FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Judul penelitian : (Bahasa Indonesia & Bahasa Inggris)

HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA PASIEN HIPERTENSI USIA 45-54 TAHUN

(Wilayah Kerja Puskesmas Bukit Hindu, Kota Palangka Raya)Bulan Juni-Agustus Tahun 2014

CORRELATION STRESS LEVEL WITH THE CLASSIFICATION OF HYPERTENSION ON HYPERTENSION PATIENTS AGED 45-54 YEARS

(Work Area of Puskesmas Bukit Hindu, Palangkaraya)June to August 2014

2. Subjek

Pasien Non Pasien Hewan

3. Pelaksanaan penelitian

Bulan Nopember tahun 2014

4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan

30 menit

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter) Penelitian dilakukan dengan cara wawancara kepada pasien hipertensi yang pernah berkunjung pada bulan Juni – Agustus tahun 2014 ke Puskesmas Bukit Hindu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tingkat stress pasien hipertensi dengan klasifikasi hipertensi, diharapkan hasil penelitian ini menjadi pengetahuan yang akan menjadi bahan pertimbangan pelayanan kesehatan di Kota Palangka Raya dalam upaya tatalaksana pasien yang berhubungan dengan stres dan hipertensi.

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCHMEDICAL FACULTY – PALANGKA RAYA UNIVERSITY

v

6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)

Masakah etik yang mungkin dihadapai pada saat penelitian ini dilaksanakan adalah ketika peneliti melakukan information for consent untuk mendapat izin subjek melakukan wawancara, sebab yang diminta menjadi subjek merupakan pasien hipertensi dan yang akan diukur saat penelitian adalah mengenai tingkat stresnya.

7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia

Penelitian ini termasuk penelitian observasional analisis, bukan eksperimen.

8. Prosedur eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi dan tindakan lain)

Tidak ada

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

Tidak ada

10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain ) dari tindakan yang hendak diterapkan :

Belum ada

11 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :

Manfaat yang didapatkan oleh subjek penelitian yaitu mengetahui karakteristik tingkat stresnya, dengan begitu subjek bisa lebih memperhatikan faktor mental ataupun psikologisnya dalam upaya perbaikan penyakit yang sedang dideritanya.

12 Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat ?

Pemilihan subjek dilakukan dengan cara probability sampling, yakni random sampling dengan teknik undian (lottery technique). Data pasien yang diambil berasal dari medical record puskesmas Bukit Hindu.

13 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti :

Dokter - Pasien Guru – Murid Majikan – anak buah Lainnya

Hubungan antara peneliti dengan dengan subjek merupakan hubungan antara mahasiswa sebagai peneliti dengan pasien hipertensi sebagai subjek.

v

14 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang bertanggungjawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Diagnosis klinis subjek adalah tekanan darah tinggi (hipertensi) dan dokter yang bertanggungjawab merawatnya adalah dokter di poli umum puskesmas Bukit Hindu, Kota Palangka Raya.

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada

Pencatatan dilakukan dengan cara mengisi form kuesioner yang sudah ada untuk mengetahui tingkat stres subjek.

16 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu .

Pemberitahuan dan izin melakukan penelitian dilakukan dengan memberikan information for consent oleh peneliti dan pengisian informed consent oleh subjek yang akan diteliti.

17 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ? berapa banyak?

Penelitian ini observasional, tidak ada efek samping.

18 Bila penelitian ini menggunkan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan

Ya Tidak v

Palangka Raya, 10 November 2014 Peneliti Utama

Ahmad MuhajirinNIM FAA 111 0037

Mengetahui,Pembimbing I Pembimbing II

dr. Donna Novina Kahanjak Astri Widiarti, S.Farm., AptNIP 198111012008012010 NIP. 198602222010122004

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : …………………………….

Palangka Raya, Ketua Komite Etik Penelitian FK. Unpar,

dr. SEPTI HANDAYANI,M.Si NIP.19810920 200812 2 003