Epidemias:

¿Emergencias

desatendidas?Octubre 2015MSF Centro Operacional Ginebra

Monica Rull,Asesora de Salud para las OperacionesMédicos Sin Fronteras (MSF) – Centro Operacional Ginebra

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Prólogo p.2

1. Introducción p.4

2. Brotes: la carga desconocida p.5

2.1 Inmunización: actuales estrategias de prevención y sus límites p.7

2.2 Enfermedades infecciosas: continúan siendo la principal causa

de muerte en África p.9

3. El reto de responder a los brotes p.13 3.1 Antes de que la epidemia sea declarada p.14

3.2 Cuando la epidemia ha sido declarada p.16

4. Conclusiones p.18

5. Cuestiones clave identificadas y recomendaciones p.19

Referencias p.20

Foto de portada: © Sylvain Cherkaoui/MSF

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Prólogo

El brote de Ébola que afectó a África Occidental en 2014 dominó los titulares durante meses, eclipsando la cobertura de otras emergencias médicas. Fue una crisis de enorme importancia, con muchas lecciones aprendidas durante la fase de respuesta y con mucho trabajo rema- nente por hacer. Pero si nos centramos con demasiada atención en cualquier única enfermedad, corremos el riesgo de subestimar a los brotes menos espectaculares pero mucho más comunes de sarampión, malaria, cólera y meningitis que suceden cada año, con consecuencias profundas y la pérdida de vidas. De hecho, mientras publicamos este informe, una epidemia de sarampión está azotando la provincia de Katanga en la República Democrática del Congo, trayendo consigo cifras de mortalidad extremadamente altas.

Debemos observar los brotes en su totalidad, incluyendo sin limitar al Ébola, para realmente obtener una perspectiva respecto a los puntos en que MSF como organización médica de emergencia y otras pueden mejorar nuestras respuestas y comprender mejor lo que ha funcionado y lo que no. Como deja claro nuestro informe, “Epidemias: Emergencias Desatendidas”, las actuales estrategias de respuesta a los brotes son incoherentes en gran medida y deben cambiar en algunos aspectos muy importantes.

El simple hecho de que estemos tocando este tema sugiere que han fracasado las estrategias preventivas prevalecientes durante las últi-mas décadas. Las epidemias continúan ocurriendo, especialmente en los países subdesarrollados, y cuando lo ha-cen, toman ventaja de las debilidades en los sistemas nacionales de salud, agotan los re-cursos disponibles y, en muchos casos, matan a un gran número de personas. Esto no sólo resalta los defectos críticos en los es-fuerzos preventivos nacionales e internacio-nales, sino también explica la importancia de tener capacidades de repuesta rápida más sólidas establecidas con el fin de ayu-dar a las personas que se quedan atrapadas en los brotes que ocurren.

Por otra parte, hay asuntos que podríamos llamar del interior al exterior y del exterior al interior que deben ser abordados. Al mirar hacia el exterior desde el interior de un país que está sufriendo un brote, los sistemas na-cionales de salud, que con demasiada fre-cuencia no tienen los recursos para respon der por sí mismos, en realidad se desalientan porque temen el cierre de fronteras, las restricciones comerciales y las suspensiones de finan-ciamiento al notificar un brote tan pronto como deberían. Esto permite que los brotes ganen fuerza antes de que comience una respuesta real. Perdiendo tiempo valioso y vidas. Esos sistemas de salud deben ser reforzados por medio de la capaci tación, el estímulo y otros apoyos a fin de que estén listos para evaluar,

tratar y compartir información cuando se torna claro que está suce- diendo algo fuera de lo normal. Esto debería suceder además de, no en lugar de, los programas que fortalecen la infraestructura médica y la habilidad para proporcionar atención médica directa. La vigilancia de salud pública no tiene sentido, después de todo, ¡si no existe la capaci-dad para tratar las condiciones reveladas por la vigilancia!

Esto también ayudará a generar confianza entre la ciudadanía y sus lí-deres (junto con mejores informes de las comunidades respecto a lo que están viendo) y entre las poblaciones nacionales y los extranjeros que pueden ofrecer asistencia. Los gobiernos nacionales y los actores de salud también deben asumir la responsabilidad de sus actos, pro-porcionando un verdadero liderazgo y orientación a las personas que necesitarán ambos.

Desde el exterior hacia el interior: la naturaleza de la innovación bio-médica necesita cambiar, poniendo a los pacientes en primer lugar, en vez de a las preocupaciones de seguridad y el afán de lucro. Con el Ébola, gran parte de la investigación que había sido realizada comenzó sólo a partir de que las naciones desarrolladas creyeron que la enfer-medad podría significar una amenaza de seguridad dentro de sus fron-teras. Era biodefensa, básicamente, y cuando las preocupaciones se disiparon, también las investigaciones. La amenaza a otras comuni-dades, como lo vimos, no se disiparon; sin embargo, tan pronto azotó la enfermedad (especialmente al llegar a Europa y Estados Unidos), fue

necesario reiniciar las investigaciones antiguas para ponerse al día con una epidemia que ya estaba en curso.

Nuevamente y no obstante, esto no aplica sólo al Ébola. A lo largo de enfermedades y continentes, el modelo de investigación y desarrollo (I+D) prevaleci-ente enfatiza la comerciabilidad por encima de la necesidad, las ganancias por encima de las perso-nas. Las enfermedades que afectan de manera des-proporcionada a las poblaciones del mundo en de-sarrollo que no pueden pagar los precios altos, con frecuencia son ignoradas a favor de las propuestas que generan dinero. Esto deja a los médicos como MSF y a otros trabajando con herramientas, medica-mentos, diagnósticos y vacunas que están lejos del ideal y, en algunos casos, tienen décadas de anti-güedad. Debe emprenderse la I+D sobre enferme-dades desatendidas, teniendo en mente a las comu-nidades desatendidas y sus entornos, a fin de

asegurar que las opciones de tratamiento más eficaces, sólidas, ac-cesibles y asequibles lleguen a quienes más las necesitan. Esto tam-bién reforzará tanto a las estrategias de prevención como a los esfuer-zos de respuesta rápida.

Comentamos a profundidad todos estos asuntos en nuestro informe, pero debemos reconocer que es necesario un verdadero liderazgo a

“Parte del prob-lema es una pos-tura “defensiva”, por medio de la cual la acción in-ternacional es em-prendida única-mente cuando una amenaza potencial cruza una fron-tera.”

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nivel internacional para poder lograr cualquier progreso, para motivar una I+D enfocada en los pacientes, para conducir esfuerzos eficaces de coordinación, para emprender los pasos necesarios desde interior hacia el exterior y desde el exterior hacia el interior. Sin ello, la respues-ta a las epidemias continuará siendo caótica, mal concebida y peligro-samente insuficiente, con costos que nadie debe estar dispuesto a so-portar.

Además, debemos reconocer el Ébola, otros brotes de enfermedades que las vacunas podrían haber prevenido, y el resurgimiento de la po-liomielitis en algunos países expuestos a las deficiencias del régimen de salud mundial actual. Parte del problema es una postura “defensi-va”, por medio de la cual la acción internacional es emprendida única-mente cuando una amenaza potencial cruza una frontera.

La respuesta al Ébola, por ejemplo, fue deplorablemente insuficiente hasta que naciones más grandes y desarrolladas sintieron suficiente angustia respecto a que fuera arrastrada hasta sus costas y amena-zara a su propia seguridad antes de hacer algo.

Este abordaje es peligrosamente miope. Mantener la “seguridad de salud” debería significar mantenerla para todos, incluso (tal vez espe-cialmente) para las sociedades más enfermas y vulnerables. Eso es lo que nuestra ética médica nos empuja a hacer y es así como operamos nuestros programas en casi 70 países alrededor del mundo.

Continuamos comprometidos con mejorar nuestras propias contribu-ciones a la salud pública en todo el mundo y, por lo tanto, tenemos la esperanza de trabajar con todos los actores sobre el terreno para ha-cerlo, para promover y mejorar la preparación donde sea necesario y para insistir que los intereses de los pacientes sean puestos en el corazón del programa de investigación y desarrollo.

Pero los estados y líderes deben demostrar el compromiso y la voluntad

política para cambiar el sistema, teniendo presentes los siguientes prin-

cipios básicos en todo momento:

1. Las necesidades de las poblaciones afectadas y no sólo las preocu-

paciones de seguridad, tienen que ser la piedra angular de todo régi-

men internacional de salud.

2. Deben proveer/exigir recursos adecuados para construir sistemas

eficaces de respuesta de emergencia como parte de (no como un sub-

stituto) de un esfuerzo más amplio para ayudar a que los países for-

talezcan sus infraestructuras y capacidades médicas.

3. Los mecanismos de alerta rápida deben ser acompañados por activi-

dades de respuesta rápida, atendiendo efectivamente a los pacientes

afectados por el brote.

4. Los Estados Miembro y las comunidades deben incentivar y apoyar la

notificación abierta y oportuna de los brotes desde el interior de los

países.

5. El programa de I+D debe ser reorientado hacia el mayor bienestar

común, reconociendo que no se puede contar con las fuerzas del mer-

cado para proveer herramientas eficaces a poblaciones marginadas.

En este momento, la reforma es una prioridad en el programa de las naciones y la OMS, pero los interesados deben ir más allá de las con-versaciones para abordar realmente los asuntos que, como hemos vis-to, impiden la preparación y reducen la velocidad de las respuestas de emergencia. De lo contrario, estaremos condenados a repetir nuestros errores anteriores y asumiremos la responsabilidad de las consecuen-cias.

Bruno JochumDirector General Centro Operacional Ginebra Médecins Sans Frontières (MSF)

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Durante los últimos 40 años se ha logrado una mejor cobertura de vacunación por me-dio de la implementación del Programa Am-pliado de Inmunizaciones (PAI) y un aumen-to en el control de las enfermedades (las iniciativas mundiales contra el VIH, la tuber-culosis y la malaria son buenos ejemplos de esto).

Esto ha dado como resultado que las perso-nas vivan más tiempo, y este incremento en la expectativa de vida se debe principal-mente a que menos niños mueren durante los primeros cinco años de vida. Las enfer-medades no transmisibles (ENT) y las lesio-nes se están convirtiendo cada vez más en las principales causas de morbilidad y mor-talidad alrededor del mundo. En los países de ingresos altos y medios-altos, más del 90% de las muertes prematuras son causa-das por las ENT, pero en países de ingresos menores, la mayoría de las muertes prema-turas aún son causadas por enfermedades infecciosas que son responsables del 70% o más de los años de vida perdidos (AVP) .

Aunque las epidemias afectan a todos los países, las personas en países de bajos in-

gresos son las que más sufren. Sistemas de salud frágiles, inversiones insuficientes en vigilancia, detección y respuesta temprana, aunado a un apoyo internacional débil en las respuestas de emergencia, obstaculizan la identificación y control de los brotes, lo que resulta en un exceso de morbilidad y mortalidad.

MSF es reconocido por desempeñar un pa-pel importante en la respuesta a epidemias, especialmente en los países de ingresos ba-jos y medios. Estos incluyen países donde MSF está presente por medio de sus activi-dades médicas regulares y aquellos casos en que se declara una emergencia en la zona donde la organización no se encuentra trabajando. Más del 60% de los proyectos de MSF están en África, incluso en algunos de los países más vulnerables en términos de un alto riesgo de epidemias o una débil capacidad nacional de respuesta en emer-gencias.

Durante los últimos 10 años, MSF ha respondido a cuantiosos brotes en varios países donde las limitaciones internas y ex-ternas han, en algunos casos, conducido a

la imposibilidad de poner en práctica una respuesta epidémica adecuada y oportuna. Esta falta de respuesta se traduce en un ex-ceso de mortalidad vinculado directamente con la enfermedad que ocasiona el brote; o con el deterioro de las condiciones de salud de la población derivado del brote, como un aumento en los niveles de desnutrición después de un brote de sarampión.

La preparación y respuesta de emergencia a nivel local, regional y nacional se encuentra en el núcleo del enfoque de resiliencia men-cionado anteriormente; y varias organizacio-nes están brindando apoyo a los gobiernos para mejorar su capacidad en ese frente. Sin embargo, durante nuestras intervencio-nes hemos enfrentado brechas graves entre la teoría de la respuesta de emergencia y la realidad. El propósito de este documento es describir algunos de los obstáculos encon-trados, la manera en que la respuesta ante brotes algunas veces es retrasada o perjudi-cada y los efectos de esto sobre la po-blación. Tenemos la esperanza de que esto motivará a otras organizaciones a conversar acerca de la manera de mejorar colectiva-mente la respuesta ante epidemias.

1. Introducción

* Epidemia se refiere a un incremento, a menudo repentino, en el número de casos de una enfermedad por encima de lo que normalmente se espera en esa población en esa zona. Brote lleva la misma definición que epidemia, pero suele utilizarse para una zona geográfica más limitada.

METODOLOGÍA

Se revisaron informes publicados y sin publicar de MSF e informes externos adicionales.

La información incluida en el informe fue recopilada usando documentos a disposición del público y, en algunos casos, información interna sobre proyectos de MSF.

ALCANCE

El número de enfermedades y contextos con tendencia epidémica que podrían ser investigados es vasto e incluye una gran variedad de agentes causantes, modos de transmisión y países vulnerables. Por lo tanto, fue necesario reducir el alcance de las enfermedades y los contextos incluidos; y este informe se centra en algunas de las principales enfermedades con tendencia epidémica ante las cuales MSF responde en África: malaria, sarampión y cólera.

El Ébola fue dejado deliberadamente fuera del informe. Varias revisiones y evaluaciones críticas internas y externas están en curso y algunas se han publicado recientemente. El brote de Ébola sin precedentes que afecta a África occidental ha desencadenado debates intensos en todos los niveles respecto a la capacidad del enfoque y las políticas del sistema de asistencia nacional e internacional para hacer frente a un evento tan extraordinario. El propósito de este informe es complementar esas iniciativas.

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No es fácil saber cuántos brotes están sucediendo en el mun-do en un momento dado. La Red Mundial de Alerta y Respu-esta ante Brotes Epidémicos (GOARN) coordinada por la OMS tiene un alcance limitado y aunque hay varias fuentes de in-formación, no existe una sola base de datos validada y en tiempo real para consultar. A partir de la información a dis-posición del público, es posible concluir que la mayoría de los brotes pequeños (con o sin respuesta adecuada) muy proba-blemente no se reportan, por lo que se dificulta cuantificar el número real de brotes alrededor del mundo o su impacto so-bre la población.

Las enfermedades transmisibles con potencial epidémico continúan siendo la causa principal de mortalidad en los ni-

ños de uno a 59 meses de edad en todo el mundo. El África Sub-sahariana tiene mayores tasas de mortalidad infantil que cualquier otra región en el continente y esto está predomi-nantemente relacionado con enfermedades infecciosas y pre-venibles por vacunación.

Esto confirma que las enfermedades con tendencia epidémi-ca siguen siendo una grave amenaza para la salud pública en África. La pobreza, la alta densidad poblacional y el escaso acceso al agua y saneamiento, junto con un débil control de vectores y un acceso limitado a la atención médica primaria y secundaria, contribuyen al actual resurgimiento de enferme-dades como la malaria y el cólera que anteriormente se con-sideraban controladas.

2. Brotes: la carga desconcida

Fuente: Boletín de la Oficina Regional de la OMS para los Brotes en África, 13 de febrero de 2015

Figura 1:Distribución geográfica de eventos de salud pública por país en la Región de África de la OMS, enero a diciem-bre de 2014.

* El alcance de la labor de alerta y respuesta mundiales: gripe aviar, cólera, enfermedades emergentes (p. Ej., síndrome del cabeceo), infección por el virus Hendra, influenza (estacional, pandémica) leptospirosis, meningitis, infección por el virus Nipah, peste, fiebre del valle del Rift, SRAG e infecciones por coronavirus, viruela y viruela de los monos humana, tularemia, fiebres hemorrágicas virales (Ébola, Marburg, Lassa, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, etc.) y fiebre amarilla.

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Para colmo, los sistemas de vigilancia son dé-biles en grandes partes de África, haciendo difícil medir el verdadero alcance del problema o permitir la detección temprana de los brotes. Esto, a su vez, pone en peligro la implementa-ción de una repuesta adecuada y oportuna.

Según el informe de 2014 de la Oficina Re-gional para África de la Organización Mundial de la Salud (WHO/AFRO), 58 eventos de salud pública fueron notificados durante el año. De ellos, 95% (55/58) se debieron a en-fermedades infecciosas. El cólera fue el más notificado, seguido por el Ébola, el dengue, la meningitis y la poliomielitis.

En 2014, el número de casos de cólera se du-plicó en comparación con el año anterior y 22 distritos en cinco países cruzaron el umbral epidémico de meningitis en comparación con

seis distritos en cuatro países durante el mis-mo periodo de 2013.

Lo anterior parece ser una subestimación de todos los brotes. El mapa (Fig. 1) mues-tra que sólo tres países notificaron brotes de sarampión en 2014, sin incluir a Sudán de l Su r, donde MSF y otras organizaciones re-spondieron a bro-tes de sarampión en

varios campamentos para personas desplaza-das en el interior; o en Uganda, donde en la zona Arua en enero de 2014 las autoridades declararon un brote de sarampión que afectó a la población local y a los refugiados de Sudán del Sur.

“Las enfermedades con tendencia epi-démica siguen siendo una grave amenaza para la salud pública en África.”

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Desde que la OMS lanzó el Programa Ampliado de In-munizaciones (PAI) en 1974, el uso de la vacunación como una herramienta de intervención para la salud pública ha sido considerada una de las formas más rentables de reducir la morbilidad y mortalidad infantil. Los actores de salud mundial, incluidos los donadores y gobiernos, han hecho grandes inversiones en la pre-vención como el medio principal para luchar contra las enfermedades prevenibles por vacunación.

La priorización de la política de prevención ha produci-do algunos logros loables y ha tenido un impacto sus-tancial. Se ha alcanzado un nivel impresionante de pro-greso durante las últimas décadas con respecto a una mejor cobertura de vacunación por medio del PAI, dan-do como resultado una disminución del número total de casos de enfermedades prevenibles por vacunación y de la probabilidad de brotes de la enfermedad. Sin embargo, cada año aún se notifican brotes de en-fermedades prevenibles por vacunación.

El esfuerzo mundial, que incluye iniciativas con respal-do internacional como Gavi, la alianza para la vacu-nación; la Iniciativa de Lucha contra el Sarampión y la Rubéola (MRI); la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI); la iniciativa de Inmunización In-fantil Universal (UCI); la Visión y Estrategia Mundial de Inmunización (GIVS) y el Plan de Acción Mundial sobre Vacunas (GVAP), se percibe como clave para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (MDG).

El éxito de un PAI nacional se cuantifica usando la cobertura DPT3 (vacuna contra difteria-tétanos-pertu-sis). La cobertura DPT3 en los primeros 12 meses de la vida de un niño en África ha aumentado de 5% en 1980 a 75% en 2013. Otro indicador clave es la cobertura MCV1 (vacuna que contenga sarampión); se requiere una cobertura del 95% para dar inmunidad colectiva, evitando así los brotes y asegurando el pro-greso hacia la eliminación.

2.1 Inmunización: estrategias preventivas actuales y sus límites

Tabla 1:Cobertura de vacunación por vacuna y región OMS, 2013

Fuente: registro epidemiológico semanal, 21 de noviembre de 2014

WHO region / Región OMS

Vaccination coverage (%) /Cobertura de vacunación (%)

BCGDTP3/DTC3 Polio3 MCV1 MCV2

HepB_BD/HepB_DN HepB3 Hib3

Rota last/Rota

dernier PCV3

Total (worldwide)/Total (mundo entero) 90 84 84 84 53 38 81 52 14 25

África 83 75 77 74 7 11 76 72 12 35

América 94 90 90 92 46 71 89 90 70 77

Mediterráneo oriental 88 82 82 78 24 65 83 60 22 36

Europa 95 96 96 95 81 82 81 83 3 43

Sudeste de Asia 90 77 76 78 53 26 74 27 0 0

Pacífico occidental 97 96 97 97 92 79 92 18 4 1

BCG = Bacillus de Calmette y Guérin; DTP3 = 3 dosis de vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; Polio3 = 3 dosis de la vacuna contra la poliomielitis; MCV1 = 1ª dosis de vacuna que con-tiene sarampión; MCV2 = 2ª dosis de vacuna que contiene sarampión; HepB_BD dosis de nacimiento de vacuna contra la hepatitis B; HepB = 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B; Hib 3 = 3 do-sis de la vacuna contra la Haemophilus in uenzae tipo b; Última Rota = última dosis de la serie contra el rotavirus; PCV3 = 3 dosis de vacuna neumocócica conjugada.*Promedio regional ponderado

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Figura 2:Incidencia de sarampión confirmada - Región África de la Organización Mundial de la Salud, 2009 y 2010

2010

2009

Fuente: Informe semanal sobre morbilidad y mortalidad, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), 1 de abril de 2011

>5.01.1–5.00.1–1.0<0.1País no-AFRNo hay datos reportados

*Chad, RDC, Etiopía, Kenia, Mozambique, Níger, Nigeria, Sudáfrica, Sudán del Sur y Uganda** Incidencia de sarampión confirmada por cada 100,000 habitantes; casos de sarampión confirmados por pruebas de laboratorio o vinculación epidemiológica

Actualmente en África, la cobertura MCV1 se encuentra a sólo el 74%, lo que explica los brotes recurrentes de sarampión en el conti-nente. La mejora en la cobertura de vacu-nación en África se ha desacelerado en los últimos años y llegó a una meseta de alrede-dor del 80% en 2009. Actualmente, 20-30% de los niños no reciben vacunación alguna y por lo tanto están desprotegidos ante las principales enfermedades prevenibles por vacunación.

La cobertura de vacunación en África difiere por país, con algunos países mejores que otros. Diez países en África son el hogar de 78% de los niños sin vacunación en el conti-nente y al menos cuatro de estos países su-frieron epidemias de sarampión en 2014 (Chad, República Democrática del Congo [RDC], Sudáfrica y Sudán del Sur). Dentro de un país, la cobertura de vacunación también varía entre los distritos, las poblaciones de difícil acceso tienen la peor cobertura.

Hubo una brusca reducción de casos de sarampión en todo el mundo después de la introducción de la vacuna, más específica-mente en los países en desarrollo, pero el sarampión comenzó a resurgir en 2009-2010. Veintiocho países (61%) en la Región África notificaron brotes de sarampión (>100 casos de sarampión confirmados en el labo-ratorio), después de que 10 de ellos habían notificado una cobertura MCV1 mayor a 90% en 2009. Quince países tuvieron un segui-miento de las actividades complementarias de inmunización (Supplementary Immuniza-tion Activities, SIA) durante los 24 meses pre-vios al brote y todos reportaron una cobertu-ra administrativa mayor al 90%. La mayoría de los países (20; 71%) lanzaron una inves-tigación del brote, pero sólo la mitad de ellos le dieron seguimiento con una repuesta de vacunación (ya sea inmunización en repues-ta al brote o las SIA en todo el país).6

Aunque la mayoría de los casos de sarampión se reportan en niños menores a cinco años de edad, en países con una cobe-rtura MCV1 subóptima, la edad de distribu-ción podría cambiar a niños mayores y adul-

tos jóvenes. Es importante tomar esto en consideración al definir una respuesta al brote. Las actividades complementarias de inmunización sólo están dirigidas a niños pequeños y las campañas de vacunación de rutina podrían estar dirigidas sólo a niños menores de 15 años.

Incluso cuando el sistema de salud es efi- ciente y la vigilancia está asegurada, las epi-demias aún pueden ocurrir y generalmente estarán vinculadas a una cobertura subópti-ma de vacunación. Sin embargo, la duración, el rango y el impacto en la población en gen-eral y en los individuos varía mucho según el país.

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Tabla 2: Número de casos de sarampión, tasa de ataque y mortalidad en Ginebra (Suiza) y Katanga (República Democráti-ca del Congo), 2011

El énfasis dado a las actividades preventivas habituales algunas veces significa que la res-puesta a los brotes no es priorizada, por lo que se retrasa o impide en consecuencia. El fortalecimiento de los sistemas de salud (Health System Strengthening, HSS) se ha en-focado en reforzar recursos y la capacidad de la inmunización sistemática (routine immuni-zation, RI) y las actividades complementarias de inmunización, pero no se ha invertido sufi-ciente en los planes de contingencia o en la preparación y repuesta de emergencia.

A pesar del apoyo internacional provisto a los gobiernos para fortalecer sus sistemas de salud, aún hay mucho camino por recorrer an-tes de que algunos países africanos sean ca-paces de lograr un acceso equitativo a la salud. En la mayoría de los países donde tra-baja MSF, los sistemas de salud todavía son débiles y la atención es inaccesible para una porción significativa de la población, en parte debido a la distancia, los obstáculos financie-ros o la carencia de personal adecuadamente capacitado. Actualmente, tal vez no sea realis-ta creer que el Ministerio de Salud en muchos de estos países puede y va a reaccionar con rapidez ante una epidemia sin apoyo externo.

En la mayoría de los casos donde las epi-demias están confinadas a zonas aisladas o pequeños centros de población, el Ministerio de Salud puede esperar poco apoyo externo.

El apoyo sustancial del sistema de asistencia generalmente se activa para una respuesta de emergencia cuando la epidemia es grande, afecta a varios países o se percibe como fuera de control. La mayoría de los brotes de enfermedades prevenibles por vacunación nunca captarán la atención del público, ni serán etiquetados como una catástrofe lo su-ficiente grande para que el sistema de asis-tencia intervenga con toda su fuerza. Esto sig-nifica que la respuesta será dirigida por el Ministerio de Salud del país afectado, la re-sponsabilidad de la intervención general-mente estará descentralizada a nivel local o regional y la implementación práctica de la respuesta tendrá el apoyo de unos poco acto-res de asistencia.

2.2 Enfermedades infecciosas:

continúan siendo la principal causa de

muerte en África

Se puede decir con seguridad que las enfer-medades infecciosas siguen representando una amenaza importante para la salud públi-ca en África. Sumándose a la carga crónica de la enfermedad, los brotes periódicos desafían aún más el bienestar de la gente. La mayoría de las enfermedades que ocasionan epi-demias en África han sido controladas o inclu-so erradicadas en otras zonas del mundo. Las causas fundamentales de las epidemias son diversas e incluyen, pero no están limitadas a,

los factores ambientales, los desastres natu-rales, los sistemas de salud pública débiles (o funcionando deficientemente), el hacinamien-to y los disturbios civiles con desplazamiento de la población, todos los cuales favorecen la transmisión.

En la lista de 2015 sobre situaciones frágiles publicada por el Banco Mundial, casi la mitad de los países identificados como de alto ries-go se encuentran en la Región de África (17/36). Las poblaciones en los estados frág-iles son particularmente vulnerables a los brotes y de hecho se ha sugerido que la ma-yoría de las epidemias más importantes en el mundo ocurren en emergencias complejas (desastres naturales y antropogénicos).

De 2003 a 2007, los estados miembros re-portaron ante OMS-AFRO brotes recurrentes de cólera, meningitis, fiebre amarilla, malaria, disentería, fiebres hemorrágicas virales (Ébo-la, Marburg, Crimea-Congo, Lassa y fiebre a-marilla), peste y enfermedades raras como la viruela de los monos humana o la chikungu-nya. Algunas de estas enfermedades se en-cuentran únicamente en países africanos de-bido a factores ambientales específicos o la presencia de vectores. En algunos de los brotes notificados, las medidas preventivas habían fallado; en otros, enfermedades como la malaria se consideraban bajo control pero habían resurgido.

Suiza: Cantón de Ginebra7

RDC: Katanga8

Duración: Enero a agosto 2011

Duración: Todo el año 2011

Total de casos: 219

Total de casos: 45,356

Tasa de ataque: 47/100,000

Tasa de ataque: 710/100,000

Ninguna muerte 1.40% Tasa de mortalidad (1,085 muertes)

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Enfermedades diarreicas: Cólera

Aunque la meta ODM 7 de acceso a una me-jor fuente de agua se logró como promedio mundial en 2010, en gran parte de África to-davía no se ha alcanzado. Un buen ejemplo es que la falta de acceso al agua potable y saneamiento es la causa principal de enfer-medades diarreicas y el cólera. Todavía es endémico en la mitad de los países de África y también hay brotes de la enfermedad en varias otras zonas del mundo.

Entre 2010 y 2013, muchos países notifi-caron brotes de cólera. Hubo reportes de ca-sos principalmente en África y el subconti-nente asiático, a excepción del periodo 2010-2011 cuando Haití fue el país que en-cabezó la lista de casos reportados de cólera. La mayoría de los casos de cólera y las muertes consecuentes se reportan sistemáticamente en la Región de África.

Sólo en 2013, se notificaron 129,064 casos de cólera alrededor del mundo con una tasa de letalidad global menor a 2%. Entre los 26 países que notificaron muertes, 17 (65%) se

ubican en la Región de África y de ellos, Con-go y Guinea reportaron una tasa de letalidad significativamente mayor al promedio con 13% y 10%, respectivamente.

Figura 3: zonas que notificaron brotes de cólera 2010-2013

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*MDG 7: Meta 7C: Reducir a la mitad, para el año 2015, la proporción de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento de 28% a 14%. En el año 2010, solo el 11% de la población del mundo seguía utilizando fuentes sin mejoras.

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Tabla 3: Distribución de casos de cólera y muertes por país, Región de África de la OMS, enero a diciembre, 2013

Fuente: WHO-Regional Office for Africa outbreak bulletin, 31 de enero de 2014

Con una atención médica adecuada, la tasa de letalidad del cólera debería ser menor al 1% (estándares de Esfera). En ciertos países a-fricanos, la repuesta al cólera (ya sea a brotes o casos endémicos) claramente es subóptima. Además, en varios de los países afectados, a pesar de que los picos estacionales de cólera en áreas endémicas son predecibles, la preparación es insuficiente y la repuesta puede ser tanto tardía como deficiente.

Países Casos Muertes CFR%

RD Congo 26944 491 1.8

Angola 6655 86 1.3

Nigeria 6600 229 3.5

Mozambique 1869 19 1.0

Congo 1624 221 13.6

Burundi 1557 17 1.1

Guinea Bissau 969 28 2.9

Uganda 748 27 3.6

Níger 585 14 2.4

Benin 528 6 1.1

Sierra Leona 377 2 0.5

Guinea 319 31 9.7

Tanzania 270 17 6.3

Togo 166 4 2.4

Liberia 92 0 0.0

Costa de Marfil 56 2 3.6

Ghana 50 0 0.0

Camerún 29 0 0.0

Mali 23 2 8.7

Namibia 3 0 0.0

Sudáfrica 1 1 100.0

Total 49465 1197 2.4

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Enfermedades transmitidas por

vectores: malaria

La malaria es endémica en 97 países del mundo. Se estima que hubo 198 millones de casos en 2013 y el 90% de las muertes por malaria ocurrieron en África. Menos de la mi-tad de la población en riesgo en el África subsahariana tuvo acceso a una red tratada con insecticida dentro de su hogar, única-mente al 62% de los pacientes con sospe-cha de malaria se les realizaron pruebas en centros de salud pública, sólo fue posible tratar al 70% de los pacientes confirmados con terapias de combinación de artemisinina (artemisin-based combination therapies, ACTs) que habían sido distribuidas en cen-tros de salud pública; y menos del 26% de los niños diagnosticados recibieron trata-miento.

A pesar de que se han logrado avances en los programas de control de la malaria y el número total de casos y muertes ha disminu-ido significativamente en las últimas déca-das, la malaria sigue siendo una de las cinco principales causas de mortalidad de los ni-ños en varios países africanos. Además, se ha notificado de picos altos y brotes estacio-nales inesperados en años recientes en la zona del Sahel y República Democrática del Congo, con altas tasas de mortalidad.

Sin embargo, los casos notificados de enfer-medades transmisibles probablemente son

sólo la punta del iceberg. Una vigilancia débil con base en encuentros pasivos de casos en los centros de salud en las zonas donde la población no tiene acceso a la atención médica, sin el sistema de alerta adecuado, hace posible que ocurran brotes pero pasen desapercibidos. La poliomielitis es un buen ejemplo. A pesar de tener establecido uno de los sistemas de vigilancia más intensivos bajo la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, al menos una evaluación sistemática encontró que no se detectó la transmisión continua de una cepa nueva du-rante más de un año.

Además, hay brotes de enfermedades con muy bajas tasas de mortalidad que ni siqui-era están en el ámbito del sistema de alerta del Ministerio de Salud/OMS (tos ferina, por ejemplo). No se notifican los casos diarreicos que no son sospechosos de cólera y es muy difícil identificar infecciones del tracto respi-ratorio inferior o brotes de neumonía en países de bajos ingresos. Sin embargo, am-bos se enumeran dentro de las cinco causas principales de mortalidad en niños menores de 5 años.

Figura 4: países con transmisión constante de malaria 2013

Fuente: OMS (Datos Nacionales de informes de los programas de control de la malaria)

Casos confirmados de malariapor cada 1000 habitantes

0.1–1

0–0.1

10–50

1–10

Sin transmisión constante de malaria No aplica

>100

50–100

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Las epidemias suelen ser vistas como una es-pecie de fracaso a nivel político y, teniendo en cuenta las brechas en la prevención, esto es cierto en cierto sentido. A nadie le gusta asum-irlas y reconocer el fracaso.

La definición de la OMS declara: “Un brote de enfermedad es la aparición de casos de la en-fermedad en exceso de lo que normalmente se esperaría en cierta comunidad, área geográfi-ca o temporada. Un brote puede ocurrir en una zona geográfica limitada o puede extenderse sobre varios países. Puede durar unos cuantos días, semanas o varios años”.

La declaración de un brote puede ser retrasa-da por razones tan simples como no anticipar una epidemia y/o no reconocer la enfermedad. En algunos casos, como por ejemplo en las zo-nas con cólera o malaria endémicas, hay un aumento estacional “aceptable” en el número de casos o puede haber un reconocimiento tar-dío de los umbrales epidémicos donde hay una transmisión continua durante todo el año. Tam-bién es complicado identificar y responder

ante los brotes que afectan a las poblaciones de difícil acceso o a las áreas remotas.

Suele accionarse la alarma ya sea por análisis de tendencias y/o por notificaciones formales o informales de un mayor número de casos. A partir de ese momento, es necesario conducir una investigación para confirmar o descartar la existencia de un brote. Una vez hecho esto, el Ministerio de Salud debe declarar un brote y se emprenderán acciones. Sin embargo, algunas veces esta cronología no es tan directa y po-drían suceder varios pasos al mismo tiempo. Las autoridades sanitarias pueden lanzar una repuesta de emergencia sin confirmación ofi-cial o sin haber declarado un brote.

Tener el brote identificado y declarado es sólo el primer paso en el camino hacia controlarlo. Algunas veces es imposible adaptar la respu-esta al momento específico del brote, ya que podría faltar una curva epidemiológica debido a una vigilancia deficiente o podría ser imposi-ble calcular las tasas de ataques debido a una carencia de cifras poblacionales confiables.

Una revisión sistemática de los brotes de enfer-medades infecciosas en estados frágiles entre 2000 y 2010 identificó retrasos largos desde la aparición hasta la detección, así como ma-yores retrasos desde la detección hasta la in-vestigación, confirmación, declaración y con-trol. Esto puede traducirse en hasta cinco meses desde los primeros casos hasta el co-mienzo de las medidas de control. Además, las autoridades nacionales emitieron un solo re-porte de los 56 analizados; el resto fueron emitidos por organizaciones externas. Esto po-dría indicar que la apropiación nacional de la vigilancia, alerta y control de los brotes es débil y refuerza la hipótesis respecto a que los brotes pequeños no son notificados y muy probablemente pasan desapercibidos.

La revisión mencionada anteriormente mues-tra que hay varios factores que pueden causar la ineficacia de una respuesta de emergencia.

3. El reto de responder ante brotes

Figura 5: Retraso en días desde la detección hasta otros eventos en la cronología el brote, por ruta principal o agente etiológico

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Día

s de

sde

la fe

cha

de d

etec

ción

investigación confirmación declaración vacunación

ID Brote*

5 32 17 9 20 27 18 16 31 36 23 28 21 18 32 17 20 6 33 19 23 2 20 16 23 2 13 19 36 11 25

Aérea

Vectorial

Fluidos corporales

Fecal-oral

Otros

Ruta principal de transmisión

Fuente: Bruckner y Checchi, Detección de brotes de enfermedades infecciosas en veintidós estados frágiles, 2000-2010: una revisión sistemática. Conflicto y Salud 2011.

*Número de referencia del brote para el análisis

14

Los sistemas de vigilancia débiles, la carencia de mecanismos de alerta funcionales y las de-cisiones algunas veces basadas en la política pueden conducir a retrasos al identificar y de-clarar una epidemia.

No es raro que brotes de malaria pasen des-apercibidos durante meses y en cambio sean etiquetados como ‘aumentos estacionales’. Por

ejemplo, esto ocurrió en la Provincia Oriental de la República Democrática del Congo, donde las tasas de transmisión de malaria permanecen muy altas. Se prevén variaciones anuales en el número de casos, haciendo difícil el asegurar un adecuado sistema de alerta temprana. En 2012, MSF detectó un brote de malaria después de que alcanzó un punto máximo (lan-zando una misión exploratoria en la semana

24). A pesar de que la información oficial del Ministerio de Salud mostraba un incremento en el número de casos y muertes a causa de la malaria, la población misma alertó a los equi-pos de MSF sobre las inusuales tasas de mor-talidad de niños que sufrían de fiebre.

3.1 Antes de que la epidemia sea declarada

Figura 6: incidencia semanal de malaria en la Provincia Oriental, RDC, 2007-2012

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

01 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Incidencia (‰)

2012

2011

2010

2008

2007

Semana

Fuente: EPICENTRE (con base en casos y muertes notificados en los centros de salud)

La propia experiencia de MSF muestra que los brotes pueden eludir incluso a una orga-nización de emergencia con voluntad de respuesta. Sin embargo, reaccionar pronta-mente una vez que se ha identificado el brote, asegurará que el número de personas en riesgo se reduzca rápidamente y tendrá un impacto significativo en las tasas de mor-bilidad y mortalidad. Durante el proyecto de cuatro meses en la Provincia Oriental, clíni-cas móviles trataron a 58,761 casos senci-llos de malaria y los hospitales trataron a 3,537 casos graves de malaria. Además, 6,886 personas se beneficiaron de una es-trategia de ‘pruebas y tratamiento’, 3,236 (47%) de los que resultaron positivos en las pruebas de malaria recibieron el tratamiento ACT.

Desde 1998, cuando se adoptó la estrategia regional sobre la Vigilancia Integrada de la

Enfermedad y Respuesta (IDSR) en la Región de África, se han observado avances en la preparación para emergencias, hay más ca-pacidad de los labora-torios en la región, se han establecido planes de emergencia y, según la base de datos de la Oficina Regional para África de la OMS, ha mejorando el intercam-bio de información y las notificaciones semana-les sobre enfermeda-des con tendencia epi-démica. Sin embargo, el sistema de alerta aún es débil y es nece-sario reforzar la puntualidad de identificación y repuesta. Por supuesto, no todos los paí-ses, incluso no todas las áreas dentro de los países, se encuentran al mismo nivel respec-

to a los sistemas de vigilancia y alerta.

Los sistemas de vilancia con base en infor-mación de las es-tructuras de salud no captarán todos los brotes, ya que el acceso no está ga-rantizado para toda la población. La transmisión puede estar sucediendo entre la población durante algún tiem-po antes de que se active la alerta. Es

necesario tener enfoques hechos a la me-dida entre los países y dentro de los países como medida intermedia al trabajar en el for-talecimiento a largo plazo del sistema de salud, así como de la vigilancia y alerta.

“Reaccionar pronta-mente una vez que se ha identificado el brote, asegurará que el número de perso-nas en riesgo se re-duzca rápidamente”.

15

Figura 7: Cobertura de vacunación en Chad 2002-2013

140

120

100

80

60

40

20

0 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Estimaciones OMS-UNICEFEstimaciones gubernamentales oficialesCovertura administrativaEncuesta 12-23 meses de edad, tarjeta o historial

TCD – DTP1

Fuente: Chad: estimaciones de cobertura de inmunización de OMS y UNICEF, revisión 2013, 8 de julio de 214

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Estimación 45 45 35 46 58 50 47 45 55 55 55 55

Estimación GoC - - - - - - - - - - - -

Oficial 68 74 68 82 98 93 74 95 100 NA 93 98

Administrativo 68 74 68 82 98 93 74 95 100 94 103 103

Encuesta NA 45 NA NA NA NA NA 45 NA 55 NA NA

La declaración real de una epidemia puede ser delicada en términos políticos y económicos, afectando al comer-cio internacional, como sucede con el cólera en los país-es exportadores de arroz o en otros sectores, como el tu-rismo. En algunos casos, existe incluso el rechazo a reconocer ciertas enfermedades; por ejemplo, al declarar un brote de diarrea acuosa aguda (genérica), en vez de identificarla como cólera.

Las enfermedades prevenibles por vacunación son un caso especial. Para tener derecho a la ayuda financiera externa, se esperan buenos resultados de los EPI y las SIA; ya que las cifras oficiales tienden a reflejarlo. Por ejemplo, en Chad, la cobertura oficial de DPT1 en 2011 se reportó al 94%, aunque la encuesta sobre la cobertura de vacunación mostró que únicamente el 45% de los niños habían sido vacunados.

16

Esto podría ser explicado en parte por un Ministerio de Salud que reporta una cobertu-ra administrativa con base en cifras pobla-cionales obsoletas. Ya que la cobertura teóri-ca es buena, hay muy poco interés en investigar más allá de las cifras reportadas. En los países con una débil cobertura de va-cunación, esto debería conducir a un aumen-to en los esfuerzos para mejorar la vacu-nación de rutina, pero también a un aumento en la preparación y capacidad de respuesta.

Debido a que los mecanismos nacionales es-tán más dirigidos hacia los EPI y las SIA, los brotes son muy delicados en el aspecto político como evidencia del fracaso. Por ejemplo, un brote de sarampión podría inferir resultados decepcionantes de los EPI debido a una cobertura subóptima o una cuestiona-ble eficacia de la vacuna. Un mal desempeño de los EPI se traduce en una pérdida de apoyo de los donadores. La mayoría de los países de bajos ingresos son altamente de-pendientes del apoyo internacional para o-perar sus programas EPI. Por lo tanto, no es sorprendente que los países no estén muy dispuestos a declarar brotes de enferme-dades prevenibles por vacunación, ya que éstos podrían exponer fallas en los progra-mas nacionales o plantear dudas acerca de los indicadores reportados, a su vez ponien-do en riesgo al financiamiento.

3.2 Cuando la epidemia ha sido

declarada

Incluso la declaración de una epidemia no garantiza que la repuesta será oportuna ni adecuada. Responder a una epidemia de-bería desarrollarse junto con las siguientes

líneas: una vez que la epidemia ha sido de-clarada, el Ministerio de Salud del estado a-fectado dirige la repuesta, la OMS proporcio-na asesoría técnica y UNICEF provee productos, como vacunas, y brinda apoyo para la movilización social. En el caso de un brote de una enfermedad prevenible por va-cunación, el Grupo Coordinador Internacio-nal (ICG), del cual MSF es un miembro fun-dador, permite que los actores de respuesta tengan acceso a las vacunas contra la me-ningitis, la fiebre amarilla y, más reciente-mente, las vacunas oral para el cólera (OCV).

Retrasos significativos en la repuesta de las autoridades gubernamentales a menudo pueden ser sintomáticas de una carencia en la preparación para emergencias, los planes de contingencia y los fondos para implemen-tar una intervención. El apoyo del fortaleci-miento de los sistemas de salud no está diseñado para abordar la capacidad guber-namental de respuesta ante emergencias. Los actores responsables de la repuesta ante epidemias podrían ser los mismos que emprenden las actividades preventivas/cu-rativas, pero suelen usar líneas presupues-tales distintas para ‘emergencias y desas-tres’. A partir de la experiencia de MSF en el terreno y de comentar el tema con otros so-cios, muchas personas citan la carencia de acceso rápido a fondos como el obstáculo principal para la intervención o ampliación.

Incluso si el Ministerio de Salud dirige la repuesta, algunas veces está limitada su ca-pacidad para implementar una intervención exitosa. Esto no sólo está vinculado a una carencia aparente o real de fondos, sino

también a limitaciones de personal, provisio-nes (principalmente medicamentos) y el des-empeño ya débil del sistema de salud exis-tente. Por lo tanto, el sector de las ONG, junto con las sociedades nacionales de la Cruz Roja y, en caso de solicitarlo, la Fede-ración Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (IFRC) desempeñan un pa-pel crucial como ‘bomberos’.

La propia Organización de las Naciones Uni-das puede tener fondos restringidos pero los retrasos en su repuesta suelen ser el resul-tado de procesos lentos en la toma de deci-siones. También cabe recordar que las agen-cias de la ONU y los socios a largo plazo que trabajan con el Ministerio de Salud están dedicados a la creación de capacidades y el fortalecimiento del sistema de salud. Estas actividades suelen privilegiar las buenas re-laciones con las autoridades y la estrecha colaboración, lo cual algunas veces puede disminuir la velocidad y calidad de una res-puesta de emergencia.

Las actividades de prevención de los actores de salud internacionales también pueden re-trasar la respuesta ante los brotes; esto a-fecta principalmente a la respuesta ante las enfermedades prevenibles por vacunación. Puede haber tensiones entre la respuesta a brotes, las actividades SIA y estar compitien-do contra otras iniciativas (p. Ej., la polio-mielitis). La poliomielitis es mucho más prio-ritaria en el programa de gobernanza de salud mundial que el sarampión o la fiebre amarilla. MSF ha sido forzado a posponer campañas masivas de vacunación contra el sarampión porque se habían programado días contra la poliomielitis o las SIA.

La epidemia de 2012 en Camerún fue un claro ejemplo de esta tensión. No sólo el Ministerio de Salud no declaró una epi-demia, sino que también planeó aprovechar las SIA en respuesta al brote y no buscó adoptar una modalidad más apropiada de campaña reactiva. Una vez más, esto de-muestra la tensión entre la necesidad de in-vertir en prevención y reforzar las activi-dades de rutina y la necesidad de cambiar la marcha y lanzar una repuesta de emergen-cia.

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Los retrasos pue-den estar vincula-dos a problemas en-f r e n t a d o s a l importar vacunas, al obtener autor-ización para antíge-nos particulares o al acceder a zonas específicas. En al menos una ocasión, MSF ha tenido difi-cultades para ob-tener vacunas con-tra el sarampión debido a una esca-sez de proveedores.

En la mayoría de los países, las negociacio-nes se llevan a cabo a niveles distintos (fed-eral, estatal y provincial), esto suele generar confusión respecto a quién tomará la de-cisión final, con la probabilidad de ser blo-queadas en cualquiera de los niveles. En el caso de la campaña en repuesta a la fiebre amarilla en 2013 de Darfur en Sudán, un distrito simplemente se rehusó a cooperar con MSF.

También hay retrasos den-tro de las ONG. Como con los gobiernos, puede ser un reto cambiar de un enfoque de desarrollo a una emer-gencia. El reciente ejemplo extremo de esto fue la au-sencia notable de agencias distintas a MSF y la Brigada Médica Cubana al inicio de la repuesta ante la epi-demia de cólera en Haití en 2010. Una gran cantidad de actores (y fondos) estaban en el país, respondiendo a las consecuen-cias devastadoras del terremoto (por lo tan-to, implementando una respuesta de emer-gencia), pero los únicos socorristas en esta nueva emergencia fueron las organizaciones que se quedaron fuera de la estrategia gru-pal. Estas organizaciones trataron al 80% de todos los casos entre 2010 y 2011. El jefe

de la oficina conjunta OMS-Organización Panamericana de la Salud al momento del brote de cólera decidió apoyar la creación de capacidades del Ministerio de Salud Pública y Población para permitirle abordar el cólera

por sí mismo y otras ONG siguieron su ejem-plo.

Por último pero no menos importante, la res-puesta de emergencia tiende a depender de pro-cedimientos operati-vos estándar y listos para usarse en casi todos los brotes. El uso débil de la epi-demiología para identificar la etapa del brote o la evolu-ción de la enferme-dad dificulta el man-tenerse delante de la propagación. Por ejemplo, campañas

masi-vas de vacunación dirigidas a grupos de edad típicos son la norma y hay muy poco interés en intentar modelos alternativos (con base en las tasas de ataque o mortalidad por grupo de edad). No es fácil adaptar la re-spuesta a la evolución del brote y puede ser problemático adaptar un modo de interven-ción ya validado.

En caso de que un brote sea declarado de-masiado tarde, podría ser inadecuado inver-tir en vacunación masiva en la zona afecta-da. Aún así, la primera respuesta de la mayoría de los actores (incluso MSF) es lan-zar una campaña masiva de vacunación di-rigida a la población que reside en la zona afectada. Puede ser difícil desafiar este en-foque posteriormente. La gestión de casos también puede ser un problema, ya que mu-chas organizaciones son servicios de pri-mera respuesta para movilizar a la comuni-dad y fomentar la salud, dejando de lado la gestión de casos debido a su mayor comple-jidad y costo.

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“Existe una tensión entre la necesidad de invertir en pre-vención y refor-zar las activi-dades de rutina y la necesidad de cambiar la marcha y lanzar una repuesta de emergencia”.

*En Katanga 2010, cuando el proveedor principal de vacunas de MSF quedó abrumado porque el gobierno de India decidió una vacunación masiva

18

Es evidente que no hay una ‘fórmula mágica’ para mejorar la reactividad cuando hay epi-demias. Muchos factores que han conducido a desatender la emergencia son consecuen-cias de las prioridades de salud mundial. La prioridad de la política dominante es la pre-vención y el fortalecimiento del sistema de salud, y ya que han existido avances notables, se considera que el riesgo de la epidemia ha disminuido.

La resiliencia es un concepto importante a considerar cuando se trata el tema de la repuesta de emergen-cia. Los donadores, las ONG y agencias de la ONU han adop-tado la idea de tener comunidades resilien-tes como la panacea. Es un concepto atrac-tivo que regresa el enfoque a la pobla-ción afectada, pero en la mayoría de los contextos mencionados en este informe, los sistemas de salud y las comunidades están lejos de lograrlo. La búsqueda de sistemas de salud resilientes, sin embargo, no debe distraer de las acciones inmediatas necesarias para responder a las necesidades de salud de las poblaciones a-fectadas por brotes, ni debe evitar que los go-biernos y actores internacionales apoyen a quienes están dispuestos a lanzar actividades de respuesta de emergencia.

Existen muchas razones por las que una res-puesta epidémica puede ser inadecuada, tar-

día y/o inexistente, pero la única citada más comúnmente por todos los actores del a ONU, gubernamentales y/o no gubernamentales, es que los fondos son insuficientes o llegan tarde (o son subutilizados). Para los actores que pueden responder, casi todos dicen que hay una escasez de financiamiento rápido para intervenir o aumentar. Con frecuencia, hay dinero disponible pero una falta de expe-riencia y comprensión sobre la manera de ac-

ceder a los fondos. También existe el asunto de la capa-cidad real de res-puesta de una or-ganización, que algunas veces no está a la altura de sus aseveraciones.

Hay algo de cierto al afirmar que no hay suficientes re-cursos financieros disponibles para la respuesta epidémi-

ca. Para muchos de los donadores princi-pales, a menos que un brote represente un riesgo de seguridad bio/humana y/o sea de interés geopolítico específico y/o sea de tal magnitud que la respuesta sea imperativa, liberar el financiamiento puede tardar un tiempo. Sin embargo, este problema se ve agravado por las decisiones particulares de las agencias que pretenden desempeñar un papel en la respuesta de emergencia. Cuando se decía que la OMS estaba cerca de la ban-carrota, por ejemplo, tenía planes de desman-telar más estructuras de respuesta de emer-gencia, por lo que estaba debilitando aún

más su propia capacidad. Las agencias de mandatos múltiples están invirtiendo fuerte-mente en la promoción y los programas con objetivos de desarrollo a largo plazo, incluso si aún aseveran que están muy activos en la repuesta de emergencia. La repuesta epi-démica suele estar vinculada a solicitudes es-pecíficas y necesitar recursos humanos y ca-pacidades logísticas que no están inmediatamente disponibles dentro de la or-ganización, por lo que esto limita la habilidad de las agencias de mandatos múltiples para responder desde el inicio.

Aunque podemos anticipar algunas epi-demias y tomar medidas para prevenirlas en las zonas de alto riesgo conocidas, por medio del fortalecimiento de los EPI y otras activi-dades de rutina o la implementación de cam-pañas preventivas específicas como la qui-mioprofilaxis contra la malaria, habrá momentos que requieran una respuesta reac-tiva rápida.

Las capacidades nacionales serán desafiadas y los actores asistenciales (incluso MSF) de-ben ayudar a convertir en realidad los planes de contingencia del gobierno para responder a las necesidades de la población. Cerrar la brecha entre la teoría y la implementación práctica es uno de los retos principales en la respuesta de emergencia. Casi todos los gobi-ernos han establecido preparación para emergencias y planes de contingencia ex-celentes; sin embargo, al momento de actuar sobre ellos, las brechas se tornan evidentes. Es necesario considerar enfoques hechos a la medida para los distintos países a fin de ase-gurar que mejore la identificación y el control de las epidemias.

4. Conclusiones

“Cerrar la brecha entre la teoría y la implementación práctica es uno de los retos principales en la respuesta de emergencia”.

19

Hay una amplia gama de motivos relacionados con lo práctico, las políticas y las capacidades por lo que se retrasan las declaraciones y repuestas de emergencias; y donde no es posible dar recomendaciones comunes, existe la necesidad de desafiar ciertas decisiones políticas que podrían perjudicar a las repuestas efectivas.

5. Asuntos clave identificados y recomendacionesEl énfasis otorgado a las actividades preventivas periódi-cas significa que no se da prioridad a la respuesta ante brotes, por lo que se retrasa o evita en consecuencia. Esto tiene un impacto sustancial en la población y puede resultar en la pérdida de vidas y afectar de manera nega-tiva el bienestar de las personas.

Los actores internacionales y los go-

biernos afectados necesitan asegurar

que exista la voluntad política de facili-

tar la respuesta a los brotes.

Algunos de los obstáculos a la repuesta epidémica están arraigados en la dificultad que las organizaciones enfren-tan cuando cambian de velocidad frente a una epidemia. Se concede más importancia al logro de los objetivos a largo plazo que a la acción inmediata, lo cual algunas veces se sacrifica dentro del marco de la resiliencia o del fortalecimiento de los sistemas de salud.

Los actores internacionales y los go-

biernos afectados necesitan declarar

que frente a un brote, las prioridades

de desarrollo son secundarias a salvar

vidas y prevenir la propagación de

brotes.

La aseveración de que hay fondos insuficientes para la respuesta a los brotes está generalizada. Frecuente-mente el dinero está disponible pero hay una carencia de conocimiento y experiencia respecto a cómo acceder a esos fondos de manera oportuna.

Es necesario tener mecanismos más

rápidos y claros para liberar fondos en

una emergencia.

En los países de bajos ingresos afectados por epidemias, varios factores limitan la reactividad del Ministerio de Salud, tales como: una carencia de personal lo suficiente calificado, un sistema de vigilancia débil y fondos insufi-cientes. Estos se convierten en un desempeño ineficien-te, incluso cuando no hay una epidemia. En estas circun-stancias, esperar que el Ministerio de Salud será capaz de detectar y responder de manera eficaz ante un brote, podría resultar poco realista.

Es necesario tener un enfoque dirigido/

hecho a la medida de las instituciones

internacionales, como la OMS. Inver-

siones para mejorar el sistema de vigi-

lancia o el sistema de gestión de casos,

incluso si requiere trabajo práctico en

algunos países, mejorará la respuesta

en general.

Las organizaciones de mandatos múltiples que se pre-sentan a sí mismas como servicios de emergencia, no están haciendo honor a su discurso. Hay una falta de ‘bomberos’ de primera línea y de apoyo práctico. MSF es una de las organizaciones que tiene el impulso y la expe-riencia para dirigir respuestas epidémicas. Los Ministeri-os de Salud y otros actores comúnmente aceptan y de-penden de esto. Sin embargo, esto no debe evitar que otros inviertan más en mejores capacidades para las res-puestas epidémicas.

Los actores internacionales que se

comprometen como servicios de emer-

gencia necesitan mantener una capaci-

dad suficiente para actuar. Esto incluye no sólo a los recursos financieros para respuestas de emergencia, sino tam-

bién el conocimiento y el personal cali-

ficado. Es necesario reforzar a los

equipos de emergencia o la capacidad

de respuesta rápida para ser funciona-

les inmediatamente.

La respuesta ante epidemias tiende a ser genérica. Hay un uso pobre de la epidemiología de los brotes para ha-cer respuestas a la medida.

Es necesario conducir más investigacio-

nes para encontrar herramientas de re-

spuesta mejores y más adaptadas,

como el uso de vacunas nuevas duran-

te brotes (p. Ej., cólera, rotavirus),

modelos alternativos de intervención y

nuevos diagnósticos y tratamientos.

20

Referencias

1 Organización Mundial de la Salud (2014) Estadísticas sanitarias mundiales 2014: una mina de información sobre salud pública mundial. Disponible en: www.who.int/iris/handle/10665/112739 (Visitada: 8 de abril de 2015)

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15 Koskalova A and Iscla M. Evaluation of two emergency interventions: outbreak of malaria and epidemic of measles Orientale Province, DRC, June 2012–Sep-tember 2013. Vienna Evaluation Unit (Medecins Sans Frontieres) 2014

16 Angola 2006, Etiopía 2007, Sudán del Sur 2015. www.aljazeera.com/news/2015/06/south-sudan-cholera-outbreak-juba- who-150622163830851.html; www.msf.org/article/cholera-ango- la-almost-500-new-cases-every-day-msf-urges-government-take-much-stronger-action; www.theguardian.com/world/2007/ feb/22/ethiopia

17 Estimaciones de la OMS y el UNICEF sobre la cobertura inmunización nacional 2013, Revisión 8 de julio de 2014. Disponible en: www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/tcd.pdf (Visitado: 12 de mayo de 2015)

18 Andrea Binder. Is the Humanitarian Failure in Haiti a System Failure? International Development Policy, Revue internationale de politique de développement 2013; 4.3. URL: http://poldev.revues.org/1625. DOI : 10.4000/poldev.1625

Reconocimientos

La autora desea reconocer la invaluable asistencia y contribuciones de muchas personas.

Especialmente a Jacqueline Tong, cuyo documento inédito de investigación e MSF “Neglected Emergencies: epidemics” (2014) ha sido empleado como referencia para varias partes de este informe.

La orientación general estuvo a cargo de Jean-Clément Cabrol, Laurent Ligozat y aportaciones importantes fueron provistas por Micaela Serafini, Caroline Abu Sa’Da, Tammam Aloudat y Bruno Jochum.

Alexandra Brown, Sara Chare, Elias Primoff, Phil Zabriskie, Morgane Studlé y Marjorie Granjon contribuyeron en la edición de este informe.

Bruno De Cock seleccionó las fotografías.

Valérie Babize y Cornelia Tobler proporcionaron el diseño y la coordinación de este informe.

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