Lignes directrices gold 2017 - Centre intégré de santé ... · Cessation tabagique • C’est de loin le meilleur traitement et le plus important ( ↑ survie ) • Plusieurs options

LIGNES DIRECTRICES GOLD 2017

STEEVE GOULET INTERNISTE PNEUMOLOGUE

PRINTEMPS 2018

GOLD 2017 Report: Chapters

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Définition et survol

2. Diagnosis and Initial Assessment

3. Evidence Supporting Prevention

& Maintenance Therapy

4. Management of Stable COPD

5. Management of Exacerbations

6. COPD and Comorbidities

DÉFINITIONS

• Maladie fréquente , prévenable et traitable caractérisée par des symptômes respiratoires persistents avec obstruction bronchique non complètement réversible due à des anomalies alvéolo-bronchiques habituellement causée par une exposition significative à des particules ou gaz nocifs

• Mélange de bronchiolite obstructive et de destruction parenchymateuse (emphysème) qui ne surviennent pas de la même manière d’un patient à l’autre

• Inflammation est maintenant un élément prédominant à différents stades de la maladie

DIAGRAMME DE VENN

PRÉVALENCE

• Estimation de 384 millions de cas en 2010

• Prévalence estimée globale : 11%

• 3 millions de décès annuellement

• ↑ prévalence du tabagisme dans les pays en voie de développement et vieillissement de la population dans les pays plus fortunés . La prévalence de la MPOC devrait encore ↑ pour les 30 prochaines années

• Projection de 4,5 millions de décès en 2030

STATISTIQUES CANADIENNES

4e cause de mortalité mondiale ( projection 3ème d’ici 2020 )

> 3 millions de décès en 2012 ( 6% du total )

Au Canada , mortalité: ~9 600 / an (augmentation 12% chez la femme depuis 1999)

Prévalence: 4,4% des Canadiens > 35 ans3,9% hommes4,8% femmes Prévalence chez les hommes > 75 ans

Facteurs de risques MPOC

Gène

Infections

Asthme

Vieillissement

MPOC : La principale cause d’hospitalisation aujourd’hui

*.

18 000

16 000

14 000

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0MPOC Angor Asthme Insuffisance

cardiaqueDiabète Épilepsie

*

No

mb

re d

e p

atie

nts

Une hospitalisation

Deux hospitalisations

Deux hospitalisations ou plus

Mauvaise qualité de vie reliée à la santé

Activités réduites

Dyspnée

Trapping gazeux

Limitation du débit expiratoire

Déconditionnement

Hyperinflation

Pathologie de la MPOC

Anomalies V/Q

Insuffisance respiratoireHTP



1. Definition and Overview

2. Diagnostic et évaluation initiale






Diagnostic et évaluation initiale

HISTOIRE MÉDICALE• Toux chronique

• Dyspnée progressive

• Expectorations colorées ou non

• Wheezing

• Histoire expositionnelle

• Histoire familiale de maladies respiratoires

• Histoire d’exacerbations et hospitalisations pour troubles respiratoires

• Antécédents d’asthme

• Comorbidités

• Impact social et qualité de vie

Spirométrie

Spirométrie – Courbe Volume/Temps

Temps (s)

Volu

me (

L)

Mesuré ( )

VEMS = 2,0 (67% préd.)

CVF = 3,6 (90% préd.)

VEMS/CVF = 0,56

Prédite ( )

VEMS = 3,0

CVF = 4,0

VEMS/CVF = 0,750 1 2 3 4 5 6

0

1

2

3

4

5VEMS

CVF

Critères diagnostiques de MPOC

Pour poser un diagnostic de MPOC, un patient doitavoir:

VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7

post-bronchodilatateur (GOLD)

VEMS = volume expiratoire maximal secondeCVF = capacité vitale forcée

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007

LA MPOC EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE :LA SPIROMÉTRIE DE DÉPISTAGE DANS LES SOINS PRIMAIRES

Patients âgés de plus de 40 ans avec antécédents de tabagisme de plus de 20 paquets

. années consultant un médecin de soins primaires pour une raison quelconque

(n = 1 003)

Dépistage de la

MPOC

Patients ne répondant

pas aux critères de la

MPOC*

(n = 795; 79,3 %)

Patients répondant aux

critères de la MPOC*

(n = 208; 20,7 %)

Diagnostic antérieur de MPOC

(n = 67; 32,7 %)

Pas de diagnostic antérieur

de MPOC

(n = 141; 67,3 %)

MPOC: CLASSIFICATION DE LA SÉVÉRITÉ SELON

L’ATTEINTE DE LA FONCTION PULMONAIRE

MPOC Spirométrie (post-bronchodilatateur)

VEMS / CVF < 0,7

Légère(stade 1)

VEMS ≥ 80% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Modérée(stade 2)

80% > VEMS > 50% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Sévère(stade 3)

50% > VEMS > 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7

Très Sévère(stade 4)

VEMS < 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007 and GOLD 2013

ÉCHELLE DE DYSPNÉE DU CRM MODIFIÉE

ET

CLASSIFICATION DE LA MPOC PAR LA SCT

Fletcher CM, et al.: Br Med J 1959; 1:257-66.

O’Donnell DE, et al.: Can Respir J 2003; 10(Suppl A):11A-33A.

aucune

Grade 0 Essoufflé avec exercice vigoureux

Grade 2

Marche moins vite que d’autres

personnes du même âge sur un terrain

plat, ou essoufflé en marchant à son

rythme sur un terrain plat, doit

s’arrêterGrade 3 Ne peut marcher 100 mètres sans

s’arrêterGrade 4 Trop essoufflé pour sortir, ou

s’essouffle en s’habillant ou se

déshabillantSévère

Légère

Modérée

Grave

Grade 1 Essoufflé en marchant vite sur un

terrain plat ou une pente douce

Outil d`évaluation ABCD GOLD 2017






3. Evidence supportant prévention

et thérapie de maintien




Cessation tabagique

• C’est de loin le meilleur traitement et le plus important ( ↑ survie )

• Plusieurs options au niveau de la thérapie nicotinique ( patchs , pastilles , gommes , inhalateur et vaporisateur +++)

• La tendance actuelle qui donne les meilleurs résultats est l’association des patchs avec thérapie prn

• Champix donne de meilleurs résultats quand c’est bien toléré !!! ( mon expérience et mes trucs )

• Vapoteuse = alternative de dernier recours non clairement démontrée

• Autres : zyban , hypnothérapie , acuponcture , exorcisme vaudou !!! Etc ….

Effets du tabagisme et de l’arrêt tabagique sur le VEMS

100%

50%

75%

25%

25 7550

N’a jamais fumé ou n’est

pas sensible à la fumée

Fumait régulièrement

et est sensible aux

effets de la fumée

A arrêté à

65 ans

A arrêté à

45 ans

Invalidité

Décès

VEMS

Âge

Fletcher, 1997

100

Vaccination

• Vaccination influenza fortement recommendée

• Preuves irréfutables de ↓ des exacerbations , du nombre d’hospitalisations et même de la mortalité ( évidence b )

• Vaccination anti-pneumococcique prouvée et recommendée chez MPOC ≥ 65 ans ainsi que chez les < 65 ans si VEMS ≤ 40 % et ceux avec comorbidités entrant dans les critères pour la vaccination ( asplénie , maladies hépatiques choniques , insuffisance cardiaque etc… )

RÉADAPTATION PULMONAIRE

MPOC + dyspnée

Tolérance à l’effort

Déconditionnement Dysfonction muscle périphérique

SÉDENTARISME

Bénéfices de la réadaptation pulmonaire

• Réduit la dyspnée (evidence A )

• Augmente la capacité à l’exercice

• Améliore la qualité de vie

• Réduit les risques d’hospitalisation et de mortalité suite à une EAMPOC

• Association avec CEMPOC

• Pas de changement du VEMS !!!

Oxygénothérapie

• Amélioration de la survie selon les critères actuels soit PaO2 < 55 mm de hg

ou entre 55 et 60 avec cœur pulmonaire clinique ou radiologique ou

polyglobulie ( évidence A )

• A revérifier 4-6 semaines plus tard car > 60 % n’ont plus les critères

• Durée : au moins 15h mais idéalement 24h/24

• Pas de gain de survie pour désaturation à l’effort

• Hypoxémie nocturne : > 30% de la nuit < 90% de SaO2

Ventilation non invasive (VNI)

• Durant EAMPOC , VNI ↓ mortalité et morbidité durant insuffisance

respiratoire aïgue ( évidence A )

• Traitement standard de longue date

• Ce qui est nouveau depuis 1 an est que la VNI peut ↑ la survie lorsque

prescrit après une hospitalisation en particulier chez les patients ayant une

PC02 ≥ 52

• Est actuellement en évaluation au Québec comme indication

Thérapie interventionnelle

• Chirurgie de réduction de volume chez patient prouvé avec emphysème hétérogène

aux sommets et faible capacité à l’effort ( évidence A )

• Bullectomie chez patients sélectionnés pour améliorer la dyspnée , tolérance à

l`effort et fonction pulmonaire ( évidence C )

• Transplantation chez MPOC très sévères peut améliorer la capacité fonctionnelle et

qualité de vie ( évidence B ) → critères de sélection

• Bronchoscopie de réduction de volume chez patients avec emphysème avancé ↑

tolérance à l’effort , dyspnée et fonction pulmonaire 6-12 mois après ( évidence B )

TRANSPLANTATION PULMONAIRE

- SLT vs DLT +++

- Taux de survie à 5 ans 60-70%

- Complication principale →bronchioliteoblitérante

- Age maximal < 65 ans

- Fonction pulmonaire 75-80 %

COIL THERAPY





3. Evidence Supporting Prevention & Maintenance Therapy

4. Management du MPOC stable



Étude Wisdom nejm automne 2014

14MDL230E

1 year, multinational, randomized, double-blind, parallel-group and active-controlled study

6-week run-in period on triple therapy (tiotropium 18mcg OD, salmeterol 50mcg BID, fluticasone 500mcg BID)

1:1 allocation into double blind phase that contains active control and stepwise step-down from 500 mcg fluticasone to 250mcg, 100mcg and placebo -Stepwise reduction was done at every 6 weeks

Sc

ree

nin

g Triple

TherapyTio - 18µg QD

Sal - 50µg BD

Flu - 500µg BD

Week

Visit

-7

1

-6

2

Ra

nd

om

iza

tio

n (

1:1

)

0

3

6

4

12

5

18

6

52

13

Run-in

ICS (remained in triple therapy from run-in)

Stepwise ICS withdrawal (remained on standard

dose of tiotropium and Salmeterol )

250µg BD 100µg BD 0µg BD (placebo) Stable Treatment500µg BD Fluticasone

Dose

IND/GLY

57MED/ULT/0018(2)

FLAME study design

Double-blind treatment period

(52 weeks)

Day –35 to

Day –29

Day 1 to Day 365

30-day safety

follow-up

Screening

period

IND/GLY 110/50 μg q.d.

SFC 50/500 µg b.i.d.

Day –28 to

Day –1

Visit 1

Day 366 to

Day 395

Visit 101

52-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, double-dummy study

Prerandomization period

12 clinic visitsVisit 201

Randomization

59

Run-in period

MED/ULT/0018(2)

IND/GLY showed superiority in reducing the annual rate of moderate or severe exacerbations (healthcare utilization) versus SFC

1,19 0,98

RR (95% CI)

0.83 (0.75, 0.91), P<0.001

1.5M

od

era

te o

r se

ve

re e

xa

ce

rba

tio

ns

(an

nu

aliz

ed

ra

te)

0.75

1.0

1.25

0.5

0.25

0

IND/GLY 110/50 μg q.d. (N=1651)

SFC 50/500 μg b.i.d. (N=1656)

17% reduction

Analysis of the modified intention-to-treat set (mITT) 60

Total number of events: IND/GLY = 1,265 (includes 209 severe events)

SFC = 1,452 (includes 241 severe events)MED/ULT/0018(2)

ÉTUDE SUR L’INCIDENCE DE PNEUMONIES CHEZ LES ASTHMATIQES AVEC UTILISATION DES STÉROÏDES

TOPIQUES

• RISQUE RELATIF AVEC FLUTICASONE 2,7 X

• BUDÉSONIDE 1,8 X

• MOMÉTASONE 1,0 X

• CICLÉSONIDE 1,0 X

• DONC C’EST PROBABLEMENT PLUS LE TYPE DE STÉROÏDE TOPIQUE UTILISÉ QUI EST PROBABLEMENT

EN CAUSE ET SURTOUT LA DOSE !!

• A RETENIR : PAS D’↑ DU RISQUE DE MORTALITÉ !!!

Exacerb

ati

ons

per

year

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10 mMRC > 2

CAT > 10

BACA prn

+/_

UBALA ou

ACLA

UBALA

ou

ACLA ou les 2

d’emblée

ACLA vs ACLA et

UBALA ≥

ICS/UBALA ou

ACLA

THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE OPTIMALE CHEZ PATIENTS MPOC

STABLES SELON GOULET AND GOLD 2017

A B

DC ACLA-UBALA ≥ UBALA-ICS ≤

ACLA/UBALA/

ICS →considérer

PDEI4 >THÉO

Add your question here

• Statement of the problem

Plan de l’étude IMPACT (InforMing the PAthway of COPD Treatment)1

651. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression) 2. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (Supplément).

* Pour tous les traitements d’association, les doses libérées étaient les suivantes : FF (92 µg), UMEC (55 µg) et VI (22 µg); tous les traitements ont été administrés au moyen de l’inhalateur ELLIPTA.

f.p.j. = fois par jour; FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

R

FF-UMEC-VI 100/62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 151)

UMEC-VI 62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 2 070)

FF-VI 100/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 134) Médicaments actuels

contre la MPOC

2 semaines

Suivi

1 semaine

52 semainesDouble insu

Principales comparaisons entre les traitements d’association (population en intention de traiter)

• Fréquence annuelle des exacerbations modérées/sévères en comparant : − FF-UMEC-VI et FF-VI− FF-UMEC-VI et UMEC-VI

Étude IMPACT : l’association FF-UMEC-VI est plus efficace que les

associations FF-VI et UMEC-VI

66

L’étude IMPACT a démontré les bienfaits de la trithérapie chez les patients qui avaient subi au moins 1 exacerbation au cours des 12 mois précédents

1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression).

FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

Modérée/sévère Sévère (hospitalisation)

13 %0,13 vs 0,15

p = 0,064

34 %0,13 vs 0,19

p < 0,001

15 %0,91 vs 1,07

p < 0,001

25 %0,91 vs 1,21

p < 0,001

Bienfait additionnel

de l’UMECFF-UMEC-VI vs FF-VI


du FFFF-UMEC-VI vs UMEC-VI

Fréquence des exacerbations modérées/sévères selon le nombre

d’éosinophiles dans le sang

67

Réduction significative de la fréquence des exacerbations modérées/sévères avec le traitement par l’association FF-UMEC-VI chez les patients qui présentaient initialement un nombre d’éosinophiles < 150 ou ≥ 150 cellules/μL

1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression).

Remarque : La lettre n correspond au nombre de patients de la population en intention de traiter inclus dans chaque analyse. Des patients ont été exclus si certaines données préétablies manquaient à leur sujet; ces données variaient selon l’analyse.

AMLA = antagoniste muscarinique à longue durée d’action; CSI = corticostéroïde en inhalation; FF = furoate de fluticasone; IC = intervalle de confiance; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

<150 cells/µL ≥150 cells/µL


de l’AMLA

20 %(IC à 95 % : de 12 à 27)

p < 0,001


du CSI

12 %(IC à 95 % : de 1 à 22)

p = 0,034


du CSI

32 %(IC à 95 % : de 25 à 38)

p < 0,001


de l’AMLA

12 %(IC à 95 % : de 4 à 19)

p = 0,003

0,85(IC à 95 % :

de 0,80 à 0,91)

1,06(IC à 95 % :

de 0,99 à 1,14)

0,97(IC à 95 % :

de 0,88 à 1,07)

0,95(IC à 95 % :

de 0,90 à 1,01)

1,08(IC à 95 % :

de 1,02 à 1,14)

1,39(IC à 95 % :

de 1,29 à 1,51)

Fré

qu

en

ce

an

nu

ell

e d

es

ex

ac

erb

ati

on

s

mo

dé

rée

s/s

évè

res

(IC

à 9

5 %

)

0

FF-UMEC-VI

n = 1 844

FF-VI

n = 1 769

UMEC-VI

n = 869

< 150 cellules/µL

FF-UMEC-VI

n = 2 296

FF-VI

n = 2 355

UMEC-VI

n = 1 195

≥ 150 cellules/µL

MED-ULT-0078

Long-term Triple Therapy De-escalation

to Indacaterol/Glycopyrronium in

COPD Patients (SUNSET): a

Randomized, Double-Blind, Triple-

Dummy Clinical Trial

Kenneth R. Chapman, John R. Hurst, Stefan-Marian Frent, Michael

Larbig, Robert Fogel, Tadhg Guerin, Donald Banerji, Francesco

Patalano, Pankaj Goyal, Pascal Pfister, Konstantinos Kostikas, and

Jadwiga A. Wedzicha

May 2018

Publication summary slides

Citation: Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med.

2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as

10.1164/rccm.201803-0405OC

MED-ULT-0078

SUNSET study design

26-week, multicenter, randomized, double-blind, triple-dummy, parallel-group,

active-controlled Phase IV study

Day 2 to Day 181

Double-blind treatment epoch

Day −35

to

Day −29

Follow-up

epoch

Indacaterol/Glycopyrronium and

Tiotropium placebo +

Salmeterol/Fluticasone placebo(clinical supply).

Tiotropium +

Salmeterol/Fluticasone and

Indacaterol/Glycopyrronium

placebo

Day

−28 to

Day −1

Screening

epoch

30 days

Tiotropium +

Salmeterol/

Fluticasone

Run-in

epoch

Randomization

(1:1)

Day 1

End of

treatment

Day 182

End of Study

Day 15 Day 29 Day 57 Day 85 Day 141 Day 181

1053 patients were randomized. 527 patients were assigned to IND/GLY group and 526 patients to TIO+SFC group

Adapted from Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as 10.1164/rccm.201803-040

MED-ULT-0078

Rate of moderate or severe COPD exacerbations by blood eosinophils at screening and baseline

CI, confidence interval; IND/GLY, indacaterol/glycopyrronium; SFC, salmeterol–fluticasone; TIO, tiotropium

Number of patients

IND/GLY TIO+SFC

Consistently <300 cells/µL

at screening and baseline359 357

Inconsistent: both above

and below 300 cells/µL at

screening vs. baseline

86 83

Consistently ≥300 cells/µL

at screening and baseline81 85

Hazard Ratio (95% CI)

1.06 (0.77 to 1.47)

0.96 (0.45 to 2.04)

1.85 (0.87 to 3.95)

0 2 3 4 51

Favors

IND/GLYFavors

TIO+SFC

Adapted from Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as 10.1164/rccm.201803-040

EN RÉSUMÉ

→ LABA ± LAMA est clairement indiqué dans le groupe 1-2B et

vraisemblablement dans les groupes 3 et 4B (LABA-LAMA)

→ LABA – LAMA est un premier choix dans le groupe C ( > ICS-LABA ) si

pas d’ACO et …si pas d’ éosinophilie !!!

→ ICS – LABA est un premier choix dans les groupes A , B , C si ACO

→ ICS – LABA – LAMA est clairement le premier choix dans le groupe 3-4 D

si ACO quoique l’on se dirige vers un traitement personnalisé selon

différents phénotypes particulièrement dans ce groupe

QUELQUES PHÉNOTYPES

• - Groupe D avec ACO = ICS – LABA avec ou sans LAMA selon VEMS

• - Groupe D avec exacerbations ≥ 2 avec colonisation bactérienne autre que

pseudomonas aeruginosa = ICS – LABA –LAMA avec macrolides

• - Groupe D avec exacerbations et ACO malgré ICS – LABA - LAMA sans

colonisation bactérienne ou avec colonisation bactérienne malgré macrolides

= ajout de PDEI4

• - Groupe 4D les plus sévères comme oxygénodépendant , VEMS ≤ 25 % =

ICS – LABA – LAMA d’emblée ??

• - Groupe D avec ICS – LABA – LAMA avec éosinophilie = anti – IL5

INDICATIONS DE STÉROIDES INHALÉS

• 1 ) Persistence d’exacerbations malgré double

bronchodilatation

• 2 ) Éosinophilie ≥ 300 !!! ( le nombre demeure à être

clarifié ) dans le groupe C-D

• 3 ) ACO

Traitement non pharmacologique

• Éducation et plan d’action

• Activité physique

• Programme de réadaptation

• Support nutritionnel

• Vaccination

• Thérapie oxygène

• Chirurgie ( transplantation , bullectomie , réduction de volume )

• Thérapies d’intervention en bronchoscopie

• Soins palliatifs








5. Management des exacerbations


TRAITEMENT DES EXACERBATIONS

• Définition : détérioration aïgue des symptômes respiratoires résultant en un

traitement additionnel peu importe la cause

- Léger : ↑ BACA seulement

- Modéré : ↑ BACA + antibio et/ou pred

- Sévère : requiert visite urgence ou hospitalisation

CLASSIFICATION DES PATIENTS HOSPITALISÉS

• 1) pas d’insuffisance respiratoire : pas d’utilisation des muscles accessoires ,

pas de changement de l’état mental , hypoxémie nécessitant FiO2 28-35%

et PCO2 normal

• 2) insuffisance respiratoire aïgue ``non life-threatening``: FR > 30/min ,

muscles accessoires + , état de conscience ok , hypoxémie nécessitant O2

28-35 % , hypercapnie ≤ 60 mm Hg

SUITE

• Insuffisance respiratoire aïgue``- life-threatening``: FR > 30/min , muscles

accessoires + , altération état de conscience , hypoxémie nécessitant > 40 % ,

PACO2 > 60 mm Hg ou acidose respiratoire ( ph ≤ 7,25 )

INDICATIONS POTENTIELLES D’HOSPITALISATIONS

• Symptômes sévères telles ↑ dyspnée de repos , FR ↑↑,désaturation , confusion

• Insuffisance respiratoire aïgue

• Nouveaux signes physiques tels cyanose et/ou œdème périphérique

• Échec de réponse initiale au managing d’une exacerbation

• Présence de comorbidités sérieuses ( insuffisance cardiaque , arrythmies nouvelles

etc .. )

• Support familial insuffisent

POINTS-CLÉS DU TRAITEMENT

• BACA ± ACCA = initial traitement ( évidence C )

• Prednisone oral prouvé pour ↓ durée hospitalisation ,temps de

recouvrement et ↑ fonction pulmonaire , oxygénation → durée 5-7

jours selon étude REDUCE ( évidence A )

• Antibiotiques peuvent ↓ échec au traitement , la récidive , durée d’hospitalisation et recouvrement ( évidence B )

• Théophylline non recommendé usuellement sauf … ( évidence B )

• VNI est le 1 er mode de ventilation à utiliser si insuffisance respiratoire aïgue ( évidence A )

INDICATIONS ADMISSION USI

• Dyspnée sévère répondant inadéquatement à la thérapie initiale à

l’urgence

• Altération de l’état mental

• Hypoxémie persistente (PaO2 < 40 mm Hg ) ou acidose respiratoire

avec PH < 7,25 malgré O2 et VNI initiale

• Besoin de ventilation mécanique

• Hémodynamie instable

INDICATIONS DE VNI

• Au moins un des critères suivants :

- Acidose respiratoire ( PCO2 > 45 mm Hg ou PH < 7,35 )

- Dyspnée sévère avec signes cliniques suggestifs de fatigue

respiratoire , ↑ du travail respiratoire telles utilisation des muscles

accessoires , mouvement paradoxal abdomen ou rétraction des

muscles intercostaux

- Hypoxémie persistente malgré O2

INDICATIONS VENTILATION MÉCANIQUE

• Incapacité ou échec de la VNI

• Status post arrêt respiratoire ou cardiaque

• Diminution état de conscience ou agitation non contrôlée par sédation

• Aspiration massive ou vomissements persistents

• Instabilité hémodynamique sévère

• Life threatening hypoxemia chez patient incapable de tolérer VNI










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