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Trastorno de Ansiedad por SeparaciónAspectos clínicos
Dr. Arturo F. Berber Rivera
Psiquiatra Infantil y de Adolescentes
Junio, 2008
Miedo
MiedoParte del desarrollo evolutivoPreviene peligros Infancia / adolescencia
Consonantes con habilidades y capacidades para hacer frente
NORMALES SIN interferencia en la vida.
Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.
MiedoSecuencia:
MiedoSecuencia:
Pérdida de base de sustentación / ruidos Separación Extraños Oscuridad Lesiones Rendimiento Desempeño
Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.
Miedo a la separación
Miedo a la separaciónEn otras especiesSentido adaptativo
Incrementa posibilidades de supervivencia Permite desarrollo de habilidades
Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.
DefiniciónCondición médicaMalestar significativo al estar lejos de
cuidadores o casaMás allá del malestar ocasional, timidez
Afecta la vida de la persona, limitando capacidad de actividades ordinarias.
Sumamente ansioso y agitado aún anticipando
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Epidemiología 2-5% de población infantil
Reduce con la edad Predominio niñas Inicio – 9 años
Asociado a estímulo estresante Pocos después de adolescencia
Comorbilidad elevada TAG, pánico, fobia específica Depresión (30%) Tr. aprendizaje
Shear, KShear, K. . Am J PsychAm J Psychiaiatry. 163(6) 2006.try. 163(6) 2006.
Etiología Involucra genética y ambiente Detonantes
Muerte de progenitor, divorcio de los padres, hospitalizaciones, mudanzas
Factores de vulnerabilidad Estilo educativo sobreprotector Familias “cerradas” – tendencia al aislamiento Predisposición hereditaria – inhibición conductual Relación insegura con cuidadores
Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.
EtiologíaFactores de vulnerabilidad (cont)
Caract. Cognitivas Preocupación excesiva e incontrolable Percepción del mundo “negativo, amenazante” Atención excesiva a propias reacciones y
pensamientos Aumento de atribuciones a sí mismo
(responsabilidad)
Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.
Clínica Preocupación excesiva y mucho mayor que
pares Sobrepasan al menor
Aún si son breves (escuela, dormir, encargos) Miedo irracional
Muerte o enfermedad del padre Evitación
A dejar al padre, a jugar con amigos, quejas somáticas ante separación
Predominancia hacia uno de los dos padres
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
DiagnósticoDificultad
Comorbilidad Quejas físicas – evaluación
Integrar multiinformantes Casa, escuela, clínica, etc.
Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.
Criterios DSM-IV-TR Un mes, inicio antes de
los 18 Al menos 3:
Malestar en o anticipando separación de hogar / figuras
Preocupación por pérdida de, o lesión a, figuras
Preocupación persistente por evento que separe (secuestro)
Resistencia a colegio u otros lugares donde se separe
Resistencia a dormir sin figura
Pesadillas (contenido de separación)
Quejas (físicas) en o anticipando separación
Criterios CIE-10 Antes de los 6, duración
1 mes, al menos 3; no TAG, TGD, psicótico o por sustancias Preocupación
injustificada por daños a figuras o temor de que muera o les deje
Preocupación injustificada por evento que separe
Desagrado a colegio
Temor inadecuado y persistente a estar en casa sin figuras durante día
Dificultad en la noche A la cama sin figura Despertar para
corroborar Rechazo a dormir fuera
Pesadillas Síntomas somáticos Reacción ante
separación
Diagnóstico - CasaCombinaciónPreocupación y miedo consistentes y
extremos ante la separación Aún ante anticipación
Preocupación y miedo persistentes de que algo malo va a suceder A los padres o a sí – enfermedad o lesión
Rechazo a acudir a escuela
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico - Casa Rechazo o resistencia a participar en
actividades ordinarias Salir a comer, con amigos, extraescolares
Dificultad para dormir solo En cama del menor o de los padres
Pesadillas sobre separación Quejas físicas al momento de separación
Abdominal, cefalea, otras
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico - CasaNo tratamiento
Limitación funcional Relaciones con pares, función escolar y
familiar Depresión
Si hay desesperanza (sobre ansiedad) – ideas de autoagresión y/o muerte
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico - Escuela Inespecífico
Trata de encubrirlos Más evidente
Clínica Dificultad en transición casa-escuela Rechazo/resistencia a asistir Evitación de actividades Baja autoestima Dificultad para concentrarse
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico - EscuelaComorbilidad
TAG, pánico, fobias, depresiónTr. aprendizaje y problemas cognitivos
SubestimadosEfectos cognitivos o conductuales de la
medicación Adversos
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico – Consultorio Rechazo a entrevista individual
No patognomónico
Multi-informante Síntomas varían con el tiempo Otras condiciones (ansiedad) pueden simular
/ comorbilidad (ansiedad-depresión) Quejas somáticas
Dolor abdominal, cefalea, náusea
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico - ConsultorioDificultad para externar temores
Adaptarlo a nivel de desarrolloPosible no advertencia o rechazo a
admitir que conducta refleja trastornoTrabajar expectativas familiares
Reducción, no cura, de síntomasDiagnóstico diferencial
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
Diagnóstico diferencial Fobia escolar: miedo a exposición (ridículo) TAG: ansiedad sobre múltiples áreas Pánico: más tardío, temor a situaciones de
pánico TOD: oposición no limitada a separación Disocial: rechazo por oposición Afectivos: rechazo por abulia
Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.
TratamientoMultidisciplinaria
Psiquiatra Terapeuta Equipo escolar Familia
Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.
Intervenciones Psicológicas Psicoeducación
Comprensión del trastorno / Elección intervención Psicoterapia individual
De primera línea. Disminuye síntomas, incrementa advertencia, orienta sentimientos de fracaso y reproche
TCC Educación estrategias para reducir ansiedad Pensamientos, sentimientos, reacciones negativos Práctica de nuevas estrategias
Intervenciones PsicológicasOrientación a padres
Manejo de trastorno, habilidades paternas, funcionamiento de familia con enfermedad, sentimientos complejos
Psicoterapia de grupo Espacio seguro para verbalizar
Consejo escolar Aplicado dentro de ambiente
Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.
Intervenciones farmacológicasAlgunos requieren fármacoFDA no indica tratamiento específico ISRS – fluoxetina, escitalopram,
fluvoxamina, paroxetinaTricíclicos - reportes
Hedges, D., Hedges, D., J Psychopharmacol. 2007 Jan;21(1):102-11. J Psychopharmacol. 2007 Jan;21(1):102-11.
Precauciones farmacológicasNo hay “mejor” medicina
Requiere apego preciso y comunicación con tratante.
Ideación suicidaMonitoreoTrastorno bipolar
Intervenciones en CasaTolerancia y empatíaPsicoeducar, escuchar sentimientos,
mantener la calma (ante separación - modelaje)
Recordarle que sobrevivió a la última separación – reabastecimiento.
Anticipar puntos de transición Con el padre que cueste menos trabajo
Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.
Intervenciones en CasaPlanear actividades disfrutablesLímites firmes, consistentes y cariñososTécnicas de relajación
Respiraciones profundas, contar 1-10Reinserción. Apoyar participación en actividadesReconocer esfuerzos de mejoría.
Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.
Intervenciones en EscuelaProgramar llegadaConsiderar llegadas tardeLugar seguro para tranquilizarseTécnicas de relajaciónContactos breves a la familia
(ambivalente)Notas escritas de padres
Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.
Intervenciones en Escuela Si hay rechazo, personalizar
Menores – reintroducción gradual / asistencia parcial Animar al menor para desarrollar intervenciones
Listas de ideas para éxito (no fecha de regreso) Asistir al niño durante interacciones con pares Advertencias sobre transiciones difíciles
No es oposicionismo Reforzamiento positivo.
Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.
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