Lignes directrices gold 2017 - Centre intégré de santé ... · Cessation tabagique • C’est de...

LIGNES DIRECTRICES GOLD 2017

STEEVE GOULET INTERNISTE PNEUMOLOGUE

PRINTEMPS 2018

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Définition et survol

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence Supporting Prevention

& Maintenance Therapy

4. Management of Stable COPD

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities

DÉFINITIONS

• Maladie fréquente , prévenable et traitable caractérisée par des symptômes respiratoires persistents avec obstruction bronchique non complètement réversible due à des anomalies alvéolo-bronchiques habituellement causée par une exposition significative à des particules ou gaz nocifs

• Mélange de bronchiolite obstructive et de destruction parenchymateuse (emphysème) qui ne surviennent pas de la même manière d’un patient à l’autre

• Inflammation est maintenant un élément prédominant à différents stades de la maladie

DIAGRAMME DE VENN

PRÉVALENCE

• Estimation de 384 millions de cas en 2010

• Prévalence estimée globale : 11%

• 3 millions de décès annuellement

• ↑ prévalence du tabagisme dans les pays en voie de développement et vieillissement de la population dans les pays plus fortunés . La prévalence de la MPOC devrait encore ↑ pour les 30 prochaines années

• Projection de 4,5 millions de décès en 2030

STATISTIQUES CANADIENNES

4e cause de mortalité mondiale ( projection 3ème d’ici 2020 )

> 3 millions de décès en 2012 ( 6% du total )

Au Canada , mortalité: ~9 600 / an (augmentation 12% chez la femme depuis 1999)

Prévalence: 4,4% des Canadiens > 35 ans3,9% hommes4,8% femmes Prévalence chez les hommes > 75 ans

Facteurs de risques MPOC

Gène

Infections

Asthme

Vieillissement

MPOC : La principale cause d’hospitalisation aujourd’hui

*.

18 000

16 000

14 000

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0MPOC Angor Asthme Insuffisance

cardiaqueDiabète Épilepsie

*

No

mb

re d

e p

atie

nts

Une hospitalisation

Deux hospitalisations

Deux hospitalisations ou plus

Mauvaise qualité de vie reliée à la santé

Activités réduites

Dyspnée

Trapping gazeux

Limitation du débit expiratoire

Déconditionnement

Hyperinflation

Pathologie de la MPOC

Anomalies V/Q

Insuffisance respiratoireHTP

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Definition and Overview

2. Diagnostic et évaluation initiale

3. Evidence Supporting Prevention

& Maintenance Therapy

4. Management of Stable COPD

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities

Diagnostic et évaluation initiale

HISTOIRE MÉDICALE• Toux chronique

• Dyspnée progressive

• Expectorations colorées ou non

• Wheezing

• Histoire expositionnelle

• Histoire familiale de maladies respiratoires

• Histoire d’exacerbations et hospitalisations pour troubles respiratoires

• Antécédents d’asthme

• Comorbidités

• Impact social et qualité de vie

Spirométrie

Spirométrie – Courbe Volume/Temps

Temps (s)

Volu

me (

L)

Mesuré ( )

VEMS = 2,0 (67% préd.)

CVF = 3,6 (90% préd.)

VEMS/CVF = 0,56

Prédite ( )

VEMS = 3,0

CVF = 4,0

VEMS/CVF = 0,750 1 2 3 4 5 6

0

1

2

3

4

5VEMS

CVF

Critères diagnostiques de MPOC

Pour poser un diagnostic de MPOC, un patient doitavoir:

VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7

post-bronchodilatateur (GOLD)

VEMS = volume expiratoire maximal secondeCVF = capacité vitale forcée

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007

LA MPOC EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE :LA SPIROMÉTRIE DE DÉPISTAGE DANS LES SOINS PRIMAIRES

Patients âgés de plus de 40 ans avec antécédents de tabagisme de plus de 20 paquets

. années consultant un médecin de soins primaires pour une raison quelconque

(n = 1 003)

Dépistage de la

MPOC

Patients ne répondant

pas aux critères de la

MPOC*

(n = 795; 79,3 %)

Patients répondant aux

critères de la MPOC*

(n = 208; 20,7 %)

Diagnostic antérieur de MPOC

(n = 67; 32,7 %)

Pas de diagnostic antérieur

de MPOC

(n = 141; 67,3 %)

MPOC: CLASSIFICATION DE LA SÉVÉRITÉ SELON

L’ATTEINTE DE LA FONCTION PULMONAIRE

MPOC Spirométrie (post-bronchodilatateur)

VEMS / CVF < 0,7

Légère(stade 1)

VEMS ≥ 80% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Modérée(stade 2)

80% > VEMS > 50% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Sévère(stade 3)

50% > VEMS > 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Très Sévère(stade 4)

VEMS < 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007 and GOLD 2013

ÉCHELLE DE DYSPNÉE DU CRM MODIFIÉE

ET

CLASSIFICATION DE LA MPOC PAR LA SCT

Fletcher CM, et al.: Br Med J 1959; 1:257-66.

O’Donnell DE, et al.: Can Respir J 2003; 10(Suppl A):11A-33A.

aucune

Grade 0 Essoufflé avec exercice vigoureux

Grade 2

Marche moins vite que d’autres

personnes du même âge sur un terrain

plat, ou essoufflé en marchant à son

rythme sur un terrain plat, doit

s’arrêterGrade 3 Ne peut marcher 100 mètres sans

s’arrêterGrade 4 Trop essoufflé pour sortir, ou

s’essouffle en s’habillant ou se

déshabillantSévère

Légère

Modérée

Grave

Grade 1 Essoufflé en marchant vite sur un

terrain plat ou une pente douce

Outil d`évaluation ABCD GOLD 2017

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Definition and Overview

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence supportant prévention

et thérapie de maintien

4. Management of Stable COPD

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities

Cessation tabagique

• C’est de loin le meilleur traitement et le plus important ( ↑ survie )

• Plusieurs options au niveau de la thérapie nicotinique ( patchs , pastilles , gommes , inhalateur et vaporisateur +++)

• La tendance actuelle qui donne les meilleurs résultats est l’association des patchs avec thérapie prn

• Champix donne de meilleurs résultats quand c’est bien toléré !!! ( mon expérience et mes trucs )

• Vapoteuse = alternative de dernier recours non clairement démontrée

• Autres : zyban , hypnothérapie , acuponcture , exorcisme vaudou !!! Etc ….

Effets du tabagisme et de l’arrêt tabagique sur le VEMS

100%

50%

75%

25%

25 7550

N’a jamais fumé ou n’est

pas sensible à la fumée

Fumait régulièrement

et est sensible aux

effets de la fumée

A arrêté à

65 ans

A arrêté à

45 ans

Invalidité

Décès

VEMS

Âge

Fletcher, 1997

100

Vaccination

• Vaccination influenza fortement recommendée

• Preuves irréfutables de ↓ des exacerbations , du nombre d’hospitalisations et même de la mortalité ( évidence b )

• Vaccination anti-pneumococcique prouvée et recommendée chez MPOC ≥ 65 ans ainsi que chez les < 65 ans si VEMS ≤ 40 % et ceux avec comorbidités entrant dans les critères pour la vaccination ( asplénie , maladies hépatiques choniques , insuffisance cardiaque etc… )

RÉADAPTATION PULMONAIRE

MPOC + dyspnée

Tolérance à l’effort

Déconditionnement Dysfonction muscle périphérique

SÉDENTARISME

Bénéfices de la réadaptation pulmonaire

• Réduit la dyspnée (evidence A )

• Augmente la capacité à l’exercice

• Améliore la qualité de vie

• Réduit les risques d’hospitalisation et de mortalité suite à une EAMPOC

• Association avec CEMPOC

• Pas de changement du VEMS !!!

Oxygénothérapie

• Amélioration de la survie selon les critères actuels soit PaO2 < 55 mm de hg

ou entre 55 et 60 avec cœur pulmonaire clinique ou radiologique ou

polyglobulie ( évidence A )

• A revérifier 4-6 semaines plus tard car > 60 % n’ont plus les critères

• Durée : au moins 15h mais idéalement 24h/24

• Pas de gain de survie pour désaturation à l’effort

• Hypoxémie nocturne : > 30% de la nuit < 90% de SaO2

Ventilation non invasive (VNI)

• Durant EAMPOC , VNI ↓ mortalité et morbidité durant insuffisance

respiratoire aïgue ( évidence A )

• Traitement standard de longue date

• Ce qui est nouveau depuis 1 an est que la VNI peut ↑ la survie lorsque

prescrit après une hospitalisation en particulier chez les patients ayant une

PC02 ≥ 52

• Est actuellement en évaluation au Québec comme indication

Thérapie interventionnelle

• Chirurgie de réduction de volume chez patient prouvé avec emphysème hétérogène

aux sommets et faible capacité à l’effort ( évidence A )

• Bullectomie chez patients sélectionnés pour améliorer la dyspnée , tolérance à

l`effort et fonction pulmonaire ( évidence C )

• Transplantation chez MPOC très sévères peut améliorer la capacité fonctionnelle et

qualité de vie ( évidence B ) → critères de sélection

• Bronchoscopie de réduction de volume chez patients avec emphysème avancé ↑

tolérance à l’effort , dyspnée et fonction pulmonaire 6-12 mois après ( évidence B )

TRANSPLANTATION PULMONAIRE

- SLT vs DLT +++

- Taux de survie à 5 ans 60-70%

- Complication principale →bronchioliteoblitérante

- Age maximal < 65 ans

- Fonction pulmonaire 75-80 %

COIL THERAPY

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Definition and Overview

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence Supporting Prevention & Maintenance Therapy

4. Management du MPOC stable

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities

Étude Wisdom nejm automne 2014

14MDL230E

1 year, multinational, randomized, double-blind, parallel-group and active-controlled study

6-week run-in period on triple therapy (tiotropium 18mcg OD, salmeterol 50mcg BID, fluticasone 500mcg BID)

1:1 allocation into double blind phase that contains active control and stepwise step-down from 500 mcg fluticasone to 250mcg, 100mcg and placebo -Stepwise reduction was done at every 6 weeks

Sc

ree

nin

g Triple

TherapyTio - 18µg QD

Sal - 50µg BD

Flu - 500µg BD

Week

Visit

-7

1

-6

2

Ra

nd

om

iza

tio

n (

1:1

)

0

3

6

4

12

5

18

6

52

13

Run-in

ICS (remained in triple therapy from run-in)

Stepwise ICS withdrawal (remained on standard

dose of tiotropium and Salmeterol )

250µg BD 100µg BD 0µg BD (placebo) Stable Treatment500µg BD Fluticasone

Dose

IND/GLY

57MED/ULT/0018(2)

FLAME study design

Double-blind treatment period

(52 weeks)

Day –35 to

Day –29

Day 1 to Day 365

30-day safety

follow-up

Screening

period

IND/GLY 110/50 μg q.d.

SFC 50/500 µg b.i.d.

Day –28 to

Day –1

Visit 1

Day 366 to

Day 395

Visit 101

52-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, double-dummy study

Prerandomization period

12 clinic visitsVisit 201

Randomization

59

Run-in period

MED/ULT/0018(2)

IND/GLY showed superiority in reducing the annual rate of moderate or severe exacerbations (healthcare utilization) versus SFC

1,19 0,98

RR (95% CI)

0.83 (0.75, 0.91), P<0.001

1.5M

od

era

te o

r se

ve

re e

xa

ce

rba

tio

ns

(an

nu

aliz

ed

ra

te)

0.75

1.0

1.25

0.5

0.25

0

IND/GLY 110/50 μg q.d. (N=1651)

SFC 50/500 μg b.i.d. (N=1656)

17% reduction

Analysis of the modified intention-to-treat set (mITT) 60

Total number of events: IND/GLY = 1,265 (includes 209 severe events)

SFC = 1,452 (includes 241 severe events)MED/ULT/0018(2)

ÉTUDE SUR L’INCIDENCE DE PNEUMONIES CHEZ LES ASTHMATIQES AVEC UTILISATION DES STÉROÏDES

TOPIQUES

• RISQUE RELATIF AVEC FLUTICASONE 2,7 X

• BUDÉSONIDE 1,8 X

• MOMÉTASONE 1,0 X

• CICLÉSONIDE 1,0 X

• DONC C’EST PROBABLEMENT PLUS LE TYPE DE STÉROÏDE TOPIQUE UTILISÉ QUI EST PROBABLEMENT

EN CAUSE ET SURTOUT LA DOSE !!

• A RETENIR : PAS D’↑ DU RISQUE DE MORTALITÉ !!!

Exacerb

ati

ons

per

year

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10 mMRC > 2

CAT > 10

BACA prn

+/_

UBALA ou

ACLA

UBALA

ou

ACLA ou les 2

d’emblée

ACLA vs ACLA et

UBALA ≥

ICS/UBALA ou

ACLA

THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE OPTIMALE CHEZ PATIENTS MPOC

STABLES SELON GOULET AND GOLD 2017

A B

DC ACLA-UBALA ≥ UBALA-ICS ≤

ACLA/UBALA/

ICS →considérer

PDEI4 >THÉO

Add your question here

• Statement of the problem

Plan de l’étude IMPACT (InforMing the PAthway of COPD Treatment)1

651. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression) 2. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (Supplément).

* Pour tous les traitements d’association, les doses libérées étaient les suivantes : FF (92 µg), UMEC (55 µg) et VI (22 µg); tous les traitements ont été administrés au moyen de l’inhalateur ELLIPTA.

f.p.j. = fois par jour; FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

R

FF-UMEC-VI 100/62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 151)

UMEC-VI 62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 2 070)

FF-VI 100/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 134) Médicaments actuels

contre la MPOC

2 semaines

Suivi

1 semaine

52 semainesDouble insu

Principales comparaisons entre les traitements d’association (population en intention de traiter)

• Fréquence annuelle des exacerbations modérées/sévères en comparant : − FF-UMEC-VI et FF-VI− FF-UMEC-VI et UMEC-VI

Étude IMPACT : l’association FF-UMEC-VI est plus efficace que les

associations FF-VI et UMEC-VI

66

L’étude IMPACT a démontré les bienfaits de la trithérapie chez les patients qui avaient subi au moins 1 exacerbation au cours des 12 mois précédents

1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression).

FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

Modérée/sévère Sévère (hospitalisation)

13 %0,13 vs 0,15

p = 0,064

34 %0,13 vs 0,19

p < 0,001

15 %0,91 vs 1,07

p < 0,001

25 %0,91 vs 1,21

p < 0,001

Bienfait additionnel

de l’UMECFF-UMEC-VI vs FF-VI

Bienfait additionnel

du FFFF-UMEC-VI vs UMEC-VI

Fréquence des exacerbations modérées/sévères selon le nombre

d’éosinophiles dans le sang

67

Réduction significative de la fréquence des exacerbations modérées/sévères avec le traitement par l’association FF-UMEC-VI chez les patients qui présentaient initialement un nombre d’éosinophiles < 150 ou ≥ 150 cellules/μL

1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression).

Remarque : La lettre n correspond au nombre de patients de la population en intention de traiter inclus dans chaque analyse. Des patients ont été exclus si certaines données préétablies manquaient à leur sujet; ces données variaient selon l’analyse.

AMLA = antagoniste muscarinique à longue durée d’action; CSI = corticostéroïde en inhalation; FF = furoate de fluticasone; IC = intervalle de confiance; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

<150 cells/µL ≥150 cells/µL

Bienfait additionnel

de l’AMLA

20 %(IC à 95 % : de 12 à 27)

p < 0,001

Bienfait additionnel

du CSI

12 %(IC à 95 % : de 1 à 22)

p = 0,034

Bienfait additionnel

du CSI

32 %(IC à 95 % : de 25 à 38)

p < 0,001

Bienfait additionnel

de l’AMLA

12 %(IC à 95 % : de 4 à 19)

p = 0,003

0,85(IC à 95 % :

de 0,80 à 0,91)

1,06(IC à 95 % :

de 0,99 à 1,14)

0,97(IC à 95 % :

de 0,88 à 1,07)

0,95(IC à 95 % :

de 0,90 à 1,01)

1,08(IC à 95 % :

de 1,02 à 1,14)

1,39(IC à 95 % :

de 1,29 à 1,51)

Fré

qu

en

ce

an

nu

ell

e d

es

ex

ac

erb

ati

on

s

mo

dé

rée

s/s

évè

res

(IC

à 9

5 %

)

0

FF-UMEC-VI

n = 1 844

FF-VI

n = 1 769

UMEC-VI

n = 869

< 150 cellules/µL

FF-UMEC-VI

n = 2 296

FF-VI

n = 2 355

UMEC-VI

n = 1 195

≥ 150 cellules/µL

MED-ULT-0078

Long-term Triple Therapy De-escalation

to Indacaterol/Glycopyrronium in

COPD Patients (SUNSET): a

Randomized, Double-Blind, Triple-

Dummy Clinical Trial

Kenneth R. Chapman, John R. Hurst, Stefan-Marian Frent, Michael

Larbig, Robert Fogel, Tadhg Guerin, Donald Banerji, Francesco

Patalano, Pankaj Goyal, Pascal Pfister, Konstantinos Kostikas, and

Jadwiga A. Wedzicha

May 2018

Publication summary slides

Citation: Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med.

2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as

10.1164/rccm.201803-0405OC

MED-ULT-0078

SUNSET study design

26-week, multicenter, randomized, double-blind, triple-dummy, parallel-group,

active-controlled Phase IV study

Day 2 to Day 181

Double-blind treatment epoch

Day −35

to

Day −29

Follow-up

epoch

Indacaterol/Glycopyrronium and

Tiotropium placebo +

Salmeterol/Fluticasone placebo(clinical supply).

Tiotropium +

Salmeterol/Fluticasone and

Indacaterol/Glycopyrronium

placebo

Day

−28 to

Day −1

Screening

epoch

30 days

Tiotropium +

Salmeterol/

Fluticasone

Run-in

epoch

Randomization

(1:1)

Day 1

End of

treatment

Day 182

End of Study

Day 15 Day 29 Day 57 Day 85 Day 141 Day 181

1053 patients were randomized. 527 patients were assigned to IND/GLY group and 526 patients to TIO+SFC group

Adapted from Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as 10.1164/rccm.201803-040

MED-ULT-0078

Rate of moderate or severe COPD exacerbations by blood eosinophils at screening and baseline

CI, confidence interval; IND/GLY, indacaterol/glycopyrronium; SFC, salmeterol–fluticasone; TIO, tiotropium

Number of patients

IND/GLY TIO+SFC

Consistently <300 cells/µL

at screening and baseline359 357

Inconsistent: both above

and below 300 cells/µL at

screening vs. baseline

86 83

Consistently ≥300 cells/µL

at screening and baseline81 85

Hazard Ratio (95% CI)

1.06 (0.77 to 1.47)

0.96 (0.45 to 2.04)

1.85 (0.87 to 3.95)

0 2 3 4 51

Favors

IND/GLYFavors

TIO+SFC

Adapted from Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as 10.1164/rccm.201803-040

EN RÉSUMÉ

→ LABA ± LAMA est clairement indiqué dans le groupe 1-2B et

vraisemblablement dans les groupes 3 et 4B (LABA-LAMA)

→ LABA – LAMA est un premier choix dans le groupe C ( > ICS-LABA ) si

pas d’ACO et …si pas d’ éosinophilie !!!

→ ICS – LABA est un premier choix dans les groupes A , B , C si ACO

→ ICS – LABA – LAMA est clairement le premier choix dans le groupe 3-4 D

si ACO quoique l’on se dirige vers un traitement personnalisé selon

différents phénotypes particulièrement dans ce groupe

QUELQUES PHÉNOTYPES

• - Groupe D avec ACO = ICS – LABA avec ou sans LAMA selon VEMS

• - Groupe D avec exacerbations ≥ 2 avec colonisation bactérienne autre que

pseudomonas aeruginosa = ICS – LABA –LAMA avec macrolides

• - Groupe D avec exacerbations et ACO malgré ICS – LABA - LAMA sans

colonisation bactérienne ou avec colonisation bactérienne malgré macrolides

= ajout de PDEI4

• - Groupe 4D les plus sévères comme oxygénodépendant , VEMS ≤ 25 % =

ICS – LABA – LAMA d’emblée ??

• - Groupe D avec ICS – LABA – LAMA avec éosinophilie = anti – IL5

INDICATIONS DE STÉROIDES INHALÉS

• 1 ) Persistence d’exacerbations malgré double

bronchodilatation

• 2 ) Éosinophilie ≥ 300 !!! ( le nombre demeure à être

clarifié ) dans le groupe C-D

• 3 ) ACO

Traitement non pharmacologique

• Éducation et plan d’action

• Activité physique

• Programme de réadaptation

• Support nutritionnel

• Vaccination

• Thérapie oxygène

• Chirurgie ( transplantation , bullectomie , réduction de volume )

• Thérapies d’intervention en bronchoscopie

• Soins palliatifs

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Definition and Overview

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence Supporting Prevention

& Maintenance Therapy

4. Management of Stable COPD

5. Management des exacerbations

6. COPD and Comorbidities

TRAITEMENT DES EXACERBATIONS

• Définition : détérioration aïgue des symptômes respiratoires résultant en un

traitement additionnel peu importe la cause

- Léger : ↑ BACA seulement

- Modéré : ↑ BACA + antibio et/ou pred

- Sévère : requiert visite urgence ou hospitalisation

CLASSIFICATION DES PATIENTS HOSPITALISÉS

• 1) pas d’insuffisance respiratoire : pas d’utilisation des muscles accessoires ,

pas de changement de l’état mental , hypoxémie nécessitant FiO2 28-35%

et PCO2 normal

• 2) insuffisance respiratoire aïgue ``non life-threatening``: FR > 30/min ,

muscles accessoires + , état de conscience ok , hypoxémie nécessitant O2

28-35 % , hypercapnie ≤ 60 mm Hg

SUITE

• Insuffisance respiratoire aïgue``- life-threatening``: FR > 30/min , muscles

accessoires + , altération état de conscience , hypoxémie nécessitant > 40 % ,

PACO2 > 60 mm Hg ou acidose respiratoire ( ph ≤ 7,25 )

INDICATIONS POTENTIELLES D’HOSPITALISATIONS

• Symptômes sévères telles ↑ dyspnée de repos , FR ↑↑,désaturation , confusion

• Insuffisance respiratoire aïgue

• Nouveaux signes physiques tels cyanose et/ou œdème périphérique

• Échec de réponse initiale au managing d’une exacerbation

• Présence de comorbidités sérieuses ( insuffisance cardiaque , arrythmies nouvelles

etc .. )

• Support familial insuffisent

POINTS-CLÉS DU TRAITEMENT

• BACA ± ACCA = initial traitement ( évidence C )

• Prednisone oral prouvé pour ↓ durée hospitalisation ,temps de

recouvrement et ↑ fonction pulmonaire , oxygénation → durée 5-7

jours selon étude REDUCE ( évidence A )

• Antibiotiques peuvent ↓ échec au traitement , la récidive , durée d’hospitalisation et recouvrement ( évidence B )

• Théophylline non recommendé usuellement sauf … ( évidence B )

• VNI est le 1 er mode de ventilation à utiliser si insuffisance respiratoire aïgue ( évidence A )

INDICATIONS ADMISSION USI

• Dyspnée sévère répondant inadéquatement à la thérapie initiale à

l’urgence

• Altération de l’état mental

• Hypoxémie persistente (PaO2 < 40 mm Hg ) ou acidose respiratoire

avec PH < 7,25 malgré O2 et VNI initiale

• Besoin de ventilation mécanique

• Hémodynamie instable

INDICATIONS DE VNI

• Au moins un des critères suivants :

- Acidose respiratoire ( PCO2 > 45 mm Hg ou PH < 7,35 )

- Dyspnée sévère avec signes cliniques suggestifs de fatigue

respiratoire , ↑ du travail respiratoire telles utilisation des muscles

accessoires , mouvement paradoxal abdomen ou rétraction des

muscles intercostaux

- Hypoxémie persistente malgré O2

INDICATIONS VENTILATION MÉCANIQUE

• Incapacité ou échec de la VNI

• Status post arrêt respiratoire ou cardiaque

• Diminution état de conscience ou agitation non contrôlée par sédation

• Aspiration massive ou vomissements persistents

• Instabilité hémodynamique sévère

• Life threatening hypoxemia chez patient incapable de tolérer VNI

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Definition and Overview

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence Supporting Prevention

& Maintenance Therapy

4. Management of Stable COPD

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities