Joint SFBO-SBR-ALATRO Consensus Meeting …Análise de subgrupo: SG (RE negativo) 81.3% vs 73.9%...

Dra. Ana Carolina de Rezende

Joint SFBO-SBR-ALATRO Consensus Meeting Controversies on Radiotherapy

Treatment

Breast Cancer

ana.rezende@einstein.br

Serviço de Radioterapia - HIAE

Internal Mammary Nodal Chain Irradiation

Dra. Ana Carolina de Rezende

Novembro / 2016

ana.rezende@einstein.br

Serviço de Radioterapia - HIAE

Internal Mammary Irradiation

Decisão clínica complexa

Literatura controversa e até mesmo conflitante.

3 publicações recentes de alto impacto apoiando o uso da RT-MI mesmo em pacientes com “relativo”baixo risco Tendência de aumento nas indicações de RT-MI

Serviço de Radioterapia - HIAE

Internal Mammary Irradiation

Principais motivos para evitarmos a RT-MI: Dificuldades técnicas

Maior exposição cardíaca, pulmonar e da mama contra-lateral

Indicação deve balancear: Risco-benefício

Potencial adição de toxicidade

Serviço de Radioterapia - HIAE

IM-RT: Recent high profile publications

Pacientes com CA de mama inicial (LN+ ou LN negativos com critérios de risco)

randomização

RDT mama RDT mama + drenagens

IM-RT: Recent high profile publications

MA.20

Serviço de Radioterapia - HIAE

# 1832 Pacientes – Março/2000 a Fevereiro/2007

Pós cirurgia conservadora e LS / ALND

QT adjuvante, hormonioterapia ou ambos

# Critérios de inclusão:

LN + ou LN - associado à critérios de risco:

Tu > 5 cm

Tu > 2 cm com menos de 10 LN dissecados e pelo menos um desses achados: G3 ou RE negativo ou IAL +

Serviço de Radioterapia - HIAE

Critérios de exclusão:

T4 (pele ou parede torácica comprometida)

N2 ou N3 (axilares fixos ou mamária interna comprometida)

Doença grave cardíaca ou pulmonar

Endpoint primário SG;

secundários SLD, SLD locorregional isolada, SLD à distância

Follow up mediano de 9.5 anos

Serviço de Radioterapia - HIAE

Maior parte das pacientes: • T1/T2 (99%) • 1-3 LN positivos (85%) • RE positivos (75%) • QT adjuvante (91%)

Serviço de Radioterapia - HIAE

SLD 82% vs 77%

Ganho absoluto de 5% Ganho relativo de 24%

SLD à distância 86.3% vs 82.4%

Ganho absoluto de 4% Ganho relativo de 24%

SLD locorregional 95.2% vs 92.2%

Ganho absoluto de 3% Ganho relativo de 40%

SG 82.8% vs 81.8%

(não signif.)

Análise de subgrupo: SG (RE negativo)

81.3% vs 73.9%

(p=0.05)

Serviço de Radioterapia - HIAE

# Volumes da radioterapia:

FSC

Mamária interna (1-3 EIC ou 1-5 se tumor em QIM)

Nível III (e nível I e II se menos de 10 LN ressecados)

# Toxicidades aceitáveis:

Pneumonite G2: 0,2% vs 1,2%

Linfedema: 4,5% vs 8,4%

Radiodermite G2: 40,1% vs 49,5%

Pacientes com CA de mama iniciais Tu centrais / Tu lateralizados com LN+

RDT mama/ plastrão

RDT mama/plastrão

+ drenagens

(randomização)

IM-RT: Recent high profile publications

4004 Pacientes – Julho/1996 a Janeiro/2004

Pós mastectomia /cir. conservadora e ALND (ou LS +

seguido de ALND)

QT adjuvante, hormonioterapia ou ambos

Critérios de inclusão:

CA de mama unilateral, stage I, II ou III

Tumores mediais ou centrais (independente do status LND)

Tumores lateralizados com LN+ axilar

Serviço de Radioterapia - HIAE

Endpoint primário SG

Secundários SLD, SLD à distância e morte por câncer de

mama

Follow up mediano de 10.9 anos

Serviço de Radioterapia - HIAE

Perfil das pacientes: - pT1/pT2 (95.8%)

- 0 até 3 LN+ (87.5%)

- pós cirurgia conservadora (76%)

Serviço de Radioterapia - HIAE

Benefício de SLD à distância (em 10 anos): 78% vs 75% p=0.02

* Mortes por CA de mama: 67.8% (RDT mama) vs 72.3% (RDT mama + drenagens)

Serviço de Radioterapia - HIAE

Tendência de benefício SG (em 10 anos): 82.3% vs 80.7%

MA.20 e EORTC

Irradiação LND regional em EC iniciais com 1-3 lnd+ ou tumores mediais/alto risco com lnd-

RT mama ou plastrão +/- LNDs ( FSC, axila, MMII)

Nenhum dos trials demonstrou benefício em OS (endpoint primário)

Benefício em Sobrevida Livre de doença e Sobrevida livre de metástases

MA.20: Análise de subgrupo com benefício de sobrevida para receptores hormonais (-)

MA.20 e EORTC

Controvérsias e prática clínica ainda muito heterogênea

Design dos campos de RT

Benefício relativo da RT em MMII?

Seria parte desse benefício subestimado pela toxicidade cardíaca do tratamento em mama E?

IM-RT: Recent high profile publications

Serviço de Radioterapia - HIAE

• Coorte prospectiva dinamarquesa com 3.089 pctes

• Jan 2003 – Dez 2007

• Follow-up 8,9 anos

• End point primário – OS

• End point secundários – mortalidade Ca mama e recidiva à distância

Ca mama unilateral,

EC inicial , LND+

Mama direita

RT mama/plastrão +

drenagens + MMII

Mama esquerda

RT mama/plastrão +

drenagens

Serviço de Radioterapia - HIAE

T1 / T2 ~ 94%

Pós-Mastectomia ~ 65%

Pós menopausa ~ 60%

LNDs 1 – 3 ~ 60%

> 10 LNDS dissec. em 95%

RE/RP+ ~ 80%

Serviço de Radioterapia - HIAE

75.9% (IMNI) x 72.2% (no IMNI)

Serviço de Radioterapia - HIAE

20.9% (IMNI) x 23.4% (no IMNI)

Serviço de Radioterapia - HIAE

27.4% (IMNI) x 29.7% (no IMNI)

Serviço de Radioterapia - HIAE

Conclusões

Estudos de difícil interpretação

Possível atual incremento dos resultados pela associação de novas terapias sistêmicas e avanços tecnológicos na radioterapia

(MA.20 e EORTC): benefício de SLD com irradiação LND/MMII

DBCG-IMN: benefício em SG e mortalidade câncer específica para IMNI

Serviço de Radioterapia - HIAE

# Seleção das pacientes: Considerar RT LND + MI em CA mama

inicial com 1 -3 LNDs + quando??

Jovens < 50 anos ou pré-menopausa

Tumores grandes

Quadrantes mediais

Perfil molecular desfavorável Triplo Negativo!!!

Alto grau ??

IAL extensa / EEC ??

Serviço de Radioterapia - HIAE

Técnicas em RDT de mama

Detalhes anatômicos importantes:

# Drenagem LND mamária:

• 75% para axila

• 20% para MI

• 5% para lnd intercostais posteriores

# Os quadrantes externos também drenam para a MI (mesmo que em % menor)

2D-RT mamária interna

RT Mamária Interna

EORTC MA 20

Serviço de Radioterapia - HIAE

1a fase: RT-3D com 50Gy em toda mama 2a fase: Boost em MI até 60Gy com VMAT (RapidArc)

# 38 anos, pT1c pN1, Triplo negativo, Ki67 60%

Ca de mama com recidiva isolada em cadeia MI

Serviço de Radioterapia - HIAE

Serviço de Radioterapia - HIAE

Proton Therapy Isodose distributions for a proton plan in axial, sagittal, and coronal views. Proton

plans such as this generally achieve mean heart doses of about 1 Gy, V20 of the ipsilateral lung of about 15 %, and V5 of the ipsilateral lung of about 35 %

J. Wright et al.

Obrigada !!! ana.rezende@einstein.br

Merci ! i Gracias !