Interfascial blocks as component of anesthetic management for …armed.org.ua/wp-content/uploads/2018/12/3-Interfascial... · 2018-12-05 · Так как блокада развивается

Interfascial blocks as component of

anesthetic management for abdominal and

thoracic surgery

Michael Dubilet MD

Head of Acute Pain Service

Senior Attending Anesthesiologist

Department of Anesthesiology Critical Care and Pain Management

Soroka University Medical Center,

Ben Gurion University of the Negev,

Beer Sheva,

Israel

A fundamental principle of medicine

Primum non nocere …….

There are a few GOLDEN RULES , which should never be broken.

1. Always insert an intravenous line before commencing a block.

2. Always monitor (pulse oximetry, EGG, BP as indicated).

3. Always practice proper aseptic technique.

4. Always have resuscitation equipment at hand.

5. Always obtain the patients informed consent.

6. Always have an adequate knowledge of the correct technique and know how to handle complications.

These rules are sensible and obvious, but you ignore them at your peril.

Shortcuts and casual practice are the highway to hell for the unsuspecting inexperienced anaesthetist.

• Значительная часть боли, испытываемой пациентом после вмешательств на брюшной полости, и грудной клетки связана с рассечением тканей и операционной травой и адекватная анестезия в послеоперационномпериоде может играть решающую роль.

• Методики регионарной анестезии, как компонент мультимодальной терапии боли, существенно улучшают качество интраопреационной и послеоперационной аналгезии.

• Активное их использование, позволяют значительно снижать в послеоперационном периоде, потребность в опиоидных анальгетиках, кроме того, позволяют пациенту глубоко дышать и кашлять менее болезненно, что способствуют ранней мобилизации и выписке.

В данной презентации, я постараюсь описать технику и назначение региональной межфасциальной анестезии нервов передней брюшной и грудной стенки, в том числе:

• Межфасциальная блокада влагалища прямой мышцы живота Rectus Sheath Plane block (RSB блок).

• Межфасциальные блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Planeblock; TAP- блоки)

• Межфасциальная блокада грудных мышц Pectoral nerve block (Pecs I II blockы)

• Межфасциальная блокада Serratus Anterior Plane (SAP) Block

• Межфасциальная блокада Erector Spinae Plane (ESP) Block

Эти достаточно простые, и часто недооцениваемые блокады, использование их при соответствующих операциях, обеспечивают отличную послеоперационную аналгезию.

4

Анатомия

5

Анатомия

Rectus sheath block

Rectus Sheath Block

8

Rectus Sheath Block

9

Always aspirate during needle insertion (5 ml's ), before injection, during injection, and after injection to ensure that inadvertent intravascular injection has not occurred. If the aspiration for blood is negative, inject the Local Anesthetic.

20-30 ml

• If the patient experiences pain or paresthesia with injection withdraw the needle slightly. Continue with injection as long as there is no pain or paresthesia.

Add Epinephrine 2,5mcg/ml

Add Dexamethasone 8 mg

Ropivacaine 0,5%

Transversus Abdominis Plane block

In Plane


12

• Показания: для обеспечения анестезии и анальгезии во время или как компонент мультимодальной терапии после операций:

• Exploratory Laparotomy

• Open/Laparoscopic Appendectomy, and Cholecystectomy

• Cesarean Section, Total Abdominal Hysterectomy

• Abdominoplasty and Iliac Crest Bone Graft

• Целью ТАР-блока является анестезия передних ветвей спинальных нервов T7-T12 которые проходят в пространстве между Transversus Abdominis and Internal Oblique

• С развитием ультразвуковых технологии TAP блоки становятся технически более легкими и безопасными для обезболивания после абдоминальных операций, этим и обусловлен выраженный интерес к их использованию.


13

Техника➢положении пациента на спине (Lateral and

Posterior approach) , или на боку Subcostal approach.

➢Датчик: линейный (6–13 МГц) .

➢Глубина: обычно 3- 8 см.

➢Игла US контрастная: 22G для проведение регионарных блокад длиной 50-100 мм.

➢Положение иглы :“In Plane”

➢Местный анестетик вводится между Int. Oblique и Transversus abdominis muscles.

Так как блокада развивается сравнительно медленно, до достижения максимального эффекта требуется до 60 мин, лучше проводить блокаду до операции, для того чтобы успела развиться достаточная сенсорная аналгезия.

In Plane

Subcostal approach of transversus abdominis

plane (TAP) block.

Posterior approach of transversus abdominis

plane (TAP) block.


20-30 ml




Ropivacaine 0,2%

Quadratus Lumborum Plane blocks

Блок QL может быть выполнен с использованием трех

разных подходов





Quadratus Lumborum Plane blocksQL1 Тип блока - Anterior approach.

Quadratus Lumborum Plane blocksQL2 Тип блока - Anterior approach

Quadratus Lumborum Plane blocksQL 3 Transmuscular approach


20-30 ml




Ropivacaine 0,2%

Pectoralis Nerve Plane Block

Pectoralis Nerve Plane Block

Anatomy

Pectoral Nerve Block

(PECs I Block)

Показания: (как компонент анестезии или послеоперационной терапии )

• Реконструктивные операции на молочной железе Subglandular placement

• Хирургия плеча в области дельтовидно-грудной борозды

• Имплантация порта для внутривенных введений,

• Имплантация кардио-дефибриллятора или кардиостимулятора

Soroka University Medical Center ISRAEL 30

Pectoral Nerve Block (PECs I Block)

Техника• Положение: на спине, голова повернута

в противоположенную сторону.

• Датчик: линейный (6–13 МГц) .

• Глубина: обычно 1–3 см.

• Игла: 22G для проведение регионарных

блокад длиной 5–10 см.

• Положение иглы : in plane.

• Анастетик вводится в области 2-го

ребра между Pectoralis major and minor

Pectoral Nerve Block

(PECs II block)

Является модификацией блока PECs-I.

Показания (как компонент мультимодальной терапии).

В дополнение к показаниям для блока PECs-I:

• Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)

• Minimally invasive heart procedures repairs the valve (TAVI / TAVR)

• Реконструктивные и косметические операции на молочной железе - Submuscular placement

• Обезболивание при переломах ребер и грудины (Flail chest)

• Post Thoracotomy Pain syndrome

• Резекция опухоли, мастэктомия

• Sentinel node biopsy.


Reconstructive Breast Surgeons

33

Pectoral nerve block (Pecs II block)

4


20-30 ml




Ropivacaine 0,2%

Serratus Anterior Plane (SAP) Block

Serratus Anterior Plane (SAP)

Block

Показания (как компонент мультимодальной терапии)

• Открытая заднелатеральная торакотомия

• Thoracoscopy и Video AssistedThoracoscopic Surgery (VATS)

• Esophagostomy and anastomosis.

• Хирургия плеча (involving armpit).

• Обезболивание при переломах ребер (Flail chest)

• Резекция опухоли, мастэктомия

• Sentinel node biopsy и подмышечная лимфодиссекция



Техника

Положение: Пациент находится в

положении лежа на спине или в

боковом положении, а рука поднята над

головой.

Датчик: линейный (6–13 МГц) .

Глубина: обычно 2–4 см.

Игла US контрастная: 22G для

проведение регионарных блокад

длиной 50 мм.

Положение иглы : In Plane.

• Анастетик вводится в область 4/5-го

ребра между мышцами Serratus

anterior and Latissimus dorsi


Continues Serratus Anterior Plane block при

множественных переломах ребер, может

быть выполнен в технике Continues

Patient-controlled analgesia (PCA), что

значительно облегчает течение раннего

посттравматического периода и позволяет

больному самому контролировать

уровень приемлемой боли и комфорта.

Обеспечивает раннее начало дыхательной

физиотерапии и позволяет избежать

развития ателектазирования и пневмоний

.


20-30 ml




Ropivacaine 0,2 %

Erector Spinae Plane (ESP) Block


• Erector Spinae (Sheath) Plane Block впервыеописан в журнале «Reg Anesth Pain Med. 2016 Jan-Feb;41(1):43-9.» в качестве наблюдательного исследования.

• Erector Spinae (Sheath) Plane Block (ESP) блокада создает обширный мультидерматомальный сенсорный блок. Анатомические и радиологические исследования показывают, что место его вероятного воздействия приходиться на дорзальные и вентральные ветви грудных спинальных нервов.

• ESP блокада простой и безопасный метод региональной анестезии, как хронической невропатической боли, так и острой послеоперационной или посттравматической боли.



Показания (как компонент мультимодальной терапии)

Erector Spinae Plane (ESP) Block как и Paravertebral Blockблокирует все три ветви спинального нерва, т. е. обеспечивает соматическое и висцеральное обезболивание, в связи с чем качественно соответствует результату спинномозговой или эпи-дуральной анестезии и может быть использован как эффективный компонент мультимодальной терапии боли у больных прошедших торакальные и абдоминальные операции, такие как .

• Открытая торакотомия и Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)

• Minimally invasive heart procedures repairs the valve (TAVI/TAVR)

• Постоперативное обезболивание больных после операции на открытом сердце

• Реконструктивные операции на молочной железе

• Обезболивание при переломах ребер (Flail chest)

• Резекция опухоли молочной железы, мастэктомия

• Лапороскопические абдоминальные операции

• Абдоминальные операции



Техника

Положение: Пациент находится в положении лежа

на боку или в сидячем положении с наклоном

вперед.

Идентифицируем мышцы спины, поперечный

отросток грудного позвонка и листок плевры

между двумя поперечными процессами.

Датчик: линейный (6–13 МГц) .

Глубина: обычно 2–4 см.

Игла US контрастная: 22G для проведение

регионарных блокад длиной 50-100 мм.

Положение иглы : In Plane.

• Анастетик вводится между фасциями m.Erector

Spinae и internal intercostal memebrana

• Минимальный рекомендуемый объем местного

анестетика 20-30 мл.

In Plane


2-3 см



20-30 ml




Ropivacaine 0,2 %

Documents

Interfascial blocks as component of anesthetic management for …armed.org.ua/wp-content/uploads/2018/12/3-Interfascial... · 2018-12-05 · Так как блокада развивается