A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS ...journalofagingandinnovation.org/.../5-mel-vs-prata.pdfgraduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas

JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS INFETADAS, EM PESSOAS ADULTAS/IDOSAS, TENDO EM CONTA AS VANTAGENS DO MEL FACE À PRATA

THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DEL MIEL FACE A LA PLATA

Autores Andreia Pereira1, Margarida Jarnalo2, Sandra Rocha3

1 Enfermeira, Allianz Global Assistance, 2 Enfermeira, Unidade de Cuidados Paliativos da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados da Santa Casa de Misericórdia de Alhos Vedros 3 Enfermeira, Centro Hospitalar de Lisboa Central; 1, 2, 3 Pós graduação em Gestão de Feridas Complexas Corresponding author: [email protected]ção Cientifica: Vítor Santos 4 e Elsa Menoita 5 - 4,5 RN, CNS, MsC

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW DEZEMBRO, 2012

Resumo

Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

Palavras-chave: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

Abstract

With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles. Later, it was observe the site "international Wounds", which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology "PICOD", 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

Keywords: Wound, Chronic, Silver, Hohey, properties, infected, advantages

Pereira, A., Jarnalo, M., Rocha, S. (2012) The efficacy of the treatment of infected chronic wounds in adults/elderly people, in view the advantages of honey versus silver. Journal of Aging & Inovation, 1 (6): 48-66

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Introdução

As fer idas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu t ra tamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custo-benefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29). “As feridas crónicas são caracterizadas pela duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008) (5). “Pensa-se que a inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas pró-inflamatórias” (1). “Vários fatores podem induzir cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

Contaminação – “os microrganismos não se mul t ip l icam nem causam problemas clínicos” (28);

Colonização – “os microrgan ismos multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);

Colonização crítica – “os microrganismos multipl icam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);

Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente. No entanto, a presença na ferida, de patógenos e s p e c í f i c o s c o m o S t a p h y l o c o c c u s , Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22)

Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser c a d a v e z m a i s u s a d o s . A p ó s i t o s antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos” (28). “Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida (9). O seu uso no tratamento das feridas recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28)

“ O s a p ó s i t o s a n t i m i c r o b i a n o s s ã o relativamente fáceis de usar, têm uma ampla d ispon ib i l idade, gera lmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem

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receita e há um menor risco de criar resistência. Atualmente são menos prejudiciais para os tecidos sãos e mais eficazes na destruição de organismos patogénicos”. (28) As propriedades do apósito antimicrobiano ideal são: amplo espetro antimicrobiano, incluindo estirpes bacterianas resistentes; bactericida, não só bacteriostático; efeito rápido e prolongado; adequado para aplicar sobre a pele macerada; não irritante nem tóxico para os tecidos ou o meio ambiente; não inibido pelos fluidos corporais, exsudado da ferida ou biofilmes; estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o leito da ferida; rentável; redução do mau odor; adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre as expetativas de utentes e profissionais de saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por Vowden, P., et al, 2011) (28)

Ao longo dos anos a prestação de cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica. Este facto permitiu o aumento da qualidade de vida dos doentes a quem esta problemática toca. A competitividade do mercado tornou-se grande, levando ao aparecimento do número de produtos para o tratamento de feridas que hoje existe. Tanto o mel como a prata eram já conhecidos pelos nossos antepassados no tratamento de feridas. Na atualidade, são dois dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

O MEL é um dos produtos biológicos m a i s c o m p l e x o s . C o n t é m á g u a (aproximadamente 17%), açúcares, como frutose e glucose (80%), e outras substâncias como proteínas (aminoácidos), vitaminas, minerais e enzimas. Para uso medicinal está disponível em líquido ou creme. A sua concentração pode variar entre produtos, podendo afetar a capacidade antibacteriana e a

eficácia do produto. O potencial de cura do mel, a atividade antibacteriana e a ação anti-inflamatória varia de acordo com as plantas a partir das quais as abelhas coletaram o néctar. Alem disso, as condições em que o mel é processado e armazenado, podem trazer mudanças químicas e afetar o potencial do produto. As atuais evidências, sugerem que o mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-honey (Austrália) são os mais eficazes sendo ambos os produtos derivados da espécie Leptospernum Scoparium. (3)

Ao mel têm sido atribuídas muitas bioatividades quando aplicado topicamente em feridas, contudo, a ênfase principal da utilização do mel no tratamento de feridas reside nas suas propr iedades ant imicrobianas: e levada viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido do mel (3.5 - 4); elevada osmolaridade (promove a diminuição da água disponível para a bactéria e mantem os níveis de humidade requeridos); fator de inibição - peróxido de hidrogénio (atua como um agente antibacteriano, que ativa proteases através da oxidação, que auxilia o desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos, ajudando a estimular o crescimento de novo tecido e formas de radicais livres, o qual amplifica a resposta anti-inflamatória). (3) Outras propriedades do mel pe r t i nen tes : ação de desb r i damen to , desodorizante, atividade antioxidante/anti-inflamatória. (3)

A PRATA encontra-se disponível nas seguintes formas: prata elementar (prata nanocristalina); composto inorgânico (pomada, fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-sódio de prata, composto zinco de prata e sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ -

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alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).(9)

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+ para conferir propriedades antimicrobianas. Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. (15) Quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico) e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (9, 15)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

Tal como existe um vasto leque de tratamentos no mercado, existem também diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos p o d e m o s e s q u e c e r q u e c a d a f e r i d a , independentemente da sua etiologia, diferencia de utente para utente de acordo com todo o ser bio-psico-social que este é. Perante isto, não nos basta a grande variedade de escolha de tratamentos, precisamos como profissionais de Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais adequado tratamento para o utente.

METODOLOGIA Recorrendo ao modelo “PICO (D) ” (Participant - Intervention, Comparisons – Outcomes - Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

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Quadro 1- Critérios para a formulação da pergunta de investigaçãoQuadro 1- Critérios para a formulação da pergunta de investigaçãoQuadro 1- Critérios para a formulação da pergunta de investigaçãoPopulação Quem foi estudado? Pessoas adultas//idosas com feridas crónicas

Intervenção O que foi feito? Tratamento da ferida cronica infetada

ComparaçãoQuais os componentes dos pensos a

ser comparados?Mel Versus Prata

Outcome ResultadosobtidosEficácia do tratamento em pessoas adultas/

idosas com ferida crónica infetadaPalavras –

Chave

Wound*; Chronic*; Honey; Silver; Properties; Infected*; Advantage* Wound*; Chronic*; Honey; Silver; Properties; Infected*; Advantage*


Foi consultado o motor de busca EBSCO com acesso às seguintes bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text) e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no Quadro 1.

Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL, 27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na Cochrane Database of Systematic Reviews.Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

Foram elaborados critérios de inclusão e exclusão para seleção dos artigos mais pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2). Perante isto, obtivemos um corpus de análise de 19 documentos.

RESULTADOS Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que consti tuíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada.

Para tal recorremos à classificação por níveis de evidência (NE), utilizando a seguinte escala de GUYATT & RENNIE (2002).

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Quadro 2 - Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigosQuadro 2 - Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigosQuadro 2 - Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigosCritérios de

seleção Critérios inclusão Critérios de exclusão

Participantes Pessoas Adultas/Idosas, com Feridas Crónicas infetadas

Artigos que falem exclusivamente de pessoas com feridas malignas e/ou em cuidados paliativos e feridas agudas, mesmo que infetadas. Artigos que falem exclusivamente de pessoas com idade inferior a 18 anos.

Intervenções

Avaliação da eficácia do tratamento com mel ou prata, na ferida crónica infetada, por profissionais de saúde que exerçam at ividade e/ou investiguem na área das feridas.

Avaliação da eficácia do tratamento com mel ou prata, na ferida crónica infetada, por profissionais que não exerçam atividade ou investigação na área das feridas.

Comparações Artigos que falem de mel e/ou prata Artigos que não falem nem de mel nem de prata

Desenho Todo o tipo de artigos Todos os resultados obtidos na pesquisa que não apresentem os critérios de inclusão nem estudos sobre os mesmos


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DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para uma melhor exposição e comparação dos nossos resultados, elaboramos uma estrutura

de apresentação tabelada, organizada pelos diferentes níveis de evidência.

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CONCLUSÃO

Com todos os artigos do corpus de análise discutidos, podemos juntar e organizar toda a informação destes extraída. Tanto o mel como a prata foram incansavelmente desnudados na procura de ver respondida a questão que orientou o nosso trabalho de Prática Baseada na Evidência. Os estudos de nível de evidência superior não apresentam dados conclusivos acerca da eficácia do uso de mel e prata no tratamento de feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a s u a a p l i c a ç ã o t ó p i c a , n ã o a u m e n t a significativamente as taxas de cicatrização, nem diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas estudados. Assim, é clara a insuficiente

existência de evidência que oriente a prática clínica, o que justifica a realização de mais estudos com nível de evidência superior. É de referir que os dados que utilizamos na comparação dos produtos em estudo são uma grande percentagem de nível inferior.Encontramos diferentes pontos que podemos utilizar para uma comparação, e outras características que nos levam a tomar uma decisão face à resposta de qual dos dois tratamentos em questão será mais efetivo no tratamento de feridas crónicas infetadas em adultos e idosos. Para expor essa mesma informação de forma que tornasse fácil a sua comparação, elaboramos um quadro.

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Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de prevenção da sua formação, quer na utilização de prata como do mel. No entanto, foi identificada informação muito controversa no que toca à ação de ambos os produtos em estudo quando já na presença de biofilmes. Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da matriz, assim como a morte das bactérias no interior da matriz e aumento da suscetibilidade das bactérias aos antibióticos.Relativamente às circunstâncias da utilização de ambos os pensos, no caso do mel, foram encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes d iabét icos dev ido à a l ta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações

incidem sobre: feridas com baixo risco de infeção; utentes sensíveis à prata; durante a gravidez ou lactação e outras recomendações do fabricante (por exemplo, durante a ressonância magnética ou perto de locais do corpo submetidos à radioterapia).

Adaptámos as propriedades ideais para um apósito antimicrobiano segundo Vowden & Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel e a Prata.

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Deste trabalho, concluímos que o mel, em comparação com a prata, será um produto mais completo pela sua ampla utilização. A prata foi dos tratamentos em estudo que apresentava mais contraindicações. O risco de resistência das bactérias à prata, embora pouco provável, é uma desvantagem que futuramente pode

comprometer a continuidade da sua utilização, facto que não se verifica no mel. Existem algumas características do mel face á prata que equilibram a balança no que toca á escolha do penso ideal. Perante isto, como enfermeiros, temos sempre de ter em conta o utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida,

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que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do tratamento.

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A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS ...journalofagingandinnovation.org/.../5-mel-vs-prata.pdfgraduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas