1

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④二次健康診断等の結果

事業主に提出

※印の欄は記入しないでください。

職員が記入します。

労

働

者

の

◎裏面の注意事項を読んでから記入してください。折り曲げる場合には

一次健康診断結果欄

▲

事

業

主

証

明

欄

▲

の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

この欄は記入しないでください。

支給

不支給

決定決議書

不支給理由

1 3 1 0 1 1 2 3 4 5 6 0 0 0

1 5 0 0 0 4 2 6

9 0 1 0 6 1 8

9 0 1 0 5 1 4

1 0 0 8 9 1 6

1 1 1 1 1 3 3

9 0 1 0 6 2 0

元　 6 13

×××××××

100 8916

検 索労災　請求書

政策一覧

（R2.3）