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Infections respiratoires basses communautaires F acquise en milieu extra-hospitalier
ou dans les 48 premières heures du séjour
de l’adulte • Bronchites aiguës
• Pneumonies aiguës
communautaire (PAC) • Exacerbations de BPCO
de l’enfant • Bronchites aiguës
• Bronchiolites
• Pneumonies aiguës communautaires
Pneumonies nosocomiales/liées au soins et de l’immunodéprimé
Introduction
Physiopathologie des IRAB
• Les IRAB peuvent toucher : – les bronches (bronchites) – le parenchyme pulmonaire (pneumonies) – ou les deux à la fois (broncho-pneumonie)
Infections respiratoires
hautes
Infections respiratoires
basses (IRAB)
• Clinique : – Toux sèche, grasse, faiblement productive :
expectoration muqueuse puis muco-purulente – Douleurs thoraciques bronchiques « brûlures » – Fièvre inconstante – Auscultation : normale ou râles bronchiques : ronchi ou sibillants
• Origine virale (90% cas) • Pas d’ATB • TTT symptomatique = PARACETAMOL, pas besoin d’antitussif !!!
• Surveillance évolution +++ • Toux prolongée > 1 mois : bilan • Facteur déclenchant : allergènes, reflux gastro-oesophagien+++, tabac • Diagnostics différentiels : BPCO, asthme, tuberculose, cancer VAS ou
broncho-pulmonaire
Bronchite aiguë adulte sain Infection courante (10 millions de cas/an en France) et bénigne
Bronchites aiguës de l’adulte sain
• Aucun essai clinique => avantage ATB
– Ni sur évolution
– Ni sur survenue de complication
– Ni chez le fumeur
– Ni en cas d’expectoration > 7 j
SPILF 2006, AFSSAPS 2005, Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) juillet 2008
• Bilan : 0
• Guérison en +/- 10 j
• Antibiothérapie adulte sain : non
• Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive • Maladie chronique, lentement progressive, non complètement
réversible des débits aériens • Bronchite chronique : toux et expectoration 3 mois par an
depuis au moins 2 années consécutives • Facteur de risque principal : TABAGISME • Stades BPCO => EFR : VEMS et VEMS/CVF
BPCO : définitions et généralités (1)
• Evolution lente • + exacerbations • Etiologies des exacerbations :
– Non infectieuses (50%) • Toxiques : polluants, tabac, poussières… • Climat • Facteurs déclenchants endogènes : RGO, hyperréactivité bronchique… • Allergies • Cancer
– Infectieuses (50%) • Virales : grippe, rhinovirus, adénovirus • Bactériennes :
– Pneumocoque >>> Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis – >>> Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis – >>> Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa (BPCO sévère)
BPCO : définitions et généralités (2)
CLINIQUE : • majoration de la toux, expectoration : crachats purulents, dyspnée,
freinage expiratoire bronchique = sd obstructif • (« triade d’Anthonisien ») • Fébricule ou fièvre (origine bactérienne stt si > 4 jours)
• Signes de gravité ===> Hospitalisation !! – Respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, Sat02<90%, tirage : m.respi
accessoires/ respi abdo, FR > 25/min, toux inefficace – Cardio-Vx : pouls > 110 bpm, troubles rythme, hypoTA, marbrures,
insuffisance cardiaque droite aiguë – Neurologique : agitation, confusion, troubles de la vigilance, astérixis, coma
è Signes d’hypoxie cérébrale et/ou hypercapnie – Biologiques : GDS
• Hypoxie Pa02 < 55 mmHg (7kPa) • Hypercapnie PaC02 > 45 mmHg (6kPa) • Acidose respiratoire
Exacerbation BPCO
TRAITEMENT § Pas d’ATB si stade 0
pas de dyspnée obstructive § ATB si stade BPCO I,II,III en exacerbation
– Durée 7jours (*4-5 jours) – BPCO peu évoluée / pas de FR ET crachats purulents
Amoxicilline, macrolide (azithro *), pristinamycine*, C2G et C3G orale, – BPCO sévère et /ou FR => ATB systématique :
Co-amox-clavulanate, C3G injectable, quinolone anti-pneumo,
§ Kinésithérapie respiratoire § Oxygénothérapie si besoin et débit contrôlé § Bronchodilatateurs § Corticothérapie : inhalée / systémique => SSI sd obstructif réversible !! § Education patient : addictions : tabac +++ § Vaccinations : anti-grippale, anti- pneumo, anti-haemoph
Exacerbation BPCO Facteurs de risque E BPCO
Ø VEMS < 30% Ø Hypoxémie de repos < 60mmHg Ø Exacerbations ≥ 4/an Ø Corticothérapie au long cours Ø Co-morbidités Ø ATCD PNP
• PAC : définition = PNP infectieuse acquise en ville • 400 000 à 600 000 cas/an en France • Infection potentiellement grave : 5ème cause DC en France • Mortalité : 7 à 60% selon le terrain / agent causal / niveau de gravité
• Facteurs de risque de PNP : Tabagisme, dénutrition, ATCD affection respiratoire (asthme, PNP, DDB, TB, Kc…), âges extrêmes, institutionnalisation, hépatopathie chronique…
• FdR d’évolution défavorable : Âge > 65 ans, Co-morbidités : insuff cardiaque congestive, maladies cérébrovasculaires (AVC),
maladies rénales (IRénChro), hépatopathie (cirrhose…), BPCO Immunodépression (corticoïdes, IS, splénectomie, chimio, VIH CD4<200/mm3…) Drépanocytose ATCD de PNP bactérienne Hospitalisation dans l’année Vie en institution
PAC : généralités (1)
• Microbiologie – Documentation < 50% – Pneumocoque >>> virus > bactéries intracellulaires / légionelle > BGN – Pneumocoque = Streptococcus pneumoniae
• Bactérie la plus fréquente • La plus souvent responsable de décès précoce => PNP sévère
– Intracellulaires = atypiques • Mycoplasme pneumoniae => enfants et adultes jeunes • Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila => PNP sévère
– PNP inhalation => flore oropharyngée + BGN + anaérobies – PNP sévère :
1. Pneumocoque 2. Legionelle
• Pb de résistance aux ß-lactamines / aux FQ / aux macrolides
• Virus : VRS, myxovirus para-influenzae, rhinovirus, grippe
PAC : généralités (2)
• SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée • Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie • Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs… • Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation • Imagerie : Radiographie thoracique
Scanner thoracique (= TDM thoracique)
PAC : diagnostic
v Radiographie thoracique v Délai radiologique : trop précoce, la RP est normale (délai 48-72h) v Opacités alvéolaires systématisées dessinant un bronchogramme
aérien
v Opacités interstitielles
v Scanner thoracique sans injection v PAC de diagnostic difficile, tableaux atypiques v Angioscanner : réservé au diagnostic différentiel de l’embolie
pulmonaire
PAC : diagnostic radiologique
• SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée • Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie • Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs… • Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation • Imagerie • Documentation microbiologique :
– Hémocultures – Antigénuries légionelle et pneumocoque (= antigènes urinaires) – Sérologies mycoplasme, chlamydia, légionelle, coxiella – PCR : kits de détection par biologie moléculaire sur prélèbvement respiratoire
(ChlaMyLeg) – LBA
• Biologique : sd inflammatoire = Hyperleucocytose à PNN, CRP Recherche défaillance viscérale associée : respi, rein, cœur, foie
PAC : diagnostic
• Gravité respiratoire : détresse respiratoire – épuisement respiratoire – hypoxie = hypoxémie = désaturation – Hypercapnie => confusion, sueurs, encéphalopathie (tb vigilance,
coma) – augmentation de la fréquence ventilatoire
• Polypnée • Tachypnée
• Gravité neurologique : – troubles de la vigilance, confusion, coma
• Choc septique = défaillance hémodynamique liée à l’infection • Défaillance biologique d’organe :
– insuffisance rénale – insuffisance hépatique
PAC : signes de gravité
PNP PNEUMOCOQUE 20-25% PNP ü terrain : âge > 65 ans, éthylisme, VIH+ ü Début brusque (horaire), temp 40°C, dlr thx +++ ü Herpès labial, faciès vultueux ü Sd de condensation alvéolaire clinique ü PFLA ü Sd inflammatoire marqué, hyperleucocytose élevée à PNN ü Bactériémie (Hémoculture positive) ü Antigénurie pneumocoque +
ü TTT : Amoxicilline 1g x 3/j (même si PSDP), 7 jours
ü Complications : ü Pleurésie : purulente / parapneumonique ü Abcès pulmonaire ü Détresse respiratoire
PAC : orientation (1)
Mortalité PNP Pneumoc : • 7-10%
• 15000DC/an en Fr • Pronostic :comorbidités
(cirrhose, diabète, dysglobulinémie, splenectomie)
PNP Legionella pneumophila 5-15% PNP o Terrain : tabac, alcoolisme, immunodéprimé
o Source de contamination hydro-aérique (aérosols de gouttelettes contaminées : cimatiseurs, humidificateurs, tours de refroidissement),
voyage récent
o Début rapide, fièvre 40°C o Troubles neurologiques : troubles conscience, confusion, agitation o Troubles digestifs : douleurs abdominales, diarrhée o Myalgies
o Imagerie PNP : PFLA, PNP bi-lobaire / bilatérale, extensive,
o Biologie = cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, insuff rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, sd inflammatoire avec hyperleucocytose PNN modérée
PAC : orientation (2)
PNP Legionella pneumophila
o antigénurie Legionelle (sérotype Lp I) o culture => enquêtes épidémiologiques / cas groupés o sérologie
o Traitement : • dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent : • formes non graves (ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences) :
– monothérapie par macrolide pendant 8 à 14 jours • formes graves (USI / réanimation, et/ou patient immunodéprime)́ :
– Soit monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine > ofloxacine > ciprofloxacine) – Soit association : Macrolide + Quinolone ou M + Rifampicine ou FQ + Rifampicine – durée du traitement allongée à 21 jours (10 jours pour l’azithromycine).
o Déclaration à l’ARS è enquête : source de contamination ? o Cas sporadiques / cas groupés
PAC : orientation (2)
PNP à germe atypique : • Terrain indifférent, plutôt jeune adulte • Début progressif (>24h) • Fièvre modérée, pas de frissons • Rare douleur thoracique • Toux sèche, quinteuse, sans expectoration • Râles bronchiques • PNP interstitielle / alvéolo-interstitielle, bilatérale non systématisée • Hyperleucocytose modérée • Diagnostic sérologique => diagnostic rétrospectif !!
• => virus, Chlamydia, Mycoplasme, Haemophilus, Coxiella (= Fièvre Q)
PAC : orientation (3)
PNP Coxiella burnetti : Fièvre Q aiguë • Zoonose : rongeurs, ovins, caprins, bovins… • Inhalation de poussières contaminées • Incubation : 3 semaines • Début brutal • Fièvre 40°C en plateau • Myalgies • HSMG (hépatite granulomateuse) • Diagnostic sérologique
• TTT : cyclines ou quinolones pdt 3 semaines
PAC : orientation (4)
PNP inhalation • Germes d’origine buccale, digestive • Strepto, Pneumo, BGN, anaérobies • TTT :
– amox-ac clav – C3G + FLAGYL® – 10 à 14j
PAC : orientation (5)
PNP à BGN
• Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
• Pyocyanique (BPCO, DDB, ATB multiples)
• origine nosocomiale > communautaire (K. pneumoniae)
• PNP nécrosantes, abcédées
* Plus que l’âge civil c’est les co-morbidités qui faut prendre en compte
Évaluer les signes de gravité (2)
Points - Facteurs démographiques Âge Hommes = Âge en années Femmes = Âge - 10 Vie en institution + 10 - Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladie cérébro-vasculaire + 10 Maladie rénale + 10
- Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire > 30/min + 20 TA systolique < 90 mmHg + 20 T°< 36 °C ou > 40 °C + 15 Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10 - Données radiologiques et biologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée ≥ 11 + 20 Na < 130 + 20 Hématocrite < 30 % + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 Épanchement pleural + 10
ÉLEMENTS DE CALCUL DU SCORE DE FINE
La classe 1 correspond à l’adulte sain < 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni comorbidité
• Oxygénothérapie • Kinésithérapie respiratoire • Aspirations • VNI ventilation non invasive • Ventilation invasive : intubation, trachéotomie • Hydratation • Ponction et drainage d’un épanchement pleural • Prévention secondaire :
– Arrêt toxiques : tabac, OH – Vaccinations anti-grippale / anti-pneumococcique
PAC : mesures associées
PAC : suivi • Réévaluation efficacité et tolérance TTT à 48 h • RP après guérison => anomalie morpho ?
• Chez fumeur : bilan à distance avec fibroscopie bronchique +/- scanner +/- ORL
PAC = Moment de proposition
d’un dépistage VIH
Principaux aspects cliniques
Bronchiolite Bronchite Pneumonie Début progressif brutal T° variable > 38,5°C Rhinorrhée +/- ++ - Toux + Geignements ++ - + Signes de lutte +++ - + Auscultation Sibilants ++ Ronchi Crépitants
Infections respiratoires basses de l’enfant
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