CEEA Courses. 6. Specific Domains of Perioperative Medicine

6.1.3 Anaesthesia for the patient with liver disease

Особенности анестезии у больных с патологией печени

Член-корреспондент НАМН Украины, профессор, доктор мед. наук,

главный научный сотрудник Черний В.И.

• Печень - самая большая железа тела, забирает на

себя 25% сердечного выброса по печеночной

артерии и воротной вене.

• Печеночная артерия обеспечивает 25% печеночного

кровотока и 40-45% доставки кислорода.

• Давление в воротной вене (7-10 мм Hg) определяется

сопротивлением кровотоку в печени.

• Симпатическая нервная система через альфа-

рецепторы влияет на сопротивление кровотоку в

печени.

• Во время кровотечения печень может отдать

дополнительно 500 мл крови в системную

циркуляцию.

Анатомия и физиология печени и

билиарного тракта

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга

третья , 2003

• Кровоснабжение печени осуществляетсяиз двух систем – печёночной артерии иворотной вены.

• Важно помнить о «законе третей» -печёночная артерия обеспечивает 1/3печёночного кровотока; вена порта – 2/3.

• Доставка кислорода обратнопропорциональна – артерия – 2/3 отобщего количества О2; вена – 1/3.

Кровоснабжение печени

• Общий кровоток печени зависит от спланхнического(мезентериального) кровотока, сосудистого сопротивления всистеме печёночной артерии и воротной вены.

• Этот феномен известен как буферный эффект печёночнойартерии: имеется взаимозависимость – при снижениикровотока в воротной вене, кровоток в печёночной артериивозрастает.

Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4 Миллер Рональд - 2015

SYMPATHETIC(T6-T11)

From celiac ganglia

PARASYMPATHETIC(VAGUS)

HEPATIC PLEXUS

Stimulation causes

↑Hepatic vascular resistance

↓THBF & blood volume

Glycogenolysis Glucose output

NERVE SUPPLY OF LIVER

VAGAL STIMULATION DUE TO SURGERYAROUND GALL BLADDER BED.

BRADYCARDIATotal Hepatic Blood Flow

• Депо гликогена

• Глюконеогенез

• Поддержание уровня глюкозы крови

• Дезаминирование аминокислот

• Бета-окисление жирных кислот

• Экскреция желчных солей

• Синтез белков плазмы крови

• Метаболизм экзо- и эндогенных веществ

• Фагоцитоз бактерий

• Экскреция билирубина

Метаболические функции печени

Метаболизм и детоксикация

• Надпеченочная желтуха. Данное состояние, какправило, связано с повышенным образованиембилирубина вследствие гемолиза. При лабораторномисследовании увеличивается содержание в кровинепрямого (несвязанного) билирубина;

• Печеночная желтуха. Связана с поражением печени,желтуха (цирроз, гепатит). Характерно повышениеуровня прямого (связанного) билирубина;

• Подпеченочная желтуха. Развивается вследствиесдавления извне (опухоль поджелудочной железы) илипоражения собственно билиарного тракта(желчнокаменная болезнь, опухоль печеночных протоков,холедоха, большого дуоденального сосочка). Прилабораторном исследовании обращает вниманиеувеличение уровня прямого и непрямого билирубина.

Метаболизм и детоксикация

• Печень с помощью системы цитохрома Р-450, участвует в

биотрансформации многих лекарственных средств, в том

числе ингаляционных анестетиков - фторотана,

метоксифлурана, энфлурана, изофлурана, севофлурана и

десфлурана.

• При участии метаболитов фторотана могут образовываться

антигены, запускающие аутоиммунные реакции, которые

иногда приводят к развитию гепатита.

• Риск повреждения печеночных клеток при использовании

энфлурана, изофлурана и десфлурана крайне низок,

поскольку они подвергаются метаболизму в значительно

меньшей степени, чем фторотан.

• Метаболиты севофлурана антигенов не образуют.

Метаболизм и детоксикация

• Необходимо во главу угла ставить защиту

печеночных клеток и оптимизацию баланса

доставка/потребление кислорода печенью.

• Нужно учитывать, что заболевания паренхимы

печени обычно сопровождаются

гипердинамическим состоянием гемодинамики.

• Увеличиваются ОЦК и сердечный выброс при

достаточно стабильных АД и частоте сердечных

сокращений (ухудшение наступает на более поздних

стадиях), увеличивается спланхнический (кроме

печени) и легочной кровоток.

Основные задачи при проведении анестезии у больных

с заболеваниями печени

• Поддержание адекватной легочной вентиляции и

гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, ОЦК и

перфузионного давления.

• Нужно избегать гипервентиляции, поскольку гипокапния и

ИВЛ с положительным давлением независимо друг от друга

уменьшают печеночный кровоток.

• Следует опасаться гипотонии, вызванной лекарственными

препаратами, неадекватным возмещением кровопотери или

передозировкой анестетиков.

• Асцит, повышающий давление в брюшной полости,

увеличивает риск аспирации и диктует необходимость

быстрой последовательной индукции и интубации.

Основные задачи при проведении анестезии у больных

с заболеваниями печени

• Анамнез, осмотр, данные инструментальных и

лабораторных методов исследования

• При сборе анамнеза - болел ли пациент гепатитом.

Социальный анамнез — злоупотребление алкоголем.

• При осмотре обращают внимание на желтуху,

печеночные знаки:

• «голова медузы» — расширенные, ярко

выделяющиеся подкожные вены в области живота;

• покраснение ладоней;

• «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии и т.д.;

• Биохимический анализ крови;

• Инструментальные методы исследования

(компьютерной томографии, УЗИ и т.д.)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У

ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

• Премедикация должна учитывать сниженнуювозможность печени метаболизировать лекарства.

• Седативные не должны назначаться или дозы ихдолжны быть снижены.

• У пациентов с заболеваниями печени существуетриск легочной аспирации из-за грыжи, асцита,сниженной моторики ЖКТ.

• Индукция анестезии должна учитывать рисклегочной аспирации и необходимость титроватьинъекционные анестетики и мышечные релаксанты поэффекту.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У

ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

• Большинство анестетиков снижают портальныйпеченочный кровоток (ППК) вследствие снижениясердечного выброса.

• Однако артериальный печеночный кровоток (АПК)может увеличиваться, хотя часто это бываетнедостаточным для восстановления общегопеченочного кровотока (ОПК) до нормальных значений.

• ОПК равен сумме АПК и ППК.

• Снижение среднего артериального давления иумеренное снижение сердечного выбросаотмечаются при применении всех ингаляционныханестетиков.

• Наиболее выраженное уменьшение ППК, АПК и ОПКпроисходит на фоне применения галотана иэнфлурана.

Влияние анестетиков на функцию печени.

Ингаляционные анестетики

• Основными метаболитами фторотана, энфлюрана,

севофлюрана и особенно метоксифлюрана являются

ионы фтора, обладающие повреждающим действием

на почки.

• Степень повреждения почек зависит от

концентрации фтора в крови и длительности

экспозиции.

• Метаболизация метоксифлурана в печени

сопровождается образованием большого количества

фтора (противопоказан при ОПН).

• У изофлурана в печени метаболизируется только

0,2% от поступившего в организм его количества.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003

Гепатобезопасность

•Биотрансформация галотана с образованием

метаболитов, способных связываться с белками

печени – причина «галотановых гепатитов» (частота

1:35000 анестезий)

Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al . Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.

Гепатобезопасность

•Выводы:

• В ходе метаболизма Севорана в

печени образуется не TFA

(трифторуксусная кислота), а

инертный метаболит HFIP

(гексафторизопропанол)

• При использовании Севорана нет

патофизиологического основания

для развития «галотанового»

гепатита!

• Все ингаляционные анестетики снижаютпеченочный кровоток, но десфлуран исевофлуран оказывают наименьшее влияние наОПК и доставку кислорода к печени.

• Галотан вызывает наибольшее снижениепеченочного кровотока.

• Прогрессирующие заболевания печени могутнарушать элиминацию, продлевать периодполужизни и усиливать клинические эффектынекоторых препаратов, включая морфин,меперидин, альфентанил, векуроний,рокуроний, мивакуриум, бензодиазепины идексмедетомидин.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003

• Эти препараты должны использоваться состорожностью у пациентов с циррозомпечени и при терминальных стадиях другихзаболеваний печени, их дозировки и способприменения должны быть соответственноадаптированы.

• Севофлуран не оказывает клиническизначимого влияния на функцию печени илипочек и не вызывает усиления почечной ипеченочной недостаточности.

Влияние анестетиков на функцию печени.

Ингаляционные анестетики

Гепатобезопасность

Севоран и пропофол демонстририруют близкую

безопасность с точки зрения влияния на печень

J. C. Song A Comparison of Liver Function After Hepatectomy with Inflow Occlusion

Between Sevoflurane and Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)

• Севофлуран эффективный и хорошопереносится при применении в качествеосновного средства для поддержанияанестезии у пациентов с печеночнойнедостаточностью класса А и В по шкалеЧайлд-Пью.

• Севофлуран не ухудшал существующуюпеченочную недостаточность.

Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4

Миллер Рональд,2015

Влияние анестетиков на функцию печени при печеночной недостаточности

• Интерпретация результатов:

• 5 – 6 баллов: класс А (хорошо компенсированная функция печени); выживаемость в течение года –100%

• 7 – 9 баллов: класс В (выраженные нарушения функции печени); выживаемость в течение года –80%

• 10 – 15 баллов: класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года –45%

Шкала Child-Turcotte-Pugh для оценки тяжести цирроза печени

• Ретроспективные данные показывают, что пациенты сострым гепатитом любой этиологии являютсягруппой повышенного риска развития печеночнойнедостаточности и смерти после плановогооперативного вмешательства.

• Плановые операции должна быть отсрочены утаких пациентов до разрешения остройгепатоцеллюлярной дисфункции.

• Следует избегать применения любыхгепатотоксичных препаратов или значительнойгипотензии.

Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4 Миллер Рональд, 2015

Влияние анестетиков на функцию печени при печеночной недостаточности

• Ишемия печени (гипотензия, гипоксемия, лекарственное снижение печеночного кровотока)

• Сепсис

• Вирусная инфекция

• Сердечная недостаточность

• Предсуществующее заболевание печени

• Сопутствующая лекарственная терапия

• Летучие анестетики

Причины послеоперационного некроза

печени

• Ведение пациентов с наиболеетяжелыми заболеваниями печенидолжно быть направлено намаксимизацию печеночногокровотока и доставки кислорода кпечени, а также на предотвращение илечение возможных осложнений –печеночной энцефалопатии, отекамозга, коагулопатий, кровотечений ипортальной гипертензии.

Стратегия проведения анестезии при

печеночной недостаточности

• Черезпищеводная эхокардиографияявляется методом исследованияпеченочного венозного кровотока, но онаможет рассматриваться только как методнепрямого измерения печеночной перфузиии оксигенации.

• Новые методики с применением импульсныхдопплеровских датчиков, имплантируемых уживотных и у людей во времяхолецистэктомии, позволяют более точноизмерять артериальный печеночный,венозный и портальный кровоток.

МОНИТОРИНГ

• Тиопентал обладает небольшим коэффициентом доступностипри прохождении через печень, поэтому интенсивность егометаболизма и клиренс значительно снижаются у пациентов сзаболеваниями печени.

• Однако период полувыведения тиопентала неизменен упациентов с циррозом печени.

• Таким образом, более длительный эффект от стандартных дозтиопентала у данной группы пациентов кажетсямаловероятным.

• Напротив, другие внутривенные анестетики, такие как кетамин,этомидат и пропофол, являются чрезвычайно липофильными,активно метаболизируются печенью и имеют большойкоэффициент доступности при прохождении через печень; ихклиренс должен ощутимо снижаться при наличиипрогрессирующего заболевания печени.

Влияние анестетиков на функцию печени.

Внутривенные анестетики

• Пропофол увеличивает ОПК за счет иартериального, и портального компонента, чтопозволяет предположить значимый спланхническийвазодилятирующий эффект пропофола.

• Пропофол, обеспечивает более благоприятныйбаланс между спланхнической и печеночнойдоставкой кислорода, чем галотан.

• Внутривенные анестетики оказывают небольшоевлияние на печеночный кровоток и не имеютзначимого неблагоприятного влияния напослеоперационную функцию печени, при условииадекватного поддержания артериального давления.

Влияние анестетиков на функцию печени.Внутривенные анестетики

• Печеночный кровоток снижается во время высокойспинальной и эпидуральной анестезии и, видимо, отражаетуменьшение системного артериального давления.

• Уменьшение портального кровотока при неизменномартериальном давлении при высоком эпидуральном блокеобусловливало снижение общего печеночного кровотока.

• Эти неблагоприятные изменения могут быть реверсированыназначением вазопрессорных препаратов или введениемжидкости для поддержания нормального артериальногодавления.

• В исследовании на свиньях Vagts и соавт.(2004) не обнаружилиизменений доставки и потребления кислорода печенью вусловиях эпидуральной анестезии в грудном отделебупивакаином, несмотря на снижение АПК.

Влияние анестетиков на функцию печени

Vags D.A. et all Effects of xenon anaesthesia on intestinal oxygenation in acutely

instrumented pigs // Br. J. Anaesth., 2004^ 93(6)^ 833-841.

• На метаболизм бензодиазепинов влияетпреимущественно степень их связывания сбелками.

• Несвязанный препарат элиминируется черезмеханизмы внутрипеченочного клиренса иметаболические реакции.

• Увеличение свободной фракции препаратаможет привести к большему депонированиюпрепарата в тканях, что в совокупности соснижением печеночного метаболизма можетувеличить время полувыведения препаратав организме.

Бензодиазепины

• Бензодиазепины метаболизируются впечени с образованием как активных, таки неактивных метаболитов и конъюгатов,которые затем экскретируются восновном почками.

• Особенно не рекомендуют назначатьтаким больным лоразепам, сибазон,которые имеют длительный периодполувыведения.

Бензодиазепины

• Эффективность элиминации препарата печеньюопределяется несколькими факторами:

- печеночный кровоток;

- активность и эффективность ферментов печени;

- степень связывания препарата с белками плазмыкрови;

- присутствие портокавальных шунтов, которыепозволяют препаратам миновать этап элиминации призаболеваниях печени.

Влияние дисфункции печени и заболеваний

гепатобилиарной системы на фармакокинетику

анестетиков

• Значительное снижение интенсивности метаболизмаморфина у пациентов с прогрессирующим циррозомпечени приводит к увеличению его периодаполувыведения, усиливает его седативный эффекти степень угнетения дыхания.

• Несмотря на то, что внепеченочный метаболизм можетспособствовать клиренсу морфина у пациентов сциррозом печени, интервал его введения у такихпациентов должен быть увеличен в 2 раза, а дозапрепарата уменьшена в связи с увеличениембиодоступности.

• Подобные изменения характерны и для меперидина,.Тримеперидин –промедол.

Опиоиды

• Фентанил – высоколипофильный синтетическийопиоид короткого действия при однократномвнутривенном болюсном введении, что связано сего быстрым перераспределением в тканевые депо.

• При повторном введении или продленной инфузииможет произойти кумуляция и пролонгирование егоэффекта.

• Поскольку фентанил практически полностьюметаболизируется в печени, время его элиминациипредсказуемо увеличивается у пациентов спрогрессирующими заболеваниями печени.

• Однако элиминация фентанила не столь заметноизменена у пациентов с циррозом печени.

Опиоиды

• Введение фентанила не сопровождаетсяснижением кровоснабжения печени и содержания вней кислорода.

• Фармакокинетика ремифентанила не зависит отфункционального состояния печени. Быстрыйвнепеченочный гидролиз делает безопасным егоприменение при болезнях печени и почек.

• Наркотические анальгетики могут вызывать спазмсфинктера Одди, однако его можно купироватьразличными препаратами, включая атропин,нитроглицерин, но-шпу и т.д.

Опиоиды

• Ремифентанил – синтетический опиоид с эфирнойструктурой, подвергающийся быстрому гидролизутканевыми и плазменными эстеразами, чтообуславливает высокий клиренс, быструю элиминациюи быстрое прекращение эффекта, практическинезависимо от дозы и продолжительности введения.

• Очевидно, что его клиренс не должен изменяться придисфункции печени, и доступные данные показывают,что элиминация ремифентанила действительнонеизменна у пациентов с тяжелыми заболеваниямипечени и у пациентов, которые подвергаютсятрансплантации печени.

Опиоиды

• Суфентанил – более мощный, но подобный фентанилусинтетический липофильный опиоид, который также усиленнометаболизируется печенью и обладает высокой связываемостью сбелками плазмы крови.

• Его фармакокинетика у пациентов с циррозом печени приоднократном введении изменена незначительно.

• Альфентанил – опиоид короткого действия, менее мощный, чемфентанил, также метаболизируется преимущественно печенью иобладает высокой связываемостью с белками плазмы крови.

• Однако, в отличие от фентанила и суфентанила, его периодполувыведения практически удваивается у пациентов сциррозом печени,

• Большее количество свободной фракции препарата, чтопотенциально может привести к пролонгированию и усилениюэффекта.

Опиоиды

• Дексмедетомидин, а2-адреномиметик с седативнымии аналгетическими свойствами, метаболизируетсяпреимущественно в печени, его почечный клиренсминимален.

• У пациентов с печеночной недостаточностьюразличной тяжести наблюдается снижение егоклиренса, удлинение периода полувыведения иболее низкие показатели биспектрального индекса,чем у пациентов с нормальной функцией печени.

• Поэтому необходима коррекция дозыдексмедетомидина при его использовании у пациентовс существенной печеночной дисфункцией.

Дексмедетомидин

• Деполяризующие миорелаксанты использовать нерекомендуется из-за возможного усиления гиперкалиемии.

• Миорелаксанты недеполяризующего типа имеют другойнедостаток - из-за нарушения выделительной функции почекпроисходит их кумуляция, что сопровождается медленнымвосстановлением мышечного тонуса.

• Препаратом выбора считается атракуриум благодарятому, что в организме он подвергаетсяХоффмановской элиминации - - спонтанноенеферментативное химическое разрушение,зависящее от pH и температуры тела.

• Векурониум (норкурон) при поченочнойнедостаточности также безопасен, посколькуэлиминация его из организма происходит, главнымобразом, с желчью.

Миорелаксанты

ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 2, 15TH OCTOBER 2012

• Панкурониум, алкурониум, пипекурониум идоксакуриум необходимо использовать состорожностью, так как значительная их частьвыводится из организма почками.

• Рокуроний, другой стероидный миорелаксант с болеебыстрым началом действия по сравнению с векуронием,также подвергается печеночному метаболизму иэлиминации.

• Дисфункция печени может увеличить объемраспределения рокурония, продлевая, таким образом,его период полужизни в организме и удлиняя времяклинического восстановления и возвращениянормальной мышечной силы.

Миорелаксанты

• Использование мивакурия характеризуется болеедолгим восстановлением нейромышечной активности,имеет более длительный период полувыведения иоказывает более длительный эффект у пациентов спеченочной недостаточностью.

• Частота и скорость введения мивакурия должнабыть соответственно адаптирована у пациентов спрогрессирующими заболеваниями печени.

• При использовании сукцинилхолина в связи соснижением активности холинестеразы плазмы кровипри прогрессирующих заболеваниях печени эффектсукцинилхолина может быть пролонгирован.

Миорелаксанты

ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 2, 15TH OCTOBER 2012

• Цирроз печени и другие прогрессирующиезаболевания печени, очевидно, замедляютэлиминацию векурония, рокурония имивакурия, продлевая тем самымнейромышечный блок, особенно примногократном введении или длительнойинфузии.

• Атракурий и цисатракурий элиминируютсянезависимо от печени и могут использоватьсябез изменения дозировок у пациентов сзаболеваниями печени даже в терминальныхстадиях.

Миорелаксанты

• При обструкции желчных путей (механическаяжелтуха), не сопровождающейся печеночнойнедостаточностью, не происходит значительногоизменения метаболизма препаратов, применяемыхпри анестезии.

• Поэтому тиопентал, наркотические анальгетики,бензодиазепины и миорелаксанты вводятся вобычных дозах.

• Хотя недеполяризующий миорелаксант векурониумчастично выводится с желчью, нормальная скоростьзахвата его гепатоцитами при данной патологии нестрадает. Соответственно не изменяется и время егополувыведения.

Анестезия при печеночной патологии

• Проведение анестезии у больных с гнойнымхолангитом имеет свои особенности.

• У таких пациентов часто определяющим факторомдальнейшего течения заболевания становитсяинтоксикация.

• Поэтому такие больные в большинстве своемнуждаются в предоперационной подготовке,направленной на нормализацию ОЦК, поддержаниесердечного выброса, снижение интоксикации.

• При проведении детоксикационной терапии можетиспользоваться как форсированный диурез, так иэкстракорпоральные методы (плазмообмен).

Анестезия при печеночной патологии

• Операции могут проводиться в условиях общейингаляционной, неингаляционной иликомбинированной анестезии, однако наиболеепоказана общая ингаляционная анестезияизофлюраном с малыми дозами фентанила и ИВЛ.

• Использование изофлюрана в режиме minimal-flow позволяет существенно снизитьфармакологическую нагрузку наркотическимианалгетиками, мышечными релаксантами.

• Это значительно сокращает периодвосстановления адекватного самостоятельногодыхания, позволяет быстрее активизироватьпациента.

Анестезия при печеночной патологии

ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 1, 3RD SEPTEMBER 2012

• Нестероидные противовоспалительные препараты.Использовать их необходимо с осторожностью, таккак все они уменьшают печеночный и почечныйкровоток и могут способствовать усугублениюорганной недостаточности.

НПВС

Требованию эффективной антиноцицептивной

предупреждающей защиты больного от операционной

травмы в онкогепатологииотвечает

комбинированная мультимодальная

анестезия:

• эпидуральная анальгезия;

• выключение сознания ингаляционными

гипнотиками;

• фракционное внутривенное введение

наркотических анальгетиков в особенно

травматичные периоды операции.

Специфические особенности хирургической гепатологии

• Двухподреберный доступ является

высокотравматичным и крайне нефизиологичным;

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ

• двухподреберный доступ являетсявысокотравматичным и крайне нефизиологичным;

• мобилизация, тракции и компрессия печени,широкая лимфодиссекция портальных структурсопровождаются мощным потоком афферентнойпатологической болевой импульсации, что приводитк активации симпато – адреналовой системы споследующей централизацией кровообращения игипоперфузией органов спланхнической зоны;

• все резекции печени сопровождаются выраженной, аиногда – массивной кровопотерей;

• наложение турникета на гепато – дуоденальнуюсвязку, с одной стороны, позволяет уменьшитьинтраоперационную кровопотерю, а с другой –вызывает обратимую ишемию гепатоцитов споследующей реперфузией и поступлением всистемный кровоток продуктов анаэробногометаболизма.

В план обязательных мероприятий предоперационной подготовки включают:

• 3-х дневная селективная деконтаминация кишечника по схеме

(норфлоксацин 1.5 г/сут, нистатин 2г/сут, лактулоза);

• Прием антисекреторных препаратов

(омепразол 40 мг/сут);

• Тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозировке

• ( цибор 2.5 тыс) и эластичная компрессия нижних конечностей перед операцией.

Ввиду сочетания приема цибора с выполнением пункции и

катетеризации эпидурального пространства

• установка эпидурального катетера осуществляется за сутки до операции –утром накануне операции;

• первое введение НМГ п/к - за 12 часов до операции, накануне вечером в 21:00;

• последующее введение - через 6-12 часов после окончания операции в зависимости от степени тромбоопасности;

• дальнейшее введение - до полной активизации 1 раз в сутки на протяжении недели.

Динамика анти-Ха активности плазмы (Анти Ха ед/мл)

пациентов, подвергшихся резекции печени по поводу

злокачественных новообразований (тромбопрофилактика

Цибором с предоперационным стартом за 12 ч)

Профилактическая

область

р<0,05

р<0,05

В.И.Черний, А.А. Егоров, Е. А. Колганова, 2012

Схема антибактериальной профилактики:

• Первое введение цефоперазона осуществляется до разреза кожи

в дозе 2 гр.в/в,

• Второе через 6 часов после операции – 1 гр.,

• Затем - по 1 гр. каждые 12 часов 2 раза в сутки на протяжении 5 дней.

• Метронидазол - по 500мг 3 раза в день в/в на протяжении 5дней.

Поддержание температурного гомеостаза и

профилактика гипотермии.

• непрерывная термометрия тела больного;

• согревание инфузионных сред;

• обогрев дыхательной смеси;

• укутывание конечностей, грудной клетки изолирующими материалами;

• поддержание температуры воздуха в операционной в пределах 22-23 градусов по Цельсию.

Відмінності між групами в методиках анестезії

ГрупиПремедикація Анестезія

Післяопераційне

знеболювання

Група 1

(n = 41)

Морфін – 0,15 мг/кгЗагальна в/в анестезія

+ШВЛ, N2O:О2 2:1

Морфін 40 мг/добу

+ НПЗЗ

Група 2

(n = 40)

Преаналгезія за 30 хв:

декскетопрофен

0,7 мг/кг,

кетамін – 0,5 мг/кг;

Загальна в/в анестезія

+ ШВЛ, N2O:О2 2:1+

епідуральна аналгезія

(ЕА) 0,125% бупівакаїн

5 – 8 мг/год

ЕА 0,25 – 0,5%

бупівакаїн 5-20мг/год

+ декскетопрофен

150 мг/доб

+ нефопам 60 мг/доб

Група 3

(n = 40)

Преаналгезія за 30 хв:

декскетопрофен

0,7 мг/кг,

кетамін – 0,5 мг/кг;

Інгаляційна анестезія

севофлюран 0,8–1,5%

+ЕА 0,125% бупівакаїн

5 – 8 мг/год

ЕА 0,25 – 0,5%

бупівакаїн 5-20мг/год

+ декскетопрофен

150 мг/доб

+ нефопам 60 мг/доб

Динаміка показника симпато-вагусного балансу LF\ HF у пацієнтів

основних груп на етапах резекції печінки, (Х±Sх,ДИ – 95%)

Примітки:

Група 1 – (1),

Група 2 – (2),

Група3 – (3);

Етапи операції:

(а) – до операції,

(b) – інтубація

трахеї,

(c) – розріз шкіри,

(d) – резекція

печінки,

(e) – ушивання

рани,

(f) – пробудження

у ПІТ

Деякі характеристики перебігу періопераційного періоду в залежності від варіанту анестезії в групах пацієнтів ( Х±Sх)

Показники, одиниці

виміру Група 1 (n=41) Група 2(n=40) Група 3(n=40)

Фентаніл , (мкг/кг/год)4,13±0,23 1,98±0,17* 1,47±0,14*#

Ардуан, (мг/кг/год)0,041±0,003 0,035±0,004* 0,033±0,003*

Подовжена ШВЛ (хв)89,0±33,4 45,0±31,5* 0,0±0,0*#

Есктубація (хв) 195,2±36,0 92,3±39,3* 20,0±1,4*#

Перебування у ПІТ (діб)2,39±0,19 1,25±0,09* 1,10±0,05*

Ліжко-день (діб) 29,3±1,6 19,7±1,3* 17,0±0,5*

Діурез (мл/хв) 1,31±0,15 2,56±0,20* 2,70±0,22*

Відновлення

перистальтики ШКТ (діб)3,59±0,12 2,13±0,09* 1,98±0,07*

Початок харчування (діб)3,82±0,67 2,42±0,50* 2,31±0,49*

П р и м і т к a: 1) * - відмінність від групи 1 статистично значуща, p<0,05;

Результаты исследования:

• Продленная эпидуральная анальгезия,комбинированная с ингаляционным наркозомсевораном обеспечивает более адекватнуюантиноцицептивную защиту пациента при этомтравматичном оперативном вмешательстве.

• Эта методика является более безопасной иуправляемой, так как в зависимости от этапаоперации можно увеличивать или уменьшатьглубину того или иного компонента общей анестезиипутем изменения скорости введения препаратовлибо концентрации подаваемого ингаляционногоанестетика.

• Уменьшение количества фентанила и аркурона,вводимых интраоперационно.

- НСПВП

- Парацетамол

- Превентивная аналгезия - Превентивная мультимодальная аналгезия

Препараты 3 х групп стоят на первом месте.

Альфа 2 агонисты, НПВС, ЦОГ2, парацетамол

PROSPECT Recommendations

Простые техники, позволяющие кардинально

улучшить периоперационное обезболивание

Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management

A Review

Creating a Multimodal Analgesic Pathway

E.C. Wick, M.C. Gran With Nonopioid Analgesics and Techniques t,C.L. Wu

JAMA

Surgery,

2017

Типичный режим ММА начинается в

предоперационном периоде, когда больной получает

комбинацию парацетамола, НПВС/ЦОГ2.

Идеальным является продолжение режима ММА с

парацетамолом и НПВС/ЦОГ2 на регулярной основе,

а не по требованию.

Правовращающий S-энантиомер

кетопрофена (декскетопрофен):

• Достижение анальгетического эффекта

использованием меньших доз препарата, в

сравнении с его рацемическим

предшественником

• За счет исключения «бесполезного»

изомера снижается риск проявления

побочных эффектов

ДЕКСАЛГИН

НПВС и кровопотеря

Декскетопрофен не увеличивал кровопотерю

во время операции и в раннем

послеоперационном периоде после

ортопедических и больших полостных

операций

Miralles F, Santillan R. Dexketoprofen versus diclofenac and placebo:a randomized double-

blind trial in patients with postoperative pain. Method.Find.Exp. Clin. Pharmacol. 23(6), 58, 2001

Hanna M.H., Elliott K.M. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of

im dexketoprofen with ketoprofen or placebo after major orthopedic surgery.

Br.J.Clin.Pharmacol. 55(2), 126-133, 2003

Cohen A.I., Wagner M.B. Risk factors for bleeding in major abdominal surgery using heparin

tromboprophylaxis. Am.J.Surg.174(1), 1-5, 1997

IНФУЛГАН (парацетамол)ІЗОФЕРМЕНТИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗИ

Механізм дії відкритий в 1971 р. англійським фармакологом

J.R.Vane (Джон Роберт Вэйн) (Нобелівстька премія 1986р.

ЦОГ-1 (конститутивний) постійно присутній в клітинах та регулює синтез цитопротективних ПГ (тромбоксан А2 - тромбоцитами, простациклін - клітинами ендотелію та слизової ШКТ, ПГЕ2 та простациклін - нирками.

ЦОГ-2 (індуцибельний) в нормі присутня в мізерних кількостях, але в вогнищі запаленні присутня в вискоій концентрації (в 50 разів), індукуючи утворення ПГ, що беруть участь в запаленні, клітинній проліферації та деструкції.

ЦОГ-3 переважно експресується в тканинах кори головного мозку та бере участь в синтезі простагландинов і грає роль в розвитку болі і ліхорадки

ІНФУЛГАН блокує ЦОГ-2 і ЦОГ-3 тільки в ЦНС

Максимальна разова доза – 1грам (100мл 1% розчину)

Максимальна добова доза – 4 грами (1 флакон 100мл через кожних 6

годин)

Максимальний курс лікування – 3 доби (12 інфузій 1% 100мл)

Швидкість введення – 2 краплі в секунду (інфузія препарату повинна

тривати не більше 15 хв)

IНФУЛГАН (парацетамол) для

внутривенного введения

▪ Не повышает кровоточивость, не влияет на агрегацию тромбоцитов, не повреждает слизистую желудка, не вызывает диспепсию, не вызывает повреждения почек.

▪ Гепатотоксическое действие всегда связано с неправильным применением.

▪ В отличие от опиоидов не вызывает респираторную депрессию, тошноту и рвоту, запор, задержку мочи и седацию.

▪ FDA подтвердила безопасность внутривенного парацетамола в полимодальных протоколах с опиатами для лечения средней -сильной боли с опиатами, а также лихорадки и как монопрепарата для лечения боли слабой и средней силы.

▪ Неселективные НПВП при добавлении к парацетамолуулучшают анальгезию по сравнению с изолированным назначением препаратов.

F. Michard et al., 2017 Уровень I [Cochrane Review]

Эпидуральная анестезия/анальгезия

- прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических

нервных окончаний к задним рогам спинного мозга

- наиболее мощная доказательная база, ключевая роль среди регионарных методов

послеоперационного обезболивания

- снижение в послеоперационном периоде частоты возникновения сердечно-

сосудистых осложнений, легочных инфекций, ТЭЛА, ОПН, раннее восстановление

перистальтики кишечника, снижение интраоперационной кровопотери

A.Rodgers et al, British Medical Journal 2000;321:1493 (16 December).

Robert J. Moraca, MD, David G. Sheldon, MD, and Richard C.Thirlby, MD. From the Department of Surgery, Virginia

Center, Seattle, Washington.

БУПИВАКАИН

Лонгокаин® 2,5 мг/млЛонгокаин® 5 мг/млЛонгокаин® Хеви

Мощный анестетик длительного действия для инфильтрационной,проводниковой, спинальной и эпидуральной анестезии в хирургии,травматологии и акушерстве.

Практика мультимодальной анальгезии:

влияние на процесс трансмиссии

Практика мультимодальной анальгезии:

влияние на процесс трансмиссии

▪ предилюция в объеме 10 – 15 мл/кг кристаллоидами;

▪ в положении больного на боку выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Т9 – Т10из срединного доступа;

▪ катетер проводится краниально на 5 см до уровня Т5 – Т6,после введения тест – дозы раствора лонгокаина фиксируется к коже асептической повязкой и лейкопластырем.

БУПИВАКАИН

• Лонгокаин® 2,5 мг/мл

• Лонгокаин® 5 мг/мл

• Лонгокаин® Хеви

• Мощный анестетик длительного действия для инфильтрационной,

• проводниковой, спинальной и эпидуральной анестезии в хирургии, травматологии и акушерстве.

• Наркотические анальгетики

Нарушение передачи болевых импульсов с окончаний

первичных афферентов на вставочные нейроны

спинного мозга, угнететние таламических центров

болевой чувствительности, блокирование болевых

импульсов с коллатералей специфических путей на

ретикулярную формацию.

• Налбуфин - синтетический агонист-антагонист

опиоидных рецепторов – агонист опиоидных κаппа-

рецепторов (анальгетический эффект) и антагонист μ-

рецепторов (отсутствие эйфории, абстиненции).

Практика мультимодальной анальгезии:

влияние на процесс модуляции и перцепции

Опиоидные рецепторы, их номенклатура, агонисты и антагонисты

Рецептор Эффекты Агонист Антагонист

ОР3

Мю - 1 Супраспинальная и

спинальная анальгезия

Морфин

Меперидин

Фентанил

Метадон

Налоксон

Пентазоцин

Буторфанол

НалбуфинМю - 2

Угнетение дыхания,

ССС, моторики ЖКТ,

эйфория, физическая

зависимость, гипотермия

Дельта

(ОР1)

Модуляция активности

мю-рецепторов, супра- и

спинальная анальгезия

Буторфанол

ПентазоцинНалоксон

Каппа

(ОР2)

Спинальная анальгезия,

Седация,

Миоз

Морфин

Пентазоцин

Налбуфин

Буторфанол

Налоксон

СигмаДисфория,

галлюцинации

Морфин

Пентазоцин

Буторфанол

Дезоцин

Налоксон

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Jim Warren