Reanimacion neonatal 2012

REANIMACION

NEONATAL 2012

DR. JORGE CAZAR RUIZMEDICO PEDIATRA

HOSPITAL MORENO VASQUEZ

TUTOR POSGRADO DE PEDIATRIA

6% de RN precisan reanimación neonatal.

80% de RN Prematuros requieren reanimación.

2% intubación endotraqueal.

ASFIXIA PERINATAL

PRINCIPAL CAUSA

DE REANIMACION.

ILCOR ( International Liaison Committeeon Resuscitation) 2010American Heart Association (AHA)

European Resuscitation Council (ERC)

Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)

Australian and New Zealand Committee on Resuscitation

(ANZCOR)

Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA)

Inter American Heart Foundation (IAHF)

Resuscitation Council of Asia (RCA-current members

Japan, Korea, Singapore, Taiwan)

ADULTOS

PEDIATRICO

NEONATAL

http://www.ilcor.org/en/home/

PREPARACION PARA REANIMACION EN SALA DE PARTOSRECURSOS HUMANOS

PARTO BAJO RIESGO

1 persona entrenada en las maniobras básicas

de reanimación neonatal.

PARTO ALTO RIESGO

1 persona entrenada en las maniobras de

reanimación neonatal AVANZADA.

EN TODO PARTO AL MENOS UNA PERSONA CAPACITADA EN RCP BASICA

NEONATO GRAVEMENTE DEPRIMIDO

• 1 para ventilar y/o intubar

• 2 para monitorizar y/o iniciar masaje cardiaco

• 3 para preparar la medicación.

Al menos

2 o 3 personas

FACTORES DE RIESGO NEONATAL

• S.F.A.

• Disminución de mov fetales

• Presentaciones anormalas

• Prolapso de cordón

• R.P.M.

• Hemorragia

• L.A.M.

• Fórceps

• Cesáreas

MATERNOS

• Hipertensión Gestacional

• Sedación materna profunda

• Drogadicción

• Diabetes mellitus

• Enfermedades crónicas

FETALES

• Gestación multiple

• RNPret < 354 sem.

• RNPost > 42 sem

• Isoinmunizacion Rh

• Poli/oligoamnios

• Malformaciones congénitas

• Infección intrauterina

Sociedad española de Cuidados Intensivos Pediátricos, Manual de Cuidados Intensivos Pediatricos, 2009

Material necesario para la reanimación neonatal • Fuente de calor y de luz.

• Fuente de oxigeno y de aire. Mezclador aire-oxígeno.

• Reloj.

• Aspirador con manómetro.

• Adaptador del TET para aspiración directa.

• Sondas de aspiración nº 6, 8,10 y 12 .

• Sonda nasogástrica nº 7.

• Mascarillas faciales (varios tamaños).

• Bolsa autoinflable (250,500 ml) o Neopuff o respirador automático.

• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0 y 00).

• Laringoscopio pala recta del 00, 0 y 1.

Tubos endotraqueales del 2;2,5;3;3,5 y 4 mm DI

Mascarilla laríngea del nº 1.

Equipo de cateterización umbilical.

Estetoscopio.

Jeringas 1 y 10 cc, llaves de 3 vias, agujas

Hoja de Bisturí nº 22

Guantes, gasas estériles, tijeras y esparadrapo.

Bolsas para prematuros. Compresas. Toallas.

Adrenalina al 1/1.000 para diluir al 1 por 10.000 (1 cc adrenalina 1/1000 + 9 cc salino)

Glucosado al 5%.

Pulsioxímetro.

OBTENER INFORMACION

FACTORES DE RIESGO DE ASFIXIA

MEDICACION ADMINISTRADA A MADRE

ESTADO DEL FETO

ALGORITMO REANIMACION NEONATAL en RN TERMINO

Valoración inicial A

Estabilización inicial B

Evaluación C

Ventilación Oxigenación D

Masaje cardiaco E

Liquidos y Fármacos F

Algoritmo de reanimación neonatal completa en sala de partos

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

• Colocar bajo fuente de calor

• Posición, vía aérea abierta

(si es necesario, desobstruir)

• Secar, estimular

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Compresiones torácicas

Coordinado con VPP 3:1

Ventilar con PPI*

Monitorización SatO2**

Administrar Adrenalina*

FC < 100

“ gasping “ o apnea

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

Cuidados post-reanimación

(30 s)

¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET)

¿Neumotórax (puncionar)?

¿Hipovolemia (líquidos)?

¿Otros diagnósticos?

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Proporcionar calor

• Asegurar vía aérea abierta

• Secar

• Evaluación continua

Asegurar/corregir maniobras ventilación

Considerar Intubación ET

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

* Intubación endotraqueal si persiste apnea o FC < 100

** Sensor en mano o muñeca derecha (preductal). FiO2 inicial 0.21

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

Dificultad respiratoria o

cianosis persistente

Tiempo **SatO2 P10-50

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

Evaluación C

Masaje cardiaco E

¿Respira o llora?

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Ventilar con PPI*

FC < 100

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

(30 s)

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Secar

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

Valoración inicial A “PRIMER GRAN PASO”:

DECIDIR SI UN RECIEN NACIDO

NECESITA SER REANIMADO

Si• ¿Liquido amniótico claro?

• ¿Respira o llora?

• ¿Buen tono muscular?

• ¿Gestación a termino?

CUIDADOS DE RUTINA

Tiempo

aproximado

NACIMIENTO

INICIAR REANIMACIONNo

RN VIGOROSO:

BUEN ESFUERZO RESPIRATORIO

BUEN TONO MUSCULAR

FC MAYOR DE 100 X MINUTO

EL COLOR DEL LIQUIDO AMNIÓTICO NO ES PRIORITARIOSI UN BEBÉ NACE LLORANDO O RESPIRA ADECUADAMENTE

Wiswell TE, et al. Meconium in the delivery room trial group: Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics.2000;105:1—7.

Valoración inicial “PRIMER GRAN PASO”:

DECIDIR SI UN RECIEN NACIDO

NECESITA SER REANIMADO

Si• ¿Liquido amniótico claro?

• ¿Respira o llora?

• ¿Buen tono muscular?

• ¿Gestación a termino?

CUIDADOS DE RUTINA

Tiempo

aproximado

NACIMIENTO

INICIAR REANIMACIONNo

Evaluación C

Masaje cardiaco E

¿Respira o llora?

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Ventilar con PPI*

FC < 100

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

(30 s)

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Secar

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

Evaluación C

Masaje cardiaco E

¿Respira o llora?

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Ventilar con PPI*

FC < 100

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

(30 s)

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Secar

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

Evaluación C

SpO2 preductalaceptable2 min : 60 %3 min : 70 %4 min : 80 %5 min : 85 %10 min: 90 %

Evaluación C

SpO2 preductalaceptable1 min : 60-65 %2 min : 65-70 %3 min : 70-75 %4 min : 75-80 %5 min : 80-85 %10 min: 85-95 %

Variabilidad de

observadores

El color rosado

demora en mostrarse

Se eliminó la evaluación del COLOR

O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ. Clinicalassesment of infant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2007;92:F465—467.

Evaluación C

O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ. Clinicalassesment of infant colour at delivery. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2007;92:F465—467.

Evaluación C

Abstract

Objective

Use of video recordings of newborn infants to determine: (1) if

clinicians agreed whether infants were pink; and (2) the pulse

oximeter oxygen saturation (Spo2) at which infants first looked pink.

Methods

Conclusion

Among clinicians observing the same videos there was

disagreement about whether newborn infants looked pink with wide

variation in the Spo2 when they were considered to become pink.

Evaluación C

Masaje cardiaco E

OXIGENACION:

• Novedad mas destacable de ILCOR, suplementación del oxígeno

• El uso sistemático de O2 al 100% en pacientes con depresión neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiración espontánea y/o llanto

• Prolonga el tiempo de reanimación y aumenta el estrés oxidativo.

RN a término puede requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90%

Evaluación

• RNT que precisa VPP, el ILCOR recomienda empezar con aire.

• Si no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%.

• Cuanto exista satO2, aumentar o disminuir FiO2, para mantener la satO2 entre P10 y p50.

• Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma gradual.

(RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del 90%; ADECUADO: 10 min (sat 85-90%)

MANUAL DE REANIMACIÓN NEONATAL 2005

Los Recién nacidos que requieran VPP al nacer deben ventilarse inicialmente con una concentración de oxígeno alta (90 al 100 % )

Un Meta-análisis de 4 estudios humanos demostró una reducción en el índice de mortalidad y ninguna evidencia del daño en infantes resucitados con aire ambiental contra aquellos resucitados con oxígeno 100 %.

Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infantsat birth. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002273.

Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364:1329–1333.

La evidencia científica acumulada, actualmente recomienda que en un RN a término que precisa reanimación se inicie la ventilación con oxígeno al 21%, ajustándose posteriormente la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) a los valores de SatO2 preductal

Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010: comentarios M. Iriondoa,∗, E. SzyldbY COL An Pediatr (Barc). 2011;75(3):203.e1—203.e14

VALORES DIANA DE OXIGENACIÓN

SpO2 preductalaceptable2 min : 60 %3 min : 70 %4 min : 80 %5 min : 85 %10 min: 90 %

AHA ERC

Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM,et al. Defining the reference range for oxygen saturation forinfants alter Barth. Pediatrics. 2010;125:e1340—1347.

¡ Para obtener una lectura lo mas rápida y fiable posible, se recomienda utilizar pulsioxímetros de ultima generación, colocar primero el sensor en la mano o muñeca derechas del RN (localización preductal) y posteriormente conectarlo al monitor ya encendido

O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility anddelay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation.J Pediatr. 2005;147:698—9.

Ventilación con presión positiva con mascarilla facial:

Indicación: FC < 100 lpm o en presencia de apnea o gasping.

Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010: comentarios M. Iriondoa,∗, E. SzyldbY COL An Pediatr(Barc). 2011;75(3):203.e1—203.e14

Técnica

- Vía aérea libre (aspirar secreciones)

- Colocar al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o discreta extensión

- - Abrir ligeramente la boca.

- Inicialmente se comienza con mascarilla facial.

- Mascarilla facial: no apoyar sobre los ojos ni sobrepasar el mentón y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz.

FC < 100APNEA

VPPMonit. SpO2

Resp. DificultosaCianosis

Persistente

Aspire V.AMonit. Spo2

ConsidereCPAP

FC < 100APNEA

VPPMonit. SpO2

Persistente

ConsidereCPAP

AMBU: Bolsa autoinflable250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con válvula de seguridad para no sobrepasar picos de presión de 40 cmH2O) Flujo de 5-10 l/m.

FC < 100APNEA

VPPMonit. SpO2

Persistente

ConsidereCPAP

(PIP) RN prematuro 15-20 cmH2O (PIP) RN termino 20-30 cmH2O En mejoría clínica disminuya la PIP y evitar barotrauma.

Reevaluar la FC y la respiración cada 30 segundos durante la reanimación.

Valorar eficacia de la ventilación con

• aumento de la FC,

• el desplazamiento de la pared torácica y

• la entrada de aire en el pulmón.

Si la FC < 100 lpm o continua apneico INTUBACION ENDOTRAQUEAL

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Indicaciones:

• Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz.

• Necesidad de hacer masaje cardiaco.

• Casos de hernia diafragmática

• RN que requiere ventilación con presión positiva

• Prematuros, para la administración de surfactante.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

El intento de intubación no debe superar más de 30 segundos.

Si no se consigue continuar con bolsa y mascarilla.

Asegurar correcta colocación del TET.

Observar movimientos torácicos

Auscultar entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago y/o mirando la aparición de vaho en

Evaluación C

Masaje cardiaco E

¿Respira o llora?

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Ventilar con PPI*

FC < 100

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

(30 s)

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Secar

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

- Si se ventila correctamente es difícil precisar masaje cardiaco

- Niños asfícticos, la hipoxia tisular y acidosis, provocan disminución de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca.

- En masaje, aumentar la FiO2 al 100% y luego disminuir.

- Indicación

Cuando tras 30 segundos de ventilación adecuada con PPI y O2 suplementario, la FC es < 60 lpm.

Técnica: - Elección es la de los 2 pulgares.

Consiste en colocar los pulgares en el 1/3 inferior del esternón, justo por debajo de la línea media intermamilar y el resto de los dedos abrazando el tórax.

- Otra técnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternón con los dedos índice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse perpendiculares al esternón, evitando la presión sobre las costillas.

• Cada compresión debe alcanzar una profundidad de 1/3 del tórax.

• Relación de 3 compresiones por cada ventilación (3/1).

• Decir: uno y dos y tres y ventila y.

• Causa cardiaca se puede considerar una relación 15/2 es decir 15 compresiones y 2.

Reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenación mediante pulsioximetría .

Mantener el masaje hasta que FC ≥ 60 lpm.

Evaluación C

Masaje cardiaco E

¿Respira o llora?

• Reposicionar

Evaluar FC y

respiración

Ventilar con PPI*

FC < 100

(30 s)

(piel con piel)

Considerar CPAP

(30 s)

FC < 60

Cuidados de rutina:

• Secar

Mejora

FC < 60

Persiste

CianosisPersiste

FC < 100

FC > 100

y respira

FC > 100

y apnea

Dawson J

Pediatrics 2010

FC > 60

FC > 60FC < 60

FC > 100 y

respiración normal

FC > 100 y

3 min 55-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

MEDICACION

Es infrecuente.

Bradicardia persistente solo se valora tras la comprobación de una ventilación eficaz, mediante intubación endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado.

Adrenalina

FC < 60 lpm a pesar de ventilación eficaz y haber realizado masaje cardiaco durante 30 seg;

No antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimación.

Dosis IV 0,01-0,03 mg/Kg

Dilución (0,1-0,3 cc /Kg de adrenalina 1 x 10.000 )

1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de salino)

Expansoresde volumen

• Pérdida sanguínea

• RN que no responde al resto de las maniobras de reanimación (ventilación, compresión, adrenalina).

Dosis recomendada es 10 cc /Kg de salino en 5- 10 min.

Se puede usar sangre O Rh negativa, si se dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).

Otros fármacos:

Bicarbonato:

NO SE RECOMIENDA ACTUALMENTE durante la RCP neonatal.

Asociado a hipercarbia y complicaciones por hiperosmolaridad.

Naloxona:

No se recomienda su uso en la sala de partos, ya que no mejora los resultados de la reanimación.

Glucosa:

IV lo más precoz posible.

Glucosa + hipotermia protectores más eficaces en situaciones de asfixia.

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA1. Richmond S, Wyllie J et al. European Resucitation Council Guidelines forresuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010; 81:1389-1399.

2. Nolan JP et al. Executive summary 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S:e1-e25. 3. Iriondo M, Szyld M et al. Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010: comentarios. AnPediatr 2011; 75(3):203.e.1-203.e14 4.Burón E, Aguayo J et al. Reanimación del recién nacido. An Pediatr2006;65(5):470-77. 5. Manual de reanimación neonatal de la SEN. 3ª Edición. 2012. 6. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) www.ilcor.org/7, Torres Valdivieso MJ, Barrio C, Moral MT, Ureta N, Frias ME , Reanimacion Neonatal, Hospital Universitario de Octubre. Febrero de .2012.8, Lopez Herce J et al, Manual de Cuidados Intensivos Pediatricos, Publimed, 3era Edicion, 2009.9, Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen forresuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002273.

10, Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364:1329–1333.

11, O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility anddelay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation.J Pediatr. 2005;147:698—9.

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