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INTRODUCCINHTA importante problema medico y de salud publica que
incrementa conforme avanza la edadMuerte por enfermedad isquemica cardiaca e ictus incrementa
desde niveles de 115 mmHgEn personas mayores de 50 aos la (PAS) mayor de 140 mmHg es un
factor de riesgo de (ECV) mucho ms importante que la (PAD).
Se requiere promocin de salud en la modificacin de estilos de vidapara prevenir la ECVLa mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms
medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la PA
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CLASIFICACION PRESION ARTERIAL
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RIESGO DE ECVLa relacin de presin arterialy riesgo de ECV es continua,
consistente e independiente deotros factores de riesgo.
Recientes datos del EstudioFraminghan sugieren que los
individuos normotensosmayores de 55 aos tienen un
90 % de probabilidad deriesgo de desarrollar HTA
Para individuos de entre 40 y70 aos, cada incremento de 20mmHg en PAS o 10 mmHg enPAD dobla el riesgo de ECV entodo el rango de 115/75 hasta
185/115 mmHg
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BENEFICIOS DE LA DISMINUCION DE LA PA
Terapia antihipertensiva se ha asociado areducciones de un 35-40% : Accidentevascular enceflico 20-25%, infarto de
miocardio y de IC 50%
Se estima que en pacientes con HTA enestado 1 y factores de riesgo adicionales,consiguen una reduccin sostenida de 12
mmHg en 10 aos y se evitar una muertepor cada 11 pacientes tratados
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PRECISION DE LA MEDIDA DE LA PADebera utilizarse el mtodo
auscultatorio de medida de PAcon un instrumento calibrado
Los pacientes deben estarsentados y quietos en una silladurante, al menos 5 minutoscon los pies en el suelo, y elbrazo a la altura corazn
Un tamao adecuado debrazalete (que sobrepase almenos en 80 % el brazo)debera usarse para una
correcta toma.
Los mdicos deberanproporcionar por escrito y
verbalmente a los pacientessus cifras de PA y losobjetivos deseables
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Monitorizacin Ambulatoria de la PA(MAPA)Proporciona informacin sobre la PA durante las
actividades diarias y el sueo
Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajosque los medidos en consulta.
Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen unamedia de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75
mmHg.La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no
es as indica un posible incremento del riesgo de eventoscardiovasculares.
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AUTOMEDIDA DE LA PAProporciona informacin
sobre:
Respuesta a la terapiaantihipertensiva
Mejora de la adherenciaal tratamiento
Evaluacin de lahipertensin de bata
blanca
Medidas en eldomicilio>135/85 mmHg
se considerangeneralmente
comohipertensin.
Los aparatospara la medidade la TA en el
domicilio debenrevisarse
peridicamente
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EVALUACION DEL PACIENTE
La evaluacin
del hipertenso
tiene 3
objetivos:
Valorar estilos
de vida e
identificar otros
factores de
riesgo CV
Identificarcausas de la alta
PA
Valorar la
presencia o
ausencia de dao
en rganos
vulnerables y ECV
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La evaluacin del paciente se hace a travs de la historia clnica, examen
fsico , pruebas rutinarias de laboratorio
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DATOS DE LABORATORIOPruebas recomendadas
antes de iniciar la terapia:Electrocardiograma, Anlisis de orina
,Glucemia y hematocrito Potasiosrico, creatinina o la estimacin deTFGR y calcemia,Perfil lipdico
Opcionales
Medida de la excrecin urinaria dealbmina o ndice
albmina/creatinina
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2 ms frmacosantihipertensivos
Modificaciones de estilo devida
Dosis combinacionesadecuadas de
antihipertensivos
Reducir la morbilidad y mortalidadcardiovascular o renal.
Mantener cifras de presin arterial
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Modificacin Recomendacin Reduccin aproximadaen la PAS
Reducir el peso corporal Mantener un peso corporal normal 5 20 mmHg/10 kg de
perdida de peso
Adoptar un plan de dieta
tipo DASH
Frutas, vegetales, lcteos bajos en
grasa, contenido reducido de grasas
saturadas y totales.
8 14 mmHg
Reducir el consumo de sal de
la dieta
Reducir el consumo de sodio (2.4 g
sodio o 6 gr cloruro de sodio) 2 8 mmHg
Actividad fsica Actividad aerbica regular como
caminar (30 min/dia, la mayora delos das)
4 9 mmHg
Moderacin del consumo de
alcohol
Limitar el consumo de bebidas a no
mas de 2 copas/da en hombres y no
mas de 1 copa/da en las mujeres y
personas de peso mas liviano
2 4 mmHg
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Make Effective Presentations
Using Awesome Backgrounds
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Clases Frmaco Rango dosis usual mg/d Frecuencia diaria usual
Diurticos tiazdicos
Clorotiazida
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Politiazida
IndapamidaMetolazona
Metolazona
125 500
12.5 25
12.5 50
2 4
1.25 2.50.5 1.0
2.5 - 5
1 2
1
1
1
11
1
Diurticos de asa
Bumetanida
Furosemida
Torasemida
0.5 2
20 80
2.5 - 10
2
2
2
Diurticos ahorradores
de potasio Amilorida
Triamterene
5 10
50 - 100
1 2
1 2
Bloqueantes receptoresaldosterona EplerononaEspironolactona 50 10025 50 11
Clases Frmaco Rango dosis usual mg/d Frecuencia diaria usual
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Slide Title
Clases Frmaco Rango dosis usual mg/d Frecuencia diaria usual
Betabloqueantes
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol lib. retardadaNadolol
PropanololPropanolol accin prolongada
Timolol
25 100
5 20
2.5 10
50 100
50 10040 120
40 160
60 180
20 - 40
1
1
1
1 2
11
2
1
2
BB con actividad
simpaticomimticaintrnseca
Acebutolol
Penbutolol
200 800
10 - 40
2
1
Combinacin
bloqueantes
Carvedilol
Labetalol
12.5 50
200 - 800
2
2
IECA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
RamiprilTrandolapril
10 40
25 100
5 40
10 40
10 40
7.5 30
4 8
10 80
2.5 201 4
1
2
1 2
1
1
1
1
1
11
Cl F R d i l /d F i di i l
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Clases Frmaco Rango dosis usual mg/d Frecuencia diaria usual
ARA II
Candesartan
Eprosartan
Ibersartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
8 32
400 800
150 300
25 100
20 -40
20 -80
80 - 320
1
1 2
1
1 -2
1
1
1 - 2
CA no dihidropiridinas Diltiazen lib. Retardad
Verapamil lib. Inmediata
Verapamil larga accin
verapamil
180 420
120 540
120 480
120 - 360
1
1
1 2
1
CA Dihidropiridinas Amlodipino
FelodipinoIsradipino
Nicardipino lib retardada
Nifedipino accin
prolongada
Nisoldipino
2.5 10
2.5 202.5 10
60 120
30 60
10 -40
1
12
2
1
1
Bloqueantes - 1 Doxazocina
PrazocinaTerasocina
1 16 -1
2 201 - 20
1
2-31- 2
Agonistas centrales 2 y
otros farmacos de accion
central
Clonidina
Clonidina parches
Metildopa
Raserpina
Guanfacina
0.1 0.8
0.1 0.3
250 1000
0.1 0.25
0.5 - 2
2
1 semana
1
1
1
Vasodilatadores directos Hidralacina
Minoxidil
25 100
2.5 - 80
2
1 - 2
Al i d i d l hi i
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Algoritmo de tratamiento de la hipertensin
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en
la mayora de las situaciones
(generalmente diurticos
tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin estadio 1(PAS 140159 o PAD 9099
mmHg)
Diurticos tiazdicos en la
mayora de los casos.
Se puede considerar IECA,ARA, BB, CCB, o combinacin
Sin indicaciones o contraindicaciones especficas
No se consiguen los objetivosde presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presinarterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.
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Tipo de Combinacin Combinacin a dosis fija en mg
IECA-CA Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10; 5/20; 10/20)
Enalapril-felodipino (5/5)
Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240)
IECA-Diurticos Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5; 20/12.5; 20/25
Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15; 50/25)
Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25)Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5)
Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)
Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25)
Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)
ARA II- Diurticos Candesartn-HCTZ (16/12.5; 32/12.5)Eprosartn-HCTZ (600/12.5; 600/25)
Irbesartn-HCTZ (150/12.5; 300/12.5)
Losartn-HCTZ (50/12.5; 100/25)
Olmesartn medoxomil-HCTZ (20/12.5; 40/12.5; 40/25)
Telmisartn-HCTZ (40/12.5; 80/12.5)
Valsartn-HCTZ (80/12.5; 160/12.5; 160/25)
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Tipo de Combinacin Combinacin a dosis fija en mg
BB y Diurticos
Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25)
Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25;
10/6.25)Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25)
Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5)
Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25)
Timolol-HCTZ (10/25)
Frmacos Accin Central
Y Diurticos
Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ;
500/30 ; 500/50)
Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ;
0.25/50)
Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ;0.25/500)
Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50)
Diurtico y Diurtico
Amilorida-HCTZ (5/50)
Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50)Triamterene-HCTZ 37.5/25 75/50
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Seguimiento y monitorizacinLos pacientes deben
acudir para elseguimiento y ajuste de
la medicacin hasta
que se alcance elobjetivo de TA.
Se necesitan visitasms frecuentes en elestadio 2 de HTN o
cuando existancondiciones decomorbilidad.
El potasio srico y lacreatinina se deben
monitorizar 1-2 veces
al ao.
Tras alcanzar elobjetivo de TA deforma estable, las
visitas de seguimientosern a intervalos de 3
a 6 meses.
Comorbilidades, talescomo la insuficiencia
cardiaca,enfermedades
asociadas tales como ladiabetes y la necesidad
de pruebas delaboratorio, influyen en
la frecuencia de lasvisitas.
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El descenso tanto de la PAS como de la PAD reduce laisquemia y previene los eventos cardiovasculares
El tratamiento va dirigido directamente a prevenir IAM y
muerte y a reducir los sntomas de angina y la aparicinde isquemia
La terapia farmacologica se debera iniciar con un B-bloqueante de larga duracin
Aporte deoxgeno limitado Aumento en
demanda deoxgeno
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La HTA precede el desarrollo de IC en
aproximadamente el 90% de los pacientes e
incrementa su riesgo en 2 a 3 veces
Frmacos deeleccin:Tiazdicos
BetaBloqueadores
IECA o ARA IIAntagonistas
dealdosterona
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La Presin arterial en los diabticos se debe de
controlar hasta niveles de 130-80 mm Hg menos
Los diurticos, IECA, ARA II, B-bloqueantes ycalcioantagonistas han demostrado un beneficio en
el tratamiento de la HTA tanto en DM 1 como tipo 2.
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La funcin excretora renal representada por latasa de filtrado glomerular (GRF) se deteriora conla edad comenzando en la 3 a 4 dcada de la
vida
La mayora de los pacientes con enfermedad renal
crnica debera recibir un IECA un ARA2 encombinacin con un diurtico, muchos requerirnun diurtico de asa adems de una tiazida
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La adicin del diurtico indapamida al IECA
perindropil produca un 43% de reduccin en la
ocurrencia de ictus.
Si la PAD>140 mm Hg, la infusin monitorizada denitroprusiato sdico se debe de usar para reducir la
PA entre un 10 y 15%.
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En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demogrficos
Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son barreras importantes para elcontrol de la TA
La prevalencia y la severidad de la hipertensin esta aumentada en losamericanos africanos
Los americanos africanos, representan respuestas menores de TA a lamonoterapia con BB, IECA, ARA II comparado con los diurticos o los antagonistasel calcio
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Se caracteriza habitualmente por hipertrofia
concntrica con hipertrofia circunferencial de las
miofibrillas, contractilidad normal aumentada con
incremento relativo del engrosamiento de la pared La prdida de peso, restriccin de sal y descenso de
la PA con la mayora de los medicamentos
antihipertensivos producen regresin de la mayora
de la HVI
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Hipertensin
Diabetes
Tabaquismo
Los factores de riesgomayores para enfermedad
arterial perifrica son:
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El tratamiento antihipertensivo activo reduce loseventos coronarios (23%), ictus (30%) y muertes
cardiovasculares (18%) y muertes totales (13%) con
el beneficio particularmente grande en aquellos
pacientes mayores de 70 aos
La PA es ms variable en pacientes ancianos a
menudo debido a la rigidez de las arterias grandes
La prdida de peso y la reduccin de la ingesta desodio son particularmente eficaces en las personas
ancianas
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Est presente cuandose produce undescenso de laposicin supina-
bipedestacin > 20mm Hg de PAS > 10mm Hg de PAD
Sntomas
Inestabilidadpostural
VrtigosDesmayo
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HIPERTENSION RESISTENTE
Fracaso en conseguir el objetivo de control de la PA
en pacientes que cumplen rgimen de tratamiento
con tres frmacos a dosis plenas que incluye un
diurtico.
Causas de HTA resistente: toma inapropiada, lecturas
falsamente elevadas, la hipertensin de bata blanca,
el fallo al recibir medicacin inadecuada,
interacciones medicamentosas
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CAUSAS DE HIPERTENSION RESISTENTE
Medida inapropiada de la PA
Sobrecarga de volumen
Ingesta excesiva de Sodio
Retencin de volumen por enfermedad renalInadecuada terapia con diurticos
Inducida por frmacos u otras causas
Falta de adherencia
Dosis inadecuadas
Combinaciones inapropiadas
AINES. Inhibidores de la COX 2 Cocaina, Anfetamina, otrasdrogas ilegales Simpaticomimticos (descongestionantes,
anorexgenos)
Anticonceptivos hormonales orales
Condiciones asociadas
Obesidad
Ingesta excesiva de alcohol
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Funcin cognitiva ydemencia
PAS 135 a 150 mmHg y PAD de 70 a 79
mm Hg para prevenirel det. cognitivo.
Dimorfismo SexualDe la PA y
Prevalencia de la
Hipertensin enMujeres.
Menopausia y PA
Terapia HormonalSustitutiva
Postmenopusica yPA.
Anconcepcin Oraly PA.
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Clasificacin de la hipertensin en el embarazo
Hipertensin Crnica PA 140 mm Hg sistolica o 90 mm Hg diastlica previa al embarazo oantes de la 20 semana de gestacin Persiste < 12 semanas post-parto
Preeclampsia PAS140 mmHg 90 mm Hg PAD con proteinuria (>300 mg/24h)despues de la 20 semana de gestacinPuede progresar a eclampsia (ataques) Mas frecuente en nuliparas,embarazo mltiple, mujeres hipertensas de 4 aos, historia familiarde preeclampsia, hipertensin en embarazos previos, enfermedadrenal
Hipertensin crnica con preeclampsiaaadida Aparicin de proteinuria despuese de la 20 semana en una mujercon hipertensin En una mujer con hipertensin y proteinuria antesde la 20 seemana de gestacinIncremento brusco de 2-3 veces de la proteinuria Incrementobrusco de la PA TrombocitopeniaElevacin de la AST o ALT
Hipertensin gestacional Hipertensin sin proteinuria que aparexe despues de la 20 semana
de gestacin Diagnstico temporal Puede representar la fasepreproteinurica de la preclampsia o recurrencia de hipertensincrnica en mitad de gestacin Puede incluir la preeclampsia Si essevera puede dar com o resultado mas altas tasas de partoprematuro y retraso de crecimiento que la preeclampsia leve
Hipertensin transitoria Diagnstico retrospectivo PA normal a las 12 semanas postpartoPuede recurrir en embarazos sucesivos Predictiva de hipertensin
primaria en el futuro
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Tratamiento de la hipertensin crnica duranteel embarazo
FARMACO COMENTARIOmetildopa De eleccin en base a estudios de larga duracin por su
seguridad
Betabloqueantes nformes de retraso de crecimiento intrauterino (atenolol)En general, seguros.
Labetalol Cada vez ms preferido frente a metildopa debido a susmenores efectos secundarios.
Clonidina Datos insuficientes
Antagonista de calcio Datos insuficientes
Diureticos No son de primera eleccin Probablemente son seguros
IECAs , ARA II Contraindicados Toxicidad fetal y muere
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Tratamiento de la hipertensin severa aguda enla preeclampsia
Hidralazina 5mg en bolus iv, luego 10 mg cada 20-30 min hasta un mximode 25 mg, repetir durante varias horas si es necesario
Labetalol (2da linea) 20 mg bolus iv,luego 40 mg 10 min. Ms tarde, 80 mg cada 10min.dos dosis ms hasta mximo de 220 mg.
Nifedipino 10 mg vo, repetir cada 20 min. Hasta mximo de 30 mg.Precaucin al usarlo con sulfato de magnesio, puede habercada brusca de PA. El nifedipino de corta duracin no estautorizado por la FDA en la hipertensin
Niprusiato sodico 0.25 gr/kg/min hasta mximo de 5gr/kg/min. Puede causarintoxicacin fetal por cianidas si se usa durante ms de 4
horas.
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CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA
PAS > 210 mmHg PAD > 130mmHg Elevaciones severas de la PA (>180/120 mmHg.)
Dsfuncin inminente o progresiva de los
rganos diana. Requiere una reduccin
inmediata de las cifras de PA
Se asocian elevaciones graves de PA sin
disfuncin progresiva de rganos diana
encefalopata hipertensiva, hemorragia
intracerebral, infarto agudo de miocardio,
angor inestable, aneurisma disecante de
aorta
Niveles superiores de hipertensin en
estadio II asociados con cefalea intensa,
disnea, epistaxis o ansiedad grave
El principal objetivo del tratamiento de las
emergencias hipertensivas ha de ser reducir
la P A no ms de un 25%
Farmacos orales de accion corta
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FARMACO DOSIS INICIO DURACIONVASODILATADORES
Nitropusiato
sodico
0.25-10gr/kg/min eninfusin IV
inmediato 1-2 min
Hidrocloruro denicardipino
5-15mg/h IV 5-10 min 15-30 min
Nitroglicerina 5-100 g/mininfusin IV
2-5 min 5-10 min
Enalaprilato 1.25-5 mg cada 6
horas, IV
15-30 min 6-12 h
Fentolamina** 5-15 mg bolus 1-2 min 10-30 min
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Otras alteraciones de la HTA
Disfuncin erctil
Obstruccin urinaria
Paciente sometidos a ciruga
Sndrome de apnea del sueo
Transplante renal
Enfermedad renovascular
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RETINOPATIA HIPERTENSIVA
retina, coroides y nervio ptico,particularmente en el estadio 2
estrechamientos localizados ogeneralizados de las arteriolas de la
retina
La coroidopaa hipertensiva manchas deElschnig y lneas de Siegrist
La neuropaa ptica hipertensiva hemorragias enllama, edema del disco ptico, congesn venosa y
exudados maculares
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FRMACOS Y OTROS AGENTES QUE AFECTAN ALA PRESIN ARTERIAL
El uso de sustancias que puedan afectar a la PA en un
paciente determinado debera ser sospechado en las
siguientes circunstancias:
(1) prdida del control en una hipertensinpreviamente bien controlada,
(2) presencia de enfermedades concomitantes
(3) pruebas bioqumicas de uso intercurrente de
frmacos
(4) hipertensin atpica
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Medicamentos con receta Cortisona, ACTH Estrgenos AINES
Anlogos Ciclosporina y
Eritropoyetina Sibutramina
Carbamazepina Bromocriptina
Metoclopramida Antidepresivos
(especialmente venlafaxina)
Drogas y otros productos naturales Cocana, Ma huang, hierba del
xtasis, y otros anlogos de la
fenilpropanolamina
Nicotina y abstinencia Anabolizantes
esteroideos Abstinencia de opiceos
Alimentos Cloruro sdico Etanol Regaliz
Alimentos con tiramina (con IMAO)
Sustancias comunes asociadas con hipertensinen humanos
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