Uso adecuado de los psicofarmacos

El Caso BenzodiacepinasEl Caso Benzodiacepinas

Pedro PieczanskiPedro Pieczanskippieczanski@cemic.edu.arppieczanski@cemic.edu.ar

XX Congreso Anual  “La Mirada Clínica: La necesidad de una

posición”

Conflictos de interés

Financieros

- Ex Gerente Regional de

FV para Latinoamérica

de Teva Pharmaceuticals

- Ex Asesor Médico de

Ivax Argentina

- Alguna vez dormí

gracias a GSK

- Consultor externo en FV

y seguridad de drogas

No financieros

- Ni K ni anti K. Tibio

- Psiquiatra

- Ateo

- Hincha de River

Los fármacos más prescriptos (5% de todo lo que se prescribe)

Todas las especialidades

45% tomó en el último año

14.3% las tomó en las últimas 2 semanas

14% en mayores de 65

10% continua a los 10

50% de las prescripciones en psiquiatría

5 de los 15 productos más vendidos

Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Can J Psychiatry 1996; 41(7): 457–464.:IMS health Database

Y ustedes, son responsables…

Psychiatry (Edgemont) 2008;5(9):21–22

¿Qué es uso adecuado? ¿y de BZD

Anestesia y UTI

EPM

Abstinencia OH

Insomnio transitorio

TAG (no 1ra línea)

Adyuvante 2 semanas en TA

Epilepsia (no 1ra línea)

Acatisia

Distonías musculares

Efectivas

Rápido inicio de acción

Bien toleradas

Sin dudas en el corto plazo, u ocasionalmente

¿Por qué tanto?

Family Practice 2011; 28:253–259

Mayores de 60. 6 meses (n=61). Uso prolongado: 24 semanas 81% tenía UP 70% clonazepam 38% TA

Dependencia.

Somnolencia diurna.

Problemas de Memoria.

Caídas y fracturas.

Disminución de los reflejos

Accidentes Arch Intern Med 1995, 155:1801-7. Am J Psychiatry 2001, 158:892-8.

Pharmacoepidemiol Drug Safety 2002, 11:97-104.

Revisión hipnóticos vs. placebo

4.78 veces más eventos

cognitivos (IC 1.47 a 15.47, P

< 0.01). Pérdida de memoria.

Confusión. Desorientación

2.61 veces más EA

psicomotores (1.12 a 6.09, P

> 0.05) Mareos. Caídas. Equilibrio

3.82 veces más común fatiga

diurna (1.88 to 7.80, P <

0.001)

NNT:13 NND:6

Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331(7526): 1169.

Patient prescribed any hypnotic had

substantially elevated hazards of dying compared to those prescribed no hypnotics.

For groups prescribed 0.4–18, 18–132 and >132 doses/year, HRs (95% CIs) were 3.60 (2.92 to 4.44), 4.43

(3.67 to 5.36) and 5.32 (4.50 to 6.30), respectively, demonstrating a dose–response association

Asociación no es causalidad

Kripke DF, et al. BMJ Open 2012;2: e000850. doi:10.1136/bmjopen-2012-000850

N= 14.117

OR 1.36 (95% CI 1.09 to 1.70) con consumo en

el último mes

Pequeño PEEEEEro significativo

Mas serio (un poco)

Can J Psychiatry. 2010;55(9):558–567

UK 1998: Committee on Safety of Medicines – Boletín

BZD están indicadas para el alivio de la ansiedad o el insomnio a corto plazo cuando es severo, incapacitante o genera un distress inaceptables.

Pueden causar o exacerbar depresión/suicidio

1999 y 2004: Department of Health: mismo mensaje

Canadá

1992: el uso continuo de BZD no debe exceder las dos semanas

Nueva Zelanda 1989: Department of Health

El usos a corto plazo de las BZD podría ser beneficiosos pero su uso por más de 4 semanas, dañinos.

Dinamarca 2004: National Board of Health

La prescripción de BZD debería restringirse a un máximo de 2 semanas para el insomnio y 4 semanas como ansiolíticos

Irlanda 2002: BZD comité

Las BZD no deberían prescribirse por mas de un mes ara ansiedad y 2 a 4 semanas para insomnio

Generan su propia indicación. Hay pacientes que no van a poder discontinuar

NUNCA Los mayores se van a beneficiar CLARAMENTE de la

discontinuación Clásicamente,

Intervenciones mínimas Cartas con consejos Reuniones informativas Consultas de consejería

Sistemáticas Programas intensivos Psicoterapia Psicofármacos

Discontinuación

Strategies for discontinuing long-term benzodiazepine use: meta-analysis.

Br J Psychiatry 2006; 189: 213–20.

Intervenciones mínimas

Corto plazo

A los tres meses 28%

A los 21 meses, el 14%

Seguimiento a 10 años

58.8% seguían abstinentes

Los no abstinentes usaban menores dosis

La abstinencia a los 21 meses era predictor de abstinencia a los 10 años

Family Practice 2011; 28:253–259Drug Alcohol Depend 2005; 78: 49–56.

NNT 12 Clínica y económicamente imbatible

¿Y si no las usamos?

¿Se usan para tratar ansiedad, que opciones “farmacológicas” tenemos?

Ahora bien…

Pregabalina

ATD

ANTIPSICOTICOS

Ansiedad

TCC

Comunes Severos Visión Borrosa. Mareos.

Incoordinación. Retención de líquidos. Aumento de peso

Infrecuentes Severos Inflamación pared

intestinal. Trombocitopenia. Sensación de girar. Confusión

Sertralina 100 mg x 30 325; 187.

Pregabalina 150 mg x 28

321;344(30)

Risperidona 3 mg x 20 293;148

Clonazepam 0,50 mg x 30 54;31

Si alguien no necesita BZD no debe tomarlas.

Ahora, si las van a dar, que les haga bien!

Concluyendo

Don´t Ask, Don´t Tell, but Benzodiacepies Are

Still the Leading Treatments for Anxiety Disorder

Stahl, SM. J Clin Psychiatry. 2002:63:9