RINOSINUSITIS

DR. RODRIGO LEIVA SALAZAROTORRINOLARINGOLOUCSC

RHINOSINUSITIS:ESTABLISHING FOR CLINICAL RESEARCH AND PATIENTS CARE

Trabajo de equipo para lograr consenso

Suplemento del Otolaryngology- Head and Neck Surgery

Diciembre 2004 Volumen 131 – N° 6

DEFINICION DE RINOSINUSITIS

Es un grupo de desórdenes caracterizado por inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales

RINOSINUSITIS

No hay un factor causal que explique completa y adecuadamente las manifestaciones patológicas y la heterogenicidad clínica de la rinosinusitis.

RINOSINUSITIS Histopatológicamente, el componente

inflamatorio de este desorden se manifiesta como un infiltrado celular mixto mononuclear inflamatorio con neutrófilos predominando en los cuadros agudos, y eosinófilos predominando en la mayoría de los cuadros crónicos.

COMITE ASESOR INTERNACIONALDE RINOSINUSITIS

RINOSINUSITIS AGUDA RINOSINUSITIS SUBAGUDA RINOSINUSITIS AGUDA RECURRENTE RINOSINUSITIS CRONICA (RSC) EXACERBACIONES AGUDAS DE RSC

CLASIFICACION ACTUAL

Rinosinusitis aguda presumiblemente bacteriana

Rinosinusitis crónica con pólipos Rinosinusitis crónica sin pólipos Rinosinusitis Alérgica Fúngica clásica

RINOSINUSITIS

RS Aguda es generalmente infecciosa en su naturaleza

RS Crónica puede resultar de una gran variedad de procesos

INFECCION

Es un fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos.

Invasión y multiplicación de microorganismos dentro de tejidos estériles del huésped

Infección es distinta de colonización debido a la

respuesta inmune y el desarrollo de enfermedad en

el huésped

INFLAMACION

Son una serie de respuestas celulares y moleculares dirigidas a eliminar agentes foráneos y promover y reparar el tejido dañado

Patrón histológico de inflamación es función de al menos 3 factores: naturaleza del agente incitante tiempo de observación estado inmune del huésped.

Evidencia de que además de la infección, la respuesta inmunológica inflamatoria juega un rol fundamental

en la fisiopatología de la RSC

RESFRIO (INSUFLACIÓN HACIA LOS SENOS DE MOCO CON VIRUS,

BACTERIAS Y MEDIADORES) RINOSINUSITIS AGUDA VIRAL

RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA(0.5 A 5 % DE IRAS)

ALTERACIONES DE TAC EN RESFRIOGWALTNEY 1994N. ENGL J MED.

INFECCION VIRAL INFLAMACION DE LA MUCOSA

- alteración de función ciliar - alteración de defensa local de la mucosa. - > susceptibilidad a bacterias.

- congestión obst. Ostium inf.bacteriana.

> INCIDENCIA DE SINUSITIS EN AMBIENTES DE MULTIPLES IRAS

RINOSINUSITIS AGUDA

SOBREINFECCION BACTERIANA :

Empeoramiento de los síntomas después de 5 días.

Persistencia de síntomas por más de 10 días.

Severidad desproporcionada de síntomas.

INFECCIONES RINOSINUSALES

< 10 días : resfrío. < ó = 4 semanas : rinosinusitis aguda. 4 y 12 semanas : rinosinusitis subaguda. > 12 semanas : rinosinusitis crónica.

4 episodios x año : RS aguda recurrente. Exacerbaciones agudas en RSC: vuelven a

basal.

DIAGNOSTICO DERINOSINUSITIS AGUDA

Anamnesis. Examen físico (apoyo endoscópico) Apoyo radiológico.

DIAGNOSTICO DE RINOSINUSITIS

Se basa en la presencia de : Dos o mas hechos mayores Un hecho mayor y dos menores La presencia de secreción purulenta en

el examen

Actualmente menos relevancia a estos criterios

HECHOS ASOCIADOS CON EL DIAGNOSTICO DE RINOSINUSITIS

HECHOS MAYORES Dolor y/o presión

facial Congestión facial Obstrucción nasal R. purulenta ó desc.

post. Hiposmia / Anosmia Hallazgo de pus al

ex. Fiebre (sólo en

agudas)

HECHOS MENORES Cefalea Fiebre ( no

agudas ) Decaimiento Dolor dentario Halitosis Tos Otalgia

RINOSINUSITIS AGUDA Infección viral previa. Origen dentario. Cuerpos extraños. Taponamiento nasal. Baños en agua contaminada.

RINOSINUSITIS AGUDADuración: £ 4 semanasHistoria: ³ 2 hechos mayores ó 1 hecho mayor y 2 menores ó secreción purulenta en el examen

Nota: Fiebre y dolor facial no constituyen una historia

sugerente en ausencia de signos y síntomas nasales.

El empeoramiento de los síntomas después de 5 días la persistencia de

síntomas por más de 10 días síntomas desproporcionados , hacen pensar en

infección aguda bacteriana.

RINOSINUSITIS SUBAGUDADURACION : 4-12 semanasHISTORIA : Igual que en sinusitis

crónica ³ 2 hechos mayores ó 1 hecho mayor y 2

menores ó secreción purulenta en el examen

NOTA: RESOLUCION COMPLETA CON TRATAMIENTO MEDICO.

ELEMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Estudio radiológico simple. Endoscopía nasal - Fibroscopía. TAC de cavidades paranasales.

DEFINICION RADIOLOGICA DE RINOSINUSITIS

Opacificación. Niveles hidroaéreos. Engrosamiento de mucosa ( >6mm) Reabsorción ósea o remodelación

RX. CAVIDADES PARANASALES

En rinosinusitis agudas. Confirman diagnóstico. Evalúan tratamiento. Alto % de error. No permite ver detalles anatómicos. Error de interpretación en

hipoplasias y agenesias de un seno.

Quistes de retención.

ENDOSCOPIA NASAL - FIBROSCOPIA

Permiten : Analizar la anatomía y complejo

osteomeatal. Visualizar la parte posterior de las

fosas nasales Apreciar cambios en la mucosa y

aspecto de las secreciones. Descartar la presencia de masas y

cuerpos extraños endonasales. Tomar muestras del meato medio

ETIOLOGIA BACTERIANA DE SINUSITIS MAXILAR AGUDA

- S. Pneumoniae 31 % (20-35) - H. Influenzae 21 % (6-25). - S. Pneumoniae - H. influenz 5 % (1-9).

- Anaerobios 6 % (0-10). - M. Catarrhalis 2 % (2-10). - S. Aureus 4 % (8-8) - S. Pyogenes 2 % (1-3) - Bacterias Gram (-) 9.9 % (0-24)

TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS AGUDA

Antibióticos. Descongestionantes (tópicos - orales). Lavados y humidificación nasal. Mucolíticos Antialérgicos Corticoides tópicos

ANTIBIOTICOS Amoxicilina como primera linea, dosis alta, por

10 a 14 días De segunda linea Amoxi-Ac. Clavulánico o

Cefuroximo y de tercera linea, quinolonas como Moxifloxacino o Levofloxacino.

Personalmente le digo a los pacientes: parta este tto. Si a los 7 días está perfecto, complete 10 días. Si está mejor, pero no está perfecto, complete 14 días.

Norma dice Resfríos no requieren ATB 30% pediatras (PED ) y 58 % médicos de

familia (MF) dan ATB en caso de resfrío. 

Norma dice rara vez hay sensibilidad al palpar CPN en RSA

28 % de PED y 42 % de MF dicen que es fundamental.

Norma dice carácter de secreciones nasales es irrelevante

71% de los PED y 69% de MF encuentran que la rinorrea purulenta es fundamental. Uno puede tener rinorrea purulenta en una infección viral, o porque hay muchos eosinófilos.

69% encontraron que la secreción purulenta = ATB. Se encuentra que existe una gran sobreindicación de ATB, secundario a convicciones de los médicos, de los padres, o médico legales; lo cual lleva a un aumento en la resistencia a antibióticos.

Estudio: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitisOtolaryngology Head and Neck Surgery, Supl., january 2004 vol 130 Nº 1 Sinus and Allergy Health Partnership.

INDICACIÓN DE LOS ATB:

1. Severidad de la enfermedad.2. Velocidad de progresión del cuadro

(inico violento, con complicaciones cerebrales, tromboflebitis del seno longitudinal, etc).

3. Exposición reciente a antibióticos (las últimas 4 a 6 semanas, no dejar la misma amoxicilina).

4. Resistencia local a antibióticos (si vivimos en España por ej., debemos elegir ATB de 2ª linea)

PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

1. Erradicar las bacterias del sitio de la infección.

2.  Normalizar los senos3. Disminuir la duración de síntomas y

retomar actividades4. Prevenir complicaciones severas5. Disminuir el desarrollo de enfermedad

crónica

Corticoides tópicos. Juegan un papel importante por su efecto antinflamatorio importante, y desde el punto de vista sintomático también son significativos. Existen trabajos en los cuales se usan como único tto., sin ATB

Analgésicos. Porque los pacientes se sienten mal.

Lavados y humidificación nasal. Con distintos métodos, según la capacidad económica de cada paciente (spray de agua de mar o jeringa grande con agua y sal)

  Descongestionantes. Tópicos 2

inhalaciones en cada fosa nasal 3 veces/día x 5 días.