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ARTERIOARTERIO--EMBOLISATIONEMBOLISATIONDES HEMORRAGIES DES HEMORRAGIES

MENINGEES MENINGEES DD’’ORIGINE ANEVRISMALEORIGINE ANEVRISMALE

LL’’ARTERIOGRAPHIE ARTERIOGRAPHIE

Diagnostic de lDiagnostic de l’’ananéévrisme responsable de vrisme responsable de ll’’hhéémorragie sous arachnomorragie sous arachnoïïdienne par dienne par opacification des TSA. opacification des TSA.

!! IODE :IODE :-- Allergie , Allergie , -- Insuffisance rInsuffisance réénale, nale, -- DiabDiabéétique sous biguanides tique sous biguanides

AnAnéévrysmes vrysmes embolisablesembolisables

AnAnéévrysme de la circulation postvrysme de la circulation postéérieurerieure ::Tous Tous embolisablesembolisables en premien premièère intention (TB, ACP, PICA)re intention (TB, ACP, PICA)

AnAnéévrysme de la circulation carotidiennevrysme de la circulation carotidienne ::TOUS sauf ceux dont une branche principal TOUS sauf ceux dont une branche principal naitnait de de

ll’’anevrysmeanevrysme (ex : (ex : sylviensylvien))

LL’’anamnanamnèèse des faits (2se des faits (2èèmeme saignement) , la saignement) , la constationconstation dd’’un un vasospasmevasospasme et la prise det la prise d’’acide acide acacéétyltyl salicylique interviennent dans la prise de salicylique interviennent dans la prise de ddéécision de traitement cision de traitement radiovasculaireradiovasculaire ou ou chirurgical.chirurgical.

EMBOLISATION EMBOLISATION

COILS :COILS :spires de platine insspires de platine inséérréées dans les dans l’’ananéévrisme vrisme àà

ll’’aide daide d’’un KT un KT suprassupraséélectiflectif soit soit thermodthermodéétachablestachables soit autre procsoit autre procééddéé

=> thrombose de l=> thrombose de l’’ananéévrismevrisme

= = Geste prGeste prééventif du resaignementventif du resaignementSANS aggraver lSANS aggraver l’é’état clinque du patienttat clinque du patient

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EN PRATIQUE POUR EN PRATIQUE POUR LL’’ARTERIOGRAPHIEARTERIOGRAPHIE

Grade I Grade I –– III / GCS 13 III / GCS 13 –– 1515

vigilecéphalalgique / analgésie

Rapifen 100-200 µg iv

Grade IV Grade IV –– V / GCS < 13V / GCS < 13Agitation Agitation

AG +/ AG +/ -- profonde si HIC profonde si HIC

MONITORAGEMONITORAGE

PANI Scope FR SpO2 EtCO2PANI Scope FR SpO2 EtCO2

VVP 1 VVP 1 àà 2 de bon calibre2 de bon calibre

Sondage urinaireSondage urinaire

RRééchauffement et sonde thermiquechauffement et sonde thermique

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MONITORAGE (2)MONITORAGE (2)EMBOLISATIONEMBOLISATION

OUIOUIOUIOUIURGENCEURGENCE

NONNONOUIOUIPROGRAMMEPROGRAMME> ASA II> ASA II

NONNONNONNONPROGRAMMEPROGRAMMEASA IASA I

KTCKTCKTAKTATERRAIN CONTEXTETERRAIN CONTEXTE

ANESTHESIEANESTHESIE

Induction estomac plein ( hypnotique + Induction estomac plein ( hypnotique + celocelo + + SellickSellick))

EntretienEntretien

Pas dPas d’’HIC:AG lHIC:AG lééggèèrere HIC : AG profonde HIC : AG profonde -- Hypnotique Hypnotique -- Hypnotique Hypnotique AAH(iso, sAAH(iso, séévo vo àà 0,5 MAC) ou Hypnovel 10 0,5 MAC) ou Hypnovel 10 àà 20 mg/h et20 mg/h etDiprivan DDiprivan Diprivan 100 iprivan 100 àà 250 mg/h250 mg/h-- Morphiniques (Morphiniques (sufsuf 10 10 àà 15 15 µµg/h) g/h) -- Morphiniques(suf 10 Morphiniques(suf 10 àà 30 30 µµg/h) g/h)

! ! ÉÉviter les halogviter les halogéénnéés en cas ds en cas d’’hhéématome intra , matome intra , Pas de N2O (HIC)Pas de N2O (HIC)

HEMODYNAMIQUEHEMODYNAMIQUE

Objectif de PAS : Objectif de PAS : AVANT AVANT embolisationembolisation: 120 : 120 –– 140 140 mmHgmmHg::

-- NimodipineNimodipine (0.25 (0.25 àà 0.5 0.5 µµg/kg/ming/kg/min))1 1 àà 2 mg/h (vit 5 2 mg/h (vit 5 àà 10)10)

APRES APRES embolisationembolisation: 140: 140-- 160 160 mmHgmmHg

-- EphEphéédrine (60 mg/60ml)drine (60 mg/60ml)qspqsp-- NoradrNoradréénaline (0,25 naline (0,25 --1 1 µµgg/kg/min ) /kg/min )

VENTILATIONVENTILATION

�� Pas dPas d’’hypoxie hypoxie ! nimodipine et VPH! nimodipine et VPH

�� Pas dPas d’’hypocapnie hypocapnie ! vasoconstriction ! vasoconstriction

�� Pas dPas d’’hypercapnie hypercapnie ! HIC! HIC

EMBOLISATION EMBOLISATION

�� ImmobilitImmobilitéé requise requise => (AG +curare)=> (AG +curare)

�� Administration dAdministration d’’hhééparine parine => DVE avant embolisation => DVE avant embolisation

(inondation ventriculaire, hydroc(inondation ventriculaire, hydrocééphalie)phalie)

HEPARINEHEPARINE

DDéébuter buter àà la montla montéée du microcathe du microcathééter ou au moment du ter ou au moment du largage du 1er coil largage du 1er coil

(importance du dialogue avec le neuroradiologue)(importance du dialogue avec le neuroradiologue)

Seringue de 5 ml (1000 UI/ml)Seringue de 5 ml (1000 UI/ml)Seringue de 20 ml (5000 UI)Seringue de 20 ml (5000 UI)Surveillance hSurveillance héémochron / 30 minmochron / 30 min

ACT de rACT de rééfféérence (trence (téémoin) avant hmoin) avant hééparineparine

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HEPARINE (2)HEPARINE (2)

�� BOLUS 50 UI/KGBOLUS 50 UI/KG�� ENTRETIEN 15 UI/KG/HENTRETIEN 15 UI/KG/H

Objectif Objectif

En fin de procEn fin de procééduredurePoursuite 12 Poursuite 12 àà 24 h (objectif : TCA 2,5 x t24 h (objectif : TCA 2,5 x téémoin)moin)

2 2 –– 3 x t3 x téémoinmoin3 3 -- 4 x t4 x téémoinmoin

urgenceurgenceprogrammprogramméé

3000 12.03000 12.01500 6.01500 6.06000600050005000100100

2850 11.42850 11.41425 5.71425 5.757005700475047509595

2700 10.82700 10.81350 5.41350 5.454005400450045009090

2550 10.2 2550 10.2 1275 5.1 1275 5.1 51005100425042508585

2400 9.62400 9.61200 4.81200 4.848004800400040008080

2250 9.02250 9.01128 4.51128 4.545004500375037507575

2100 8.4 2100 8.4 1050 4.21050 4.242004200350035007070

1950 7.81950 7.8975 3.9975 3.939003900325032506565

1800 7.21800 7.2900 3.6900 3.636003600300030006060

1650 6.6 1650 6.6 825 3.3 825 3.3 33003300275027505555

1500 6.0 1500 6.0 750 3.0 750 3.0 30003000250025005050

1350 5.31350 5.3675 2.7675 2.727002700225022504545

1200 4.81200 4.8600 2.4 600 2.4 24002400200020004040

DDéébit soitbit soit(15UI/Kg/h) (ml/h)(15UI/Kg/h) (ml/h)

DDéébit soitbit soit(15UI/Kg/h) (ml/h)(15UI/Kg/h) (ml/h)

BolusBolus(60UI/Kg)(60UI/Kg)

BolusBolus(50 UI/Kg)(50 UI/Kg)

Poids (kg)Poids (kg)

ANTAGONISATION :ANTAGONISATION :PROTAMINEPROTAMINE

�� URGENCE EXTREME (Uniquement si hURGENCE EXTREME (Uniquement si héémorragie en cours morragie en cours de procde procéédure) : DOSE POUR DOSEdure) : DOSE POUR DOSE

�� SScece pupillaire : pupillaire : AnisocorieAnisocorie, Mydriase bilat, Mydriase bilatééralerale�� Renforcer lRenforcer l’’anesthanesthéésie, sie, recurariserrecurariser�� HHéémodilution SSH contre oedmodilution SSH contre oedèème cme céérréébralbral

�� En lEn l’’absence dabsence d’’urgence (urgence (antagonisationantagonisation exceptionnelle Et exceptionnelle Et jamais pour ablation immjamais pour ablation imméédiate du diate du ddéésiletsilet !) : 2/3 !) : 2/3 àà ½½ de de la dose 1cc = 1000 UIla dose 1cc = 1000 UI

�� Contrôle Contrôle hhéémochronmochron apraprèès s

�� Risque allergique (si exposition antRisque allergique (si exposition antéérieure) rieure)

ASPIRINEASPIRINE

ÀÀ la demande du la demande du neuroradiologueneuroradiologue�� INDICATIONS : INDICATIONS :

–– CaillotageCaillotage perper procprocééduredure–– CoilsCoils ddéépassant dans la lumipassant dans la lumièère de lre de l’’artartèère re –– terrain athterrain athééromateuxromateux–– EmbolisationEmbolisation àà froid : si pas de complication froid : si pas de complication

hhéémorragiquemorragique–– En urgence : aprEn urgence : aprèès en ls en l’’absence de complication au absence de complication au

TDM de contrôle TDM de contrôle �� Posologie 250 mg Posologie 250 mg �� DDéébutbutéé en fin de procen fin de procéédure durdure duréée 3 e 3 –– 4 4

semainessemaines

5

CONTRÔLE TDMCONTRÔLE TDM

SYSTEMATIQUE SYSTEMATIQUE apraprèès toute embolisations toute embolisation

Resaignement ? Resaignement ? Taille hTaille héématome, inondation ventriculairematome, inondation ventriculaire

DVEDVEPosition, complicationsPosition, complications

INDICATION INDICATION NEUROCHIRURGICALENEUROCHIRURGICALE

�� HHéématome mettant en jeu le pronostic matome mettant en jeu le pronostic vital vital

� Impossibilité d’embolisation

GESTION DE GESTION DE LL’’HEMODYNAMIQUEHEMODYNAMIQUE

�� Triple H THERAPIETriple H THERAPIEHTA hypervolHTA hypervoléémie hmie héémodilution modilution Objectif de PAS 160 mmHgObjectif de PAS 160 mmHgRemplissage serum phy / NoradrRemplissage serum phy / Noradréénalinenaline�� PrPréévention du vasospasme vention du vasospasme Nimodipine 2 mg/h (vit 10)Nimodipine 2 mg/h (vit 10)�� HIC (objectif de PPC 70 HIC (objectif de PPC 70 mmHgmmHg))

Si HTA > aux objectifsSi HTA > aux objectifs

--Renforcer la narcose Renforcer la narcose --TttTtt antianti HTA : en association avec HTA : en association avec

nimodipinenimodipine ( ( catapressancatapressan , , ßßbloqueurs, autres antibloqueurs, autres anti--calciques , calciques , rarement plus )rarement plus )

EXTUBATION ?EXTUBATION ?

�� OUI OUI Grade IGrade I--II (GCS 15II (GCS 15--13 sans d13 sans dééficit)ficit)

�� NON NON Grade IVGrade IV--V (GCS<13) et garder V (GCS<13) et garder sséédatdatéé

�� Grade III ?Grade III ?ÉÉvaluation valuation neuroneuro àà ll’’arrêt de la sarrêt de la séédation dation

Surveillance Surveillance postpost embolisationembolisation

�� Surveillance point de ponction, Surveillance point de ponction, ddéésiletsilet fféémoralmoral�� CrCrééatinine IR diabatinine IR diabèètete�� HydratationHydratation�� TttTtt antiantiéépileptiquepileptique

RivotrilRivotril couverture 8 j (dont DVE)couverture 8 j (dont DVE)HHéématome matome intraintra :relais par :relais par anticomitialanticomitial oraloral

�� AnalgAnalgéésie sie �� OsmothOsmothéérapierapie : SSH si HTIC : SSH si HTIC �� Antibiotiques : non si pas dAntibiotiques : non si pas d’’autre autre pbpb

6

TRAITEMENT ANTITRAITEMENT ANTI--EPILEPTIQUEEPILEPTIQUERivotrilRivotril IV 48h : IV 48h :

=> couverture (DVE)=> couverture (DVE)

HHéématome matome intraintra ou sus ou sus tentorieltentoriel : : traitement traitement antianti éépileptique oral pendant 3 pileptique oral pendant 3 semainessemaines

ANALGESIEANALGESIE

SSéédationdationURGENCE URGENCE HAUT GRADEHAUT GRADE

ParacParacéétamoltamolTiapridalTiapridalMorphineMorphine

URGENCEURGENCEBAS GRADEBAS GRADE

ParacParacéétamoltamolREGLEREGLE

Autres traitementsAutres traitements

�� Statines (action Statines (action antianti oxydative, oxydative, prpréévention du vention du vasospasmevasospasme))–– TahorTahor 40 mg/j40 mg/j

�� Protection gastriqueProtection gastrique

Complications Complications perper embolisationembolisation

1 1 -- Rupture pendant le geste Rupture pendant le geste : : ��protamine protamine �� renforcer la narcose renforcer la narcose ��RecurariserRecurariser��SSHSSH

Le radiologue poursuit lLe radiologue poursuit l’’embolisationembolisationsans hsans hééparine.parine.

2 2 -- ThromboseThrombose��AspAspéégicgic : 250 mg en : 250 mg en iviv��ReoproReopro : 2: 2--6 mg en 6 mg en intraintra artartéériel riel ��Augmentation Augmentation tensionnelletensionnelle

3 3 –– CoilsCoils ddéépassant dans la lumipassant dans la lumièèrere��AspAspéégicgic + renforcement de + renforcement de

ll’’anticoagulationanticoagulation��Augmentation Augmentation tensionnelletensionnelle

Complications Complications perper embolisationembolisation

4 4 –– VasospasmeVasospasme��En prEn préévention, 2 mg NIMODIPINE dans vention, 2 mg NIMODIPINE dans

1000 ml s1000 ml séérum rum φφ en perfusion sur en perfusion sur ddéésiletsilet artartéérielriel

��En curatif, 0.2 mg NIMODIPINE en En curatif, 0.2 mg NIMODIPINE en i.a.i.a.lente par le radiologuelente par le radiologue

��SScece TA, vasopresseurs si besoinTA, vasopresseurs si besoin��SScece SpSp O2O2

Complications Complications perper embolisationembolisation

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Complications Complications perper embolisationembolisation•Protocole : milrinone – nomodipine•Les produits :

•corotrope : ampoule 10ml=10mg• Nimotop : flacon de 50ml=10mg• Solvant exclusif : glucosé 5%

•Les techniques •Dilution dans une seringue de 50 ml

•1) 15 ml de nimotop•2) 31 ml de gucosé 5%•3) 4 ml de corotrope

•Passer en continu en 30 minutes soit 120 ml/h intra artériel par le micro cathéter

•Précautions d’emploi : en raison de la survenue possible d’hypotension, de tachycardie, d’arythmies supraventriculaire et ventriculaire, la milrinone devra être administrée avec précaution et sous contrôle de la PA, Fc et de l’ECG

CONCLUSION CONCLUSION

�� Patient au centre de la collaboration Patient au centre de la collaboration chirurgien chirurgien –– radiologue radiologue –– anesthanesthéésiste siste

�� Si conscient : informations donnSi conscient : informations donnéées es par les intpar les intééressresséés s

�� Si comateux : sSi comateux : s’’efforcer de joindre efforcer de joindre famille famille

�� Suite en USPI ou REA : lutte armSuite en USPI ou REA : lutte arméée e contre le contre le vasospasmevasospasme