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LES FRACTURES DE LA FACE
MASTERE DE NEURORADIOLOGIE
Pr. Ag MOATEMRI Ramzi2008
SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALECHU. SAHLOUL SOUSSE
INTRODUCTION
Solutions de continuité du squelette osseux de la face
Fractures du tiers médian (massif facial) et du tiers inf (mandibule)
INTRODUCTION
Retentissement fonctionnel et morphologique important
L’examen clinique la première étape de la prise en
charge diagnostique et thérapeutique
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
ARCHITECTURE
Trou mentonnier
Canal mandibulaire
Nerf dentaire inférieur
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
CONDYLE
SYMPHYSE
ANGLE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
ZONES DE FAIBLAISSES
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
A. Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2). B. Fractures de l’angle favorable (B1, B3), non favorable (B2, B4).
Déformations de l’arcade dentaire. A. Décalage. B. Chevauchement. C. Torsion. D. Angulation.
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL
ARCHITECTURE
Système de caissons caisson central (fosses nasales et ethmoïde)caissons latéraux (orbite et sinus maxillaire)
Piliers verticaux (os compact) 1. pilier antérieur canin
2. pilier latéral
maxillozygomatique
3. pilier postérieur ptérygoïdien
Entretoises ou poutre 1. entretoise supra orbitaire
2. entretoise infraorbitaire
3. entretoise maxillaire
TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL
PHYSIOPATHOLOGIE
PARE-CHOCS MEDIOFACIAUX
Direction des traits de fractures et le déplacement des fragments dépend:
Point d’impact Direction et force
traumatisante
Un choc faible s’épuise à leur niveau Glabelle Fx paroi Ant sinus frontal Nez Fx des OPN
Un choc de grande énergie Lésions du squelette sous-jacent
Paroi postérieure des sinus frontaux Processus frontaux du maxillaire Labyrinthe ethmoïdal Lame criblée de l’ethmoïde Os maxillaires
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
CHOC ANTERIEUR
Traumatisme nasofrontalEnfoncement monobloc de la racine
du nez
Fracture des os nasaux.
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO
Épine nasale de l’os frontal Noyau de résistance Une fois fracturée, joue un rôle lésionnel majeur Risques de brèche ostéodurale et de lésions des
gouttières olfactives
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO
VOIES DE PASSAGE D’UNE RHINHORRÉE CÉRÉBRO-SPINALE
4 sites possibles de brèche ostéo-durale
1. Sinus frontal2. Lame criblée de
l’ethmoïde (80% des cas)
3. Sinus sphénoïdal4. Trompe d’Eustache
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES OCCLUSOFACIALES : LE FORT
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DE L’OS ZYGOMATIQUE
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER DE L’ORBITE
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES
Incidence : 10% des admis aux urgences 25% des polytraumatisés
Age et sexe Masculin : 75 % 20 à 35 ans : 70%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES
Accident de la circulation : 60% Agression (rixes) : 20% Autres:
Accident domestique : 5% Accident de travail : 5% Accident de sport : 5% Divers( balistique) : 5%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
SIEGE
OPN : 70%
En dehors des F. OPN Mandibule : 60 à 70% Massif facial: 30 à 40 %
EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN GENERAL
Isolé OU Polytraumatisme
Bilan traumatologique général Bilan des fonctions vitales Urgences
Plaies craniocérébrales, HED, … Rachis cervical avec signes neurologiques urgence abdominale ou thoracique Orthopédiques Plaies du globe oculaire
URGENCES FACIALES
Assurer la liberté des VAS Ablation des caillots, des corps étrangers Traction sur la langue (fr. parasymphysaire
bilatérale ) Intubation et ventilation assistée, si besoin
Assurer l’hémostase Méchage nasal (épistaxis) Compression des plaies faciales…
Assurer l’intégrité du GO
EXAMEN FACIAL INTERROGATOIRE
(une fois l’urgence réglée)
Circonstance du traumatisme Age et sexe Lieu et horaire Point d’impact +++
Antécédents: tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses,
port de prothèses…
Statut vaccinal antitétanique
EXAMEN FACIAL EXAMEN EXOBUCCAL
Plaies et ecchymoses cutanées
Déformation des reliefs osseux
Troubles de la sensibilité cutanée
Anomalies de la motricité
Écoulement de sang ou de LCR par les
orifices naturels ou les plaies
Déformation des reliefs osseux ( zones pare-chocs) : nez, pommettes, cadre orbitaire, front bord basilaire mandibulaire
Anomalies des globes oculaires : baisse de la vision, mydriase
paralysie oculomotrice, ptôsis
Otorragie : plaie du CAE, fracture du
tympanal,
Épistaxis, rhinorrhée
EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL
Limitation de l’ouverture buccale : TRISMUS
Antalgique : cède à l’induction anesthésique
Évaluer l’importance du trismus :
OB à 20 à 40 mm: trismus léger OB à 10 à 20mm : trismus modéré OB < 10 mm: trismus serré
FORMULE DENTAIRE PERMANENTE
1 2
34
F. Déplacées•Béance inter dentaire•Décalage (Horiz, Vertic)•latéro déviation…
ANOMALIES DE L’OCCLUSION DENTAIRE :
EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL
Anomalies dentaires : fractures, pertes, luxations
Plaies et ecchymoses muqueuses : (orientent vers le siège de la
fracture)
EXAMENS RADIOLOGIQUES
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
F. MANDIBULAIRES
1) Radiologie conventionnelle : * Panoramique+++* Face basse : Angle et BM+++* Autres incidences: défilé mandibulaire; clichés rétroalvéolaires; clichés occlusaux…
2) TDM : *Diagnostic des fractures hautes du condyle
(intracapitales).
*Analyse de la trame osseuse des fractures pathologiques
1) Radiologie conventionnelle : *Blondeau, Hirtz latéralisé, Gauzeress * Fractures simples (OPN, Arcade zygomatique , Os zygomatique sans retentissement fonctionnel
2) TDM : * fractures communitives ou
complexes * fractures de l’orbite, * fractures craniofaciales
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
F. MASSIF FACIAL
FORMES CLINIQUES
A) FRACTURES DE LA MANDIBULE
A) LES FRACTURES DE LA MANDIBULE
Corps ou portion dentée
symphyse, parasymphyse, branche horizontale fr. alvéolaire Angles
Ramus ou portion non dentée Condyles Processus coronoïde Branches montantes
Association de fractures : condyle + symphyse condyle + angle fr. bi angulaire…
CLASSIFICATION DE DINGMAN ET NATVIG
36%2%
3%
20%
21%14%
3%
Fracture ouverte: plaie de la gencive
attachée (saignement et infection)
Déformation de l’arcade dentaire
Décalage Chevauchement Rotation
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
1) Fractures symphysaires et parasymphysaires
mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc sur les BH ou l’angle)
Souvent associé à une ou plusieurs fractures à
distance (condyle, angle)
presque toujours parasymphysaires
nerf alvéolaire inférieur habituellement épargné.
F. paramédiane bilatérale ptôse de la langue dans l’oropharynx urgence thérapeutique
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
2) fractures de la branche horizontale
Traumatisme direct Douleur et impotence
fonctionnelle
F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière :(Signe de Vincent) trouble de l’occlusion dentaire :
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
3) fractures de l’angle Traumatisme à distance sur le
menton ou direct
Tuméfaction douloureuse de l’angle
F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière +++ trouble de l’occlusion dentaire :
Latérodéviation mandibulaire Déviation du PII du coté fracturé Béance controlatérale
Trismus
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Siège = branche montante, condyles, coroné
Elles sont habituellement fermées
Béances interarcades
Trismus ++
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles mandibulaires
Traumatisme portant sur le menton Fréquente chez l’enfant : chute
Douleur pré auriculaire
Otorragie (fracture du tympanal)
Trouble de l’occlusion dentaire :
F. unilatérale: contact molaire homolat.
et béance controlat.
F. bilatérale: contact molaire bilatéral
et béance quasi-totale
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles mandibulaires Sous condylienne basse extra-
articulaires
Capitale + sous condylienne haute, (intra-articulaires ANKYLOGENES +++)
Incidences : panoramique, face basse, TDM
B) FRACTURES DU MASSIF FACIAL
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF FACIAL
1) F. latéro faciales * os zygomatique * plancher orbite isolé * arcade zygomatique
2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO)
3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III)
4) F. cranio-faciales
5) F. combinées : fracas médiofacial
6) F. Panfaciales : * F. combinées + F. Mandibulaires * F. combinées + F. cranio-faciales
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
F. de l’os zygomatique
* les plus fréquentes
* Ecchymose palpèprale et conjonctivale
* Enophtalmie , Pseudoptosis
* Diplopie ( si incarcération musculaire ou graisseuse)
Affaissement du relief de la pommette
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
F. de l’os zygomatique
* Hypoesthésie sous orbitaire
* Épistaxis homolatérale
* Limitation de l’ouverture buccale
* Pas de trouble de l’occlusion dentaire
Rx Blondeau peu suffire au diagnostic TDM ++
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES
:
F. de l’arcade zygomatique
* Affaissement du relief de l’arcade zygomatique « Coup de hache »
* Limitation de l’ouverture buccale
* Association avec F. processus coronoïde
* Incidence de Hirtz latéralisée du côté traumatisé
Blocage du processus coronoïde
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
Fracture isolée du plancher de l’orbite :
* Déficit de l’élévation du globe : DIPLOPIE
* Hgie sous conj, hématome palpébral, énophtalmie
* Intégrité du cadre orbitaire+
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
Fracture isolée du plancher de l’orbite :
Test de duction forcée (sous AG)
F. Blowout: TDM en urgence différée
F. en trappe Diplopie douloureuse TDM en extrême urgence
Fractures des OPN
Déformation nasale: ensellure, déviation
douleur, mobilité
Épistaxis, Obstruction nasale
Chercher un hématome de la cloison
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
IMAGERIE CONVENTIONNELLE
Cliché des OPN de profil Déplacement antéropostérieur
Incidence de Gosserez Déplacement latéral
Incidence De Blondeau
TOMODENSITOMETRIE
Plus précis Diagnostic déplacements
Fractures du CNEMFO Épistaxis Obstruction nasale Déformation nasale
Large et aplatie Enfoncée sous la glabelle
(angle frontonasal creusé) Angle nasolabial plus
ouvert
Anosmie :
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO Élargissement inter
orbitaire: Télécanthus Dystopie canthale médiale Diplopie
Lésion des M Oculomoteurs médiaux ou inf
Enophtalmie
Exophtalmie progressive: Hématome intraorbitaire
expansif
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO Brèche Ostéoméningée
Rhinorrhée cérébrospinale 50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours
Méningite post-traumatique Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou
années) récidivante à pneumocoque
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
IMAGERIE
Incidence de Blondeau
TDM+++
IRM Bréche ostéoméningée Lésion du nerf optique
A. Le Fort I B. Le Fort II C. Le Fort III
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Mobilité du massif facial
Trouble de l’occlusion dentaire Le Fort: en monobloc contact molaire prématuré et béance ant
DIM: diastéme interdentaire et déformation de l’arcade dentaire
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort I :
Ecchymose palatine en fer à cheval
Mobilité de l’arcade dentaire / malaires
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort II :
Ecchymose périorbitaire en lunettes
Rétrusion médiofaciale
Hypoesthésie au territoires des V2
Mobilité palatonasale/ zygomatiques et crâne+++
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort II
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort III :
Oedème périorbitaire en lunettesPuis pan facial tête de Panda
Rétrusion médiofaciale et aug largeur faciale
Mobilité de la face/ crâne+++
Rhinorrhée cérébrospinale
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Disjonction Intermaxillaire :
F sagittale associée toujours à une autre F. Le Fort
Plaie palatine
Communication buccosinusienne
IMAGERIE
Incidence de Blondeau
TDM+++
4) LES FRACTURES PANFACIALES
Fractures du massif facial et de la mandibule
Souvent complexes et communitives
CONCLUSION
Très variées
Clinique : Première étape diagnostique
Imagerie moderne (TDM+++) aide indéniable au diagnostique
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