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A. De Rosa1, Roberta Ricciardi1,2, M. Maestri1, M. Guida1, S.
Rizzo1, A. Mussi2, U. Bonuccelli1
1 Department of Clinical and Experimental Medicine, Neurology
Unit - University of Pisa -Italy
2 Division of Thoracic Surgery, Cardiac and Thoracic Department
- University of Pisa-Italy
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GIUNZIONE NORMALE
GIUNZIONE IN MG
Gilhus NE et al. Nat Rev Neurol. 2016 May;12(5):259-68
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• Osserman (Osserman KE, 1971)
• MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) (Jaretzky A,
2000)
• QMG score (13 distretti)
• MGQOL 15 e MG-ADL (misurazioni qualità di vita)
STATO POST-TRATTAMENTO MGFA:
Remissione stabile di malattia (CSR)
Remissione farmacologica (PR)
Minimi segni di malattia (MM)
Migliorato (I)
Invariato (U)
Peggiorato (W)
http://www.myasthenia.org/
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MIASTENIA GRAVIS AUTOIMMUNE
LA PRESENZA O L’ASSENZA DI TIPI DIVERSI DI ANTICORPI CI PERMETTE
DI IDENTIFICARE ALMENO
5 TIPI DIVERSI DI MALATTIA
1. MG con Ab AChR (> 70%):
-EOMG (50 aa)
-TAMG
2. MG con Ab anti MUSK (4-10%)
3. MG Oculare sieronegativa
4. MG con Ab anti-LRP4 (2-27% SNMG)
5. MG sieronegativa generalizzata (SNMG)
Nils Erik Gilhus, Lancet Neurol 2015; 14: 1023–36
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Gli Ab anti-MuSK sono prevalentemente di classe IgG4
(McConville J et al. 2004)
La risposta al test al Tensilon può essere ambigua o assente ed
i test
elettrofisiologici possono risultare negativi (Stickler DE. et
al, 2005)
Gli anticolinesterasici sono inefficaci e scarsamente
tollerati,
causano effetti collaterali colinergici e possono peggiorare
anche la
sintomatologia (Mori S. et al. 2013)
La timectomia non è raccomandata in quanto inefficace (Oh Sj et
al, 2009)
L’ istologia timica è normale o con scarsi infiltrati linfoidi
(Leite MI et al. 2005)
MIASTENIA GRAVIS ANTI-MUSK
Forma generalizzata di MG caratterizzata da un predominante
interessamento facciale,
bulbare e respiratorio.
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SOSPETTA MG
-DOSAGGIO AB ACHR
-funzionalità tiroidea
-TC TORACE
DOSAGGIO AB
ANTI-MUSK
Test neurofisiologici:
1°-Desmedt
2°-SF-EMG
MG
MG
MG
CENTRO
SPECIALISTICO
Test al Tensilon
RM encefalo
Sospetta patologia del muscolo
POS NEG POS
POS
NEG
NEG
NEG NEG
Sussman J et al. Pract Neurol. 2015 Jun;15(3):199-206.
MANAGEMENT DIAGNOSTICO
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Mestinon Se non sufficiente a
controllare i sintomi
Cortisone Immunosoppressori
Se:
gli steroidi sono controindicati
gli effetti collaterali sono troppo elevati
la risposta è insufficiente
non possono essere ridotti per numerose ricadute
Sanders et al. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25
Prima linea (RCT):
Azatioprina
Ciclosporina
Seconda linea (NO RCT):
Micofenolato Mofetile
Tacrolimus
MANAGEMENT TERAPEUTICO
MG refrattaria
Uso cronico di IVIG e PLEX
Ciclofosfamide
Rituximab (?)
Centro
specialistico
Crisi Miastenica
Immediato accesso al
PS e ad un’unità di
terapia intensiva
IVIG o PLEX
Cortisonici ad alte dosi
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INTERVENTO STRATEGICO NELLA MIASTENIA GRAVIS
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CRITERI DI INCLUSIONE:
pz tra i 18 e i 65 anni
MG generalizzata non-timomatosa
durata di malattia inferiore ai 5 anni
severità di malattia da II a IV (MGFA)
Ab AChR + con elevato titolo anticorpale
OUTCOMES PRIMARI:
punteggio QMG medio ponderato nel tempo (3 aa)
dose media ponderata nel tempo di prednisone in 3 aa
RISULTATI:
più basso punteggio QMG nel gruppo
timectomia+prednisone in 3 aa (P
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Dal 1993 è stato attivato a Pisa un sistema
multidisciplinare.
Grazie alla stretta collaborazione tra neurologo, chirurgo
toracico, anestesista ed oncologo, i pazienti con MG vengono
inseriti in un percorso diagnostico-terapeutico caratterizzato
anche da un attento controllo farmacologico della MG
durante tutto il periodo pre-, peri- e post-operatorio.
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
Mussi A. et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2001
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SI
NO Presenza di timoma alla TAC torace
(indipendentemente dall’età)
Pz con Ab-AChRAb di età < 50 aa (sia forme oculari che
generalizzate)
Lucchi M et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2009
May;35(5):812-6
AUTOANTICORPI (AchRAb)
TIPO DI PATOLOGIA TIMICA
COMORBIDITÀ/ETÀ
RISPOSTA ALLA TERAPIA MEDICA
SEVERITÀ DEI SINTOMI
Pz con Ab anti-MuSK o sieronegativi
Pz senza timoma, > 50 aa con MG responsiva alla terapia
medica o con importanti comorbidità
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Pz con una forma grave di MG (secondo MGFA)
Pz con Ab anti-MuSK o sieronegativi
Severa obesità o importanti comorbidità
riscontro di timoma alla TC torace > 5 cm con invasione
capsulare e delle strutture circostanti
I NOSTRI CRITERI DI INCLUSIONE
I NOSTRI CRITERI DI ESCLUSIONE
Ricciardi R. et al. Ann Cardiothoracic Surg. 2016
Jan;5(1):38-44
Pz con Ab-AChR, con forma lieve-moderata di MG (secondo MGFA),
di età < 50 aa
Alla TAC torace nei pz Ab-AChR riscontro di residuo timico o
iperplasia
riscontro di timoma alla TC torace < 5 cm senza invasione
capsulare o delle strutture circostanti
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Evoli A. et al. Neurol Sci. 2014 Apr;35(4):515-20
SINDROME DI LAMBERT-EATON (LEMS)
Patologia pre-sinaptica della giunzione neuromuscolare causata
da anticorpi che interferiscono a livello dei
canali del calcio voltaggio dipendenti (VGCC, più freq. di tipo
P/Q) del terminale neuromuscolare
Debolezza prevalentemente prossimale degli arti associata spesso
a sintomi disautonomici
Nel 50-60% associata a tumore (T-LEMS)
(nel 90% tumore del polmone a piccole cellule)
Diagnosi :
CLINICA (facilitazione post-esercizio)
ELETTROFISIOLOGICA
IMMUNOLOGICA (presenza di Ab anti-VGCC)
Terapia (3,4-DAP, oncologica in T-LEMS)
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STRATEGIA DI TRATTAMENTO (OXFORD)
Rodriguez Cruz PM et al. J Neurol. 2014 Nov;261(11):2234-43
Palace J. et al. Journal of Neuroimmunology 201–202 (2008) 2–5
Rare patologie ereditarie della trasmissione
neuromuscolare, estremamente eterogenee,
dovute a difetti genetici che alterano proteine
della giunzione neuromuscolare.
MG CONGENITE
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Prof. Ubaldo Bonuccelli
Prof. ssa Angela Vincent
Dott. Saif Huda
Dott. ssa Inga Koneczny
Prof. ssa Lucia Migliore
Dott. Fabio Coppedè
Dott.ssa Angela Lopomo
Prof. Carlo Provenzano
Prof. Alfredo Mussi
Prof. Marco Lucchi
Dott.ssa Franca Melfi
Dott. Antonio Chella
Dott.ssa Sonia Berrih-Aknin
Dott. ssa Rozen Le Panse
Dott. Diego Franciotta
Dott. Matteo Gastaldi
Associazione MIA Onlus
