4 Macula

  • View
    42

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Marieta Dumitrache macula

Transcript

  • MACULA

    Anatomia maculei..... . pag. 518Evaluarea clinicl a bolii maculare.......... pag.518Distrofii ereditare ale maculei.................. pag.52l

    Maladia Stargardt purlDistrofi a maculard juvenil[ dominant4Distrofia progresivi a conurilorMaculopatia din retinita pi gmentardDistrofia viteliformiDegenerescenfa coloid6 a maculeiRetinoschizis juvenil

    Degenerescen{a maculari legati de virstiDrusenDegenerescenfa maculard atrofi cdDegenerescenf a maculard exudativlIndicafii terapeutice

    .pag.528

    Maculopatii in maladii vasculare retinieneMicroangiopatia Leber CoatsAngiomatozavon HippelMaculopatia din maladia EalesAlteratii maculare in ocluzia arteriali retiniandMaculopatia din obstrucfia venoasi retiniandAlterafii maculare in HTASindromul ocular ischemicComplicafii maculare in retinopatia diabeticd

    Corioretinopatia seroasi centralS idiopatici (CRSC)..... ""pag' 547Maculopatia din striurile angioide.... pag.549Edemuf macular cistoid (EMC)... .""'pag' 552Gaura maculari.. pag.555Maculopatia miopici. pag.557Membrane epimaculare idiopatice (MEI)..... ..."'pag' 558Membrane epiretiniene maculare gi decolarea de retini .... pag. 560Pliuri coroidieneMaculopatii toxice..... pag.561

    pag.561pag.562

    Maculopatii gi decolarea de retinn..............Macolopatia traumatici.............Maculopatii in tumori de glob ocular....... pag' 564

    538

    517

  • l:

    n

    lr

    :

    It: ,

    MACULA

    \,[acula (foveea. aria centralA. maculaluteea) este retina cuprinsd intr-o elipsd de2mm in diametrul orizontal qi 1,5mm indiametrul verlical.La examenul oftalmoscopic, aceastd zonaesre limitatii la tineri printr-un reflexperimacular, gi central printr-un re flextbveolar.in centrul maculei se gAse$te foveola(foveola centralis) (200p) care estereperatd oftalmoscopic prin reflexulfoveolar gi biomicroscopic prin tenta mairogie gi sumbrd fald de restul maculei.In foveoli retina este formatd numai dinstratul de fotoreceptori 6i expansiuniledigitiforme ale celulelor Muller.Fotoreceptorii sunt reprezentali exclusiv deconuri (35000 conuri) care sunt mai ingustegi mai inalte (grosime 2p la bazd 9iin5l1ime70-75p) fald de restul conurilor(grosime 4-5tt qi inilfime 40- 5p).Expansiunea citoplasmici relativ largd acelulelor Muller asigurf, legitura intreconuri qi formeazd plarrgeul foveolei.La nivelul ariei maculare perifoveolarf,grosimea retinei cregte rapid pentru aatinge maxim 22045Ap temporal gi 270-4l0pt nazaI, toate straturile retinei fiindpl'ezente.Conexiunile celulare qi tisulare alestructurilor anatomice ale maculei, permitreceptarea unei f'uncfii vizuale maxime.

    EVALUAREA CLINICA AMACULARESIMPTOME

    BOLII

    scdderea vederii centrale * este principalulsirnptom al bolii maculare. Tipic pacientulacuzd ,,pote" in vederea centrall (scotompozitiv), aceasta fiind in contrast cllscotomul negativ dintr-o leziune de nervoptic in care pacientul noteazl o ,.gaurd" incentrul cimpului vizual.metamorfopsia - reprezinti alterarea formeiimaginei.micropsia * reprezintd micgorarea m6rimiiimaginei datoriti distan{arii conurilor518

    fbveolare (rar).macropsia - reprezintd m[rirea, crettereamdrirnii irnaginei datorita aglomerdriiconurilor foveolare.vederea coloratd nu este modificatdsemnificativ la debutul bolii maculare, incontrast cu leziunile de neru optic in carepierderea vederii colorate este o modificarepfecoce.

    EXAMENUL FUNCTIILOR VIZUALNIN AFECTIUNILE MACULEITestarea func{iilor vizuale este prima etapdde examinare a unei maculopatii.AV - este metoda cea mai simplS demdsurare a functiei maculare, qi deapreciere a evolutiei bolii maculare. AV semdsoarl in condilii optime de iluminareconstantSo cu corec{ia opticdcorespunzitoare (este preferabil pentrupatologia macularl sI se foloseascdmisurarea AV unghiulare cu E. Snellensau C. Landolt.). Examinarea AV deaproape este necesarl pentru a apreciacalitativ atingerea macularf, .La pacienfii cu boal6 macular[ AV seinrduti{egte cdnd pacienfii se uitd prin punctstenopeic. Hipermehopia, pseudo-hipermetropia, cu inegalitate intre refrac{iaobiectivd gi subiectiv6 este caracteristicdunei ridic6ri superficiale a retinei maculareneurosenzoriale.Testul de recuperare dupi ebluisare * dupdebluisarea maculei cu luminaoftalmoscopului se mdsoard timpul necesarpacientului pentru a-gi regdsi AV anterioard(10" ebluisare, 50" recuperare).Tesful de fotostres poate fi util indemonstrarea leziunilor maculare, cAndoftalmoscopia este echivocd, in EMC ladebut sau CRSC. Testul se 1'ace qi la ochiulcongener presupus normal gi se compar[rezultatele.La pacienlii cu maculopatii existi olentoare in refacerea pigmentului dinfotoreceptor p6nd la mai multe minute.Testul permite o dit'erenliere cu atingereacdilor optice unde timpul nu este prelungit.Gr i la Amsler - este obl igator ie in

  • studiul rnaculopatiei pentru cd testeazd l0ocentrale din aria maculard.Grila Amsler se utilizeazd in primul rdndpentru screeningul bolii maculare, insd testuleste util gi in diagnosticul leziunilor subtileale nervului optic.Purtdnd ochelarii pentru aproape (daca arenevoie) acoperind un ochi. pacientul privegtepunctul central al testului gi raporteazd oricedeformare. linie ondulatd, arie obscur[ saupete care pot apare in orice zond dininteriorul grilei. Un pacient cu boallmaculard la debut acuzd linii ondulate, intirnp ce un pacient cu leziuni de nerv opticspune cd unele linii lipsesc sau sunt vagi, darnu distorsionate.Examenul cimpului vizual central (simtulluminos d i ferenf ial) permite descriereatopografic6 a deficitelor maculare.Leziunile centrale pot evidenlia:- deficit foveolar
  • Hipofluorescen(o f,s origine pigmentard -EP nefiind vascularizat, hipofluorescen{a saeste rezultatul efectului de mascaj alfluoresceinei coriocapilarelor subiacente.Acest efect de mascaj este rar izolat (nevpiementar) sau asociat cu efect de fereastrdgi corespunde unei migrdri pigmentarefoafte fiecvente in patologie. El esteprezent in heredo degenerescenlecorioretiniene in retinita pigmentar6, discviteliform al maculei, Stargardt, fundusfl avimaculatus, macu lopatie clorochinicS'Hiperfluorescenla de origine pigmentara esteprezentia in drusen, striuri angioide, rupturatraumatic6 a membranei Bruch, pliuricoroidiene. Hiperfluorescenta poate fiprodusd prin acumulare in decolarea seroasda EP qi hiperfluorescenla prin coloratietisulari in conditiile existenlei unui EPpatologic in maladii inflamatorii ale EP..4F'G rl coroida aratd fenomene dehipofl uorescenll sau hiperfl uorescen!5 carese pot modifica in cursul angiografiei (intimpul tardiv pot apare zonehiperfluorescente care inilial au fost mute).Hipofluorescen(o coroidei se produce prin:non perfuzie a vaselor coroidiene inobl i terdr i vasculare in coro idaperimaculard sau prin ef'ect mascat prininterpunerea unui element opac inhemoragii cotoidiene, melanom, coroidite.Unele degenerescente tapeto retiniene dauaspectui AFG de "l iniqte" coroidiandcaraoterizat prin absenfa vizualizdriicirculafiei soroidiene in tirnpul examin[riiin boala Stargardt gi fundus flavimaculatus.Iliperfluorescen{a coroidiand cu efect def'ereastrd de ongine coroidianl se asociaz5cu disparilia sau depigmen[area EP 9idistrucfia coriocapilarei care permitevizibilitatea stratului marilor vase. Seintdlnegte ?n focare cicatriciale de coroiditlsau obliter6ri coriocapilare degenerativelimitate, iar cind hiperfluorescenla este dedimensiuni mari in tipurile dedegenerescenld maculari cu sclerozicentralS areolar6.Hiperfluorescenta coroidiand se poateproduce qi prin impregnarea vaselor

    520

    anormale, a [esuturi lor patologice incicatrici, tumori sau a lichidului rezultat dintulburdrile metabolice sau circulatorii de lanivelul coroidei in degenerescenlamaculari exudativ[. CRSC, decolarea deretin[ tumorald.Pseudofluorescenla (observati pefotografiile ftra lumind roqie, fbcute inaintede injectarea fluoresceinei) este prezenti in:drusenul nervului oPtic, hamartomastrocitar, exudate, cicatrici, fibre demiel ind. corpi striini.Fluorescen{a transmisd - tealizeazi defectde fereastrd al EPR in atrofii gi afecgiunicongenitale.Fluorescenla va,gculard anormald - aparein tortuozitSli, dilatdri, anastomoze,neovasculariza!*ie, telangiectazii, vasetumorale.Scurgere in vitros (neovascularizafie,inf lama{i i , tumori), la nivelul discului,retinei (edem cistoid sau necistoid),coroidei.Acumulare - scurgerea coloranfului intr-unspa{iu anatomic distinct (decolarea retineisenzoriale sau decolarea EPR).Colorare - scurgerea fluoresceinei difuz lanivelul unui fesut itt: drusen, cicatrici sausclerS.Angiografia cu verde indosianindPermite vizualizarea prin hemoragiiretiniene, subretiniene, fluid seros, lipidic 9ipigment.Metoda este de utilitate clinici pentru:-detectarea neovascularizafiei coroidiene(NVC)-NVC ocultd cu hemoragii suprapuse-NVC recurenti-NVC ocultl cu detagare seroasd a EPR-detectarea NVC clasice cu membrandneovasculard coroidiani ocultldiagnosticatd la AFG-evaluarea tumorilor intraoculare,coroiditelor, tulburirilor coroidienevasculare gi infbcliilor coroidieneEste contraindicatd la:-pacienfi alergici la iod-este de evitat la pacienfii cu insuficienflhepatici (colorantul se metabolizeazS la

  • nivel hepatic)-este de evitat la femei gravide

    DISTRO FII EREDITARE ALEMACALEICLASIFICARE: bazatd pe localizareaanatomicf, initial6 a leziunilor distrofice:Distrofii ale neuro-epiteliuluiMaladia Stargardt "puri"D istrofi a maculard juven i l[ dominantdDistrofie progresivd a conurilorMaoulopatia in retinita pigmentardDistrofii ale Epiteliului Pigmentar (EP)Fundus flavirnaculatusDistrofia viteliform6Distrofia in retea a epiteliului pigmentanDistrofii ale epiteliului pigmentar 9imembranei BruchDegenerescenla coloidf,Distrofii ale epiteliului pigmentar 9icoroideiAtrofia coroidian6 areolard centraldDi strofi a pseudo-inflamatorie SorsbyDistrofi a vitreoretinian 6Retinoschisis juvenil

    D istroftile neuro-ep iteliului.Valadia Stargardt