LES FRACTURES DE LA FACE MASTERE DE NEURORADIOLOGIE Pr. Ag MOATEMRI Ramzi 2008 SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE CHU. SAHLOUL SOUSSE

LES FRACTURES DE LA FACE

MASTERE DE NEURORADIOLOGIE

Pr. Ag MOATEMRI Ramzi2008

SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALECHU. SAHLOUL SOUSSE

INTRODUCTION

Solutions de continuité du squelette osseux de la face

Fractures du tiers médian (massif facial) et du tiers inf (mandibule)

INTRODUCTION

Retentissement fonctionnel et morphologique important

L’examen clinique la première étape de la prise en

charge diagnostique et thérapeutique

PHYSIOPATHOLOGIE

TRAUMATISME DE LA MANDIBULE

ARCHITECTURE

Trou mentonnier

Canal mandibulaire

Nerf dentaire inférieur


FRACTURES DE LA PORTION DENTEE

CONDYLE

SYMPHYSE

ANGLE


ZONES DE FAIBLAISSES





A. Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2). B. Fractures de l’angle favorable (B1, B3), non favorable (B2, B4).

Déformations de l’arcade dentaire. A. Décalage. B. Chevauchement. C. Torsion. D. Angulation.




FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE

PHYSIOPATHOLOGIE

TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL

ARCHITECTURE

Système de caissons caisson central (fosses nasales et ethmoïde)caissons latéraux (orbite et sinus maxillaire)

Piliers verticaux (os compact) 1. pilier antérieur canin

2. pilier latéral

maxillozygomatique

3. pilier postérieur ptérygoïdien

Entretoises ou poutre 1. entretoise supra orbitaire

2. entretoise infraorbitaire

3. entretoise maxillaire

TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL

PHYSIOPATHOLOGIE

PARE-CHOCS MEDIOFACIAUX

Direction des traits de fractures et le déplacement des fragments dépend:

Point d’impact Direction et force

traumatisante

Un choc faible s’épuise à leur niveau Glabelle Fx paroi Ant sinus frontal Nez Fx des OPN

Un choc de grande énergie Lésions du squelette sous-jacent

Paroi postérieure des sinus frontaux Processus frontaux du maxillaire Labyrinthe ethmoïdal Lame criblée de l’ethmoïde Os maxillaires

TRAUMATISME du MASSIF FACIAL

CHOC ANTERIEUR

Traumatisme nasofrontalEnfoncement monobloc de la racine

du nez

Fracture des os nasaux.


FRACTURES DU CNEMFO

Épine nasale de l’os frontal Noyau de résistance Une fois fracturée, joue un rôle lésionnel majeur Risques de brèche ostéodurale et de lésions des

gouttières olfactives


FRACTURES DU CNEMFO

VOIES DE PASSAGE D’UNE RHINHORRÉE CÉRÉBRO-SPINALE

4 sites possibles de brèche ostéo-durale

1. Sinus frontal2. Lame criblée de

l’ethmoïde (80% des cas)

3. Sinus sphénoïdal4. Trompe d’Eustache


FRACTURES OCCLUSOFACIALES : LE FORT



FRACTURES DE L’OS ZYGOMATIQUE


FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER DE L’ORBITE

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

ETIOLOGIES

Incidence : 10% des admis aux urgences 25% des polytraumatisés

Age et sexe Masculin : 75 % 20 à 35 ans : 70%


ETIOLOGIES

Accident de la circulation : 60% Agression (rixes) : 20% Autres:

Accident domestique : 5% Accident de travail : 5% Accident de sport : 5% Divers( balistique) : 5%


SIEGE

OPN : 70%

En dehors des F. OPN Mandibule : 60 à 70% Massif facial: 30 à 40 %

EXAMEN CLINIQUE

EXAMEN GENERAL

Isolé OU Polytraumatisme

Bilan traumatologique général Bilan des fonctions vitales Urgences

Plaies craniocérébrales, HED, … Rachis cervical avec signes neurologiques urgence abdominale ou thoracique Orthopédiques Plaies du globe oculaire

URGENCES FACIALES

Assurer la liberté des VAS Ablation des caillots, des corps étrangers Traction sur la langue (fr. parasymphysaire

bilatérale ) Intubation et ventilation assistée, si besoin

Assurer l’hémostase Méchage nasal (épistaxis) Compression des plaies faciales…

Assurer l’intégrité du GO

EXAMEN FACIAL INTERROGATOIRE

(une fois l’urgence réglée)

Circonstance du traumatisme Age et sexe Lieu et horaire Point d’impact +++

Antécédents: tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses,

port de prothèses…

Statut vaccinal antitétanique

EXAMEN FACIAL EXAMEN EXOBUCCAL

Plaies et ecchymoses cutanées

Déformation des reliefs osseux

Troubles de la sensibilité cutanée

Anomalies de la motricité

Écoulement de sang ou de LCR par les

orifices naturels ou les plaies

Déformation des reliefs osseux ( zones pare-chocs) : nez, pommettes, cadre orbitaire, front bord basilaire mandibulaire

Anomalies des globes oculaires : baisse de la vision, mydriase

paralysie oculomotrice, ptôsis

Otorragie : plaie du CAE, fracture du

tympanal,

Épistaxis, rhinorrhée

EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL

Limitation de l’ouverture buccale : TRISMUS

Antalgique : cède à l’induction anesthésique

Évaluer l’importance du trismus :

OB à 20 à 40 mm: trismus léger OB à 10 à 20mm : trismus modéré OB < 10 mm: trismus serré

FORMULE DENTAIRE PERMANENTE

1 2

34

F. Déplacées•Béance inter dentaire•Décalage (Horiz, Vertic)•latéro déviation…

ANOMALIES DE L’OCCLUSION DENTAIRE :

EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL

Anomalies dentaires : fractures, pertes, luxations

Plaies et ecchymoses muqueuses : (orientent vers le siège de la

fracture)

EXAMENS RADIOLOGIQUES

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

F. MANDIBULAIRES

1) Radiologie conventionnelle : * Panoramique+++* Face basse : Angle et BM+++* Autres incidences: défilé mandibulaire; clichés rétroalvéolaires; clichés occlusaux…

2) TDM : *Diagnostic des fractures hautes du condyle

(intracapitales).

*Analyse de la trame osseuse des fractures pathologiques

1) Radiologie conventionnelle : *Blondeau, Hirtz latéralisé, Gauzeress * Fractures simples (OPN, Arcade zygomatique , Os zygomatique sans retentissement fonctionnel

2) TDM : * fractures communitives ou

complexes * fractures de l’orbite, * fractures craniofaciales

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

F. MASSIF FACIAL

FORMES CLINIQUES

A) FRACTURES DE LA MANDIBULE

A) LES FRACTURES DE LA MANDIBULE

Corps ou portion dentée

symphyse, parasymphyse, branche horizontale fr. alvéolaire Angles

Ramus ou portion non dentée Condyles Processus coronoïde Branches montantes

Association de fractures : condyle + symphyse condyle + angle fr. bi angulaire…

CLASSIFICATION DE DINGMAN ET NATVIG

36%2%

3%

20%

21%14%

3%

Fracture ouverte: plaie de la gencive

attachée (saignement et infection)

Déformation de l’arcade dentaire

Décalage Chevauchement Rotation

FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

1) Fractures symphysaires et parasymphysaires

mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc sur les BH ou l’angle)

Souvent associé à une ou plusieurs fractures à

distance (condyle, angle)

presque toujours parasymphysaires

nerf alvéolaire inférieur habituellement épargné.

F. paramédiane bilatérale ptôse de la langue dans l’oropharynx urgence thérapeutique


2) fractures de la branche horizontale

Traumatisme direct Douleur et impotence

fonctionnelle

F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière :(Signe de Vincent) trouble de l’occlusion dentaire :


3) fractures de l’angle Traumatisme à distance sur le

menton ou direct

Tuméfaction douloureuse de l’angle

F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière +++ trouble de l’occlusion dentaire :

Latérodéviation mandibulaire Déviation du PII du coté fracturé Béance controlatérale

Trismus


B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :

Siège = branche montante, condyles, coroné

Elles sont habituellement fermées

Béances interarcades

Trismus ++


Fractures des condyles mandibulaires

Traumatisme portant sur le menton Fréquente chez l’enfant : chute

Douleur pré auriculaire

Otorragie (fracture du tympanal)

Trouble de l’occlusion dentaire :

F. unilatérale: contact molaire homolat.

et béance controlat.

F. bilatérale: contact molaire bilatéral

et béance quasi-totale


Fractures des condyles mandibulaires Sous condylienne basse extra-

articulaires

Capitale + sous condylienne haute, (intra-articulaires ANKYLOGENES +++)

Incidences : panoramique, face basse, TDM

B) FRACTURES DU MASSIF FACIAL

CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF FACIAL

1) F. latéro faciales * os zygomatique * plancher orbite isolé * arcade zygomatique

2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO)

3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III)

4) F. cranio-faciales

5) F. combinées : fracas médiofacial

6) F. Panfaciales : * F. combinées + F. Mandibulaires * F. combinées + F. cranio-faciales

1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :

F. de l’os zygomatique

* les plus fréquentes

* Ecchymose palpèprale et conjonctivale

* Enophtalmie , Pseudoptosis

* Diplopie ( si incarcération musculaire ou graisseuse)

Affaissement du relief de la pommette


F. de l’os zygomatique

* Hypoesthésie sous orbitaire

* Épistaxis homolatérale

* Limitation de l’ouverture buccale

* Pas de trouble de l’occlusion dentaire

Rx Blondeau peu suffire au diagnostic TDM ++

1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES

:

F. de l’arcade zygomatique

* Affaissement du relief de l’arcade zygomatique « Coup de hache »

* Limitation de l’ouverture buccale

* Association avec F. processus coronoïde

* Incidence de Hirtz latéralisée du côté traumatisé

Blocage du processus coronoïde


Fracture isolée du plancher de l’orbite :

* Déficit de l’élévation du globe : DIPLOPIE

* Hgie sous conj, hématome palpébral, énophtalmie

* Intégrité du cadre orbitaire+


Fracture isolée du plancher de l’orbite :

Test de duction forcée (sous AG)

F. Blowout: TDM en urgence différée

F. en trappe Diplopie douloureuse TDM en extrême urgence

Fractures des OPN

Déformation nasale: ensellure, déviation

douleur, mobilité

Épistaxis, Obstruction nasale

Chercher un hématome de la cloison

2) FRACTURES CENTRO-FACIALES

IMAGERIE CONVENTIONNELLE

Cliché des OPN de profil Déplacement antéropostérieur

Incidence de Gosserez Déplacement latéral

Incidence De Blondeau

TOMODENSITOMETRIE

Plus précis Diagnostic déplacements

Fractures du CNEMFO Épistaxis Obstruction nasale Déformation nasale

Large et aplatie Enfoncée sous la glabelle

(angle frontonasal creusé) Angle nasolabial plus

ouvert

Anosmie :


Fractures du CNEMFO Élargissement inter

orbitaire: Télécanthus Dystopie canthale médiale Diplopie

Lésion des M Oculomoteurs médiaux ou inf

Enophtalmie

Exophtalmie progressive: Hématome intraorbitaire

expansif


Fractures du CNEMFO Brèche Ostéoméningée

Rhinorrhée cérébrospinale 50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours

Méningite post-traumatique Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou

années) récidivante à pneumocoque


IMAGERIE

Incidence de Blondeau

TDM+++

IRM Bréche ostéoméningée Lésion du nerf optique

A. Le Fort I B. Le Fort II C. Le Fort III

3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES


Mobilité du massif facial

Trouble de l’occlusion dentaire Le Fort: en monobloc contact molaire prématuré et béance ant

DIM: diastéme interdentaire et déformation de l’arcade dentaire


Le Fort I :

Ecchymose palatine en fer à cheval

Mobilité de l’arcade dentaire / malaires


Le Fort II :

Ecchymose périorbitaire en lunettes

Rétrusion médiofaciale

Hypoesthésie au territoires des V2

Mobilité palatonasale/ zygomatiques et crâne+++

3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort II


Le Fort III :

Oedème périorbitaire en lunettesPuis pan facial tête de Panda

Rétrusion médiofaciale et aug largeur faciale

Mobilité de la face/ crâne+++

Rhinorrhée cérébrospinale


Disjonction Intermaxillaire :

F sagittale associée toujours à une autre F. Le Fort

Plaie palatine

Communication buccosinusienne

IMAGERIE

Incidence de Blondeau

TDM+++

4) LES FRACTURES PANFACIALES

Fractures du massif facial et de la mandibule

Souvent complexes et communitives

CONCLUSION

Très variées

Clinique : Première étape diagnostique

Imagerie moderne (TDM+++) aide indéniable au diagnostique

Documents

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