1_DOCUMENTO_BASE_GUIA_CLINICA_DEPRESION NUEVA CAPACITACION.pdf

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Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión

MINISTERI DE S!"#D$ Guía Clínica TR!T!MIENT DE PERSN!S CN DEPRESI%N$Santia&o' MINS!"( 2009$

Todos los derec)os reser*ados$ Este material puede ser reproducido total o parcialmente para+ines de diseminación , capacitación$ Pro)i-ida su *enta$

IS.N'

/ec)a de pu-licación' ctu-re( 2009

Ministerio de SaludSu-secretaría de Salud P-lica

2


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ÍNDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN..............................3

Recomendaciones Clae.........................................................................................................!". IN#RODUCCIÓN..............................................................................................................$"." Desc%i&ci'n ( e&idemiolo)*a del &%o+lema de sal,d...................................................$".2 Alcance de la ),*a......................................................................................................"2".3 Decla%aci'n de in-enci'n ..........................................................................................."3

2. OJE#I/OS...................................................................................................................."!3. RECOMENDACIONES .................................................................................................."0

3." P%eenci'n &%ima%ia1 -amiae ( sos&ec4a dia)n's-ica.............................................."03.2 Con5i%maci'n dia)n's-ica..........................................................................................223.3 #%a-amien-o................................................................................................................303.! Se),imien-o................................................................................................................00

ILIOGRAF6A...................................................................................................................$2!. DESARROLLO DE LA GU6A.........................................................................................0$!." G%,&o de -%a+ao.........................................................................................................0$!.2. Decla%aci'n de con5lic-os de in-e%7s ..........................................................................08!.3 Reisi'n sis-em9-ica de la li-e%a-,%a...........................................................................08!.! Fo%m,laci'n de las %ecomendaciones........................................................................:;!.0 /i)encia ( ac-,aliaci'n de la ),*a............................................................................:;

ANE


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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN


!

E1uipoInterdisciplinario

PuntaeG3452 6 7

!plicación Cuestionario deSalud de Gol-erd 8G3452

DETECCI%N !CTI!8en todo consultante de 57 a:os , m;s<

Sospec)a deDepresión

M=dico Generalo de /amilia

DI!GN%STIC

DEPRESI%N

E*aluación Inte&ral Ela-oraciónPlan Indi*idual de Tratamiento

"e*e Moderada Gra*e

Psi1uiatría

Deri*ación aEspecialidad

Con !lto Ries&oSuicida o Trastorno

.ipolar oRe+ractariedad

Con Psicosis o !ltoRies&o Suicida o

Trastorno .ipolar oRe+ractariedad

Con !lto Ries&oSuicida o Trastorno

.ipolar oRe+ ractariedad

TR!T!MIENT'ConseeríaInter*ención Psicosocial

Grupal 8> sesiones< !ct i* idad / ís icaGuía !utocuidado


Grupal 8> sesiones< !ct i* idad / ís icaGuía !utocuidado/armacoterapia


Grupal 8> sesiones< !ct i* idad / ís icaGuía !utocuidado/armacoterapiaPsicoterapia 8Co&niti* o?

Conductual ointerpersonal oConductual$

MANEJO SEGÚN FLUJOGRAMARESPECTIVODepresión

"e*eDepresiónModerada

DepresiónGra*e

Depresióncon Psicosis

Depresióncon !ltoRies&oSuicida

Depresióncon

Trastorno.ipolar

DepresiónRe+ ractaria

Psi1uiatría


Psi1uiatría


SI

SI

SI SI

NN

SI

N


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Recomendaciones Clave

RecomendacionesGrado

Recomendacin

Tami!a"e# !plicar el Cuestionario de Salud General de Gold-er& 8G3452@ meses posteriores al parto$

A

Sos$ec%a dia&ns'ica# !nte la sospec)a de Depresión( por tamiAae positi*o o presencia de *arios+actores de ries&o( deri*ar a m=dico &eneral o m=dico de +amilia paracon+irmación dia&nóstica$

C

E(a)*acin Dia&ns'ica# !plicación de los criterios CIE?50 por m=dico &eneral o m=dico de +amilia( paradia&nóstico de los distintos tipos de Trastornos Depresi*os$

C

E*aluación de los +actores de &=nero en el dia&nóstico de los TrastornosDepresi*os$

+

E*aluación , dia&nóstico de la comor-ilidad psi1ui;trica$ +

Dia&ns'ico di,erencia)#RealiAar dia&nóstico di+erencial con en+ermedades som;ticas , mentales$

+

Solicitar 3emo&rama( Glicemia( TB( T , TS3( para descartar otros trastornoso en+ermedades 1ue puedan presentar síntomas depresi*os , otros e;menesse&n criterio m=dico$

C

Deri(acin a e-*i$o es$ecia)i!ado#Deri*ar a e1uipo especialiAado a las personas 1ue presenten los si&uientesdia&nósticos' episodio depresi*o &ra*e con síntomas psicóticos( episodiodepresi*o actual en trastorno -ipolar( episodio depresi*o con alto ries&o suicida, depresión re+ractaria$

A

Consideraciones &enera)es de) 'ra'amien'o#Tratamiento de los episodios depresi*os le*e( moderado , &ra*e( por m=dico

&eneral o m=dico de +amilia en conunto con otros pro+esionales del e1uipo desalud &eneral( con el apo,o de consultorías de salud mental realiAadas conespecialistas$

A

Considerar aspectos de e1uidad de &=nero en el tratamiento de mueres condepresión$

+

!plicar estrate&ias para meorar ad)erencia a tratamiento de depresión( conpsicoeducación( se&uimiento tele+ónico( *isitas domiciliarias( participación de+amiliares , &rupos de autoa,uda$

C


0


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"as di+erentes inter*enciones para el tratamiento de la depresión de-en estarestructuradas en un pro&rama de atención , aplicarse a cada persona a tra*=sde un plan indi*idual de tratamiento inte&ral$

A

Para ela-orar el plan indi*idual de tratamiento inte&ral se de-e realiAar unae*aluación inte&ral de la situación de salud , de *ida de la persona( la 1ueinclu,e dia&nóstico psicosocial( e*aluación psicoló&ica se&n lascaracterísticas del cuadro clínico , e*aluación interdisciplinaria$

C

In'er(enciones $sicosocia)es#"a conseería( la inter*ención psicosocial &rupal , la psicoeducación sonrecomenda-les para todas las personas con depresión( tanto en adolescentescomo en adultos$

A

Indicar pro&rama estructurado de acti*idad +ísica en personas con depresiónle*e , moderada$

+

Indicar la participación de personas con trastornos depresi*os en &rupos de

autoa,uda$

+

#sar terapia co&niti*o conductual o terapia interpersonal en conunto conantidepresi*os en episodios depresi*os &ra*es$

A

Tra'amien'o ,armaco)&ico##tiliAar como medicamento de primera línea( en episodio depresi*o moderado, &ra*e( un antidepresi*o ISRS$

A

En adolescentes con depresión moderada( utiliAar /luoetina en dosis inicial de50 m& diarios( aumentando &radualmente )asta un m;imo de 0 m&$ al día(se&n respuesta$

A

"os antidepresi*os tricíclicos se utiliAan como tratamiento de se&unda o terceralínea en depresiones re+ractarias( de-ido al alto ries&o de reacciones ad*ersas, complicaciones &ra*es en so-redosis$

A

En depresiones re+ractarias se de-e optimiAar dosis o cam-iar antidepresi*o(,o potenciar con litio( liotironina o un se&undo antidepresi*o$

+

En episodios depresi*os de trastornos -ipolares( los esta-iliAadores del ;nimo(como litio( lamotri&ina , ;cido *alproico( est;n indicados como primera línea$

A

"os si&uientes medicamentos est;n contraindicados en el primer trimestre delem-araAo' paroetina( -enAodiaAepinas( litio( car-amaAepina , ;cido *alproico$

A

Tera$ia e)ec'rocon(*)si(an'e#

"a terapia electrocon*ulsi*ante 8-ao anestesia


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E*itar en lo posi-le el uso de antidepresi*os durante las primeras 52 semanasde &estación$

A

Indicar ISRS 8ecepto la paroetina


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1. INRODUCCIÓN

/0/ Descri$cin 1 e$idemio)o&2a de) $ro.)ema de sa)*d

"a depresión es una alteración patoló&ica del estado de ;nimo 1ue puede presentarse encual1uiera de las etapas del ciclo *ital , 1ue se caracteriAa por un descenso del )umor1ue termina en tristeAa( acompa:ado de di*ersos síntomas , si&nos 1ue persisten por a lomenos 2 semanas$ "os síntomas se relacionan con tres alteraciones *i*encialescentrales' en el ;nimo( en el pensamiento , en la acti*idad$ "os cam-ios anímicosinclu,en tristeAa ,o irrita-ilidad( con una p=rdida de inter=s en acti*idades )asta entonces1ueridas$ "os cam-ios co&niti*os se centran en un pensar ine+iciente( con &ran auto?crítica$ /ísicamente las personas deprimidas se tornan menos acti*as( aun1ue =sto puedeser ocultado por la presencia de ansiedad o a&itación$

Estimaciones )ec)as por la r&aniAación Mundial de la Salud el a:o 2002 5(2( mostraron1ue 57 millones de personas en el mundo su+ren de depresión , 1ue la car&a 1uerepresentan las en+ermedades depresi*as est; aumentando$ En e+ecto( se estima 1uepara el a:o 2020( la depresión ocupar; el se&undo lu&ar en la car&a &lo-al deen+ermedadesB$

El estudio ESEMEDMEDE! 8European Stud, o+ Epidemiolo&, o+ Mental DisordersMental3ealt) Disa-ilit,' a European !ssessment in t)e ,ear 2000( mostró una pre*alencia mundial de depresión de 575(2 millones de personas$ "asma,ores pre*alencias se encontraron en el Sudeste !si;tico , en el Paci+ico ccidental(tal como se muestra en la Ta-la N@ 5$

Ta.)a N3 /# Pre(a)encia de De$resin en e) m*ndo 4mi))ones de $ersonas5se&6n re&in7 a8o 9::;

Todo e)M*ndo


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Ta.)a N3 9# Pre(a)encia es'imada de disca$acidad moderada a &ra(e4mi))ones de $ersonas5 $ara )as $rinci$a)es condiciones

-*e $rod*cen disca$acidad7 se&6n edad 1 &r*$o de $a2ses7 9::;0

8H< En+ermedad o accidente causante de discapacidad$ "as condiciones se presentan en orden descendente$

!sí mismo se demostró 1ue los trastornos neuropsi1ui;tricos son la causa m;s importantede discapacidad( respondiendo por cerca de un tercio de los !PD 8a:os de *ida perdidospor discapacidad( 2$icios de re+racción 5(0 (>

B$P=rdida de la audición8sólo adultos<

5(5 (B$P=rdida de la audición

8sólo adultos<5B(B (B

$icios de re+racción 5B( ( $Cataratas 9(9 B(2

7$Es1uiAo+renia (B 2( 7$steoartritis 9(7 B(5

>$Cataratas (9 2( >$Es1uiAo+renia (0 2(>

$Trastorno .ipolar (B 2(7 $!nemia ( 2(

$En+ermedad Pulmonar-structi*a Crónica

>(9 2( $Trastorno .ipolar (5 2(B

9$!sma >(> 2(29$!s+iia , Trauma

Perinatal>(9 2(B

50$ Caídas >(B 2(250$ !lA)eimer , otrasdemencias

7( 5(9


Condicin -*e $rod*ce)a disca$acidad45

Pa2ses de a)'os in&resosPa2ses de in&resos

.a"os 1 mediosTodo e)M*ndo

: a a8os: a8os

1 m>s: a a8os

: a8os1 m>s

Todas )asedades

5 P=rdida de la !udición ( 5(7 7(B B(9 52(2

2 icios Re+ractarios ( >( >(5 B9( 525(9

B Depresión 57( 0(7 (> ( 9(

8


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En relación con la car&a de en+ermedad( la depresión contri-u,e +uertemente ocupando eltercer lu&ar a ni*el mundial( el octa*o lu&ar en los países de in&resos altos , el primerlu&ar en los países de in&resos -aos , medios$ Para las mueres es la principal causa decar&a de en+ermedad( tanto en los países de altos in&resos como en los de in&reso medio, -ao$ 8Re+$ N@ ><

En "atinoam=rica( un estudio de pre*alencia en po-lación &eneral en tres &randesciudades de .rasilJ encontró pre*alencia de *ida para Kestados depresi*osL( inclu,endodepresión ma,or entre 5(9 , 7(9 para )om-res , B( a 5(7 en mueres$

En C)ile( eisten dos estudios de pre*alencia de trastornos psi1ui;tricos en po-lación&eneral$ El estudio de Trastornos Mentales comunes en Santia&o( 1ue utiliAa la entre*istaestructurada CIS?R( entre&a pre*alencia de una semana para Kepisodio depresi*oL 1ueinclu,e las principales cate&orías CIE?50 8/B2$0( 05(50( 55 , /B2$2


";


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Ta.)a N3 Pre(a)encia de sin'oma'o)o&2a ansiosa 1Ho de$resi(aD*ran'e e) em.ara!o en C%i)e∗

A*'ores A8oTama8oM*es'ra)

Ins'r*men'oNi(e)

SocieconmicoPre(a)encia

B

"emus , a:eA52

59> >0 G34?B0 medio /7Mill;n et al$5B 5990 59 G34?20 Medio ?:79

!l*arado et al$5 5992 527 DSM III?R medio?-ao , -ao ?:7;

Oadresic et al$57 5992 50 RDC parcial medio ?79

En relación con los trastornos depresi*os asociados al puerperio( se encontró unapre*alencia de KDepresión PospartoL 1ue *a entre 2(F en mueres de ni*el económicoalto )asta 5(BF en mueres de ni*el económico -ao$ En mueres de mediana edad 87?77 a:os< de Temuco( tomadas de listados de centros de madres e IS!PRES( lapre*alencia de síntomas depresi*os +ue de B(BF5>$

El a:o 599> se pu-licó el primer Estudio de Car&a de En+ermedad5

realiAado en C)ile( el1ue re*eló 1ue los cuadros depresi*os ocupa-an el 50@ lu&ar entre las principales causasde discapacidad en po-lación &eneral( medida a tra*=s de los !IS! 8a:os de *idaaustados por discapacidad( 1ue inclu,e a:os de *ida perdidos por muerte prematura ,a:os perdidos por discapacidad


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de *ida para +o-ia social , +o-ia simple +ue de poco m;s de un 57F( mientras 1ue en 52meses la pre*alencia +ue del 9(5F , 5B(2F respecti*amente59$

Pro+undiAando en el &=nero como un +actor a considerar en la detección( dia&nóstico ,tratamiento de la Depresión( sa-ido es 1ue los primeros supuestos en el terreno de lasalud mental atri-uían los pro-lemas de las mueres a sus características -ioló&icas para

la reproducción e incluso )o, en día( la in*esti&ación si&ue concentr;ndose en la relación)ipot=tica entre los +enómenos relacionados con la reproducción( como la menstruación(el em-araAo , la menopausia( , las tasas m;s altas de depresión en las mueres20$

Sin em-ar&o( nin&uno de esos +enómenos eplican por sí solos la di+erencia entre losseos en cuanto a la depresión 8!st-ur,( 2002


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Us*arios a )os -*e es'> diri&ida )a &*2a

Pro+esionales , t=cnicos 1ue se desempe:an en los distintos ni*eles de atención delsistema de salud p-lico , pri*ado( a sa-er'

M=dicos Generales Psicólo&os

M=dicos de /amilia Terapeutas cupacionales Psi1uiatras Nutricionistas

M=dicos especialistas no psi1uiatras inesiólo&os

En+ermeras Tecnólo&os M=dicos

Matronas T=cnicos Param=dicos

!sistentes Sociales tros pro+esionales de la salud

/0? Dec)aracin de in'encin

Esta &uía es una re+erencia para los pro+esionales de salud , las instituciones de salud(1ue pro*een atención clínica a personas de 57 a:os , m;s( con dia&nóstico de depresión$Su o-eti*o ltimo es contri-uir a 1ue las personas a+ectadas por depresión reci-an unaatención de salud de la meor calidad posi-le , en una modalidad costoe+ecti*a$

No +ue ela-orada con la intención de esta-lecer est;ndares de cuidado para personasindi*iduales( los cuales sólo pueden ser determinados por pro+esionales competentesso-re la -ase de toda la in+ormación clínica respecto del caso( , est;n suetos a cam-iocon+orme al a*ance del conocimiento cientí+ico( las tecnolo&ías disponi-les en cadaconteto en particular , se&n e*olucionan los patrones de atención$ En el mismo sentido(es importante )acer notar 1ue la ad)erencia a las recomendaciones de la &uía no ase&uraun desenlace eitoso en cada persona$

No o-stante lo anterior( se recomienda 1ue las des*iaciones si&ni+icati*as de lasrecomendaciones de esta &uía o de cual1uier protocolo local deri*ado de ella( seande-idamente +undadas en los re&istros de la atención de la persona$

En al&unos casos las recomendaciones no aparecen a*aladas por estudios clínicos(por1ue la utilidad de ciertas pr;cticas resulta e*idente en sí misma , nadie consideraríain*esti&ar so-re el tema o resultaría =ticamente inacepta-le )acerlo$ Es necesarioconsiderar 1ue muc)as pr;cticas actuales so-re las 1ue no eiste e*idencia pueden de)ec)o ser ine+icaces( pero otras pueden ser altamente e+icaces , 1uiA;s nunca se&eneren prue-as cientí+icas de su e+ecti*idad$ Por lo tanto( la +alta de e*idencia no de-eutiliAarse como nica usti+icación para limitar la utiliAación de un procedimiento o el aporte

de recursos$


"3


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!. O"JEI#OS

Esta &uía es una re+erencia para la atención de personas de 57 a:os , m;s condia&nóstico de depresión( con los si&uientes o-eti*os'

Detectar en +orma acti*a( personas en &rupos de ries&o para desarrollar depresión(teniendo presente las di+erencias de &=nero en la aparición de la en+ermedad$

Disminuir las complicaciones de la depresión , pre*enir su cronicidad( mediante ladetección precoA , el tratamiento oportuno( continuo( e+iciente , considerando lasparticularidades de &=nero( -asado en las recomendaciones emanadas de lae*idencia$

/a*orecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de lasinter*enciones m;s costo e+ecti*as para el tratamiento de personas de 57 a:os , m;scon depresión$


"!


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$. RECOMENDACIONES

?0/ Pre(encin $rimaria7 'ami!a"e 1 sos$ec%a dia&ns'ica

Preguntas clínicas abordadas en la guía

¿Es posible prevenir la depresión?¿Cuáles son los factores de riesgo para depresión?¿Existen diferencias de género en los factores de riesgo para depresión?¿Existen instrumentos de tamizaje para depresión?¿Cuál es el impacto del trauma y estrés infantiles en la aparición y evolución de ladepresión?

S2n'esis de e(idencia

Pre(encin Primaria

Si -ien eisten al&unos estudios 1ue )an demostrado al&una e+icacia en la pre*enciónprimaria de trastornos depresi*os( la +uerAa de dic)a e*idencia an es d=-il( no seconoce su costo?e+ecti*idad ni tampoco la pertinencia cultural para C)ile$ Por estaraAón( con la e*idencia disponi-le en la actualidad( no se recomienda laimplementación de pro&ramas de pre*ención primaria de trastornos depresi*os$

Tami!a"e

En relación a la detección de casos( eisten numerosos instrumentos de auto , )=teroaplicación , se )a sostenido 1ue son un m=todo sencillo( r;pido , de -ao costo parameorar la detección , el tratamiento de la depresión en contetos no especialiAados(como en la atención primaria , el )ospital &eneral$

Gil-od, S$( 3ouse !$( S)eldon T!$( realiAaron un estudio para determinar la costo?

e+ecti*idad clínica de los instrumentos de screenin& , detección de casos( en cuanto ameorar el reconocimiento de la depresión( meorar el tratamiento de la depresión ,meorar el resultado de la depresión22$ "os autores realiAaron -s1uedas electrónicasen T)e Coc)rane "i-rar, 8Nmero ( 2009B pacientes cumplieron con los criterios deinclusión$ "os resultados de esta re*isión mostraron 1ue los instrumentos de detecciónde casos tu*ieron un impacto límite so-re el reconocimiento &eneral de la depresiónpor parte de los m=dicos( sin em-ar&o( se encontró )etero&eneidad sustancial en estamedida de resultado$ "os autores conclu,en 1ue( si se utiliAan aisladamente( losinstrumentos de tamiAae , detección de casos de depresión tienen poco o nuloimpacto en la detección , maneo de la depresión por parte de los clínicos$ Sinem-ar&o( el uso de cuestionarios estandariAados para detección de depresión( enconunto con pro&ramas estandariAados de tratamiento( sería recomenda-le$


"0


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En C)ile( est; *alidado2B , )a sido ampliamente utiliAado para el tamiAae dedepresión( el Cuestionario de Salud General de Gol-er& 8G34?52


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En 5999( Num)auser , Cols29( estudiaron un &rupo de 57 mueres de C)ilo=(encontrando en 5B7 casos el antecedente de situaciones traum;ticas durante lain+ancia$ Este mismo autor( durante el 200( estudió una muestra de 57B mueresele&idas aleatoriamente en C)ilo=( encontrando 1ue un 20(BF presenta-a síntomasdepresi*os aislados , un 7(9F padecía de un trastorno depresi*o$ -ser*ó adem;s1ue la mediana de e*entos traum;ticos en la in+ancia( crecía a medida 1ue el cuadro

clínico se torna-a m;s intenso$ El a-uso seual( con o sin *iolación( +ue reportado enesta muestra en un 50(7FB0$

Durante el 2002( /lorenAano , cols$( en un estudio empírico en 579 mueres)ospitaliAadas en dos centros asistenciales de la capital( utiliAando una escala descreenin& para determinar trauma in+antil( encontró 1ue un >B(5F recorda-an almenos un acontecimiento traum;tico en la in+ancia$ El ítem separación traum;tica delpadre( madre o cuidador por m;s de un mes +ue el m;s e*ocado con un BF$ Elcontacto seual +orAado +i&ura con 50(5F con pariente , con >(BF por no +amiliar$

!dem;s se conclu,ó 1ue eistía asociación estadística entre trauma , somatiAaciónB5$

En el a:o 200( eil , otros( en una muestra de 707 pacientes )ospitaliAados en

cuatro )ospitales del país 8F mueres , 72F )om-res


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Estas ci+ras son ma,ores a los resultados o-tenidos por in*esti&aciones lle*adas aca-o en nuestro país en ni:os de la po-lación &eneral 857F


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estar relacionados con la depresión$ Tam-i=n )a, un aumento del ries&o de unepisodio depresi*o en un trastorno de ansiedad en curso( ( 9$

En relación con el &=nero( +actores )ormonales podrían contri-uir a la tasa m;s altade depresión en la muer$ En particular( los cam-ios del ciclo menstrual( el em-araAo(el a-orto( el periodo de posparto( la premenopausia , la menopausia$ Muc)as mueres

tienen m;s estr=s por las responsa-ilidades del cuidado de ni:os( el mantenimientodel )o&ar , un empleo$ !l&unas mueres tienen una ma,or car&a de responsa-ilidadpor ser madres solteras o por asumir el cuidado de padres ancianos o de al&n+amiliar &ra*emente en+ermo o postrado$

!l parecer( la di+erencia entre )om-res , mueres en el ries&o de desarrollar depresiónes comparati*amente ma,or en C)ile , las eplicaciones para ello se encuentran m;sen el &=nero 1ue en el seo70$ /actores como el ni*el educacional( la com-inaciónmuer , po-reAa( una escasa red social de apo,o( el nmero de )ios menores de 57a:os , las condiciones la-orales se relacionan con el ma,or ries&o de depresión en lamuer c)ilena75$

"a *iolencia en la parea tiene un alto impacto ne&ati*o en la salud mental de lasmueres$ "a e*aluación realiAada por la Escuela de Salud P-lica de la #ni*ersidad deC)ile del KPro&rama Nacional de Detección( Dia&nóstico , Tratamiento de laDepresión en !PSL( esta-leció una relación estadísticamente si&ni+icati*a entredepresión , *iolencia de parea$ El 75(F de las mueres con parea( usuarias delPro&rama de la Depresión( re+irieron )a-er *i*ido al&n tipo de episodio de *iolenciaen los ltimos dos meses , la presencia de *iolencia de cual1uier tipo se asocia-a auna ma,or se*eridad del cuadro depresi*o72$

!un1ue el )om-re tiene menos pro-a-ilidad de su+rir depresiones 1ue la muer( tiendea ser m;s reacio para admitir 1ue tiene depresión( por lo tanto( el dia&nóstico puedeser m;s di+ícil de )acer( por lo 1ue la depresión en el )om-re suele su-dia&nosticarse$

Por otra parte( la depresión tam-i=n puede a+ectar la salud +ísica del )om-re( aun1ueen una +orma di+erente a la de la muer$ #n estudio reciente indicó 1ue la depresión seasocia con un ries&o ele*ado de en+ermedad coronaria 8in+artos de coraAón< en am-osseos$ Sin em-ar&o( sólo el )om-re tiene una tasa alta de muerte de-ida a unaen+ermedad coronaria 1ue se da unto con un trastorno depresi*o7B$

En el )om-re( no es raro 1ue la depresión se mani+ieste con irrita-ilidad( ira ,desaliento( en lu&ar de sentimientos de desesperanAa o desamparo$ Por lo tanto(puede ser di+ícil de reconocer$ Incluso cuando el )om-re se da cuenta de 1ue est;deprimido( comparado con la muer( tiende menos a -uscar a,uda$ El alco)ol , lasdro&as enmascaran la depresión en el )om-re m;s comnmente 1ue en la muer$I&ualmente( el );-ito socialmente acepta-le de tra-aar en eceso( puede enmascarar

una depresión$

En su estudio inicial( .roUn , 3arris 859< identi+icaron cuatro +actores de*ulnera-ilidad 1ue incrementan el ries&o 1ue una muer desarrolle depresión enpresencia de un e*ento de *ida estresante$ Estos +actores son' la p=rdida de suspadres antes de los 5 a:os( en particular la p=rdida de la madre antes de los 55a:os( la presencia en el )o&ar de tres o m;s )ios menores de 5 a:os( una relaciónde parea empo-recida , sin con+ianAa7$


"8


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En otro estudio( .roUn( 3arris , 3epUort) 85997< encontraron 1ue el 7F de lasmueres en la comunidad 8en oposición a un &rupo de pacientes< 1ue desarrollarondepresión durante los 2 a:os del estudio( eperimentó un e*ento *ital estresante &ra*een los > meses antes del inicio de la en+ermedad$ Estos autores plantean 1ue( para1ue se desarrolle una depresión( el o los e*entos *itales estresantes &ra*es de-enestar acompa:ados por a&entes desencadenantes , +actores de *ulnera-ilidad(

especialmente a1uellos asociados con -aa autoestima , +alta de apo,o77$

Por otra parte( la autonomía , el control( en oposición al entrampamiento , la)umillación( parecen desempe:ar un papel importante en reducir el ries&o dedepresión( aun1ue se produAca en un conteto 1ue( de otro modo( podrían serconsideradas como p=rdidas$ En este sentido( .roUn( 3arris , 3epUort) 85997<encontraron 1ue la depresión tras una separación est; mediada por la presencia oausencia de control$ Cuando la separación la inició la muer( sólo alrededor del 50Fdesarrollaron depresión$ Por otra parte( cuando la separación se inició casi en sutotalidad por la otra persona( alrededor de la mitad de las mueres desarrollaron unadepresión$ "a tasa de depresión aumentó tam-i=n en los casos en 1ue eldescu-rimiento de la in+idelidad no +ue se&uido por la separación 8.roUn 5997( Re+

>0


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Ta.)a N3 Fac'ores de Ries&o Asociados a De$resin

FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESION

3istoria /amiliar de Depresión$

E*entos -io&r;+icos traum;ticos su+ridos en la in+ancia 8antecedentes de a-uso +ísico ,seual meses$

Pro-lemas en una relación personal$

Con+licto +amiliar se*ero$

iolencia Intra+amiliar iolencia de parea$

#n cam-io si&ni+icati*o en la *ida o cual1uier situación estresante en la *ida$

Separación con,u&al en el ltimo a:o$

P=rdida del tra-ao en los ltimos > meses$

Con+licto la-oral se*ero 8con da:o de autoestima a:os$

Escasa participación , apo,o en red social$

P=rdida de la madre 8antes de los 55 a:os


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?09 Con,irmacin dia&ns'ica

Pre&*n'as c)2nicas a.ordadas en )a &*2a

¿Cuáles son los síntomas y la presentación clínica de la depresión?¿Con ué condiciones o patologías puede confundirse la depresión?

¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentemente asociadas?¿!ué tipos de depresión existen? ¿Cómo se diferencia cada una?¿Cuál es curso clínico de la enfermedad?¿!ué factores de género deben ser considerados para el diagnóstico de la depresión?


C)asi,icacin de )os Tras'ornos De$resi(os

!ctualmente eisten dos clasi+icaciones 1ue son ampliamente utiliAadas$ "aClasi+icación Internacional de las En+ermedades de la MS *ersión 50 8CIE 50< , laClasi+icación de la !sociación Psi1ui;trica Norteamericana 8DSM I?TR


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TA+LA N3 # Cri'erios Genera)es $ara dia&ns'ico de De$resin

Cri'erios dia&ns'icos &enera)es $ara E$isodio De$resi(o

G5$ El episodio depresi*o de-e durar al menos dos semanas$G2$ No )a )a-ido síntomas )ipomaníacos o maníacos su+icientes para cumplir los

criterios de episodio )ipomaníaco o maníaco( en nin&n período de la *ida delindi*iduo$GB$ Criterio de eclusión usado con m;s +recuencia' El episodio no es atri-ui-le al

consumo de sustancias psicoacti*as o a nin&n trastorno mental or&;nico$

En adolescentes se utiliAan los mismos criterios dia&nósticos 1ue en adultosJ con ela&re&ado de 1ue pueden eistir conductas de ries&o de tipo autoa&resi*as 8nosuicidas


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E$isodio de$resi(o moderado 4Ta.)a N3 /:5

"a persona pro-a-lemente ten&a &randes di+icultades para continuar con susacti*idades ordinarias$ Normalmente est;n presentes 2 de los B síntomas del criterio ., síntomas del criterio C( enumerados en la Ta-la N@ 9( )asta sumar un total de almenos seis síntomas$

TA+LA N3 /:# Cri'erios Dia&ns'icos $ara E$isodio De$resi(o Moderado

Cri'erios $ara dia&ns'ico de E$isodio De$resi(o Moderado

!$ De-e cumplirse los criterios &enerales para episodio depresi*o$.$ Presencia de al menos dos de los tres síntomas descritos en el criterio . 8Ta-la N@ 9


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TA+LA N3 /9# Cri'erios Dia&ns'icos $ara Tras'orno De$resi(o Rec*rren'e

Cri'erios dia&ns'icos $ara Tras'orno De$resi(o Rec*rren'e

G5$ 3a )a-ido al menos un episodio depresi*o pre*io( le*e( moderado o &ra*e( con unaduración mínima de dos semanas , separado del episodio actual por( al menos( dos

meses li-res de cual1uier alteración si&ni+icati*a del estado de ;nimo$G2$ En nin&n momento del pasado )a )a-ido un episodio 1ue cumpliera los criterios deepisodio )ipomaníaco o maníaco$

GB$ Criterio de eclusión usado con m;s +recuencia' El episodio no es atri-ui-le alconsumo de sustancias psicoacti*as o a nin&n trastorno mental or&;nico$

Se recomienda especi+icar el tipo predominante de los episodios pre*ios8le*e( moderado( &ra*e( incierto<

Dis'imia 4Ta.)a N3 /?5

Es una alteración crónica del estado de ;nimo 1ue dura *arios a:os( , no es

su+icientemente &ra*e o con episodios no lo su+icientemente prolon&ados para usti+icar el dia&nóstico de un trastorno depresi*o recurrente en cual1uiera de sus+ormas$

TA+LA N3 /?# Cri'erios Dia&ns'icos $ara Dis'imia

Cri'erios dia&ns'icos $ara Dis'imia

A. Presencia de un período de al menos 2 a:os de )umor depresi*o constante( oconstantemente recurrente$ "os períodos intermedios de ;nimo normal( raramenteduran m;s 1ue pocas semanas , no )a, episodios de )ipomanía$

. Nin&uno o mu, pocos episodios indi*iduales de depresión cuando los )a,J de-e ser losu+icientemente se*ero para cumplir los criterios de un trastorno depresi*o recurrentele*e$

C$ Presencia de por lo menos B de los si&uientes síntomas( en al menos al&uno de losperíodos de depresión'

5$ Disminución de la ener&ía o de la acti*idad$2$ Insomnio$B$ Perdida de la con+ianAa en sí mismo( o sentimientos de in+erioridad$$ Di+icultad para concentrarse$7$ "lanto +;cil$>$ P=rdida de inter=s o satis+acción por la acti*idad seual , otras acti*idades

placenteras$

$ Sentimiento de desesperanAa o desesperación$$ Percepción de incapacidad para en+rentar las responsa-ilidades )a-ituales$9$ Pesimismo so-re el +uturo o ca*ilaciones so-re el pasado$50$ !islamiento social$55$ Disminución de la locuacidad$


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Fac'ores de G=nero a considerar en e) dia&ns'ico de )a De$resin

El alto &rado de *iolencia seual al 1ue las mueres est;n epuestas , la correspondienteele*ada tasa de estr=s postraum;tico 1ue aparece tras su+rir esta *iolencia( con*ierte alas mueres en el ma,or &rupo de personas a+ectadas por este trastorno( a menudocom-inado con episodios de depresión$ Es +undamental entonces( 1ue durante el proceso

dia&nóstico se inda&ue acti*amente por los antecedentes traum;ticos -io&r;+icos$

!l momento de realiAar el dia&nóstico de depresión( es necesario considerar adem;s 1uelos m=dicos tienen una ma,or tendencia a dia&nosticar depresión a mueres 1ue a)om-res , 1ue eiste una ma,or pro-a-ilidad de 1ue a las mueres se les recetenmedicamentos psicotrópicos 1ue alteran el estado de ;nimo$

Por otra parte( se sa-e tam-i=n 1ue eisten di+erencias de &=nero en los patrones de-s1ueda de a,uda para tratar un trastorno psicoló&ico$ Es m;s pro-a-le 1ue las mueressoliciten a,uda , 1ue re*elen 1ue tienen pro-lemas mentales a su m=dico de atenciónprimaria de la salud( mientras 1ue eisten m;s pro-a-ilidades de 1ue los )om-ressoliciten asistencia a un especialista en salud mental , sean )ospitaliAados$ "os

estereotipos de &=nero 1ue indican 1ue las mueres tienen propensión a los pro-lemasemocionales , los )om-res a los pro-lemas con el alco)ol parecen re+orAar el esti&masocial , suponen un o-st;culo a la )ora de solicitar a,uda utiliAando las *ías normales$Constitu,en una -arrera para la identi+icación adecuada , el tratamiento de los trastornosmentales$

C*rso C)2nico de )a De$resin

Eisten di+erencias en el curso clínico , en el per+il de los síntomas de la depresión en)om-res , mueres$ En las mueres( la depresión tiende a aparecer en una edad m;stemprana( se presenta con una ma,or +recuencia de episodios( con un ma,or nmero de

síntomas( , con tasas muc)o ma,ores de depresión atípica$ En un an;lisis estadísticomulti*aria-le se encontró 1ue la edad temprana de aparición( el eceso de autocrítica , ladisminución de la li-ido( son los meores predictores de Depresión Ma,or en mueres$ #nnmero ele*ado de síntomas atípicos en las mueres podría estar re+leando unadi+erencia +isiopatoló&ica en la depresión de )om-res , mueres7>$

En la ma,oría de las personas a+ectadas 80F< la depresión se produce de un modolentamente &radual , la pro&resión a*anAa con relati*a rapideA( con un estilo su-a&udo$Esta pro&resión &radual se torna acelerada con momentos de a&udiAación en el 57F delos casos$ El 20F restante( se reparte entre un 57F donde la presentación sorprende porsu car;cter repentino , un 7F con un curso +luctuante( o sea con +recuentes oscilacionesentre la meoría , el empeoramiento7$

"a repetición o recurrencia se de+ine como la reaparición de la sintomatolo&ía despu=s deun periodo li-re de síntomas superior a > meses$ Si el inter*alo de tiempo es menor( seinterpreta como una recaída$

"os antecedentes traum;ticos in+antiles( especí+icamente el a-uso seual in+antil( seasocia a ma,or se*eridad de la patolo&ía depresi*a7( suicidalidad , conductasautodestructi*as79( >0$


2:


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S2n'omas de$resi(os en o'ras en,ermedades or&>nicas 1 'ras'ornos men'a)es

Eisten muc)as en+ermedades , trastornos de ori&en som;tico 1ue presentan síntomasdepresi*os$ Entre las m;s +recuentemente se encuentran las en+ermedades endocrinastales como el )ipotiroidismo , la dia-etes( Neoplasias( Mesen1uimopatías , lasEn+ermedades in+ecciosas *irales , -acterianas$ En la Ta-la N@5 se presentan las

principales en+ermedades m=dicas asociadas a la Depresión$

TA+LA N3 /;# A)&*nas en,ermedades m=dicas re)acionadas con 'ras'ornosde$resi(os 4asociacin7 cooc*rrencia7 com$)icaciones50

a5 Sis'ema ner(ioso.5 Endocrino$a'2as7 me'a.o)o$a'2as 1en,ermedades carencia)es

En+ermedad deParinson$

Par;lisis supranuclearpro&resi*a$

Corea de 3untin&ton$ Miastenia &ra*is$ 3idroce+alia

normotensi*a$ Demencias$ !ccidente *ascular

cere-ral$ 3emorra&ia

su-aracnoidea$

? Esclerosis mltiple$? Epilepsias$? Traumatismo craneoence+;lico$

? tras a+ecciones de&enerati*as$? En+ermedad de ilson$? Tumores del SNC$? Mi&ra:as$? Narcolepsia$? !pnea o-structi*a del sue:o$

3iper)ipotiroidismo$ En+ermedad de

Cus)in&$ En+ermedad de

!ddison$ 3iper)ipoparatiroi?dismo$

3ipo&lucemia$ !nemia$ Dia-etes$ 3iperprolactinemia$

? Síndrome adiposo&enital$? 3iperaldosteronismo$? Por+iria$

? Síndrome de line+elter$? 3ipo*itaminosis .52$? D=+icit de !cido +ólico$? D=+icit de niacina 8pela&ra'icas 1 sis'=micas

irales ' Ence+alitis$

3epatitis$ Mononucleosis

in+ecciosa$ Gripe$ I3$

.acterianas ' Tu-erculosis$

/ie-re ti+oidea #ro&enitales$ En+ermedad de

",me$

? !rtritis Reumatoidea$? "upus Eritematoso$

? !rteritis de la temporal$? Síndrome de SV&ren$

e5 En,ermedades &as'roin'es'ina)es ,5 Neo$)asias

En+ermedad de Cro)n ? C;ncer de p;ncreas

g) Enfermedades cardiopulmonares i5 In'o@icaciones

h) Enfermedades renales y uremia ? Plomo? .enceno? Mercurio

? .ismuto? 4uinina? Monóido de car-ono

!daptado de Menc)ón , col$( Interconsulta Psi1ui;trica( p$B$ Masson 599$

Estas en+ermedades de-en ser consideradas , descartadas mediante anamnesis(eamen +ísico , e;menes recomendados en Ta-la N@ 57( de acuerdo al criterio clínicodel m=dico$


2@


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TA+LA N3 /# E@>menes recomendados $ara dia&ns'ico di,erencia)

Para )as $ersonas consos$ec%a de de$resin

Se&6n circ*ns'ancias c)2nicas

3emo&rama? Glicemia

? TS3? TB( T

? Prue-as 3ep;ticas? Nitró&eno ureico

? Creatininemia? Electrocardio&rama? Electroence+alo&rama? Screenin& de Dro&as

? Per+il lipídico? T!C de cere-ro

? Electrolitos plasm;ticos$? Test psicoló&icos 8!IS( .ender .IP( Rorsc)ac)<

Comor.i)idad Psi-*i>'rica

!dem;s de los Trastornos del 3umor o-eto de esta &uíaJ eisten otros trastornospsi1ui;tricos incluidos en la Clasi+icación Internacional de las En+ermedades 1uepresentan síntomas depresi*os$ Dentro de los trastornos de ocurrencia m;s +recuente seencuentran el Trastorno mito de ansiedad , depresión 8/5$2< , los Trastornos de

adaptación 8/B$2>2$

En relación con la comor-ilidad de Depresión , Trastorno por Estr=s Post Traum;tico8TEPT>B( encontró 1ue un BBF de lasmueres con TEPT tenían al mismo tiempo el dia&nóstico de Distimia , un 5(BF el deDepresión Ma,or$ El TEPT lo presentan con do-le +recuencia las mueres 1ue los)om-res , el +actor de ries&o m;s importante encontrado para el desarrollo del TEPT +ueel a-uso seual in+antil$ El TEPT es altamente su-dia&nosticado en las muestras clínicas$


2$


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En Curicó en el a:o 200> se encontró un 9(2 F de TEPT en mueres con depresiónse*era>$

/inalmente es necesario considerar en el dia&nóstico 8, por supuesto en el tratamiento


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De este modo( la recomendación de esta &uía es 1ue las personas con depresión seantratadas en el ni*el primario de atención( deri*ando a especialidad sólo cuando secumplan las si&uientes condiciones'

I0 E$isodio De$resi(o Gra(e con S2n'omas Psic'icos 4Ta.)a N3 /5

"os síntomas 1ue presenta la persona cumplen los criterios para episodio depresi*o( pero)a, adem;s presencia de alucinaciones( ideas delirantes( enlentecimiento psicomotriA oestupor su+icientemente &ra*es 1ue imposi-ilitan las acti*idades sociales ordinarias$ "a*ida del paciente puede estar en peli&ro por ries&o de suicidio( des)idratación o inanición$"as alucinaciones , las ideas delirantes pueden o no ser con&ruentes con el estado de;nimo$ El dia&nóstico se realiAa utiliAando los criterios CIE?50 presentados en la ta-laN@5>$

TA+LA N3 /# Cri'erios Dia&ns'icos $ara E$isodio De$resi(o Gra(e

con S2n'omas Psic'icos

Cri'erios dia&ns'icos $ara E$isodio De$resi(o Gra(e con S2n'omas Psic'icos

!$ De-en cumplirse los criterios &enerales para episodio depresi*o$.$ De-en cumplirse los criterios de episodio depresi*o &ra*e sin síntomaspsicóticos( a ecepción del criterio D$C$ No se cumplen los criterios de es1uiAo+renia ni de trastorno es1uiAoa+ecti*o$D$ Presencia de cual1uiera de los si&uientes síntomas'5$Ideas delirantes o alucinaciones( di+erentes de las típicas de la es1uiAo+renia$ "os

eemplos m;s comunes son las de un contenido depresi*o( de culpa( )ipocondríaco(ni)ilístico( autorre+erencial o persecutorio$

2$Estupor depresi*o$

Puede utiliAarse un 1uinto car;cter para especi+icar si los síntomas psicóticos son o nocon&ruentes con el estado de ;nimo$

II0 E$isodio De$resi(o Ac'*a) en Tras'orno +i$o)ar

El trastorno -ipolar se caracteriAa por dos o m;s episodios( en los cuales el )umor , losni*eles de acti*idad de la persona est;n si&ni+icati*amente alterados( en al&unasocasiones presenta un )umor ele*ado , un aumento de la ener&ía , la acti*idad8)ipomanía , manía


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TA+LA N3 /# Cri'erios $ara dia&ns'ico de Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a)de$resi(o )e(e o moderado

Cri'erios dia&ns'icos $ara Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a) de$resi(o )e(e o moderado

!$ El episodio actual cumple los criterios de episodio depresi*o le*e o moderado$.$ 3a eistido al menos otro episodio a+ecti*o en el pasado 1ue cumplía los criterios de episodio )ipomaníaco o maníaco( o de episodio de trastorno del )umor mito$

TA+LA N3 /# Cri'erios $ara dia&ns'ico de Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a)de$resi(o &ra(e sin s2n'omas $sic'icos

Cri'erios dia&ns'icos $ara Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a) de$resi(o &ra(esin s2n'omas $sic'icos

!$ El episodio actual cumple los criterios de episodio depresi*o &ra*e sin síntomas

psicóticos$.$ 3a eistido al menos un episodio en el pasado( -ien compro-ado( de )ipomanía o manía( o trastorno del )umor mito$

TA+LA N3 /# Cri'erios $ara dia&ns'ico de Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a)de$resi(o &ra(e con s2n'omas $sic'icos

Cri'erios dia&ns'icos $ara Tras'orno +i$o)ar7 e$isodio ac'*a) de$resi(o &ra(econ s2n'omas $sic'icos

!$ El episodio actual cumple los criterios de episodio depresi*o &ra*e con síntomas psicóticos$

.$ 3a eistido al menos un episodio en el pasado( -ien compro-ado( de )ipomanía o manía( o trastorno del )umor mito$

Puede utiliAarse un 1uinto car;cter para especi+icar si los síntomas psicóticos son o nocon&ruentes con el estado de ;nimo$

III0 E$isodio De$resi(o con A)'o Ries&o S*icida

"a relación entre suicidio , trastornos psi1ui;tricos( est; -astante documentada en laliteratura nacional e internacional$ Se estima 1ue m;s de dos tercios de las personas 1uecometen suicidio , las 1ue intentan suicidarse( eran o son portadoras de una en+ermedad

mental( principalmente depresión>9$ El comportamiento suicida en personas con trastornosa+ecti*os &ra*es se caracteriAa adem;s por una alta mortalidad0$

El estudio realiAado por Pompili , col$ 8200


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El intento de suicidio es el principal +actor de ries&o suicida en depresión( el 1ue ele*a en0 *eces la posi-ilidad de morir por un acto suicida$ Se considera 1ue un intento suicidaes se*ero cuando eiste'

5$ Presencia de m=todo de ele*ada letalidad 8intento de a)orcamiento( uso de arma de+ue&o( &as o *enenos( salto desde altura


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TA+LA N3 9/# C)asi,icacin de )as Ideaciones S*icidas45

Ries&o Cond*c'a

"e*e sólo &anas de morir$

Moderado &anas de morir con es-oAo de plani+icación$

Gra*e decisión de morir( con plani+icación e)austi*a para su concreción( con m=todo$

8HIdeación suicida de ries&o &ra*e, episodio depresi*o &ra*e

Permanecer con elpaciente 8para pre*enir suacceso a los medios<

3ospitaliAar

8H< !daptación de la ta-la# KResumen de los pasos en la pre*ención del suicidioL( en Pre(encin de) S*icidio0 UnIns'r*men'o Para M=dicos Genera)is'as7 3MN3M.D00$5( Gine-ra( 2000


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IV0 De$resin Re,rac'aria

Se considera 1ue una persona tiene una depresión re+ractaria o resistente a tratamiento(cuando no )a presentado una disminución importante en la intensidad de sus síntomasdepresi*os( a pesar de 1ue se )a cumplido con una de las si&uientes condiciones con-uena ad)erencia'

Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresi*os di+erentes por un mínimode semanas cada unoB( adem;s de conseería indi*idual e inter*ención psicosocial&rupal por un mínimo de sesiones cada una$

Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresi*os di+erentes por un mínimode semanas cada uno( adem;s de psicoterapia co&niti*o conductual o interpersonalpor un mínimo de sesiones$

Recomendaciones se%&n nivel de evidencia ' %(ado de (ecomendaci)n*

E(a)*acin dia&ns'ica# !plicación de los criterios CIE?50 por m=dico &enerales o de +amilia para dia&nóstico delos distintos tipos de Trastornos Depresi*os$

?C

E*aluación de los +actores de &=nero en el dia&nóstico de los Trastornos Depresi*os$ +

E*aluación , dia&nóstico de la comor-ilidad psi1ui;trica$ +

Dia&ns'ico di,erencia)#RealiAar dia&nóstico di+erencial con en+ermedades som;ticas , mentales$ +

Solicitar 3emo&rama( Glicemia( TB( T , TS3 para descartar otros trastornos oen+ermedades 1ue puedan presentar síntomas depresi*os , otros e;menes se&ncriterio m=dico$

C

Deri(acin a e-*i$o es$ecia)i!ado#Deri*ar a e1uipo especialiAado a las personas 1ue presenten los si&uientes dia&nósticos'episodio depresi*o &ra*e con síntomas psicóticos( episodio depresi*o actual en trastorno-ipolar( episodio depresi*o con alto ries&o suicida , depresión re+ractaria$

A

?0? Tra'amien'o

Pre&*n'as c)2nicas a.ordadas en )a &*2a

¿Cómo se trata la depresión?

¿!ué intervenciones psicosociales son efectivas para el tratamiento de la depresión?¿!ué tipo de psicoterapia resulta más efectiva para el tratamiento de personas condepresión?

¿!ué fármacos se utilizan en el tratamiento de la depresión?

¿Cómo tratar los diferentes tipos de depresión?

¿!ué factores de género deben ser considerados en el tratamiento de la depresión?


3!


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¿!ué grado de riesgo representa para el feto el uso de fármacos para el tratamiento dela depresión durante el embarazo?

¿"ebe suspenderse la lactancia en madres con depresión posparto ue reuierenantidepresivos?

¿#or ué es importante detectar$ diagnosticar$ tratar y seguir a las mujeres con depresión

posparto?¿!ué consideraciones especiales se debe tener en el tratamiento de episodiosdepresivos en adolescentes y en adultos mayores?


/0 Consideraciones &enera)es

O."e'i(os 1 com$onen'es de) Pro&rama de Tra'amien'o#

El tratamiento de los trastornos depresi*os tiene por o-eti*os'

Reducir ,o eliminar los si&nos , síntomas del trastorno$

Reesta-lecer el +uncionamiento psicosocial( la-oral o *ocacional al ni*elpremór-ido$

MinimiAar las posi-ilidades de recaídas$

Para alcanAar estos o-eti*os( la e*aluación dia&nóstica de-er; ser amplia e inte&ral(de modo de incluir la salud +ísica( las mani+estaciones +isioló&icas( emocionales ,conductuales de la depresión( los antecedentes personales , +amiliares , la situaciónde *ida actual$

El tratamiento de la depresión de-e desarrollarse en el conteto de una adecuada ,)a-itualmente prolon&ada relación entre el e1uipo tratante , el consultante( de modo

de esta-lecer una alianAa terap=utica$

El tratamiento de la depresión or&aniAado en planes estructurados de atención paralas personas con depresión( tiene meores resultados en t=rminos de disminución dela sintomatolo&ía( 1ue los tratamientos no estructurados7$

En la eperiencia desarrollada por el Pro&rama Nacional de la Depresión( laconsultoría de salud mental )a demostrado ser una de las inter*enciones m;s costoe+ecti*a para el dia&nóstico , tratamiento de personas con depresión$

"a consultoría es un encuentro de tra-ao pro&ramado( re&ular , continuo( 1ue reneal e1uipo de salud &eneral con el e1uipo de especialidad( con los o-eti*os de'

aumentar la capacidad resoluti*a del e1uipo de salud &eneral$

articular la atención en red( ase&urando continuidad e inte&ralidad de la atención$

"a intensidad , duración del tratamiento de-en estar determinadas por la se*eridad dela depresión , austada se&n la respuesta de la persona en tratamiento$ El modelo deatención -asado en el e1uipo de salud &eneral , por ni*eles escalonados 8KsteppedcareL( !neo N@ >$


30


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En este modelo( la comor-ilidad es tratada conuntamente lo 1ue +acilita la remisión delos síntomas depresi*os$

"a insu+iciente participación o cumplimiento del tratamiento( así como el a-andono delmismo por parte de la persona en tratamiento( son +actores críticos 1ue puedenimpedir el =ito de la inter*ención terap=utica( raAón por la cual es necesario

implementar inter*enciones 1ue ase&uren la ad)erencia$

!l respecto( la e*aluación del Pro&rama Nacional de Depresión en C)ile( mostró 1ueentre las mueres consultantes en el Pro&rama los si&uientes +actores se asociaron auna ma,or pro-a-ilidad de a-andono'

Precaria condición socio económica$

So-recar&a de demandas , tareas dom=sticas 1ue limitan la posi-ilidad de acudira los controles$

.aa participación en or&aniAaciones sociales( lo 1ue incidiría en el ni*el de)a-ilidades sociales para las relaciones con &rupos e instituciones$

Cuadro clínico de -aa intensidad 8medido a tra*=s del In*entario de Depresión de.ec


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Esto permite &enerar epectati*as adecuadas en la persona con depresión a la*eA 1ue le posi-ilita identi+icar los cam-ios en sus estados emocionales , cu;ndode-e solicitar a,uda por eso$

El tiempo mínimo 1ue de-e tomar los medicamentos( tanto en la +ase inicial deinstalación del +;rmaco( como en la +ase de mantención posterior a la remisión delos síntomas( con la +inalidad de ase&urar el resultado , e*itar una recaída$

"os posi-les e+ectos secundarios del tratamiento +armacoló&ico( cómoreconocerlos( cu;ndo consultar si se presentan( cómo manearlos$

Es con*eniente repetir e insistir en al&unos de estos contenidos a lo lar&o del cursodel tratamiento( adecu;ndolos a las características de la persona , de su conteto$El conunto de inter*enciones descritas para el tratamiento de personas con depresiónle*e o con distimia( de-e or&aniAarse en un pro&rama estructurado de tratamientoindi*idual( 1ue inclu,a e*aluaciones periódicas 8al menos cada tres semanas


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90 Tra'amien'o de) e$isodio de$resi(o )e(e 1 de )a dis'imia 4F)*"o&rama N3 /5

A$o1o c)2nico 1 $sicoed*cacin

En depresiones le*es( el tratamiento m;s e+ecti*o es la atención clínica de apo,o(complementada con psicoeducación , con )erramientas de resolución de pro-lemas opor conseería de apo,o$ "a e*idencia respecto de la e+ecti*idad de lasinter*enciones psicosociales 1ue puede realiAar el m=dico &eneral( parece serele*ada( aun1ue an el nmero de estudios controlados es -ao9$

"as personas con depresión 1ue presentan síntomas depresi*os de -aa intensidad ,1ue mantienen sus acti*idades sociales , la-orales( en &eneral responder;npositi*amente al tratamiento sólo con inter*enciones psicosociales indi*iduales o&rupales$ En todo caso( las e*aluaciones periódicas permitir;n de+inir la necesidad ,oportunidad de complementarlas con un tratamiento +armacoló&ico$

In'er(enciones $sicosocia)es

Inter*enciones psicosociales de orientación co&niti*a conductual , conductual u

orientada a la resolución de pro-lemas incluida la conseería )an mostrado sere+ecti*as en el tratamiento de la depresión le*e$ "os resultados a lar&o plaAo muestransimilar respuesta 1ue el uso de antidepresi*os0$

Gr*$os de a*'oa1*da

#na di+icultad importante , +recuente 1ue presentan las personas con depresión( es suescasa participación , apo,o social$ ! la in*ersa( el soporte , apo,o social reduce elries&o de aparición de un trastorno depresi*o ,( cuando aparece( disminu,e suse+ectos ne&ati*os$ "o anterior +undamenta la necesidad de incluir dentro de lasestrate&ias de inter*ención( la creación , apo,o a &rupos de autoa,uda e incenti*ar laincorporación a ellos de las personas en tratamiento$

El tratamiento de personas con depresión le*e ,o con distimia( incluir; los si&uientescomponentes'

a< Conseería$-< Inter*ención psicosocial &rupal$c< Psicoeducación$d< Pro&rama Estructurado de !cti*idad /ísica$e< Grupos de autoa,uda$

a5 Conse"er2a

Constitu,e una +orma de inter*ención psicosocial diri&ida a una personaindi*idual( 1ue contempla la atención clínica de apo,o , de control( elementos de

psicoeducación( un determinado +oco u o-eti*o( retroalimentación so-re laatri-ución 1ue el consultante )ace a determinados +actores de su entorno de *ida(de sus antecedentes de *ida o de salud( monitoreo del &rado , di+icultades 1ueencuentra la readecuación a la *ida normal( el consentimiento respecto de lasindicaciones( entre otros5$

.5 In'er(encin $sicosocia) &r*$a)

"as inter*enciones psicosociales de &rupo para personas con trastornosdepresi*os )an mostrado su utilidad en di*ersos estudios no controlados2( B$


3$


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En C)ile( se incorporaron como una de las inter*enciones del Pro&rama Nacionalde Depresión en !tención Primaria( mostrando -uenos resultados aun1ue laad)erencia a los &rupos de las personas en tratamiento +ue mu, *aria-le$El Manual de Inter*ención Grupal( utiliAado en el Pro&rama Nacional deDepresión( destaca los aspectos terap=uticos m;s rele*antes de esta inter*ención'

? Se socialiAan en un conteto de contención 8&rupo pe1ue:o


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su realiAación puede &enerar en el a+ectado por depresión( un sentimiento deauto*aloración , reci-ir; retroalimentación positi*a de otras personas$ Por otraparte( el eercicio puede actuar como una distracción de los pensamientosne&ati*os( adem;s de los pro-a-les e+ectos +isioló&icos tales como cam-ios en losni*eles de endor+inas , monoaminas$

El eercicio recomendado para el tratamiento de la depresión de-e tener unaestructura caracteriAada por la +recuencia( la intensidad , la duración de laacti*idad +ísica$ De este modo( lo 1ue se indica es un pro&rama de eercicio +ísicoestructurado , super*isado( de B sesiones semanales de 7 a >0 minutos cadauna por 50 a 52 semanas$ Este pro&rama de eercicios +ísicos puede ser realiAadoindi*idualmente o en &rupo e inclu,e eercicios aeró-icos , anaeró-icos$

e5 Gr*$os de A*'oa1*da

Grupos de autoa,uda &uiados por *oluntarios capacitados( aun1ue sin +ormaciónpro+esional( )an mostrado ser e+ecti*os en aumentar la tasa de remisión de lossíntomas depresi*os$ No se encontraron di+erencias si&ni+icati*as con &rupos&uiados por pro+esionales$

En un re*isión de estudios con &rupo control , distri-ución aleatoria 1ue comparandi*ersos e+ectos en personas con en+ermedades crónicas tratadas con &rupos deauto cuidado , educación &uiados por no pro+esionales *s sin inter*ención ,pro&ramas &uiados por clínicos( se encontró una pe1ue:a( pero estadísticamentesi&ni+icati*a meoría en > de 5 estudios 82 pacientes adultos


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Se recomienda no *'i)i!ar antidepresi*os tricíclicos en el tratamiento realiAado porm=dicos no especialistas( por su ma,or ries&o de reacciones ad*ersas 8er Ta-la N@2>< , las complicaciones &ra*es en caso de so-redosis9B$

#na *eA iniciado el tratamiento con antidepresi*os( al&unos síntomas pueden meorardesde la primera semana( pero en la ma,or parte de las personas( se re1uieren 2 a semanas para una meoría mani+iesta$

"os antidepresi*os tienen un e+ecto ansiolítico 1ue por sí solos( ser; su+iciente paraatenuar o suprimir los +recuentes síntomas de an&ustia 1ue se o-ser*an como partedel cuadro clínico de los trastornos depresi*os$ Sin em-ar&o( +rente a personas consíntomas de ansiedad importantes ,o con trastornos del sue:o persistentes( ser;necesario indicar -enAodiaAepinas$ En tales casos( se de-e e*aluar los ries&os decontri-uir a &enerar una )a-ituación o dependencia con el uso a lar&o plaAo9( por lo1ue se prescri-en( de pre+erencia( por períodos de B a > semanas$

El pro&rama inte&ral de tratamiento indi*idual de-e incluir e*aluaciones periódicas ,pro&ramadas de la e*olución de la en+ermedad$ En un comienAo se recomiendae*aluaciones cada B semanas( para lue&o distanciar los inter*alos se&n e*olución$ Elpro&rama de tratamiento de-e considerar un tiempo promedio estimado de 9 meses omantenerse al menos por > meses a partir de la remisión total de los síntomas$

;0 Tra'amien'o de) e$isodio de$resi(o &ra(e 4F)*"o&rama N3 ?5

El tratamiento de las personas con episodios depresi*os de intensidad &ra*e( inclu,etanto las inter*enciones descritas para la depresión le*e como los antidepresi*osdescritos para el tratamiento de la depresión moderada( , adem;s se de-e a&re&arpsicoterapia$

"os datos m;s consistentes respecto de la e+ecti*idad de psicoterapias en trastornosdepresi*os( se relacionan con las terapias co&niti*o?conductual 8TCC< e interpersonal

8TIP

$

0 Tra'amien'o de )a de$resin re,rac'aria0 4F)*"o&rama N3 ;5

El ma,or peso de las e*idencias disponi-les en el tratamiento de personas condepresión re+ractaria( *iene de las inter*enciones -ioló&icas 8medicamentos , terapiaelectrocon*ulsi*a


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, para la implementación de un plan terap=utico indi*idual 1ue contemplen lasdimensiones psicoló&icas( +amiliares( educacionales( la-orales , comunitarias$

De acuerdo al +luo&rama( las estrate&ias -ioló&icas 1ue se de-en considerar en estoscasos son'

ptimiAar dosis de antidepresi*os' #tiliAando las dosis m;s altas 1ue tolere lapersona , 1ue contri-u,an al ali*io sintom;tico$

Cam-io a un antidepresi*o di+erente$ En este caso adem;s de los ISRS( N! ,duales( se podrían considerar los antidepresi*os tricíclicos( ,a 1ue en al&unaspersonas pueden tener menos e+ectos colaterales , adecuada respuestaterap=utica$

Potenciación con "itio' Se recomienda como terapia coad,u*ante en los trastornosdepresi*os 1ue no responden a tratamiento con antidepresi*os$ Ni*elesplasm;ticos entre 0( a 5(2 mmolltr 9(9$

Potenciación con 3ormona Tiroidea' "a liotironina o tri,odotironina( )a pro-ado1ue cuando se com-ina con antidepresi*os meora a1uellas personas 1ue notienen un )ipotiroidismo$ "a le*otiroina no parece tener el mismo e+ecto$ No se )a

demostrado utilidad en adolescentes99(500

$ Com-inación de dos antidepresi*os , potenciación con antipsicóticos atípicos'

al&unos ensa,os clínicos )an mostrado e+ecti*idad de estas estrate&ias enpersonas con depresiones re+ractarias$

Tratamiento Electrocon*ulsi*ante' Se utiliAa en adultos , adolescentes condepresión se*era , re+ractaria a otras +ormas de tratamiento( se&n Norma T=cnicadel Ministerio de Salud505(502$ Est; especialmente indicado cuando las condicionesdel paciente con+i&uran un ries&o *ital para sí mismo o para terceros$

0 Tra'amien'o de )a de$resin con a)'o ries&o de s*icidio 4F)*"o&rama N3 5

En una persona 1ue mani+iesta ideación suicida es importante *alorar el &rado depermanencia de la idea por so-re la +recuencia$ ! ma,or persistencia( ma,or ries&o$

De todos( el intento de suicidio es el principal +actor de ries&o suicida en depresión( el1ue ele*a en 0 *eces la posi-ilidad de morir por un acto suicida$

Se considera 1ue un intento suicida es se*ero cuando eiste'

a< Presencia de m=todo de ele*ada letalidad 8intento de a)orcamiento( uso de armade +ue&o( &as o *enenos( salto desde altura


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0 Tra'amien'o de) e$isodio de$resi(o en *n 'ras'orno a,ec'i(o .i$o)ar

4F)*"o&rama N3 5

Para el tratamiento de personas con depresión -ipolar( se recomienda iniciartratamiento con esta-iliAador del ;nimo cuando se dia&nostica por primera *eA ,optimiAar las dosis del esta-iliAador del ;nimo de acuerdo a respuesta clínica$

"amotri&ina' No eisten e*idencias de e+ecti*idad como coad,u*ante del tratamientode los episodios depresi*os monopolares50(507$ Este medicamento es e+ecti*o en eltratamiento de episodios depresi*os de los Trastornos .ipolares50>( 50$

!cido alproico' El uso de este +;rmaco es recomendado para el tratamiento de lasdepresiones -ipolares50(509$

Si no se o-tiene respuesta( adem;s de-er; indicarse un antidepresi*o$ Se proponeiniciar con el uso de ISRS por el menor ries&o de cam-io r;pido a manía$

Si la respuesta es ne&ati*a puede cam-iarse el antidepresi*o a otros con mecanismode acción di+erente$ Cuando no eiste una respuesta adecuada se su&iere a&re&ar unse&undo esta-iliAador del ;nimo$

Si a pesar de estas medidas la persona contina sin meoría( se su&iere a&re&ar)ormona tiroidea , antipsicóticos atípicos de manera secuencial$

/inalmente +rente a la no respuesta a las medidas anteriores est; indicado el uso deterapia electrocon*ulsi*ante$

En el caso de 1ue la persona presente un episodio depresi*o -ipolar con psicosis serecomienda iniciar tratamiento con un antipsicótico$

0 Tra'amien'o de )a de$resin con $sicosis 4F)*"o&rama N3 5

En ensa,os controlados( se )a mostrado la e+ecti*idad del uso de +;rmacosantidepresi*os , antipsicóticos en el tratamiento de la depresión con psicosis 8tantocuando los síntomas psicóticos son con&ruentes con el estado de ;nimo como cuandono lo son


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8)aloperidol( per+enaAinaCe+alea( somnolencia( in1uietud( constipación( ri&ideA(aumento de peso( )iperlipidemias( )iperprolactinemia$

3aloperidol 2 20In1uietud( acatisia( ri&ideA( tem-lor( apatía( discinesiatardía( sindrome neurol=ptico mali&no$


!!


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TA+LA N3 !+* Con,(aindicaciones de los An,ide-(esivos (icclicos

TA+LA N3 !/* Sn,omas del Snd(ome de In,e((0-ci)n de ISRS

TA+LA N3 !* Sn,omas de In,o2icaci)n -o( Li,io

In'o@icacin )e(e4LITEMIA /7997: Me-H)5

In'o@icacin moderada4LITEMIA 97: 97 Me-H)5

In'o@icacin se(era4LITEMIA 97 Me-H)5

? Dolor a-dominal? Se1uedad de -oca? !taia? Tem-lor ? Disartria? "etar&ia? De-ilidad muscular N;useas(

*ómitos$

? N;useas( *ómitos? isión -orrosa? Tem-lores? 3iperre+leia? Con*ulsiones? Delirio? Estupor

? Con*ulsiones? Insu+iciencia renal? li&uria? Coma? Muerte$


Re)a'i(as A.so)*'as

? 3ipertro+ia de próstata

? Cardiopatía , arritmias? Glaucoma? Epilepsia? Insu+iciencia )ep;tica? Insu+iciencia renal

? Em-araAo primer trimestre

? "actancia? Toicidad en so-redosis? Retención urinaria? In+arto a&udo miocardio? Estenosis pilórica

S2n'omas ,2sicos S2n'omas $sico)&icos

? Mial&ias? /ati&a? Calo+ríos? Mareos? Parestesias 8sensación de descar&a

el=ctrica<

? Irrita-ilidad? !nsiedad? !&itación? "a-ilidad emocional? 3iperacti*idad? DespersonaliAación? Enlentecimiento

!0


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TA+LA N3 !3* Mane4o P(even,ivo -a(a Evi,a( R0s5 C0,6neo -o( Lamo,(i%ina

Recomendaciones $ara Pre(enir e) R*s% C*'>neo

a< Dosi+icación Gradual' inicio 27 m& día primera semana

aumentar 27 m& por semana completar 200 8B00 m&< día$-< E*itar com-inación con ;cido *alproicoc< Si&nos de lesión cut;nea en desarrollo '

+ie-re( malestar &eneral ras) di+uso , con+luente ras) +acial con edema irritación la-ios( -oca , oos 8[arena en los oos[< adenopatía cer*ical

d< /rente al rus) suspender "amotri&ina

Consideraciones Es$ecia)es Para e) Tra'amien'o de M*"eres con De$resin d*ran'e)a Ges'acin o e) Pos$ar'o0

"os estudios epidemioló&icos indican 1ue los +actores psicosociales desempe:an un rol+undamental en el desencadenamiento de la depresión posparto$ Esto 1uiere decir 1ue elconteto o la situación real 1ue *i*a la muer &estante o 1ue aca-a de dar a luA( determinaen &ran medida su estado de salud mental e in+lu,e poderosamente en su pro-a-ilidad desu+rir un trastorno del ;nimo$

"os principales +actores de ries&o 1ue producen *ulnera-ilidad son'

!islamiento social' es decir( 1ue la muer no ten&a una red de personas 1ue la apo,enemocionalmente$ Mueres 1ue *i*en leos o se )an distanciado de su +amilia de ori&en(en situación de inmi&rantes( tienen poca oportunidad de contar con una red depersonas 1ue la apo,en emocionalmente$

/alta de apo,o emocionalJ aun1ue el marido o compa:ero est= presente en la casa(muc)as *eces la muer no puede )a-lar con =l acerca de cómo se siente o =ste le dicesimplemente K1ue no piense en esas cosasL o K1ue trate de sentirse meorL$ Muc)os)om-res no est;n acostum-rados a )a-lar de sentimientos , no sa-en cómoresponder cuando su compa:era )a-la de sentirse triste( a-rumada( tiene dudas so-recómo cuidar al -e-= o dice 1ue Ktiene miedo al +uturoL( etc$ tra situación 1ue seproduce es 1ue la muer no tiene un compa:ero( por1ue )a sido a-andonada( esmadre soltera( est; separada o es *iuda$

Con+lictos emocionalesJ durante la &estación , el posparto la muer est; m;s sensi-le aen+rentar la car&a emocional de con+lictos tanto de parea como con la +amilia deori&en$ Cuando eisten antecedentes de con+lictos emocionales( o malas relacionescon los padres en el pasado )a, 1ue tener presente 1ue =stos pueden reacti*arsedurante el proceso de con*ertirse en madre$ Cuando la muer de-e en+rentarse a taltransición , en su )istoria in+antil no )a eperimentado la sensación de )a-er sidocuidada , 1uerida( puede tener ma,ores di+icultades para asumir este nue*o papel ensu *ida$


!:


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Duelos o p=rdidas tempranasJ 1ue la muer ten&a antecedentes de )a-er su+ridop=rdidas de +i&uras importantes antes de los 50 a:os de edadJ esto puede in*olucrar)a-er perdido a uno de sus padres o )a-er perdido contacto con al&uno de ellos pora-andono( separación o internación$

Maltrato +ísico( emocional o seual en la in+anciaJ este tipo de eperienciaspredispone a la muer a desarrollar depresión en la edad adulta$ !lrededor del 57 a20F de mueres )an sido o-eto de al&una +orma de a-uso seual antes de alcanAarla edad adulta$

!m-iente de *ida con alto ni*el de estr=sJ di+icultades económicas apremiantes8deudas en ser*icios esenciales( luA( a&ua( etc$F de los )om-res 557 , las ci+ras demueres e+es de )o&ar est;n en aumento$

!tender otros )ios)ias menores de > a:os en su )o&ar( re1uiere la satis+acción de

mltiples cuidados , representan una demanda de atención 1ue puede a-rumar a lamadre( tanto en lo +ísico( como en lo emocional$

!ntecedentes de episodios ansioso depresi*os anteriores55>$

Eiste e*idencia empírica reciente 1ue su&iere 1ue la depresión postparto tam-i=n seasocia a una ma,or sensi-ilidad -ioló&ica a los cam-ios )ormonales propios delpuerperio( entre otros contri-u,entes ca-e se:alar el )ipotiroidismo transitorio( presenteen un 7 F de las mueres en el período post parto( el descenso de los ni*eles depro&esterona , estró&enos( , otros55$

Es particularmente importante dia&nosticar , tratar los trastornos del ;nimo pospartopuesto 1ue no sólo a+ectan la salud de la madre( sino tam-i=n a su )io o )ia$ "a

depresión durante el em-araAo( se )a asociado a conductas po-res de autocuidado 1ueson +undamentales para el óptimo desarrollo del +etoJ estudios recientes )an mostradouna relación entre depresión , partos de pret=rmino( reci=n nacidos con pesos in+eriores(con circun+erencias craneales mas pe1ue:as , puntaes !PG!R m;s -aos$

"a depresión , la ansiedad pueden deteriorar la capacidad de la muer de interactuarapropiadamente con el ni:o 1ue depende de ella$ !l&unos estudios )an reportado 1ue)ios de mueres con depresión posparto no tratada( tienen ma,ores pro-lemasconductuales a lar&o plaAo( , o-tienen -aa puntuación en e*aluaciones de +uncionesco&niti*as( en comparación con ni:os cu,as madres no )an su+rido depresión$ !dem;s( ladepresión post parto se puede asociar con condiciones tan &ra*es como la psicosisposparto( la cual puede terminar en da:o o muerte del reci=n nacido$

Es sa-ido 1ue la salud mental de la madre in+lu,e en la calidad de las eperiencias de lasinteracciones tempranas de sus )ios o )ias( eisten e*idencias 1ue se:alan 1ue ladepresión posparto es responsa-le de trastornos de la interacción madre?reci=n nacido(pudiendo causar en los )ios alteraciones psicoló&icas en el corto , lar&o plaAo55$

#na madre deprimida no cuenta con la capacidad o sensi-ilidad necesaria para entenderlas se:ales del )io o )ia( de responder ante ellas de +orma su+icientemente -uena ,r;pida( , de tolerar las ei&encias del cuidado intenso de un reci=n nacido$ "os ni:os ,


!@


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ni:as pueden distin&uir los di+erentes estados anímicos de la madre( como el dis&usto o laale&ría( lo 1ue in+lu,e recíprocamente en el estado a+ecti*o del mismo ni:o$ #na madrecon di+icultades en re&ular o tolerar la epresión de a+ectos ne&ati*os o el llanto de su-e-= puede tener interacciones de car;cter ne&ati*as 1ue *a,an en aumento si no seinter*ieneJ así( el deterioro de las interacciones entre madres deprimidas , sus )ios o)ias puede tener consecuencias des+a*ora-les en el desarrollo emocional , co&niti*o del

-e-=559$

"as interacciones *inculares entre una madre con depresión posparto , su )io est;ncaracteriAada por'

▪ /alta de responsi*idad ante las se:ales del ni:o$

▪ Ni:o o ni:a se muestra pasi*o8a< o poco estimulado$

▪ Ni:o o ni:a puede presentar conductas de e*itación$

▪ .ao ni*el de epresiones positi*as de a+ecto( en am-os$

▪ .aa capacidad de la madre para re&ular los a+ectos del ni:o( lo 1ue puede in+luir en

1ue el ni:oni:a sea considerado como Kdi+ícilL o KllorónL$

▪ Interacciones menos sensi-les , *ínculos de ape&o inse&uros$

En los controles de salud de la muer em-araAada se puede pes1uisar depresiónutiliAando el Cuestionario de Salud General de Gold-er& 8G3452@ meses posteriores al parto se de-e aplicar la Escala de DepresiónPost Parto de Edim-ur&o520$

Cuando una muer ,a )a tenido un episodio de depresión ma,or posparto( tiene un ries&ode aproimadamente 27F de recurrencia en el parto su-si&uiente525( por lo tanto esimportante completar la e*aluación con pre&untas tales como'

\!l&una *eA en su *ida )a tenido pro-lemas emocionales]\3a reci-ido tratamiento por estos pro-lemas]\3a consultado al&una *eA un psicólo&o o psi1uiatra]

En la re*isión sistem;tica realiAada por Dennis( C" 820079 mueres$ !un1ue no se encontró di+erencias estadísticamente si&ni+icati*as entrelos distintos tipos de inter*ención( los resultados mostraron una reducción de la +recuenciade depresión post parto en las mueres inter*enidas$ "a nica inter*ención 1ue mostró une+ecto pre*enti*o claro +ue el soporte post parto intensi*o entre&ado por un pro+esional dela salud$ Del mismo modo( las inter*enciones con componentes sólo posteriores al partoresultaron m;s -ene+iciosas 1ue a1uellas 1ue incluían componentes durante el em-araAo$

!dem;s( las inter*enciones indi*iduales se mostraron m;s e+ecti*as 1ue lasinter*enciones &rupales522$

En otro estudio randomiAado controlado( Dennis( C" 82009


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desde la comunidad , 1ue )u-iese tenido ella misma una depresión post parto , se )a,arecuperado$ Estas *oluntarias asistieron pre*iamente a un curso de entrenamiento de )oras52B$

Se )a recomendado el uso de antidepresi*os en +orma pre*enti*a +rente a un se&undoem-araAo en mueres 1ue presentaron depresión post parto$ isner ^ )eeler mostró

una recurrencia de depresión post parto de F en las mueres 1ue reci-ieron tratamiento+armacoló&ico pre*enti*o( *ersus >BF de las 1ue no lo reci-ieron52$

Para el tratamiento de la depresión durante el em-araAo( es recomenda-le intentarinicialmente con opciones terap=uticas no +armacoló&icas( tal como las 1ue se descri-enen esta Guía para el tratamiento de personas con episodios depresi*os le*es$

7 0Tra'amien'o Farmaco)&ico

"a decisión de usar o no psico+;rmacos durante el período &r;*idopuerperal de-e sersiempre indi*idualiAada( -asado en un an;lisis cuidadoso de la relación ries&o-ene+icioH$

Todos los psicotrópicos atra*iesan la placenta0 Por este moti*o si&ue siendo *;lida larecomendación de e*itar en lo posi-le el uso de psico+;rmacos durante las primeras 52semanas de &estación 8or&ano&=nesis


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No necesariamente se de-e suspender la lactancia 8tam-i=n a1uí los ISRS son una-uena elección


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tener a car&o el cuidado de otro !M( pueden determinar aislamiento o soledad( m;san cuando est; ausente una red de apo,o social e+ecti*o$

En+ermedades +recuentemente asociadas a Depresión' Demencia( En+ermedad deParinson( En+ermedad cere-ro *ascular( Trastornos endocrinos 8)iper e)ipotiroidismo( )iperparatiroidismo( dia-etes


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Consideraciones Es$ecia)es Para e) Tra'amien'o de Ado)escen'es en're / 1 /a8os con De$resin

El dia&nóstico , tratamiento precoA de los trastornos del ;nimo pueden reducir el impactode la depresión en la +amilia( en el desempe:o social , acad=mico en los adolescentes ,pueden reducir el ries&o de suicidio( de consumo pro-lem;tico de sustancias , la

persistencia de las depresiones )asta la edad adulta$

En losas adolescentes( los trastornos depresi*os suelen presentarse como un síndromeamplio e inclusi*o 1ue( aun1ue compartiendo los criterios dia&nósticos &enerales de laCIE 50 para adultos( muestra al&unas di+erencias atri-ui-les a las etapas del desarrollo+ísico( emocional( co&niti*o , social$ Ella adolescente puede no *er-aliAar sentimientosdepresi*os ,( en cam-io( mani+estar la-ilidad del ;nimo( irrita-ilidad( -aa tolerancia a la+rustración( pataletas( 1ueas som;ticas( retraimiento social( -aa en el rendimientoescolar( conductas autoa&resi*as no necesariamente suicidas 8eemplo' pro*ocarse+recuentes cortes en la piel


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En los casos de depresión moderada 1ue no responden al maneo sin medicación , en losde depresión &ra*e se utiliAan antidepresi*os en dosis , es1uemas similares a los adultos(aun1ue comenAando con dosis menores e increment;ndolas cada 2 a semanas )astalo&rar un e+ecto su+iciente52( 5B$

"a +luoetina( m;s 1ue el resto de los IRRS( aparece con +irme e*idencia de e+ecti*idad en

la adolescencia$ Se usa en dosis iniciales de 50 m& diarios( se puede aumentar&radualmente la dosis desde la tercera semana de tratamiento pudiendo lle&ar )asta 0m& al día en los casos de depresiones moderadas , )asta 0 m& por día en las se*eras8RE/$ B a 52 meses , en los casos m;s se*eros( con m;s de un episodio o curso crónico(comienAo precoA( presencia de comor-ilidad( po-re auste psicosocial( el maneoterap=utico de-e durar dos o m;s a:os5$

Recomendaciones se&6n ni(e) de e(idencia 1 &rado de recomendacin#

Consideraciones &enera)es de) 'ra'amien'o#Tratamiento de los episodios depresi*os le*e( moderado , &ra*e por m=dico &eneral om=dico de +amilia en conunto con otros pro+esionales del e1uipo de salud &eneral(con el apo,o de consultorías de salud mental realiAadas con especialistas$

A

Considerar aspectos de e1uidad de &=nero en el tratamiento de mueres condepresión$

+

!plicar estrate&ias para meorar ad)erencia a tratamiento de depresión( conpsicoeducación( se&uimiento tele+ónico( *isitas domiciliarias( participación de+amiliares , &rupos de autoa,uda$

C

"as di+erentes inter*enciones para el tratamiento de la depresión de-en estarestructuradas en un pro&rama de atención , aplicarse a cada persona a tra*=s de unplan indi*idual de tratamiento inte&ral$

A

Para ela-orar el plan indi*idual de tratamiento inte&ral se de-e realiAar una e*aluacióninte&ral de la situación de salud , de *ida de la persona( la 1ue inclu,e dia&nósticopsicosocial( e*aluación psicoló&ica se&n las características del cuadro clínico ,e*aluación interdisciplinaria$

C

In'er(enciones $sicosocia)es#"a conseería( la inter*ención psicosocial &rupal , la psicoeducación sonrecomenda-les para todas las personas con depresión( tanto en adolescentes comoen adultos$

/A

Indicar pro&rama estructurado de acti*idad +ísica en personas con depresión le*e ,

moderada+

Indicar la participación de personas con trastornos depresi*os en &rupos deautoa,uda$

+

#sar terapia co&niti*o conductual o terapia interpersonal en conunto conantidepresi*os en episodios depresi*os &ra*es$

/A


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Tra'amien'o ,armaco)&ico#tiliAar como medicamento de primera línea( en episodio depresi*o moderado ,&ra*e( un antidepresi*o ISRS$

/A

En adolescentes con depresión moderada se recomienda /luoetina en dosis inicialde 50 m& diarios( aumentando &radualmente )asta un m;imo de 0 m& al día( se&n

respuesta$

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Se recomienda no usar Tricíclicos por ma,or ries&o de reacciones ad*ersas ,complicaciones &ra*es en so-redosis$

/A

En depresiones re+ractarias( se indica optimiAar dosis o cam-iar antidepresi*o( ,tam-i=n potenciar con litio( liotironina o un se&undo antidepresi*o$ En episodiosdepresi*os de trastornos -ipolares( los esta-iliAadores del ;nimo( como litio(lamotri&ina , ;cido *a

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1_DOCUMENTO_BASE_GUIA_CLINICA_DEPRESION NUEVA CAPACITACION.pdf