Dopple venosos tvp e insuficiencia

ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBARHOSPITAL GENERAL DE MELILLAIMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

Indicaciones (ACR) Evaluación de trombosis venosa en pacientes con

síntomas en enfermedad tromboembolica o trombosis venosa, y en pacientes asintomáticos con alto riesgo de TV.

Valoración de reflujo o insuficiencia venosa y varices.

Valoración de fistulas de hemodiálisis. Mapeo venoso antes de intervenciones

quirúrgicas (by-pass). Valoración de las venas antes o durante la

realización de accesos venosos. Seguimiento de pacientes con TV, para control de

tratamiento y valoración de trombo residual.

Anatomía venosa MMII• Tres sistemas:

• Profundo (subfascial):• Por debajo de la fascia muscular.• Válvulas dirigen el flujo hacia el corazón.• Acompañan a la arterias principales.

• Superficial (epifascial):• En el tejido subcutáneo.• Válvulas.• Safena mayor/interna y safena menor/externa.

• Comunicantes y perforantes:

• Perforantes-Unen el sistema superficial con el profundo.• Comunicantes-Unen Sist. Sup./Sup. (Giacomini)• Válvulas: flujo desde el superficial al profundo.• Venas perforantes-atraviesan la fascia

Circulación venosa MMII

Anatomía sistema venoso profundo

Homónimas y satélites de las arterias.

Dobles, excepto femoral (30%) y poplítea

Características comunes: Poseen válvulas. Se anastomosan con el otro sistema. Circulación muy activa por los

afluentes musculares.

Anatomía sistema venoso superficial

Safena mayor-Interna Safena menor-Externa

Sistema venoso perforante

Conecta el SVS con el SVP.Directa o indirecta

Dirección perpendicular. Tres segmentos: suprafascial,

interfascial y subfascial. Tienen válvulas. Antiguamente nombradas por

epónimos: Hunter, Cockett, Boyd, etc.

Nueva clasificación topográfica.

PS

Nomenclatura sistema venoso perforante

CARACTERÍSTICAS VENAS

1. DUPLICIDAD VENAS ES MUY FRECUENTE.

CARACTERÍSTICAS VENAS 2. PRESENTAN VÁLVULAS. PROLONGACIONES DE COLÁGENO QUE IMPIDEN

UNA INVERSIÓN DEL FLUJO.

Aspectos técnicos Equipo:

Ecografo buena resolución, dupplex y color.

Sondas lineales: 6-12 Mhz. Convex (obesos)

Radiólog@ experimentado Posición del paciente:

Decúbito supino (rot ext). Decúbito prono (ligera flex) Semisentado. De pié (venas distales y valoración

IV)

Exploración Normal Sistema venoso.

CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO

TIEMPO REAL:

PARED LISA CON LUZ LIBRE

DE ECOS.

DISTENSIBLE CON LA

RESPIRACIÓN.

COMPRESIBLE. (Anillo de Hunter)

VALSALVA

SIEMPRE COMPRESIBLE

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.

DOPPLER-COLOR: FLUJO ESPONTÁNEO Y

FÁSICO. INFORMA SOBRE LA

DIRECCIÓN. MANIOBRAS:

1-RESP. PROFUNDA >>

2-VALSALVA

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.

DOPPLER-COLOR:

3-COMPRESIÓN MUSCULATURA DISTAL AUMENTA EL

RETORNO VENOSO.

Compresión muscular.

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.

DOPPLER-COLOR:

4-DORSIFLEXION DEL PIE INCREMENTA EL RETORNO VENOSO

TROMBOSIS VENOSA AGUDA.¿CÓMO EVALUAR LAS VENAS DE LA PANTORRILLA?

VALORACION DE VENAS DE LA PANTORRILLA

TROMBOSIS VENOSA AGUDA.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO POCO CLARO:

EDEMA, CALOR LOCAL, DOLOR…

Sólo un 20%.

NO TRATADA ES UNA ENFERMEDAD GRAVE (TEP).

CAUSA SÍNDROME POSTFLEBÍTICO EN UN NÚMERO ELEVADO DE PACIENTES.

DIAGNÓSTICO: ECO-DOPPLER

TROMBOSIS VENOSA AGUDA.

FORMACIÓN DEL TROMBO.

Éstasis sanguíneo.Éstasis sanguíneo.

Hipercoagulabilidad.Hipercoagulabilidad.

Lesión parietal / endotelial.Lesión parietal / endotelial.

Senos venosos musculares Senos venosos musculares

pantorrilla.pantorrilla.

Adyacentes a las válvulas.Adyacentes a las válvulas.

FORMACIÓN DEL TROMBO.

Trombo flotante: mayor riesgo de TEP7-10 días hasta organizarse y adherirse a la pared

Signos ecográficos de TVP. Diagnóstico puede hacerse en escala de grises.

Técnica de compresión.

Doppler color / pulsado:Ayudan en la identificación venasAyudan en la confirmación permeabilidadAumentan el rendimiento diagnósticoComo signo de sospecha de oclusión proximal:

○ Onda de flujo continuo de baja velocidad con pérdida de la fasicidad.

TROMBOSIS VENOSA AGUDA.

TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. AUMENTO DE CALIBRE DEL VASO.

TROMBOSIS VENOSA AGUDA. TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. NO AUMENTO DE CALIBRE SI ES

PARCIAL.

TIEMPO REALPÉRDIDA COMPRESIBILIDAD VENA.(Sensibilidad 95%, Especificidad 98%)

TROMBOSIS VENOSA AGUDA

DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP.

COMPRESIÓN NEGATIVA:Mal realizada la maniobra de

compresión (transversal).Paciente muy obeso, edema…Escasa distensión de las venas

de la pierna (frio, hipovolemia, etc.).

Duplicidad de un segmento venoso

Localización muy profunda:Disminuir frecuencia o cambiar

transductor…

TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL

TROMBO NO OCLUSIVO: OCUPACIÓN PARCIAL. COMPRESIBILIDAD PARCIAL. MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.

TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL TROMBO NO OCLUSIVO:

OCUPACIÓN PARCIAL COMPRESIBILIDAD PARCIAL. MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.

Criterios ecográficos diagnósticos de TVP. Uno o más de los 5 siguientes:

Presencia de trombo. Pérdida de compresibilidad. Disminución / desaparición del Doppler color. Disminución o desaparición de la oscilación

respiratoria del flujo. Disminución o desaparición del aumento del

flujo (maniobra de aumentación).

Terao M et al, 2006Terao M et al, 2006

Rendimiento diagnóstico Eco vs Flebografía

venavena USUS FlebografíaFlebografía

FemoralFemoral 1111 1212

PopliteaPoplitea 66 66

Tibial antTibial ant 22 77

Tibial Tibial postpost

1212 1818

PeronealPeroneal 1515 1919

SóleoSóleo 2424 2828

94.4%94.4%

73.6%73.6%

USUS

Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. HEMATOMA. QUISTE DE BAKER. CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA

VENOSA. TROMBOFLEBITIS.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

HEMATOMA. QUISTE DE BAKER ROTO CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA VENOSA. TROMBOFLEBITIS.

Baker roto HematomaLong post Pierna

Transversal

Edema de partes blandas

TROMBOFLEBITIS (VARICES)

TROMBOFLEBITIS

CASO: Sd. antifosfolípido

VT

TROMBOSIS VENOSA AGUDA. CONTROL DE TRATAMIENTO.

RESOLUCIÓN. RECANALIZACIÓN PARCIAL CON / SIN

COLATERALES. NO RECANALIZACIÓN CON COLATERALES.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.CONTROL DE TRATAMIENTO.

RECANALIZACIÓN :

TROMBO SE ORGANIZA (MÁS ECOGÉNICO) .

DISMINUCIÓN DE CALIBRE DE LA VENA POR RETRACCIÓN DEL TROMBO.

DESARROLLO DE CANALES DE FLUJO TORTUOSOS POR LA IRREGULARIDAD DE LA LISIS DEL TROMBO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.CONTROL DE TRATAMIENTO.

SI RECANALIZACIÓN PARCIAL:

ENGROSAMIENTO DE PARED: Flujo Central.

DISMINUCIÓN DE CALIBRE.

COLATERALES

DOPPLER:

Maniobras (+ / -)

Insuficiencia valvular.

TROMBOSIS VENOSA: CONTROL RECANALIZACION PARCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.RETROMBOSIS.

CLÍNICA

APARICIÓN DE NUEVO TROMBO:

CRÓNICOS: HIPERECOICOS / TRACTOS FIBROSOS

AGUDOS: ENSANCHAMIENTO VENOSO.

INSUFICIENCIA VENOSA Patología de gran prevalencia. Afecta al 25% de las mujeres y al 10% de los

hombres. Etiología:

Secuela de trombosis profunda.Afectación primaria valvular.

La importancia de su estudio estriba en realizar un estudio anatómico y hemodinámico detallado, ante la posibilidad de realizar un tratamiento conservador (CHIVA), frente a técnicas mas agresivas (stripping venoso).

INSUFICIENCIA VENOSA

DEFINICION:Incapacidad de una vena para conducir un

flujo de sangre en sentido anterógrado, con independencia de su posición o actividad

Cursa SIEMPRE con hipertensión venosa, con o sin reflujo.

Clínica: insuficiencia venosa crónica Estético—varices---ulceras varicosas

Síntomas

Dolor Ardor y comezón Pesadez Calambres Extremidad inquieta Fatiga muscular Ulceras varicosas (presión venosa > de

90mm de Hg).

FISIOPATOLOGIA

La forma PRIMARIA, mas frecuente es debida al aumento de la presión venosa retrógrada por afectación primaria de las válvulas venosas del sistema venoso superficial, que dan lugar a formación de varices.

La aparición de úlceras varicosas asociadas es consecuencia de la doble afectación del sistema superficial y el profundo.

La forma SECUNDARIA se produce como secuela de la trombosis venosa profunda.

FISIOPATOLOGIA

FOTO: INTERNET (uso libre)

CONCEPTOS IMPORTANTES PUNTO DE FUGA:

Donde se origina el paso de flujo venoso desde el SVP al SVS.

PUNTO DE ENTRADA: Donde se produce el flujo venoso desde el sistema

superficial al profundo (perforantes). REFLUJO:

Inversión del sentido de flujo normal SHUNT:

Cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un trayecto retrógrado (varices) y otro punto de reentrada al SVP (perforantes).

REFLUJO VENOSO:Flujo que regresa en sentido contrario al

fisiológico, presupone un flujo previo en sentido normal.

COMPETENCIA VALVULAR:El concepto de competencia-incompetencia

hace referencia a la función valvular, no presuponiendo necesariamente el sentido del flujo.

INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRAFICO CON DOPPLER VARICES VISIBLES CON O SIN SINTOMAS PREVIA

A CIRGIA. SIN VARICES VISIBLES PERO SINTOMATICOS. ESPECIALMENTE EN PACIENTESCON

ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGIA DE VARICES.

CONTROL DE PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS .

¡NO SON TRIBUTARIOS DE ECOGRAFIA DOPPLER LOS PACIENTES CON ARAÑAS VASCULARES Y VENULECTASIAS!

POSICION DEL PACIENTE

PACIENTE COLABORADOR PUEDE SER EXAMINADO EN DECUBITO.

BIPEDESTACION SOBRE BANQUETA O ESCALERA.

SEMISENTADO EN ANTITREN (45%)

TECNICA DE ESTUDIO

Exploración completa en modo B de todo el eje safeno interno, desde la ingle hasta el tobillo.

También la vena femoral. Cortes transversos y

longitudinales. Paciente en bipedestación con el

apoyo sobre la pierna contralateral y la pierna explorada en ligera rotación externa y apoyo del antepié.

TECNICA DE ESTUDIO MEDIREMOS EL DIAMETRO PROXIMAL DE LA SAFENA

(<4 MM), DESCENCIENDO POR EL COMPARTIMENTO SAFENO

DETECTAREMOS DUPLICACIONES O VENAS ACCESORIAS (SAFENA ANT).

AFECTACION DE LA PRIMERA VALVULA. DETECCION Y SEGUIMIENTO DE PAQUETES

VARICOSOS.

< 4 mm.

TECNICA DE ESTUDIO CON DOPPLER Y MANIOBRAS DE VALSALVA,

PARANA Y COMPRESIONES PROXIMALES O DISTALES DETECTAREMOS LA PRESENCIA DE REFLUJO EN LOS DIFERENTES SEGMENTOS.

REFLUJO POSITIVO SI ES > DE 0,5 SEGUNDOS

MANIOBRA DE VALSALVA

MANIOBRAS

FOTO: Dra. Paola Paolinelli (Clinica Los Condes. Chile)

PARANA COMPRESION

TECNICA DE STUDIO:SAFENA EXTERNA Y VENA POPLITEA

PACIENTE EN BIPEDESTACION DE ESPALDAS AL OPERADOR PIERNA EN DESCARGA RASTREAREMOS EL CAYADO Y

LA SAFENA EXTERNA (<3 MM). OBSREVAREMOS CON DOPPLER

COLOR Y PULSADO LA POSIBLIDAD DE INVERSION DE FLUJO HACIA LA VENA DE GIACOMINI, Y EN LA VENA POPLITEA.

TECNICA DE ESTUDIO

VENAS PERFORANTES:>3,5 MM SON PATOLÓGOCAS.TRAS LA SOLUCION DEL PROBLEMA QUE

PROVOCA LA HIPERTENSION, SUELEN RECUPERARSE.

PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL

INSUFICIENCIA SAFENA INTERNA:A- Cayado insuficiente.

○ 1-Hasta el pie (raro)○ 2-Hasta la rodilla (+F), continua hacia la

pierna a través de la tributaria inferior.

B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por:○ 3-Colaterales del cayado.○ 4-Perforantes del muslo.○ 5-Vena de Giacomini, o tributarias

provenientes del sistema safeno externo.

TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE. CAYADO INCOMPETENTE.

PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL INSUFICIENCIA SAFENA EXTERNA:

A- Cayado insuficiente:Limitada a la mitad superior de la pierna.

B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por la Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del sistema safeno externo.

REFLUJO NO SAFENO:+F en mujeres.Varices originarias de la región vulvo-perineal,

glúteas, intrapelviana, venas ciáticas y perforantes.

Las varices se localizan en la cara posterior y lateral del muslo, hueco poplíteo y rodilla lateral.

TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE. CAYADO INCOMPETENTE.

REDES VENOSAS R1(SVP): profundo con respecto a

la fascia profunda. R2(SVS): entre ambas fascias:

safena interna y externa, safena anterior y vena de Giacomini.

R3: por fuera de la fascia superficial. se originan o desembocan en safenas o perforantes.

R4: R3 que conectan dos segmentos de R2 (longitudinales o transversales)

References: J.Juan Samso, J.M. Escribano Ferrer. A. Rodriguez Mori, R.Bofill Brossa, M. Matas Docampo (2003) Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome varicoso Angiología 55 (5): 460-475

TIPOS DE SHUNT

Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1. Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 .

Es el más frecuente.

Shunt tipo 2: R2 - R4 - R2 (cerrado)R2 - R3 - R1 (abierto)

Shunt tipo 4: el resto, básicamente de origen pélvico.

Shunt tipo 1: R1-R2-R1

R1

R2

Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1 . ES EL MAS FRECUENTE

R1

R2

R3

Shunt tipo 2:

ABIERTO: R2-R3-R1 CERRADO: R2-R4-R2 R1

R2

R3

R4

Shunt tipo 4: R3-R2-R3-R1 . De origen pelviano

R1

R2

R3

CARTOGRAFIA VENOSA

Debe comprender: - Calibre safenas

(Normal < 3 mm) - Punto de fuga - Tipo de shunt - Dirección del flujo -Paquetes varicosos

Estrategia CHIVA (Cirugía Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria): Se basa:

Fragmentación de la columna de presión. Interrrupción de los shunts veno-venosos. Preservación de las perforantes de reentrada. Supresión de las R3-R4 no drenadas.

CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4.

CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3. En un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena

desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1) En un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2 Requiere controles Doppler periódicos

CHIVA 1

References: J.Juán, JM Escribano, E. Criado, J Fontcuberta (2005) Haemodynamic surgery for varicose veins; surgical strategy. Plebology 20 (1): 1-12

EN RESUMEN

Ecografía Doppler es la técnica indicada ante la sospecha de TVP.

Permite el diagnóstico con un rendimiento > 95% en el segmento femoro-poplíteo.

Permite el control post-tratamiento.

EN RESUMEN La ecografía es el método de elección

para el estudio y control de la insuficiencia venosa.

Información anatómica y hemodinámica. Imprescindible en el control de los

tratamientos mínimamente invasivos de la enfermedad varicosa (RF, endolaser, microespuma, etc.)

eremartineze@gmail.com