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Dolore neuropatico

Danno o disfunzione di:• nervi periferici;• radici nervose;• midollo spinale;• tronco encefalico.

Alterata risposta del sistema somatosensoriale centrale o periferico > stimolazioni nervose croniche > dolore neuropatico.

Neuropatia:• motoria;• sensitiva;• autonomica (vegetativa).

Note

[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ]

Il dolore neuropatico può manifestarsi con una riduzione o una perdita della sensibilità o all’opposto un’aumentata sensibilità a stimoli non dolorosi (una carezza o il semplice contatto con gli abiti possono procurare dolore), oppure con sensazioni permanenti che vanno dal formicolio, alla scossa elettrica e, nei casi più gravi, al dolore vero e proprio, sotto forma di fitte e bruciori. Altre caratteristiche distintive di questo dolore sono il non essere influenzabile dai comuni analgesici, una frequente cronicità e, spesso, l’essere poco localizzabile.

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Classificazione neuropatie

Mononeuropatia: sono colpiti singoli nervi che proiettano in aree ben definite.

Causa > lesione localizzata:• trauma;• compressione;• infiammazione;• ischemia.

Sintomi localizzati all'area innervata dal nervo leso.

Polineuropatia: sono interessati i nervi periferici in modo bilaterale e simmetrico.

Sintomi generali: debolezza alle braccia o alle gambe, formicolio, dolore.

[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ]

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Classificazione neuropatie

Note

Esempi di polineuropatiaNevralgia post-erpeticaNeuropatia periferica: è una delle complicanze più frequenti in corso di diabete. La neuropatia è prevalentemente sensitiva e si manifesta con parestesie e dolori, talvolta con disturbi del sistema autonomo e deficit dei nervi cranici.

Note

Esempi di mononeuropatiaSindrome del Tunnel carpale dovuta a compressione a livello del polso del nervo mediano.Radicolopatie cervicali e lombosacrali dovute alla compressione delle radici dei nervi al loro punto di uscita a livello della colonna vertebrale. Altre zone di frequente compressione dei nervi sono il gomito, l'ascella e il dorso del ginocchio.Paralisi di Bell: interessa il VII nervo cranico (facciale) che possiede fibre motorie per i muscoli mimici del volto e fibre autonomiche. Si manifesta con asimmetria delle labbra e difficoltà a chiudere l'occhio dal lato interessato; inoltre può indurre iperacusia e disturbi del gusto.

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Sintomi di neuropatia

Lesione di fibre motorie > debolezza muscolare e astenia• agli arti inferiori: facile affaticabilità e senso di pesantezza, difficoltà nel salire le scale,

nel camminare o correre;• agli arti superiori: difficoltà nel portare la borsa della spesa, nello svitare i coperchi dei barattoli,

nell'aprire la porta o nel pettinarsi.

Lesione dei nervi sensitivi: • parestesie; • disestesie; • ipoestesia; • anestesia;• assenza del senso di posizione;• sensazione di stare indossando guanti e calze.

Lesioni dei nervi autonomici:• senso di instabilità e/o vertigini in ortostasi;• costipazione;• diarrea;• disfunzioni sessuali;• assottigliamento della pelle;• facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite.

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Sintomi di neuropatia

[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Note

Parestesie: sensazioni spontanee di intorpidimento, formicolio, spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose e profonde, scosse elettriche. I disturbi spesso peggiorano di notte. Disestesie: sensazioni spiacevoli scatenate da stimoli tattili.Ipoestesia: riduzione della sensibilità tattile.Anestesia: scomparsa della sensibilità tattile.Assenza del senso di posizione: alterata percezione della informazioni nocicettive inviate dai piedi che porta a incoordinazione e insicurezza nel camminare; si fatica a mantenere l'equilibrio, si trascinano i piedi.

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Neuropatie: eziologia

Neuropatie ereditarie (anomalie genetiche).

Neuropatie acquisite secondarie a patologie:• endocrine (ad es. ipotiroidismo);• dismetaboliche (diabete mellito, etilismo cronico, insufficienza renale cronica);• demielinizzanti (scelrosi multipla);• vasculopatie (soprattutto a livello del SNC);• oncologiche;• tossiche.

Note

[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Tra le cause tossiche rientra l'esposizione ad alcuni farmaci oncologici (chemio- e radioterapia) e sostanze quali piombo, mercurio, arsenico, solventi organici, insetticidi.Deficit vitaminici (E, B12, B1, B6) possono provocare polineuropatie con degenerazione assonale

(neuropatie carenziali).I tumori possono provocare neuropatia per compressione o infiltrazione diretta dei nervi; sindromi paraneoplastiche quando il danno nervoso si manifesta in un distretto corporeo diverso dalla sede del tumore; o ancora neuropatie dovute a metastasi nel sistema nervoso centrale.

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Neuropatie di origine infettiva

Virale:• virus dell'herpes zoster, responsabile della nevralgia post-erpetica;• virus dell'AIDS (HIV-I), causa diverse forme di neuropatia, tra cui neuropatie sensitive dolorose;• Citomegalovirus associato a poliradicolonevriti rapidamente ingravescenti, soprattutto in soggetti

immunodepressi;• virus dell'epatite B e C.

Batterica:• borreliosi (o malattia di Lyme), causata da un spirochete; • lebbra, che causa una neuropatia sensitiva;• difterite, che causa una neuropatia paralitica rapidamente ingravescente;• tripanosomiasi, causata da un parassita.

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]

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Neuropatie immunomediate

Insorgono nel corso di patologie autoimmuni:• sindrome di Guillain-Barré, poliradicolonevrite acuta;• sindrome di Miller-Fisher;• poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante.

È di origine neuropatica anche il dolore dell'arto fantasma che compare dopo amputazione chirurgica.

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]

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Diagnosi di dolore neuropatico - 1

• Anamnesi• Controllo dei vari apparati• Visita obiettiva• Visita neurologica• Test ematici e sierologici• Risonanza magnetica funzionale• Studi elettrofisiologici• Biopsia del nervo

Note

[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Anamnesi accurata e raccolta dettagliata dei sintomi descritti dal paziente sono utili per identificare o escludere i molti fattori che possono causare neuropatia.

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Diagnosi di dolore neuropatico - 2

Segni fisici:• intorpidimento della parte dolente;• sensibilità a stimoli non nocivi (allodinia) come una carezza o lo strofinamento;• cute più fredda nell'area interessata.

Test di laboratorio per identificare eventuali comorbilità o l'agente eziologico.

[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p.Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

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Diagnosi di dolore neuropatico - 3

Risonanza magnetica funzionale:• ridotta attività del talamo controlaterale = dolore neuropatico cronico spontaneo;• iperattività delle regioni talamica, insulare e somatosensoriale = dolore neuropatico acquisito.

Elettromiografia (EMG) > per dimostrare, localizzare e quantificare il danno a carico di nervi sensitivi, periferici o centrali.

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169.Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

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Diagnosi di dolore neuropatico - 4

Potenziali laser-evocati (laser-evoked potentials, LEP):• funzionalità delle vie nocicettive;• LEP ritardati sono caratteristici del dolore neuropatico.

Biopsia:• necessaria per diagnosticare una forma primitiva o idiopatica.

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169.Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

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Trattamento

Le opzioni terapeutiche del medico sono condizionate da:• eziopatogenesi della neuropatia;• possibilità o meno di trattare o risolvere la patologia primaria.

Rimozione della causa• Deficit vitaminico: somministrazione orale o parenterale della vitamina deficitaria.• Infezioni: trattamento con antibiotici o agenti antivirali.• Neuropatie tossiche o indotte da farmaci: rimozione dell'agente causale.

[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN):Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. 67 p. ]

Note

Quando si rimuove la causa primaria, il nervo inizia a rigenerarsi spontaneamente, ma non sempre il danno è completamente reversibile, a volte permangono dei deficit. La prognosi è migliore se è stata coinvolta solo la guaina mielinica e peggiore se il danno ha colpito anche l'assone

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Controllo dei sintomi

• Nei pazienti diabetici: controllo dell'iperglicemia.• Nei pazienti con compromissioni motorie: fisioterapia.• Farmaci analgesici.

Note

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol ﾊ 2003;60(11):1524-1534 ]

Nel diabete, un attento controllo dell'iperglicemia aiuta a rallentare la progressione della neuropatia. Inoltre, quando vi sia compromissione di funzioni motorie, sia a causa della lesione nervosa sia come esito invalidante del dolore cronico, è importante istituire anche un programma fisioterapico, personalizzato sul paziente, al fine di preservare la forza muscolare e restituire, magari con l'aiuto di opportuni ausili, una certa autonomia di movimento. In ogni altro caso, comunque, il dolore si può e si deve controllare, impostando un adeguato protocollo terapeutico con farmaci analgesici.

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Terapia farmacologica

Farmaci di elezione:• anticonvulsivanti di ultima generazione;• antidepressivi triciclici.

Note

[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol ﾊ 2006;13(11):1153-1169 ]

Il dolore neuropatico non risponde bene agli analgesici classici, anche agli oppioidi, mentre risultano molto efficaci gli anticonvulsivanti di ultima generazione (modulatori della trasmissione gabaergica) e gli antidepressivi triciclici. Questi sono i farmaci di prima scelta secondo le linee guida che prescrivono anche di individualizzare il regime terapeutico associando più medicinali, in base al profilo di risposta del paziente.