View
21
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
pomr keratitis
Citation preview
POMR ( Problem Oriented Medical Record )
Nama : Tn. Suwarno
Usia : 65 tahun
Alamat : Lamongan
No. ID : 031685
Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2012
Summary of Database
Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
PlanningDiagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas :Tn. Suwarno / ♂ / 65 tahun
Anamnesis
Keluhan Utama : Kedua mata merah dan bengkak
RPS :Keluhan kedua mata merah dan bengkak sudah dirasakan sejak 1 bulan lalu. Awalnya di mata kiri kemudian berlanjut ke mata
Tn S / ♂ / 65 thn
- VOD 6/12,5 ph 6/8,8
- VOS 6/60 ph 6/30
ODS :- Epifora- Nyeri- Fotofobia- Sekret - Edema
palpebra- Blefarospasm
e- Lagoftalmus - Edema
konjungtiva- PCVI - Defek epitel
1. Keratitis ODS dengan Lagoftalmus ODS
1.1 Keratitis Bakterial ODS dengan Lagoftalmus ODS
1.2 Keratitis fungi ODS dengan Lagoftalmus ODS
1. Pemeriksaan pengecatan gram dan kultur
2. Pemeriksaan KOH
- Gentamycin eo No I ,3 dd ODS
- Cataflam tab No XX, 3 dd I
- Lytters eo No I, 6 dd gtt II ODS
- Kassa steril No I, Plester kecil No I, S uc
Kondisi umum
Vital sign
Visus
Segmen Anterior
Keluhan pasien
- Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita.
- Memberikan penjlasan mengenai komplikasi dari penyakit yang diderita.
- Memberikan penjelasan mengenai obat-obat
kanan. Pasien mengeluh kedua mata nyeri, nrocoh, kadang didapatkan sedikit kotoran keluar dari mata, dan silau bila melihat. Selain itu, pasien juga terkadang mengeluh pandangan kabur bila melihat.
RPD :- Riwayat HT
disangkal- Riwayat DM
disangkal- Riwayat
trauma (-)- Riwayat
kacamata (-)
RPK :- Keluarga
tidak ada yang sedang sakit dan pernah menderita penyakit seperti ini.
kornea - Infiltrat
kornea
Fluoresin test ODS (+)
- Riw HT (-)- Riw DM (-)- Riw Trauma
(-)
yang diberikan dan cara penggunaannya.
- Memberikan penjelasan untuk selalu menjaga kebersihan mata.
RPSosial :- Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : CukupGCS : 456
Vital Sign :- TD : 120/70
x/menit- Nadi : 80
x/menit- Suhu Ax :
36,4 ‘C- RR : 20
x/menit
Status Ophtlamologis :
Oculi Dextra
- Visus : 6/12,5 ph 6/8,8
- TIO : tidak dilakukan
- Test proyeksi iluminasi : tidak dilakukan
- Test persepsi warna : tidak dilakukan
Segmen Anterior Oculi Dextra
- Palpebra :Edema (+)Massa (-)Blefarospasme (+)Lagoftalmus (+)
- Konjungtiva bulbi :Chemosis (+)PCVI (+)
- Kornea :Defek epitel (+)Infiltrat (+)
- Bilik Mata Depan :DalamHipopion (-)
- Iris :Warna hitamSinekia (-)
- Pupil :Bentuk regularDiameter 3mmReflek Cahaya (+)
Pemeriksaan Segmen Posterior Oculi Dextra : tidak dilakukan
Fluoresin Test : (+)
Oculi Sinistra
- Visus : 6/12,5 ph 6/8,8
- TIO : tidak dilakukan
- Test proyeksi iluminasi : tidak dilakukan
- Test persepsi warna : tidak dilakukan
Segmen Anterior Oculi Sinistra
- Palpebra :
Edema (+)Massa (-)Blefarospasme (+)Lagoftalmus (+)
- Konjungtiva bulbi :Chemosis (+)PCVI (+)
- Kornea :Defek epitel (+)Infiltrat (+)
- Bilik Mata Depan :DalamHipopion (-)
- Iris :Warna hitamSinekia (-)
- Pupil :Bentuk regularDiameter 3mmReflek Cahaya (+)
Pemeriksaan Segmen Posterior Oculi Sinistra : tidak dilakukan
Fluoresin Test : (+)
Recommended