LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA: MARCO LEGALLa HC es un documento LEGAL, PRIVADO Y

OBLIGATORIO

Resolución 1995/99 reglamenta la administración, conservación, custodia, de la HC

Resolución 2546/98 Reglamenta contenidos mínimos de los

registros específicos de la HC(cada hoja o formato)

LA HISTORIA CLINICACARACTERISTICAS:

1. Seguridad: identificación pte y personal de salud

2. Disponibilidad:Disponible en casos

legales, aunque mantiene confidencialidad

3. única:Para cada paciente4. Legible: Ordenada, letra clara

evita interpretaciones erróneas

5. Veraz: Registrar datos

verdaderos

6. Exacta:Datos precisos y

concretos7. Rigor técnico en

registro:Datos objetivos,

conceptos respetuosos8. Completa: registrar todos los datos9. Identificación del

profesional:Nombre, apellidos,

tarjeta profesional

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA1. Registros en forma secuencial, orden

cronológico. Fecha y hora de la atención2. Varios folios u hojas: deben numerarse

consecutivamente3. Registrar entrega de Rx – resultados de

laboratorio al paciente y dejar firmado por èl4. Su registro es función de todo el equipo de salud5. Acceso a terceros requiere la autorización del

pte(sòlo personal de salud, autoridades judiciales)

8. Registros inmediatos claros, legibles, no tachones, enmendaduras. No dejar espacios en blanco. No uso de siglas

9. Al terminar cada anotación firmar con cargo

APERTURA Y NUMERACION DE LA HCAbrir 1 sola HC por

primera vez y numerar así:

1. > 18 años: Con Nº cédula

2. 7 a 18 años: Con Tarjeta identidad

3. < 7 años: Registro civil

4. Extranjeros: Pasaporte o cédula extranjería

5. RN o menores sin documento: Nº cèdula de madre o padre seguido del Nº que ocupa dentro de los hijos

Todas las hojas o folios deben

numerarse en forma consecutiva

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICADOCUMENTOS DE SOPORTE QUE INCLUYE: Papel escrito: manuscrito Videos Fotografías Estudios radiológicos Soporte informático: historias sistematizadasDE QUE PARTES CONSTA:1. Anamnesis: información dada por el

paciente el entrevistarlo2. Exploración física: examen físico3. Pruebas- exámenes complementarios

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA4. Juicios de valor: el mismo diagnóstico5. Tratamiento instaurado

COMPONENTES PRINCIPALES:1. Datos subjetivos: ósea datos de la

anamnesis2. Datos objetivos: obtenidos de examen físico

y exámenes diagnósticos3. Diagnóstico4. Pronóstico5. Tratamiento

HOJAS O REGISTROS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

1. Hoja de admisión(pag72)2. Hoja Evolución( pág. 73)3. Hoja ordenes médicas( p74)4. Hoja Notas enfermería(p. 75)5. Hoja Signos vitales(p. 20,21)6. Hoja control líquidos7. Hoja control medicamentos(p. 76)8. Hoja Neurológica9. Hoja de Descripción QX10. Hoja resultados exámenes de laboratorio11. Fotocopia documentos identidad12. Otros anexos: consentimiento informado, reportes

de interpretación de imágenes diagnósticas, etc

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

1. Hoja de Evolución médica2. Hoja Ordenes médicas3. Hoja Signos vitales4. Hoja control neurológico (si lo amerita)5. Hoja de Resultados de laboratorios(opcional)6. Hoja de control líquidos (si lo amerita)7. Hoja control de medicamentos8. Hoja Notas de enfermería9. Hojas de descripción quirúrgica- anestesia(si

hubo cx)10.Anexos: fotocopias documentos,

consentimiento informado, etc

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

REGISTRO DE NOTAS DE ENFERMERIA-METODO CIENTIFICO: SOAPIE

KARDEX DE ENFERMERIAA pesar que no forma parte de la HC, si constituye

un registro a ser llevado por enfermería para:

1. Es una ficha o tarjeta individual en donde se registran datos importantes de la historia clínica de manera resumida como:

Datos de identificación del pacienteDiagnóstico médico-tratamiento farmacológico

ordenado por horarios, dosis, vías Ordenes médica a ejecutar(actividades,

procedimientos, exámenes, etc)

KARDEX DE ENFERMERIAKARDEX DEL PACIENTE

DIAGNOSTICO: NEUMONIA BASAL IZQUIERDA Nº HC: 73.114.848 FECHA DE INGRESO: 25-03-2012 HORA INGRESO: 11:00 a.m

FECHA INICIO MEDICAMENTO(PRESENTACION-DOSIS-VIA)) HORARIO OBSERVACIONES 25-03-2012 Penicilina cristalina ampolla x 5 millones aplicar 3 mill. EV C/4 h Diluido en 100 de SSN en buretrol 25-03-2012 Bromuro de ipratropio inhalador 2 puff VIA INHALAT. C/8 h 25-03-2012 Gentamicina ampolla x 80 mg EV C/ 8h Sólo durante 3 días 25-03-2012 Diclofenaco ampolla x 75 mg IM C/12 h

FECHA INICIO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

25-03-2012 Administrar oxígeno a 3 litros/minuto Mantener en posición semifowler Valorar signos vitales 1 vez en cada turno. Control de temperatura cada 2 horas FECHA ORDEN LABORATORIOS CLINICOS – IMAGENOLOGIA- E INTERCONSULTAS FECHA RESUTADOS 25-03-2012 P. Tomar CH, Glicemia en ayunas P. Valoración por neumología NOMBRE Y APELLIDOS: Germán Vargas Aponte MEDICO TRATANTE: Dr. Carlos Ramírez

EDAD: 25 años DIETA: Corriente con abundantes líquidos SERVICIO: Medicina Interna Nº CAMA: 202-B

SEGURIDAD SOCIAL: Régimen contributivo. EPS: Surasalud

KARDEX DE ENFERMERIAPlan de cuidados de enfermería a realizar con el

paciente, Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas

por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.).

Debe ser claro, flexible y se actualiza a lápiz en cada turno

Se registran exámenes pendientes por realizar así:

Cuando ya han sido realizados pero en espera de resultados se registra:

Cuando ya han sido realizados y llega resultado:

P

PR

PR