Le patient polyvalvulaire - Coeur Pluscoeurplus.fr/public/Enseignements/Le_patient_polyvalvulaire.pdf · La patiente présente une dyspnée stade II habituellement avec une majoration

Le Polyvalvulaire

Damien Coisne

CHU Poitiers

Journées atlantique de Cardiologie Biarritz 15/10/2011

Introduction

• Peu de travaux dans la littérature sur ce pbspécifique.

• Guidelines LOE grade C!!

• Malgré une prévalence significative:

– Society if Thoracic Surgery database (1986-1995) • 8.6 % de 86580 patients

Euro Heart Survey

• Prévalence sous estimée

Management of multiple valve disease:Philippe Unger,Raphael Rosenhek,Chantal Dedobbeleer,A lain Berrebi,Patrizio Lancellotti: Heart 2011;97:27 2-277

Etiologie

• Fréquence en baisse de l’étiologie rhumatismale• Pathologie aortique la plus représentée (AS).• Pathologie du sujet agé ++ (calcification AO mitrales).• Pathologie tricuspide associée à valvulopathie gauche• Pathologies acquises essentiellement le fait de :

– Endocardite, radiques , médicamenteuses– Marfan, Ehler-Danlos

• Assez rares congénitaux (trisomie)• congénitaux adultes (valvulopathies droites).• Syndrome carcinoide (IP, IT 20% des cas)

Evaluation complexe

• Hémodynamique combinée?• Conséquences myocardiques complexe• Indices EchoDoppler validés en monovalvulopathie

souvent mis en défaut en particulier les paramètres dépendants des conditions de charge.

• Privilégier les planimétries , imagerie multicoupe.• Seuils (diam ventric) d’intervention des mono RV ne

sont pas applicables avec la même rigueur• Analyse des données du KT droit Gauche difficile

voire erronés ( thermodilution et IT sévère, application de Gorlin)


Difficultés d’interprétation échographique

Prise en charge

• La correction d’une valvulopathie peut modifier + ou – la gravité de l’autre ( conditions de charge, remodelage)

• Chirurgie combinée augmente le risque opératoire– Database STS le double remplacement valv X le risque par 2

– Euro H Survey: 3.9% à 6.5 %

• Mortalité et morbidité à long terme des multi RV.

• Patients plus volontiers agés, FEVG altérée, HTAP plus fréq, IT associée.

• Sujet âgés, la prise en compte de l’amélioration fonctionnelle plus que la mortalité attendue à long terme doit guider la décision. Plus volontiers des chirurgie plus simples, parfois raisonnablement incomplètes

Cas clinique

Mme Thim..Madame THIM. Marie-Thérèse née le 16/8/34 âgée de 62 ans, a été hospitalisée

dans notre service du 23 au 29 avril 2011 pour la prise en charge d’un sub-OAP sur cardiopathie valvulaire sévère.

Antécédents :

RAO connu avec en 2010 gradient à 44 mmHg, surface à 0,6 cm2, IM

appendicectomie

Arthrose

cholécystectomie

Traitement habituel : aucun

Histoire de la maladie :

La patiente présente une dyspnée stade II habituellement avec une majoration récente depuis le 22 avril 2011 avec une dyspnée stade III. Par ailleurs, elle présente des douleurs thoraciques atypiques rétrosternales à type de picotements sans irradiation, survenant plutôt à l’effort.

FE (Biplan) 73,67

Vol.VG.tD(sim. BP) 92,48

Vol.VG.tS(sim. BP) 24,35

FE VG (sim.A4C) 71,80

Vol. Eject.(simpsonA4C) 70,05

Vol.VG.tD(sim.4cav) 97,55

Vol.VG.tS(sim.4cav) 27,51

VGd Long(4cav) 7,06

VGs Long(A4C) 5,44

FE(Teich) 80,70

VGd 5,17

VGs 2,60

h/r 52,38

VA Vmax 5,13

VA GDmoy 78,90

Zva(impédance Vao) 2570,53

Surf.Ao(ITV) 0,36

Ss Ao Surf 2,42

Ss Ao ITV 17,76

Vol.eject.VG 48.2

FC 66,62

IM SOR 0,14

IM VR 24,30

OG Surf 24.5

OG vol 95.07

VM E Vit 1,12

VM A Vit 0,63

VM E/A Ratio 1,76

VM Pente Dec 8,41

Eann 0,07

Aann 0,06

E/Eann 17,13

IT GDmax 55

IT SOR 0,10

IT VR 9.02

Anneau tric: 33 mm

47.7

72

24

FR=24/72=0.33

IM/Rao Mme Thim

BILAN Echo Doppler

• Sévérité de la sténose aortique?

• Mécanisme et sévérité de la mitrale?

• Ventricule droit, IT, Paps.

• Comportement ventriculaire Gauche?

COMPORTEMENT MYOCARDIQUE

♂:34+/-12♀:29+/-10

♂:111+/-32♀:80+/-12

Vol

P

20

40

60

80

100

120

30 60 90 120 150 180

140

160

150 180

GLS mean: -16.5%

20 30 40 50 60 70 80

0

-5

-10

-15

-20

-25

EF_Biplan(%)AS and Ao sclerosis

GLS

mea

n (%

)

Thèse J F Ly

Comorbidités

• Le coro-scanner du 28/4/11 qui ne retrouve aucune lésion au niveau des coronaires avec par ailleurs une bicuspidie et une absence de dilatation de l’aorte ascendante et descendante.

• Par ailleurs, Madame THIMONIER avait bénéficiéd’EFR au début de l’année 2011 avec le Dr … qui sont rassurantes avec absence de syndrome obstructif ou restrictif et un transfert du CO qui est normal.

• Madame THIM… a bénéficié d’un bilan ORL et stomatologique, et d’un Doppler des troncs supra-aortiques: Ils sont normaux

Quelle stratégie chirurgicale?

• RVAO plus plastie mitrale

• RVAO seul

• Quid de la tricuspide

FE (Biplan) 73,67 68,32

Vol.VG.tD(sim. BP) 92,48 52,06

Vol.VG.tS(sim. BP) 24,35 16,49

FE(Teich) 80,70 62,73

VGd 5,17 4,22

VGs 2,60 2,80

h/r 52,38 53,44

Pre op Postop

IM SOR 0,14 0,18

IM VR 24,30 21,05

VA Vmax 5,13 1,95

VA GDmoy 78,90 12,80

Zva(impédance Vao) 2570,53 356,44

Surf.Ao(ITV) 0,36 1,56

Ss Ao Surf 2,42 2,26

Ss Ao ITV 17,76 22,21

Vol.eject.VG 42,97 50,29

FC 66,62 115,60

Pre op Postop

Pre op Postop

Rao et IM associésUne association de malfaiteurs

• EN cas de Rao , une IM est rencontrée dans 61 à 90 % des cas ( quelque soit sa sévérité).

• Une IM modérée à sévère peut contribuer significative ment àla symptomatologie (discordances cliniques)

• RAO sévère peut aggraver la sévérité de l’IM: effet de pression (RV et ERO) et effet remodelage VG.

• L’IM peut artificiellement préserver la FE, différant la détection précoce de l’altération de FEVG dans le RAO sévère (Strain?)

• L’association fréquente de la FA et de l’IM peut rendre encore plus difficile l’appréciation de la situation clinique.

• IM sévère et RAO Low flow Low gradient

Rao et IM associésUne association de malfaiteurs

Voir Cohérence échographique


Modification du seuil dans l’arbre décisionnel.Parallèle fait avec le seuil de l’IM ischémique à 20mm2 et les PAC


Rao modéréESC guidelines: valve area 1.0-1.5 cm2 (0.6-0.9 cm2/m2) or mean aortic gradient 30-50 mm Hg (normal flow conditions)ACC/AHA: valve area 1.0-1.5 cm2 (>0.6 cm2/m2 ), maximal jet velocity 3.0-4.0 m/s, mean aortic gradient 25-40 mm Hg.

• En cas PAC, le RVAO doit être considéré en cas de Rao modéré (classe IIa: ESC AHA/ACC)

• En cas d’IM symptomatique et de Rao modéré, la situation est plus controversée



Mme Bla…• Facteurs de risque

– Obésité– Diabète de type II non insulino-requérant– Tabagisme actif à 10 cigarettes/j– Hypertension artérielle– Coronaropathie familiale.– Troubles du rythme supra-ventriculaire

• ATCD et histoire de la maladie– Prothèse totale de hanche droite. – Syndrome interstitiel pulmonaire diffus peut-être secondaire à la Cordarone.– Coronaropathie tri-tronculaire avec réalisation d’un PAC (mammaire interne gauche sur

IVA et mammaire interne droite sur coronaire droite x 2) le 30 juin 2010– échocardiographie en septembre 2010 : insuffisance mitrale de grade III, insuffisance

aortique de grade II, fonction ventriculaire gauche conservée avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 70 %, une hypertension artérielle pulmonaire avec une pression artérielle pulmonaire systolique à 90 mmHg.

– Dyspnée stade 3 malgré un traitement optimisé

LastName BLA

FirstName JEANNINE

Birthdate 07/11/1946

Age 64

Sex FEMALE

Height 1,56

Weight 67

BloodPressure 107/53

BSA 1,66

Bilan échographique

FE (Biplan) 77,55

Vol.VG.tD(sim. BP) 127,55

Vol.VG.tS(sim. BP) 28,41

Vol EJ (sim BP) 99,14

FE(Teich) 74,95

VGd 6,14

VGs 3,40

h/r 31,42

Mas. VGd.ind.(ASE) 147,06

SIVs 2,15

PPVGs 1,75

FE(Geom) 75,51

Vol.VG.tD(Geom) 106,14

Vol.VG.tS(Geom) 25,99

Vol.Eject.(Geom) 80,15

FE(4D) 80,1

Q Vol.VG.tD(4D) 120,1

Vol.VG.tS(4D) 23,9

Vol éject(4D) 96,2

DC(4D) 7,04

FE moy: 78Vol eject moyen: 98

GVM 3.0

Anneau mitral 4.1

Dist Interpapillaire 2.6

Mécanisme IMVoies apicales (4C,2C,3C)

VM E Vit 1,90

VM A Vit 0,37

VM E/A Ratio 5,13

VM Pente Dec 15,55

Eann 0,11

Aann 0,06

E/Eann 16,86

Sann 0,11

IM R.Alias 0,99

IM SOR 0,57

IM VR 48,06

Quel est (sont) le(s) mécanisme(s) de la fuite mitrale?Cette fuite mitrale est : Minime, modérée ou sévère?

Iao

Ss Ao Surf 3,50

Ss Ao ITV 15,91

Vol.eject.VG 55,64

FC 75,79

IA R.Alias 0,57

IA SOR 0,15

IA VR 24,43

Pas_mmHg 103,00

Pad_mmHg 53,00

PAts 92,70

Global Res AS 3976,71

IT

anneau Tric 34.1

IT GDmax 77,12

IT SOR 0,16

IT VR 24,94

55

98

48

FEVG: 78%FR=48/98=49%

IM/Rao Mme Blan…

Cohérences des volumes

24

♂:34+/-12♀:29+/-10

♂:111+/-32♀:80+/-12

Vol

P

20

40

60

80

100

120

30 60 90 120 150 180

140

160Comportement myocardique

20 30 40 50 60 70 80

-5

-10

-15

-20

-25

-30

EF_Biplan (%)MR or AR

GLS

mea

n (%

)

G pic SL (A2C) -19,82

G pic SL (A3C) -22,26

G pic SL (A4C) -23,64

G pic SL (Moy) -21,91

Double procédure: Euro score: 25.5Simple procédure : Euroscore: 16.6

IM et IAo

Etiologie Rhumatismale assez fréquente.

Plus récemment étiologie « toxique ».

Symptômes cliniques rapidement présents.

Contrainte myocardique majeure. Double surcharge volumique et contrainte pariétale très élevée.

Prudence dans l’utilisation des seuils de dilatation VG (DTS différents dans l’IAO et l’IM (Iao: 50-55mm; IM: 40-45mm)

Peu d’études sur l’influence de la correction de l’IAo seule dans l’évolution de l’IM fonctionnelle associée.

Place de la plastie mitrale prédominante dans ce contexte

• 40 cas .• 87% de femmes, age moy 57 +/- 9 an.• BMI :30+/-7 kg/m2.• Exposition au Benfluorex: 72+/-53 mois• Constatations échographiques. Épaississement

valvulaire et appareil sous valvulaire. IM: 82.5%, IAo87.5%

• Multiple: 77.5%• HTAP: 50%• 37.5% de chirurgie valvulaire . 1/15 plastie

EJE 2010:12;235-271.

Lésion valvulaire et Benfluorex

IM et IT

• IM et IT.

• La plastie tricuspide s’envisage en fonction de:

• Sévérité de l’IT

• Diamètres de l’anneau tricuspide (4C mesure de la valve septale à la valve ant : >40 mm ou 21mm/m2)

• Quid des mesures de tentingtricuspide?

• Intérêt du 3D?

2C

Conclusion

• Valvulopathies multiples : prévalence probablement sous estimée.

• Pas d’ »evidence based strategy »

• Combinaisons anatomiques multiples et situations fonctionnelles diverses.

• Evaluation écho difficile. Se méfier des paramètres « load »dépendant.

• La décision thérapeutique est souvent complexe

• La place des valvuloplasties percutanées reste à définir mais entrera probablement assez rapidement dans l’arsenal thérapeutique

Documents

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