FICHA D E IDEN T IFICA C IÓN:

N o m br e : Manuel García FernándezE d a d : 38 años S e xo: Masculino E s ta d o c i vi l : SolteroO c up a c i ó n : AlbañilL u ga r d e o r i ge n : Matamoros, Tamaulipas Re s id e n c i a a c tu al : México, D.F. In te r r og a t or i o: Indirecto. HermanasG r u p o y R h : 0 (+)P e s o : 5 3 kg E s tat u r a : 1.65 m

ANTECEDENTES HERED OFAMILI ARES:

Madre: finada a los 57 años de cáncer de mama. Padre: finado a los 70 años por cirrosis hepática.Hermanos: 12, 2 finados: 1 a los 17 años por fiebre tifoidea y otro a los 43 años por cirrosis hepática. 10 hermanos vivos, 1 con Diabetes Mellitus tipo II y una hermana con Hipertensión Arterial Sistémica, el resto de los hermanos (8) aparentemente sanos. Hijos: no tiene.

ANTE C EDENTES PE R SONA L ES N O PAT O L ÓGICOS:

Habita en casa de material con piso de cemento, techo de lámina y cuenta con 2 habitaciones y con todos los servicios de urbanización (agua potable, luz eléctrica y drenaje). Vive solo. Hábitos higiénicos malos y mala alimentación en cantidad y calidad (baja en fibra y rica en grasa). Tiene 4 tatuajes. Tabaquismo positivo desde los 19 años fumando 10 cigarrillos al día. Alcoholismo positivo desde los 17 años a base de aguardiente de un 1 litro diario, acompañando el consumo con cerveza hasta a la embriaguez. Refiere haber suspendido su ingesta alcohólica desde hace 25 días. Toxicomanías positivas desde los 18 años a base de marihuana 1 cigarrillo diario, suspendiéndola por periodos cortos, resistol 5000. Refiere automedicación con naproxeno de manera eventual. Convivencia con animales positiva, solamente perros .

ANTE C EDENTES PE R SONA L ES P AT O L ÓGIC O S:

Quirúrgicos negados, fracturas positivas, radiocubital a los 14 años, niega alergias. Niega enfermedades crónico-degenerativas

PAD ECIMIENTO ACTUAL:

Inicia padecimiento actual hace 1 mes aproximadamente con náuseas intensas, vómito de contenido gástrico, pérdida de apetito, adinamia y pérdida de peso no específica, además, presentó evacuaciones sanguinolentas referidas como un rojo brillante, motivo por el cual acude al hospital, donde se le transfundió 1 UPG y lo egresaron con tratamiento con inhibidores de bomba de protones .

Continuó con el tratamiento pero a pesar de ello siguió evacuando heces con sangre, decidiendo por lo tanto acudir al hospital el día 16 de marzo, ingresando a éste con diagnóstico de HTDB y cirrosis hepática. Durante su estancia intrahospitalaria el paciente presentó 2 evacuaciones de color rojo brillante en la madrugada del 17 marzo, así como inestabilidad hemodinámica la tarde de ese mismo día, la cual fue tratada con soluciones coloides y cristaloides. En el examen físico presentó un abdomen distendido, doloroso a nivel del epigastrio a la palpación media, signo del rebote positivo y ruidos intestinales disminuidos, además de ictericia. Se le indicó la realización de una panendoscopia, colonoscopia, prueba de ELISA y la reposición de pérdidas hemáticas con 4UPG. Para los días 18 y 19 el paciente se encontró estable hemodinámicamente y asintomático, sin presencia de evacuaciones sanguinolentas, esperando sólo la realización de estudio endoscópico y colonoscópico. Actualmente el20 continúa con la ictericia. Por el momento se encuentra sin hemorragia activa. Sinalteraciones neurológicas ni hemodinámicas, aunque se observó al paciente inquieto.

INTE R R OGAT O R IO P O R AP A R A T OS Y SIST E MAS:

Síntomas generales

Cambios en el peso corporal, apetito anormal, los demás síntomas generales no se encuentran presentes.

Aparato digestivo

Náuseas, vómito, hematoquezia, cambios en el hábito intestinal, los demás síntomas del aparato digestivo ausentes.

Otros datos interrogados y negados

Ex pl o r a c i ó n f í s i ca:

Inspección:

Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, fascies cirrótica, actitud libremente escogida, integridad corporal completa, constitución delgada movimientos anormales no valorados, marcha no valorada biotipo ectomorfo, orientado en persona, tiempo y espacio, estado de alerta, estado emocional ansioso, cooperador.

Signos vi t a l e s

Presión arterial: 97/63 mmHg.Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.5 °C.

Cabeza

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos, ni exostosis, tiene rasgos de hepatopatía crónica con hipotrofia de maseteros, hipotrofia de temporales, hipertrofia de parótidas, ojos simétricos con pupilas isocóricas normorefléxicas , edema bipalpebral , conjuntivas levemente ictéricas. Fondo de ojo no valorado, narinas permeables sin alteraciones.

Cuello

Cilíndrico, sin adenomegalias, con ingurgitación yugular (señala grado II)

Tórax

Con adecuados movimientos ventilatorios, presenta disminución de vello axilar, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias ni datos que integren algún síndrome pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia sin soplos ni galopes

Abdomen

Blando depresible, levemente doloroso a la palpación, no se palpan visceromegalias, no hay datos de irritación peritoneal, peristalsis disminuidas con red venosa colateral. A la percusión se encuentra matidez en flancos y timpanismo central.

Extremidades

Integras anatomofuncionalmente y buen llenado capilar, con fuerza muscular 5/5.Con edema. Hipotrofia tenar e hipotenar

Citometría hemáticaWBC 27.04 x10.e³ U/LRBC 1.95 x10.e6 U/LHGB 6.0 g/dlHCT 21.0 %MCV 107.8 fLMCH 30.5 pgMCHC 28.3 g/dlCHCM 31.2 g/dlCH 32.8pgRDW 19.1 %HDW 5.78 g/dlPLT 485 x10.e3 U/LMPV 9.5fL#NEUT 23.43 x10.e3 U/L#LYMPH 1.95 x10.e3 U/L#MONO 1.16 x10.e3 U/L#EOS 0.18 x10.e3 U/L#BASO 0.02 x10.e3 U/L#LUC 0.29 x10.e3 U/L

Neurológico

Se encuentra consciente bien orientado sin datos de irritación meníngea, sin focalización, con pares craneales normales, dialoga, coopera al interrogatorio. Funciones mentales superiores normales.

L AB OR A T O R I O:

H i p o cr o m í a + + +

Química sanguíneaGlucosa 110mg/dlB.U.N 10mg/dlUrea 21.4mg/dlCreatinina 0.5mg/dlBUN/Creatinina 20AST 152U/L

ALT 32U/L

Fosfatasa alcalina 308U/LProteínas totales 6.2g/dlAlbúmina 2.6g/dlRelación A/G 0.7g/dlGlobulina 3.6g/dlBilirrubina directa 4.7mg/dlBilirrubina indirecta 4.53 mg/dlBilirrubina total 9.23mg/dl

Tiempos de coagulaciónTP: 12 seg TTPa: 37 seg INR: 1

Electrolitos séricos Na+ 133.1 mmol/L K+ 4.73 mmol/L Cl - 101.5 mmol/L

G ABINETE

Reporte de ultrasonido abdominal

Se observa hígado levemente aumentado de volumen así como de ecogenicidad, la vía biliar es de calibre normal. Vesícula biliar se encuentra de tamaño normal con dimensiones de 56X29 mm con pared engrosada de 4 mm por efecto de encontrar líquido libre perivesicular. Porta se encuentra dilatada en todo su trayecto de 15 mm de diámetro, así como la esplénica de 9 mm. Bazo es de tamaño normal (13cm de largo, 10cm de ancho y 3.8cm de grosor). Existe abundante líquido libre en toda la cavidad abdominal.

IDX: Hepatopatía crónicaDilatación del eje esplenoportal (Hipertensión portal con ascitis abundante)

D IA G NÓST I C O :

Cirrosis hepática por alcohol

D i ag n ó s t i co n o s ol óg i c o :

Cirrosis hepática alcohólicaCirrosis de LaennecEnfermedad hepática por alcohol

D i ag n ó s t i co e t i o l ógi c o:

Consumo crónico de alcoholTabaquismoHepatitis viral, que no se descarta en el paciente

D i ag n ó s t i co s i nd r om á t i c o :

Síndrome febril Síndrome ictérico Síndrome hemorrágico de tubo digestivo superior

D i ag n ó s t i co l a b o r a t o ri a l

Relación AST/ALT es característicamente mayor de 2, esta relación elevada puede deberse en parte a la deficiencia de piridoxina.

Inversión en la relación albúmina/globulina. Debido a que el hígado sintetiza la mayoría de las proteínas plasmáticas, con excepción de las gamas globulinas, que se sintetizan en el sistema retículo-endotelial.

D i ag n ó s t i co d if e r e n c i a l

Cirrosis hepática viralHemocromatosisIntoxicación hepática por medicamentosHepatocarcinoma

T e r a p é u t i ca e m p l ea d a

1 DI E T A Dieta blanda sin irritante, hiposódica. Dejar en ayuno.

2 M ED I D A S G E N ERAL E S Vigilar estado neurológicoVigilar datos de sangrado a cualquier nivelVigilar datos de dolorPresión arterial y frecuencia cardiaca hasta cada 2 horasCuantificar estrictamente todos los ingresos y egresos con balance del líquido al final del día con pérdidas insensibles.

4 M ED I C A M E NT O

Omeprazol 20mg VO c/24h Tramadol 100mg IV PRN Furesomide 40 mg IV cada 12h Espironolactona 100mg VO c/24h

P R OCED I M I E N T O S

Transfundir 1 UPG

Tr a ta m i e n to

Control de sus toxicomaníasTransfusión de 2 UPG´sConsumo de suplemento de hierro

C o m pli ca c i o n e s

La única complicación en el paciente es la muerte.

Pro n ó s t i c o :

Su sobrevida a largo plazo es mala.

CONCLUSIONES

El padecimiento del paciente , es multifactorial desde el punto de vista de su estilo de vida , tanto nutricional como otros factores, dentro de los cuales fueron diversos factores que pudieron llevarlo a la patología o padecimiento actual del paciente.

Dentro de su patología se puede llevar cierto control y dentro de sus hábitos higienico - dieteticos , tiene que haber muchos cambios del paciente para que presente mejoría gradual y creciente y no tenga recaída por su estilo de vida.

Se es complicado para el paciente poder llevar mejor estilo de vida , sino al menos pedirle que haga algunas modificaciones en sus hábitos y con ello presente mejoría el paciente

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

GAESTROENTEROLOGIA

HOSPITAL GENERAL BALBUENA

HISTORIA CLÍNICA

ESCOBAR TORALES FRANCISCO JAVIER

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