NE CEDE MALISНЕ ПАДАЙ

ДУХОМ ВНЕСЧАСТЬЕ!

№ 7–82000

Александр Вейн:«Идея «нервизма» одна из синтезирующих, она неисключает ни биохимии, ни генетики, она непретендует на единственность, но это один изпутей интеграции в понимании природы всехболезней человека».

НАУКАИ ПРАКТИКА

Кафедранервных

болезней ФППОММА им.

И. М. Сеченова

СТР. 4–13

СТР. 18

СигизмундСигизмундСигизмундСигизмундСигизмундКржижановскийКржижановскийКржижановскийКржижановскийКржижановский

БоковаяБоковаяБоковаяБоковаяБоковаяветкаветкаветкаветкаветка

ЛЕКАРСТВАПрепараты для

леченияневрологических

заболеваний

СТР. 14–17

ЮНИФАРМ

2 7–8.2000

Новости

В Москве состоялась презентацияЮжно-Египетского фармацевтическогопредприятия «СЕДИКО» (SEDICO, SouthEgypt Drug Industries Co., A. R. E.). Уп-равляющий директор и ПредседательСовета Директоров – Доктор Ахмед АлиАбоул-Энайн.

Этот завод был построен десять лет на-зад одной из лучших международных ком-паний в области промышленного строитель-ства в фармацевтике – германской фирмой«Фарма Консульт». Технология его производ-ства соответствует всем международнымстандартам и нормам защиты окружающейсреды. Один из крупнейших акционеров «Се-дико» – компания «Органон» (Нидерланды).Большое внимание специалисты компанииуделяют научным исследованиям в областифармакологии. Более 70% препаратов созда-но по их разработкам, а остальные выпуска-ются по лицензиям ведущих фармацевтичес-ких компаний.

«Седико» производит препараты более 100наименований. В России в числе первых за-регистрированы не только известные и хоро-шо зарекомендовавшие себя средства – аце-тилцистеин, пироксикам, ранитидин, ацикло-вир, но и оригинальные препараты и БАД.

Почти все препараты «Седико» имеют но-вейшую лекарственную форму – шипучие бы-строрастворимые гранулы, которые обеспе-чивают высокую биодоступность и эффек-тивность.

Представительство «Седико» в Моск-ве приглашает к сотрудничеству все за-и н т е р е с о в а н н ы еорганизации. Егоадрес: 125167, Моск-ва, Нарышкинскаяаллея, д. 5. Тел.:(095) 213 2828, тел./факс: (095) 214 2842.

Общественный благотворительный фонд поддержкиздравоохранения «Здоровье» провел в Рахманиновскомзале Московской государственной консерватории тор-жественную акцию передачи средств, вырученных отпроведения благотворительных концертов российскихисполнителей классической музыки в Японии. Средства,предназначенные для лечения детей больных туберку-лезом, передала известный общественный деятель Япо-нии, Президент компании «Нипрос» госпожа Мицуру Ита-хаси.

Невозможно со-считать, сколькостраждущих виде-ли эти стены завремя своего суще-ствования и сколь-ко врачей и меди-цинских сестер де-сятилетиями изодня в день прихо-дили сюда на ра-

боту! Только одно перечисление светил оте-чественной медицины займет не одну стра-ницу. Те, кто работает здесь, сегодня не мо-гут не ощущать присутствия этого огромно-го наследства, могучего фундамента, ле-жащего в основе непреходящего авторитета«Склифа». Высокую планку коллектив ста-рается держать.

В интервью нашей газете главный врачинститута как-то сказал: «Когда к нам при-ходят врачи из других институтов и клиник,они долгое время к самостоятельным де-журствам не допускаются – нужно время,чтобы войти в наш ритм. К примеру, толькоопераций по поводу огнестрельных раненийприходится делать от трех до восьми ежед-невно. Не хочу обижать другие больницы –там есть хирурги не хуже, но для работы стакими пациентами, как наши, нужна специ-альная подготовка».

Можно добавить – и подготовка специ-альная, и люди непростые.

В дни юбилеев принято предаваться вос-поминаниям. Итак, что было в начале? Вначале была просьба. Прасковья ИвановнаШереметева попросила своего мужа, гра-фа Николая Петровича, превратить дворец,строительство которого тянулось уже око-ло 10 лет и который, по правде говоря, имбыл ни к чему, в благотворительное заведе-ние – приют для неимущих увечных и боль-ных. Когда она первый раз высказала этумысль, Николай Петрович, наверное, пропу-стил ее мимо ушей. Но когда горячо люби-мая жена неожиданно скончалась от скоро-течной чахотки, а в ее завещании прозвуча-ла та же просьба – сомнения ушли прочь, ион начал перестройку. Да, такой поворотсобытий в 1803 году был возможен.

Прасковью Ивановну похоронили в Алек-сандро-Невской лавре, на могильной плитевыбили эпитафию:

Храм добродетелиДуша ее была,Мир, благочестие и вераВ ней жила.В ней чистая любовь,В ней дружба обитала…Поздравляя коллектив «Склифа» с юби-

леем, желаем ему быть первым среди пер-вых и по лечебной, и по научной работе, ичтобы по части финансирования здесь всебыло отлично. И чтобы пациенты, вспоми-ная своих спасителей, могли сказать: «Храмдобродетели душа у них была, мир, благо-честие и вера в ней жила. В ней чистая лю-бовь и дружба обитала…»

ИНСТИТУТУ СКОРОЙ ПОМОЩИим. Н. В. СКЛИФОСОВСКОГО – 190 ЛЕТ.

П О З Д Р А В Л Я Е М !

Общественный благотворительный фонд «Здоровье» был органи-зован три года назад. За это время им накоплен большой опытработы с гуманитарной помощью. Только за последний год Фондввез и распределил, в соответствии с разнарядками Минздрава Рос-сии, лекарственные средства на сумму, превышающую 50 милли-онов рублей. Они были направлены в 563 лечебно-профилактичес-ких учреждения 26 регионов России. Общее число больных, полу-чивших помощь, составило более 38 тысяч человек.

Фонд «Здоровье» открыт для сотрудничества и приглашает коллег ксовместному участию в новых проектах. Контактный телефон: 956 8281.

СЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

37–8.2000СЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

Клиническая больница № 33 им. А. А. Ост-роумова, одна из старейших московских боль-ниц, известна своими замечательными тра-дициями тесных связей науки и практики. Онаявляется базой кафедр ММА им. И. М. Сече-нова и Московского медицинского стомато-логического Университета. О пользе такогосотрудничества рассказывает главный врач –Сергей Владимирович Колобов:

– Коллективы кафедр, пришедшие в боль-ницу и возглавляемые известными в Рос-сии учеными, вещь крайне важная, и онаслужит главному: повышению уровня, каче-ства медицинского обслуживания. Восемьлет назад больница стала клинической ба-зой кафедры нервных болезней ФППО ММАим. И. М. Сеченова, которой руководит из-вестный невролог А. М. Вейн. Помимо не-врологической клиники нам удалось создатьспециализированную вегетологическуюклинику и сомнологический центр. Все этобыло сделано впервые в России. Эти цент-ры обеспечивают специализированную по-мощь при заболеваниях, которые являютсямассовыми. И вегетативные расстройства,и нарушения сна имеются почти у каждоговторого человека. Конечно, организован-ные центры не решают проблемы в целом.Таких центров должно быть много, поэтомумы надеемся, что, отработав определенныепринципы, проверив их на практике, смо-жем готовить специалистов такого профи-ля, «тиражировать» этот опыт. Нам совер-шенно очевидно, какую роль играют эти цен-тры для полноценной деятельности много-профильной больницы. Мы не сомневаем-ся, что подобные специализированные цен-тры станут со временем подразделениямиобластных и крупных городских больниц. Ко-митет здравоохранения Москвы приложилмного усилий для создания городских веге-тологического и сомнологического цент-ров. По прошествии восьми лет мы пожина-ем плоды этих усилий и понимаем, что идемверным путем в деле приближения специа-лизированной помощи населению.

Редакция газеты «Больница» начинает совместный про!ект с Всероссийским учебно!научно!методическим Центромпо непрерывному медицинскому и фармацевтическому об!разованию Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации.

Цель проекта – содействовать развитию и совершенство�ванию педагогической деятельности высших и средних об�разовательных медицинских учреждений, непрерывнойподготовке и переподготовке кадров для отечественногоздравоохранения.

Мы будем сообщать об изменениях в базовых образова�тельных стандартах, учебных программах, методическихруководствах, о выходе новых учебников, пособий, моно�графий, рассказывать о семинарах, учебных циклах, кон�ференциях и других мероприятиях, которые проводятсяне только в столице, но и в различных регионах России иза рубежом.

Выступить в рубрике «Кафедра» мы приглашаем ректо�ров, деканов, руководителей клиник, организаторов здра�воохранения, специалистов медицинских центров и фар�мацевтических компаний – всех тех, кому есть что сказатьо проблемах и возможностях медицинского образования.Мы готовы опубликовать информацию о новых проектах,планах, коммерческих предложениях, интересных длятех, кто собирается учиться или совершенствоваться в ме�дицинской специальности.

Контактные телефоны: Редакция газеты «Больница»465 4854, ВУНМЦ МЗ РФ 963 8306.

НАУКАИ ПРАКТИКА

ШАГ ВПЕРЕД, ДВА ШАГА НАЗАД?

На расширенном заседании Советов ассоциаций «Росмедпром» и «Рос-фарма», помимо руководителей предприятий-производителей медицинскойпродукции и представителей торгующих фармацевтических организаций,присутствовали председатель Комитета Государственной Думы по охранездоровья и спорту Н. Герасименко и председатель подкомитета по здравоох-ранению Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здра-воохранению и экологии В. Черных. Обстоятельства, заставившие участни-ков экстренно собраться, действительно тревожные: по их мнению, принятиеокончательной редакции Налогового Кодекса РФ, может негативным обра-зом сказаться на качестве лекарственного обеспечения россиян. Ограниче-ние числа медицинских товаров, имеющих льготы по налогообложению, при-ведут не только к скачку цен, уже сегодня обременительных для большин-ства населения, но и, как следствие – к ухудшению финансового состоянияотечественной медицинской промышленности. Производство медикаментов,не имеющих льгот, естественно, будет сокращаться, замедлится процесс ос-воения новинок и техническое перевооружение предприятий.

Между тем медицинская промышленность России, несмотря на колоссаль-ные трудности, сумела сделать шаг вперед – расширилась номенклатуравыпускаемых лекарств, разработан ряд современных промышленных техно-логий, объем производства в 1999 году, впервые за семь лет, превысил объемимпорта. Поправки к Налоговому Кодексу, появившиеся во втором чтении,могут свести на нет эти результаты.

Участники совещания обратились к Председателю Государственной ДумыФедерального Собрания РФ Г. Н. Селезневу с письмом, в котором обоснова-ли необходимость внесения изменений в проект Федерального Закона«О налоге на добавленную стоимость».

Услышат ли законодатели это обращение?

4 7–8.2000 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

– Александр Моисеевич, вы неврологс 50-летним стажем, на ваших глазах и свашим участием проходило становлениенейронауки. Что представляет собой се-годня неврология, какие изменения вовзглядах на эту патологию произошли запоследние годы?

– Революционные достижения неврологиипришлись на последние 25 лет уходящеговека. Все решительно изменилось, невроло-гия сегодня совершенно иная. Сейчас мыживем врачебной и научной жизнью, какуюнаши учителя не могли себе даже предста-вить. Они росли на морфологии, то есть, дляпонимания природы болезни, а также и окон-чательной диагностики им приходилосьпользоваться клинико-патологическими со-поставлениями. Сейчас различные методынейровизуализации (КТ, ЯМР, ПЭТ) позво-ляют прижизненно исследовать головной испинной мозг человека, клинико-морфологи-ческий анализ стал обыденной нормой при-жизненного изучения больного.

Во-вторых, развитие нейрофизиологическихметодов исследования, позволяющих оценитьфункционирование головного и спинного моз-га, основных двигательных и чувствительныхпроводящих путей, состояние периферическихнервов и мышц. В-третьих, развитие биохи-мии. В-четвертых, – нейрогенетика. Я начи-нал во времена, когда боялись произноситьэто слово. Великий генетик-невролог СергейНиколаевич Давиденков, с которым я был зна-ком, во время этих гонений не мог произно-сить слова и мысли, с которыми он вошел висторию науки. Ну и, конечно, очень большойрывок сделала фармакология, в том численейро- и психофармакология.

Развитие всем этим направлениям нейро-науки дали не только компьютерные, элект-ронные и биохимические технологии, глав-ное – развитие идей, научных теорий и мето-дов. Все новации рождались и разрабатыва-лись учеными разных стран, складывалисьпо крупицам. Не случайно последние 10 лет

века были обозначены как «Де-када мозга». Внесли свой вклади российские ученые. Россияведь это особая страна: Левшамог родиться только у нас! Онподковал блоху. Зачем? Именнопотому, что высокие технологиик нам нередко приходили с опоз-данием, развивалась особая ментальность,другие, и часто необычные, подходы в науч-ных изысканиях. В хорошем смысле они иног-да носят доморощенный характер и не все-гда воспринимаются западными коллегами.

– Что отличает работу ученых вашегоцентра от работы ваших коллег, другихНИИ и кафедр?

– Мы занимаемся всей неврологией, начи-ная от мозгового инсульта и заканчивая тем,что раньше называлось радикулитом или люм-баго. Но мы разработали ряд оригинальныхподходов, которые позволяют нам рассмат-ривать традиционные неврологические про-блемы как бы в новом освещении. Во-первых,нам удалось создать особую область невро-логии, которая называется неврология не-специфических систем мозга. Что это такое?В нервной системе первым был изучен пира-мидный путь – двигательный путь от коры домышцы. Потом исследовались зрительныепути, слуховые пути, пути, которые идут откожи, от мышц к мозгу. Этот комплекс обо-значим как специфическую нервную систему.Но в мозге – в стволе, в височной доле, вгипоталамусе – есть загадочные образования,назначение которых затруднялся определитьдаже великий Бехтерев. Их можно объеди-нить в так называемый лимбико-ретикуляр-ный комплекс – неспецифические системымозга. Пример. Вот у нас есть вегетативнаянервная система – она регулирует деятель-ность внутренних органов. Есть система, ко-торая обеспечивает движение, есть система,которая обеспечивает зрение. А для того, что-бы человек жил, чтобы я мог разговаривать свами, все эти системы должны гармонично

взаимодействовать. Это взаимодействие обес-печивает нам полноценную адаптацию к из-меняющимся условиям внешней среды и по-зволяет осуществлять жизненные программы.Многие болезни возникают из-за того, что ворганизме человека нарушены интегративныенеспецифические соотношения. Неврология не-специфических систем исследует вегетатив-ные и нейроэндокринные расстройства, нару-шения памяти, сна, эмоций.

– Таким образом вы вторгаетесь в зоны,где действуют врачи других «узких» спе-циальностей…

– Неврология для меня не узкая, а базоваяспециальность. У нее есть объединяющаяидея – нервизм. Вот тот отечественный не-рвизм, сеченовский, павловский, который ут-верждает роль нервной системы в развитииразличных форм патологии. Невролог зани-мается отнюдь не только «чистыми» болез-нями нервной системы, но и многими нервно-соматическими расстройствами.

Да, во всех министерских разнарядках не-врология одна из почти 400 узких специаль-ностей. Эта «узость» привела к тому, чтосегодня врачи с трудом понимают друг дру-га. Между тем, у всех специальностей дол-жны быть объединяющие начала. Я вижутри таких начала: генетика, иммунная и не-рвная системы. Мы изучаем неврогенныепричины вообще всех болезней, поэтомуневролог, на мой взгляд, совсем не узкийспециалист.

Вы знаете как говорят: время разбрасы-вать камни, и время их собирать? Наука раз-вивается по тому же принципу, то есть, на-бираются тысячи фактов, а потом уже из

Известный ученый, уникальный клиницист и создатель однойиз лучших отечественных школ специалистов-неврологов.Доктор медицинских наук, профессор, член корреспондентРАМН, заведующий кафедрой нервных болезней ФППО ируководитель Лаборатории патологии вегетативной нервнойсистемы ММА им. И. М. Сеченова, президент РоссийскойАссоциации по изучению головной боли, член правленияЕвропейской Ассоциации по изучению головной боли,почетный член международных научных обществ. Вот далеконе полный перечень заслуг и званий нашего собеседникаА. М. Вейна, главного героя этого номера газеты «Больница».

АЛЕКСАНДР ВЕЙН:Наука – это вопрос природе, которыйнадо четко сформулировать

57–8.2000ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

их синтеза рождается что-то новое. Идея«нервизма» одна из синтезирующих, она неисключает ни биохимии, ни генетики, она непретендует на единственность, но это одиниз путей интеграции в понимании природывсех болезней человека.

– Важная идея, рожденная в вашей шко-ле – неврология неспецифических сис-тем, а теперь расскажите немного об ос-тальных.

– Вы знаете, что мы, неврологи, «живем»в мозге, как в коммунальной квартире. Кар-диолог изучает болезни сердца, гепатолог –печени, эндокринолог желез внутренней сек-реции. Мы делим свою «квартиру» вместе спсихиатрами. Это соединение нас ко много-му обязывает. Поэтому вторая наша идея –это необходимость изучения роли психичес-кого фактора в развитии неврологическойпатологии. Особое значение имеют такиепсихические нарушения, как депрессия и тре-вога. Они сопутствуют многим органическимзаболеваниям нервной системы, являютсяважным фактором в возникновении болевых,вегетативных нарушений, расстройств сна.Мы исходим из того, что человек остаетсячеловеком, что на его здоровье особое влия-ние оказывает психическая сфера, а значит –нельзя лечить парезы, не леча того, что мыназываем душой человека, его психикой.

Третья идея может показаться неожидан-ной: мы изучаем особенности течения болез-ней, которые возникают у мужчин и у жен-щин. Многие болезни у тех и других возника-ют с различной частотой и по-разному проте-кают. Среди головных болей есть так назы-ваемая пучковая головная боль, которая бы-вает только у мужчин. А мигрени и головныеболи напряжения – в большей степени женс-кие болезни. Рассеянный склероз бываетчаще у женщин, но мужчины страдают тя-желее.

Сегодня на все неврологические болезнимы стали смотреть с позиций пола, это оченьмногое нам открывает: другая генетика, дру-гие эндокринные особенности, эмоциональ-ные различия. Мужчины и женщины, без пре-увеличения, две самостоятельные популяции:с разными ролевыми функциями, психологи-ей, мотивацией, установками. Ну разве мож-но все это не заметить и сказать: ну, у неголюмбаго – и люмбаго.

Пойдемте дальше. Я считаю, что в наукенадо формулировать простые вопросы. Вооб-ще, с чего начинается наука? С вопроса приро-де, который надо четко сформулировать.

Многие неврологические синдромы быва-ют исключительно, либо преобладают, сле-ва или справа. Казалось бы, какая разница?Однако, левосторонняя и правосторонняяэпилепсия, левосторонний и правостороннийпаркинсонизм, левосторонняя и правосторон-няя мигрень – болезни, не идентичные по сво-им клиническим проявлениям и течению. Наэто мало обращали внимания! Это наша чет-вертая идея.

Очень долгие годы мы занимаемся про-блемой сна. Я и мои сотрудники были первы-ми в России, кто записал полиграфию сна.То есть во время сна мы записываем, как учеловека работает мозг, как работают мыш-цы, как работают глаза, как работает серд-це. С помощью сонной полиграфии мы ис-следовали нарушения сна (в народе это на-зывают бессонницей, но в действительностибессонницы не существует), исследовалитакже повышенную сонливость. И здесь мывышли на интересную идею! Попробуем изоб-разить графически жизнь человека. Мы ри-суем ее просто, вот так: семь ступенек. Пер-вая – напряженное бодрствование, вторая –просто бодрствование, третья – расслаблен-ное бодрствование, четвертая – дремота,следующая – неглубокий медленный сон,следующая – глубокий медленный сон, ифантастическая стадия – фаза быстрого сна,это когда у нас бывают сновидения.

Что происходит сегодня в меди-цине? Больного изучаютисключительно

в состоянии бодрствования: утром или днемк нему приходит врач или он приходит к вра-чу, его смотрят, делают анализы, меряютдавление. Статичная фотография, как в ва-шей газете. На наш взгляд, это неправиль-но: болезни надо рассматривать в динамике,в семи указанных выше функциональных со-стояниях. Есть болезни, которые возникаюттолько во сне, есть болезни, которые возни-кают только в состоянии бодрствования. Всеэто мы называем функциональной невроло-гией. Что такое функциональная неврология?Это семь функциональных состояний, черезкоторые болезнь протекает, демонстрируясвои особенности.

На базе функциональной неврологии мыпришли к изучению медицины сна. Что такоемедицина сна? Это анализ всех болезней,которые возникают во время сна: инфаркты,инсульты, бронхиальная астма, мигрени, ве-гетативные кризы. Мы изучаем, когда и какони возникают, в каких состояниях и чем ониотличаются от тех же болезней, возникаю-щих в состоянии бодрствования. Например,инфаркты сна и инфаркты бодрствованияимеют разные последствия, разные ослож-нения, разное течение.

Вот я вам рассказал об основных нашихидеях. В свете этих идей мы изучаем болез-ни с позиций функциональной неврологии, бо-лезней мужчин и женщин, левых и правыхсиндромов, медицину сна.

– Как создавалось ваше научно – учеб-но-практическое объединение? С чеговсе начиналось?

– Все начинается с учителей. У меня былодва замечательных учителя – академикиРАМН А. М. Гринштейн и Н. И. Гращенков. Вбудущем году исполняется 100 лет со днярождения Николая Ивановича. Его уже дав-но нет. Это уникальный человек: он был нар-комом здравоохранения, первым директоромММА им. Сеченова и первым директором ин-ститута неврологии. У Александра Михайло-вича я учился еще студентом, тогда это был

6 7–8.2000 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

2-й ММИ, занимался в научном кружке, про-шел субординатуру. А потом вся моя после-дующая жизнь была связана с Николаем Ива-новичем. Это были люди очень образован-ные, широкие, и, конечно, имеющие свое на-правление в медицине. Они давно ушли, ивот уже с 1965 года – 35 лет – мне в извест-ной мере приходится хранить это очень бога-тое наследство. Было две возможности: либоего растранжирить, либо прирастить.

Не в один год, а постепенно, не без опре-деленных усилий, складывался комплекс,благодаря которому сегодня мы имеем воз-можность разрабатывать и внедрять нашиидеи. Кафедра нервных болезней ММА им.Сеченова, совершенно особая кафедра –здесь работают 10 профессоров. Сейчас унас идет цикл – обучаются 35 врачей. Циклыразработаны разные: врачи учатся один илидва месяца, есть и выездные – мы были слекциями во многих университетских горо-дах России. Что мы читаем? У нас четыреосновных курса: «Актуальные вопросы кли-нической невралгии», «Неврологические син-дромы», « Этиология и лечение нервных бо-лезней», «Психо-неврологические проблемымедицины».

Сейчас образование, наконец-то, получи-ло свою реальную цену. Люди стали пони-мать, что надо вкладывать средства в про-фессиональную подготовку, в свое будущее.У нас учится много молодежи – 21 аспирант.Кстати, в Академии организован особый фа-культет, который мы называем «факультетгениев». Со всей России собирают талантли-вых студентов, я с удовольствием занима-юсь с пришедшими ко мне ординаторами илиаспирантами. Вот этим студентам, ордина-торам, аспирантам, молодым врачам мы еже-годно читаем специальные элективы: «Мозг –психика болезни», «Мозг – творчество, куль-тура», «Мозг – эмоции поведения», «Невро-логия неспецифического мозга». Лекции: «Ме-дицина сна», «Язык тела», «Психомоторика»,«Катастрофы сознания», «Пароксизмальныймозг». Мы берем темы, которые нигде и ни-когда не поднимались, читаем совершенноуникальные, на мой взгляд, лекции. Я счи-таю, что в подготовке наших врачей большевнимания надо уделять формированию куль-

турного слоя, врач не может без этого нор-мально жить и работать.

Вообще, за долгие годы работы в этих сте-нах, под моим руководством защищено50 докторских и 200 кандидатских диссерта-ций. У нас издано 35 монографий – все ониродились в большой степени из диссертаци-онных исследований.

Что является веянием современной меди-цины? Специализация. Когда-нибудь, я наде-юсь, в здравоохранении страны будет так:на переднем фланге – семейный врач, а заним специализированные центры. Частичноэто уже есть – появились кардиологические,офтальмологические, онкологические, эндок-ринные центры. Та же потребность и в невро-логии. Мы создали Центр по изучению сна.Первый в Москве и в России. Мы сейчас го-товим специалистов, которые будут работатьв других регионах – Санкт-Петербурге, Ниж-нем Новгороде. У нас уже есть свой вегета-тивный центр: первая в России Вегетативнаяклиника действует на базе ГКБ № 33, тамработают врачи и психологи. На базе ГКБ №83 мы будем изучать проблемы нейро-реаби-литации после инсульта, при рассеянномсклерозе и прочих болезнях. Совсем недав-но мы открыли в Москве на Ленинградскомпроспекте Клинику головной боли – подоб-ных центров тоже еще нигде нет. На очередипятый центр – для больных с

Кафедра нервных болезней факультета постдипломногопрофессионального образования московской медицинскойакадемии им. И. М. Сеченова проводит обучающие циклыдля врачей неврологов:

«Основные вопросы неврологии» (сертификационный цикл) – дли!тельность 8 недель.

«Неврологические синдромы» – длительность 4 недели.«Этиология и лечение нервных болезней» – длительность 4 недели.Дополнительную информацию и путевки можно ПОЛУЧИТЬ по адресу:

Москва, ул. Россолимо, д. 11, Клиника нервных болезней, комната 342(учебная часть) и телефону 248 6944 (Воробьева Ольга Владимировна,Васильчикова Наталия Владимировна).

Курс сомнологии при кафедре неврологии факультета постдипломногопрофессионального образования московской медицинской академииим. И. М. Сеченова проводит обучающие циклы для врачей разных специ+альностей:

«Практическая сомнология» – длительность 4 недели.«Актуальные вопросы сомнологии» – длительность 1 неделя.Дополнительную информацию можно получить по телефону 268 2416.

невротическими и истерическими расстрой-ствами.

Необходимость в подобных центрах ост-рейшая. Наши пациенты – люди зрелого тру-доспособного возраста, а болезни, которымиони страдают, без преувеличения, носят ха-рактер эпидемический. Посмотрите: голов-ные боли имеются у 86% населения, наруше-ния сна у 50%, вегетативные расстройствадиагностируются у 78% детей и примерностолько же у взрослых. Практически людиостаются без специализированной медицин-ской помощи, занимаются самолечением,ориентируясь на рекламные ролики.

– Александр Моисеевич, большое вамспасибо за интересную беседу. И после-дний вопрос: из того, что вами сделано,что самое главное и как это все уда-лось?

– Самое главное… Собрать коллективединомышленников, сформулировать пер-спективные идеи и над ними последователь-но работать. Как? Если я чего-то добива-юсь, то это потому, что у нас очень силь-ная команда. Я в молодости занимался во-лейболом, я игрок командный. А командаесть команда.

77–8.2000ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

– Яков Иосифович, насколько этановая дисциплина, сомнология, при-жилась в медицине?

– Сомнология на сегодняшний день –одна из наиболее динамично развиваю-щихся медицинских специальностей. ВСША, к примеру, более 600 сомнологи-ческих центров, во Франции – более ста,а у нас – лишь в нескольких клиниках за-писывают сон. Аппаратуру для этого, по-мимо столицы, закупили еще в несколь-ких регионах России, но активность покаявно недостаточная. В 1998 году намибыла организована первая Всероссийс-кая конференция по сомнологии, вторая –пройдет в ноябре 2000-го. Эти форумы,демонстрирующие определенный дина-мизм российской сомнологии, по нашемурешению проводятся раз в два года –время достаточное, чтобы появился но-вый опыт, знания, работы.

Кроме того, в прошлом году при ка-федре неврологии ММА им. Сеченованачал действовать курс сомнологии. У наспроводятся циклы тематического усовер-шенствования в двух направлениях. Пер-вое – это систематическая четырехне-дельная «штучная» подготовка людей,

которые будут зани-

маться сомнологией. Они достаточно глу-боко изучают теоретические нейрофизи-ологические и нейрохимические основыдеятельности мозга во сне, учатся накла-дывать электроды, расшифровывать за-писи, назначать адекватное современноелечение. Этот курс называется «Практи-ческая сомнология».

Второе – цикл «Актуальные вопросысомнологии», который длится неделю ирассчитан на врачей всех специальнос-тей. За это время они знакомятся с тем,какие проблемы и какими путями решаетсовременная сомнология, а также осоз-нают, что это еще одна интереснейшаяобласть медицинских знаний.

Вообще вся отечественная сомнологияначалась с того, что в 1968 году под ру-ководством Александра Моисеевича Вей-на была впервые зарегистрирована по-лиграмма сна, т. е. записаны необходи-мые объективные данные, позволяющиерасшифровать структуру сна человека.В настоящее время член-корреспондентРАМН профессор А. М. Вейн является на-учным руководителем вышеперечислен-ных центров.

– И все же многие врачи плохо себепредставляют, что такое сомнология,

а люди, с медициной напрямую несвязанные, вообще такого слова неслышали…

– А между тем, очень много людей пло-хо спит – около 50 процентов всего насе-ления. Половина из них нуждается в кон-сультации специалиста в области нару-шений сна (сомнолога) и лечении. Неслучайно в мире так много центров поизучению сна. Американцы подсчитали,что они теряют до 16,2 миллиардов дол-ларов из-за нарушений сна у граждан (этоодна статистика, по другим данным – до40 миллиардов) – это аварии невыспав-шихся водителей, пешеходы, не успев-шие перейти улицу, операторы компью-терных систем с замедленной реакцией ит. д. Это насущная проблема, суть кото-рой у нас пока не понимает широкая об-щественность. Для того, чтобы нести вмассы «доброе и вечное» о сомнологии,сотрудники наших центров уделяют мно-го времени выступлениям в средствахмассовой информации и в научно-попу-лярной литературе.

Есть и еще один нюанс, который сле-дует учитывать – одна и та же болезнь

может дебютировать и

На базе ГКБ № 33 находится сразу несколько сомнологическихцентров. Первым в 1992 году был основан центр сомнологическихисследований Московской медицинской академии им. И. М. Сеченовадля решения в основном научных задач. Создание в августе 1994 годаМосковского городского сомнологического центра Комитетаздравоохранения Правительства Москвы преследовало сугубопрактические цели – консультации больных, их обследование,назначение лечения, разработку методических рекомендаций,повышение квалификации московских врачей в области сомнологии,внедрение новых методов лечения в практику. И, наконец, в 1997 годуобразован Сомнологический центр Минздрава РФ для внедрениясовременной сомнологии в российскую медицинскую практику.

Мы беседуем с Яковом Иосифовичем Левиным, профессором кафедрынервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, директоромсомнологического центра Минздрава РФ, заведующим московскимгородским сомнологическим центром.

СОМНОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

8 7–8.2000 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

в состоянии бодрствования, и во сне. Таквот те, которые развиваются во сне, про-текают, как правило, тяжелее. Это каса-ется инсультов, инфарктов, приступовбронхиальной астмы, головной боли. Этипроблемы изучает медицина сна

– И все же, кто они, пациенты, об-ращающиеся к вам за помощью?

– Причины нарушения сна многообраз-ны – стресс, эмоциональный дисбаланс,нервные и психические заболевания, ин-токсикации (особенно алкоголизм, нар-комания) нарушения работы сердца, ды-хания и т. п. Причин может быть оченьмного, и в каждом конкретном случае мыпытаемся их выявить. Проблема заклю-чается в том, что эти, казалось бы доста-точно безобидные вещи, могут вызватьи повышение давления, и головную боль,и нарушение потенции у мужчин, и ухуд-шение памяти, и даже внезапную смертьво сне.

Рассматриваем и такие проблемы, каксиндром беспокойных ног, периодичес-ких движений конечностей во сне. Паци-ент зачастую приходит с жалобой, что онплохо спит, а когда мы объективно начи-нам его сон оценивать, оказывается, чтоэто ощущение порождено процессами,порожденными самим сном.

К нам часто приходят больные с таки-ми проблемами, как снохождение, сного-ворение, скрежетание зубами, энурезы,и причину их очень часто выявляем имен-но мы. Это может быть избыточно глу-бокий сон или наоборот – недостаточноглубокий.

В этом плане неоценимую роль играетобъективное исследование сна с помо-щью полисомнографии, осуществляемойна специальных компьютерных комплек-сах с видеомониторированием. Пока че-ловек спит, при помощи аппаратуры снего снимаются показания, которые за-писывают на компьютер. Нами разрабо-

тан свой полисомнографическийк о м -

пьютерный комплекс, который по своимпоказателям ничуть не уступает зарубеж-ным аналогам, а собственное программ-ное обеспечение позволяет использо-вать международные стандарты для сво-их нужд. После того, как все показателизаписаны, начинается обработка данных.В конечном счете выстраивается кривая,которая называется гиппограмма, позво-ляющая судить о структуре сна, качествеи количестве стадий и фаз его составля-ющих у конкретного человека.

Представьте, приходит пациент, утвер-ждающий: «Я совсем не сплю». А когдамы начинаем объективно смотреть, ока-зывается спит, порой даже восемь ча-сов, но не осознает свой сон, то есть на-рушено восприятие сна. Объективныеисследования помогают установить ис-тину.

– Каковы методы коррекции сна,рекомендуемые вашими центрами?

– В первую очередь – фармакологи-ческие методы коррекции. Сейчас появи-лись достаточно хорошие лекарства. Вкачестве примера можно привести пре-параты с коротким периодом полужизни.Они практически не вызывают отрица-тельного эффекта, который часто порож-дается долгоживущими снотворнымилекарствами, и не нарушают дыхания восне. Очень неплох безрецептурный пре-парат Мелаксен (мелатонин).

Есть и нелекарственные методы лече-ния. Тут прежде всего следует упомянутьпсихотерапию. Есть ряд приборов, кото-рые используются за рубежом, но поканеизвестны в России. Помогает иглореф-лексотерапия, физиотерапия, фототера-пия (лечение ярким белым светом). Пос-ледний метод очень интересен, так какнаряду с высокой эффективностью онсовершенно безопасен. Фототерапия на-значается, как правило, в утренние часы,но если есть необходимость активнойночной деятельности, фототерапию про-водят и вечером, например, медперсо-налу перед ночным дежурством.

Есть и наши собственные наработки, вчастности – программа «Музыка мозга».

Элект-

роэнцефалограмма человека преобразу-ется в музыку, записываемую на аудио-кассету (или CD), которую пациент про-слушивает в соответствии с индивидуаль-ными инструкциями. Эффективность это-го метода – 75–78 процентов случаев, чтонаряду с безопасностью и отсутствиемпобочных эффектов делает его весьмапривлекательным.

И еще одно хотелось бы подчеркнуть.Людям с плохим сном нельзя долго зани-маться самолечением. В случае перенап-ряжения, стресса человек может один-два раза воспользоваться лекарствами,лучше растительного происхождения,они хорошо известны (тот же корень ва-лерианы), но если улучшение сна не на-ступает, не нужно спрашивать у коллег исоседей, какое средство помогает им.Если плохой сон вызван нарушением ды-хания во сне, прекрасное снотворное, ко-торое помогает другому, может привес-ти к крайне нежелательным, а порой итрагическим последствиям.

Этому человеку нужно обратиться к не-врологу, и он, выслушав все жалобы,либо сам назначит лечение, либо напра-вит его к нам в центр. В московском го-родском центре за год консультируетсяпорядка тысячи человек. Это может бытьпросто беседой со специалистами, а в300–350 случаев проводятся полисомног-рафические исследования. В нашем Цен-тре каждую ночь проводится объектив-ное исследование сна сразу трех пациен-тов; есть также аппаратура, позволяю-щая осуществлять исследование сна ам-булаторно, в других отделениях больни-цы, и даже на дому.

Консультации у нас для жителей Моск-вы и Московской области бесплатные.

Сомнологический центр МЗ РФ имосковский городской сомнологи-ческий центр проводят обследованиеи лечение больных с нарушениямисна, храпом и остановками дыханияво сне, эпилепсией, снохождением,сноговорением и др.

Тел.: (095) 268 2416.

97–8.2000

– У людей в определенных ситуациях, чащевсего в результате реакции на стресс, психо-травму, при каких-то личностных конфликтахвозникает бурная вегетативная реакция. Онаможет проявить себя в учащенном сердцебие-нии, возникновении перебоев в работе сердца,нарушении дыхания, артериального давления,головокружении, онемении конечностей, внут-ренней дрожи, ознобе. Это состояние раньшеназывалось вегетативным кризом. Сейчас мыперешли на международную терминологию иназываем его «панической атакой». Потомучто все вышеперечисленные болезненные про-явления обязательно сопровождаются изме-нением психического состояния пациента: онпаникует, испытывает страх.

А еще раньше эти состояния называли ги-поталамическими кризами, их связывали спатологией определенной области мозга – ги-поталамуса. Сегодня ясно, что «паническиеатаки» в первую очередь – это следствие не-вротических расстройств (неврозов).

Панические атаки опасны тем, что ведут ксерьезной социальной дезадаптации людей.Если человек был «атакован» в метро, онможет отказаться ездить этим видом транс-порта, если за рулем автомобиля – он станетбояться ездить на машине и т. д. Все этоведет к тому, что опасения человека из раза враз нарастают. Сначала он боится ездить,затем выходить из дома один, потом, нако-нец, возникает ситуация, когда и дома он одиннаходиться не сможет – вдруг что-нибудь слу-чится. Возникает более тяжелая патология –агорафобия, ограничительное поведение.

Для улучшения состояния пациентов недо-статочно только вегетотропных препаратов(альфа- и бета-адреноблокаторов), нужны ле-карства, воздействующие на психическуюсферу. И врач, назначая лечение, долженвыбирать их в зависимости от того, какие эмо-ционально-личностные расстройства превали-руют в каждом конкретном случае: что это –тревога, страх, депрессивное расстройство.

Чаще всего панические атаки лечат двумятипами препаратов – транквилизаторами (кса-накс, клоназепам) и антидепрессантами (амит-риптилин, флуоксетин). Иногда назначаетсякомбинированное лечение – антидепрессантысовместно с вегетотропными препаратами.Это средства профилактики панической ата-ки. А ее острое воздействие на человека «га-

сится» (транквилизуется) при помощи релани-ума, седуксена.

Думаю, одной из самых распространенныхошибок врачей до сих пор является то, что онипытаются лечить панические атаки при помо-щи вегетотропных препаратов, но слабо ис-пользуют антидепрессанты.

Второй, и не менее важный вид леченияпанических атак – психотерапия.

Уникальность нашего вегетологическогоцентра и нашего подхода состоит в том, чтомы лечим больного по всем направлениям –как медикаментозным, так и психотерапев-тическим. И, что немаловажно, психотера-пию больного проводят не неврологи, а дип-ломированные психологи, потому что прилечении панических атак, этих параксизмаль-ных вегетативных состояний, выяснить пер-вопричину – почти всегда – наполовину выле-чить человека.

Специалисты вегетологического отделенияметодом психологической коррекции доводятдо сознания пациента, что паника не оправда-на. У него не может внезапно остановитьсясердце, не может быть инфаркта миокарда,остановки дыхания, он не умрет. Если в левойстороне грудной клетки покалывает, учащенпульс, меняется давление, очень важно дляпонимания больного, что это не заболеваниесердца, а лишь вегетативная реакция. И чембольше он будет ее бояться, тем сильнее онастановится.

Мы часто говорим больным, что если выокажетесь в ситуации, когда рядом нет ниврача, ни близкого человека, на помощь кото-рого вы рассчитываете, не нужно бояться.Необходимо знать, что ни к каким драмати-ческим последствиям приступ не приведет.Надо расслабиться и принять либо 30 капельвалокордина, либо положить под язык таб-летку тазепама.

В случае гипервентиляции (когда больнойначинает очень часто и избыточно глубоко ды-шать) при вегетативном кризе не всасываетсяв достаточной мере кислород, появляется со-стояние мозговой гипоксии, возникает нару-шение нервно-мышечной передачи – все этоможет привести даже к обморочному состоя-нию (но не более того). Сталкиваясь с такимислучаями, мы учим пациентов правильно ды-шать – чтобы выдох был длиннее вдоха, что-бы человек дышал животом, а не грудью.

В нашем вегетативном центре мы лечими нейроэндокринные расстройства. Это из-быточный вес, ожирение, связанные в пер-вую очередь с нарушением функционирова-ния тех мозговых систем, которые заведу-ют пищевым поведением, обменом веществи гормональным статусом. Нарушение жи-рового обмена никогда не бывает «одино-ко», а чаще всего является следствием на-рушения пищевого поведения. Разновидно-стей пищевого поведения много. Это надоучитывать в лечении. Больные могут естьне потому, что они голодны, а потому чтоони тревожны, депрессивны, расстроены. Тоесть, в основе приема пищи лежит аффек-тивно-эмоциональное состояние. Есть люди,которые «запивают» свою тревогу алкого-лем, а в нашем случае – ее заедают, и пред-почитают при этом мороженое, пирожное,шоколад, и это действительно помогает из-бавиться от тревоги, депрессии, внутренне-го напряжения. Сладости выступают свое-го рода лекарством, улучшают эмоциональ-ное состояние больных, но неизбежно ве-дут к ожирению. Как правило, эта катего-рия наших пациентов очень стрессодоступ-на, в основе их патологии лежат тревожно-депрессивные реакции.

При лечении этих больных используется ивегетотропная, и психотропная терапии и пси-хотерапия. Мы помогаем выработать новыйстиль пищевого поведения, выработать стрес-соустойчивость.

Еще одно направление, которым мы зани-маемся – хронические болевые синдромы,среди которых следует выделить головнуюболь напряжения, которая тесно связана свегетативной патологией.

Мы лечим больных в стационаре, потомнаблюдаем амбулаторно, используя все дос-тупные современные методы, определяя, ка-кой должна быть терапия в каждом конкрет-ном случае.

Московский вегетативный центр создан на базе ГКБ№ 33 в 1994 году.Здесь работают неврологи, терапевты, психологи. Сотрудники кафедрынервных болезней ФППС ММА им. И. М. Сеченова тесно и постоянновзаимодействуют с коллективом больницы, проводя совместные обходы иразборы, осуществляют систематические консультации больных. О работецентра нам рассказала Татьяна Грациевна Вознесенская, д. м. н.,профессор кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

ВЕГЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

10 7–8.2000

– Андрей Борисович, насколько опасносамолечение при головных болях?

– В этом, казалось бы, нет ничего плохо-го, но я бы обратил внимание на несколькихмоментов.

Во-первых, головная боль может бытьсимптомом опасного заболевания. И хотятаких случаев не так много (5–10%), но, каквы понимаете, лечить их нужно не таблет-ками от головной боли.

Во-вторых, – это сами анальгетики. Вмире ежегодно регистрируются сотни ты-сяч случаев побочных эффектов при зло-употреблении анальгетиками, что на самомделе очень серьезно.

И третье. Может показаться удивитель-ным, но длительное употребление обезболи-вающих препаратов может привести к разви-тию мучительных ежедневных головных бо-лей. К примеру, недавно обратившаяся к намженщина принимала до трехсот (!) таблетокв месяц, но головные боли только усилива-лись и состояние ее все ухудшалось.

Вообще, должен сказать, что многие из об-ращающихся к нам пациентов, в особо запу-щенных случаях, сами приходят к пониманиютого, что большое количество лекарств не толь-ко неэффективно, но главным образом вредно.

– Как вообще появилась идея созданияэтой клиники?

– Дело в том, что подобные центры появи-лись за рубежом около 20 лет назад. Идеяпроста. Если у человека болит голова, у негоесть адрес, где на все его вопросы ответятспециалисты в этой области. Не надо тратить

время и деньги на походы к раз-ным врачам, проводить иног-

да неоправданные до-полнительные

исследо-в а -

ния. Кстати, знаете сколько в среднем тратитврач общей практики на осмотр пациента сголовной болью? Не более 2–5 минут. Это не-допустимо. К сожалению, в наших рядовыхполиклиниках это не редкость. Я думаю, чтоне врачи виноваты, а перегруженность при-емов. Между тем, правильно установить при-чину головной боли не всегда бывает просто.

В нашей клинике созданы все условия длядиагностики и лечения головной боли. С па-циентом работают столько, сколько нужно,чтобы решить его проблему. Иногда доста-точно подробного разговора со специалистом.Для уточнения диагноза, при необходимос-ти, проводятся дополнительные исследова-ния.

– Кто работает в вашей клинике?– Наш коллектив – это команда подготов-

ленных специалистов-неврологов, нейрофи-зиологов, психотерапевтов, специалистов помануальной терапии, массажу, рефлексоте-рапии. Руководителем является член-корр.РАМН профессор Александр Моисеевич Вейн.

– Какие болезни вы лечите?– Прежде всего это головные боли. Хорошо

знакомая мигрень – только одна из них. Однакочаще всего мы встречаемся с головными боля-ми напряжения – детищем ХХ века. Монотон-ность, давящий характер, связь со стрессом,переутомлением, напряжением мышц головы ишеи – вот ее основные характеристики. Крометого, мы принимаем пациентов с вегетативнойдистонией, приступами сердцебиения и нехваткивоздуха, потливостью, болями в спине, с тре-вожными и депрессивными нарушениями и дру-гими заболеваниями нервной системы.

– А есть ли связь между депрессией иголовной болью?

– Вообще, хроническая головная боль и деп-рессия тесно связаны. У них общая нейрохи-мическая основа – дефицит серотонина в моз-ге. В таких случаях анальгетики не решаютпроблемы. Главными в лечении этих пациен-

Андрей Борисович Данилов, профессор профессор кафедры нервныхболезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, медицинский директор Клиникиголовной боли:

«Головная боль – одна из наиболее частых жалоб пациентов. Ееиспытывают до 90 процентов всего населения. При этом в 80 процентахслучаев к врачам не обращаются, а предпочитают лечитьсясамостоятельно».

тов становятся антидепрессанты, фототера-пия, психотерапия.

– Есть ли в вашей клинике какие-нибудьновые методы диагностики или леченияголовной боли?

– Наряду с хорошо известными современ-ными методами (ЭЭГ, УЗДГ, ЭНМГ) мы рас-полагаем некоторыми уникальными электро-физиологическими методиками для исследо-вания головного мозга. Среди лечебных нови-нок – биологическая обратная связь, реабили-тационная система «Санспектра 9000», бес-контактная гидромассажная ванна, приборыаудиовизуальной стимуляции. Многие проце-дуры включены в специальные лечебные про-граммы, которые индивидуально адаптируют-ся для каждого пациента.

– А что вы порекомендуете тем, у когонет возможности посетить клинику голов-ной боли?

– При головной боли можно принять параце-тамол, аспирин, или препарат сочетающий этисредства с кофеином или кодеином. Но еслиболи не проходят в течение 3-4 дней, а такжепри повторных приступах разумно обратиться кврачу-неврологу в ближайшую поликлинику.

А своим коллегам врачам я советовал быне пропускать школы по головной боли, а так-же пройти цикл обучения на кафедре невроло-гии ФППО ММА им. Сеченова.

Клиника головной боли профессораА. М. Вейна: Москва, Ленинградский пр-т,д. 26/2, тел.: 933 4525 (м. «Белорусская»)Часы работы 8.30–20.30.

КЛИНИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ

ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

117–8.2000ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

Сергей Борисович Шварков, профессор кафедры нервных болезнейФППО ММА им. И. М. Сеченова, руководитель Центра неврологическойреабилитации при клинической больнице № 83.

– Говорить о работе нервной системы чело-века можно лишь оценивая его адаптивныереакции – способность передвигаться, коор-динировать свое тело в пространстве, адек-ватно реагировать на внешние раздражителии т. д. Все эти функции – продукт деятельно-сти целого мозга. Даже простое движениепальцем – это программа, которую он задает.

В результате неврологических заболеванийпроисходит сбой в слаженной системе. И од-ной из наиболее тяжелых его форм являетсянарушение мозгового кровообращения – ин-сульт. Это своего рода катастрофа мозга снепредсказуемыми для организма последстви-ями. Нарушаются дыхание, сердцебиение, под-держание внутренней среды. Неизбежно ос-таются и могут быть выражены параличи, из-менение походки, координации движений, по-теря чувствительности.

И нельзя эти дефекты вылечить в одноча-сье какой-то таблеткой, медицинской проце-дурой, потому что сломан сам управляющийаппарат – нервная система.

Но не все так безнадежно, и для восстанов-ления есть определенные предпосылки. Че-ловеческий мозг обладает определенным за-пасом прочности и есть возможность его пе-реучить, или, если взять аналогию с компью-тером – перепрограммировать.

Процесс этот проходит в несколько этапов.Первый – лечение того болезненного состоя-ния, которое разрушило нервную систему. Гру-бо говоря – восстановление кровотока или уда-ление опухоли. Это острая неврология, когдас помощью операции, капельниц, таблеток па-циента выводят из катастрофы. Он живет. Нос грубыми дефектами в работе многих системорганизма. Второй этап – это реабилитация.

Больные нашего центра – это те люди, ко-торые перенесли инсульт, черепно-мозговуютравму, обострение рассеянного склероза, ме-нингит.

Человек, перенесший одно из этих серьез-ных заболеваний, плохо адаптирован к про-изошедшим с ним переменам. Нарушение дви-гательных, речевых функций организма паци-ента очень часто сопровождается тяжелойдепрессией, неверием в свои возможности.Вывести больного из этого состояния, помочьему вернуться к полноценной жизни, как раз ипризван курс неврологической реабилитации.

На базе клинической больницы № 83 ФУ«Медбиоэкстрем» Минздрава России мы на-чали работать в 1995 году.

К тому времени на кафедре неврологииММА имени Сеченова появились новые мето-дики, которые требовали своего внедрения впрактику.

день и они начинают работать с больными. Взависимости от рекомендаций – делают мас-саж, занимаются с ними лечебной физкуль-турой, кинезиотерапией, проводят водныепроцедуры, гипербарическую оксигенацию.Все это, как правило, происходит в дообе-денное время.

Инструктор устанавливает тесный контактс пациентами – знает их характер, особеннос-ти течения болезни.

Во второй половине дня – к больным, укоторых нарушена речь, приходит логопед,пациентами с эмоционально-аффектинымирасстройствами занимается психотерапевт.За группами постоянно наблюдает медицин-ский психолог. Прекрасные условия созданыв КБ № 83 и для отдыха пациентов – удоб-ные помещения, развитая служба сервиса имногое другое способствуют их выздоровле-нию.

Для наших пациентов разрабатывают орто-педические изделия индивидуального назна-чения, которые помогают выправить осанку,избежать патологической позы, которую че-ловек после болезни зачастую приобретает.Приятные на вид и недорогие изделия ортопе-дов пользуются у выздоравливающих паци-ентов заслуженным спросом.

Пациенты поступают к нам, как правило,через месяц, три и полгода после инсульта,травмы. Именно в этот период в реабилита-ции можно достичь оптимального результа-та, подходя к решению проблемы в комплек-се.

Об успешной работе центра говорят и запи-си в книге отзывов и пожеланий, ведущейся вотделении. Все пациенты отмечают заметноеулучшение своего состояния, многие после ле-чения вернулись к прежней работе. Появилисьдаже просьбы принять на реабилитационныйкурс зарубежных пациентов.

Курс для пациентов после инсульта со-ставляет 23 дня, с рассеянным склеро-зом – 28 дней. Телефоны Центра невроло-гической реабилитации – 395 6373; 395 6393.

НПО «Звезда» в 1994 году, благодаря ини-циативе профессора Александра МоисеевичаВейна, передало нашей кафедре несколькореабилитационных костюмов для испытаний.Они были сделаны на базе нагрузочного кос-тюма космонавтов «Пингвин», создающегоимитацию гравитации. Благодаря ему космо-навты, находящиеся в состоянии невесомос-ти, получают потоки импульсов, имитирую-щих земное притяжение – поэтому не проис-ходит атрофии мышц, сохраняются рефлек-сы, не возникает остеопороз. Мы начали рабо-тать с этими костюмами – они оказались мощ-ными стимуляторами, позволяющими преодо-левать дефекты движения. После инсульта,последствий черепно-мозговых травм этотсвоеобразный тренажер улучшал координациюпациента, не передвигавшиеся больные начи-нали ходить.

Новые препараты-антидепрессанты, психо-терапевтические методы, находившиеся в на-шем арсенале, позволяли решать проблему вкомплексе. И мы очень благодарны главномуврачу клинической больницы № 83, профессо-ру Геннадию Николаевичу Матвееву, которыйподдержал нас и выделил в клинике две па-латы под неврологическую реабилитацию, апозднее – целое отделение.

Мы набрали персонал, обучили врачей, при-обрели оборудование и начали реализовыватьсвои идеи.

Работать сотрудники кафедры неврологиисразу же начали в тесном контакте с врачамибольницы, которые ведут историю болезни,наблюдают пациентов, а на долю институтс-ких специалистов приходятся осуществлениеавторских методик, лечебных процедур, про-ведение занятий с пациентами. То есть дей-ствует хорошо отлаженный механизм. В от-делении есть свои кабинеты массажа, физио-терапии, реабилитационные залы.

Курс построен по американской модели, ко-торая предусматривает, что три-четыре паци-ента закрепляются за одним инструктором, ион с ними работает на протяжении всего пери-ода реабилитации. И это пациенты очень це-нят – появляется уверенность, что они не бро-шены на произвол судьбы, и здесь им помо-гут. Ведь как в большинстве случаев постав-лено лечение этих больных в обычной клини-ке? С утра пациенту назначают УВЧ, черездва часа – массаж (так как массажист один, апациентов много) и к вечеру, быть может, да-дут таблетку. Все остальное время – пациентпредоставлен сам себе, страхам перед своимбудущим.

В нашем центре врач-невролог, осматри-вая пациента, дает инструкторам задание на

ЦЕНТР НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙРЕАБИЛИТАЦИИ

12 7–8.2000 КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

Проблема головной боли (ГБ) являетсямультидисциплинарной медицинской пробле-мой, так как эта боль может быть причинойсамых различных процессов, локализую-щихся в области головы, проявлением со-матических или психогенных заболеваний.Определение причины ГБ является поройочень сложной задачей, а от решения этоговопроса зависит успешность проводимоголечения. Бытует такое мнение: «Человек,страдающий ГБ, является медицинской си-ротой. Он проходит путь от офтальмологак оториноларингологу, невропатологу, сто-матологу, ортопеду, хиропрактику. Ему на-значают массу анализов, дают огромное ко-личество лекарств, а в конце концов он ос-тается один на один со своей головной бо-лью».

К счастью, всего у 8% больных причинойголовной боли являются тяжелые органи-ческие заболевания: опухоль, черепно-моз-говая травма, инфекция и др. В остальныхслучаях пациенты страдают от первичныхГБ, наиболее частыми среди которых явля-ются головные боли напряжения (ГБН) –54%; мигрень (М) – 38%.

Головная боль напряженияТермин головная боль напряжения при-

шел из международной классификации ГБ1988 года. Ранее врачи использовали сле-дующие синонимы: психомиогенная боль, го-ловная боль от мышечного напряжения,стрессорная головная боль, простая голов-ная боль, эссенциальная головная боль,идиопатическая головная боль, психогеннаяголовная боль. Диагностика ГБН основыва-ется на характерной клинической картине:ГБ носит неприступообразный характер сдлительностью эпизодов боли от 30 минутдо 7 дней. Боль сдавливающая, стягиваю-щая (не пульсирующая), интенсивность, какправило, средняя (боль ухудшает работос-пособность, но не приводит к прекращениюдеятельности). Локализация двусторонняя:лобно-височная, теменно-височная, каска,шлем, обруч, капюшон. Боли не усилива-ются от повседневной физической активно-сти. Могут сопровождаться анорексией,фото- и фонофобией, однако эти симптомыне облигатны как при мигрени. Клиническоеневрологическое и параклиническое иссле-дования органической неврологической сим-птоматики не выявляют.

В патогенезе головной боли напряженияведущую роль играют психические рас-стройства, лидером среди которых являет-ся депрессия. Психические нарушения обус-

лавливают изменение соотношения актив-ности ноци- и антиноцицептивных системорганизма, что приводит к повышению вос-приимчивости к боли. Напряжение перикра-ниальных мышц создает дополнительныйафферентный болевой поток, участвующийв симптомообразовании.

Для лечения ГБН используются как не-медикаментозные, так и медикаментозныесредства.

Немедикаментозная терапия: психоте-рапия, биологическая обратная связь (БОС),постизометрическая релаксация (ПИР), иг-лорефлексотерапия (ИРТ), фототерапия,гимнастика с акцентом на шейный отдел по-звоночника, массаж, физиотерапия.

При эпизодической форме ГБН целесо-образно использовать преимущественно не-лекарственные методы лечения. При хрони-ческой ГБН показана комбинированная те-рапия.

Медикаментозная терапия:1) психотропные средства: антидепрессан-

ты (амитриптилин 75мг/сутки, леривон30–60 мг/сутки, флуоксетин 20 мг/сутки, ко-аксил 12,5 мг 3 раза в сутки, золофт50 мг/сутки и др.); анксиолитики с анти-депрессантным действием (клоназепам2 мг/сутки, ксанакс 1,5–3,0мг/сутки);

2) миорелаксанты: сирдалуд 4–6 мг/сутки.Лечение психотропными средствами дол-

жно проводиться длительно, не менее 6 не-дель. Сирдалуд следует назначать в тече-ние 2–4 недель пациентам, имеющим напря-жение перикраниальных мышц, возможноего сочетание с психотропными средства-ми. Анальгетики целесообразно использо-вать для купирования лишь интенсивной го-ловной боли, и пациент должен быть пре-дупрежден о возможности развития лекар-ственной зависимости при длительном ихприменении.

МигреньМигрень известна человечеству более

3000 лет. В папирусах древних египтян об-наружены описания мигренозных приступов,а также прописи лекарственных средств, ис-пользуемых для лечения этого заболева-ния. Несмотря на это, до сих пор многоеостается загадкой в патогенезе мигрени.Практические врачи и пациенты, страдаю-щие мигренью, не имеют четкого представ-ления о том, излечима ли мигрень? Какиесовременные лекарственные средства наи-более эффективно снимают болевой мигре-нозный приступ? Всех ли больных с мигре-нью нужно лечить и как?

Мигрень является вторым по частоте ви-дом первичной головной боли после голов-ной боли напряжения (ГБН).

Критерии диагностики мигрени былиопределены Международным обществом поизучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразная головная боль дли-тельностью от 4 до 72 часов.

2. Головная боль имеет, по крайней мере,две из следующих характеристик: преиму-щественно односторонняя локализация, че-редование сторон, реже двусторонняя, пуль-сирующий характер, средняя или значитель-ная интенсивность ГБ (нарушает повседнев-ную деятельность), усиление при физичес-кой нагрузке.

3. Наличие хотя бы одного сопровождаю-щего симптома: тошнота, рвота, фонофо-бия, фотофобия.

Мигрень является наследственно обуслов-ленным заболеванием на течение которогооказывает влияние ряд внешних и внутрен-них факторов.

Патогенез мигрени чрезвычайно сложени многие его механизмы до конца не изуче-ны. Современные исследователи полагают,что церебральные механизмы являются ве-дущими в возникновении мигренозного при-ступа. У пациентов с мигренью предполага-ется наличие генетически детерминирован-ной лимбико-стволовой дисфункции, приво-дящей к изменению взаимоотношения анти-и ноцицептивной систем, со снижением вли-яния последней.

Известна при мигрени особая роль серо-тонина. Перед приступом усиливается агре-гация тромбоцитов, из них высвобождаетсясеротонин, что приводит к сужению круп-ных артерий и вен и расширению капилля-ров (что является важнейшим факторомразвития I фазы приступа). В дальнейшем,вследствие интенсивного выделения серо-тонина почками, содержание его в крови сни-жается, что обуславливает вместе с други-ми факторами дилатацию и атонию сосу-дов. Боль при мигрени, таким образом, яв-ляется следствием возбуждения афферен-тных волокон тройничного нерва в резуль-тате выделения ряда биологически актив-ных ноцицептивных веществ, участвующихв формировании нейрогенного воспаления.Процесс этот циклический, в генезе которо-го ведущая роль принадлежит церебраль-ным механизмам.

Лечение мигрени. Значительные успе-хи, достигнутые в изучении патофизиоло-гии мигрени, служат базой современной фар-макотерапии мигренозных цефалгий. Лече-

ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИЕ. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней

ФППО ММА им. И. М. Сеченова

137–8.2000КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

ние мигрени складывается из купированияприступа и профилактического лечения вмежприступный период. Основными требо-ваниями, предъявляемыми к современнымсредствам, являются эффективность, бе-зопасность, быстрота действия. Для купи-рования приступов мигрени используют3 группы препаратов.

1-я группа. При легких и средних по ин-тенсивности приступах могут быть эффек-тивны парацетамол, ацетилсалициловаякислота (АСК) и ее производные, а такжесмешанные препараты: седальгин, пентал-гин, спазмовералгин и др. Действие этойгруппы препаратов направлено на уменьше-ние нейрогенного воспаления, подавлениесинтеза модуляторов боли (простогланди-нов, кининов и др.), активацию антиноцицеп-тивных механизмов мозгового ствола. Приих применении необходимо помнить о про-тивопоказаниях к назначению АСК: нали-чие заболеваний желудочно-кишечного трак-та, склонность к кровотечениям, повышен-ная чувствительность к салицилатам, ал-лергия, а также о возможности развитияабузусной ГБ при длительном и бесконт-рольном применении этих средств.

2-я группа. Препараты дигидроэрготами-на (редергин, дигидроэрготамин, дигидер-гот) обладают мощным сосудосуживающимдействием, благодаря действию на серото-ниновые рецепторы, локализованные в со-судистой стенке, предотвращают нейроген-ное воспаление и, тем самым, купируют миг-ренозную атаку. Наименьшими побочнымидействиями обладает Дигидергот назальныйспрей. Достоинством данного препарата яв-ляется удобство применения, быстрота дей-ствия и высокая эффективность (75% при-ступов купируются в течение 20–45 минут).

3-я группа. Селективные агонисты серо-тонина (имигран, зомиг, нарамиг). Облада-ют избирательным воздействием на серо-тониновые рецепторы мозговых сосудов,предотвращают выделение субстанции Р изокончаний тройничного нерва и нейрогенноевоспаление. Имигран применяется в табле-тированной форме (таблетки по 100 и 50 мг)и инъекционной по 6 мл подкожно. Зомиг –таблетки по 2,5 мг. Побочные явления: чув-ство покалывания, давления, тяжести в раз-ных частях тела, гиперемия лица, усталость,

сонливость, слабость. Эффект наступаетчерез 20–30 минут, максимум через 1 часкупируются самые тяжелые приступы. На-рамиг (таблетки по 2,5 мг) обладает сход-ным с зомигом механизмом действия, од-нако, при его применении реже отмечаетсявозврат приступов мигренозной боли.

Препараты 2-й и 3-й группы являются внастоящее время базовыми средствами, ис-пользуемыми для купирования мигренозныхприступов.

Профилактическое лечение в межприступ-ном периоде проводится больным с часто-той атак 2 раза в месяц и более. При этомнеобходимо курсовое лечение длительнос-тью 2–3 месяца. Пациентам, страдающимредкими мигренозными приступами, профи-лактическая терапия не показана. Основнойзадачей профилактического лечения явля-ется снижение частоты приступов, умень-шение их интенсивности и в целом, улучше-ние качества жизни пациентов. Задача из-лечения от мигрени является неправомоч-ной в силу наследственной природы забо-левания.

Для профилактической терапии использу-ются немедикаментозные методы, а такжеразличные фармакологические средства. Вкачестве немедикаменозных методов исполь-зуют диету с ограничением продуктов, со-держащих тирамин; гимнастику с акцентомна шейный отдел позвоночника; массаж во-ротниковой зоны; водные процедуры; игло-рефлексотерапию; постизометрическую ре-лаксацию; биологическую обратную связь.

Фармакологическое профилактическоелечение мигрени включает препараты раз-личных фармакологических групп, которыеиндивидуально подбирают каждому паци-енту с учетом провоцирующих факторов, со-путствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патоге-нетических факторов мигрени. Наиболее ши-роко используемыми являются бета-блока-торы (анаприлин или обзидан); блокаторыкальциевых каналов (нимотоп, верапамил);антидепрессанты (амитриптилин); антагони-сты серотонина (метисергид, сандомигран,пиритол). Возможно использование неболь-

Библиотека«Вегетативные расстройства (руководство

для врачей)» под редакцией чл. корр.РАМН проф. А. М. Вейна, 2�е издание,Москва, 2000г.

«Болевые синдромы в неврологическойклинике» под ред. чл. корр. РАМНпроф. А. М. Вейна. Москва, «МЕД�пресс», 1999, 372 стр.

«Болезнь Паркинсона и синдром паркин!сонизма» В. Л. Голубев, Я. И. Левин,А. М. Вейн. Москва, «МЕДпресс»,1999, 416 стр.

«Депрессия в неврологической практике»А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская,В. Л. Голубев, Г. М. Дюкова. Москва,1998, 126 стр.

«Боль и обезболивание» А. М. Вейн,А. М. Авруцкий. Москва, «Медицина»,1997, 280 стр.

ших (антиагрегантных) доз аспирина(по 125–250 мг ежедневно), у пациентов бо-лее старшего возраста хорошие результа-ты дает назначение ноотропных препаратов(ноотропил, пикамилон), при наличии аллег-рии – антигистаминные препараты. Наличиемышечно-тонического или миофасциально-го синдрома в перикраниальных мышцах имышцах верхнего плечевого пояса на излюб-ленной стороне боли обуславливает необ-ходимость назначения миорелаксантов (сир-далуда), так как активация триггера можетпровоцировать типичный мигренозный при-ступ. Наиболее эффективной профилакти-кой мигренозной цефалгии является соче-тание нелекарственных и лекарственныхметодов лечения. Эффективное и безопас-ное купирование мигренозных атак в соче-тании с профилактической терапией у паци-ентов с частыми приступами позволяет взначительной степени улучшить качествожизни пациентов, страдающих этим наслед-ственно обусловленным заболеванием.

Материалы этого номера подготовили:корр. Д. Виноградовфото В. Афанасьев

14 7–8.2000

Мелаксен – препарат, содержащий3 мг мелатонина (МТ) – нейрогормона,вырабатываемого эпифизом (Э), сет-чаткой и кишечником. МТ был выделенЛернером и сотрудниками как органо-специфическое вещество из экстрактовэпифиза быков в 1958 г. и впоследствиисинтезирован в лабораторных услови-ях. 10 лет спустя Вюртман, Аксельрод иКелли обнаружили зависимость интен-сивности синтеза МТ от уровня осве-щенности. Синтез МТ осуществляетсяв Э из триптофана, который поступаетв пинеалоциты из сосудистого русла ичерез 5-окситриптофан превращаетсяв серотонин. В темноте происходит уси-ленная реакция превращения – серо-тонин→N-ацетилсеротонин→МТ, осу-ществляемого под влиянием 2-х основ-ных ферментов – N-ацетилтрансфера-зы (NAT) и гидроксииндол-О-метилт-рансферазы. Дневной ритм продукцииМТ зависит от активности NAT в сет-чатке, которая в свою очередь зависитот ионов кальция, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты. СодержаниеМТ в плазме крови человека ночью в2–4 раза выше, чем днем; примерно60–70% МТ выводится с мочой ночью впериод между 23-мя и 7-ю часами. Со-держание МТ – возрастзависимо и мак-симально в детские годы; люди сред-него возраста вырабатывает лишь по-ловину количества «детского» МТ; встарших возрастных группах отмечает-ся дальнейшее значительное снижениеуровня гормона.

Биологические эффекты МТ, обсуж-даемые в литературе многообразны:снотворный, гипотермический, антиок-сидантный, противораковый, адапто-генный, синхронизационный.

Наш опыт применения мелаксена внаибольшей степениохватывает пробле-му нарушения сна убольных с различ-ной патологией.

У 40 больных ин-сомнией ввозрасте – от20 до 70 лети продолжи-тельностьюинсомнии –от 6 до 360

месяцев (при частоте эпизодов инсом-нии – от 3 до 7 в неделю) мелаксен ис-пользовался в течение 5 дней по 3 мгна ночь. Ведущими клиническими про-явлениями были трудности вхожденияв сон и его поддержания. Уже послепятого приема выявлена положитель-ная динамика субъективных характери-стик сна: снизилось время засыпания иколичество ночных пробуждений, по-высилось качество сна и качество ут-реннего пробуждения. Это свидетель-ство того, что даже при достаточнократком применении Мелаксена мож-но добиться вполне приличного субъек-тивного улучшения сна.

Для больных мозговым инсультомнарушения цикла «сон-бодрствование»весьма актуальны и представлены ин-сомнией (с нарушениями засыпания итрудностями поддержания сна) и инвер-сией цикла с дневным сном и ночнымбодрствованием. Мелаксен этим паци-ентам назначался в острейшем перио-де инсульта в дозе 3 мг на ночь в тече-ние 14 дней. По данным анкет качествосна улучшилось, дневная сонливостьснизилась или исчезла вовсе. По ре-зультатам объективного изучения сна(полисомнографии) длительность снаувеличилась, время засыпания и дли-тельность бодрствования снизились,количество пробуждений из сна умень-шилось. Важно подчеркнуть, что Ме-лаксен хорошо взаимодействует с пре-паратами, получаемыми этими пациен-тами, такими как антиагреганты, анти-коагулянты, вазоактивные препараты,антибиотики и др. Существенным пред-ставляется то, что МТ обладает анти-оксидантной активностью, так как ок-сидантный стресс по современным пред-ставлениям является важнейшим зве-ном патогенеза мозгового инсульта. Помнению некоторых авторов по антиок-сидантной активности МТ превосходитвсе известные препараты. Следует так-же учитывать то, что МТ прекраснопроникает через гематоэнцефаличес-кий барьер.

Нарушения сна являются облигатнойсоставляющей фибромиалгии – синд-рома, характеризующегося также хро-нической диффузной несуставной мы-шечно-скелетной болью в определен-ных точках (выявление 11 из 18 такихточек служит важным диагностическимкритерием этого заболевания), скован-ностью, быстрой утомляемостью и деп-

рессией. С целью уменьшения наруше-ний сна Мелаксен применялся в дозе1,5 мг за 30 минут до укладывания впостель, длительность лечения –10 дней. После курса лечения Мелак-сеном по данным психологического те-стирования и анкет у больных отмече-но не только улучшение качества сна,но также снижение уровней депрессиии боли. При полисомнографии выявля-ется снижение времени засыпания идлительности бодрствования во сне,урежение частоты феномена «альфа-дельта сон» (показатель сна, весьма ха-рактерный для больных фибромиалги-ей и депрессией).

Таким образом, Мелаксен являетсядостаточно эффективным и безопаснымснотворным средством, которое можетбыть рекомендовано во всех случаяхнарушений сна у больных любого воз-раста и с любой сопутствующей пато-логией без каких-либо видимых нега-тивных последствий. Мелаксен успеш-но сочетается с вазоактивными, анти-агрегантными и антибактериальнымипрепаратами, в частности у больныхмозговым инсультом. Имеющийся со-временный опыт применения Мелаксе-на не дает окончательных рекоменда-ций по времени его использования. Вэтом аспекте нам представляется дос-таточным 14–21-дневный срок приемапрепарата с возможными последующи-ми повторными курсами. С учетом того,что нарушения сна, инсульты и многиедругие заболевания многократно чащевозникают у людей старших возрастныхгрупп, когда уровень МТ резко снижен,есть достаточные основания предла-гать Мелаксен в качестве не только ле-чебного, но и профилактическогосредства. Весьма актуальна также про-блема временного десинхроноза (воз-никающего, например, при быстром пе-ремещении через часовые пояса) исвязанных с ним нарушениях цикла«сон-бодрствование», которые успеш-но купируются Мелаксеном. Примеромдесинхроноза может служить и пред-менструальный синдром, при которомМелаксен оказался весьма эффектив-ным.

Многообразие биологических эффек-тов Мелаксена, его высокая эффектив-ность и безопасность позволяют предпо-ложить, что далеко не все его возмож-ности достаточно активно используютсяв современной медицине.

МЕЛАКСЕН В ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ СНАЯ. И. Левин, кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова

ЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

157–8.2000ЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

В международной классификации на-рушений сна инсомния определяется как«затруднение инициации и/или поддер-жания сна». История научного изученияинсомнии насчитывает более двух тыся-челетий, начиная с трудов Аристотеля(350 г. до н. э.). В последние годы отме-чается устойчивый рост научных иссле-дований в области нарушений сна. Отча-сти это объясняется развитием представ-лений о нарушениях дыхания во сне како независимом факторе риска острой сер-дечно-сосудистой патологии и формиро-ванием мультидисциплинарного подходак их изучению. Но и сама проблема ин-сомний привлекает все большее внима-ние, что связано не только с высокой рас-пространенностью инсомний (до 45–50%всей популяции, а 9% и 12% имеют регу-лярные и частые нарушения сна соответ-ственно), но и со значительным сниже-нием качества жизни у больных инсом-нией. Последнее определяет большуюсоциально-экономическую значимостьинсомнии. Например, показано, что вСША общие (прямые и непрямые) поте-ри от инсомнии составляют до 16,2 млрд.долларов в год.

Поскольку инсомния чаще всего носитвторичный характер, этиология инсомнииопределяет выбор тактики лечения. На-пример, в случае вторичной инсомнии,связанной с ведущими депрессивнымипроявлениями, применяются антидепрес-санты в сочетании с седативными препа-ратами. Однако в клинической практикеоснову лечения инсомнии составляетприменение снотворных препаратов. Кним, прежде всего, относятся барбиту-раты, бензодиазепиновые и современ-ные небензодиазепиновые препараты,на действии которых мы остановимсяболее подробно, а также группы препа-ратов, снотворный эффект которых яв-ляется неосновным. Это: антигистамин-ные препараты, антидепрессанты, ней-ролептики, анальгетики.

В свое время применение барбитура-тов явилось вехой в лечении нарушенийсна, однако в настоящее время их в зна-чительной степени заменили бензодиа-зепиновые препараты. Основное разли-чие в механизме действия этих групп пре-паратов заключается в том, что барбиту-

раты действуют непосредственно наГАМК-ергические рецепторы, в то времякак бензодиазепины являются модулято-рами ГАМК-ергических рецепторов (бен-зодиазепиновой его части) и действуютв присутствии эндогенной ГАМК.

Достоинством бензодиазепиновых пре-паратов является быстрое всасывание и,соответственно, уменьшение временизасыпания. Кроме того, бензодиазепиныменяют структуру сна: увеличивают дли-тельность 2-й стадии и уменьшают пред-ставленность дельта сна.

В клиническом аспекте важнейшим по-казателем действия бензодиазепиновявляется время полураспада. В зависи-мости от этого показателя выделяют 3группы препаратов. 1-я группа – корот-кой длительности действия – до 6 часов.К ним относятся мидазолам (дормикум) итриазолам (хальцион). 2-я группа препа-ратов – средней длительности действия –от 6 до 12 часов: бротизолам (лендор-мин). Остальные бензодиазепиновыепрепараты составляют группу длитель-ного действия (более 12 часов). Основ-ным достоинством препаратов 1-й и 2-йгруппы является отсутствие постсомни-ческих нарушений.

К относительным недостаткам бензо-диазепиновых препаратов относится ихдействие на дыхательную систему: угне-тение дыхательного центра и миорелак-сирующий эффект. Показано, что это дей-ствие минимально у больных инсомниейбез патологии органов дыхания. Однакоу больных с подозрением на обструктив-ные заболевания органов дыхания (в томчисле синдром обструктивных апноэ восне, синдром повышенного сопротивле-ния верхних дыхательных путей, первич-ный храп) следует отказаться от приме-нения бензодиазепиновых препаратов. Вэтих случаях предпочтительно примене-ние небензодиазепиновых препаратовкороткой длительности действия.

Небензодиазепиновым препаратомпоследнего поколения является произ-водное имидазопиридинов – зольпидем(Ивадал). Этот препарат короткой дли-тельности действия (менее 3 часов) об-ладает более селективным действием наГАМК-ергический рецептор. Он быстро иполностью всасывается из желудочно-

кишечного тракта, с чем связана быст-рота наступления сна (через 11–30 ми-нут). Пик концентрации препарата в плаз-ме в среднем наступает уже через1,6 часа, а период полувыведения состав-ляет 2,5 часа. При этом, содержание ак-тивного вещества (при отсутствии актив-ных метаболитов) в таблетке подобранотаким образом, что обеспечивается не-обходимая для 8-часового сна концент-рация вещества в крови.

Фармакокинетика Ивадала отличает-ся линейными характеристиками, то есть,независимо от дозы препарата, наблю-дается прямая корреляция между пока-зателями поступления препарата в кровь,распределения его в тканях и клиренса.С этими фармакокинетическими особен-ностями Ивадала связано отсутствие су-щественного влияния его приема на ут-реннее и дневное самочувствие и рабо-тоспособность. Это является чрезвычай-но важным преимуществом, посколькуосновным опасением при приеме гипно-тиков является возможность ухудшениядневного самочувствия и активности. Вотличие от производных бензодиазепи-на, препараты данной группы не вызы-вают снижения памяти даже в первыеутренние часы. Их достоинством являет-ся физиологическое действие на архи-тектуру сна и отсутствие феномена отда-чи после отмены препарата.

Создание новых снотворных препара-тов связано с большей селективностьюдействия на ГАМК-ергические рецепто-ры. Предложены и внедрены в клиничес-кую практику производные пиразолопи-римидинов (залеплон), проводятся испы-тания нейроактивных стероидных моду-ляторов, естественных лигандов бензо-диазепиновых рецепторов, применениекоторых возможно станет определяю-щим в выборе стратегии лечения инсом-ний.

Более подробную информацию о пре-парате Ивадал и возможности его закуп-ки можно получить в Представительствефирмы «Санофи-Синтелабо» по тел.:(095) 721 1400, факс: (095) 721 1410.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СНОТВОРНЫХПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ИНСОМНИЕЙ

Т. С. Елигулашвили, кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова,сомнологический центр МЗ РФ

16 7–8.2000 ЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

Депрессивные состояния к настоящемувремени являются одними из самых рас-пространенных психических расстройств, ак 2020 г., по прогнозу ВОЗ, могут занятьвторое место после ИБС среди причин не-трудоспособности. Среди них значительноеместо занимают депрессии, связанные посвоему происхождению с внешними причи-нами (психотравмами, соматическими забо-леваниями и пр.). Все они разнообразны посвоей тяжести и проявлениям, хотя веду-щими и постоянными среди них остаютсясимптомы пониженного настроения. Одна-ко лишь треть случаев клинической депрес-сии распознается врачами, и лишь четвертьбольных получает адекватное лечение.

Широкая распространенность, полимор-физм депрессий, разные степени курабель-ности и адаптации больных сохраняют вы-сокий исследовательский интерес ученыхвсего мира к данной группе расстройств.

На пороге XXI века все более отчетливопрослеживается тенденция выхода аффек-тивной патологии за рамки психиатрическо-го поля. Крупномасштабные мулътицентро-вые исследования, проводимые психиатра-ми совместно с врачами других специально-стей, выявляют наличие психических откло-нений, требующих медикаментозной коррек-ции антидепрессантами, у 57% пациентовобщей практики. При этом в 75% случаевлечение сопутствующих психических рас-стройств в соматических стационарах мо-жет осуществляться врачом общей практи-ки, в 20% – им же, но с тесным участиемпсихиатра, и лишь в 5% случаев есть необ-ходимость перевода пациента в специали-зированный стационар.

Специализированная клиническая больни-ца № 8 им. З. П. Соловьева – «Клиниканеврозов» является крупнейшим лечебно-профилактическим учреждением, осуще-ствляющим стационарное лечение больныхс невротическим уровнем психических рас-стройств. За многолетний период работыклиника накопила опыт отбора и комплекс-ного лечения больных, страдающих различ-ными формами депрессивных состояний.Широкий спектр лечебно-диагностическихмероприятий обеспечивает тонкое перепле-тение разнонаправленных воздействий, ко-нечной целью которых является разрыв па-тологических стереотипов и компенсация бо-лезненных проявлений.

Применение антидепрессантов для лече-ния больных с депрессивными расстройства-

ми сопряжено с рядом трудностей. Во-пер-вых, большинство классических антидепрес-сантов оказывает эффект лишь на 3–4 не-деле применения. Во-вторых, в то время кактрициклические антидепрессанты «отягоще-ны рядом холинергических побочных эффек-тов, селективные ингибиторы обратного зах-вата серотонина при высокой безопасностине обладают необходимой мощностью.В-третьих, сохраняют актуальность пробле-мы затяжного течения депрессий, приобре-тающих образ «депрессивного существова-ния», и сопутствующей ему терапевтичес-кой резистентности.

В этой связи возникла проблема «идеаль-ного» антидепрессанта для общей практи-ки, который должен отвечать следующимтребованиям: низкая степень взаимодей-ствия с соматотропными препаратами, про-стая схема лечения, безопасность при пере-дозировке, высокая эффективность, мини-мальная поведенческая токсичность. На се-годняшний день препаратом, приближаю-щимся к «идеальным» параметрам, являет-ся производимый компанией Органон мир-тазапин (Ремерон). Он не относится ни кодному из известных классов психотропныхпрепаратов, а принцип его действия отлича-ется от всех известных антидепрессантов.Высокое селективное действие препаратанаправлено как на норадренергическую, таки на серотонинергическую нейротрансмит-терные системы, что предопределяет соче-тание высокой эффективности с максималь-ной безопасностью.

С целью оценки эффективности и пере-носимости Ремерона у больных пограничнь-ми психическими расстройствами в процес-се его рутинного применения, врачами-псхи-атрами в «Клинике неврозов» проведено ис-следование. В нем приняли участие 33 па-циента от 18 до 63 лет, 9 (27%) мужчин и24 (73%) женщины, из которых 31 полнос-тью завершили лечение. Длительность за-болевания в среднем составила 1 год. Доначала лечения состояние всех больных рас-ценивалось как средней тяжести.

Ремерон назначали однократно вечеромв дозе 15 мг, а на четвертый день увеличи-вали дозу до 30 мг/сут. При отсутствии по-ложительного эффекта на двенадцатыйдень дозу доводили до 45 мг/сут. Продол-жительность лечения составила 6 недель,динамика выраженности психопатологичес-ких симптомов в процессе лечения и эффек-тивность терапии оценивались клинически.

Как показали результаты исследования,Ремерон уже при краткосрочном применениивызывает выраженную редукцию аффектив-ной и соматоформной патологии, практичес-ки не вызывая побочных эффектов и не влияяна когнитивные функции больных. Необходи-мо отметить, что при лечении пограничныхпсихических расстройств на его исход ока-зывают значительное влияние не только свой-ства препарата, но и его полноценная интег-рация в комплекс лечебных мероприятий, про-водимых в условиях специализированногостационара, и даже отношение больного кпроводимой терапии. Так, в трех случаяхэффективной оказалась минимальная дозав 15 мг/сут, тогда как такая же доза явиласьпричиной субъективных болезненных ощуще-ний у одной пациентки. Не всегда объективнорегистрируемое улучшение самочувствия также воспринимается больными. Эта тенден-ция особенно характерна для лиц, страдаю-щих различными формами личностных рас-стройств. Отмечавшаяся у некоторых боль-ных сонливость была значительно менее вы-раженной, чем при лечении амитриптилином.У больных с выраженной инсомнией требо-валось дополнительное назначение гипноти-ков. Тем не менее, это необходимо учиты-вать при амбулаторном назначении препара-та больным, выполняющим действия, требу-ющие внимания.

С введением в практику Ремерона клини-цисты получили в свое распоряжение перс-пективный и универсальный антидепрессант.Ремерон обладает эффективностью, при-ближающейся к таковой амитриптилина, неимея при этом побочных воздействий пос-леднего. Все это позволяет рекомендоватьРемерон при наличии показаний к проведе-нию терапии антидепрессантами для широ-кого применения как в стационарах, так и вамбулаторных условиях не только психиат-рам, но и врачам-интернистам.

Более подробную информацию о лечениив «Клинике неврозов» можно получить поадресу: 117419, Москва, ул. Донская, д. 43,тел.: 237-41-53, о препарате Ремерон (мир-тазапин) в Представительстве фирмы«Органон» по тел.: 960 2897.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕМЕРОНАПРИ ДЕПРЕССИЯХ НЕВРОТИЧЕСКОГО КРУГА

Н. Н. Шинаев, И. И. Дачевская, Р. Г. Акжигитов, клиническая специализированнаябольница № 8 им. З. П. Соловьева – «Клиника неврозов», Москва

177–8.2000

Спектр неврологических заболеваний, со-провождающихся депрессией достаточно ши-рок. Около 86% больных неврологических ста-ционаров страдают в той или иной степенидепрессивными расстройствами, однако неменее велика их представленность и в амбу-латорной практике. Наряду с наблюдаемой впоследнее время тенденцией к росту распро-страненности депрессии во всех возрастныхгруппах отмечается отчетливое доминирова-ние в их структуре атипичных амбулаторныхформ, что несомненно определяет значи-мость применения антидепрессантов в невро-логической клинике.

Для целого ряда неврологических синдро-мов доказана эффективность тимоаналепти-ческой терапии: депрессии при органическихзаболеваниях нервной системы (паркинсо-низм, нарушения мозгового кровообращения),хронические болевые синдромы, психовеге-тативные и психосоматические расстройства.Среди всех форм неврологической патоло-гии наиболее ярко представлены депрессив-ные расстройства у больных хроническойболью. Высокая клиническая сопряженностьхронической боли и депрессии имеет и пато-генетическое обоснование, в частности об-щий механизм дефектности серотонинерги-ческих систем. Этот фактор является обо-снованием практически обязательного ис-пользования серотонинергических антидеп-рессантов в лечении хронических болевыхсиндромов. Анальгетические свойства анти-депрессантов показаны на целом ряде моде-лей хронической боли: головные боли напря-жения, боли в спине, мигрень, постинсульт-ные боли, фибромиалгия и др. В отношенииизбирательных эффектов при этом наблю-даются некоторые особенности – антиноци-цептивный эффект большинства тимоаналеп-тиков как правило наступает при меньшихдозах (в 2–3 раза) и опережает по времениантидепрессивный эффект препарата. Этокасается как трициклических антидепрессан-тов, так и препаратов нового поколения – се-лективных ингибиторов обратного захвата се-ротонина (СИОЗ), которые благодаря изби-рательности механизмов действия и ограни-ченному количеству побочных эффектов на-ходят все более широкое применение и в не-врологической клинике. К числу последнихотносится флуоксетин. Это один из самыхпопулярных и изученных во всем мире анти-депрессантов.

Клиническая эффективность флуоксетинаизучена на многих неврологических моделях.

К одной из самых труднодоступных для лече-ния категорий относятся больные фибромиал-гией. Это одна из наиболее распространенныхформ хронической боли, характеризующаясядиффузными миалгиями, депресивными на-рушениями, наличием болевых точек, распо-ложенных в строго специфических зонах, рас-стройствами сна и множественными комор-бидными нарушениями. Оценка клиническойэффективности 6-недельного курса терапиифлуоксетином показывает, что наряду с от-четливым антидепрессивным действием онобладает и противоболевым эффектом. Ди-намика ряда объективных показателей де-монстрирует достоверное снижение уровняболи (по визуальной аналоговой шкале), сни-жение уровня депрессии по шкале Бека, коли-чества болевых точек, повышение болевыхпорогов и нормализацию ряда других объек-тивных параметров. В целом эффективностьфлуоксетина у больных фибромиалгией со-ставляет около 86%. При этом выраженныйэффект с купированием болевого синдрома иснижением степени выраженности тревожно-депрессивных проявлений, психовегетативно-го синдрома наблюдается примерно в 20%случаев. Значительный эффект с улучшени-ем субъективных (самочувствие больного) иобъективных показателей отмечается у 66%больных. При этом улучшение общего само-чувствия, повышение интереса к жизненнымсобытиям отмечается на 3–4 неделе терапии,в то время как анальгетический эффект на-ступает раньше – на 2–3 неделе, что позволя-ет достаточно быстро снизить дозы и в неко-торых случаях полностью исключить приемиспользуемых больными анальгетических пре-паратов.

Достаточно высокой эффективностью от-личается флуоксетин и в отношении такойраспространенной формы хронической боликак головные боли напряжения (ГБН). Егоэффективность у больных ГБН с целом со-ставляет 66%. Большинство пациентов сооб-щает о значительном урежении эпизодов го-ловной боли, уменьшении интенсивности це-фалгии, а также об улучшении общего само-чувствия. После терапии этим препаратом упациентов с хронической ГБН получены дос-товерные результаты, свидетельствующие оснижении уровня депрессии и реактивной тре-воги, а также улучшении качества жизни.

Другим примером эффективного исполь-зования флуоксетина в неврологической прак-тике являются «абузусные» головные боли.Их частота, высокая представленность деп-

ресии при этой форме и наличие фактора зло-употребления лекарственными, чаще аналь-гетическими препаратами – все это делаетэтих пациентов трудными для терапии. Су-щественных результатов удается добитьсялишь при одновременном использовании ан-тидепресантов и полной отмене «абузусно-го» лекарственного препарата. Флуоксетиноказался эффективным не только в отноше-нии депресивной симптоматики, но и актив-ным в отношении агических проявлений и ко-морбидных цефалгии нарушений. А основнымпреимуществом такого лечения являетсявозможность более быстрой и достаточнополной отмены анальгетиков и купированиесвязанных с этой отменой психовегетатив-ных расстройств.

Наряду с антидепрессивным, анксиолити-ческим, антипаническим, анальгетическимэффектами, препараты группы СИОЗ обла-дают и анорексигенным действием. После-днее свойство позволяет использовать ихдля коррекции пищевого поведения при ожи-рении. При назначении низкокалорийной дие-ты у больных ожирением с эмоционным пи-щевым поведением на первых неделях дие-тотерапии появляется декомпенсация в пси-хической и психовегетативной сферах, в ос-новном в виде так называемой «диетическойдепрессии». Флуоксетин, применяемый вдозе 20 мг является активным фактором по-вышения чувства насыщаемости, что помо-гает больным соблюдать предложенные ди-етические мероприятия. За 6-недельный пе-риод лечения больные теряют в среднем око-ло 13 кг.

Таким образом флуоксетин (Продеп, СанФармасьютикал Индастриз Лтд.) являетсясовременным лекарственным средством длялечения самых частых форм неврологичес-кой патологии, он хорошо сочетается с дру-гими лекарствами, к нему не развивается при-выкание и его отмена не сопровождаетсясимптомами зависимости.

Более подробную информацию о препара-те Продеп и о возможности его приобрете-ния можно получить в Пред-ставительстве фирмыСан Фармасьютикал Ин-дастриз Лтд. в Москвепо тел.: (095) 334 2877,факс: (095) 332 6113; вКиеве по тел. (044) 2160787, (044) 216 4968.

ПРОДЕП (ФЛУОКСЕТИН)В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Г. Р. Табеева, кафедра нервных болезней ФППО Московской медицинской академииим. И. М. Сеченова

ЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

18 7–8.2000

Р е л ь с о в ы е с т ы к и о т с т у к и в а л истаккато пути. Фуражка, свесясь ко�зырьком с настенного крюка, раска�чивалась из стороны в сторону, точ�но пробуя вытряхнуть из суконныхвисков мигрень. Квантин, отстегнувпортфель, вынул газету. Но в чутьтлеющих под потолком угольных ни�тях было ровно столько света, чтобымешать спать. Жухлые петиты листан е о х о т н о о с м ы с л я л и с ь в с л о в а .Квантин сложил газету и придвинул�ся лицом к стеклу: сутулые контурысосен, закрываясь черными распяла�ми ветвей от света, падали в ночь.Было как�то зябко: не то тянуло отокна, не то лихорадило. Квантин по�пробовал было голову поверх порт�феля и ноги под пальто. Но короткаяи скользкая ткань свесью рукавов –вниз, и под плечом вздрагивала же�сткая доска. Лучше встать и дободр�ствовать. Недалеко уже. Паровозс и п л ы м и с л а б о г р у д н ы м з в у к о мвзвыл и оборвал. «Как заблудивший�ся», – подумал Квантин и приподнял�ся на локте. Козырек на крюке по�прежнему, но чуть медленнее и раз�думчивее, раскачивался с таким ви�дом, как если б под ним были запря�таны глаза. «Если представить себестрану или мир, в котором под тульишляп, под кожаные подкладки их,иногда, – ну, пусть редко�редко –забредали бы так, по соседству, ок�раинные причерепные мысли, какие�нибудь пустячные мыслишки, отлуч�ки которых от головы в шляпу совер�шенно незаметны для мышления,то… – мягкий толчок, точно не буфе�рами о буфера, а подушечьим пухомо пух, вдруг остановил поезд, – то(должно быть семафор)… нет, лучшене вдоль то, а по боковой. Если пред�положить, что самый наш мозг по�

верх другого мозга, как шляпа по�верх головы, что тот в настоящую ду�мающий, подкорковый, раскланива�е т с я м о и м м ы ш л е н и е м , п р и в е т �ственно приподымает его при встре�че с…». Но вперерез мысли точнотень опустившегося семафора и ослух ватным прикосновением:

– Прошу предъявить ваши снови�дения.

Квантин приподнял голову. Подкондукторским кантом рыжая боро�да, сквозь бороду улыбка:

– Будьте любезны, приготовьтеваши сны�с…

… К в а н т и н , с о щ у р я с ь , п р о б у е твглядеться, но и оконца уже прыгну�ли в ладонь, голубой фонарь отвер�нулся и сквозь бороду, вперемешкус улыбкой:

– Торопитесь. Легко прободрство�вать. Пересадка.

Квантин хочет спросить – куда, ипри чем тут сны. Но спина кондукто�ра уже выскользнула из двери, ивдоль вагонов где�то из�за десятистенок слышится его веселое: «По�прошу предъявить ваши сновиде�ния».

Делать нечего. Квантин поднялсяи – к выходу. Ноги его как�то ватнолегки и пусты, портфель под локтеммягок и упруг. Как взбитая к ночи по�душка. Ступеньки сводят шаги вниз.Под подошвами теплая земля. В сто�роне от остановившихся колес – но�вый состав…

«Боковая ветка, – подумал Кван�тин, – ржавая узкоколейщина, сарко�фаги на колесах, как бы не заехать вкатастрофу». Но вдоль темного низ�кокрышья уже скользил голубой глазфонаря. Свисток на высокой сверч�ковой ноте проиглился сквозь тьму.Наткнувшись на ступеньку, Квантин

схватил подставившийся поручень ивпрыгнул в вагон. Лязгнули тимпан�ным переплеском буфера, и поездтронулся.

…Сначала окна вагонного кузовамедленно терлись о воздух. Старыйпаровичок, шаркая паром, казалось,шел сквозь ночь, волоча мягкие ноч�ные туфли, то и дело спадающие спят. Но постепенно колеса надбав�ляли скорости; рельсы сматывалисьс них, как нити с катушек, раскручи�ваемых быстрящимся вращениемшпулек…

Квантин дернул за кожаное ухостекло, и оно, тонко звякнув, скольз�нуло вниз. Мягкий тропический влаж�ный ветер ударил в лицо. Мимо поез�да в пролазоренном воздухе неслисьочертания непривычных глазу дере�вьев – их стволы, редкими семьямиразбросанные по холмам, выгибалисвои голые чешуйчатые тела кверху,чтобы там, у вершины, распасться ги�гантскими зелеными лопастями.«Пальмы», – вместе с ветром скольз�нуло вдоль лба. Квантин хотел доо�сознать: как так, среди порослейприболотных ив, зябких берез, наи�глившейся хвои, – и вдруг? Но, каза�лось, скорость поезда на полумысль,на полуоборот колеса опережала ло�гику. И после этого теплый, крылом одушу, ветер. Вместе с искрами израскала трубы мимо глаз неслись пе�стрые стаи птиц, об уши бились ихкурлыканье и клекот; в раскрытоеокно то рушился гул дальнего обвала,то всплеск струн, оторванный ветромот невидимой деки; благоухание не�ведомых трав, горькое и пряное, вры�валось в ноздри; вброшенная ударомголубого воздуха, в вагон впорхнулабабочка и билась смятыми крылышка�ми над подпотолочной сеткой. Кван�

Сигизмунд Кржижановский (1887-1950) – поэт, прозаик,Сигизмунд Кржижановский (1887-1950) – поэт, прозаик,Сигизмунд Кржижановский (1887-1950) – поэт, прозаик,Сигизмунд Кржижановский (1887-1950) – поэт, прозаик,Сигизмунд Кржижановский (1887-1950) – поэт, прозаик,драматург, писатель-фантаст, «прозеванный гений»… Придраматург, писатель-фантаст, «прозеванный гений»… Придраматург, писатель-фантаст, «прозеванный гений»… Придраматург, писатель-фантаст, «прозеванный гений»… Придраматург, писатель-фантаст, «прозеванный гений»… При

жизни ему удалось опубликовать всего восемь рассказов. Те, отжизни ему удалось опубликовать всего восемь рассказов. Те, отжизни ему удалось опубликовать всего восемь рассказов. Те, отжизни ему удалось опубликовать всего восемь рассказов. Те, отжизни ему удалось опубликовать всего восемь рассказов. Те, откого зависели публикации, не находили в его философскихкого зависели публикации, не находили в его философскихкого зависели публикации, не находили в его философскихкого зависели публикации, не находили в его философскихкого зависели публикации, не находили в его философскихфантасмагориях, рассказах-метафорах «современности» ифантасмагориях, рассказах-метафорах «современности» ифантасмагориях, рассказах-метафорах «современности» ифантасмагориях, рассказах-метафорах «современности» ифантасмагориях, рассказах-метафорах «современности» и«актуальности». Но понимающие современники считали его«актуальности». Но понимающие современники считали его«актуальности». Но понимающие современники считали его«актуальности». Но понимающие современники считали его«актуальности». Но понимающие современники считали его

писателем европейской величины.писателем европейской величины.писателем европейской величины.писателем европейской величины.писателем европейской величины.Финал своей жизни он будто предвидел: в одном из рассказовФинал своей жизни он будто предвидел: в одном из рассказовФинал своей жизни он будто предвидел: в одном из рассказовФинал своей жизни он будто предвидел: в одном из рассказовФинал своей жизни он будто предвидел: в одном из рассказов

описал, как буквы перестали держаться на бумаге, на вывесках,описал, как буквы перестали держаться на бумаге, на вывесках,описал, как буквы перестали держаться на бумаге, на вывесках,описал, как буквы перестали держаться на бумаге, на вывесках,описал, как буквы перестали держаться на бумаге, на вывесках,афишах, начали стекать, отказываясь соединяться в слова.афишах, начали стекать, отказываясь соединяться в слова.афишах, начали стекать, отказываясь соединяться в слова.афишах, начали стекать, отказываясь соединяться в слова.афишах, начали стекать, отказываясь соединяться в слова.

После спазматического приступа у него отказал участок мозга,После спазматического приступа у него отказал участок мозга,После спазматического приступа у него отказал участок мозга,После спазматического приступа у него отказал участок мозга,После спазматического приступа у него отказал участок мозга,ведающий знаковыми системами: Кржижановский забылведающий знаковыми системами: Кржижановский забылведающий знаковыми системами: Кржижановский забылведающий знаковыми системами: Кржижановский забылведающий знаковыми системами: Кржижановский забыл

алфавит. А потом случился инсульт…алфавит. А потом случился инсульт…алфавит. А потом случился инсульт…алфавит. А потом случился инсульт…алфавит. А потом случился инсульт…Мы публикуем отрывок из рассказа, написанного в 1928 году.Мы публикуем отрывок из рассказа, написанного в 1928 году.Мы публикуем отрывок из рассказа, написанного в 1928 году.Мы публикуем отрывок из рассказа, написанного в 1928 году.Мы публикуем отрывок из рассказа, написанного в 1928 году.

БОКОВАЯ ВЕТКА(отрывок)

БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

197–8.2000

тин узнал узоры ее пыльцы: uraniaripteus, притропический вид, не пере�летающий и двадцатой параллели.Страница энтомологического атласа,приподнявшись – своими пестрымиподобиями – в память, снова опалапод переплетную крышку. И Квантинзаметил: скорость поезда убывает.Разгоряченные бока вагона еще рас�качивает инерцией, но скрип рессор�ных дуг ниже и реже; контуры в рамеокна четче и медлительнее; под коле�сами, раздельно стуча стыками, про�гудела пустота мостового пролета.Перещелк стрелок, длинный – обо�рвавшейся нитью – свисток, астмати�ческий выдох и вскрик паровоза, иступеньки вагонов повисли над зем�лей, Квантин отыскал свой сброшен�ный на пол портфель и, оглядываясьпо сторонам, вышел на перрон.

…Боясь заблудиться, он пошелвслед за отголоском.Но навстречу – разви�лье двух тесных улиц.В п р а в о и л и в л е в о ?Квантин двинулся на�угад и вскоре увидел,что ошибся. Улица, вы�гибая каменные ребра,уводила прочь от шу�мов и звучаний. Вместощелистых жабр жалю�з е й – г л у х о й з а т и с кс т а в е н ь . К а з а л о с ь ,забреди сюда случай�но волна звука, и та бу�дет скользить, приги�бая свои извивы и пуг�ливо отдергиваясь отушных раковин. Кван�тин покорно прибавлялк ш а г у ш а г . Н и п е р е к р е с т к а , н ивстречи. В мускулы входила уста�лость, в виски терлась тяжелеющаякровь.

Вдруг из�за поворота негромкий,но внятный шум. Квантин стряхнул смозга усталость, как пыль со шляпы,и жадно бросился навстречу. Дверьв одной из стен была распахнута наулицу. Возле ступенек – телега наостановленных ободах. Несколькочеловек, молча подымающихся иопускающихся по ступенькам, грузи�ли люлькообразное днище мягковздувающимися один над другим тю�ками. Нетрудно было узнать с перво�го же взгляда: это были подушки, че�тырехрогие, жирные, влипшие пухо�выми животами друг в друга подуш�ки. Квантин приблизился. Человек взеленом фартуке, цедивший дым изсвоей трубки, изредка разжималзубы для короткого приказания, игора подушек быстро росла. Увидевпостороннего, человек повернулсятрубкой навстречу его взгляду:

– Да�с, с делом поставки сновспать не приходится. Работаем. Не�

дреманно. Хорошо просненная по�душка – старое, обслуживающеемиллионы изголовий орудие грезоп�роизводства. Достаточно легчайше�го прикосновения к пуху, спрятанно�му под наволочкой… и вот – не угод�но ли?

Человек, отерев ладонь о фартук,притиснул ее к одному из вздутий. Итот час же – сквозь прощелки паль�цев – легкий пестрый дымок, медлен�но склубливающийся в какие�то не�ясные и шаткие контуры. Свободнаярука мастера нырнула под фартук, иперед Квантиным вспучился прозрач�ный глаз лупы.

– Так будет виднее.Вщуриваясь сквозь стекло, он ясно

теперь видел: из подушки, выдав�ленные ладонью, высачивались об�разы людей, деревьев, свивающих�ся спиралей, тел и реющих одежд;

казалось, пестрый воздух, качаю�щийся над пальцами, сделался ре�шетчато раскрытым в множество те�кущих друг сквозь друга миров.

Мастер отдернул лупу:– Ну вот. Что такое перья, полня�

щие эти вот дутыши? Крыло, разор�ванное на многое множество крохот�ных крылатостей, взлет, раздерган�ный в пух. Зашитые в подушку, этикрохотные крылатости бьются внут�ри ее, пытаясь освободиться и взле�теть ввысь. Это им не удается, онитщетно распирают подушку, покачей�нибудь мозг не подставит себяпод атомизированный взлет, и тог�да… Что же касается до склонностичеловечьего мозга к общению с по�душками, то она вполне естествен�на: они, я бы сказал, в родстве – по�душка и мозг. Ведь в самом деле, чтоу вас под макушкой? Так – серо�бе�лая, пористо�перистая мякоть, обер�нутая в три наволочки. (Ваши ученыеназывают их оболочками). Да, я ут�верждаю, что в головах у каждогоспящего всегда на одну подушкубольше, чем он думает. Незачем

прибедняться, да�с. Трогай.Последнее слово, очевидно, отно�

силось к телеге. Лениво шевеля спи�цами, она двинулась с места, укачи�вая на рессорах груды просненныхподушек. Квантин, прикоснувшись кполям шляпы, хотел вслед за обода�ми, но человек в зеленом фартукеудержал его:

– Пройдем на минуту. Не зацепи�тесь за порог. Вот. Теперь я покажув а м н а ш у п о с л е д н ю ю м о д е л ь ,somnifera ultima, замаскированныйтип подушки.

Он дернул за шнур, одна из пере�городок склада опустилась, и изнут�ри по склону хлынули черным пото�ком вспученные, прыгающие четыре�хуглиями через четырехуглия порт�фели.

Рука мастера выхватила один изнапруженных концов портфеля:

– Вот, не угодно ли:усовершенствован�ное подмыслье. Впро�чем, у вас уже есть –ага, узнаю нашу мар�ку. Ну вот. Черноко�жаная наволочка, на�битая цифрами, про�ектами, графиками,итогами и перспекти�вами, – это, я вам ска�жу, большой шаг впе�ред по сравнению собыкновенной дедов�ской постельной по�душкой. Никаких мат�рацев, выключенногосвета и прочих проче�с т е й . В а м н е з а ч е мдаже утруждать голо�

ву и прятать зрение под веки. Стоитлишь сунуть вот эту штуку под ло�коть, и вы, не меняя даже вертикаль�ного положения на горизонтальное,с раскрытыми глазами, при яркомдне, погружаетесь в глубочайшийсон: вам снится, что вы деятель,вершитель, общественник, измыс�литель новых систем – и портфеле�видная подушка, выпруживаясь из�под локтя, толкает из снов сны. Взду�ваются: печень – честолюбие, нако�нец, мозг – он распяливается вширь,последние мозговые извилины иморщины на нем выравниваются, онделается гладок и чист от мысли, какхорошо взбитая подушка. Вот�с.Правда, мы делаем пока лишь так,первые опыты с подлокотной подуш�кой. Не более. Но результаты тако�вы, что и сейчас нетрудно предска�зать: в технике убаюкивания будущеепринадлежит портфелю..!

(С. Кржижановский «Воспомина@ния о будущем» Изд. «Московскийрабочий», 1989г. Фото М. Наппель@баума)

Сальвадор Дали «Сон», 1937 г.

БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

20

Газета зарегистрирована Комитетом РФ по печати. Регистрационный № 014489. Издается с 1993 годаУчредители: Редакция газеты "Больница", Московская городская клиническая

больница им. С. П. Боткина, Московская медицинская ассоциация.Главный редактор Г. Денисова

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 47, оф. 207 ; тел./факс: (095) 465 4854www.hospital.da.ru; E@mail – hospital@dataforce.net

Компьютерная верстка, дизайн – Издательство «Пульс»© Газета «Больница»

Отпечатано в Производственно�издательском комбинате ВИНИТИ: г. Люберцы, Октябрьский пр., 403; тел.: 554 2186Подписано в печать 10.07.2000 г. Объем 2,5 п.л. Тираж 10000 экз. Заказ №

ЦЕНАДОГОВОРНАЯ

7–8.2000 МОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКА MOSAICMOSAICMOSAICMOSAICMOSAIC

Подписка на газету проводится с любого месяцаво всех отделениях связи России и республик СНГ.Индекс по каталогу "Роспечати" 32608.

Москвичей мы приглашаем в редакцию.Стоимость подписки в этом случае будет зна#

чительно меньше. Представители медицинских уч#реждений могут получить газету в редакции бес#платно.

тел./факс: 465 4854www.hospital.da.ru;

E�mail – hospital@dataforce.net

Редакция газеты “Больница” ииздательство “Пульс” готовыпомочь лечебным учреждениям,медицинским центрам и НИИ вподготовке и выпуске печатнойпродукции:

• монографий

• книг

• пособий для врачей

• брошюр

• каталогов

• проспектов

• методических материалов

• медицинской

документации (бланки

анализов, протоколы

исследований,

амбулаторные карты,

рецептурные бланки,

истории болезни)

издательство

Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖГосударственного образовательного учреждения

Всероссийский учебно-научно-методический Центрпо непрерывному медицинскому и фармацевтическому

образованию Минздрава РФМосква, Лосиноостровская, д. 2

Тел.: 963 8301, 963 8314, 963 8306, 963 3758

Объявляет прием учащихся, окончивших 11 классов,на специальности:«Зубной техник» (на бюджетной и договорной основе);«Медицинская сестра широкого профиля» (дневное и ве-чернее отделения).

Иногородние обеспечиваются общежитием.