% 2.3 ดมแอลกอฮอล 10.13% 22.79% 34.18% 32.91% 2.4 สบบหร 15.19% 20.25% 44.30% 20.25% 2.5 ผปวยโรคไต 18.99% 25.32% 37.98% 17.72% 2.6 ผสงอาย 2.53% 16.46% 27.85% 53.17% 2.7 ผปวย HIV/AIDs 7.60% 13.92% 34.18% 43.04% 2.8 ผปวยทเปนโรครวมอนๆ กอนเปนวณโรค 11.40% 24.05% 40.51% 24.05% จากตารางท 14 พบวา ประเดนการเสยชวต ทตองด าเนนการแกไข โดยเรยงล าดบจากผตอบแบบสอบถามทเลอกมากทสดอยในระดบเสยงสงมาก (Very High) มดงน การเสยชวตในผสงอาย (รอยละ 53.17) รองลงมาการเสยชวตในผปวย HIV/AIDs (รอยละ 43.04) และในระดบเสยงสง (High) มากทสดคอการเสยชวตในผทสบบหร (รอยละ 44.30)

ตารางท 15 ประเดนท 3 ปจจยการขาดยา

ปญหา Low Moderate High Very High 3.1 ดานความรความเขาใจของผปวยวณโรค 13.9% 26.6% 34.2% 25.3% 3.2 ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง 5.06% 20.25% 36.71% 37.97% 3.3 ดานการบรการสาธารณสข 17.72% 32.91% 37.97% 11.39% 3.4 ดานเศรษฐกจและสงคม 6.33% 22.78% 41.77% 29.11%

จากตารางท 15 พบวา ประเดนการขาดยาทตองด าเนนการแกไข โดยเรยงล าดบจากผตอบแบบสอบถามเลอกมากทสดอยในระดบเสยงสงมาก (Very High) ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง (รอยละ 37.97) และระดบเสยงสง (High) ดานเศรษฐกจและสงคม (รอยละ 41.77) รองลงมาดานการบรการสาธารณสข (รอยละ 37.97)

เมอพจารณาการจดล าดบความส าคญโดยใช Risk Matrix พบวาใน 3 ประเดนปญหาทตองเรงด าเนนการแกไขโดยเรงดวน ใน 3 ล าดบ มดงน 1. การเสยชวตดานวณโรค ในผสงอาย ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 53.17 2. การเสยชวตดานวณโรค ในผปวย HIV/AIDs ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 43.04 3. การขาดยา ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 37.97%

~ 31 ~

สวนท 3 ขอคดเหนและขอเสนอแนะ 3.1 ความคดเหนเกยวกบปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานวณโรคตามนโยบายปจจบน 3.1.1 ดานงบประมาณ 1. ขาดงบประมาณในการเดนทาง เยยมบาน ก ากบการกนยาของผปวย และชดเชย ใหผปวยขณะยงรกษาตวอยทไมสามารถเดนทางไปท างานได 2.ควรสนบสนนงบประมาณในการคดกรองกลมเสยงใหครบทกกลม รวมทงคดกรอง กลมอนๆ เพมเตม เนองจากผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคบางสวนเปนผทอยในกลมท ไมไดรบการคดกรองตามนโยบายกระทรวงสาธารณสข 3. การคดกรอง 7 กลมเสยง อยากใหลงในเงนบ ารง 4. ควรมการเสรมพลงใหผปวยทรกษาหาย รกษาครบ มรางวลใหเปนของตอบแทน เพอเปนตวอยางใหกบผปวยคนอนๆ 5. ควรสนบสนนคาชดเชยกรณปฏบตงานแลวเกดเปนโรคตดตอจากผปวย 3.1.2 ดานกระบวนการ 1. ความชดเจนของนโยบายจากเขตมายงพนทลาชา เชน กลมเปาหมายในการคดกรอง ท าใหการคดกรองมความลาชา

2. การชแจงตกลงกลมเปาหมาย นโยบาย เปลยนแปลงบอย ท าใหผดพลาดในการปฏบตงาน

3. การคดกรองกลมเสยงท าไดเยอะแตพบผปวยนอย อาจเกดจากการก าหนด กลมเสยงไมตรงเปาหมาย การคดกรอง ทพบผปวยผสงอายมากขน ควรเนนกลมนใหมากขน

4. กระบวนการคดกรองสามารถน าผปวยมาคดกรองไดตามทก าหนดแตไมไดคณภาพ

5. การด าเนนงานยงไมบรณาการกบงานดานอนๆ เชน PCC การตดตามเยยม ผปวย

6. สรางระบบการท างานใหมรปแบบทชดเจน ยงมแนวปฏบตทยงไมชดเจน ยงไมครอบคลม

7. การเพาะเชอวณโรคใชระยะเวลานาน สงผลตอการรกษาลาชาในกรณเกดการดอยา 8. ปจจบนการตรวจวนจฉยยงยงยาก โดยเฉพาะการเกบเสมหะ ผปวยมกไมคอยให

ความส าคญ และเกบไดยาก 9. ใหมระบบใน NTIP ใหพนทรบผดชอบ ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ/โรงพยาบาล

เหนขอมลผปวยทอยในพนททตนเองรบผดชอบ 10. ในสวนของโปรแกรม ถาเปนไปไดอยากให ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ

สามารถดขอมลในระบบไดเพอการบรหารจดการขอมลในภาพอ าเภอ 11. คลนกวณโรคยงไมครอบคลมทกโรงพยาบาล 12. ประชากรกลมเสยงทท างานนอกพนทหรออพยพ เรรอน มปญหาในการคดกรอง

และการตดตามการรกษา 13. ใหชมชน/ผน ามสวนรวมในการแกปญหาในพนท ใชชมชนเปนฐานแลวสราง แกนน า

14. ใหมการควบคมการเดนทางของผปวยวณโรคดอยา

~ 32 ~

15. ควรใชมาตรการทางกฎหมาย โดยการมสวนรวมจากต ารวจในการตดตามดแลผปวยวณโรคทใชสารเสพตด และมภาวะตอตานสงคม

16. ชวง 3 เดอนแรกของการรบประทานยา ควรมทใหผปวยอยพกรกษาตว ไมควรกลบบาน

17. ควรหาวธคนหาผปวยวณโรค รายใหม ใหชดเจนกวาปจจบน เพราะการคดกรองในปจจบนไดผลไมคมคา

18. ควรมการคดกรอง โดยใหพนทของชมชน (รพ.สต.) คดกรองกอน แลวสงมาคดกรองตอทโรงพยาบาล เนองจากวาผปวยบางรายไมสามารถมาตรวจได เชน ตดเตยง เดนทางไมสะดวกฯ ท าใหคดกรองเปนแบบสมๆ ท าใหพบผปวยวณโรคนอยกวาทควรจะเปนผทเปนกลบไมไดรบการคดกรอง

19. เนนการคดกรองผปวยและผสมผสรวมบานยอนหลง 10 ป 20. นโยบาย ควรมแผนการด าเนนงานมาพรอมการสงการ ทงในเรองงบประมาณ

บคลากร และการสนบสนนดานตางๆ ไมใชการคาดหวงแตผลงานตามตวชวด โดยไมไดค านงถงภาระงานของผรบผดชอบงานในระดบผปฏบตงาน

21. เพมวธทมประสทธภาพในการตรวจวนจฉยปรบสตรยาใหมระยะเวลาสนและ ควรสรางขวญและก าลงใจใหกบผรบผดชอบงานวณโรค 3.1.3 ดานบคลากร

1. บคลากรทางการแพทยบางสวนยงไมเขาใจดานกระบวนการรกษาผปวยวณโรค 2. บคลากรในพนทมนอย เปลยนผรบผดชอบงานบอย ท าใหไมเขาใจแนวทาง

การปฏบตงานทถกตอง ควรจดอบรมเจาหนาทผรบผดชอบใหมความรทนตอสถานการณปจจบน 3. ควรสรางขวญและก าลงใจใหกบบคลากรทปฏบตงาน ตดตาม ก ากบการกนยาของผปวย 4. ตองมทมเจาหนาท รพ.สต.และ อสม.ทมความรในการดแลและตดตาม พรอมให

ค าแนะน าผปวยทเขมแขง 5. บคลากรในระดบพนทมภาระงานมาก ผรบผดชอบงาน TB สวนใหญ รบงาน

โรคตดตอทงหมดและงานอนๆ ดวย ท าใหมปญหาในการประสานงาน สงตอขอมล และการก ากบ การกนยาของผปวย

6. การอานผล CXR ของแพทย ยงชาอย ในกรณการน า 7 กลมเสยงมาคดกรอง 3.1.4 ดานการตดตามงาน 1. ควรตดตามผลการด าเนนงาน ปญหา อปสรรคทกไตรมาส

2. การเยยมตดตามผปวยวณโรคทบานโดยทมสหสาขาวชาชพยงไมครอบคลม เนองจากภาระงานมาก/พาหนะทใชในการออกเยยมไมเพยงพอ สวนใหญจะเปนหนาทของ อสม. และญาตในการก ากบตดตามการกนยาของผปวย

3. ทมงานพเลยงทงในสวนของ ส านกงานสาธารณสขจงหวดและส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค ตดตามงานและใหค าแนะน าทดเกดประโยชนและสามารถแกไขปญหาไดทนเหตการณ แตจะมปญหาในเรองการตดตาม การสงตอขอมลลาชา และท าให DOT ชาตามไปดวย

4. นเทศตดตาม ควรเพมบทบาทในการสนบสนนการด าเนนงานของระดบอ าเภอ ระดบรพ.สต.

~ 33 ~

3.1.5 การประเมนผล 1. ควรประเมนผลการด าเนนงานของเครอขาย โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

เพอใหพบปญหาทแทจรง 2. การตดตามประเมนผลสวนใหญ เกดจากการนเทศงาน 3. การตดตามประเมนผลทผานมา พบวา ผปวยไมตระหนกถงการรกษาโรค มยาย

ออกจากพนท ไมสามารถตดตามได สงผลตอการประเมนผล 4. การประเมนผลความส าเรจของการรกษาควรเปนโรงพยาบาลทท าการรกษา

ไมใช โรงพยาบาลทขนทะเบยน 5. การประเมนผลงานดาน TB treatment coverage ใชตวเลขสงเกนไปใน

ระดบประเทศ ไมสามารถท าไดในพนทจรง 7. ควรสนบสนน และผลกดนการใชโปรแกรม NTIP ซงชวยให ส านกงาน

สาธารณสขจงหวดกบ เขตฯสามารถประเมนผลไดสะดวกขน 8. ไมควรน าอตราการตายมาเปนตวชวด

3.2 ทานคดวาปจจยความส าเรจ 3 อนดบแรกทมสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจมอะไรบาง ตารางท 16 แสดงปจจยความส าเรจทผรบผดชอบงานวณโรคคดวามสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจมากทสด

ล าดบ ประเดนความส าเรจ

ความคดเหน

(จ านวน) รอยละ

1 มนโยบายทชดเจนท เกยวของกบทกระดบ มแนวทางการด าเนนงานทชดเจน ผบรหารผลกดนและใหความส าคญ

20 15.4

2 การท างานเปนทมรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ และความรวมมอของสถานบรการ หนวยงาน และภาคสวนทเกยวของ

16 12.3

3 งบประมาณ เครองมอ อปกรณทเพยงพอตอการด าเนนงาน 16 12.3 4 การคดกรองกลมเสยง การรกษาหาย การไมขาดยา รวมถงการ

ตดตามผสมผสรวมบาน 15 11.5

5 เจาหนาทเพยงพอ มความรความสามารถ 15 11.5 6 ระบบก ากบ ตดตาม และประเมนผล 15 11.5 7 การตดตอประสานงานอยางเปนระบบ และการด าเนนงานในพนท 10 7.7 8 การสรางขวญและก าลงใจในการปฏบตงานแกเจาหนาท 6 4.6 9 ระบบฐานขอมล การสงตอขอมลรวดเรว และแมนย า 4 3.1

10 ความรวมมอของผปวยในการดแลรกษาตวเอง 4 3.1 11 ความครอบคลมการเขาถงการบรการ ความรวดเรวและถกตองในการรกษา 4 3.1 12 การใหความรแกผปวยและญาตในการดแลรกษา 3 2.3 13 กองทนสนบสนนผปวยในการเขารบการตรวจรกษา 1 0.7 14 การจดตงทมทปรกษาระดบเขต 1 0.7

รวม 130 100

~ 34 ~

จากตารางท 16 พบวาปจจยทสงผลใหการด าเนนวณโรคบรรลผลส าเรจมากทสด คอ มนโยบายทชดเจนทเกยวของกบทกระดบ มแนวทางการด าเนนงานทชดเจน ผบรหารผลกดนและใหความส าคญ รอยละ 15.4 รองลงมาการท างานเปนทมรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ และความรวมมอของสถานบรการหนวยงาน และ ภาคสวนทเกยวของ และงบประมาณ เครองมอ อปกรณทเพยงพอตอการด าเนนงาน รอยละ 12.3 การคดกรองกลมเสยง การรกษาหาย การไมขาดยา รวมทงการตดตามผสมผสรวมบาน เจาหนาททปฏบตงานเพยงพอ มระบบก ากบ ตดตาม และประเมนผล รอยละ 11.5 เทากน ตามล าดบ

~ 35 ~

บทท 5 อภปรายและขอเสนอแนะ

ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 นครสวรรค ไดจดสงแบบสอบถามการประเมนความเสยงปญหา การด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 ผานระบบ Google Form ใหกบผรบผดชอบงานวณโรคทง 5 จงหวด สามารถสรปผล ไดดงน

ขอมลทวไปพบวาผรบผดชอบงานวณโรคมระยะเวลาการปฏบตงานเฉลย 11 ปขนไป การรบรและรบทราบเกยวกบนโยบายวณโรค อยในระดบทสง โดยมการรบร/รบทราบถายทอดมาจากกรมควบคมโรคสวนใหญ ส าหรบประเดนการสอสารนโยบายวณโรค ผรบผดชอบงานโรคสวนใหญรบร /รบทราบ ผานทางส านกงานเขตสขภาพท 3 เนองมาจากวณโรค เปนหนงในตวชวดกระทรวงสาธารณสข ซงตองมการถายทอดตวชวดการด าเนนงานผานทางเขตสขภาพ และอกทางหนงกคอหนวยงานทรบผดชอบเรองโรคและภยสขภาพ คอ กรมควบคมโรค และส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค ผลการประเมนความเสยงปญหาการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 ใน 5 จงหวดประกอบไปดวย นครสวรรค ชยนาท พจตร ก าแพงเพชร อทยธาน ใน 3 ประเดน นน รายละเอยดดงน ประเดนท 1 การคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด การด าเนนงานควบคมวณโรคจะเนนทการคนหาผปวยใหไดในระยะเรมแรก (early detection) การคนหาและรายงานผปวยใหมมากขนอาจจะด าเนนการไดดวยมาตรการตางๆ หลายมาตรการควบคกนไป เพอการเพมอตราการคนหาและรายงานใหบรรลเปาหมายการคนหาผปวยวณโรคตามเกณฑทก าหนด จากการศกษาพบวาผปวยไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย อยในระดบเสยงสง (High) คอ ปวยไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไดรบ การวนจฉยวณโรค เชน ผปวยทมโรครวมและมารกษาโรครวม หรอผปวยไมมโรครวมทมอาการวณโรคไดรบการรกษาตามอาการแตไมไดรบการตรวจวนจฉยวณโรค ซงสอดคลองกบความคดเหนเกยวกบปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานวณโรคตามนโยบายปจจบน ดานบคลากร บคลากรทางการแพทยบางสวนทตองพฒนาความเชยวชาญดานการตรวจและวนจฉยวณโรค รองลงมาสามารถเขาถงแตไมไปรบบรการ อยในระดบเสยงสง (High) คอ ผปวยวณโรคในชมชนทสามารถไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไปรบบรการ อาจเนองจากไมมความรเรองวณโรคหรอกลวสงคมรงเกยจ (รอยละ 30.38) ดงนนการใหความรเรองวณโรคและการปรบทศนคต เปนปจจยทมความสมพนธกบพฤตกรรมของมนษย โดยทศนคตจะมอทธพลและจงใจใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมในการปองกนวณโรคมากขน ประเดนท 2 ปจจยเสยชวต จากการทนทวนวรรณกรรม พบวาประเดนการเสยชวตสวนใหญอยในประเดนเหลาน น าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5 ผปวยเบาหวาน ดมแอลกอฮอล สบบหร ผปวย โรคไต ผสงอาย ผปวย HIV/AIDs ผปวยทเปนโรครวมอนๆ กอนเปนวณโรค ซงเมอมาประเมนแลวพบวา ประเดนการเสยชวตทตองด าเนนการแกไขกอน ในระดบเสยงสงมาก (Very High) ดงน การเสยชวตในผสงอาย ซงตรงกบงานวจยของ (ราเมศ คนสมศกด 2560) ทบงชวาปจจยทสมพนธตอการเสยชวตอยางมนยส าคญในการศกษานคอ อายมากกวา 65 ปขนไป น าหนกตวกอนเรมการรกษานอยกวา 40 กโลกรม และผลตรวจเสมหะพบเชอปรมาณมาก 3+ ยงพบวาขอมลเกยวกบวณโรคในผสงอายมอยอยางจ ากด หากไมจดการกบวณโรคในผสงอายจะท าใหเกดปญหารนแรงตอความพยายามทจะลดภาระวณโรคของประเทศไทย รองลงมาระดบเสยงสงมาก (Very High) การเสยชวตในผปวยวณโรค กลม HIV/AIDs ซงสอดคลองกบการศกษาของ (Waitt CJ, Squire SB. 2011) พบปจจยทท าใหผปวยวณโรคเสยชวตขณะรกษา หรอหลงรกษาในประเทศทมการตดเชอสง ไดแก การตดเชอไวรสเอชไอว ภมคมกนบกพรอง ซงสอดคลองกบการศกษาน และมขอมลพบวาการตรวจพบผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวและใหยาตานไวรส ตงแตเนนๆ รวมกบยารกษาวณโรคจะชวยลดอตราการเสยชวตได

~ 36 ~

ประเดนท 3 ปจจยการขาดยา จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการขาดยาเปนปญหาหนงทท าใหเกดความรนแรงของวณโรคมากขน ดานความรความเขาใจ ดานพฤตกรรมการดแลตนเอง ดานบรการสาธารณสข ดานเศรษฐกจและสงคม ซงเมอมาประเมนแลวพบวา ประเดนทอยในระดบเสยงสงมาก (Very High) คอ ดานพฤตกรรมการการดแลตนเอง และระดบเสยงสง (High) ดานเศรษฐกจและสงคม รองลงมาดานการบรการสาธารณสข ซงสอดคลองกบการศกษาของ (อทมพร ภกดศร,อนงค หาญสกล 2555) ทพบวา ปจจยดานลกษณะประชากรและสงคม ปจจยดานพฤตกรรมการปฏบตตวดานการดแลตนเองตามแผนการรกษา มความสมพนธกบการขาดยาของผปวยวณโรคในจงหวดชยภมอยางมนยส าคญทางสถต โดยในสวนของพฤตกรรมการดแลตนเอง ตองดในสวนของการรบรโอกาสเสยง การรบรอปสรรค การรบรประโยชนของการเกดพฤตกรรมการปองกนตนเองจากการท าใหเกดภาวะของการขาดยาทจะท าใหโรครนแรงขน หากพจารณาการจดล าดบความส าคญของประเดนปญหา ทง 3 ดาน ทตองด าเนนการแกไขปญหา เพอลดภาระโรค และใหเปนไปตามเปาหมายของยทธศาสตรยตปญหาวณโรค นน ควรพจารณาประเดนดงตอไปน 1. การเสยชวตดานวณโรค ในผสงอาย ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 53.17 2. การเสยชวตดานวณโรค ในผปวย HIV/AIDs ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 43.04 3. การขาดยา ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง ระดบเสยงสงมาก (Very High) รอยละ 37.97%

ความคดเหนเกยวกบปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานวณโรคตามนโยบายปจจบน ดานงบประมาณ พบวาการสนบสนนงบประมาณใหกบเจาหนาททปฏบตงานในการเดนทางเยยมบาน

การก ากบกนยาของผปวย รวมทงการสนบสนนงบประมาณในการคดกรองกลมอนเพมเตม นอกเหนอจาก กลมเสยง 7 กลม เนองจากมงานวจยบางสวนทพบวากลมผปวยวณโรคบางกลมไมได อยในกลมเสยงท ก าหนด

ดานกระบวนการ 1. ควรก าหนดนโยบายดานวณโรคในแตละระดบใหชดเจน เนนกระบวนการคดกรองใหม

คณภาพ เนนการบรณาการการด าเนนงานกบทกภาคสวนทเกยวของ 2. การด าเนนงานใหชมชน/ผน ามสวนรวมในการแกไขปญหาในพนท ใหชมชนเปนฐานแลว

สรางแกนน า ดานบคลากร 1. บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทกระดบควรไดรบการอบรมแนวทางการรกษา

แนวทางการปฏบตงานดานวณโรค รวมทงการตดตาม และก ากบการกนยา อยางสม าเสมอ 2. ในการด าเนนการตดตามและก ากบการกนยา ควรมการสรางขวญและก าลงใจใหกบ

บคลากรทปฏบตงานในพนท ดานการตดตามและประเมนผล การด าเนนงานตดตามและประเมนผล ควรเพมบทบาทการสนบสนนในระดบอ าเภอและ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลดวย ควรบรณาการงานตดตามและประเมนผลกบทมสหวชาชพอนๆ ทเกยวของ

~ 37 ~

ปจจยความส าเรจทมสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจ ผบรหารในทกระดบเหนความส าคญของการด าเนนงานวณโรค มการก าหนดนโยบายของ

กระทรวงและกรมควบคมโรคอยางชดเจน และมการแปลงนโยบายไปสการปฏบตทชดเจนและตอเนอง โดยอยบนพนฐานของสภาพปญหาทแทจรง รวมทงผบรหารเขต จงหวด และอ าเภอตองใหความส าคญอยางจรงจง ใหการสนบสนนทเปนรปธรรมทตอเนอง และสม าเสมอ การขบเคลอนงานท าโดยทมสหสาขาวชาชพ และความรวมมอของสถานบรการทงภาครฐและเอกชน ในระดบกรมวชาการ จงหวด และพนทอยางเปนรปธรรม มการวางแผนงาน งบประมาณ บคลากร และเทคโนโลยรวมกน โดยเนนการคดกรองกลมเสยง การรกษาหาย การขาดยา รวมถงการตดตามผสมผสรวมบาน ใหมแนวทางการด าเนนงานเปนไปในทศทางเดยวกนสอดคลองกบบรบทของแตละพนท รวมทงการจดท าระบบฐานของมลในระดบพนทชมชน เพอใหเกดการสงตอขอมลไดอยางรวดเรว และถกตอง

ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใชประโยชน 1. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

เปาประสงคท 1 ลดการเสยชวตผปวยวณโรคในกลมผสงอายและผปวย HIV/AIDs แนวทางการด าเนนงาน 1. ควรมการคดกรองเชงรกอาการสงสยวณโรคปอดในชมชน โดยเฉพาะผทอายมากกวา 65 ปขนไป และน าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5 เพอใหการวนจฉยและเขาถงการรกษาทรวดเรว 2. พฒนาองคความรบคลากรทางการแพทยในการตรวจวนจฉยผปวยวณโรคทมโรครวมอนๆ ไดแก HIV/AIDs เบาหวาน เปนตน และกระบวนการรกษาในผสงอาย และผปวยทมโรครวม เปาประสงคท 2 เพมความตระหนกในผปวยขาดยา ใหมพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตอง แนวทางการด าเนนงาน สรางแกนน าชมชน สรางเครอขายในชมชน ใหมสวนรวมชวยเหลอกนของผปวยวณโรคในการดแลตนเอง โดยหนวยงานทเกยวของในพนทตองมสวนเขาไปจดกจกรรมใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรม การเสรมพลง และสนบสนนงบประมาณ 2. ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป ควรศกษาเพมเตมในกลมประชาชน หรอผปวยวณโรค ในเขตสขภาพท 3 เกยวกบปจจยทสงผลใหยงเกดปญหาใน 3 ประเดน การมาคดกรอง การเสยชวต และการขาดยา เพอเปนขอมลจากผทไดรบจากผประสบปญหาโดยตรงและถกก าหนดเปนนโยบาย

~ 38 ~

เอกสารอางอง

ชยรตน เตชะไตรศกด. (2561). ผลการปฏบตตามนโยบายการรกษาวณโรค แบบพกรกษาตวในโรงพยาบาล ส าหรบผปวยวณโรคเสมหะพบเชอ : กรณศกษาพนทสาธารณสขเขต 18. ควบคมโรค, 44(1), 63-76.

เจนจรา บราคร. (2547 : 26) ปจจยทมความสมพนธตอการขาดยาของผปวยวณโรคปอด โรงพยาบาล ชยภม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

นงนช เสอพม. (2556). ความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล ความรกบพฤตกรรมการปองกนวณโรคปอด ของประชาชน ต าบลสวนกลวย อ าเภอบานโปง จงหวดราชบร. พยาบาลกระทรวงสาธารณสข, 9(1), 79-93.

นวรตน สวรรณผอง, มธรส ทพยมงคลกล, ทองหลอ เดชไทย, นพพร โหวธระกล. (2561). มหาวทยาลยมหดล. คณะสาธารณสขศาสตร. นโยบายสขภาพ : การจดท า วเคราะห และประเมนผล . พมพครงท 2 พ.ศ. 2561.นครปฐม:ส านกพมพมหาวทยาลยมหดล

ววรรธน มงเขตกลาง, ปวณา จงภเขยว, กรรณการ ตฤณวฒพงษ. (2559). สาเหตและ ปจจยทมอทธพลตอ การเสยชวตของผปวยวณโรคระหวางการรกษาในพนท จงหวดขอนแกน ปงบประมาณ 2552- 2553.วารสารส านกงานปองกนควบคม โรคท 7 จงหวดขอนแกน, 23(1),22-34.

ส านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2561). แนวทางการควบคมวณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561. กรงเทพฯ:อกษรกราฟฟคแอนดดไซน.

ส านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2561). การคดกรองเพอการคนหาวณโรคและวณโรค ดอยา พมพครงท 2 พ.ศ. 2561. กรงเทพฯ:อกษรกราฟฟคแอนดดไซน.

ส านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2561). แผนปฏบตการระดบชาต ดานการตอตาน วณโรค พ.ศ. 2560-2564. กรงเทพฯ:อกษรกราฟฟคแอนดดไซน.

ส านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดนครสวรรค .รายงานการสรปผลการตรวจราชการเขตสขภาพท 3 รอบท 1 และรอบท 2 :ประจ าปงบประมาณ 2561.

อจฉรา รอดเกด. (2562). สาเหตและปจจยเสยงของการเสยชวตในผปวยวณโรค จงหวดสราษฎธาน . วารสารวชาการแพทย เขต 11, 33(1), 91-102.

อทมพร ภกดศร,อนงค หาญสกล. (2555). ปจจยทมความสมพนธกบพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวย วณโรคปอดโดยการรกษาวณโรคดวยระบบยาระยะสนแบบมพเลยง ในจงหวดชยภม. วารสารคณะพละ ศกษา, 15 (พเศษ), 201-213.

World Health Organization (2019). Global tuberculosis report. Geneva, Switzerlan:WHO.

Waitt CJ, Squire SB. A systematic review of risk factors for death in adults during and after tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15:871-85

~ 39 ~

ภาคผนวก

~ 40 ~

แบบสอบถามประเมนความเสยงปญหาการด าเนนงานวณโรค ในพนทเขตสขภาพท 3

==========================================

วตถประสงค : เพอเกบรวบรวมขอมลวเคราะหสงทเปนประเดนปญหาส าคญในการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 จงตองประเมนความเสยงเพอจดล าดบความส าคญของปญหา ในการวางแผนการแกไขปญหาไดอยางเหมาะสม และมประสทธภาพ ค าชแจง : แบบประเมนแบงออกเปน 3 ตอน ไดแก ตอนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบประเมน ตอนท 2 การประเมนความเสยง ตอนท 3 ขอคดเหนและขอเสนอแนะ โปรดท าเครองหมาย เพอเลอกค าตอบทตรงกบความจรงมากทสด และกรอกขอมลในชองวางใหครบถวน ตอนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม 1. ชอหนวยงาน

............................................................................................................................. .............

2. ต าแหนงของผตอบแบบสอบถาม

หวหนากลมงานควบคมโรค/งานโรคตดตอ

ผรบผดชอบงานวณโรคระดบจงหวด (PTC)

ผรบผดชอบงานวณโรคระดบพนทส านกงานสาธารณสขอ าเภอ (DTC)

ผรบผดชอบงานคลนกวณโรค (HTC)

อนๆ.....(ระบ) ............................................

3. ระยะเวลาในการปฏบตงานทหนวยงานน..........................................................ป

4. ทานรบผดชอบปฏบตงานวณโรค มาก...............................................................ป

5. ทานรบร/รบทราบเกยวกบนโยบายวณโรคหรอไม รบร/รบทราบ (ตอบขอ 6 ตอ) ไมเคยรบร/ไมเคยรบทราบ

6. หากทานรบร/รบทราบเกยวกบนโยบายวณโรค ระดบใด กระทรวงสาธารณสข เขตสขภาพท 3

กรมควบคมโรค อนๆ ระบ...............................................

https://bit.ly/2LFtLqi

แบบสอบถามออนไลน

~ 41 ~

ตอนท 2 ขอใหทานประเมนความเสยงการด าเนนงานวณโรคในพนทเขตสขภาพท 3 ตามเกณฑการใหคะแนนดงน ระดบโอกาสทจะเกด (Likelihood) ระดบ 1 (Level 1) มโอกาสทจะเกดขนนอยมาก (%โอกาส < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มโอกาสทจะเกดขนนอย (5% ≤ %โอกาส ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มโอกาสทจะเกดขนปานกลาง (30% > %โอกาส ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มโอกาสทจะเกดขนสง (70% > %โอกาส ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มโอกาสทจะเกดขนสงมาก (%โอกาส > 95%) ระดบผลกระทบทตามมา (Consequence หรอ Impact) ระดบ 1 (Level 1) มผลกระทบทตามมานอยมาก (%ผลกระทบทตามมา < 5%) ระดบ 2 (Level 2) มผลกระทบทตามมานอย (5% ≤ %ผลกระทบทตามมา ≤ 30%) ระดบ 3 (Level 3) มผลกระทบทตามมาปานกลาง (30% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 70%) ระดบ 4 (Level 4) มผลกระทบทตามมาสง (70% > %ผลกระทบทตามมา ≤ 95%) ระดบ 5 (Level 5) มผลกระทบทตามมาสงมาก (%ผลกระทบทตามมา > 95%) เหตการณ/ปจจย ระดบโอกาส (Likelihood) ระดบผลกระทบ (Impact)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. การคนหาผปวยวณโรคต ากวาเปาหมายทก าหนด* 1.1 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐ หรอเอกชน แตไมขนทะเบยนและรายงาน

1.2 ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสขของภาครฐนอกกระทรวงสาธารณสข หรอเอกชนแตไมไดสงรายงาน

1.3 ไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย

1.4 สามารถเขาถงแตไมไปรบบรการสขภาพ

1.5 ไมสามารถเขาถงบรการสขภาพ 2. การเสยชวต 2.1 น าหนกตวนอยกวาปกต BMI นอยกวา 18.5

2.2 ผปวยเบาหวาน 2.3 ดมแอลกอฮอล 2.4 สบบหร

~ 42 ~

เหตการณ/ปจจย ระดบโอกาส (Likelihood) ระดบผลกระทบ (Impact) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

2.5 ผปวยโรคไต 2.6 ผสงอาย 2.7 ผปวย HIV/AIDs 2.8 ผปวยทเปนโรครวมอนๆ กอนเปนวณโรค

3. การขาดยา 3.1 ดานความรความเขาใจของผปวยวณโรค

3.2 ดานพฤตกรรมการดแลตวเอง 3.3 ดานการบรการสาธารณสข 3.4 ดานเศรษฐกจและสงคม 4. ....กรณเหตการณ/ปจจยอนๆ...

ตอนท 3 ขอคดเหนและขอเสนอแนะ 3.1 ความคดเหนเกยวกบปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานวณโรคตามนโยบายในปจจบน ดานงบประมาณ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ดานกระบวนการ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ดานบคลากร ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ดานการตดตามงาน ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ดานการประเมนผล ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… อนๆ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 ทานคดวาปจจยความส าเรจ 3 อนดบแรกทมสวนผลกดนใหการด าเนนงานวณโรคในเขตสขภาพท 3 บรรลผลส าเรจมอะไรบาง (1)………………………………………………………………………………………………………………………………………… (2)………………………………………………………………………………………………………………………………………… (3)………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.3 ขอเสนอแนะเพอการพฒนานโยบายวณโรคในอนาคต …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ขอขอบคณทใหความรวมมอตอบแบบประเมน